dem Patienten
äußert.
j
jICN (International Council of Nurses) – Ethikkodex für
Pflegende
44Pflegende haben vier grundlegende Aufgaben:
55Gesundheit zu fördern,
55Krankheit zu verhüten,
55Gesundheit wiederherzustellen,
55Leiden zu lindern.
Es besteht ein universeller Bedarf an Pflege. Untrennbar von
Pflege ist die Achtung der Menschenrechte, einschließlich
des Rechts auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung. Pflege wird mit Respekt und ohne Wertung des
Alters, der Hautfarbe, des Glaubens, der Kultur, einer Be
hinderung oder Krankheit, des Geschlechts, der sexuellen
Orientierung, der Nationalität, der politischen Einstellung,
der ethnischen Zugehörigkeit oder des sozialen Status ausgeübt. Der Pflegende übt seine berufliche Tätigkeit zum Wohle
des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft
aus; er koordiniert seine Dienstleistungen mit denen anderer
beteiligter Gruppen.
In beiden Fällen handelt es sich um normative Aussagen
oder Gebote, die das Sollen, Müssen oder Dürfen formulieren
und sind deontologisch (deon = Pflicht) begründend (. Tab.
25.2). Es handelt sich hierbei um moralische Anweisungen
und diese sind daher für die Berufsgruppenmitglieder bindend (Gesinnungsethik). Bei Zuwiderhandlung macht man
sich «schuldig» oder handelt «schlecht».
Auf Grundlage der bisherigen Ausführungen können drei
zentrale ethische Fragen gestellt und im besten Fall beantwortet werden:
44Was von dem, was ich tun kann, soll ich tun?
44Was ist für mich ein sinnvolles und gutes Leben?
44Warum soll ich moralisch handeln?
Anhand der Gesichtspunkte Überzeugung einer Person, der
Absicht der Handlung, der Handlung selbst und der Folgen
einer Handlung kann eine ethische Beurteilung vorgenommen werden.
533
25.3 · Ethik
..Tab. 25.2
Ausgewählte Reflexionstheorien zur Ethik des Handelns
Deontologie (Pflicht)
Teleologie (Zweck, Ziel)
Normenethik: Handlungen sind in sich selbst richtig oder falsch.
Im Mittelpunkt steht das richtige (gerechte) Handeln
Situationsethik: Ob eine Handlung richtig oder falsch ist, hängt von
den Folgen der Handlung ab. Im Mittelpunkt steht das gute Handeln
Kategorischer Imperativ (Immanuel Kant): «[...] handle nur nach
derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass
«[sic]» sie ein allgemeines Gesetz werde.»
Hedonismus: Lust bzw. Freude und die Vermeidung von Schmerz
bzw. Leid
Gebotsethik (Religiös): Gut ist es, weil es geschrieben steht.
Gut ist, was Gott als gut offenbart
Eudämonismus: Glück und das gelingende oder das schöne Leben.
Gut ist, was mein Glück erhöht
Tugendethik: Sittliches Handeln, als Handeln, dass einem guten
Charakter entspringt
Utilitarismus: Folgen sind für das Wohlergehen aller von der Handlung Betroffenen optimal. Gut ist, was den größten Nutzen für die
größte Anzahl von Menschen bringt
Gesinnungsethik: Nicht die Tat, sondern die Gesinnung/Motiva
tion/Absicht ist entscheidend
Machtethik: Gut ist, was der Machterhaltung/-erlangung dient
Verantwortungsethik: Gut ist, wovon die Folgen gut sind
Ethikkodizes und normative Vorgaben beeinflussen das
konkrete Handeln von Akteuren in der Gesundheitsversorgung, welches in wechselseitiger Beziehung zum Handeln der
Rezipienten steht.
25.3.1
Normative Vorgaben durch den
Gesetzgeber (die Gesellschaft)
Jeder Gesetzgebung und Rechtsprechung liegen ethische
Festlegungen zugrunde. In der Bundesrepublik Deutschland
sind diese im Grundgesetz niedergeschrieben. Das Grundgesetz ist die verbindliche Ordnung des allgemein akzeptierten
Verhaltens innerhalb des Staats und ordnet mit seinen Ansichten über den Menschen die gesellschaftlichen Beziehungen. Diese Grundannahmen im Grundgesetz lassen sich aus
deontologischer Sichtweise aus der christlich-abendländischen Entwicklung herleiten, spiegeln gleichfalls aber auch
die Postulate des Humanismus wieder.
Der zentralste Begriff unserer Rechtsordnung ist die in
Artikel 1 GG festgeschriebene unantastbare Würde des Menschen, die zu achten und zu schützen die Verpflichtung aller
staatlichen Gewalt ist.
j
jSGB V § 2 Leistungen
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, […]. Qualität und
Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen
[…].
j
jSGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen
nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder
unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspru-
chen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die
Krankenkassen nicht bewilligen.
Das «Richtige» «richtig» tun
Am Beispiel der §§ 2 und 12 des fünften Sozialgesetzbuchs
und der Ethikkodizes wird deutlich, in welchem Konflikt Mitarbeiter aller Dienstgruppen einer Klinik stehen können und
wie wichtig die professionelle Reflexivität sowie die Diskursfähigkeit der handelnden Personen ist (. Abb. 25.4).
Das sich bewusst sein, welche Einflussfaktoren wie auf
den Arbeitsbereich wirken, kann im Berufsalltag dazu führen,
die eingenommene Perspektive zu verändern bzw. zu erweitern. Leitbilder oder strategische Ziele einer Institution bilden
die Grundlage für die Unternehmenspolitik und treffen quantitative sowie qualitative Aussagen über die Orientierung der
Institution. Aus diesen ergibt sich der jeweilige Auftrag an
die Organisationseinheit, der den Arbeitsbereich und seine
Akteure beeinflusst. Gleichfalls sind Arbeitsbereich und
Akteure an die Einhaltung normativer Vorgaben gebunden.
Vorhandene Ressourcen, seien es Mitarbeiterzahl, zeitliche
oder räumliche Gegebenheiten oder auch materielle bzw.
finanzielle Ausstattung der Institution, wirken ebenfalls auf
den Arbeitsbereich.
Im Fokus aller Betrachtung steht der Rezipient (Empfänger), mit seinen Erwartungen, seinen Bedürfnissen, seinen
Ressourcen und seiner Persönlichkeit. Der Rezipient kommt
mit seinen Werten, Prinzipien, Einstellungen und Haltungen
in den jeweiligen Arbeitsbereich und beeinflusst diesen. Die
meisten Menschen werden sich die bestmögliche Versorgung
und uneingeschränkte Aufmerksamkeit wünschen, wenn sie
sich der Obhut anderer anvertrauen müssen. Dieser konkreten Verantwortung stellen sich die Akteure der Gesundheitsund Krankenversorgung mit ihren Werten, Prinzipien, Einstellungen und Haltungen. Häufig führt dies zu inter- und
oder- intrapersonalen Konflikten. Diese Konflikte zu er
kennen und zu verarbeiten ist ein Teil professionellen Handelns.
25
534
25
Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis
..Abb. 25.4 Wirkungskreis
Arbeitsbereich
Institutionelles Wertesystem
Leitbild der Einrichtung
R
Be ezi
dü pie
rfn nt
iss
e
Auftrag der
Organisation
Normative
Vorgaben
Arbeitsbereich
Ressourcen
Re
Ou zipi
tco en
m t
e
Persönlichkeit
des Mitarbeiters
Institutionelles Wertesystem
Leitbild der Einrichtung
j
jPrinzipien professionellen Handelns
Motivation als Element ethischer Kompetenz
Als Prinzipien professionellen Handelns gelten nach Oevermann:
44Die widersprüchliche Einheit aus Regelanwendung und
Fallverstehen,
44Begründungs- und Entscheidungszwänge in der Praxis,
44die subjektive Betroffenheit des Rezipienten,
44die analytische Distanz zum Rezipienten,
44das Respektieren der Autonomie der Lebenspraxis,
44keine vollständige Standardisierbarkeit des Handelns.
»» Ethische Kompetenz beinhaltet die Fähigkeit zur Refle
25.3.2
Ethik in der Praxis
Unabhängig von der Berufsgruppenzugehörigkeit sollten alle
Handelnden im interdisziplinären Team motiviert sein, in
komplexen Versorgungssituationen kompetent zu agieren.
Barbuto beschreibt fünf Quellen der Motivation die einerseits intrinsischer und andererseits extrinsischer Natur sind
(. Abb. 25.5).
xion, Formulierung und Begründung der eigenen mora
lischen Orientierungen, die Fähigkeit zum Erkennen
moralischer Probleme in der eigenen Praxis, Urteilsfähigkeit, Diskursfähigkeit, die Fähigkeit zum Perspektivenwechsel, Konflikt- und Kompromissfähigkeit und schließlich die Wachheit und den Mut, auch tatsächlich moralisch zu handeln und für die Rahmenbedingungen des
eigenen Handelns Mitverantwortung zu übernehmen.
(Rabe 2009)
Ethische Kompetenz beruht demnach auf einem internen Selbstverständnis und ist somit ein intrinsischer Faktor
der Motivation. Kompetenz, so Chomsky (1981), wird in
der P
erformanz (dem beobachtbarem Verhalten) sichtbar
(. Abb. 25.6).
Aus einer inneren Haltung heraus wirkt die Person und
erzielt durch ihr Verhalten eine nach außen hin sichtbare Wirkung, die wiederum beim Gegenüber etwas bewirkt und im
Feedback wahrnehmbar wird. Auch dieses Verhalten geschieht durch die innere Haltung des Anderen und erzielt
wahrnehmbar eine Wirkung beim Gegenüber. Dieses Modell
der Interaktion eignet sich in besonderem Maße zur selbstkritischen Analyse von Situationen und kann in Bezug auf den
535
25.3 · Ethik
Intrinsische
Prozessmotivation
»die Arbeit an sich«
»macht einfach Spaß«
Internes
Selbstverständnis
»interne, subjektive
Ideale und Werte«
Instrumentelle
Motivation
»Mittel zum Zweck,
Zwischenziel«
Externes
Selbstverständnis
»Anforderungen, des
Umfeldes oder Teams«
Internalisierung
von Zielen
»Beitrag zum
Gemeinsamen Ziel«
Intrinsisch
Quellen
der
Motivation
Extrinsisch
..Abb. 25.5 Die 5 Quellen der Motivation nach Barbuto. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Waldemar Pelz, Institut für Management
Innovation, Bad Soden am Taunus)
Haltung
Feedback
Wirkung
Wirken
..Abb. 25.6
Verhalten
Bewirken
Modell der Interaktion
Wirkungskreis Arbeitsbereich (. Abb. 25.4) herangezogen
werden.
Händehygiene und Ethik
Die korrekte Händehygiene ist für alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen obligat. Sie gehört zu den wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung von Krankenhausinfektionen.
>>Eine fehlende oder ungenügende Händehygiene ist
unethisch.
j
jMögliche Reflexionstheorien
Ja, ungenügende Händehygiene ist unethisch, weil dem Handelnden umfassendes Wissen sowie Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Prävention von nosokomialen Infektionen und
Krankenhaushygiene zur Verfügung stehen!
44Medizinethisch:
55Prinzip der Schadensvermeidung – «nonmal
eficence»,
55Prinzip Fürsorgepflicht – «beneficence»,
55Prinzip soziale Gerechtigkeit – «justice».
44Pflegeethisch:
55Gesundheit fördern,
55Krankheit verhüten.
44SGB V § 2
55Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen.
44Kategorischer Imperativ (Immanuel Kant)
55«[...] handle nur nach derjenigen Maxime, durch die
du zugleich wollen kannst, dass «[sic]» sie ein allgemeines Gesetz werde.»
44Verantwortungsethisch:
55Gut ist, wovon die Folgen gut sind.
55Schlecht ist, wovon die Folgen schlecht
sind.
>>Gründe, die für eine ungenügende Händehygiene
stehen, müssten demnach einen höheren Stellenwert
einnehmen, um dieses Verhalten zu legitimieren.
Ethische Kompetenz wird sichtbar im von der Haltung be
einflussten Verhalten einer Person. Ethische Kompetenz zu
entwickeln ist ein Bildungs- und Entwicklungsprozess, der
sich an stetiger Veränderungen orientiert.
Arbeitsbereiche sind multifaktoriell beeinflusst und
unterliegen ebenfalls häufiger Veränderungen. Die kritische
Auseinandersetzung mit den sich immer wieder ändernden
Rahmenbedingungen macht eine theoriegeleitete Reflexion
notwendig.
25
Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis
536
25
»» Es ist nicht einfach, ethische Grundsätze und Lösungs-
modelle in der Praxis anzuwenden. Die Praxis ist widerspenstig und lässt (!) Ideallösungen selten zu. (van der
Arend, 1998)
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 25.3
55 Was sind die Grundsätze ethischen Handelns?
55 Nennen Sie Beispiele für gesellschaftliche und indi
viduelle Werte.
55 Welche zwei Ethikkodizes kennen Sie?
25.4
Gesetzeskunde
Judith Schädler
25.4.1
Tod eines Patienten
Juristische Definition, Totenschein, Obduktion
Das Menschsein endet mit dem Eintritt des Todes. In (straf)
rechtlicher Hinsicht stellt man hierbei auf den sog. Hirntod
ab, im Unterschied zum Herz-Kreislauf-Stillstand4. Wann der
Hirntod vorliegt, ist wiederum eine rein medizinische Frage
(7 Abschn. 19.3). Grundsätzlich muss die Funktion des Gesamthirns aufgrund einer irreversiblen Zellschädigung erloschen sein.5
In Deutschland ist der Tod zwingend durch eine Untersuchung durch einen Arzt (Leichenschau)6 festzustellen. Dieser
muss einen Totenschein ausstellen, der u. a. Aussagen dazu
trifft, ob eine natürliche oder unnatürliche Todesursache vorliegt.
Ist Letzteres gegeben, werden die Strafverfolgungsbehörden eingeschaltet (Polizei, Staatsanwaltschaft) und in der Regel eine Obduktion, d. h. eine genaue gerichtsmedizinische
Untersuchung des Toten mit der anschließenden Abfassung
eines Gutachtens durch den Gerichtsmediziner angeordnet.
Strafrechtliche Tötungsdelikte
j
ja. Vorsätzliche und fahrlässige Tötung
Das Strafgesetzbuch (StGB) stellt unten anderem «Das
Rechtsgut des Lebens» unter den besonderen Schutz des Gesetzgebers. Deshalb formuliert es ab § 211 StGB diverse, strafrechtlich relevante Tötungsdelikte.
Die vorsätzliche, d. h. bewusste und willentliche Tötung
eines anderen Menschen wird als Totschlag bezeichnet und
ist in § 212 StGB unter Strafe gestellt. Hierbei handelt es sich
um ein Verbrechen, bei dem der Täter den Tod des Anderen
mindestens billigend in Kauf genommen haben muss. Dabei
spielt es keine Rolle, wie lange der Mensch noch gelebt hätte,
sodass auch die Tötung eines Schwerkranken strafrechtlich
relevant ist.
Als fahrlässige Tötung wird die Tötung eines anderen
Menschen aufgrund von Nichtbeachtung von Sorgfaltspflich4
5
6
Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 141.
Hell, wie vor.
Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 414.
ten bezeichnet. Der Täter weiß zwar unter Umständen, dass
sein Verhalten zum Tod der anderen Person führen kann,
vertraut aber darauf, dass es nicht passiert. Im medizinischen
Bereich liegt ein Sorgfaltsverstoß dann vor, wenn Arzt, Pflege
kraft oder OTA gegen die allgemein anerkannten Regeln der
ärztlichen und pflegerischen sowie operationstechnischen
Wissenschaft verstoßen.7
j
jb. Tötung auf Verlangen
Eine Tötung auf Verlangen gem. § 216 StGB liegt dann vor,
wenn ein Arzt oder medizinisch-pflegerisches/-technisches
Personal auf ausdrücklichen und ernstlichen Wunsch des
Patienten tätig wird und der Entschluss, den Patienten zu
töten, erst durch dieses Verlangen beim Täter hervorgerufen
wurde8. Der Tatentschluss beim Täter wird durch die Entscheidung des Patienten ausgelöst, deshalb ist die kriminelle
Energie geringer als bei sonstigen Tötungshandlungen. Die
Strafbarkeit besteht dennoch wegen des Fremdtötungsverbots
im StGB.
j
jc. Aktive und passive Sterbehilfe; Patientenverfügung
Im Rahmen der Sterbehilfe kann man zunächst zwischen
«Hilfe zum Sterben» und «Hilfe beim/im Sterben» unterscheiden.
Letztere wird auch als Sterbebegleitung bezeichnet und
beinhaltet Handlungen, die das Sterben eines Menschen erleichtern, ohne es zu beschleunigen. Hierzu zählen z. B.
Schmerz- und Symptomkontrolle sowie Begleitung in psychischen und sozialen Notlagen.9
«Hilfe zum Sterben» bezeichnet verschiedene Formen
der Sterbehilfe. Darunter versteht man Handlungen, die gewollt oder ungewollt, zu einer Lebensverkürzung führen.10
Die Strafbarkeit wird unterschiedlich beurteilt.
Straffrei ist hierbei die sog. «indirekte Sterbehilfe». Es
handelt sich hierbei um Schmerztherapie in Form von
Schmerzlinderung durch Medikamentengabe, wobei das Medikament zwar eine lebensverkürzende Wirkung als Nebenwirkung hat. Diese Nebenwirkung steht jedoch nicht im Vordergrund des Handelns, sondern ist ungewollt.11
Auch die sog. «passive Sterbehilfe» in Form des Behandlungsverzichts (z. B. Nichteinleiten einer Intensivbehandlung) oder des Behandlungsabbruchs (z. B. Einstellung künstlicher Ernährung) ist straffrei, wenn sie dem Patientenwillen
entspricht.12 Hierbei gilt insbesondere der Patientenverfügung besondere Beachtung. Durch sie kann jede volljährige
Person schriftlich verbindlich festlegen, wie sie in klar bestimmten medizinischen Situationen behandelt werden will
oder nicht.13
Die «aktive Sterbehilfe», verbunden mit der bewussten
Herbeiführung des Todes ist in Form von Tötungsdelikten,
7
8
9
10
11
12
13
Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 104.
Sträßner, wie vor, S. 96.
Höfert, in: Heilberufe 8/2010, S. 48 f.
Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 96 ff
Sträßner, wie vor; Höfert, in: Heilberufe 8/2010, S. 48 f.
Sträßner, wie vor; Höfert, wie vor.
Vgl. die gesetzliche Regelung des § 1901a BGB.
537
25.4 · Gesetzeskunde
wie Totschlag, § 212 StGB, oder Tötung auf Verlangen,
§ 216 StGB, strafbar.
j
jd. Suizid
Die Tötung eines anderen Menschen ist zwar unter Strafe
gestellt, nicht jedoch die Selbsttötung oder der Suizid. Deshalb sind auch Beihilfehandlungen oder die Anstiftung
zu einem Suizid grundsätzlich straflos. Entscheidend ist
jedoch, dass der Suizident weiß, was er tut, und aufgrund
eines ernsthaften, freien und selbstverantwortlichen Willensentschlusses handelt14. Der Suizident muss zwingend
auch die todbringende Handlung selbst ausführen. Handelt
er nicht freiverantwortlich oder ist das Tötungsverlangen
nicht ernsthaft gemeint, macht sich derjenige, der diese
anderen Umstände erkennt oder unterstützt und nicht
verhindernd eingreift, wegen unterlassener Hilfeleistung,
§ 323c StGB, oder gar wegen eines Tötungsdelikts strafbar15.
Ergänzend ist nunmehr der § 217 StGB aufgenommen worden, der die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung
unter Strafe stellt.
Organspende
In den vergangenen 20 Jahren hat sich Transplantationsmedizin (7 Kap. 19) mit überzeugenden Überlebensraten klinisch
etabliert und Transplantationen sind gewissermaßen zu Routineeingriffen geworden. Im Jahre 1997 trat das Transplantationsgesetz in Kraft. Nach derzeitiger Rechtslage wird man
zum Organspender nur durch ausdrückliche schriftliche oder
mündliche Willenserklärung. Hat man noch keine Entscheidung getroffen, werden im Todesfall die nächsten Angehörigen befragt. Diese müssen versuchen, in bestem Wissen den
Willen der oder des Verstorbenen zu beachten. Um Rechtsklarheit zu schaffen, kann man sich gezielt durch Ausfüllen
eines Organspendeausweises für oder gegen eine vollständige
oder beschränkte (bezogen auf bestimmte Organe) Organspende entscheiden.
Erbrecht
Das Erbrecht ist durch die §§ 1922ff BGB geregelt. Man unterscheidet zwischen der gesetzlichen und der individuellen
bzw. rechtsgeschäftlichen Erbfolge durch Verfügungen von
Todes wegen16. Grundsätzlich gehen Letztere vor. Hier können natürliche Personen noch zu Lebzeiten in einer individuellen Regelung festlegen, wie im Fall ihres Todes der Nachlass
verteilt werden soll. Nur wenn eine individuelle durch den
Erblasser vorrangige Regelung nicht existiert, tritt die gesetzliche Erbfolge nach dem BGB ein.
Der Nachlass umfasst sämtliche Vermögenswerte des
Verstorbenen, auch Schulden. Die gesetzliche Erbfolge richtet
sich nach dem Verwandtschaftsgrad und unterscheidet verschiedene Ordnungen17. Erben der Ersten Ordnung sind
14 Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 141.
15 Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 142; Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 100.
16 Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 276 ff.
17 Vgl. Regelungen ab §§ 1924 ff. BGB.
nach § 1924 BGB Abkömmlinge des Erblassers, d. h. Kinder,
Enkel, Urenkel usw.
Sofern kein gesetzlicher Erbe vorhanden ist oder die Erben die Möglichkeit nutzen, nach Kenntnisnahme vom Erbfall innerhalb von sechs Wochen das Erbe auszuschlagen, erbt
letztlich der Staat, § 1936 BGB.
Bei der individuellen Erbfolge kann man z. B. mittels
eines Testaments oder eines Erbvertrags Regelungen zum
Nachlass treffen. Voraussetzung hierfür ist in jedem Fall, dass
der potenzielle Erblasser im Zeitpunkt der Abfassung des
Testaments testierfähig ist, also rechtswirksam über den
Nachlass verfügen kann. Grundsätzlich kann jeder, der älter
als 16 Jahre ist, ein Testament machen, § 2229 StGB.
Beim Testament unterscheidet man zwei Arten:
44die ordentlichen Testamente und die
44außerordentlichen, auch Nottestamente genannt.
Zu den ordentlichen Testamenten zählen das privatschriftliche Testament, § 2247 BGB, und das öffentliche Testament
vor einem Notar, § 2232 BGB. Die Besonderheit des privatschriftlichen Testaments ist, dass dieses komplett handschriftlich geschrieben und auch unterschrieben werden muss. Es
sollte auch mit Datum und Ort der Ausstellung versehen sein.
Das eigenhändige Testament kann zu Hause verwahrt oder
z. B. gegen eine Gebühr beim Amtsgericht hinterlegt werden.
Bei den Nottestamenten unterscheidet man das Bürgermeistertestament, das Drei-Zeugen-Testament und das Seetestament.
Das Drei- Zeugen-Testament gem. § 2250 BGB kann
insbesondere im Krankenhaus oder in Pflegeeinrichtungen
relevant sein. Es muss umfassend protokolliert werden18,
sowohl der potenzielle Erblasser als auch die drei Zeugen
müssen namentlich und mit Ausweis verzeichnet werden.
Ferner muss die nahe Todesgefahr festgestellt werden. Sodann
wird der letzte Wille des Sterbenden ebenfalls protokolliert.
Wenn er dazu noch in der Lage ist, muss auch er das Testament unterschreiben sowie die drei Zeugen. Ist der Sterbende
selbst dazu nicht mehr in der Lage, muss dies protokolliert
werden.
Die drei Zeugen dürfen nicht minderjährig und in der
Geschäftsfähigkeit beschränkt bzw. geschäftsunfähig sein. Sie
dürfen ferner nicht durch den potenziellen Erblasser bedacht
werden oder mit ihm verwandt sein. Wichtig ist auch, dass die
drei Zeugen den Erblasser und seine letzten Worte richtig
verstehen. Dies kann insbesondere dann ein Problem sein,
wenn in Krankenhäusern oder stationären Pflegeeinrich
tungen Patienten oder Bewohnter betreut werden, die eine
andere Muttersprache haben.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 25.4
55 Nennen Sie die juristische Definition für den Tod
eines Patienten.
55 Welche strafrechtlichen Tötungsdelikte gibt es?
55 Welche Arten von Sterbehilfe kennen Sie? Erklären
Sie eine ausführlicher.
18 Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 241 f.
25
Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis
538
25
25.5
Sterben und Tod
25.5.2
Bettina Dauer, Gert Liehn
Lernziele
55 Die Auszubildenden sollen wissen, wann Sterben beginnt und ab wann vom Tod gesprochen wird.
55 Sie sollen die einzelnen Sterbephasen benennen können.
55 Sie sollen die Symptome des bevorstehenden Todes
kennen.
55 Sie sollen sichere und unsichere Todeszeichen erkennen
und beschreiben können.
55 Die Auszubildenden sind in der Lage, die Unterschiede
zwischen den einzelnen Todesdefinitionen zu erläutern.
Das Sterben ist kein Zustand des Krankseins. Es ist ein Prozess, der unterschiedlich lange andauern kann. Er kann in
wenigen Augenblicken durchlaufen werden (beispielsweise
bei einem Unfalltod), er kann sich aber auch über Jahre er
strecken (bei chronischen Erkrankungen). Der Prozess des
Sterbens ist mit dem Eintritt des Todes beendet.
>>Der Zeitpunkt des Todes ist gekommen, wenn die Funk
tionen von Herz, Lunge und dem zentralen Nervensystem
vollständig und irreversibel ausgefallen sind.
25.5.1
Sterbephasen
j
jPräterminalphase
Einige Wochen oder Monate, bevor der Patient in die direkte
Sterbephase eintritt, werden die Aktivitäten des täglichen Lebens trotz kurativer Therapie stetig geringer. Der Patient ist
von Müdigkeit und Abgeschlagenheit zunehmend belastet.
Bei Sterbenden darf der Arzt dem Sterbeprozess seinen natürlichen Verlauf lassen, was die passive Sterbehilfe einschließt.
>>Sterbenden ist so zu helfen, dass sie in Würde zu sterben
vermögen.
Die Verpflichtung, die Leiden und Schmerzen des Patienten
zu lindern, besteht fort (Sterbehilfe im eigentlichen Sinn). Dabei kann die Linderung des Leidens so im Vordergrund stehen, dass eine möglicherweise unvermeidbare Lebensverkürzung als Nebenfolge hingenommen werden darf. Bei Sterbenden verändert sich das Therapieziel von der Kuration (lat.
curare: heilen) hin zur Palliation (Linderung der Beschwerden von einer Krankheit ohne Heilungschance). Dabei muss
eine Basisbetreuung sichergestellt werden:
44Versorgung der Patienten in adäquater räumlicher Umgebung, wenn möglich innerhalb einer Palliative-CareEinheit.
44Zuwendung und Körperpflege im Sinne kompetenter
und vertrauter Pflege.
44Stillen von Hunger- und Durstgefühl.
44Lindern von Angst, Schmerz, Unruhe: Einsatz geeigneter
Verfahren moderner Schmerztherapie, wenn möglich
unter Hinzuziehung eines Schmerzdienstes (z. B. pallia
tive Sedierung).
44Einbeziehen von Angehörigen, wenn der Patient dies
wünscht, gewünscht hat oder mutmaßlich damit einverstanden ist.
44Ermöglichen eines religiösen/andersartigen individuellen Abschiedsritus.
j
jTerminalphase
Die Terminalphase beschreibt den Prozess, in dem der Pa
tient, bedingt durch seine Erkrankung, trotz adäquater
Schmerztherapie und unter ständiger Symptomkontrolle seine Aktivitäten zunehmend weniger ausführen kann. Sie kann
über Wochen und Monate andauern.
j
jFinalphase
Als Finalphase – der eigentlichen Sterbephase – werden die
letzten Stunden des Lebens bezeichnet, in der der Patient den
Prozess des Sterbens bis zum Tod vollzieht.
Symptome und Phänomene des bevorstehenden
Todes
55 Arrhythmischer Puls, Bradykardie
55 Unregelmäßige, schnappende und später rasselnde
Atmung, Dyspnoe (Atemnot)
55 Blutdruckabfall
55 Unruhe, Verwirrtheit
55 Schmerzen
55 Mundtrockenheit
55 Haut ist blass und bläulich, kalt
55 Miktionsstörung
Versorgung Sterbender
auf der Intensivstation
25.5.3
Tod und Todeszeichen
j
jKlinischer Tod
Der oft verwendete Begriff «klinischer Tod» ist irreführend.
Bezeichnet wird damit ein Zustand ohne feststellbare Atmung
und Herzaktivität. Wenn Wiederbelebungsmaßnahmen innerhalb ausreichend kurzer Zeit eingeleitet werden, kann dieser Zustand jedoch reversibel sein und ist deswegen mit der
Definition «Tod» unvereinbar.
Unsicherere Todeszeichen
55 Fehlende Atmung
55 Fehlender Pulsschlag
55 Muskelatonie
55 Fehlende Hirnstammreflexe
55 Fehlendes Bewusstseins
j
jDissoziierter Hirntod
Bei manchen Krankheitsverläufen kann es zu einem irreversiblen Funktionsverlust der gesamten Hirnfunktion kommen,
während weitere Organfunktionen durch intensivmedizini-
539
25.6 · Sterbende begleiten
sche Maßnahmen erhalten bleiben. Der Tod des Menschen ist
dann eingetreten und es können Organe zur Transplantation
entnommen werden (7 Kap. 19).
>>Der Nachweis des dissoziierten Hirntodes erfolgt nach
dem Protokoll der Bundesärztekammer («Richtlinie der
Bundesärztekammer zur Feststellung des Hirntodes»;
Bundesärztekammer 2004. «Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung». Dt.
Ärzteblatt 101: B1076–1077).
Die in der Richtlinie der Bundesärztekammer beschriebenen
Voraussetzungen müssen erfüllt sein (also eine diagnostizierte Hirnschädigung vorliegen) und alle geforderten klinischen
Symptome müssen übereinstimmend und unabhängig von
zwei qualifizierten Ärzten festgestellt und auf einem Protokollbogen dokumentiert werden (7 Kap. 19).
j
jNachweis der Irreversibilität der klinischen
Ausfallsymptome
Bei sekundären Hirnschädigungen, also nicht durch direkte
Einwirkung, muss die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome nachgewiesen werden – entweder durch weitere
klinische Beobachtungen während angemessener Zeit (also
Wiederholung der Untersuchungen) oder durch ergänzende
Untersuchungen, das können z. B. Röntgenuntersuchungen
oder Messungen der Hirndurchblutung sein. Bei primären
infratentoriellen Hirnschädigungen (Schädigungen unterhalb des Tentoriums, einer Hirnstruktur beim Kleinhirn)
muss ein Ausbleiben der Hirndurchblutung oder ein kompletter Ausfall der Hirnströme («Nulllinien-EEG») nachgewiesen sein.
j
jZeitdauer der Beobachtung
Die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls und damit der
Hirntod ist erst dann nachgewiesen, wenn die klinischen Ausfallsymptome bei Erwachsenen und bei Kindern ab dem dritten Lebensjahr
44mit primärer Hirnschädigung nach mindestens zwölf
Stunden,
44mit sekundärer Hirnschädigung nach mindestens drei
Tagen
44erneut übereinstimmend nachgewiesen worden sind.
55 Totenstarre: Die Totenstarre beginnt nach etwa
2 Stunden am Kiefer und an kleinen Gelenken, danach am Hals, später an den Extremitäten. Sie ist
nach 6–12 Stunden voll ausgeprägt. Die Totenstarre
löst sich nach 1–2 Tagen durch Einsetzen der Auto
lyse.
55 Autolyse: Zersetzung des Zellverbands durch körpereigene Enzyme, Bakterien, Fäulnis etc.
55 Mit dem Leben unvereinbare Verletzungen: z. B. komplette Durchtrennung des Körpers.
25.5.4
Klinisches Ethikkomitee
Ein klinisches Ethikkomitee stellt ein Forum für schwierige
und kontroverse ethische Entscheidungsfindungen dar, etwa
bei Therapiebegrenzungen, umstrittenen Eingriffen, Behandlung einwilligungsunfähiger Patienten und allgemeinen Allokationsproblemen (Spendermangel). Ein solches Komitee soll
bestrebt sein, seine Entscheidungen im Konsens zu treffen.
Hierzu bedarf es der kommunikativen und sozialen Kompetenz seiner Mitglieder. Letztendlich verbleibt aber die
ungeteilte Handlungsverantwortung – unter Achtung des
Patientenwillens – bei den ärztlichen Entscheidungsträgern.
Dem klinischen Ethikkomitee kommt eine beratende Funk
tion zu.
25.6
Sterbende begleiten
Bettina Dauer, Chris Wolf
Die Konfrontation mit Sterben und Tod und die psychische
Verarbeitung von Notfallsituationen finden kaum Raum im
Team und im alltäglichen Stationsablauf. Emotionen können
so nicht aufgefangen und verarbeitet werden.
Die Konfrontation mit dem Tod und die Erkenntnis, es
könnte jeden jederzeit treffen, bringt Unsicherheit und starke
Betroffenheit mit sich. Diese müssen ernst genommen und
reflektiert werden.
>>Die Untersuchungen müssen unabhängig von zwei in
der Intensivmedizin erfahrenen Ärzten durchgeführt
werden. Falls Organe entnommen werden sollen, müssen die Ärzte auch unabhängig vom Transplantationsteam sein. Als Todeszeitpunkt gilt die Zeit der kompletten Erfüllung des oben beschriebenen Protokolls.
Sichere Todeszeichen
55 Totenflecke: 20–60 Minuten nach dem Eintritt des
Todes treten je nach Lage des Körpers an den unteren Bereichen durch Absinken von Blut und anderen
Körperflüssigkeiten blauviolette Verfärbungen auf.
25.6.1
Sterben
Sterben ist der Prozess des Übergangs vom Leben zum Tod. Es
ist nicht trivial, die Grenze zwischen Leben und Tod zu bestimmen (7 Kap. 19, 7 Abschn. 19.3.2). Der Bereich zwischen
Leben und Tod kann recht umfänglich sein, Sterben kann ein
langer oder auch ein sehr kurzer Prozess sein. Wenngleich die
Bestimmung des Todeszeitpunkts kompliziert sein kann, so ist
das Ergebnis des Sterbens stets der Tod mit dem baldigen Ende
aller Stoffwechselvorgänge (7 Kap. 19, 7 Abschn. 19.3.2).
Wir wissen von der Sterblichkeit der Menschen durch den
Tod Anderer. Trotz dieses Wissens ist die Auseinandersetzung
mit dem eigenen Sterben und dem eigenen Tod hingegen sel-
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Kapitel 25 · Berufliches Selbstverständnis
ten. Sich das Sterben und den Tod für sich selbst vorzustellen
ist schwierig, denn das Thema ist belastet mit Angst und
nsicherheiten.
U
Niemand weiß, was es bedeutet zu sterben. Wie kann man
einfach aufhören zu leben? Was passiert nach dem Tod?
Warum stirbt man überhaupt zu einem bestimmten Zeitpunkt? Gibt es ein Leben nach dem Tod? Hier kann Verschiedenes geglaubt werden, das hilft aber nur begrenzt gegen das
fehlende Wissen und die quälende Ungewissheit.
25.6.2
Gesellschaftliche und kulturelle
Einstellung zum Thema
In unserer Gesellschaft ist das Thema Sterben und Tod oft
tabuisiert, sodass ein offener Umgang in vielen Fällen nicht
möglich ist. Sterben ist kein «Tischgesprächsthema» und häufig wissen Menschen nicht, wie sie darüber reden sollen. Das
Gespräch wird der Einfachheit halber gar nicht geführt. Für
eine Gesellschaft mit Werten, die sich an Jugend, Wellness
und Gesundheit orientieren, mag dies eine angenehme Haltung sein. Für alte und/oder kranke Menschen kann es anstrengend sein, dass ihre existenziellen Themen als eher randständig gelten und dass über diese nicht leicht gesprochen
werden kann. Sterben wird nicht mehr als Teil des Lebens
aufgefasst, der erwartbar und normal ist und der hingenommen werden muss, so wie das Altern. Dass Menschen zu Hause sterben, wird seltener, obwohl sich sehr viele Menschen
genau das wünschen.
In jeder Gesellschaft gibt es Rituale, die mit dem Tod und
dem Sterben zu tun haben. Rituale haben generell die Funktion, klare Abläufe anzubieten, denen man folgen kann. Dadurch weiß der Betreffende, was zu tun ist, und kann daraus
Kraft und Sicherheit ziehen. In unserer deutschen Gesellschaft wirken die Rituale (natürlich mit regionalen Besonderheiten und einem Stadt-Land-Gefälle) eher kühl und weniger
emotional. Beerdigungen sind eher sachlich, und sehr schnell
endet die Phase der Aufmerksamkeit der Gemeinschaft für
die Trauernden. Für die Zeit im Krankenhaus und für das
Sterben dort gibt es wenig Hilfe durch klares Wissen, wie vorzugehen ist. Patienten und Angehörige sind dadurch stark
verunsichert, wie dem Schmerz, den Ängsten und der in diesem fremden Kontext zu begegnen ist. Demgegenüber steht
eine Welt von Klinikmitarbeitern, für die Krankheit und auch
Sterben Alltag ist. Das ist für beide Seiten nicht einfach und
gleichermaßen belastend.
In unterschiedlichen Kulturen gibt es sehr verschiedene
