Migraine chronique = survenue de ≥ 15 j/mois de céphalée depuis > 3 mois, à type de migraine sans

aura ou avec aura pendant ≥ 8 j/mois.

Environ 3% des personnes atteintes de migraine épisodique développent une migraine chronique

chaque année = « transformation », « chronicisation » ou « progression ». Migraine chronique = 2%

des adultes en France, avec prédominance féminine et impact majeur sur la santé.

Critères ICHD3 de la migraine chronique :

A Céphalée (migraineuse ou tensive) ≥ 15j/mois depuis > 3 mois, répondant aux critères B et C

B Survenant chez un patient ayant eu ≥ 5 crises de migraines sans et/ou avec aura

C

Au moins 8j/mois depuis > 3 mois, la céphalée satisfait les critères de :

§ Migraine sans aura

§ Migraine avec aura

D N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD3

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Critères ICHD3 de la céphalée par abus médicamenteux :

A Céphalée ≥ 15 j/mois chez un patient ayant une céphalée préexistante

B

Surconsommation régulière > 3 mois d’un/plsrs TTT de crise :

§ Antalgiques non opiacés (AINS, paracétamol) ≥ 15j/mois

§ Triptans, ergotamine, opiacés et/ou antalgiques combinés ≥ 10j/mois

C N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD3

Céphalées par

abus

médicamenteux

�

Opiacés et antalgiques combinés confèrent le plus haut risque de CAM, et la surconso d'antalgiques

peut être une conséquence ou une cause de l'augmentation de la fréquence des céphalées, voire les

deux.

Une migraine chronique peut être diagnostiquée malgré un abus médicamenteux associé.

Examen clinique

�

Lors d'une crise, il peut montrer : pâleur, hTA/HTA, raideur et sensibilité des muscles cervicaux,

allodynie cutanée ; et parfois, signes dysautonomiques crâniens. Typiquement, examen N dans la

période interictale mais allodynie cutanée et sensibilité des muscles crâniens et cervicaux sont

possibles.

Diagnostic

différentiel

�

§ Migraine sans aura : éliminer une céphalée secondaire et écarter une autre céphalée 1aire

épisodique ou chronique selon la durée et la description des crises.

§ Auras migraineuses à distinguer de deux autres dysfonctionnements cérébraux transitoires :

- AIT : déficits neuro brutaux, maximaux d'emblée et durant généralement < 30 min. Au

moindre doute et surtout chez un sujet > 50 ans avec FRCV, pratiquer des explorations

cérébrales et vasculaires complètes + introduire un TTT par AAP

- Crises d'épilepsie focales : symptômes/signes neuro durant généralement qqes

secondes/min, bien moins que lors d'une aura migraineuse

Au total :

§ Toute céphalée survenant par crises depuis > 3 mois et motivant une cs doit être considérée

comme une migraine jusqu’à preuve du contraire (JPDC)

§ Toute CCQ depuis > 3 mois doit être considérée comme une migraine chronique JPDC

Examens

complémentaires

�

Migraine épisodique sans aura satisfaisant tous les critères ICHD-3 avec des crises depuis > 1 an avec

examen physique normal à imagerie cérébrale non recommandée car aucun rôle diagnostique.

IRM cérébrale nécessaire au moins une fois chez tous les patients ayant :

§ Un début de migraine > 50 ans

§ Une migraine avec aura

§ Une migraine chronique

Imagerie cérébrale urgente nécessaire chez tout patient présentant une céphalée avec :

§ Début brutal/en coup de tonnerre

§ Début récent et aggravation progressive < 7j

§ Fièvre associée sans cause générale évidente

§ Signes neuro associés

§ Caractéristiques suggérant une intoxication (CO ++)

§ Contexte d’immunodépression

IRMc : hypersignaux non spécifiques de la substance blanche cérébrale chez les migraineux avec aura.

Évaluation du

patient

migraineux

�

1. Identifier les éventuels facteurs favorisants, ayant comme dénominateur commun un

changement, intrinsèque ou extrinsèque.

Rôle des facteurs favorisants surestimé : dans la phase de prodromes, dysfonction hypothalamique

avec souvent fringale (chocolat, gâteaux) et hypersensibilité sensorielle faisant que le patient peut

attribuer la céphalée ultérieure à ces aliments ou à une lumière, un bruit ou une odeur.

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2. Évaluer l’efficacité et la tolérance du TTT de crise : le patient migraineux cs volontiers lorsqu'il n'est

plus soulagé par l'automédication et/ou lorsqu'il s'inquiète de sa consommation d'antalgiques. Lors

de la 1ère cs et du suivi, il faut évaluer le type de TTT, le nombre mensuel de prises (agenda), la

tolérance, la dose, la voie d'administration, le timing de la prise par rapport au début de la céphalée

et le respect des CI.

Efficacité et tolérance évaluées grâce à 5 questions :

§ Êtes-vous capable de reprendre rapidement vos activités normales après la prise du TTT ?

§ Êtes-vous suffisamment soulagé 1-2h après la prise, lors de la plupart des crises ?

§ Utilisez-vous 1 seule prise de ce TTT dans les mêmes 24h ?

§ Êtes-vous suffisamment confiant dans ce TTT pour planifier vos activités quotidiennes ?

§ Ce TTT est-il bien toléré ?

PEC et suivi

�

1. Informer et éduquer le patient :

§ Explications : crises = résultat d'une affection neuro héréditaire, examens complémentaires ne

montrent pas la maladie et n'en identifient pas la cause

§ Impact fonctionnel des crises : proposer la tenue d'un agenda et une évaluation par l'échelle

HIT-6

§ Facteurs déclenchant des crises : hygiène de vie, décourager les comportements d'éviction (qui

contribuent à diminuer la qualité de vie

§ Prévention du passage en migraine chronique = dépister et lutter contre 3 facteurs principaux :

- Fréquence élevée des céphalées : dépister par l'agenda et instaurer une prophylaxie

- Dépression : dépister (échelle HAD) et prendre en charge

- Surconsommation de TTT de crise : limiter les prises à 8j/mois

§ Thérapeutique : patient activement impliqué dans le processus thérapeutique et ayant accepté

de définir des objectifs thérapeutiques réalistes. 2 types de traitements :

- TTT de crise : à prendre lors de chaque crise pour obtenir un soulagement de la céphalée

dans les 2h, sans récurrence dans les 24h. Pas de TTT disponible pour écourter les auras

- TTT de fond : pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises chez les patients éligibles,

sans faire disparaître les crises. Objectif = réduire le nombre de jours de céphalée par mois

de 50 % dans la migraine épisodique et de 30 % dans la migraine chronique

TTT de la crise

�

Molécules d’efficacité démontrée :

§ Antalgiques : paracétamol souvent utilisé en automédication. Antalgiques combinés à la caféine

non recommandés (et éviter les opiacés de palier 2 et 3.

§ AINS : ibuprofène et kétoprofène ont l’AMM dans le TTT de la crise. Naproxène, diclofénac,

indométacine ont également une efficacité démontrée

§ Triptans : TTT de crise les plus efficaces, agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/1D

donc vasoconstricteurs, CI en cas d’ATCD vasculaire. Dose = 1 unité en début de crise, à

renouveler en cas de récurrence (maximum 2 par jour). 25-30 % des migraineux ont une réponse

insuffisante aux triptans

§ Métoclopramide : soulagement des tbs digestifs (nausées), pouvant améliorer l'absorption des

autres traitements de crise

TTT EI Principales CI

Aspirine et AINS

Aspirine + métoclopramide

Tbs dig, hémorragies

Allergie ou asthme induit

UGD évolutif

Grossesse > 24 SA

ATCD de dyskinésie sous

neuro-leptiques

(métoclopramide)

Triptans

Sumatriptan : cp, spray nasal,

SC

Zolimitriptan : cp

Élétriptan : cp

Nombreux autres : cp

Nausées, vertiges, somnolence

Douleur/pression thoracique, du

cou et des membres

Palpitations, tachycardie

Spasme coronaire (rare ++++)

Coronaropathie

Artériopathie ischémique

AVC ou AIT

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Prescriptions et conseils :

§ Conseiller une prise précoce dans l'heure qui suit le début de la céphalée légère à modérée, sans

dépasser 8j/mois de prise.

§ Prescrire triptan + AINS sur la même ordonnance, selon les molécules déjà essayées et les

préférences du patient et expliquer la stratégie :

- Crise légère : prendre l'AINS puis le triplan si soulagement insuffisant à 1h

- Crise modérée : prendre le triptan puis l'AINS si soulagement insuffisant à 1h

- Crise sévère : prendre AINS + triptan en même temps

- Crise avec aura : prendre l'AINS dès le début de l'aura et le triptan dès le début de

la céphalée

§ Ne pas prescrire d'opiacés en raison du risque d'abus médicamenteux, d'addiction.

§ Prescrire paracétamol + métoclopramide aux patients ayant une CI/intolérance aux AINS, à

l'aspirine et aux triptans

§ Prescrire du métoclopramide (oral, rectal ou injectable) en cas de tbs digestifs

§ Prévoir une cs de suivi à 2 ou 3 mois

Suivi et optimisation du TTT de crise :

§ Utiliser les 5 questions (cf. supra) et adapter le TTT si réponse(s) négative(s)

§ Stratégies pour améliorer l'efficacité et la tolérance :

- Traiter le plus précocement possible lors de la crise

- Augmenter si possible la dose de l'AINS et/ou du triptan

- Changer pour une forme non orale (suppositoire d'AINS et de métoclopramide, sumatriptan

en spray nasal ou injection SC)

- Changer d'AINS et/ou de triptan

- Combiner AINS, triptan et métoclopramide pour les crises sévères

§ Résistance au TTT diagnostiquée seulement après plusieurs essais :

- AINS : inefficacité de ≥ 2 AINS, à bonne dose et par la bonne voie, sur au moins trois crises

- Triptans : inefficacité de ≥ 2 triptans, à bonne dose et par la bonne voie, sur au moins trois

crises

TTT de fond

�

§ TTT oraux classiques non spécifiques : efficacité démontrée dans la migraine épisodique, avec

un haut niveau de preuve (amitriptyline, flunarizine, métoprolol, pizotifène, propranolol,

topiramate et valproate de sodium) ou niveau de preuve moindre (lisinopril, candésartan,

atenolol, bisoprolol, timolol, oxétorone). Seul le topiramate a une efficacité prouvée dans la

prévention de la migraine chronique.

§ Traitements spécifiques injectables : AC ciblant le CGRP = TTT d'efficacité démontrée dans la

migraine épisodique, la migraine chronique et la migraine réfractaire aux traitements PO

classiques. Injection SC (erenumab, galcanezumab et fremanezumab) ou IV (eptinezumab) avec

AMM en France en prophylaxie de la migraine ≥ 8 j/mois de crise après échec d’au moins 2 TTT

de fond préalables. Prescription réservée aux neurologues, et TTT non encore remboursés.

§ Toxine botulinique : efficacité démontrée dans la migraine chronique, mais pas la migraine

épisodique. Indiquée après échec d'au moins deux TTT de fond classiques, en alternative aux antiCGRP.

Molécule Dose EI principaux CI principales

Amitriptyline 1 prise le soir Bouche sèche, prise de

poids, somnolence

Absolue : HBP, GPAO

Relative : obésité

Propranolol 1 ou 2 prise(s)/j Asthénie

Intolérance à l’effort

Dépression : rare

Absolue : asthme, IC, BAV,

bradycardie

Précaution : dépression Métoprolol 1 prise le matin

Candésartan 1 ou 2 prise(s)/j Hypotension Absolue : IC, sténose de

l’artère rénale, grossesse

Topiramate 1 ou 2 prise(s)/j

Fréquents : paresthésies,

prise de poids, tbs cognitifs

(manque du mot),

dépression

Rares : lithiase rénale,

myopie aiguë avec GAFA

Absolue : hypersensibilité,

prise de metformine,

grossesse, glaucome, IH/IR,

lithiase rénale

Relative : dépression, idées

sucidaires

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Indication du TTT de fond déterminée par les préférences du patient, l'agenda, les éventuels critères

de migraine sévère et migraine chronique, l'impact (échelles HIT-6 et HAD). Introduction reco si :

§ Utilisation des TTT de crise ≥ 8j/mois depuis > 3 mois

§ Migraine sévère

§ Migraine chronique (critères ICHD-3)

§ Score HIT-6 ≥ 60

§ Crises invalidantes malgré l'optimisation du TTT de crise

Objectifs du TTT de fond à expliquer au patient :

§ Réduire les jours mensuels de céphalée de 50 % dans la migraine épisodique et 30 % dans la

migraine chronique

§ Prophylaxie visant à réduire la conso des TTT de crise, l'intensité et la durée des crises, améliorer

la QdV

§ Efficacité jugée seulement à partir du 3ème mois de TTT

§ Échec d’un TTT de fond parfois lié à une inefficacité et/ou une intolérance

Prescription du 1er TTT de fond :

§ Débuter à faible dose et augmenter progressivement pour atteindre la dose journalière optimale

§ Expliquer que l’observance est capitale (privilégier une prise quotidienne unique si possible)

§ Migraine épisodique : propranolol ou métoprolol en 1ère intention. Si CI/intolérance,

amitriptyline, candésartan ou topiramate

§ Migraine chronique : topiramate en 1ère intention. Si CI/intolérance au topiramate, avis

spécialisé

§ Migraine chronique avec céphalée par abus médicamenteux :

- Prescrire un TTT de fond de 1ère ligne (amitriptyline, candésartan, métoprolol, propranolol

ou topiramate)

- Conseiller un sevrage ambulatoire du médicament surconsommé

- Prescrire un autre TTT de crise pour gérer la céphalée de rebond et les crises résiduelles.

Évaluation et suivi du traitement de fond :

§ Agenda des crises et échelle HIT-6.

§ En cas d'efficacité : poursuite 6 à 18 mois

§ En cas d'échec, nouveau TTT à essayer : choix de la molécule selon le terrain, la comorbidité et

la sévérité de la migraine en considérant la balance B/R

§ Après échec de 2 TTT de fond, adressé au spécialiste. §

TTT de fond non médicamenteux :

§ Neuromodulation non invasive

§ Exercice physique

§ Acupuncture TTT psychocomportementaux.

�Coups de pouce du rédacteur :

Malgré la réforme R2C, cet item a été très alourdi par rapport aux années précédentes (bien qu’une partie des

connaissances soit classée rang C) et n’a pas fait l’objet de questions récentes aux ECN. Attachez-vous à le

travailler en même temps que l’item qui traite des céphalées (item 100) et à bien retenir les différents critères

de l’ICHD pour chaque type de migraine (et de céphalées primaires globalement). Il me semble important

également d’avoir des notions sur la thérapeutique (TTT de crise + de fond, RHD) sans entrer trop dans le

détail de la posologie, des EI et des CI à mon avis… Bon courage !

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FICHE E-LISA N°99b

CÉPHALÉE DE TENSION

Épidémio/

physiopath

�