dem Patienten

­äußert.

j

jICN (International Council of Nurses) – Ethikkodex für

Pflegende

44Pflegende haben vier grundlegende Aufgaben:

55Gesundheit zu fördern,

55Krankheit zu verhüten,

55Gesundheit wiederherzustellen,

55Leiden zu lindern.

Es besteht ein universeller Bedarf an Pflege. Untrennbar von

Pflege ist die Achtung der Menschenrechte, einschließlich

des Rechts auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung. Pflege wird mit Respekt und ohne Wertung des

Alters, der Hautfarbe, des Glaubens, der Kultur, einer Be­

hinderung oder Krankheit, des Geschlechts, der sexuellen

Orientierung, der Nationalität, der politischen Einstellung,

der ethnischen Zugehörigkeit oder des sozialen Status ausgeübt. Der Pflegende übt seine berufliche Tätigkeit zum Wohle

des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft

aus; er koordiniert seine Dienstleistungen mit denen anderer

beteiligter Gruppen.

In beiden Fällen handelt es sich um normative Aussagen

oder Gebote, die das Sollen, Müssen oder Dürfen formulieren

und sind deontologisch (deon = Pflicht) begründend (. Tab.

25.2). Es handelt sich hierbei um moralische Anweisungen

und diese sind daher für die Berufsgruppenmitglieder bindend (Gesinnungsethik). Bei Zuwiderhandlung macht man

sich «schuldig» oder handelt «schlecht».

Auf Grundlage der bisherigen Ausführungen können drei

zentrale ethische Fragen gestellt und im besten Fall beantwortet werden:

44Was von dem, was ich tun kann, soll ich tun?

44Was ist für mich ein sinnvolles und gutes Leben?

44Warum soll ich moralisch handeln?

Anhand der Gesichtspunkte Überzeugung einer Person, der

Absicht der Handlung, der Handlung selbst und der Folgen

einer Handlung kann eine ethische Beurteilung vorgenommen werden.

533

25.3 · Ethik

..Tab. 25.2

Ausgewählte Reflexionstheorien zur Ethik des Handelns

Deontologie (Pflicht)

Teleologie (Zweck, Ziel)

Normenethik: Handlungen sind in sich selbst richtig oder falsch.

Im Mittelpunkt steht das richtige (gerechte) Handeln

Situationsethik: Ob eine Handlung richtig oder falsch ist, hängt von

den Folgen der Handlung ab. Im Mittelpunkt steht das gute Handeln

Kategorischer Imperativ (Immanuel Kant): «[...] handle nur nach

derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass

«[sic]» sie ein allgemeines Gesetz werde.»

Hedonismus: Lust bzw. Freude und die Vermeidung von Schmerz

bzw. Leid

Gebotsethik (Religiös): Gut ist es, weil es geschrieben steht.

Gut ist, was Gott als gut offenbart

Eudämonismus: Glück und das gelingende oder das schöne Leben.

Gut ist, was mein Glück erhöht

Tugendethik: Sittliches Handeln, als Handeln, dass einem guten

Charakter entspringt

Utilitarismus: Folgen sind für das Wohlergehen aller von der Handlung Betroffenen optimal. Gut ist, was den größten Nutzen für die

größte Anzahl von Menschen bringt

Gesinnungsethik: Nicht die Tat, sondern die Gesinnung/Motiva­

tion/Absicht ist entscheidend

Machtethik: Gut ist, was der Machterhaltung/-erlangung dient

Verantwortungsethik: Gut ist, wovon die Folgen gut sind

Ethikkodizes und normative Vorgaben beeinflussen das

konkrete Handeln von Akteuren in der Gesundheitsversorgung, welches in wechselseitiger Beziehung zum Handeln der

Rezipienten steht.

25.3.1

Normative Vorgaben durch den

­Gesetzgeber (die Gesellschaft)

Jeder Gesetzgebung und Rechtsprechung liegen ethische

Festlegungen zugrunde. In der Bundesrepublik Deutschland

sind diese im Grundgesetz niedergeschrieben. Das Grundgesetz ist die verbindliche Ordnung des allgemein akzeptierten

Verhaltens innerhalb des Staats und ordnet mit seinen Ansichten über den Menschen die gesellschaftlichen Beziehungen. Diese Grundannahmen im Grundgesetz lassen sich aus

deontologischer Sichtweise aus der christlich-abendländischen Entwicklung herleiten, spiegeln gleichfalls aber auch

die Postulate des Humanismus wieder.

Der zentralste Begriff unserer Rechtsordnung ist die in

Artikel 1 GG festgeschriebene unantastbare Würde des Menschen, die zu achten und zu schützen die Verpflichtung aller

staatlichen Gewalt ist.

j

jSGB V § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, […]. Qualität und

Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen

[…].

j

jSGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und

wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen

nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder

unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspru-

chen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die

Krankenkassen nicht bewilligen.

Das «Richtige» «richtig» tun

Am Beispiel der §§ 2 und 12 des fünften Sozialgesetzbuchs

und der Ethikkodizes wird deutlich, in welchem Konflikt Mitarbeiter aller Dienstgruppen einer Klinik stehen können und

wie wichtig die professionelle Reflexivität sowie die Diskursfähigkeit der handelnden Personen ist (. Abb. 25.4).

Das sich bewusst sein, welche Einflussfaktoren wie auf

den Arbeitsbereich wirken, kann im Berufsalltag dazu führen,

die eingenommene Perspektive zu verändern bzw. zu erweitern. Leitbilder oder strategische Ziele einer Institution bilden

die Grundlage für die Unternehmenspolitik und treffen quantitative sowie qualitative Aussagen über die Orientierung der

Institution. Aus diesen ergibt sich der jeweilige Auftrag an

die Organisationseinheit, der den Arbeitsbereich und seine

Akteure beeinflusst. Gleichfalls sind Arbeitsbereich und

­Akteure an die Einhaltung normativer Vorgaben gebunden.

Vorhandene Ressourcen, seien es Mitarbeiterzahl, zeitliche

oder räumliche Gegebenheiten oder auch materielle bzw.

finan­zielle Ausstattung der Institution, wirken ebenfalls auf

den Arbeitsbereich.

Im Fokus aller Betrachtung steht der Rezipient (Empfänger), mit seinen Erwartungen, seinen Bedürfnissen, seinen

Ressourcen und seiner Persönlichkeit. Der Rezipient kommt

mit seinen Werten, Prinzipien, Einstellungen und Haltungen

in den jeweiligen Arbeitsbereich und beeinflusst diesen. Die

meisten Menschen werden sich die bestmögliche Versorgung

und uneingeschränkte Aufmerksamkeit wünschen, wenn sie

sich der Obhut anderer anvertrauen müssen. Dieser konkreten Verantwortung stellen sich die Akteure der Gesundheitsund Krankenversorgung mit ihren Werten, Prinzipien, Einstellungen und Haltungen. Häufig führt dies zu inter- und

oder- intrapersonalen Konflikten. Diese Konflikte zu er­

kennen und zu verarbeiten ist ein Teil professionellen Handelns.

25

534

25

Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis

..Abb. 25.4 Wirkungskreis

Arbeitsbereich

Institutionelles Wertesystem

Leitbild der Einrichtung

R

Be ezi

dü pie

rfn nt

iss

e

Auftrag der

Organisation

Normative

Vorgaben

Arbeitsbereich

Ressourcen

Re

Ou zipi

tco en

m t

e

Persönlichkeit

des Mitarbeiters

Institutionelles Wertesystem

Leitbild der Einrichtung

j

jPrinzipien professionellen Handelns

Motivation als Element ethischer Kompetenz

Als Prinzipien professionellen Handelns gelten nach Oevermann:

44Die widersprüchliche Einheit aus Regelanwendung und

Fallverstehen,

44Begründungs- und Entscheidungszwänge in der Praxis,

44die subjektive Betroffenheit des Rezipienten,

44die analytische Distanz zum Rezipienten,

44das Respektieren der Autonomie der Lebenspraxis,

44keine vollständige Standardisierbarkeit des Handelns.

»» Ethische Kompetenz beinhaltet die Fähigkeit zur Refle­

25.3.2

Ethik in der Praxis

Unabhängig von der Berufsgruppenzugehörigkeit sollten alle

Handelnden im interdisziplinären Team motiviert sein, in

komplexen Versorgungssituationen kompetent zu agieren.

Barbuto beschreibt fünf Quellen der Motivation die einerseits intrinsischer und andererseits extrinsischer Natur sind

(. Abb. 25.5).

xion, Formulierung und Begründung der eigenen mora­

lischen Orientierungen, die Fähigkeit zum Erkennen

­moralischer Probleme in der eigenen Praxis, Urteilsfähigkeit, Diskursfähigkeit, die Fähigkeit zum Perspektivenwechsel, Konflikt- und Kompromissfähigkeit und schließlich die Wachheit und den Mut, auch tatsächlich moralisch zu handeln und für die Rahmenbedingungen des

eigenen Handelns Mitverantwortung zu übernehmen.

(Rabe 2009)

Ethische Kompetenz beruht demnach auf einem internen Selbstverständnis und ist somit ein intrinsischer Faktor

der Motivation. Kompetenz, so Chomsky (1981), wird in

der P

­ erformanz (dem beobachtbarem Verhalten) sichtbar

(. Abb. 25.6).

Aus einer inneren Haltung heraus wirkt die Person und

erzielt durch ihr Verhalten eine nach außen hin sichtbare Wirkung, die wiederum beim Gegenüber etwas bewirkt und im

Feedback wahrnehmbar wird. Auch dieses Verhalten geschieht durch die innere Haltung des Anderen und erzielt

wahrnehmbar eine Wirkung beim Gegenüber. Dieses Modell

der Interaktion eignet sich in besonderem Maße zur selbstkritischen Analyse von Situationen und kann in Bezug auf den

535

25.3 · Ethik

Intrinsische

Prozessmotivation

»die Arbeit an sich«

»macht einfach Spaß«

Internes

Selbstverständnis

»interne, subjektive

Ideale und Werte«

Instrumentelle

Motivation

»Mittel zum Zweck,

Zwischenziel«

Externes

Selbstverständnis

»Anforderungen, des

Umfeldes oder Teams«

Internalisierung

von Zielen

»Beitrag zum

Gemeinsamen Ziel«

Intrinsisch

Quellen

der

Motivation

Extrinsisch

..Abb. 25.5 Die 5 Quellen der Motivation nach Barbuto. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Waldemar Pelz, Institut für Management

­Innovation, Bad Soden am Taunus)

Haltung

Feedback

Wirkung

Wirken

..Abb. 25.6

Verhalten

Bewirken

Modell der Interaktion

Wirkungskreis Arbeitsbereich (. Abb. 25.4) herangezogen

werden.

Händehygiene und Ethik

Die korrekte Händehygiene ist für alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen obligat. Sie gehört zu den wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung von Krankenhausinfektionen.

>>Eine fehlende oder ungenügende Händehygiene ist

unethisch.

j

jMögliche Reflexionstheorien

Ja, ungenügende Händehygiene ist unethisch, weil dem Handelnden umfassendes Wissen sowie Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Prävention von nosokomialen Infektionen und

Krankenhaushygiene zur Verfügung stehen!

44Medizinethisch:

55Prinzip der Schadensvermeidung – «nonmal­

eficence»,

55Prinzip Fürsorgepflicht – «beneficence»,

55Prinzip soziale Gerechtigkeit – «justice».

44Pflegeethisch:

55Gesundheit fördern,

55Krankheit verhüten.

44SGB V § 2

55Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem

allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen.

44Kategorischer Imperativ (Immanuel Kant)

55«[...] handle nur nach derjenigen Maxime, durch die

du zugleich wollen kannst, dass «[sic]» sie ein allgemeines Gesetz werde.»

44Verantwortungsethisch:

55Gut ist, wovon die Folgen gut sind.

55Schlecht ist, wovon die Folgen schlecht

sind.

>>Gründe, die für eine ungenügende Händehygiene

­stehen, müssten demnach einen höheren Stellenwert

einnehmen, um dieses Verhalten zu legitimieren.

Ethische Kompetenz wird sichtbar im von der Haltung be­

einflussten Verhalten einer Person. Ethische Kompetenz zu

entwickeln ist ein Bildungs- und Entwicklungsprozess, der

sich an stetiger Veränderungen orientiert.

Arbeitsbereiche sind multifaktoriell beeinflusst und

­unterliegen ebenfalls häufiger Veränderungen. Die kritische

Auseinandersetzung mit den sich immer wieder ändernden

Rahmenbedingungen macht eine theoriegeleitete Reflexion

notwendig.

25

Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis

536

25

»» Es ist nicht einfach, ethische Grundsätze und Lösungs-

modelle in der Praxis anzuwenden. Die Praxis ist widerspenstig und lässt (!) Ideallösungen selten zu. (van der

Arend, 1998)

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 25.3

55 Was sind die Grundsätze ethischen Handelns?

55 Nennen Sie Beispiele für gesellschaftliche und indi­

viduelle Werte.

55 Welche zwei Ethikkodizes kennen Sie?

25.4

Gesetzeskunde

Judith Schädler

25.4.1

Tod eines Patienten

Juristische Definition, Totenschein, Obduktion

Das Menschsein endet mit dem Eintritt des Todes. In (straf)

rechtlicher Hinsicht stellt man hierbei auf den sog. Hirntod

ab, im Unterschied zum Herz-Kreislauf-Stillstand4. Wann der

Hirntod vorliegt, ist wiederum eine rein medizinische Frage

(7 Abschn. 19.3). Grundsätzlich muss die Funktion des Gesamthirns aufgrund einer irreversiblen Zellschädigung erloschen sein.5

In Deutschland ist der Tod zwingend durch eine Untersuchung durch einen Arzt (Leichenschau)6 festzustellen. Dieser

muss einen Totenschein ausstellen, der u. a. Aussagen dazu

trifft, ob eine natürliche oder unnatürliche Todesursache vorliegt.

Ist Letzteres gegeben, werden die Strafverfolgungsbehörden eingeschaltet (Polizei, Staatsanwaltschaft) und in der Regel eine Obduktion, d. h. eine genaue gerichtsmedizinische

Untersuchung des Toten mit der anschließenden Abfassung

eines Gutachtens durch den Gerichtsmediziner angeordnet.

Strafrechtliche Tötungsdelikte

j

ja. Vorsätzliche und fahrlässige Tötung

Das Strafgesetzbuch (StGB) stellt unten anderem «Das

Rechtsgut des Lebens» unter den besonderen Schutz des Gesetzgebers. Deshalb formuliert es ab § 211 StGB diverse, strafrechtlich relevante Tötungsdelikte.

Die vorsätzliche, d. h. bewusste und willentliche Tötung

eines anderen Menschen wird als Totschlag bezeichnet und

ist in § 212 StGB unter Strafe gestellt. Hierbei handelt es sich

um ein Verbrechen, bei dem der Täter den Tod des Anderen

mindestens billigend in Kauf genommen haben muss. Dabei

spielt es keine Rolle, wie lange der Mensch noch gelebt hätte,

sodass auch die Tötung eines Schwerkranken strafrechtlich

relevant ist.

Als fahrlässige Tötung wird die Tötung eines anderen

Menschen aufgrund von Nichtbeachtung von Sorgfaltspflich4

5

6

Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 141.

Hell, wie vor.

Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 414.

ten bezeichnet. Der Täter weiß zwar unter Umständen, dass

sein Verhalten zum Tod der anderen Person führen kann,

vertraut aber darauf, dass es nicht passiert. Im medizinischen

Bereich liegt ein Sorgfaltsverstoß dann vor, wenn Arzt, Pflege­

kraft oder OTA gegen die allgemein anerkannten Regeln der

ärztlichen und pflegerischen sowie operationstechnischen

Wissenschaft verstoßen.7

j

jb. Tötung auf Verlangen

Eine Tötung auf Verlangen gem. § 216 StGB liegt dann vor,

wenn ein Arzt oder medizinisch-pflegerisches/-technisches

Personal auf ausdrücklichen und ernstlichen Wunsch des

­Patienten tätig wird und der Entschluss, den Patienten zu

­töten, erst durch dieses Verlangen beim Täter hervorgerufen

wurde8. Der Tatentschluss beim Täter wird durch die Entscheidung des Patienten ausgelöst, deshalb ist die kriminelle

Energie geringer als bei sonstigen Tötungshandlungen. Die

Strafbarkeit besteht dennoch wegen des Fremdtötungsverbots

im StGB.

j

jc. Aktive und passive Sterbehilfe; Patientenverfügung

Im Rahmen der Sterbehilfe kann man zunächst zwischen

«Hilfe zum Sterben» und «Hilfe beim/im Sterben» unterscheiden.

Letztere wird auch als Sterbebegleitung bezeichnet und

beinhaltet Handlungen, die das Sterben eines Menschen erleichtern, ohne es zu beschleunigen. Hierzu zählen z. B.

Schmerz- und Symptomkontrolle sowie Begleitung in psychischen und sozialen Notlagen.9

«Hilfe zum Sterben» bezeichnet verschiedene Formen

der Sterbehilfe. Darunter versteht man Handlungen, die gewollt oder ungewollt, zu einer Lebensverkürzung führen.10

Die Strafbarkeit wird unterschiedlich beurteilt.

Straffrei ist hierbei die sog. «indirekte Sterbehilfe». Es

handelt sich hierbei um Schmerztherapie in Form von

Schmerzlinderung durch Medikamentengabe, wobei das Medikament zwar eine lebensverkürzende Wirkung als Nebenwirkung hat. Diese Nebenwirkung steht jedoch nicht im Vordergrund des Handelns, sondern ist ungewollt.11

Auch die sog. «passive Sterbehilfe» in Form des Behandlungsverzichts (z. B. Nichteinleiten einer Intensivbehandlung) oder des Behandlungsabbruchs (z. B. Einstellung künstlicher Ernährung) ist straffrei, wenn sie dem Patientenwillen

entspricht.12 Hierbei gilt insbesondere der Patientenverfügung besondere Beachtung. Durch sie kann jede volljährige

Person schriftlich verbindlich festlegen, wie sie in klar bestimmten medizinischen Situationen behandelt werden will

oder nicht.13

Die «aktive Sterbehilfe», verbunden mit der bewussten

Herbeiführung des Todes ist in Form von Tötungsdelikten,

7

8

9

10

11

12

13

Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 104.

Sträßner, wie vor, S. 96.

Höfert, in: Heilberufe 8/2010, S. 48 f.

Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 96 ff

Sträßner, wie vor; Höfert, in: Heilberufe 8/2010, S. 48 f.

Sträßner, wie vor; Höfert, wie vor.

Vgl. die gesetzliche Regelung des § 1901a BGB.

537

25.4 · Gesetzeskunde

wie Totschlag, § 212 StGB, oder Tötung auf Verlangen,

§ 216 StGB, strafbar.

j

jd. Suizid

Die Tötung eines anderen Menschen ist zwar unter Strafe

gestellt, nicht jedoch die Selbsttötung oder der Suizid. Deshalb sind auch Beihilfehandlungen oder die Anstiftung

zu einem Suizid grundsätzlich straflos. Entscheidend ist

­jedoch, dass der Suizident weiß, was er tut, und auf­grund

eines ernsthaften, freien und selbstverantwortlichen Willensentschlusses handelt14. Der Suizident muss zwingend

auch die todbringende Handlung selbst ausführen. Handelt

er nicht freiverantwortlich oder ist das Tötungsverlangen

nicht ernsthaft gemeint, macht sich derjenige, der diese

anderen Umstände erkennt oder unterstützt und nicht

­

­verhindernd eingreift, wegen unterlassener Hilfeleistung,

§ 323c StGB, oder gar wegen eines Tötungsdelikts strafbar15.

Ergänzend ist nunmehr der § 217 StGB aufgenommen worden, der die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung

unter Strafe stellt.

Organspende

In den vergangenen 20 Jahren hat sich Transplantationsmedizin (7 Kap. 19) mit überzeugenden Überlebensraten klinisch

etabliert und Transplantationen sind gewissermaßen zu Routineeingriffen geworden. Im Jahre 1997 trat das Transplantationsgesetz in Kraft. Nach derzeitiger Rechtslage wird man

zum Organspender nur durch ausdrückliche schriftliche oder

mündliche Willenserklärung. Hat man noch keine Entscheidung getroffen, werden im Todesfall die nächsten Angehörigen befragt. Diese müssen versuchen, in bestem Wissen den

Willen der oder des Verstorbenen zu beachten. Um Rechtsklarheit zu schaffen, kann man sich gezielt durch Ausfüllen

eines Organspendeausweises für oder gegen eine vollständige

oder beschränkte (bezogen auf bestimmte Organe) Organspende entscheiden.

Erbrecht

Das Erbrecht ist durch die §§ 1922ff BGB geregelt. Man unterscheidet zwischen der gesetzlichen und der individuellen

bzw. rechtsgeschäftlichen Erbfolge durch Verfügungen von

Todes wegen16. Grundsätzlich gehen Letztere vor. Hier können natürliche Personen noch zu Lebzeiten in einer individuellen Regelung festlegen, wie im Fall ihres Todes der Nachlass

verteilt werden soll. Nur wenn eine individuelle durch den

Erblasser vorrangige Regelung nicht existiert, tritt die gesetzliche Erbfolge nach dem BGB ein.

Der Nachlass umfasst sämtliche Vermögenswerte des

Verstorbenen, auch Schulden. Die gesetzliche Erbfolge richtet

sich nach dem Verwandtschaftsgrad und unterscheidet verschiedene Ordnungen17. Erben der Ersten Ordnung sind

14 Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 141.

15 Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 142; Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 100.

16 Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 276 ff.

17 Vgl. Regelungen ab §§ 1924 ff. BGB.

nach § 1924 BGB Abkömmlinge des Erblassers, d. h. Kinder,

Enkel, Urenkel usw.

Sofern kein gesetzlicher Erbe vorhanden ist oder die Erben die Möglichkeit nutzen, nach Kenntnisnahme vom Erbfall innerhalb von sechs Wochen das Erbe auszuschlagen, erbt

letztlich der Staat, § 1936 BGB.

Bei der individuellen Erbfolge kann man z. B. mittels

­eines Testaments oder eines Erbvertrags Regelungen zum

Nachlass treffen. Voraussetzung hierfür ist in jedem Fall, dass

der potenzielle Erblasser im Zeitpunkt der Abfassung des

­Testaments testierfähig ist, also rechtswirksam über den

Nachlass verfügen kann. Grundsätzlich kann jeder, der älter

als 16 Jahre ist, ein Testament machen, § 2229 StGB.

Beim Testament unterscheidet man zwei Arten:

44die ordentlichen Testamente und die

44außerordentlichen, auch Nottestamente genannt.

Zu den ordentlichen Testamenten zählen das privatschriftliche Testament, § 2247 BGB, und das öffentliche Testament

vor einem Notar, § 2232 BGB. Die Besonderheit des privatschriftlichen Testaments ist, dass dieses komplett handschriftlich geschrieben und auch unterschrieben werden muss. Es

sollte auch mit Datum und Ort der Ausstellung versehen sein.

Das eigenhändige Testament kann zu Hause verwahrt oder

z. B. gegen eine Gebühr beim Amtsgericht hinterlegt werden.

Bei den Nottestamenten unterscheidet man das Bürgermeistertestament, das Drei-Zeugen-Testament und das Seetestament.

Das Drei- Zeugen-Testament gem. § 2250 BGB kann

­insbesondere im Krankenhaus oder in Pflegeeinrichtungen

relevant sein. Es muss umfassend protokolliert werden18,

­sowohl der potenzielle Erblasser als auch die drei Zeugen

müssen namentlich und mit Ausweis verzeichnet werden.

Ferner muss die nahe Todesgefahr festgestellt werden. ­Sodann

wird der letzte Wille des Sterbenden ebenfalls protokolliert.

Wenn er dazu noch in der Lage ist, muss auch er das Testament unterschreiben sowie die drei Zeugen. Ist der Sterbende

selbst dazu nicht mehr in der Lage, muss dies protokolliert

werden.

Die drei Zeugen dürfen nicht minderjährig und in der

Geschäftsfähigkeit beschränkt bzw. geschäftsunfähig sein. Sie

dürfen ferner nicht durch den potenziellen Erblasser bedacht

werden oder mit ihm verwandt sein. Wichtig ist auch, dass die

drei Zeugen den Erblasser und seine letzten Worte richtig

verstehen. Dies kann insbesondere dann ein Problem sein,

wenn in Krankenhäusern oder stationären Pflegeeinrich­

tungen Patienten oder Bewohnter betreut werden, die eine

andere Muttersprache haben.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 25.4

55 Nennen Sie die juristische Definition für den Tod

­eines Patienten.

55 Welche strafrechtlichen Tötungsdelikte gibt es?

55 Welche Arten von Sterbehilfe kennen Sie? Erklären

Sie eine ausführlicher.

18 Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 241 f.

25

Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis

538

25

25.5

Sterben und Tod

25.5.2

Bettina Dauer, Gert Liehn

Lernziele

55 Die Auszubildenden sollen wissen, wann Sterben beginnt und ab wann vom Tod gesprochen wird.

55 Sie sollen die einzelnen Sterbephasen benennen können.

55 Sie sollen die Symptome des bevorstehenden Todes

­kennen.

55 Sie sollen sichere und unsichere Todeszeichen erkennen

und beschreiben können.

55 Die Auszubildenden sind in der Lage, die Unterschiede

zwischen den einzelnen Todesdefinitionen zu erläutern.

Das Sterben ist kein Zustand des Krankseins. Es ist ein Prozess, der unterschiedlich lange andauern kann. Er kann in

wenigen Augenblicken durchlaufen werden (beispielsweise

bei einem Unfalltod), er kann sich aber auch über Jahre er­

strecken (bei chronischen Erkrankungen). Der Prozess des

Sterbens ist mit dem Eintritt des Todes beendet.

>>Der Zeitpunkt des Todes ist gekommen, wenn die Funk­

tionen von Herz, Lunge und dem zentralen Nervensystem

vollständig und irreversibel ausgefallen sind.

25.5.1

Sterbephasen

j

jPräterminalphase

Einige Wochen oder Monate, bevor der Patient in die direkte

Sterbephase eintritt, werden die Aktivitäten des täglichen Lebens trotz kurativer Therapie stetig geringer. Der Patient ist

von Müdigkeit und Abgeschlagenheit zunehmend belastet.

Bei Sterbenden darf der Arzt dem Sterbeprozess seinen natürlichen Verlauf lassen, was die passive Sterbehilfe einschließt.

>>Sterbenden ist so zu helfen, dass sie in Würde zu sterben

vermögen.

Die Verpflichtung, die Leiden und Schmerzen des Patienten

zu lindern, besteht fort (Sterbehilfe im eigentlichen Sinn). Dabei kann die Linderung des Leidens so im Vordergrund stehen, dass eine möglicherweise unvermeidbare Lebensverkürzung als Nebenfolge hingenommen werden darf. Bei Sterbenden verändert sich das Therapieziel von der Kuration (lat.

curare: heilen) hin zur Palliation (Linderung der Beschwerden von einer Krankheit ohne Heilungschance). Dabei muss

eine Basisbetreuung sichergestellt werden:

44Versorgung der Patienten in adäquater räumlicher Umgebung, wenn möglich innerhalb einer Palliative-CareEinheit.

44Zuwendung und Körperpflege im Sinne kompetenter

und vertrauter Pflege.

44Stillen von Hunger- und Durstgefühl.

44Lindern von Angst, Schmerz, Unruhe: Einsatz geeigneter

Verfahren moderner Schmerztherapie, wenn möglich

unter Hinzuziehung eines Schmerzdienstes (z. B. pallia­

tive Sedierung).

44Einbeziehen von Angehörigen, wenn der Patient dies

wünscht, gewünscht hat oder mutmaßlich damit einverstanden ist.

44Ermöglichen eines religiösen/andersartigen individuellen Abschiedsritus.

j

jTerminalphase

Die Terminalphase beschreibt den Prozess, in dem der Pa­

tient, bedingt durch seine Erkrankung, trotz adäquater

Schmerztherapie und unter ständiger Symptomkontrolle seine Aktivitäten zunehmend weniger ausführen kann. Sie kann

über Wochen und Monate andauern.

j

jFinalphase

Als Finalphase – der eigentlichen Sterbephase – werden die

letzten Stunden des Lebens bezeichnet, in der der Patient den

Prozess des Sterbens bis zum Tod vollzieht.

Symptome und Phänomene des bevorstehenden

Todes

55 Arrhythmischer Puls, Bradykardie

55 Unregelmäßige, schnappende und später rasselnde

Atmung, Dyspnoe (Atemnot)

55 Blutdruckabfall

55 Unruhe, Verwirrtheit

55 Schmerzen

55 Mundtrockenheit

55 Haut ist blass und bläulich, kalt

55 Miktionsstörung

Versorgung Sterbender

auf der Intensivstation

25.5.3

Tod und Todeszeichen

j

jKlinischer Tod

Der oft verwendete Begriff «klinischer Tod» ist irreführend.

Bezeichnet wird damit ein Zustand ohne feststellbare Atmung

und Herzaktivität. Wenn Wiederbelebungsmaßnahmen innerhalb ausreichend kurzer Zeit eingeleitet werden, kann dieser Zustand jedoch reversibel sein und ist deswegen mit der

Definition «Tod» unvereinbar.

Unsicherere Todeszeichen

55 Fehlende Atmung

55 Fehlender Pulsschlag

55 Muskelatonie

55 Fehlende Hirnstammreflexe

55 Fehlendes Bewusstseins

j

jDissoziierter Hirntod

Bei manchen Krankheitsverläufen kann es zu einem irreversiblen Funktionsverlust der gesamten Hirnfunktion kommen,

während weitere Organfunktionen durch intensivmedizini-

539

25.6 · Sterbende begleiten

sche Maßnahmen erhalten bleiben. Der Tod des Menschen ist

dann eingetreten und es können Organe zur Transplantation

entnommen werden (7 Kap. 19).

>>Der Nachweis des dissoziierten Hirntodes erfolgt nach

dem Protokoll der Bundesärztekammer («Richtlinie der

Bundesärztekammer zur Feststellung des Hirntodes»;

Bundesärztekammer 2004. «Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung». Dt.

Ärzteblatt 101: B1076–1077).

Die in der Richtlinie der Bundesärztekammer beschriebenen

Voraussetzungen müssen erfüllt sein (also eine diagnostizierte Hirnschädigung vorliegen) und alle geforderten klinischen

Symptome müssen übereinstimmend und unabhängig von

zwei qualifizierten Ärzten festgestellt und auf einem Protokollbogen dokumentiert werden (7 Kap. 19).

j

jNachweis der Irreversibilität der klinischen

­Ausfallsymptome

Bei sekundären Hirnschädigungen, also nicht durch direkte

Einwirkung, muss die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome nachgewiesen werden – entweder durch weitere

klinische Beobachtungen während angemessener Zeit (also

Wiederholung der Untersuchungen) oder durch ergänzende

Untersuchungen, das können z. B. Röntgenuntersuchungen

oder Messungen der Hirndurchblutung sein. Bei primären

infratentoriellen Hirnschädigungen (Schädigungen unterhalb des Tentoriums, einer Hirnstruktur beim Kleinhirn)

muss ein Ausbleiben der Hirndurchblutung oder ein kompletter Ausfall der Hirnströme («Nulllinien-EEG») nachgewiesen sein.

j

jZeitdauer der Beobachtung

Die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls und damit der

Hirntod ist erst dann nachgewiesen, wenn die klinischen Ausfallsymptome bei Erwachsenen und bei Kindern ab dem dritten Lebensjahr

44mit primärer Hirnschädigung nach mindestens zwölf

Stunden,

44mit sekundärer Hirnschädigung nach mindestens drei

Tagen

44erneut übereinstimmend nachgewiesen worden sind.

55 Totenstarre: Die Totenstarre beginnt nach etwa

2 Stunden am Kiefer und an kleinen Gelenken, danach am Hals, später an den Extremitäten. Sie ist

nach 6–12 Stunden voll ausgeprägt. Die Totenstarre

löst sich nach 1–2 Tagen durch Einsetzen der Auto­

lyse.

55 Autolyse: Zersetzung des Zellverbands durch körpereigene Enzyme, Bakterien, Fäulnis etc.

55 Mit dem Leben unvereinbare Verletzungen: z. B. komplette Durchtrennung des Körpers.

25.5.4

Klinisches Ethikkomitee

Ein klinisches Ethikkomitee stellt ein Forum für schwierige

und kontroverse ethische Entscheidungsfindungen dar, etwa

bei Therapiebegrenzungen, umstrittenen Eingriffen, Behandlung einwilligungsunfähiger Patienten und allgemeinen Allokationsproblemen (Spendermangel). Ein solches Komitee soll

bestrebt sein, seine Entscheidungen im Konsens zu treffen.

Hierzu bedarf es der kommunikativen und sozialen Kompetenz seiner Mitglieder. Letztendlich verbleibt aber die

­ungeteilte Handlungsverantwortung – unter Achtung des

­Pa­tientenwillens – bei den ärztlichen Entscheidungsträgern.

Dem klinischen Ethikkomitee kommt eine beratende Funk­

tion zu.

25.6

Sterbende begleiten

Bettina Dauer, Chris Wolf

Die Konfrontation mit Sterben und Tod und die psychische

Verarbeitung von Notfallsituationen finden kaum Raum im

Team und im alltäglichen Stationsablauf. Emotionen können

so nicht aufgefangen und verarbeitet werden.

Die Konfrontation mit dem Tod und die Erkenntnis, es

könnte jeden jederzeit treffen, bringt Unsicherheit und starke

Betroffenheit mit sich. Diese müssen ernst genommen und

reflektiert werden.

>>Die Untersuchungen müssen unabhängig von zwei in

der Intensivmedizin erfahrenen Ärzten durchgeführt

werden. Falls Organe entnommen werden sollen, müssen die Ärzte auch unabhängig vom Transplantationsteam sein. Als Todeszeitpunkt gilt die Zeit der kompletten Erfüllung des oben beschriebenen Protokolls.

Sichere Todeszeichen

55 Totenflecke: 20–60 Minuten nach dem Eintritt des

Todes treten je nach Lage des Körpers an den unteren Bereichen durch Absinken von Blut und anderen

Körperflüssigkeiten blauviolette Verfärbungen auf.

25.6.1

Sterben

Sterben ist der Prozess des Übergangs vom Leben zum Tod. Es

ist nicht trivial, die Grenze zwischen Leben und Tod zu bestimmen (7 Kap. 19, 7 Abschn. 19.3.2). Der Bereich zwischen

Leben und Tod kann recht umfänglich sein, Sterben kann ein

langer oder auch ein sehr kurzer Prozess sein. Wenngleich die

Bestimmung des Todeszeitpunkts kompliziert sein kann, so ist

das Ergebnis des Sterbens stets der Tod mit dem baldigen Ende

aller Stoffwechselvorgänge (7 Kap. 19, 7 Abschn. 19.3.2).

Wir wissen von der Sterblichkeit der Menschen durch den

Tod Anderer. Trotz dieses Wissens ist die Auseinander­setzung

mit dem eigenen Sterben und dem eigenen Tod hingegen sel-

25

540

25

Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis

ten. Sich das Sterben und den Tod für sich selbst vorzustellen

ist schwierig, denn das Thema ist belastet mit Angst und

­ nsicherheiten.

U

Niemand weiß, was es bedeutet zu sterben. Wie kann man

einfach aufhören zu leben? Was passiert nach dem Tod?

­Warum stirbt man überhaupt zu einem bestimmten Zeitpunkt? Gibt es ein Leben nach dem Tod? Hier kann Verschiedenes geglaubt werden, das hilft aber nur begrenzt gegen das

fehlende Wissen und die quälende Ungewissheit.

25.6.2

Gesellschaftliche und kulturelle

­Einstellung zum Thema

In unserer Gesellschaft ist das Thema Sterben und Tod oft

tabuisiert, sodass ein offener Umgang in vielen Fällen nicht

möglich ist. Sterben ist kein «Tischgesprächsthema» und häufig wissen Menschen nicht, wie sie darüber reden sollen. Das

Gespräch wird der Einfachheit halber gar nicht geführt. Für

eine Gesellschaft mit Werten, die sich an Jugend, Wellness

und Gesundheit orientieren, mag dies eine angenehme Haltung sein. Für alte und/oder kranke Menschen kann es anstrengend sein, dass ihre existenziellen Themen als eher randständig gelten und dass über diese nicht leicht gesprochen

werden kann. Sterben wird nicht mehr als Teil des Lebens

aufgefasst, der erwartbar und normal ist und der hingenommen werden muss, so wie das Altern. Dass Menschen zu Hause sterben, wird seltener, obwohl sich sehr viele Menschen

genau das wünschen.

In jeder Gesellschaft gibt es Rituale, die mit dem Tod und

dem Sterben zu tun haben. Rituale haben generell die Funktion, klare Abläufe anzubieten, denen man folgen kann. Dadurch weiß der Betreffende, was zu tun ist, und kann daraus

Kraft und Sicherheit ziehen. In unserer deutschen Gesellschaft wirken die Rituale (natürlich mit regionalen Besonderheiten und einem Stadt-Land-Gefälle) eher kühl und weniger

emotional. Beerdigungen sind eher sachlich, und sehr schnell

endet die Phase der Aufmerksamkeit der Gemeinschaft für

die Trauernden. Für die Zeit im Krankenhaus und für das

Sterben dort gibt es wenig Hilfe durch klares Wissen, wie vorzugehen ist. Patienten und Angehörige sind dadurch stark

verunsichert, wie dem Schmerz, den Ängsten und der in diesem fremden Kontext zu begegnen ist. Demgegenüber steht

eine Welt von Klinikmitarbeitern, für die Krankheit und auch

Sterben Alltag ist. Das ist für beide Seiten nicht einfach und

gleichermaßen belastend.

In unterschiedlichen Kulturen gibt es sehr verschiedene