As biopsias também são úteis para identificação de lesões préneoplásicas. Cães da raça Pastoralemão, predispostos ao
desenvolvimento de cistadenocarcinoma renal, poderão apresentar lesões iniciais ou préneoplásicas dos 9 meses a 1 ano de
idade. A presença de lesões microcísticas em córtex renal, de animais nessa faixa etária, constitui achado relevante para que
eles sejam excluídos da reprodução.
Para orientar o prognóstico e a escolha do tratamento, os tumores renais podem ser classificados em razão do
comportamento natural e da classificação de tumores malignos (TNM) em:
• Tumor primário (T):
T0: sem evidência de tumor
T1: tumores pequenos sem deformação do rim
T2: tumor solitário com deformação ou aumento renal
T3: tumor invadindo estruturas perinéfricas ou hilares
T4: tumor invadindo estruturas adjacentes
• Linfonodos regionais (N):
N0: Sem evidências de metástases em linfonodos regionais
N1: Comprometimento de linfonodo regional ipsilateral
N2: Comprometimento de linfonodos regionais bilaterais
N3: Outros linfonodos comprometidos (abdominais e pélvicos)
• Metástases a distância (M):
M0: sem evidências de metástases a distância
M1: presença de metástases a distância
M1a: metástase única em um só órgão
M1b: metástases múltiplas em um só órgão
M1c: metástases múltiplas em vários órgãos.
Tratamento
Como esperado para qualquer caso de neoplasia, o objetivo do tratamento é a eliminação dos tumores, mas o foco
primordial da intervenção é o bemestar do paciente. Com base nos resultados da avaliação criteriosa, as primeiras
intervenções devem ser voltadas para controlar qualquer condição crítica relacionada com a neoplasia, síndrome
paraneoplásica, diminuição da função renal e comorbidades limitantes, passíveis de tratamento clínico. O paciente deve ser
estabilizado para suportar intervenções cirúrgicas e quimioterápicas. Atenção especial deve ser dada às correções de
hipovolemia, desequilíbrio hidreletrolítico, anemia, hipoalbuminemia, acidose, vômito e dor, quando presentes.
Em razão do caráter invasivo das neoplasias renais primárias e da incidência alta de metástase, a cirurgia dificilmente é
curativa, mas tem sido indicada para os casos de carcinoma renal, nefroblastoma e hemangiossarcoma, entre outros (exceto
no linfoma). Igualmente frustrante, a quimioterapia não aumenta significativamente a sobrevida de cães. Contudo, a
abordagem multimodal, combinando nefrectomia e quimioterapia, tem sido associada a prolongamento da sobrevida e
benefícios clínicos para alguns pacientes em particular. Dada a grande variação dos desfechos e número relativamente
pequeno de casos clínicos documentados, não há dados estatisticamente significativos para modificar o prognóstico e
alicerçar a recomendação segura da terapia multimodal.
A nefrectomia completa, com remoção de tecidos vizinhos, deve ser indicada em casos de tumores unilaterais sem
metástases e sem invasão de artéria e veia renal, veia cava ou artéria aorta. Para evitar a permanência de células tumorais, a
nefrectomia deve ser precedida por cistostomia para remoção completa do ureter correspondente. Com objetivo de diminuir
as chances de haver desprendimento de células tumorais e de prevenir a ocorrência de embolia neoplásica, a manipulação
do órgão durante a cirurgia deve ser restringida ao mínimo necessário. A invasão de estruturas vasculares, como artéria e
veia renal, veia cava e artéria aorta, observada em alguns casos, torna inútil a nefrectomia pela impossibilidade de remoção
dos vasos acometidos.
Muito embora os protocolos quimioterápicos utilizados para casos de linfoma renal não propiciem respostas tão boas
quanto as obtidas com outras formas de linfoma, o tratamento é indicado. A indicação de quimioterapia era restrita aos
casos de linfoma, pois as evidências indicavam que pacientes com outras neoplasias renais não seriam beneficiados.
Entretanto, vem crescendo o número de relatos sobre pacientes que receberam algum tipo de tratamento químico baseado
em protocolos vindos da Medicina. Entre as substâncias mais utilizadas nos protocolos quimioterápicos, estão a cisplatina,
doxorrubicina, mitoxantrona, actinomicina D, gencitabina, carboplatina, vincristina e o fosfato de toceranibe. A escolha das
substâncias, isoladas ou combinadas, bem como o protocolo de administração são baseados em diversos critérios que
incluem a classificação, o estádio e as características do tumor, além do estado clínico do paciente.
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A recomendação para tratamento de casos de nefroblastoma inclui, além da nefrectomia, o uso de vincristina e
actinomicina D, com acréscimo de doxorrubicina para tumores em estádio 2, com histopatológico desfavorável, e em
estádio 3, com histopatológico favorável. Quando disponível, a radioterapia tem sido recomendada para tratamento de
pacientes nos estádios 3 ou 4, com histopatológico favorável, e nos estádios 2 a 4, com histopatológico desfavorável.
Existem relatos de tratamento bemsucedido em casos de nefroblastoma unilateral diagnosticado precocemente, cujos
pacientes foram submetidos a nefrectomia e quimioterapia com vincristina e doxorrubicina. Contudo, cães com
nefroblastoma renal primário, diagnosticados e tratados com algum dos protocolos quimioterápicos disponíveis, têm
apresentado sobrevida de 1 a 6 meses, na maioria dos casos.
Prognóstico
Em virtude das características invasivas e metastáticas das neoplasias renais, o prognóstico varia de reservado a ruim. Nos
casos de tumores de origem epitelial, a sobrevida é curta após remoção cirúrgica, podendo variar de 6 meses a 1 ano. Para
gatos com linfoma renal, o prognóstico é ruim, não só pela resposta pobre à quimioterapia, mas também pela insuficiência
renal crônica que se instala e pela possibilidade de haver concorrência de doença viral. Os pacientes com nefroblastoma
podem receber prognóstico melhor se não houver metástase, uma vez que o tratamento cirúrgico pode ser curativo.
Perspectivas futuras
Na atualidade, a técnica de coagulação intersticial a laser (CIL) tem se mostrado um método efetivo e minimamente
invasivo para destruição de tumores renais. Em estudo experimental utilizando coelhos e cães, os resultados indicam a
possibilidade de aplicação efetiva do CIL para a destruição de pequenos tumores renais, sem comprometimento funcional
do órgão.
Em cães da raça Pastoralemão, a identificação precoce de animais com cistadenocarcinoma renal, com a finalidade de
afastálos da reprodução, pode diminuir a incidência dessa neoplasia. A seleção dos reprodutores poderia ser feita com base
em resultados de biopsia renal para identificação de lesões préneoplásicas, ou pesquisa de mutação no ortholog canino do
gene BHD.
Alguns estudos recentes evidenciaram a presença de concentrações altas de ciclooxigenase 2 (COX2) em células
neoplásicas de carcinomas renais. A COX2 pode ser responsável pela modulação do crescimento tumoral, e os inibidores
específicos dessa enzima poderiam ter utilidade terapêutica se associados aos tratamentos tradicionais. A utilização de
substâncias antiangiogênicas, como terapia adjuvante, tem dado respostas promissoras, tanto na Medicina como na
Veterinária.
Neoplasias de pelve e ureter
Incidência e etiologia
A pelve renal é revestida por epitélio de transição, abaixo do qual existem feixes de musculatura lisa. Esses mesmos
tecidos estruturam o ureter. Assim, a neoplasia mais comumente encontrada em pelve, o carcinoma de células de transição
ou carcinoma urotelial (Figura 37.4), também ocorre nos ureteres. O carcinoma de células escamosas e outros carcinomas
não classificados são mais raros e ocorrem principalmente em cadelas.
As neoplasias ureterais, na maioria dos casos, são extensões ou metástases de tumores primários da pelve renal ou da
vesícula urinária. Muito raramente, são diagnosticadas neoplasias ureterais primárias em cães e não há relato de caso em
gato. As neoplasias primárias diagnosticadas em ureter incluem papiloma de célula de transição, carcinoma de célula de
transição, liomioma, liomiossarcoma, fibropapiloma e mastocitoma (Tabela 37.1).
O fibropapiloma ureteral, também denominado pólipo fibroepitelial ureteral, de ocorrência rara em cães, apresentase
como estrutura pedunculada da parede ureteral proximal. Embora o fibropapiloma ureteral seja considerado neoplasia
mesodérmica benigna, especulase a possibilidade de que seja apenas uma resposta inflamatória em caso de infecção
bacteriana ou de lesão provocada pela passagem de urólito.
Comportamento natural e patologia
O carcinoma de células de transição de pelve renal comumente se estende para o ureter e, eventualmente, invade o
parênquima renal. Mesmo que não haja invasão, os rins acabam comprometidos pelo tumor em razão de obstrução do fluxo
urinário. A maioria dos tumores de pelve e ureter tem apresentação unilateral e, assim, a obstrução gradativa permite o
desenvolvimento de megaureter e hidronefrose.
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O carcinoma de células de transição não é tão metastático quanto o carcinoma renal, mas podem ocorrer invasão de
tecidos vizinhos, principalmente ureteral, e metástases abdominais e torácicas.
Sinais clínicos
Ao exame do paciente, não são detectados sinais clínicos específicos. As manifestações variam em número e intensidade,
de acordo com as características do tumor e dos comprometimentos secundários. Podem estar presentes hematúria, dor
lombar, febre e anorexia. Sinais de disúria, quando presentes, estarão relacionados com a existência concomitante de
urolitíase vesical ou uretral, massa em região de trígono ou infecção de trato urinário.
A ocorrência de obstrução do fluxo urinário, consequência esperada nos casos de tumores de pelve e ureter, resulta no
desenvolvimento de hidronefrose. Nessa condição, o rim afetado tornase aumentado e pode ser palpado com facilidade. A
invasão de tecidos vizinhos contribui para a presença de massa abdominal palpável.
Diagnóstico
Na fase inicial da enfermidade, o diagnóstico é difícil e, comumente, a investigação só é iniciada quando se detectam sinais
claros de obstrução de ureter. Para tanto, as técnicas de diagnóstico por imagem são imprescindíveis. Radiografias
abdominais simples podem revelar aumento de volume renal, mas somente a urografia excretora, incluindo a fase de
ureterograma, é apropriada para evidenciar lesão ureteral. As imagens obtidas com essa técnica permitem a observação de
irregularidade, estreitamento ou obstrução do lume ureteral. Entretanto, a urografia excretora não trará resultados
conclusivos se a destruição de néfrons, que acompanha a hidronefrose, for grave o suficiente para inviabilizar a excreção
do contraste radiográfico.
A ultrassonografia é adequada para evidenciar hidronefrose e hidroureteronefrose, mesmo que haja destruição maciça de
néfrons. Esse exame pode revelar formações intrapélvicas, mas a detecção de massa ureteral é difícil. O acesso
ultrassonográfico é muito útil para guiar biopsias percutâneas de massa tumoral ou do espaço pélvico dilatado. A
pielocentese guiada por ultrassom permite coleta de líquido com boas chances de conter células neoplásicas provenientes da
própria pelve ou do ureter.
Técnicas de tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser necessárias para um diagnóstico preciso.
Considerando a possibilidade de metástases, devem ser examinadas as cavidades torácica e abdominal.
Mesmo nos casos de acometimento unilateral, o exame nefrourológico deve ser conduzido para identificação de
possíveis doenças renais e urológicas concorrentes. O prognóstico e as decisões acerca do tratamento dependerão não só
dos aspectos relativos à doença neoplásica, como também da condição geral do trato urinário e da capacidade funcional dos
rins.
Tratamento e prognóstico
A nefroureterectomia fica indicada para os casos de neoplasia de pelve, com ou sem envolvimento do ureter. No caso de
comprometimento renal e, particularmente, do segmento distal do ureter, é recomendada a nefroureterocistectomia. Se
houver neoplasia restrita ao ureter, pode ser feita ureterectomia parcial, com ureteroneocistostomia ou ureteroenterostomia,
se necessário.
Por se tratar de neoplasia de incidência rara, não foram testados protocolos quimioterápicos para tratamento de pelve
renal ou ureter. A utilização de piroxicam e compostos platinados pode ser justificável em casos de carcinoma de células de
transição.
Em casos de neoplasias benignas ou malignas instaladas exclusivamente em ureter, o prognóstico é bom. Entretanto,
para os casos de metástases e tumores invasivos, a resposta ao tratamento é pobre.
Neoplasias vesicais
Incidência e etiologia
Entre os órgãos urinários, a bexiga é o mais acometido pelas neoplasias em cães. Os tumores vesicais correspondem a
cerca de 2% do total de casos de neoplasias na espécie canina, mas são raros em gatos. As neoplasias vesicais, em sua
maioria, são primárias e surgem em cães com 9 a 10 anos de idade. O rabdomiossarcoma constitui uma exceção, pois é
mais prevalente em cães com menos de 2 anos de idade. O câncer de bexiga é mais comum em homens do que em
mulheres, mas, em cães, as fêmeas são atingidas com frequência mais elevada. Algumas raças de cães são mais
predispostas ao câncer de bexiga. Entre elas, são citadas frequentemente Airedale, Beagle, Cocker Spaniel, Collie,
Dachshund, Dálmata, Doberman Pinscher, Highland White Terrier, Husky, Labrador Retriever, Poodle Miniatura,
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Schnauzer, Shetland Sheepdog, Scottish Terrier, além de cães sem raça definida (SRD). Raças gigantes, especialmente o
São Bernardo, são mais propensas a desenvolver rabdomiossarcoma.
O carcinoma de células de transição é a neoplasia vesical mais comum em cães. Outras neoplasias descritas incluem
papiloma, carcinoma de célula escamosa, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado, rabdomiossarcoma, fibromas e outros
tumores mesenquimais (Tabela 37.1). Neoplasias vesicais secundárias são muito raras e geralmente decorrem de expansão
de tumores uretrais ou prostáticos.
Mais de 80% das neoplasias vesicais são malignas. Entretanto, se for considerado o conjunto de alterações vesicais
denominadas “lesões uroteliais proliferativas”, nas quais estão incluídos os carcinomas, o cenário muda. Relato recente
indica que, em cães, cerca de 50% das lesões uroteliais proliferativas analisadas não foram neoplásicas, mas sim casos de
papiloma ou de cistite polipoide. Esses dados reforçam a necessidade de diagnóstico preciso para alicerçar as decisões de
tratamento e o prognóstico.
A etiologia dos tumores vesicais dos cães parece ser multifatorial, mas pouco se sabe no caso dos felinos. Fatores
endógenos ou relacionados com o paciente exercem papel relevante no desenvolvimento de tumores de bexiga. Um desses
fatores pode ser a exposição prolongada do urotélio vesical aos agentes carcinogênicos presentes na urina. Nos cães, o
metabolismo do triptofano pode originar carcinógenos endógenos, como o ortoaminofenol. A urina dos felinos não
apresenta metabólitos do triptofano, podendo ser essa uma das razões pelas quais as neoplasias vesicais sejam menos
comuns nesta espécie. Retomando a questão da exposição prolongada do urotélio às substâncias carcinogênicas, algumas
teorias tentam explicar o porquê de as cadelas serem mais acometidas. Os machos, em razão de exercerem mais
intensamente a demarcação de território com urina, não manteriam a bexiga repleta por tempo prolongado como as fêmeas
o fazem. Contudo, mesmo com o aumento do número de machos castrados domiciliados, os quais perdem o hábito da
demarcação, as cadelas ainda são as mais acometidas. A obesidade também é considerada um fator de risco. Acreditase
que a gordura possa atuar como um depósito de substâncias potencialmente carcinogênicas. As neoplasias seriam, então,
induzidas pelos carcinógenos liberados pelos depósitos, de forma contínua e prolongada.
Alguns fatores ambientais também são implicados no surgimento de neoplasia vesical. O trabalho na indústria petrolífera
é indicado como fator de risco para o desenvolvimento de câncer de bexiga em humanos. Por conseguinte, especulase que
a exposição a produtos inseticidas, especialmente banhos antipulgas, pode constituir fator de risco para os animais. Os
agentes implicados seriam os derivados de petróleo, dados como inertes, e não propriamente o inseticida. Em seres
humanos, são conhecidos os efeitos carcinogênicos de algumas aminas aromáticas primárias produzidas e empregadas
largamente na indústria. Esses agentes químicos, especificamente a 2naftilamina, a benzidina e o 4aminodifenil, estão
associados ao desenvolvimento de carcinoma. Como demonstrado, essas aminas também causam carcinoma vesical em
cães. A ciclofosfamida, agente alquilante com atividade antitumoral, também já foi incriminada como causadora de
carcinoma de células de transição. O possível papel do tabaco no desenvolvimento de câncer em cães também foi
investigado. Embora o cigarro constitua fator de risco importante para o câncer de bexiga em seres humanos, a condição de
fumante passivo não está associada à ocorrência do tumor em cães.
Comportamento natural e patologia
A neoplasia vesical mais frequente, o carcinoma de células de transição, pode se desenvolver como uma formação de base
ampla com nódulos salientes ou como um espessamento difuso da parede vesical. As células neoplásicas cobrem a
superfície mucosa em camadas irregulares, invadem a lâmina própria, formando aglomerados sólidos e ácinos, e, também,
são encontradas nas camadas musculares e dentro de vasos linfáticos da submucosa. O carcinoma de células de transição
geralmente tem início no trígono, de onde se estende para o corpo vesical (Figura 37.5). Com a expansão do tumor, pode
haver obstrução uretral que resulta em retenção urinária. Outra complicação comum é a obstrução do fluxo ureteral, uma
vez que os ureteres desembocam no trígono, região preferencial das primeiras lesões tumorais (Figura 37.6). Embora essas
apresentações dos carcinomas de células de transição com alta malignidade sejam consideradas exemplos clássicos da
neoplasia na vesícula urinária, outras formas, com massa única localizada em corpo vesical, podem ocorrer (Figura 37.7).
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Figura 37.5 Cistografia de contraste duplo em cadela, Beagle, 8 anos, com carcinoma de células de transição. É possível
notar massa com densidade semelhante à da água em região de colo (seta), com expansão para o corpo vesical
(asteriscos).
O carcinoma de célula escamosa em cadelas e outros carcinomas não classificados frequentemente se estendem para a
uretra, a vagina e o vestíbulo. Os carcinomas cursam com metástase em cerca de 50% nos cães e 40% nos gatos. Já foram
descritas metástases em ossos longos, crânio e olhos, mas os órgãos mais acometidos são pulmões, linfonodos regionais,
rins, fígado e próstata.
As neoplasias de origem mesenquimal também são muito invasivas. O liomiossarcoma, o mais comum, é altamente
metastático (Figura 37.8). O rabdomiossarcoma, embora invasivo, fica restrito ao colo vesical e, comumente, não dá
origem a metástases (Figura 37.9). As manifestações mais comuns de síndromes paraneoplásicas incluem hipercalcemia,
osteopatia hipertrófica, hiperestrogenismo, hipereosinofilia e caquexia.
Sinais clínicos
As neoplasias de bexiga cursam com sinais clínicos semelhantes aos observados em outras enfermidades do trato urinário
inferior. Os animais afetados geralmente apresentam um ou mais sinais de trato urinário inferior, incluindo hematúria,
polaquiúria e incontinência urinária. Outras alterações decorrentes de metástases e síndrome paraneoplásica podem estar
presentes. Alguns apresentam polidipsia, provavelmente de origem psicogênica, uma vez que são capazes de concentrar a
urina se forem submetidos ao teste de privação de água. À palpação vesical, podem ser percebidos massas ou espessamento
se a neoplasia já estiver avançada o bastante. Nos casos de obstrução ureteral unilateral, é possível palpar um rim
aumentado em decorrência de hidronefrose.
Quando a massa tumoral impede a passagem de urina em decorrência de obstrução de colo vesical ou da uretra, o
paciente apresenta retenção urinária e estrangúria. Quando as massas tumorais comprometem ambas as papilas ureterais,
ocorre um processo gradativo de diminuição da chegada de urina à bexiga. Enquanto for possível, a urina produzida segue
acumulandose nos ureteres e na pelve renal, o que culmina em hidroureteronefrose e ausência de micção (ver Figura 37.6).
Nas duas condições, o paciente apresentará sinais clínicos (anorexia, prostração, vômito e desidratação) e laboratoriais
(azotemia e hiperpotassemia, entre outros) de uremia aguda. O prognóstico é de óbito iminente a menos que a produção e a
eliminação de urina possam ser restauradas prontamente. Caracteristicamente, nos casos de azotemia pósrenal, pode haver
óbito em decorrência da hiperpotassemia e outras complicações hidreletrolíticas, que devem ser consideradas para a
intervenção imediata.
Figura 37.6 Carcinoma de célula de transição em bexiga, com complicação renal grave. A. Hidroureteronefrose bilateral
decorrente de obstrução ureteral. B. Massa tumoral tomando área de trígono e parede dorsal do corpo vesical com
obstrução dos meatos ureterais.
Figura 37.7 Carcinoma de células de transição em cão. Exemplos de massas únicas localizadas no corpo vesical. A. Massa
com necrose intensa em Rottweiler macho, 6 anos. B. Massa exofítica de implantação localizada, ocupando toda a luz
vesical, acompanhada de desvitalização do órgão, em Poodle fêmea, 11 anos. C. Massa pedunculada, apresentação
incomum, em fêmea, sem raça definida, 9 anos.
Figura 37.8 Imagens ultrassonográficas de tumores de origem mesenquimal (bexiga e uretra proximal). A. Liomioma em
uretra e colo vesical de cadela. B. Rabdomiossarcoma em uretra de gato (com extensão para a parede ventral da bexiga).
■
Figura 37.9 Rabdomiossarcoma em Bichon Frise macho, 2 anos. A. Imagem ultrassonográfica da massa na bexiga; é
possível observar área de calcificação com formação de sombra acústica. B. Imagem de cistografia de contraste duplo; é
possível notar massa causando alteração da silhueta vesical. C. Massa removida por cistectomia parcial com resultado
favorável.
Diagnóstico
Os sinais clínicos das neoplasias vesicais são comuns a outras doenças do trato urinário inferior e, em adição, as duas
condições podem coexistir. Esses fatos, muito frequentemente, favorecem conclusão diagnóstica equivocada e instituição
de tratamentos inúteis. Assim, o diagnóstico de neoplasia pode ser feito tarde demais. Os exames laboratoriais de rotina
apresentam pouca utilidade no diagnóstico das neoplasias vesicais. A urinálise pode revelar hematúria, leucocitúria,
proteinúria e, ocasionalmente, bacteriúria. Porém, é difícil identificar e analisar células neoplásicas no sedimento urinário,
a menos que sejam empregadas técnicas especiais.
Por sua vez, as técnicas de imagem, como radiografia contrastada, ultrassonografia, cistoscopia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética, auxiliam muito no diagnóstico de neoplasias vesicais. Tanto a ultrassonografia
vesical quanto a cistografia de contraste duplo, técnicas bem acessíveis e de custo baixo, favorecem o diagnóstico precoce
de neoplasia vesical em animais assintomáticos ou com sinais sugestivos de outras doenças do trato urinário inferior. A
ultrassonografia abdominal, método não invasivo, é muito indicada para avaliação inicial, pois permite a identificação de
massas que avançam para o lúmen vesical (Figuras 37.10 e 37.11) e também de massa com localização intramural (ver
Figura 37.8). A cistografia de contraste duplo é a melhor técnica radiográfica para avaliação da espessura e de
irregularidades da mucosa vesical e formações papilares (Figura 37.12). A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são particularmente importantes para avaliação do canal pélvico que não é bem individualizado em radiografias e
ultrassonografias, em razão dos ossos que circundam a região. Essas técnicas viabilizam a identificação e caracterização
detalhada de massas em bexiga, uretra, próstata, órgãos e estruturas adjacentes que possam estar comprometidas. Do
mesmo modo, a caracterização pormenorizada do espaço pélvico permite diagnóstico de massas provenientes dos ossos ou
do tecido mole do canal pélvico, que poderiam ser erroneamente imputadas ao trato urinário. Entretanto, assim como
ocorre com outras técnicas de diagnóstico por imagem, a conclusão requer análise de amostras oriundas da massa.
A biopsia tecidual é necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo, mas outras técnicas podem ser consideradas na
primeira abordagem. A citologia de lavado vesical constitui técnica minimamente invasiva e relativamente segura, que pode
ser empregada como avaliação inicial. Entretanto, resultados falsonegativos ou inconclusivos são comuns. Biopsia
aspirativa com agulha fina pode ser realizada com auxílio de ultrassom, mas há risco de implantação tumoral no trajeto da
agulha. A histopatologia de fragmentos obtidos por cistoscopia oferece resultado mais consistente, mas também
insuficiente. Portanto, a busca de resultado antemortem conclusivo leva à laparotomia para coleta de amostra completa, ou
seja, aquela que contém a massa suspeita e todas as camadas da parede vesical adjacentes ao tumor, incluindo a margem de
tecidos com aparência normal. Essa abordagem é muito relevante para os casos de lesões proliferativas do urotélio vesical,
uma vez que a ideia de que todas as massas denominadas carcinomas culminam com óbito tem mudado com os avanços
recentes.
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Figura 37.10 Imagens ultrassonográficas de carcinoma de célula de transição em bexiga de cães. A. Fêmea, 8 anos. B.
Macho, 14 anos.
Figura 37.11 Imagens ultrassonográficas de bexiga de cadela, ambas sugestivas de neoplasia. A. Carcinoma de célula de
transição. B. Estruturas polipoides decorrentes de processo inflamatório crônico determinado por infecção bacteriana (cistite
polipoide).
Para orientar a escolha do tratamento, os tumores vesicais podem ser classificados em razão do comportamento natural e
do grau de desenvolvimento, de acordo com o estadiamento TNM:
• Tumor primário (T):
Tis: carcinoma in situ
T0: sem evidência de tumor primário
T1: tumor superficial papilar
T2: tumor invadindo parede vesical
T3: tumor invadindo órgãos vizinhos
• Linfonodos regionais (N):
N0: sem evidências de metástases em linfonodos regionais
N1: comprometimento de linfonodos regionais
N2: comprometimento de linfonodos regionais e próximos
• Metástases a distância (M):
M0: sem evidências de metástases a distância
M1: presença de metástases a distância
• Grupamento TNM:
T1 ou T2, N0, M0: estádio clínico I
T1 ou T2, N1, M0: estádio clínico II
T1 ou T2, N2 ou N3, M0, T3 ou T4, quaisquer N, M0: estádio clínico III
Quaisquer T e N, M1: estádio clínico IV.
Por princípio, o estadiamento dos tumores deveria servir também para o estabelecimento do prognóstico, contudo ainda
não existem dados publicados sobre o desfecho dos casos de neoplasia vesical em cães e gatos que sejam suficientes para
esse fim. Portanto, os prognósticos têm sido feitos considerando dados gerais da Oncologia, a experiência de veterinários
especialistas e informações oriundas da Medicina.
De fato, existe muita semelhança entre os aspectos histomorfológicos, comportamento biológico e resposta à
quimioterapia entre as neoplasias do urotélio vesical de cães e de humanos, o que as torna homólogas. Assim, o sistema de
classificação proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para as lesões proliferativas do urotélio vesical humano
pode ser empregado para cães, uma vez que haja disponibilidade de todas as informações diagnósticas (Tabela 37.2).
Considerando que as lesões uroteliais proliferativas são muito semelhantes entre si no que se refere às características
radiográficas, ultrassonográficas e clínicas, o diagnóstico diferencial é imperativo. Diferentemente das neoplasias malignas
ou com potencial maligno, a cistite polipoide cursa com formações inflamatórias benignas, secundárias a diversos tipos de
agressões. O diagnóstico requer avaliação histopatológica; contudo, a diferenciação entre essas e outras massas
inflamatórias e a neoplasia papilar urotelial de baixo potencial de malignidade ou os tumores de músculo liso vesical, com
grau baixo de malignidade, exige cuidados especiais.
Figura 37.12 Dois casos de neoplasia vesical focal tratados por cistectomia parcial com resultados favoráveis. A e B.
Carcinoma de células de transição (*) e coágulos (C). C e D. Liomioma.
Além da classificação histológica dos tumores vesicais, detalhes revelados pela imunohistoquímica são necessários para
conferir precisão diagnóstica nos casos de lesões uroteliais proliferativas, e favorecer a atribuição de características
particulares aos carcinomas papilares. Pesquisas evidenciam a importância da uroplaquina III (UPIII) e da citoqueratina 7
(CK7) como marcadores diagnósticos, em cães e em humanos, para a diferenciação entre tumor primário e metástases.
A imunocitoquímica no estadiamento dos tumores uroteliais papilares pode ajudar na identificação de invasão ou
microinvasão, pela identificação de células uroteliais neoplásicas dispersas ou em pequenos agrupamentos na lâmina
própria.
Outro marcador diagnóstico, a ciclooxigenase2 (COX2),ausente no urotélio da vesícula urinária normal de cães e
humanos, pode ter expressão marcante no carcinoma de célula de transição. A avaliação desses marcadores em biopsias,
como tem sido demonstrado, além de modificar ou refinar alguns diagnósticos iniciais, orienta a escolha do tratamento e
confere valor prognóstico.
■ Tratamento
A terapia varia conforme o tipo, o tamanho e a localização do tumor dentro da bexiga. A cistectomia parcial é indicada em
casos de neoplasias benignas. Se forem removidos até dois terços do corpo vesical, ainda pode ser mantida funcionalidade
aceitável (ver Figura 37.7 A e C).
A cistectomia total seguida de anastomose ureterocólica é uma alternativa para os casos de neoplasias vesicais que
afetam o trígono e a porção distal dos ureteres (Figura 37.13). Porém, as complicações são inúmeras, por isso é difícil
manter a qualidade de vida do paciente. Nesses casos, são necessárias terapias crônicas com antibióticos, lactulose e dieta
hipoproteica.
O tratamento com radiação intraoperatória utilizando césio137 em aplicação única com 22 a 29 Gy pode aumentar a
sobrevida de parte dos pacientes, mas também resulta em complicações secundárias. Podem ocorrer lesões de mucosa do
cólon, além de fibrose vesical e uretral, associadas a dissinergismo reflexo ou incontinência urinária.
Em humanos, a terapia fotodinâmica pode dar bons resultados, mas a experiência em cães ainda é pequena. Cães
submetidos à terapia fotodinâmica apresentaram completa remissão da estrangúria e polaquiúria, porém hematúria e células
tumorais continuaram presentes na urina. Existem relatos de terapia intravesical localizada com mitomicina C e ácido 5
aminolevulínico em associação com terapia fotodinâmica, com bons resultados em cães.
Os tumores vesicais, principalmente o carcinoma de células de transição, comumente não respondem bem à
quimioterapia. Podem ser utilizadas monoterapias com cisplatina, carboplatina, vimblastina, mitoxantrona, actinomicina D
ou doxorrubicina ou associação de doxorrubicina com ciclofosfamida, porém todos esses protocolos não apresentam boa
resposta. Terapias intravesicais com 5fluoruracila, cisplatina ou tiotepa podem ser úteis em neoplasias superficiais.
A utilização de piroxicam mostrase promissora em casos de carcinoma de células de transição. A dose recomendada
para cães é de 0,3 mg/kg, 1 vez/dia. Em felinos, não há estudos controlados sobre a utilização do piroxicam, mas alguns
relatos mostram resposta favorável quando empregada a mesma dose para cães. O índice de cura não é alto, porém boa
parte dos pacientes permanece com a doença estável. Estudos recentes demonstraram que a associação de cisplatina (60
mg/m
2
IV, a cada 4 semanas) pode oferecer resultado bom. Os cães apresentam estabilização da doença e redução da massa
tumoral. Esse protocolo, entretanto, por ser nefrotóxico, pode ser inviável para alguns pacientes. Outra associação que vem
sendo testada é a de piroxicam diário com mitoxantrona (5 mg/m
2
) a cada 21 dias, mas os resultados ainda não são
consistentes. Terapias intravesicais com paclitaxel e dimetilsulfóxido (DMSO) estão em estudo em humanos, com
expectativa de bons resultados.
Tabela 37.2 Características histológicas das lesões proliferativas uroteliais, de acordo com a Organização Mundial da
Saúde – International Society of Urologic Pathology Consensus Classification System.
Classi華䇌cação Características histológicas
Lesões não neoplásicas
Pólipo Formaçõesexofíticasda mucosacom suportedeestroma 〼‾brovascular nãoarborescente,
geralmentecom edemaein〼‾ltradoin〰㰊amatório. Mitoserararestritaàcamadabasal. Ospólipos
〼‾broepiteliaisgeralmentesãosolitáriose, nacistitepolipoide,asprotrusões são múltiplas Cistitepolipoide
Lesões neoplásicas
Papilomaurotelial Formaçãopapilararborescentecobertaporepitéliocom < 6camadasdecélulasem arranjo
ordenado. Mitoseraradecélulabasal
Neoplasiaurotelialpapilar com potencialde malignidadebaixo Formaçãopapilararborescentecobertaporepitéliocom > 6camadasdecélulasem arranjo
ordenado. Mitoseraradecélulasdacamadabasaldoepitélio
Carcinoma papilar*
Grau1(graubaixo) Aparênciaordenada,variaçãodaarquiteturaoudas características citológicas,anisocarioseleve
com a〼‾nidadetintorialvariável. Mitoseinfrequenteelimitadaà metadebasaldoepitélio
Grau2(graualto) Aparênciageraldesordenadacom algumapolaridade;desorganizaçãoeagrupamentoirregular
das células;anaplasiaeanisocariose moderadas; nucléolosproeminentes; cromatinaaglutinada.
■
■
Mitose,possivelmenteatípica,em númerobaixoa moderadoem todosos níveisdourotélio.Pode
haver invasãodalâminaprópriaedoconjuntivofrouxodacamada muscular (detrusor)
Grau3(graualto) Perdatotaldapolaridade;desorganizaçãoeagrupamentoirregulardas células;pleomor〼‾smo,
anisocitoseeanisocarioseacentuadas; nucléolosproeminentes; cromatinaaglutinada. Mitose,
comumenteatípica,em númeroaltoem todosos níveisdourotélio.Pode haver invasãodalâmina
própriaedoconjuntivofrouxodacamada muscular (detrusor)
*Carcinomas com aparência histológicavariadasãoclassi〼‾cadospelo maiorgrauidenti〼‾cado. Nos casosdeinvasão,ocarcinomadeveserquali〼‾cadoconformea
profundidadedainvasão. AdaptadadeSledgeetal.,2014.
1
Figura 37.13 Anastomose ureterocólica em cadela, sem raça definida, com liomiossarcoma uretral. Implantação dos dois
ureteres no cólon descendente.
A imunoterapia à base de instilação intravesical do bacilo calmetteguérin (BCG) é bastante utilizada em humanos, com
média de resolução de 72% em casos de carcinoma de células de transição in situ em estádio T1. Essa modalidade de
terapia também diminui a taxa de progressão de tumores de alto grau de malignidade, desde que não haja expressão
importante da proteína p53. O BCG gera resposta imunológica não específica mediada por linfócitos T. A liberação de
citocinas, fator de necrose tumoral alfa (tumor necrosis factor alpha – TNFalfa), e a produção de óxido nítrico no interior
da bexiga contribuem para a ação citotóxica sobre as células tumorais. Os relatos sobre os efeitos dessa terapia em cães
ainda são poucos, mas promissores.
Prognóstico
O prognóstico, na maioria dos casos de neoplasia vesical, é ruim em virtude da natureza agressiva dos tumores e da pouca
resposta às terapias empregadas, principalmente nos casos de carcinoma de células de transição. Nos casos de neoplasias
de origem mesenquimal, contudo, o prognóstico é melhor se o diagnóstico for precoce e a remoção cirúrgica completa for
possível.
Entretanto, à medida que evoluem as ferramentas diagnósticas que oferecem caracterização mais detalhada das neoplasias que acometem os cães e gatos, esperase alteração dos desfechos clínicos.
Perspectivas futuras
Alguns protocolos para tratamento, como os já citados, ainda carecem de estudos bem conduzidos em cães e gatos. As
dificuldades para avaliação dos resultados podem residir, pelo menos em parte, na falta de detalhamento sobre a natureza da
neoplasia contra a qual a terapia se destina. Entretanto, essas dificuldades tendem a ser minimizadas com os resultados que
vêm sendo obtidos com os estudos em andamento. Em humanos, a imunohistoquímica é uma ferramenta muito importante
para o estabelecimento de diagnóstico, prognóstico e escolha de tratamento, porque permite analisar a expressão de
■
■
■
■
determinadas proteínas relacionadas com as neoplasias. A identificação e a quantificação da oncoproteína BCL2 e do
produto do oncogene MDM2 permitem o diagnóstico de algumas neoplasias de bexiga. Outras proteínas, como a do gene
p53 e a timidina fosforilase, que é implicada na angiogênese de tumores vesicais, favorecem o estabelecimento de
prognóstico. Em cães, não existem muitos estudos sobre a expressão dessas proteínas e relação com resposta ao tratamento
e prognóstico.
Outras substâncias vêm sendo pesquisadas, por meio de imunohistoquímica, para estabelecimento de fatores de
diagnóstico e prognóstico em casos de carcinomas de bexiga em cães. Alguns estudos verificam o valor prognóstico da
expressão da glicoproteínaP, glutationaStransferase e antígeno relacionado com o fator VIII. Outros, voltados para a
identificação de marcadores para diagnóstico, têm como alvos substâncias como a glicoproteína 72 e o antígeno prostático
específico (prostatespecific antigen – PSA).
Os resultados recentes de pesquisas sobre a expressão de uroplaquina III, citoqueratina 7 e COX2 em tumores vesicais
de cães e sobre a reavaliação de diagnósticos sob a luz da nova classificação das lesões uroteliais proliferativas e atribuição
de graus para os carcinomas uroteliais abrem novas perspectivas.
Neoplasias uretrais
Incidência e etiologia
Os tumores uretrais diagnosticados em cães e gatos, em sua maioria, são extensões de neoplasias vesicais ou prostáticas. A
incidência de tumores uretrais primários é bastante baixa em cães e muito rara em gatos. Entre os cães, os da raça Beagle
são os mais citados. Contudo, a existência de inúmeras colônias de Beagles sob controle veterinário pode ter contribuído
para o destaque dessa raça como a mais afetada pelos tumores uretrais. As fêmeas são mais acometidas que os machos e,
comumente, apresentam o tumor ao redor dos 10 anos de idade. Especulase que a uretra dos machos tenha proteção extra,
dada a secreção prostática que flui continuamente na taxa aproximada de 0,1 mℓ /h. Esse fluxo pode diluir substâncias
carcinogênicas presentes na urina.
Embora ainda não tenha sido estabelecido, é possível que os fatores etiológicos envolvidos na neoplasia uretral sejam os
mesmos implicados no surgimento de tumores vesicais. Em seres humanos, a irritação uretral crônica é sugerida como
fator de risco para o desenvolvimento de neoplasia uretral.
As neoplasias uretrais dos cães, em sua maioria, são malignas. Os carcinomas são os mais comuns, especialmente o
carcinoma de células de transição. Existem relatos de outros tipos de tumores uretrais, incluindo adenoma,
adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, fibroma, hemangiossarcoma, liomioma, linfoma, mixoma,
mixossarcoma e rabdomiossarcoma (Tabela 37.1).
Comportamento natural e patologia
Nos machos, os tumores ocorrem com maior frequência na uretra prostática, ao passo que nas fêmeas é acometida toda a
uretra ou somente sua porção distal. Os carcinomas de células de transição são mais frequentes no seguimento proximal da
uretra, ao passo que o carcinoma de células escamosas aparece na porção distal ou acomete toda a uretra. Em geral,
apresentam crescimento lento e invadem tecidos vizinhos. A obstrução uretral é comum. Ocorrem metástases em 30 a 45%
dos casos, em uma fase mais tardia, com predileção por linfonodos regionais, pulmões, fígado, ossos pélvicos e vértebras.
Há relato de metástase cardíaca em cão. Síndrome paraneoplásica decorrente de neoplasia uretral não foi descrita.
Sinais clínicos
Podem ocorrer disúria, polaquiúria e hematúria como sinais iniciais da neoplasia uretral. Em fase mais avançada,
dependendo do tipo e da localização do tumor, pode haver perda de competência dos mecanismos envolvidos no
armazenamento de urina, resultando em incontinência urinária. Na maioria dos casos, os tumores uretrais causam obstrução
e, tipicamente, o paciente apresenta estrangúria. Os sinais clínicos dos tumores uretrais são os mesmos observados em
outras enfermidades do trato urinário inferior, como cistite, uretrite e neoplasia ou urolitíase vesical. É comum haver
associação entre essas enfermidades e a neoplasia de uretra, fato que pode desviar a abordagem diagnóstica.
Ao exame físico, é possível detectar massa abdominal posterior ou bexiga distendida se houver obstrução uretral. A
palpação retal ou vaginal, principalmente se combinada com palpação abdominal, pode revelar alterações na porção distal
da uretra das fêmeas. A presença de massas uretrais pode trazer dificuldade ou até mesmo inviabilizar a cateterização
transuretral.
Diagnóstico
■
Animais idosos, principalmente cadelas, com histórico de enfermidades do trato urinário inferior, devem ser avaliados em
busca de neoplasias vesicais e uretrais. A urinálise frequentemente revela hematúria, leucocitúria, proteinúria e, em alguns
casos, bacteriúria. Pode ser difícil identificar as células neoplásicas no sedimento urinário não corado.
Radiografias abdominais simples não são muito úteis na maioria dos casos, porém podese observar repleção vesical,
massa em abdome posterior, aumento dos linfonodos sublombares e metástases ósseas. Quando a cateterização transuretral
é possível, são mais efetivas para o diagnóstico radiográfico a uretrografia retrógrada e a uretrocistografia de contraste
duplo. Caso contrário, avaliações por meio de vaginografia retrógrada com contraste positivo ou urografia excretora podem
ajudar. Irregularidade e estreitamento do lume uretral são sugestivos de neoplasia.
A ultrassonografia abdominal também pode auxiliar no diagnóstico, principalmente em casos de neoplasias na uretra
proximal (Figura 37.14). Essa é a técnica de escolha em animais que não podem ser sondados. A uretroscopia pode ser útil
não só pela visualização da neoplasia, mas também pela possibilidade de retirada de fragmento para histopatologia. É
recomendada a avaliação da bexiga por meio de uretrocistografia de contraste duplo, ultrassonografia ou cistoscopia, uma
vez que seu comprometimento pela neoplasia é possível.
Figura 37.14 Uretrocistografia de contraste duplo em fêmea, Pastoralemão, 6 anos de idade, com carcinoma de células
de transição na uretral. É possível notar irregularidade da luz uretral (seta).
Exames citológico e histopatológico são importantes para diagnóstico diferencial entre neoplasia e uretrite
granulomatosa. Material para citologia pode ser coletado por biopsia aspirativa com agulha fina guiada por ultrassom ou
por aspiração através de cateter transuretral.
Tratamento
As opções de tratamento incluem excisão cirúrgica, radioterapia e quimioterapia. Tumores uretrais benignos ou pequenos e
localizados são passíveis de ressecção. Porém, as neoplasias uretrais já estão bastante avançadas e disseminadas no
momento do diagnóstico, complicando bastante o tratamento cirúrgico. Nesses casos, podem ser indicadas
uretrocistectomia e anastomose ureterocólica, contudo as complicações são muito graves. A radioterapia intraoperatória
pode ser empregada, mas os resultados obtidos em alguns poucos casos documentados em Medicina Veterinária não foram
satisfatórios. A técnica de ressecção transuretral empregada por intermédio de cistoscópio rígido, associada à radioterapia
intraoperatória, mostrouse efetiva na resolução dos sinais clínicos de carcinoma de células de transição em uretra
prostática de machos, mas não em fêmeas. Os tumores uretrais não são considerados quimiossensíveis, mas o número de
casos estudados até o momento é pequeno. A cisplatina, assim como outros compostos platinados, pode causar
estabilização da doença. Os protocolos quimioterápicos utilizados em casos de carcinoma de células de transição em bexiga
de cães podem ser empregados para tratamento uretral. Podem ser utilizados compostos platinados, doxorrubicina ou
mitoxantrona, associados ou não ao piroxicam ou, então, piroxicam como monoterapia.
■
■
1.
Prognóstico
O prognóstico é pobre em virtude do alto grau de malignidade das principais neoplasias envolvidas nas afecções da uretra.
Perspectivas futuras
A resposta dos tumores uretrais à radioterapia ou à quimioterapia ainda não foi bem avaliada. Acreditase que possam ser
estabelecidos novos protocolos, tanto radioterápicos como quimioterápicos, que resultem em aumento da sobrevida dos
pacientes acometidos. As novas perspectivas abertas para os casos de lesões proliferativas uroteliais quanto ao diagnóstico,
prognóstico e tratamento para as neoplasias vesicais também se aplicam às neoplasias uretrais.
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