laparoskopischen Eingriff nötig ist (7 Abschn. 2.2).
Der HSK-Turm ist der Hysteroskopieturm, der zusätzlich
zum LSK-Turm bei allen hysteroskopischen Eingriffen benötigt wird. Er beinhaltet einen Gasinsufflator, der geeicht ist auf
das Volumen der Gebärmutter und kommt zum Einsatz bei
allen diagnostischen Hysteroskopien (Gebärmutterspiegelung).
Die Rollenpumpe wird benötigt, wenn eine operative, hysteroskopische Resektion erfolgen soll, z. B. die Resektion per
HSK von Polypen oder Myomen im Gebärmutterkörper.
Ein Morcellator ist ein Gerät zum Zerkleinern von Gewebematerial, um Präparate, z. B. den Corpus uteri bei Uterus
myomatosus, über eine Trokar bergen zu können, ohne den
Bauch der Patientin öffnen zu müssen.
Der Generator ist verbunden mit einem Hohlwellenmotor
und der Operateur kann das Messer des Morcellators über
einen Fußschalter auslösen.
j
jMaterialien und Medikamente
In der Gynäkologie werden unterschiedliche Materialien und
Medikamente benötigt um die Operationen durchführen zu
können. Einige werden hier vorgestellt.
Ein Lokalanästhetikum, z. B. Xylonest 0,5% mit Adrenalin 1:250.000 wird 1:1 mit Ringerlösung in der Beckenbodenchirurgie verwendet; das Aufspritzen der Vaginalhaut mit
diesem Gemisch ermöglicht eine bessere räumliche Darstel-
..Abb. 11.6
Kürette, Uterussonde
lung, die Präparation der vorderen und hinteren Plastik wird
so optimiert und das Adrenalin vermindert Blutungen.
Antibiotische Lösung, z. B. Gentamycin 80 mg, wird mit
Ringerlösung verdünnt. Alle Bio-Meshs (Netze) werden vor
der Implantation darin eingelegt, um eine postoperative Infektion zu verhindern und das Netz für die Implantation vorzubereiten und geschmeidig zu machen. Das Mesh besteht
aus getrockneter Schweinedarmserosa und ist deshalb sehr
hart.
Botulinumtoxin (Botox) ist ein bakterielles Neurotoxin,
das zur Behandlung von Erkrankungen der überaktiven Blase
mit und ohne Inkontinenz geeignet ist. Es werden 20×1 ml
Botulinumtoxin mit 20 ml NaCl gemischt und in einer kurzen
Vollnarkose zystoskopisch über die ganze Blase verteilt in den
Blasenmuskel gespritzt. Dadurch kommt es zu einer Verbesserung der Reizblasenbeschwerden und der Inkontinenz. Der
maximale Behandlungseffekt wird meist 1–2 Wochen nach
der Injektion erreicht und hält über 6–10 Monate an.
Der Begriff Bio-Mesh bezeichnet ein gefriergetrocknetes
Netz aus Schweinedarmserosa. Solch ein Netz kommt in der
Beckenbodenchirurgie zur Verstärkung der endopelvinen
Faszie zum Einsatz, wenn diese schon sehr ausgedünnt ist und
wenig Halt gibt. Das Netz wird mit feinen resorbierbaren
Nähten an der Faszie fixiert. Vor der Implantation wird es in
eine antibiotische Lösung eingelegt um es geschmeidig zu
machen und um eine postoperative Infektion zu verhindern.
Es ist gut verträglich und stellt in der Regel postoperativ keine
Probleme dar.
Ein synthetisches Netz kommt ebenfalls in der Beckenbodenchirurgie zum Einsatz. Es ist nicht resorbierbar und
führt manchmal zu postoperativen Unverträglichkeiten.
Das sog. TVT-Band ist ein nichtresorbierbares Prolenenetzband (Fa. Ethicon), das bei Stressharninkontinenz zum
307
11.1 · Gynäkologie und Beckenbodenchirurgie
Einsatz kommt. TVT steht für «Tension free Vaginal Tape».
Das Band wird von vaginal spannungsfrei implantiert; unterhalb der Urethramündung erfolgt eine kleine Inzision, mit
der Präparierschere werden jeweils beidseits zwei Kanäle seitlich an der Blase entlang vorpräpariert, um dann das TVTBand mittels der dazugehörenden Stahlspieße durch den retropubischen Raum zu stechen und suprapubisch auszuleiten.
Das Band verankert sich im Gewebe und liegt als Widerlager
nun unter der mittleren Harnröhre.
Ein sog. Bio-TVT dient, wie das Prolene-TVT-Band, der
Behebung einer Stressharninkontinenz und wird bei ganz
jungen Frauen verwendet. Vor der Implantation muss es in
eine antibiotische Lösung gelegt werden.
Ein TVT-O (Das O steht für den Durchgang durch das
Foramen obturatum) ist ein nichtresorbierbares Band, das
durch das Foramen obturatum gezogen und zur Oberschenkelinnenseite ausgeleitet wird. In dieses locker eingelegte
Netzband sprossen Bindegewebszellen ein und führen so zur
Verankerung.
Das Dyna-Mesh ist ein synthetisches nichtresorbierbares
Netz, das von vaginal unter der Portio fixiert und in den Douglas-Raum eingebracht wird. Über eine Laparoskopie wird
das Netz dann am Promontorium (ein Knochenvorsprung am
Kreuzbein) über einen Einwegapplikator mit leichter Spannung mit Titanspiralen fixiert und verhindert so einen erneuten Prolaps (Vorfall) der Gebärmutter.
Bulkamid-Hydrogel kommt bei einer Harninkontinenz
durch eine hypotone (relativ spannungslose) Urethra zum
Einsatz und wird in die Wand der Urethra mittels einer Urethrozystoskopie injiziert. Die Bulkamid-Injektion ist ein minimal-invasives Verfahren und deshalb besonders für Patientinnen geeignet, die infolge anderer operativer Eingriffe eine
Harninkontinenz erlitten oder bei denen andere Eingriffe
erfolglos waren.
11.1.2
Krankheitsbilder und ihre Therapie
Extrauterine Schwangerschaft
(Extrauteringravidität; EUG)
Jedes befruchtete Ei, das sich außerhalb der Uterushöhle einnistet, führt zu einer Extrauteringravidität. So entstehen die
Tubargravidität (Schwangerschaft im Eileiter), die ampulläre
Tubargravidität (in der Ampulle der Tube), evtl. mit Tubar
abort (ein Abstoßen des befruchteten Eis in die Bauchhöhle)
oder selten die Ovarialintestinalgravidität (Bauchhöhlenschwangerschaft) und die intramurale Tubargravidität (in der
Wand der Tube).
Ursachen für eine EUG sind Störungen des Eitransports
durch Verwachsungen nach Adnexitiden (Eierstockentzündungen), durch anatomische Defekte (angeboren oder nach
Operationen) sowie Störungen im Eiaufnahmemechanismus.
Zur Diagnose wird ein Schwangerschaftstest (Bestimmung von β-HCG im Urin oder im Blut; ab einem Wert von
1000 IE β-HCG muss intrauterin eine Fruchthöhle sichtbar
sein), eine Sonographie und eine diagnostische Laparoskopie
durchgeführt.
Ziel der therapeutischen Laparoskopie ist der Erhalt der
Tubenfunktion, unabhängig davon, ob es sich um eine Tubargravidität mit oder ohne Ruptur handelt. Operative Möglichkeiten können sein:
44die partielle Salpingektomie/Segmentresektion (Entfernung eines Teiles des Eileiters),
44Salpingotomie (Eröffnung des Eileiters, Entfernung der
Frucht und Vernähung des Zugangs),
44instrumentelle Expression («milk-out»),
44Salpingektomie (Entfernung des Eileiters),
44selten Adnektomie (Entfernung des Eileiters und des
Eierstocks).
Nach der therapeutischen Laparoskopie (LSK) kann eine
Ausschabung des Uterus (Kürettage) erfolgen.
OP-Ablauf: Salpingotomie
55 Steht auf dem OP-Programm eine Salpingotomie
wegen einer EUG ist eine laparoskopische Eröffnung
des Eileiters geplant und wir bereiten alle Instru
mente für eine LSK vor, dazu gehören die Veress-
Nadel, Trokare, Fasszangen, Scheren und eine SaugSpül-Einrichtung.
55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit abge
senkten Beinen (7 Abschn. 4.5.2), da eine Kopf-tiefLage geplant ist, werden Schulterstützen ange
bracht oder eine Vakuummatratze gewählt. Der
Endoskopieturm steht vorbereitet im Saal am Fuß
ende der Patientin.
55 Nach der Desinfektion des Abdomens und der
Scheide wird ein Dauerkatheter gelegt, der am Ende
des Eingriffs wieder entfernt werden kann. Eine gefüllte Harnblase würde bei einer LSK stören. Nach der
sterilen Abdeckung werden der Gasschlauch, das
Licht- und Kamerakabel, das monopolare und bipo
lare Kabel, der Spülschlauch und Saugschlauch mit
den Geräten des Endoskopieturms verbunden.
55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird eine
kleine subumbilicale (unterhalb des Nabels) Inzision
gesetzt und die Veress-Nadel unter beidseitigem
Anheben der Bauchdecken eingestochen. Die SemmWasserprobe bestätigt, dass die Nadel frei im Bauchraum liegt. Der Gasschlauch wird an der Nadel angebracht und das medizinische CO2 kann nun insuffliert
werden, um das Pneumoperitoneum zu erzeugen.
Dadurch entsteht eine bessere Übersicht und Ver
letzungen von Begleitorganen können während der
Operation vermieden werden. Ist genügend CO2
insuffliert, wird die Veress-Nadel entfernt und der
Hautschnitt auf Trokargröße erweitert.
55 Nachdem der Trokar vorsichtig eingeführt wurde,
wird der Mandrin (Obturator) gegen die Optik gewechselt, das Kaltlichtkabel angeschlossen und während der der CO2-Zufuhr kann die Inspektion der
Bauchhöhle durchgeführt werden.
11
308
11
Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M
ammachirurgie
55 Die Patientin wird in Kopf-tief-Lage gebracht, um
den Unterbauch besser einsehen zu können.
55 Es erfolgen zwei Einstiche in Höhe der oberen
Schamhaargrenze (suprasymphysär). Vorher wird
durch den intraabdominalen Lichtstrahl der Optik
sichergestellt, dass sich unterhalb der geplanten
Einstiche keine Bauchdeckengefäße befinden.
55 Es werden zwei 5 mm Arbeitstrokare eingeführt,
die, je nach Befund im OP-Verlauf, durch größere
ersetzt werden können. Durch die Trokare werden
die gewünschten Arbeitsinstrumente, Fasszange
und Schere, Hakenelektrode o. Ä. eingeführt.
55 Nach der Darstellung der Tube wird sie über der
Vorwölbung, die das eingenistete Ei hervorruft, mit
der feinen Schere oder der Nadelelektrode über
1–2 cm längs gespalten, das Schwangerschaftsprodukt wird mit der Fasszange oder durch Absaugung
entfernt.
55 Nach einer ausgiebigen Spülung des Wundgebiets
können verbliebene Gewebereste entfernt werden.
Es folgen eine vorsichtige bipolare Blutstillung und
anschließend der Verschluss der Inzisionsstelle mit
einer feinen Naht.
55 Danach werden alle Instrumente entfernt und das
Gas durch das Trokarventil abgelassen. Die Stichinzisionen können mit Einzelknopfnähten verschlossen
werden, der Verband mit kleinen Wundpflastern
und das Entfernen des Dauerkatheters beenden den
Eingriff.
Vulvaerkrankungen
Bartholin-Abszess
Die Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) produzieren ein Sekret, das die Scheide feucht hält. Sie liegen im
Diaphragma urogenitale, dem vorderen Anteil des Beckenbodens. Ihre Ausführungsgänge münden in den kleinen Schamlippen. Verstopft der Ausführungsgang, so entsteht zunächst
eine schmerzlose Retentionszyste. Bei einer eitrigen Sekundärinfektion bildet sich der Bartholin-Abszess. Diese Erkrankung tritt meist einseitig auf und führt zu einer massiven
Schwellung des hinteren Drittels der kleinen Labie.
Symptome sind:
441. Tag: Missempfindungen,
442. Tag: beginnende Schwellung und Schmerzen,
443. Tag: erhebliche Schwellung und Schmerzen,
444. Tag: Reifung des Abszesses bis zum 6. Tag.
Diese Erkrankung zieht immer eine Operation nach sich und
ist für die Patientin extrem schmerzhaft.
j
jMarsupialisation
Diese Operation, die sog. Marsupialisation (lat. Marsupium,
Beutel) saniert den Bartholin-Abszess oder eine Zyste, indem die Zyste bzw. der Abszess eröffnet und entleert und ein
neuer Drüsenausführungsgang geschaffen wird.
OP-Ablauf: Marsupialisation
55 Wir benötigen dafür Grundinstrumente und Spekula.
55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit hochgestellten Beinen, eine aufwändige Abdeckung ist nicht
erforderlich, Beinlinge und zwei kleine Abdecktücher
genügen, ein Abdecktuch liegt unter dem Gesäß und
ein Tuch wird suprasymphysär geklebt.
55 Das OP-Team trägt aus Gründen des Eigenschutzes
Kittel. Nach der Desinfektion von Vulva und Scheide
wird die Harnblase katheterisiert und die Abdeckung
vorgenommen.
55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird
die Hautinzision im Bereich der Mündungsstelle des
verstopften Drüsenausgangs an der Innenseite der
kleinen Labie gesetzt. Ein Abstrich für die bakteriologische Untersuchung wird entnommen. Der Abszess
wird digital (mit dem Finger) ausgeräumt und evtl.
mit einer Spritze und einer Knopfkanüle mit Ringerlösung gespült.
55 Es beginnt die Marsupialisation, indem die Zystenwand von ihrem Grund vorgezogen wird und an der
Schleimhaut der kleinen Labie mit resorbierbaren
Einzelknopfnähten fixiert wird. Evtl. kann eine Lasche
eingelegt werden, um den neuen Ausführungsgang
offen zu halten.
55 Postoperativ wird die Wundheilung durch Sitzbäder
unterstützt.
Vulvakarzinom
Bei einer Krebserkrankung des äußeren Genitale wird das
gesamte äußere Genitale (Klitoris, kleine und große Labien)
entfernt.
OP-Ablauf: Einfache Vulvektomie
55 Ist eine einfache Vulvektomie geplant, benötigen
wir neben dem Grund- auch vaginales Instrumenta
rium.
55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit hoch
gestellten Beinen, die Blutstillung erfolgt mono
polar, deshalb wird die neutrale Elektrode angebracht.
55 An die Desinfektion des Genitalbereichs und eine
Scheidenspülung mit Schleimhautdesinfektions
mittel schließt sich die Einmalkatheterisierung und
die sterile Abdeckung an.
55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out kann die
Schnittführung angezeichnet werden. Ein Nelaton
katheter wird gelegt, damit intraoperativ die Urethramündung klar identifiziert werden kann.
55 Der ovaläre Hautschnitt verläuft vom Schamhügel bis
zum Damm, die seitliche Präparation wird mit der
Schere und der monopolaren Messerelektrode vorgenommen.
309
11.1 · Gynäkologie und Beckenbodenchirurgie
55 Die Urethramündung und die Vaginalöffnung werden zirkulär umschnitten und das Präparat kann entfernt werden.
55 Das Vulvapräparat wird auf einer Korkplatte mit
Stahlnadeln in seiner lagegerechten Anatomie fixiert
und erst dann in ein Histologiegefäß mit Formalin
lösung gegeben, damit der Pathologe die korrekte
Anatomie erkennen kann.
55 Nach der sorgfältigen Blutstillung mit Elektrokoagulation und zarten Umstechungen werden die Wundränder senkrecht mit resorbierbarem Nahtmaterial
vernäht, genauso wie die Urethramündung und die
Vaginalöffnung. Ggf. wird vor der Hautnaht eine
Wunddrainage eingelegt.
OP-Ablauf: Radikale Vulvektomie mit Lymphonodektomie inguinal beidseitig
55 Ist eine radikale Vulvektomie mit Lymphonodektomie
inguinal beidseitig geplant, ist der Tumor weiter fortgeschritten. Nach der Desinfektion der Leisten und
der proximalen Anteile der Oberschenkel bei abgesenkten Beinen werden die Beine hochgefahren für
die Desinfektion des Genitalbereichs mit einer Scheidenspülung. Nach der Einmalkatheterisierung und
der sterilen Abdeckung klärt das Team-Time-Out die
Richtigkeit des Eingriffs.
55 Mit Hilfe eines sterilen Stifts wird die sog. LeopoldUmschneidungsfigur inguinal angezeichnet. Der
Hautschnitt über der einen Leiste verläuft von kranial
und seitlich bis über das Lig. inguinale nach unten.
55 Nach Spaltung der Faszie über den Inguinalgefäßen
kann das inguinale und oberflächliche femorale Fettgewebe mit den darin liegenden Lymphknoten entfernt werden. Nach der sorgfältigen Blutstillung, der
Einlage einer Wunddrainage und dem schichtweisen
Wundverschluss beginnt der gleiche Eingriff auf der
anderen Seite.
55 Nach dem Verband für beide Leistenschnitte werden
die Beine der Patientin hochgefahren, Kittel, Handschuhe und Instrumente, die unmittelbar mit den
entfernten Lymphknoten in Kontakt waren, werden
entfernt.
55 Es erfolgt nun die eigentliche Vulvektomie wie oben
beschrieben.
Lageveränderungen des Uterus
Die normale Lage des Uterus ist die sog. Anteversio, das
heißt, die Gebärmutter ist gegenüber der Scheide nach vorn
geneigt. Der Grad der Neigung ist abhängig von der Füllung
der Harnblase und des Rektums. Zudem besitzt die Gebärmutter einen Knick zwischen Körper und Hals, was als Anteflexio bezeichnet wird. Bei vergrößertem Uterus (z. B. im
Wochenbett bei längerer Rückenlage, in der Schwangerschaft)
kann eine Biegung nach hinten, die Retroflexio, auftreten.
Eine Rückwärtsneigung der gestreckten Gebärmutter wird
als Retroversio bezeichnet, in Kombination mit einer Abknickung nach hinten als Retroversioflexio.
Scheidenvorfall mit Uterusprolaps
Der Scheidenvorfall ist eine krankhafte Ausstülpung der Vagina nach außen. Das klinische Bild hängt vom Ausmaß des
Vorfalls ab. Eine Senkung der Vagina ohne Durchtritt durch
die Vaginalöffnung wird als Scheidensenkung (Descensus
vaginae, Vaginalsenkung) bezeichnet.
Wenn das untere Drittel der Scheide betroffen ist, kommt
es meist zu einer Mitbeteiligung der Harnröhre (Urethro
zele), wenn die unteren zwei Drittel vorfallen, auch der Harnblase (Zystozele).
Senkt sich die hintere Scheidenwand, kann der Mastdarm
mitbetroffen sein (Rektozele).
Wenn der obere Anteil der Vagina betroffen ist, kann auch
der Douglas-Raum einbezogen werden (Douglas-Zele) oder,
wenn Darmschlingen einbezogen sind, sprechen wir von
einer Enterozele.
Die vollständige Ausstülpung der Vagina kann mit der
gleichzeitigen Ausstülpung der Gebärmutter einhergehen
(Descensus uteri). Der Uterusprolaps ist die extreme Form
einer Gebärmuttersenkung. Durch das Versagen der haltenden Bänder drückt sich die Gebärmutter durch den Geburtskanal hindurch.
Die Behandlung besteht aus einer vaginalen Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter über die Scheide) kombiniert mit einer Scheidenraffung (Kolporrhaphie) und/oder
einer Fixierung des Gebärmutterhalses am Kreuzbein oder
der Fixierung der Scheide am Lig. sacrospinale/Lig. sacrotuberale.
j
jVaginale Hysterektomie
Steht eine vaginale Hysterektomie mit hinterer Plastik zur Behebung einer Rektozele auf dem OP-Programm bereiten wir
Grund- und vaginales Instrumentarium vor.
OP-Ablauf: Vaginale Hysterektomie
55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit hochgestellten Beinen. Die Desinfektion und Spülung der
Scheide sowie die Desinfektion des Unterbauchs ist
nötig, falls eine Eröffnung des Bauchs notwendig
wird. Nach der Einmalkatheterisierung und der sterilen Abdeckung wird mit dem standardisierten TeamTime-Out die Richtigkeit des Eingriffs bestätigt.
55 Der vaginale Situs wird mit Spekula eingestellt und
die Portio mit Hakenzangen gefasst. Nach hinten
kann ein Breisky-Spekulum die Übersicht erhöhen.
Die Portio kann zunächst mit einem schmalen vorderen Spekulum eingestellt werden. Nach dem zirku
lären Umschneiden der Portio mit dem Skalpell beginnt die vordere Kolpotomie (vorderer Scheidenschnitt). Dazu wird die Bindegewebsschicht zwischen
11
310
11
Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M
ammachirurgie
der Blase und der vorderen Scheidenwand (Lig. cervicovesicale) mit Präpariertupfern und einer Schere
präpariert und durchtrennt. Das weitere Lösen ist
meist digital (mit dem Finger) möglich. Die Blasenpfeiler werden umstochen und durchtrennt.
55 Nach der Darstellung der vorderen Peritonealumschlagfalte und deren Eröffnung mit der Schere beginnen wir mit der hinteren Kolpotomie (hinterer
Scheidenschnitt). Dazu werden die Hakenzangen
nach oben gezogen und die Bindegewebsplatte zwischen dem Rektum und der hinteren Scheidenwand
(Septum rectovaginale), dicht an der hinteren Zervixwand durchtrennt. Es ist weniger Präparation als zum
vorderen Scheidenschnitt erforderlich, da das Douglas-Peritoneum wesentlich weiter nach unten reicht.
55 Nun wird der Douglas-Raum eröffnet. Zum Absetzen
der Parametrien werden Parametrienklemmen, eine
kräftige Schere und resorbierbare, geflochtene, kräftige Umstechungen für die einzelnen Ligamente und
Gewebszüge benötigt. Sie werden abwechselnd
rechts und links in nicht zu großen Schritten abgesetzt, beginnend mit dem dorsalen Anteil des Parametriums und den Ligg. sacrouterina. Die Ligg. sacrouterina werden abgesetzt und verbleiben in der seitlichen Scheidenwand integriert.
55 Nach dem Absetzen der Uterinagefäße und der
Ligg. cardinalia hängt der Uterus nur noch an den
Ligg. rotunda und den Adnexen.
55 Nun erfolgt das sog. Stürzen des Uterus. Eine Hakenzange an der Portio wird entfernt und an die Hinterwand des Uterus geklemmt. Der Uterus wird so weit
vorgezogen, bis der Fundus zu sehen ist. Bei einer
großen Gebärmutter ist evtl. ein Morcellement (Zerstückelung des Uterus mit dem Messer) oder eine
Hemisectio (Durchtrennung in der Mitte des Organs)
mit sagittaler Spaltung notwendig. Dabei dürfen die
Adnexgefäße nicht verletzt werden.
55 Die Adnexe werden dargestellt. Sollen sie erhalten
bleiben, werden sie am Uterusansatz umstochen und
abgesetzt. Getrennte Umstechungen des Lig. ovarii
proprium, der Tube und des Lig. teres uteri. Die Nähte werden lang gelassen und angeklemmt. Nun kann
nach der Entfernung des Uterus die Inspektion der
Adnexe durchgeführt werden, um eine Entscheidung
zum Verbleib der Eierstöcke zu begründen.
55 Nach dem Zählen und der Dokumentation der Verbandstoffe und der Instrumente beginnt der Verschluss des Peritoneums. Rechts und links wird eine
Ecknaht gelegt, die nacheinander das vordere Peritonealblatt, das Lig. teres uteri, den parametranen
Stumpf und das hintere Peritonealblatt fasst. Nach
dem Verschluss der restlichen Peritonealwunde liegen die Stümpfe nun extraperitoneal.
55 Der Verschluss der Scheidenwunde beginnt mit dem
Legen von je einer Ecknaht, ohne dass die extraperi-
tonealen Stümpfe mitgefasst werden, dann mit Einzelknopfnähten.
55 Um die Rektozele zu beheben wird ein vorderes Vaginalblatt (Spekulum) eingesetzt, beidseits wird am
Übergang Damm und Scheidenhaut das Gewebe mit
chirurgischen Klemmen (Kocher-, Allis- oder Halstedt-Klemme) gefasst.
55 In der Mittellinie, am höchsten Punkt der sich anschließenden hinteren Scheideninzisionsstelle, wird
eine Kocher-Klemme angesetzt zur Festlegung der
Inzisionsgrenzen.
55 Evtl. wird die Scheidenwand mit Xylonest 0,5% mit
Adrenalin und Ringerlösung, 1:1 verdünnt unterspritzt, um die Wandschichten zu trennen und Blutungen zu minimieren.
55 Seitliches Anspannen der chirurgischen Klemmen
und Hautinzision quer zwischen beiden Zangen.
55 Von der Mitte dieser Inzision aus erfolgt die mediane
Scheidenhautinzision bis zur Klemmenmarkierung
(T-Inzision).
55 Die Wundränder werden mit scharfen Klemmen angeklemmt.
55 Die Trennung der Scheidenwand vom Septum rectovaginale wird mit dem Skalpell oder der Schere
durchgeführt. Wichtig ist hier eine ausreichende Präparation nach oben und zur Seite. Nun ist die Rektozele deutlich zu erkennen.
55 Die Levatormuskulatur wird dargestellt. Der Aufbau
des Beckenbodens und damit das Versenken der Rektozele beginnt mit der Raffung und Adaptation des
Septum rectovaginale im oberen Bereich des Scheidenabschnitts durch Einzelknopfnähte zweischichtig.
Dabei wird streng darauf geachtet, dass keine
M.-levator-ani-Interposition (Vereinigung) im Sinne
einer Levatorplastik durchgeführt wird, denn eine
Levatorplastik führt zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr!
55 Bei der Darstellung der perinealen Gruben werden
die auseinander gewichenen Ansätze des M. bulbospongiosus im Centrum tendineum perinei profundum vereinigt. Dadurch wird ein suffizienter Scheidenverschluss wiederhergestellt.
55 Alternativ zu den beiden letztgenannten Punkten
kann ein Netzinterponat spannungsfrei über der Rektozele platziert werden, das mit
