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Também é claro o fato de que a menor agressividade do ato anestésico reduz sobremaneira os riscos para o paciente.
Poderseia argumentar quanto ao risco de hipotensão, em virtude da vasodilatação na área abrangida pelo bloqueio
regional, entretanto Nunes et al.
4 mostraram que este risco é mínimo em cães não prémedicados. Logo, quando for
possível evitar sedações que levem à perda significativa do tônus vasomotor, o risco de hipotensão será pequeno,
notadamente em animais em melhor estado clínico. De qualquer maneira, devese dar preferência à anestesia regional, em
detrimento da geral, sempre que possível. Sugerese fortemente o emprego das anestesias espinais com o uso da técnica
clássica ou sua associação à inserção de cateter epidural, o qual permite alcançar porções mais altas da coluna vertebral e
possibilita o acesso contínuo ao canal no período póscirúrgico, de modo a instituir terapia analgésica medular adequada.
A anestesia espinal deve ser realizada em procedimentos entre as regiões retroumbilical e lombar, abrangendo a cauda. Já
o bloqueio do plexo braquial deve ser adotado em procedimentos em membros torácicos.
Os procedimentos na cabeça podem ser conduzidos com bloqueios de regiões cuja emergência dos nervos se faça pelos
forames mentoniano, infraorbitário e menotoniano. Evidentemente, mesmo os pacientes cooperativos não permitirão
retirada de neoplasias em regiões abrangidas pelos nervos troclear, abducente, oculomotor, do ramo facial do infraorbitário,
mandibular, maxilar e mentoniano, pois a simples manipulação, inclusive na ausência de dor, é desconfortável. A assertiva
também é válida para os bloqueios regionais por via espinal ou do plexo braquial em animais de temperamento indócil.
Nesses casos, mesmo a sedação potente pode não ser adequada. Assim, a anestesia regional transformase em adjuvante
da anestesia geral, a qual pode ser mantida em planos anestésicos superficiais o suficiente para impedir os movimentos
indesejáveis, mas não tão profundos para que as alterações cardiovasculares se mostrem em sua plenitude.
O emprego da lidocaína, da bupivacaína ou da associação de ambas é recomendado, mas devese estar atento ao uso do
vasoconstritor, o que pode ser contraindicado caso já tenha ocorrido toxicidade cardíaca em consequência da quimioterapia.
Para anestesias espinais em pacientes cuja doença oncológica presente favoreça a liberação de histamina, também deve ser
levado em conta o risco de anafilaxia, quando se opta por associação dos anestésicos locais a opioides agonistas mu.
Indução da anestesia geral
A maioria dos pacientes com doença oncológica deverá receber anestesia geral, seja para permitir imobilidade, quando a
anestesia regional não for suficiente, ou para que se possa proceder a intervenções de longa duração e de grande
invasibilidade. Haverá, portanto, a necessidade de indução adequada, e os fármacos à disposição permitem boa gama de
opções.
O propofol tem sido empregado em larga escala na rotina anestesiológica. A facilidade de administração, o baixo custo e
as características farmacocinéticas falam favoravelmente ao seu uso; entretanto, nos pacientes com câncer, este vasto
emprego pode ser limitado. Por exemplo, animais com sinais claros de toxicidade cardíaca não deveriam receber esse
fármaco como agente indutor, principalmente quando os reflexos da quimioterapia envolvem diminuição sensível do
inotropismo e redução do tônus vasomotor, uma vez que o propofol sabidamente interfere na pressão arterial, diminuindo
este parâmetro conforme a dose. Levandose em conta que as doses para permitirem a indução anestésica e a intubação
orotraqueal não são pequenas, é fácil deduzir que nesses pacientes o risco de hipotensão causada pelo anestésico é grande.
Todavia, para o tratamento de animais com neoplasias, cujo comprometimento cardiovascular não é grave, ou daqueles
nos quais o câncer é doença simultânea àquele problema que exige cirurgia, e desde que a síndrome paraneoplásica, como já
descrito, não se mostra evidente, podese empregar o propofol com segurança. Mesmo nos pacientes em que haja
comprometimento hepático, seu uso pode ser realizado, uma vez que o fármaco não acarreta agravamento da lesão do
fígado e sua biotransformação; caso o órgão esteja inapto, pode seguir por via pulmonar e mesmo plasmática.
O mesmo não pode ser dito em relação ao tiopental. Sua extensa metabolização no fígado poderia agravar um eventual
comprometimento hepático. Por outro lado, são conhecidos os seus efeitos depressores do miocárdio, com redução
expressiva do inotropismo cardíaco. Em cães, este fato associado ao bloqueio vagal, que ocorre na indução anestésica,
elevaria o risco para o paciente cuja quimioterapia tenha provocado efeitos adversos sobre o coração. Nestes, a taquicardia
induzida pelo tiopental poderia levar à hipoxia do miocárdio, facilmente identificável no eletrocardiograma pelo aumento da
onda T, a qual se elevaria a mais de 1/3 da onda R, comprometendo o miocárdio já afetado pela toxicidade da
quimioterapia.
Por sua vez, o tiopental é conhecido pelo seu potencial arritmogênico, o que, nos pacientes como descrito anteriormente,
poderia produzir arritmia de difícil controle. Caso o animal a ser anestesiado não tenha sinais clínicos de comprometimento
cardíaco, hepático ou renal, já que o anestésico causa aumento da liberação de hormônio antidiurético e reduz o fluxo
plasmático renal, o fármaco pode ser empregado com relativa segurança, uma vez que foi demonstrado recentemente que o
tiopental causa poucos transtornos respiratórios, e seus efeitos sobre a pressão parecem menos evidentes que os do
propofol. Já nos animais com função cardiovascular comprometida ou síndrome paraneoplásica que afete esses sistemas, o
fármaco não deve ser utilizado.
A melhor opção quando se opta pela anestesia geral é a indução com etomidato. Em que pese sobre o fármaco seu
potencial emético no período inicial da sua administração, o que pode ser agravado pelo emprego de quimioterapia
determinante de toxicidade gastrintestinal, a ocorrência de vômitos é rara em pacientes prémedicados com fenotiazínico ou
butirofenonas ou nos que recebem medicação antiemética simultânea ao tratamento químico do câncer.
O etomidato tem características farmacocinéticas que se traduzem em rápida redistribuição e metabolização do fármaco,
o que leva à anestesia de ultracurta duração, sendo seu uso indicado apenas na indução, não sendo anestésico que se possa
aplicar em infusão contínua, como o propofol; por sua vez, o etomidato atua de maneira mais discreta sobre a pressão
arterial que o propofol ou o tiopental e não tem potencial arritmogênico como este último.
Seus efeitos sobre o inotropismo cardíaco são irrelevantes; logo, o etomidato é o fármaco recomendado quando a
toxicidade cardíaca induzida pela quimioterapia ou o comprometimento cardiovascular induzido da doença oncológica estão
presentes. Ao anestesiologia cabe deixar à mão o material necessário à intubação, como sondas orotraqueais e
laringoscópio, assim como o equipamento de anestesia, que já deve estar pronto para o uso, uma vez que haverá pouco
mais de 1 ou 2 min. de tempo hábil para a intubação, contandose o período transcorrido a partir da perda do reflexo
palpebral em cães, o qual, segundo o esquema clássico de Guedel, adaptado por Massone, identifica a perda do reflexo
laringotraqueal, o que permite a introdução imediata dotubo orotraqueal.
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Atuando dessa forma, utilizase tão somente a quantidade necessária do anestésico intravenoso e imediatamente passase
para a etapa seguinte do trâmite anestésico, reduzindo o risco inerente à anestesia geral, principalmente nos pacientes
acometidos por câncer, pelos motivos já expostos.
Em relação à cetamina ou à tiletamina, sabese que não são anestésicos gerais, mas podem ser fármacos úteis para a
indução anestésica de animais com doença oncológica, especialmente em virtude das características secretórias das
neoplasias e dos aspectos clínicos de uma eventual síndrome paraneoplásica, os quais ocasionam sintomas cujos reflexos
se fazem notar sobre a pressão arterial. É sabido que os agentes dissociativos podem promover elevação da pressão
arterial; assim, o anestesiologista pode optar pelo emprego destes fármacos na indução dos animais hipotensos, com maior
vantagem se for administrada medicação préanestésica com pouco ou nenhum efeito hipotensor. Também devese recordar
o que já foi dito quando da descrição da avaliação do paciente em seus aspectos renais, uma vez que os anestésicos
dissociativos são eliminados inalterados pelos rins.
Não se deve deixar de considerar o eventual potencial arritmogênico da cetamina e seu efeito sobre o coração, com
destaque para a taquicardia, a qual não deve ocorrer caso a insuficiência cardíaca ou os demais sinais de toxicidade estejam
presentes. Tal evento proporciona o risco de hipoxia, seguida de arritmia e assistolia, em uma grande porcentagem de
pacientes. Cabe ao profissional dosar os prós e contras relativos ao emprego dos dissociativos nos animais portadores de
neoplasias graves; entretanto, o uso desses anestésicos é seguro nos pacientes bem controlados quanto aos aspectos
cardiovasculares.
Anestesia geral intravenosa
A manutenção da anestesia geral intravenosa pode se transformar em problema de difícil solução em casos mais
complexos. Evidentemente, o emprego da infusão contínua de tiopental no paciente com câncer é prejudicado em
consequência do efeito cumulativo, o que causaria despertar excessivamente longo e desconfortável para o paciente.
Apresenta forte metabolização hepática, com consequências graves para os animais cuja doença acomete o fígado ou
naqueles submetidos à quimioterapia hepatotóxica e, finalmente, determina hemólise, impedindo seu emprego nos pacientes
com toxicidade sanguínea ou redução do número de eritrócitos em razão da existência de determinadas neoplasias.
Já o etomidato não se presta à infusão contínua. Tentativas nesse sentido resultaram em óbito de número razoável de
pacientes, cuja análise necroscópica mostrou hemorragia petequial em todos os tecidos, incluindo o cérebro. Resta ao
anestesista a infusão contínua de propofol. Este fármaco permite excelente controle da profundidade anestésica e pode ser
utilizado em pacientes com comprometimento das funções vitais, especialmente do tônus vasomotor e do inotropismo
cardíaco. O emprego do anestésico isoladamente exigiria doses excessivamente altas; logo, devese associálo a outros
fármacos, de modo que se utilizem menores taxas de infusão. A fentanila, por ser um opioide com meiavida pequena e
consequentemente produzir seus efeitos por curto período, mostra ser adequada para infusão contínua e para associação
com o agente intravenoso.
Na anestesia total intravenosa com o propofol, o anestesiologista eventualmente se deparará com a redução importante do
volume minuto advinda da diminuição da amplitude e da frequência respiratória, ou de ambas, não sendo rara a apneia,
especialmente nos pacientes com comprometimento da função pulmonar. Desse modo, o profissional deve estar preparado
para instituir o suporte ventilatório adequado.
Os equipamentos de anestesia contam com ventiladores relativamente simples e que podem auxiliar em uma eventual
emergência, mas preferencialmente devem ser empregados dispositivos que permitam outros modos de ventilação que não
apenas o controle do volume ou da pressão. Atualmente, estão disponíveis equipamentos que permitem umidificar e
aquecer o gás inspirado. Estes permitem o suporte ventilatório com volume garantido e, caso o paciente apresente algum
potencial para inspirar por conta própria, podese aplicar a ventilação intermitente mandatória sincronizada. As
desvantagens afeitas a esses ventiladores computadorizados se devem ao alto custo de aquisição, à necessidade de
treinamento para seu emprego e à incapacidade de ventilar com anestesia inalatória.
Anestesia geral inalatória
Certamente, em cirurgias longas e naquelas cuja invasibilidade seja fator relevante, pode haver indicação do emprego da
anestesia inalatória e não é raro que se opte por ela em uma imensa variedade de procedimentos.
Ao longo da história, para manutenção da anestesia volátil, utilizaramse o éter dietílico, o clorofórmio, o tricloroetileno,
o metoxifluorano, o enfluorano, todos abandonados no uso clínico rotineiro. Atualmente, o halotano tende cada vez mais a
fazer parte dessa lista de agentes anestésicos abolidos, em favor de fármacos mais recentes, dotados de características
farmacocinéticas e farmacodinâmicas mais adequadas e seguras.
Como já dito, o paciente com câncer pode apresentar liberação simpática, com descarga de epinefrina e norepinefrina em
consequência da dor. O halotano é conhecido por sensibilizar o miocárdio às catecolaminas, logo o seu emprego nesses
animais poderá ocasionar arritmias de difícil controle e, não raramente, fibrilação e assistolia. Este agente volátil também
produz diminuição sensível da pressão arterial e do inotropismo cardíaco; assim sendo, seu emprego é contraindicado na
anestesia de indivíduos que apresentem eventual toxicidade cardíaca induzida pela quimioterapia, com comprometimento da
força contrátil do coração e a redução da resistência vascular periférica. Complementarmente, ao contrário dos anestésicos
mais recentes, o halotano predispõe os pacientes à arritmia cardíaca, mesmo na ausência de níveis elevados de
catecolaminas.
Nos animais submetidos à quimioterapia e, por consequência, acometidos pela hepatotoxicidade, ou naqueles que
apresentem neoplasias localizadas no fígado, o halotano não deve ser utilizado, pois já foram descritos casos de icterícia
relacionados com o emprego deste anestésico. Adicionalmente, entre os fármacos voláteis atualmente em uso, o halotano é
o que tem a maior taxa de biotransformação hepática. Quanto aos rins, este anestésico inalatório reduz sensivelmente a taxa
de filtração glomerular e propicia a liberação de ADH. Portanto, também não deve ser empregado em pacientes com
tumores nos rins ou com comprometimento desses órgãos em virtude da quimioterapia. Por fim, o halotano, assim como o
isofluorano, reduz o número de células natural killer (NK) no homem, com consequências para a recorrência do tumor ou
facilitação de metástases. Contudo, esses fármacos inibem a toxicidade das células NK, pela interferona, em modelos
animais.
O emprego do isofluorano tem se difundido em Medicina Veterinária em razão das suas características farmacocinéticas
e farmacodinâmicas, aliadas ao baixo custo de aquisição e ao fato de ter coeficiente de solubilidade sanguínea menor que a
do halotano, propiciando indução e recuperação mais rápidas, sendo esta última tranquila e menos desconfortável para os
pacientes.
Ao contrário do halotano, o isofluorano não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, o que o torna uma opção para
animais com toxicidade cardíaca induzida por quimioterapia. A sua biotransformação ocorre em pequena porcentagem,
podendo o fármaco ser utilizado quando houver comprometimento da função hepática. Pelo fato de esse agente volátil
proporcionar melhor manutenção do fluxo plasmático renal, isso favorece seu uso em pacientes cujos rins estejam de
alguma forma comprometidos pela quimioterapia ou pela neoplasia. Na rotina anestesiológica atual, o isofluorano é o
fármaco de mais amplo emprego, inclusive nas cirurgias oncológicas.
Com uso mais restrito, destacase o sevofluorano. Este agente volátil encontra por vezes uma resistência injustificada
quanto ao seu emprego na rotina. É válido, até certo ponto, o argumento relativo ao alto custo de aquisição e à alta
concentração alveolar mínima, o que obriga o uso de maiores concentrações do fármaco na mistura inspirada; entretanto,
não é possível aceitar o argumento segundo o qual o sevofluorano torna difícil o controle da profundidade da anestesia, já
que é o primeiro anestésico volátil cujo coeficiente de solubilidade sanguínea é menor do que 1 (média de 0,84). Assim
sendo, a indução e a recuperação da anestesia são rápidas, mas a migração de um plano anestésico para outro também.
Evidentemente, exigemse do anestesiologista o conhecimento necessário e o treinamento adequado para o uso do fármaco,
mas certamente o controle da anestesia é facilitado, não dificultado, com o emprego deste anestésico.
O sevofluorano, assim como o isofluorano, não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas e já teve seu potencial
antiarritmogênico testado e confirmado em uma variedade de situações clínicas. Desse modo, pode ser considerado o
anestésico indicado para os pacientes cujos reflexos cardíacos da quimioterapia, da síndrome paraneoplásica ou do tumor
incluam as arritmias em seus diversos aspectos. Já foram observados casos nos quais a arritmia ventricular cessou,
enquanto o paciente estava sob os efeitos do sevofluorano, e voltou a se manifestar no período pósanestésico imediato.
Por sua vez, a taxa de metabolização hepática é maior que a do isofluorano, mas não foram identificados sinais de
toxicidade hepática em animais submetidos ao agente volátil. O uso do sevofluorano pode e deve ser utilizado nos pacientes
com comprometimento cardiovascular simultâneo com a lesão hepática pela neoplasia ou quimioterapia.
Quanto aos pacientes cujos rins estejam comprometidos, devese atentar para uma característica importante mais afeita
ao sevofluorano que aos demais agentes. Este anestésico pode se degradar, resultando na perda do fluoreto de hidrogênio
com a formação do fluorometil pentafluoroisopropenil éter (composto A), o qual tem potencial nefrotóxico. Embora a
degradação do sevofluorano esteja mais relacionada com a interferência alcalina do filtro de dióxido de carbono baseado em
grânulos de cal sodada, principalmente na presença de calor, a preocupação com este efeito pode ser minimizada com uso
do agente volátil cujo frasco foi recentemente aberto e o canister do equipamento de anestesia tenha recebido novo conteúdo
de grânulos recentemente.
O emprego de fluxos mais elevados de gás diluente também favorecerá na atenuação do calor gerado pela reação
exotérmica existente entre o dióxido de carbono e a cal sodada, reduzindo uma eventual formação de composto A. Cabe,
portanto, ao anestesiologista pesar as vantagens e desvantagens do emprego do sevofluorano no paciente com alterações
renais advindas do problema primário ou das consequências do tratamento ao qual vem sendo submetido.
Embora os efeitos do sevofluorano sejam discretos, suas ações sobre as células NK ainda são objeto de estudo.
Mais recentemente, o desfluorano foi introduzido no arsenal de fármacos destinados à anestesia volátil. Os efeitos deste
fármaco sobre os pacientes com câncer ainda não foram bem estabelecidos. Todavia, já foram realizados testes que
permitem indicálo em uma variedade de situações. Nesse sentido, estudos comparando o potencial antiarritmogênico do
desfluorano com o do sevofluorano mostraram que o primeiro supera o segundo com ampla margem. Isso permite deduzir
que, nos animais cujo uso de quimioterapia tenha desencadeado cardiotoxicidade com reflexos sobre o ritmo cardíaco, o
desfluorano seja o anestésico de eleição. Complementarmente, o fármaco é um dos poucos em uso que tem ação
simpaticomimética, determinando discreto aumento da frequência cardíaca e manutenção da pressão arterial.
A metabolização é virtualmente nula, sendo descritas taxas ao redor de 0,02%, e os poucos metabólitos não têm
potencial hepato ou nefrotóxico, e complementarmente o desfluorano mantém o fluxo plasmático renal. O coeficiente de
solubilidade sanguínea é menor que o do sevofluorano. Testes feitos em animais mostraram que as induções da anestesia
pelo agente volátil administrado por máscara facial vedada e pelo propofol ocorrem em tempos iguais. O período de
recuperação é rápido, e já foram observados cães deambulando sem incoordenação motora, decorridos 60 s do término do
fornecimento de desfluorano. O retorno da consciência ocorre sem excitações, sendo tranquilo e não desagradável para o
paciente.
Ainda estão em estudo os efeitos do fármaco sobre a celularidade sanguínea, mas existe contraindicação importante ao
emprego do desfluorano.
Em pacientes hígidos, este anestésico aumenta o shunt pulmonar em uma proporção 40% maior que o observado nos
outros agentes voláteis. Também ocorrem irritação brônquica, aumento de secreções nas vias respiratórias e, se utilizado na
rotina, com o uso de máscara facial, pode levar a um grau de irritação de mucosas que torna o risco de laringospasmo
muito elevado.
Isto posto, tornase evidente que o desfluorano é contraindicado nos pacientes tratados com quimioterápicos como a
debleomicina, que produzam alterações pulmonares de qualquer monta. Também não é possível o uso do anestésico em
neoplasias pulmonares ou naquelas que invadam o tecido pulmonar ou as adjacências.
Finalmente, como se pode deduzir do exposto anteriormente, a escolha do anestésico volátil deve estar de acordo com
cada paciente, não existindo um fármaco soberanamente superior aos demais, para produção de anestesia no paciente com
câncer.
Monitoramento da anestesia
Muito já foi escrito sobre as técnicas de monitoramento do paciente anestesiado; logo, procurouse aqui apenas relembrar
os princípios básicos da avaliação transanestésica, voltando o foco para a presença do câncer.
Já foram comentadas anteriormente as consequências da toxicidade cardíaca, assim é evidente a necessidade de efetuar a
avaliação eletrocardiográfica prévia à anestesia e complementar este exame com a ecocardiografia e, se possível, a
mensuração não invasiva do débito cardíaco. Durante o procedimento anestésico, o monitoramento do traçado pode ser
feito com monitores mais simples, mas é preferível o uso de eletrocardiógrafos computadorizados, os quais permitem
mensurar com rapidez a duração e a amplitude das ondas, bem como o comportamento dos intervalos entre elas e as
eventuais figuras eletrocardiográficas anômalas. Em muitos casos, não haverá a possibilidade do uso dos eletrodos
precordiais, mas um monitoramento adequado da função cardíaca pode ser feito apenas com as derivações de membros,
notadamente a DII.
O débito cardíaco poderia, em tese, ser monitorado durante o ato cirúrgico, mas na prática o método não invasivo por
ecocardiografia não pode ser realizado apor causa da presença necessária de panos de campo, da posição do paciente e da
interferência do cirurgião, entre outros aspectos. Por outro lado, a técnica de mensuração por termodiluição coloca o animal
em risco de desenvolvimento de arritmias de difícil controle e exige um alto grau de invasibilidade intracardíaca. Assim, é
permitido abdicar da mensuração do débito cardíaco.
O mesmo não pode ser dito com relação à pressão arterial. Este parâmetro pode ser mensurado por métodos não
invasivos, os quais não permitem uma observação plenamente confiável. Entretanto, o método direto é facilmente aplicável
e a literatura é farta quanto aos meios de avaliar de modo inequívoco a pressão. Atualmente e especialmente nos portadores
de doença oncológica, não se admite o não monitoramento deste parâmetro.
Hoje em dia, a avaliação da saturação da oxihemoglobina pela oximetria de pulso é de custo relativamente baixo, e seu
emprego permite prever com boa antecipação a hipoxia, muito antes que o evento coloque o paciente em risco imediato.
Como já explicado anteriormente, devese levar em conta a quantidade disponível de hemácias, pois o cálculo é feito com
1.
2.
3.
4.
5.
base em porcentagem. Este método de monitoramento aliado à capnometria fornece excelentes informações sobre a
ventilação e a capacidade de transporte de oxigênio, bem como permite ter uma ideia das possíveis alterações da hematose,
auxiliando o profissional na correção de uma eventual apneia ou nos ajustes para o fornecimento de um suporte ventilatório
mecânico adequado ao paciente.
Evidentemente, o monitoramento da profundidade da anestesia geral deve ser feito observandose os planos e estágios da
anestesia segundo Guedel, como já dito. Todavia, ocasionalmente, o profissional se deparará com situações nas quais a
observação dos reflexos oculopalpebrais não será possível, seja porque a cirurgia está sendo realizada para a remoção de
tumores nos olhos ou na periferia ou porque o ato cirúrgico foi conduzido na boca ou em outras regiões da cabeça. Nesses
casos, embora a mensuração da pressão arterial, das frequências cardíaca e respiratória, entre outros, possa dar uma ideia
do aprofundamento ou superficialização da anestesia, não é possível correlacionar o estágio e o plano da anestesia com
valores obtidos desses parâmetros.
Para solucionar esse problema, o anestesiologista tem à sua disposição os monitores de Índice Biespectral (BIS), já
citados anteriormente. Os valores de BIS respeitam uma escala arbitrária que vai de 0 a 100, em que o menor valor referese a pacientes isoelétricos (em óbito) e o maior indica paciente desperto. A confiabilidade da leitura pode ser confirmada
pela qualidade de sinal, que deve ser máxima; pela eletromiografia, que necessita ser nula; e pela taxa de supressão de
sinais falsamente interpretados como isoelétricos, a qual deve ser próxima a zero. O equipamento indica em sua tela esses
achados em forma gráfica e numérica. Os valores de BIS já foram validados para cães, e sabese que o paciente está em
plano anestésico cirúrgico e seguro quando são lidos valores entre 55 e 65 no painel principal.
Finalmente, como será visto ao longo deste livro, os pacientes com câncer poderão sofrer de complicações ligadas ao
equilíbrio hidroeletrolítico e o anestesiologista não poderá se furtar à avaliação hemogasométrica, a qual permitirá obter
informações relativas ao pH, PaO2, à pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), ao excesso ou
déficit de bases, à saturação da oxihemoglobina e a uma série de eletrólitos, os quais serão em maior ou menor número,
conforme as características e o custo do equipamento.
Considerações finais
Diante do exposto, depreendese que não existe uma fórmula pronta para a anestesia nos pacientes acometidos pelo câncer.
Cada caso deve ser estudado cuidadosa e individualmente e as escolhas dos métodos e dos fármacos devem obedecer à
análise criteriosa do anestesiologista, o qual é em suma o guardião da vida durante o ato cirúrgico. Finalmente, é dever dos
autores reforçar a importância da avaliação préanestésica nos pacientes submetidos à quimioterapia, importância essa
perpetuada na citação de autoria de Michael F. Roizen, publicada em seu magistral capítulo intitulado “Consequências
Anestésicas de Doenças Simultâneas”, no Tratado de Anestesia compilado por Ronald D. Miller: “Quando em dúvida a
respeito dos efeitos colaterais em pacientes submetidos à quimioterapia do câncer, minha prática é a de procurar
aconselhamento com dois especialistas”.
5
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Aspectos históricos
Apesar de a história da cirurgia ter registros que datam de 4.000 anos, as primeiras citações sobre os procedimentos
cirúrgicos oncológicos são de 1.600 a.C., encontradas nos manuscritos do arqueólogo americano Edwin Smith. A era
moderna da cirurgia abdominal começou nos EUA no ano de 1809, no dia de Natal, quando um médico do Kentucky,
Ephraim McDowell, ressecou com sucesso um grande tumor de ovário. Em 1881, Wöefler usaria uma gastrenterostomia
para derivar uma lesão maligna gástrica. Também em 1881, Albert Christian Theodor Billroth, cirurgião vienense, realizou
com sucesso a primeira ressecção gástrica, em virtude de um câncer obstrutivo de piloro. A reconstituição do trânsito
digestivo deuse por meio de gastroduodenostomia, o que viria a receber a denominação de Billroth I. Apesar do êxito da
intervenção cirúrgica, a paciente teve sobrevida de 14 meses, vindo a morrer por disseminação da neoplasia. Em 1897, o
médico Carl Schlater realizou com sucesso a primeira gastrectomia total por doença maligna.
Os primeiros anos da cirurgia oncológica foram marcados por uma série de obstáculos, como instrumentos cirúrgicos
inadequados, inexistência de antimicrobianos, dificuldade de avaliação sistêmica da doença em consequência de carências
de aparelhos e exames específicos, inexistência de anestesia inalatória, incapacidade para transfusões sanguíneas e
dificuldade no controle pósoperatório, no tocante à inflamação e contaminação.
Três importantes fatores marcaram o desenvolvimento da cirurgia oncológica: a introdução da anestesia geral por
William Morton e Crawford Lord a partir de 1846; a prática da antissepsia iniciada por Joseph Lister em 1867; e a
introdução dos princípios de ressecção em bloco, a exemplo da mastectomia radical, a partir de 1890. Além disso, nessa
época, iniciouse o uso de opioides como analgésicos para tais procedimentos.
O método cirúrgico preconizado por Halstead, a ressecção com linfadenectomia, causou grande impacto na cirurgia
americana em seres humanos e se propagou e concretizou como linha cirúrgica de pensamento a ser seguida mundialmente.
Ademais, com o advento das modalidades anestésicas e da antissepsia, houve grande avanço nos procedimentos cirúrgicos
agressivos objetivando o tratamento do câncer.
Nos primórdios, a cirurgia oncológica era fundamentada em três aspectos: técnica cirúrgica meticulosa, princípio de
ressecção em bloco e estabelecimento de margens de ressecção adequadas. Atualmente, com maior acurácia no que tange ao
conhecimento dos aspectos biológicos das neoplasias malignas e ao enfoque terapêutico multidisciplinar, a cirurgia
oncológica teve mudanças não em seus princípios básicos, mas no que se refere a aspectos até então desprezados e mal
compreendidos, o que possibilitou melhor qualidade de vida, sem perda da eficácia terapêutica. Um exemplo disso no
homem é o osteossarcoma, que, até 1972, era tratado com cirurgias mutiladoras, amputações e desarticulações, e mesmo
assim 85% dos pacientes faleciam entre o 1
o e o 2
o ano de tratamento. Hoje, com o advento dos fármacos antineoplásicos e
com a abordagem terapêutica multidisciplinar, esses pacientes são submetidos a intervenções cirúrgicas conservadoras, com
perspectiva de cura 50 a 60% maior. Alguns animais também têm sido submetidos à cirurgia óssea conservadora. A
preservação do membro com substituição do tecido doente por implantes tornouse cada vez mais difundida e praticada.
Os avanços tecnológicos representados pelos procedimentos diagnósticos no aspecto biomolecular, nas técnicas de
imagem por meio de ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia, aliados às vantagens da
videocirurgia, beneficiam os pacientes, evitando, dessa forma, que sejam expostos a extensas ressecções, muitas vezes não
cosméticas, impróprias, diminuindo a qualidade de vida do paciente.
Princípios
A cirurgia oncológica deve seguir os princípios da cirurgia geral, ou seja, uso de técnica asséptica, evitar traumas em
excesso, com parcimônia nas divulsões, para não provocar possível contaminação do campo operatório com células
neoplásicas ou mesmo patógenos, hemostasia meticulosa, obter margens livres de células tumorais e, finalmente,
reconstituir os tecidos conforme os princípios da cirurgia plástica e reconstrutiva.
Apesar de controversa, a utilização da anestesia infiltrativa pela técnica de tumescência tem sido crescente na Medicina
Veterinária. A solução composta de um anestésico local, um fármaco vasoconstritor, uma substância reguladora de pH e
uma solução estéril de uso intravascular tem demonstrado propiciar bons resultados, entre eles melhor estabilidade de
parâmetros fisiológicos, segurança, analgesia e conforto pósoperatórios em cadelas submetidas à mastectomia. Alguns
estudos demonstraram em humanos a ocorrência de necrose focal após infiltração de anestésicos intratumorais. No entanto,
há consenso de que a analgesia pósoperatória é mais eficaz quando é utilizado tal método.
Realizase irrigação abundante do campo operatório com solução fisiológica 0,9% após a exérese neoplásica, embora
esse procedimento não seja unânime entre os cirurgiões oncologistas, principalmente quando a neoplasia se encontra em
cavidades corpóreas. Entretanto, há consenso de que a irrigação não é prejudicial, pois permite a remoção de tecidos
desvitalizados, corpos estranhos, coágulos e microrganismos, minimizando a resposta inflamatória.
O uso do bisturi elétrico e do eletrocautério é recomendado para a adequada hemostasia, etapa fundamental no período
perioperatório na ressecção de tumores. Outra importante manobra é evitar ligaduras por meio de suturas inseridas
próximas às bordas da neoplasia, pois acidentalmente a agulha pode provocar perfurações e contaminação do campo
cirúrgico. As ligaduras em massa, como no omento, são contraindicadas, pois podem comprimir e romper o tumor,
ocasionando extravasamento de células neoplásicas.
A manobra cirúrgica para ressecção neoplásica, quando possível, se faz por meio de dissecção romba. É importante
ressaltar que a diérese por descolamento somente poderá ser realizada nos tumores passíveis de dissecção romba. Forçar
esse tipo de excisão em neoplasias aderidas, circundadas por tecido fibroso, pode intensificar a reação inflamatória nas
estruturas e nos tecidos circunvizinhos, podendo promover e facilitar a disseminação de células oncogênicas. Nos tumores
infiltrativos e fortemente aderidos aos tecidos adjacentes, a diérese deve ser efetuada de preferência com o bisturi, o qual
permite a ressecção de maneira menos traumática quando comparada às excisões com tesouras. Demonstrouse isso em
estudos experimentais, nos quais se observou que, com frequência, as neoplasias podem se desenvolver a partir de células
tumorais implantadas em tecidos traumatizados.
Nos casos em que houver indicação do uso de drenos, tanto os de sucção como os de drenagem, no intuito de minimizar
a ocorrência de seromas, abscessos e deiscência da sutura, há necessidade de serem corretamente inseridos e muito bem
fixados, prevenindo a probabilidade de solturas ou mesmo a formação ainda maior de coleções de líquidos. Nos casos em
que houver mais chances de permanecer espaço morto, hematomas ou seromas após ressecção tumoral incompleta, indicase invariavelmente a colocação de drenos, minimizando chances de células neoplásicas acessarem áreas além do campo
operatório; não obstante, fluidos possam também ser dispersos por todo o espaço subcutâneo durante a movimentação do
paciente.
Recomendase optar por material de sutura de estrutura monofilamentosa, pois se observou, experimentalmente, que as
células neoplásicas podem se aderir com mais facilidade na forma multifilamentar, favorecendo as recidivas.
Importância
O tratamento cirúrgico foi a primeira medida terapêutica utilizada para conter a evolução das neoplasias, apesar de
inicialmente ser realizado de forma empírica, na maioria das vezes, por falta de conhecimentos sobre o comportamento
biológico dos tumores.
A cirurgia extirpativa foi a primeira modalidade de tratamento que alterou de modo significativo a evolução das
neoplasias. O tratamento de neoplasias por meio da intervenção cirúrgica apresenta algumas vantagens, entre elas:
• Pode curar grande número de casos com doença localizada
• Não tem efeitos carcinogênicos
• Não causa resistência biológica
• Fornece avaliação local com segurança
• Auxilia no estadiamento.
Entre as principais desvantagens do tratamento cirúrgico, é possível citar:
• Não atua de modo específico em tecidos comprometidos pela malignidade, aderidos em outras estruturas e com ausência
de margens seguras
• Pode trazer riscos e/ou morbidade ao paciente
• Pode causar deformidades ou perdas de funções orgânicas ou funcionais
• Não cura os casos com doença disseminada (metástases).
Apesar do caráter multidisciplinar na terapêutica do câncer, a intervenção cirúrgica é de grande importância e constituise
em uma das principais modalidades de tratamento para os tumores passíveis de remoção completa em cães e gatos. Isso
ocorre em razão de a ressecção cirúrgica ser método terapêutico eficaz no controle de neoplasias locais e também em
virtude da disponibilidade limitada de outras modalidades de tratamento, por exemplo, a radioterapia.
Se a neoplasia for primária ou estiver acometendo linfonodos regionais, a cirurgia e a radioterapia consorciadas
prevalecerão como a principal modalidade terapêutica. Nos casos em que houver metástases, essa associação terapêutica
tornarseá paliativa, uma vez que agirá de forma localizada, não possibilitando a atuação sistêmica.
Atualmente, com a definição de que o tratamento do câncer é de natureza multidisciplinar, o cirurgião oncologista tem
função importante na equipe. Deve planejar e executar uma série de procedimentos, como os de diagnóstico, o estadiamento
da doença, as ressecções com finalidades curativas, encaminhar o paciente para modalidades terapêuticas adjuvantes,
executar procedimentos com fins paliativos, promover vias de acesso para a infusão de quimioterápicos e suporte
nutricional, e, não obstante, realizar intervenções de urgência, como complicações da doença ou do tratamento.
Em razão dessa multidisciplinaridade em relação ao tratamento, o cirurgião oncológico, além de dominar e atuar dentro
dos princípios cirúrgicos desta especialidade, deve conhecer o comportamento biológico das diversas neoplasias para
integrar o tratamento cirúrgico às demais modalidades terapêuticas adjuvantes.
Apesar de a intervenção cirúrgica ser opção terapêutica com ampla indicação, principalmente nos tumores localizados, é
ético evitar procedimentos desnecessários, como uma ressecção tumoral em um paciente terminal, pois muitos deles trazem
outras enfermidades concomitantes, aumentando a chance de óbito ou mesmo declinando o prognóstico. Há 20 anos, na
área médica, inúmeros pacientes foram submetidos à laparotomia sem benefício algum. Embora ocasionalmente ainda seja
necessário submeter alguns animais à laparotomia para diagnóstico, isso é cada vez mais raro. Atualmente, dispõese de
investigações préoperatórias, como biopsia com agulha fina, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética, que evitam a abordagem cirúrgica potencialmente desnecessária.
O diagnóstico feito por meio da videocirurgia é ferramenta cada vez mais utilizada na Medicina Veterinária. Além disso,
ressecção de tumores por meio dessa técnica também está em ascensão. A maior disponibilidade de equipamentos e pessoal
treinado para seu uso torna tais procedimentos mais frequentes em nosso meio.
Outra ferramenta diagnóstica útil no tratamento das neoplasias é a ultrassonografia intraoperatória, que auxilia de forma
particularmente vantajosa no câncer de fígado e de pâncreas, em que pode diagnosticar outros tumores que não foram
observados por meio da tomografia computadorizada, da ultrassonografia convencional ou da ressonância magnética préoperatórias e que não são palpáveis à cirurgia. Assim, podem ser evitadas hepatectomias e pancreatectomias impróprias.
No que se refere ao diagnóstico préoperatório, a maioria é realizada pelos radiologistas por meio de ressonância
magnética, ultrassonografia, tomografia computadorizada e biopsia por agulha fina guiada por imagem. O cirurgião pode
ainda precisar obter amostras teciduais antes da ressecção, por meio de procedimentos como biopsia endoscópica,
laparoscópica e, algumas vezes, biopsia cirúrgica aberta.
Em muitos casos, o estadiamento pode não ter sido definido até o momento da intervenção cirúrgica. Alguns tumores
secundários, como os hepáticos, podem ser minúsculos e não são observados nas avaliações précirúrgicas. Assim, há a
possibilidade de algumas neoplasias secundárias não serem detectadas pela laparoscopia.
O aspecto mais importante da função do cirurgião em termos de estadiamento é a obtenção da amostra, pois o guia
definitivo da extensão da disseminação do tumor é a amostra ressecada. Muito importante é a avaliação referente à invasão
de linfonodos adjacentes e vasos sanguíneos e linfáticos, que são o fundamento do futuro tratamento e prognóstico. A
obtenção da amostra de tecido neoplásico é de fundamental importância no que se refere ao estadiamento do tumor para
aquisição de dados concernentes à disseminação da lesão.
Objetivos
■
A cirurgia é um método efetivo no tratamento da maioria dos tumores sólidos em cães e gatos e em muitos casos oferece
possibilidade de cura.
A intervenção cirúrgica no paciente oncológico visa a atingir os seguintes objetivos:
• Definição do diagnóstico
• Ressecção e tratamento definitivo das neoplasias sólidas e únicas
• Citorredução prévia ou adjuvante à quimioterapia e radioterapia
• Controle da dor em todos os pacientes oncológicos
• Profilaxia, como a castração precoce de cadelas, com o objetivo de evitar neoplasias mamárias.
Cirurgia com finalidade diagnóstica ﴾biopsias﴿
A cirurgia diagnóstica, também conhecida como biopsia a céu aberto, viabiliza a obtenção de amostras sob visão direta e
em quantidade adequada para exames histopatológicos, imunohistoquímicos e moleculares. A obtenção de material pode
ser por biopsia incisional e excisional, citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) e com agulha grossa (Trucut).
Convém salientar que a CAAF é método indicado para diagnóstico citológico, em particular para lesões superficiais,
dispensandose o uso de imagens para dirigir a punção, na maioria dos casos.
A CAAF é a técnica menos invasiva na obtenção de informações sobre a neoplasia antes da cirurgia. A acurácia depende
de vários fatores, incluídos o tipo de tumor, a localização e a quantidade de tecido inflamado adjacente. São relatadas 89%
de sensibilidade e 100% de especificidade. Alguns estudos comparam o diagnóstico obtido por citologia e histopatologia,
obtendose 91% de concordância entre os exames. Entretanto, em alguns casos, a histopatologia tornase essencial na
confirmação do diagnóstico. Isso pode estar relacionado com a experiência do patologista que analisa a amostra citológica e
também com o tipo de neoplasia. Por exemplo, a classificação do tumor pode ser obtida (sarcoma), porém a identificação
correta requer avaliação histopatológica.
Casos suspeitos de hemangiossarcomas esplênicos ou hepáticos não devem ser submetidos à CAAF por causa das altas
chances de hemorragias.
Outro método simples de obtenção de amostras se dá por meio da citologia esfoliativa, como a endoscopia
gastrintestinal, a broncoscopia, a rinoscopia ou a cistoscopia (Figura 12.1).
As biopsias com agulha grossa (Trucut), guiadas por exame de imagem, facilitam a obtenção de maior quantidade de
material a ser analisado pelo patologista, permitindo inclusive determinar o grau histológico da neoplasia. Essa técnica é
bastante segura quando realizada por profissional experiente.
Figura 12.1 Imagem fotográfica de exame broncoscópico de cão visibilizando a carina traqueal (seta preta) e o início dos
dois brônquios principais (setas azuis).
■
As biopsias ósseas com agulha de Jamshidi, sempre que possível, devem ser guiadas por exame de imagem, no intuito
de evitar lesões em nervos, vasos, ou ainda invadir espaços articulares. Devem ser coletadas duas a três amostras do centro
da lesão, o que é determinado pela imagem radiográfica. É uma técnica que apresenta 82% de especificidade para o tipo de
neoplasia e 92% no diagnóstico diferencial para outras causas, por exemplo, a osteomielite. Além da avaliação
histopatológica da amostra, recomendase a realização da cultura microbiana e fúngica e de antibiograma.
Os procedimentos cirúrgicos realizados para coleta de amostras para exames histopatológicos podem ser realizados por
meio de biopsias incisionais ou excisionais, o que permite a obtenção de grande quantidade de tecido a ser analisado.
Biopsia incisional
A biopsia incisional compreende a obtenção de amostras por meio de incisões que envolvem tecidos tumorais e tecidos
normais adjacentes, e pode ser realizada com tesoura, bisturi ou punch (Figura 12.2). É indicada principalmente para lesões
na derme ou epiderme de origem desconhecida. Apesar de ser uma técnica empregada com frequência para definição
diagnóstica, há descrições de que esse procedimento pode favorecer a disseminação sistêmica da neoplasia, pois os fatores
de crescimento e os angiogênicos necessários à reparação tecidual podem ser similares aos relacionados com a proliferação
tumoral. A disseminação da neoplasia por meio da biopsia é relatada tanto nos casos de biopsia incisional quanto nas
biopsias aspirativas por agulha fina.
Outro método de obtenção de biopsias incisionais é realizado por meio da endoscopia, em que amostras do trato
gastrintestinal podem ser obtidas com mínima intervenção.
Biopsia excisional
A biopsia excisional é um método que abrange diagnóstico e tratamento, pois tem o objetivo de remover por completo a
massa suspeita, e deve ser realizada sempre com margens de segurança (Figura 12.3). As margens necessárias dependem
muito do tipo de neoplasia, o que reforça a necessidade de diagnóstico préoperatório para o adequado planejamento
cirúrgico.
Devese solicitar ao patologista a análise das margens, a fim de verificar se houve ou não ressecção completa da
neoplasia. Para isso, o tumor na sua totalidade deve ser enviado para exame histopatológico. Alguns estudos são
direcionados para obtenção dessas margens de maneira ideal, preconizando, de maneira geral, que 2 a 3 cm de margens em
todas as direções sejam removidos além do tumor. Nos casos de mastocitoma grau II, por exemplo, há comprovação de que
2 cm de margens são suficientes para a completa remoção da neoplasia. Essas margens, conforme a localização do tumor,
serão respeitadas com a ressecção de planos musculares adjacentes.
Nos casos em que a remoção não tiver sido feita de modo que as margens estejam livres, os próximos passos podem
incluir monitoramento, reintervenção, quimioterapia e/ou radioterapia.
Ao se planejar uma biopsia incisional ou excisional, alguns cuidados são importantes:
• Evitar a obtenção de fragmentos teciduais comprometidos por ulceração, reação inflamatória e necrose
• Realizar abordagem e exposição cirúrgica adequada para minimizar a manipulação do tumor, evitando assim a
fragmentação do tecido neoplásico e a semeadura de células neoplásicas em tecidos normais
• Conduzir de modo adequado a hemostasia e a assepsia
• Observar que a cicatriz e o trajeto de biopsia são considerados contaminados do ponto de vista oncológico, e por isso
devem ser incluídos durante a ressecção definitiva.
Cirurgia com intenção curativa
As cirurgias realizadas com propósito curativo têm como objetivo aumentar o tempo de sobrevida e mesmo a erradicação
do tumor ou sua cura. Assim, um aspecto importante é definir as margens cirúrgicas livres de células tumorais, o que será
ou não confirmado pelo exame histopatológico.
Figura 12.2 Imagens fotográficas de lesão em pele de cão e de fragmentos colhidos da mesma região por biopsia. A.
Punch (seta) para realização de biopsia incisional. B. Quatro fragmentos coletados por meio de punch.
Figura 12.3 Desenho esquemático de biopsia excisional. A. Excisão sem margem de segurança. B. Excisão ampla com
boa margem de segurança.
Além da topografia e das características histológicas de cada neoplasia, a barreira representada pelos tecidos normais
adjacentes à infiltração tumoral é parâmetro útil para se planejar a extensão da ressecção. Por exemplo, tecidos com pouca
vascularização e ricos em colágeno denso, como tendões, fáscias, ligamentos e cartilagem, são relativamente resistentes à
invasão tumoral em comparação com estruturas como tecidos adiposo, subcutâneo, parenquimatoso e muscular.
Outro fator que pode orientar a magnitude da excisão é a eficácia dos tratamentos adjuvantes, como radioterapia e
quimioterapia. A necessidade de obtenção de margens negativas (não contaminadas com células neoplásicas) e a ausência
de outras formas mais eficazes de tratamento, por vezes, impõem a indicação de cirurgias radicais, provocando geralmente
grandes perdas funcionais ou estéticas. Em muitos casos, a presença de estrutura vital nas proximidades da neoplasia
impede a excisão com margens adequadas, sendo necessárias terapias adjuvantes.
Considerando a importância de obter margens limpas na prevenção da recorrência neoplásica, a magnitude da excisão
não deve ser prejudicada em razão das dificuldades para o fechamento da ferida, ou por comprometer estruturas normais
adjacentes, principalmente se o prognóstico for bom após a ressecção completa. Como tentativa de devolver aos pacientes
qualidade de vida razoável após a cirurgia para tratamento do câncer, a modalidade cirúrgica reconstrutora surge como
alternativa nesses casos. Diversas técnicas são descritas, nos mais diferentes sítios de localização, com a finalidade de
evitar complicações inerentes à cicatrização por segunda intenção, além de promover melhor estética aos pacientes
submetidos a cirurgias radicais (Figura 12.4).
Quando do planejamento da extensão da área de ressecção, é importante considerar que, se a primeira excisão conferir
margens limpas, terá maior chance de erradicar o tumor. A exérese simples de um tumor, com a intenção de reintervenção
para obtenção de margens adequadas, é prejudicial por vários motivos:
• Há alteração na anatomia cirúrgica, dificultando os limites entre tecidos cicatriciais, neoplásicos e normais, não obstante
contrações teciduais nas adjacências em decorrência do fibrosamento cicatricial
• No segundo procedimento, tornamse necessárias amplas ressecções
• Existe a possibilidade de disseminações locais e metastáticas.
Apesar de as pesquisas em Medicina Veterinária não determinarem modelos sobre a definição das margens cirúrgicas
para os vários tipos de tumor, a literatura descreve algumas orientações no intuito de eliminar chances de recorrências.
Considerando a necessidade de obtenção de bordas limpas para a prevenção de recidivas, há consenso de que os tumores
com alta probabilidade de recorrência local, como sarcomas de tecidos moles, mastocitomas de alto grau e
adenocarcinomas mamários (em gatas), requerem ressecção com margens entre 2 e 3 cm, em todas as direções. Algumas
neoplasias, como os mastocitomas, requerem excisão com grandes margens por produzirem as skip metástases, que, em
geral, podem se desenvolver a uma distância de até 2 cm do tumor primário, daí a recomendação de manterse a margem de
3 cm, no mínimo.
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