× Imagerie :

IRM +++ (T1, T2, gado) Autres

- Examen de référence, à réaliser en urgence +++ < 24h

- Très bonne sensibilité pour os, disque, ligaments, contenu intra-canalaire

- Topographie lésionnelle : épidurale ou intra-durale qui peut être intra- ou

extra-médullaire

- Signe de souffrance médullaire : hypersignal T2

- Recherche critères d’instabilité : atteinte mur postérieur, pédicule ou

fracture à oriente le geste chirurgical

- Rehaussement au gadolinium : origine tumorale ou inflammatoire, +

rarement infectieuse

- TDM injecté : très performant pour l’os, peu sensible pour contenu intracanalaire et tissus mous

- Myéloscanner = TDM rachis avec injection intra-thécale de produit de

contraste : indiqué si CI à l’IRM

- Radiographies du rachis : plus réalisées car remplacée par TDM, parfois utiles en

clichés dynamiques (flexion/extension) pour rechercher une instabilité

- Potentiels évoqués somesthésiques et moteurs : pas en 1ère intention

- Angiographie : indication exceptionnelle, pour rechercher malformation vasculaire,

localiser l’artère d’Adamkievicz avant acte invasif

§ Biologie :

- Recherche syndrome inflammatoire biologique

- Bilan pré-opératoire

- ⚠PL formellement CI

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Étiologies

�

CAUSES EXTRA-DURALES

TUMORALES DÉGÉNÉRATIVES

- Causes les + fréquentes

- Mécanisme : envahissement épidural ou fracture pathologique

- Métastases des cancers ostéophiles (ostéolyse ou

ostéocondensation)

� astuce : PPSTR

Poumon

Prostate

Sein

Thyroïde

Rein

- Hémopathies malignes : myélome, plasmocytome, lymphome

non hodgkinien

- Primitives : malignes (chordome, sarcome), bénignes

- Myélopathie cervicoarthrosique H > 50 ans

- Hernie discale (thoracique et

cervicale ++)

INFECTIEUSES VASCULAIRES

- Spondylodiscite avec épidurite : s. aureus le + souvent,

tuberculose = mal de Pott

- Hématome épidural (TTT

anticoagulant ou post-PL)

CAUSES INTRA-DURALES EXTRA-MÉDULLAIRES

TUMORALES BÉNGINES INFLAMMATOIRES

- Méningiome : F > 50 ans, thoracique ++, typiquement troubles

de la marche progressifs

- Neurinome ou schwannome : H et F de tout âge, cervical ++,

sd radiculaire marqué

- Sarcoïdose

- Post-méningite

CAUSES INTRA-DURALES INTRA-MÉDULLAIRES

Rares, adulte jeune

TUMORALES HYDRAULIQUES VASCULAIRES

- Épendymome

- Astrocytome

- Lipome

- Métastase

- Syringomyélie : cavité intramédullaire où circule le LCS ;

parfois associé à une

malformation d’Arnold-Chiari

- Malformation artério-veineuse

- Cavernome

- Fistule artério-veineuse durale

- Hématome sous-dural

Diagnostic

différentiel

�

À IRM MÉDULLAIRE ANORMALE À IRM MÉDULLAIRE NORMALE

§ Myélite inflammatoire (SEP)

§ Myélite infectieuse (neuro-syphilis)

§ Ischémie/infarctus médullaire

§ Maladie de Biermer (sclérose

combinée médullaire)

§ SLA = maladie de Charcot

§ Méningiome de la faux du cerveau à extension

bilatérale : paraparésie

§ Claudication intermittente d’origine vasculaire (AOMI)

ou radiculaire (canal lombaire étroit) à pour faire la

différence : claudication DOULOUREUSE (vs purement

motrice de la compression médullaire)

Traitement

�

- Urgence diagnostique +++ et urgence thérapeutique ++ (en fonction de la cinétique d’installation)

§ Aiguë : tumeur vertébro-épidurale maligne, épidurite infectieuse, hématome épidural

§ Subaiguë : tumeur intradurale intra-médullaire, fistule artério-veineuse durale

§ Chronique : myélopathie cervico-arthrosique, syringomyélie, tumeur intra-durale extra-médullaire

bénigne

Mesures générales Chirurgie : 3 objectifs Traitements complémentaires

- Éviter facteurs

d’aggravation : alitement et

immobilisation par minerve/

corset si fracture instable

- Prévention complications de

décubitus

- Sonde urinaure si troubles

vésico-sphinctériens

1. Décompression

médullaire

2. Stabilisation si fracture

instable (ostéosynthèse)

3. Prélèvements pour

confirmation diagnostique

- Radiothérapie si métastase

- ATB si épidurite infectieuse

- Rééducation +++

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SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

Clinique

�

SYNDROME LÉSIONNEL SYNDROME RACHIDIEN

§ Atteinte PÉRIPHÉRIQUE pluri-radiculaire +++, uni- ou bilatéral,

souvent asymétrique

§ Atteinte sensitive :

- Douleur

- Paresthésies

- Hypo-/anesthésie polymodale : MI ou « en selle » (= périnée +

OGE) caractéristique +++

• L2 : face médiale cuisse

• L3 : fesse + face antérieure cuisse

• L4 : fesse + face antéro-médiale cuisse et jambe

• L5 : fesse + face postérieure cuisse + face antéro-latérale

jambe + face dorsale pied + hallux

• S1 : fesse + face postérieure cuisse et jambe + talon +

face plantaire pieds + orteils sauf hallux

§ Atteinte motrice :

- Déficit moteur, atteinte flasque et hypotonique :

• L2 : extension cuisse

• L3-L4 : extension genou

• L5 : dorsiflexion cheville

• S1 : flexion plantaire

- Abolition ROT :

• Rotulien = L4

• Achilléen = S1

- Abolition réflexe périnéaux :

• Bulbo-caverneux ou clitorido-anal = S3

• Anal = S4

- Amyotrophie

§ Troubles génito-sphinctériens à S2-S5 :

- Souvent précoces ++

- Vessie neurologique PÉRIPHÉRIQUE (S3 +++) à

hypocontractile : dysurie, rétention d’urines (⚠miction par

regorgement), incontinence urinaire par perte de sensation

- Constipation ou incontinence anale (S4 +++) ; hypotonie au TR

- Troubles sexuels (S2 +++)

§ Douleur : spontanée

+ provoquée,

mécaniques,

inflammatoires ou

mixtes, rebelle aux

antalgiques

§ Raideur segmentaire

§ +/- Déformation

segmentaire

⚠Pas de signes centraux +++

Examens

�

§ Urgence diagnostique +++ : toute atteinte sensitivo-motrice des MI est un sd de la queue de

cheval JPDC +++

§ Imagerie : IDEM compression médullaire, IRM en 1ère intention et en urgence ++

Quelques différences :

- Radiculo-scanner

- ENMG : si doute avec sd de Guillain-Barré ou SLA

- PL uniquement après avoir éliminé compression : pour recherche polyradiculonévrite

§ Biologie : bilan pré-opératoire

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Étiologies

�

CAUSES EXTRA-DURALES CAUSES INTRA-DURALES

§ Dégénératives : hernie discale +++ (cause la +

fréquente, installation trouble neurologique souvent

brutale par exclusion de la hernie) ; canal lombaire

étroit (= sténose arthrosique du canal rachidien)

§ Tumorales : idem

§ Infectieuses avec épidurite

§ Vasculaires : hématome épidural

§ Neurinome

§ Méningiome

§ Épendydome

§ Hématome sous-dural

Diagnostic

différentiel

�

COMPRESSION MÉDULLAIRE LENTE ET SYNDROME DU CÔNE TERMINAL ++++

COMPRESSION

MÉDULLAIRE SD CÔNE TERMINAL SD QUEUE DE

CHEVAL

Sd rachidien OUI OUI OUI

Sd lésionnel

OUI

++ atteinte racine L1

et abolition réflexe

crémastérien

++ atteinte polyradiculaire L2 à S5

Sd sous-lésionnel OUI OUI NON +++

Vessie

neurologique Centrale Centrale ou

périphérique Périphérique

SLA POLYRADICULONÉVRITE/SD GUILLAIN-BARRÉ

§ Atteinte motrice périph ET centrale

§ Æ douleur radiculaire

§ IRM normale ; ENMG +++ pour dg

§ Extension progressive ASCENDANTE des

troubles

§ IRM normale ; PL et ENMG +++ pour dg

Traitement

�

IDEM compression médullaire

RÉÉDUCATION �

§ Handicap locomoteur :

- Rééducation locomotrice +++ : kinésithérapie, ergothérapie

- TTT spasticité : éviter attitudes vicieuses, déformations orthopédiques (rétractions musculo-tendineuses et

caspulaires) à mobilisations, myorelaxants, traitement focal par injections de toxine botulique...

- Aide technique à la marche (canne, déambulateur), appareillage (orthèse), fauteuil roulant

§ Troubles pelvi-périnéaux séquellaires :

- Troubles vésico-sphinctériens : anticholinergiques si hyperactivité vésicale et alpha-bloquants et/ou

autosondages si dysuries

- Troubles ano-rectaux : laxatifs, suppositoires voire irrigations trans-anales

§ Traitements douleurs neuropathiques

§ Prévention des complications de décubitus :

- Maladie thrombo-embolique : anticoagulation préventive ³3 mois, bas de contention et pressothérapie

- Prévention des escarres : bonne installation, nursing, lutte contre l’incontinence, coussins et matelas antiescarres, prise en charge de la dénutrition

- Prévention des déformations orthopédiques et enraidissements : mobilisations, postures

- Complication respiratoire : sd restrictif dans les atteintes hautes, EFR et gazométrie

- Complication cardio-vasculaire : lutte contre hypotension orthostatique, ceinture abdominale

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ICONOGRAPHIE

IRM

normale

Compression

médullaire

Sd de la

queue de

cheval

Hernie discale exclue L4-L5

IRM lombaire en coupe sagittale (T2)

1-Corps vertébral

2-Disque intervertébral

3-Canal rachidien

4-Moelle épinière

5-Apophyse épineuse

IRM lombaire en coupe axiale (T2)

1-Veine cave inférieure

2-Aorte

3-Psoas

4-Corps vertébral

5-Pédicule

6-Processus transverse

7-Lame

8-Processus épineux

IRM coupe sagittale T2

Myélopathie cervicarthrosique

(C3-C4, C5-C6, C6-C7) avec souffrance

médullaire (hypersignal centromédullaire)

IRM coupe sagittale et axiale T2

Volumineuse hernie discale L4-L5 droite

comprimant les racines de la queue de cheval

IRM coupes sagittales (gauche) et axiale (droite) T2

Hernie discale C4-C5, latéralisée à gauche,

comprimant la moelle et la racine C5 à gauche

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CLINIQUE DU SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

« DADA »

• Douleur radiculaire/pluri-radiculaire

• Abolition des ROT

• Déficit moteur

• Anesthésie en selle, incontinence

ÉTIOLOGIES DE SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

« INCOMMODE »

• Infection

• Neurinome

• Canal

• LOmbaire étroit

• Méningiome

• Métastase

• Os

• Discal hernie

• Ependymome

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FICHE E-LISA N°95

RAPPEL ANATOMIQUE

DÉFINITIONS �

§ Radiculopathie : ensemble de symptômes liés à la souffrance d’une racine spinale, entre l’émergence de la

moelle épinière et le foramen intervertébral

§ Plexopathie : ensemble de symptômes liés à la souffrance d’un plexus = anastomose complexes de plusieurs

racines spinales

§ Syndrome canalaire : ensemble de symptômes liés à la souffrance d’un nerf périphérique, dans un défilé

anatomique étroit et inextensible

à Atteinte sensitive, motrice, végétative ou mixte

RADICULALGIE

Définition

et

anatomie

�

§ Radiculalgie :

- Douleur +/- paresthésies sur le trajet d’un dermatome = territoire sensitif spécifique,

innervé par une racine spinale unique

⚠

Le trajet peut être tronqué

- Unilatérale, le + souvent

- Mécanique typiquement, impulsive à la toux/défécation ; inflammatoire et/ou

neuropathique

- Aiguë ou chronique

☞ Souvent au MI, lombo-radiculalgie = associée à des douleurs lombaires

☞ Douleur pluri-radiculaire des MI apparaissant à la marche = claudication intermittente

douloureuse, calmée par l’arrêt et le repos dans un contexte de lombalgies chroniques fait évoquer

une souffrance radiculaire multiple dans le cadre d’un canal lombaire étroit

§ Atteinte sensitive et/ou motrice dans le territoire de la racine spinale :

- Hypo-/anesthésie

- Déficit de force musculaire minime ou modéré (

⚠

complet et aigu en cas de lombosciatique

paralysante), amyotrophie

Item 95 – RADICULALGIE ET SYNDROME CANALAIRE

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 À coter par le « testing musculaire »

0 Déficit moteur complet, pas de contraction musculaire.

1 Contraction musculaire perceptible, pas de mouvement.

2 Mouvement si l’on compense l’effet de la pesanteur.

3 Mouvement possible contre la pesanteur, mais non contre résistance.

4 Mouvement possible contre résistance mais de force diminuée.

5 Pas de déficit moteur.

- ↓ ou abolition ROT

§ Formes topographiques :

Névralgies cervico-brachiales (NCB)

Racine Trajet douleur

Territoire sensitif Déficit moteur ROT

C5 Face latérale épaule et bras Abduction épaule (deltoïde) Bicipital

C6

Face antérieure bras

Face antéro-latérale avant-bras

Pouce

Flexion coude (biceps brachial) Stylo-radial

C7 Face postérieure bras et avant-bras

2ème et 3ème doigts

Extension coude (triceps

brachial)

Extension poignet et doigts

Tricipital

C8-T1 Face médiale bras et avant-bras

4ème et 5ème doigts

Flexion/abduction/

adduction des doigts

(fléchisseurs des

doigts/interosseux)

Ulno-pronateur

Lombocruralgie (L3-L4) / Lombosciatique (L5-S1)

Racine Trajet douleur

Territoire sensitif Déficit moteur ROT

L2 Fesse

Face interne cuisse Flexion cuisse (psoas) –

L3