• Cerebral: CER

• Adrenal: ADR

• Linfonodal: LIN

• Pele: CUT

• Outras: OTH.

Para alguns tipos tumorais, os critérios T, N e M são seguidos de subclassificações indicadas por letras a, b e c. Esses

podem representar algumas características adicionais da neoplasia, como presença ou não de sinais clínicos e aderência.

Uma vez determinado o estadiamento clínico ou patológico do paciente, este deverá permanecer inalterado no prontuário

médico. Em casos especiais, podem­se utilizar outros símbolos adicionais como prefixo ao TNM para indicar informações

complementares sobre o paciente.

• rTNM: a classificação é feita quando ocorre recidiva do tumor após um intervalo livre de doença

• aTNM: a classificação é determinada pela primeira vez pela autópsia

• yTNM: a classificação é realizada durante ou após terapêutica inicial

• mTNM: presença de tumores múltiplos em uma única localização primária.

Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificação anatômica do tumor, ele deve ser classificado quanto

ao grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4, como mostrado a seguir.

• Graduação histopatológica:

Gx: grau de diferenciação não pode ser avaliado

G1: bem diferenciado

G2: moderadamente diferenciado

G3: pouco diferenciado

G4: indiferenciado.

O estadiamento clínico e o pTNM podem ser complementados com a presença ou a ausência de tumor residual após o

tratamento. Esta categoria reflete o resultado do tratamento realizado e influencia os procedimentos terapêuticos

posteriores. As designações utilizadas são:

• Presença de tumor residual:

Rx: presença de tumor residual não pode ser avaliada

R0: ausência de tumor residual

R1: tumor residual microscópico

R2: tumor residual macroscópico.

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber células malignas oriundas de um tumor canceroso primário pela

circulação linfática. A sua avaliação deve ser realizada para determinação prognóstica e terapêutica de alguns tipos de

câncer, como o carcinoma mamário. O comprometimento metastático pode ser indicativo de que os demais linfonodos da

região também possam conter o tumor, e, dessa maneira, em muitos casos, recomenda­se o esvaziamento linfático regional.

Embora a publicação oficial da WHO (1980) – para animais domésticos – não abranja a sistematização dessa informação

no estadiamento, foi discutida sua abordagem tanto no I Consenso Clínico, Cirúrgico e Patológico de Mastocitomas

Caninos (Jaboticabal, 2012) quanto no I e II Consenso para Diagnóstico, Prognóstico e Tratamen­to de Tumores Mamários

Caninos (Belo Horizonte, 2010 e 2013). A notação utilizada pela 7

a edição do TNM3 humano é:

• Linfonodo sentinela:

pNX (sn): linfonodo sentinela não pode ser avaliado

pN0 (sn): ausência de metástase em linfonodo sentinela

pN1 (sn): metástase em linfonodo sentinela (Figura 4.3).

Células tumorais isoladas são células neoplásicas isoladas ou em agrupamentos de até 0,2 mm encontrados em

linfonodos ou em localizações a distância. São classificadas no atual estadiamento como pN0 ou pM0. Se o diagnóstico for

feito por avaliação imuno­histoquímica, os identificadores pN0(i+), pM0(i+) serão adicionados. Por sua vez, quando

avaliados por técnica molecular, serão acrescidos os identificadores pN0(mol+), pM0(mol+). Caso os estudos

imunoistoquímicos ou moleculares sejam negativos para células tumorais isoladas, devem­se usar a seguintes notações:

pN0(i­), pM0(i­) ou pN0(mol­), pM0(mol­).

–

–

–

–

–

–

–

No sistema TNM, existem símbolos opcionais para complementar informações de estadiamento de um paciente. Tanto a

invasão venosa quanto a linfática podem ser registradas com os seguintes títulos:

• Invasão linfática:

LX: a invasão linfática não pode ser avaliada

L0: ausência de invasão linfática

L1: invasão linfática

• Invasão venosa:

VX: a invasão venosa não pode ser avaliada

V0: ausência de invasão venosa

V1: invasão venosa microscópica (Figura 4.4)

V2: invasão venosa macroscópica.

O sistema TNM nem sempre é aplicável a todos os diagnósticos morfológicos. Em alguns casos, o estadiamento é feito

por meio de abordagem de outras características do tumor. Linfomas, por exemplo, agrupam o paciente nos diferentes

estádios, conforme o comprometimento de linfonodos, órgãos viscerais afetados, localização anatômica e presença de sinais

clínicos (Quadro 4.1).

Uma vez categorizadas as neoplasias pelo sistema TNM, pode­se então classificá­las em diferentes estádios. Essa

síntese em grupos estatisticamente diferentes permite uma abordagem sucinta e prática do paciente oncológico. Vale a pena

ressaltar que mesmo com o estadiamento clínico definido convém sempre considerar a heterogeneidade do comportamento

biológico de cada neoplasia. Dessa maneira, o oncologista veterinário poderá planejar o melhor tratamento para seus

pacientes.

Figura 4.3 Análise histopatológica ilustrando presença de infiltração de mastócitos neoplásicos em linfonodo sentinela

(setas vermelhas). Imagem cedida por Daniel S. Sanches.

■

Figura 4.4 Análise histopatológica evidenciando comprometimento vascular por melanócitos neoplásicos (setas pretas).

Imagem cedida por Daniel S. Sanches.

Quadro 4.1 Sistema de estadiamento clínico de linfoma.

Localização anatômica

A. Generalizado

B. Alimentar

C.Tímico

D.Pele

E.Leucêmico(verdadeiro)*

F. Outros

Estádios

I.Envolvimentolimitadoaum único nódulooutecidolinfoideem um únicoórgão

II.Envolvimentode muitos linfonodosem umaregião(com ousem as tonsilas)

III.Envolvimentogeneralizadodelinfonodos

IV.Envolvimentodebaçooufígado(com ousem envolvimentodoestádioIII)

V. Manifestação nosangueouenvolvimento na medulaósseaouem outroórgãosistêmico(com ousem estádioIaIV dadoença)

*Nota: somenteenvolvimentode medulaósseaesangue. Adaptadode Owen LN,1980.

4

Fenômeno de migração de estadiamento ﴾stage migration﴿

Os critérios propostos pelo TNM são influenciados pela sensibilidade e especificidade dos métodos diagnósticos usados

para acessar as informações necessárias do estadiamento. Esse fato foi detectado na década de 1980 e denominado Will

Rogers Phenomenon. É caracterizado pela detecção precoce de focos de disseminação neoplásica e pela consequente

classificação dos pacientes em estádios mais avançados em relação aos métodos convencionais.

■

Um estudo da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Cornell avaliou o efeito de migração de

estadiamento na caracterização de 59 casos de linfoma não Hodgkin canino. Todos os pacientes foram estadiados

sequencialmente por meio de exame físico, hemograma, radiografia torácica e abdominal, ultrassonografia abdominal e

análise citológica da medula óssea. Após a realização de todos os exames, 90% dos animais foram classificados com

estádios IV ou V. Entretanto, quando apenas avaliados por exame físico e hemograma, somente 31% foram agrupados

nesses estádios.

O stage migration tem sido considerado um potencial viésem grande parte dos estudos epidemiológicos humanos que

avaliam a sobrevida ou a eficiência da inserção de novas técnicas terapêuticas nas políticas públicas. O estadiamento de um

indivíduo por um método mais sensível reflete em uma percepção diferente do médico sobre seu paciente, mas não

necessariamente implica a alteração da sobrevida deste pela doença. Esse fato implica que é possível: atribuir ao paciente

um prognóstico pior do que realmente ele apresenta; estimar uma melhor resposta terapêutica a um grupo de pacientes

enquanto essa se deve apenas a sua melhor condição clínica; e promover diferentes indicações terapêuticas para pacientes

conforme o acesso de cada um aos diversos métodos diagnósticos.

Um exemplo de stage migration na Medicina Veterinária foi o estudo realizado por Eberle et al.

5 Nesse estudo, foi feita

uma comparação entre o uso de radiografia e tomografia para diagnosticar metástase pulmonar em cães com

osteossarcoma. Nódulos pulmonares foram detectados por meio de radiografias em apenas 5% dos casos, enquanto a

tomografia mostrou metástase pulmonar em 28% dos cães. Apesar de a tomografia ter mostrado mais sensibilidade na

detecção de metástase pulmonar, a detecção precoce de metástase por esse método diagnóstico não influenciou a taxa de

sobrevida dessa população.

O fenômeno da migração do estadiamento mostra a necessidade de padronização diagnóstica na Medicina Veterinária

para classificar de forma mais fidedigna os pacientes nos agrupamentos TNM.

Exemplos práticos de estadiamento clínico

Com o intuito de visualizar melhor a proposta do sistema TNM, exemplifica­se a seguir:

• Hemangiossarcoma: cães diagnosticados com hemangiossarcoma esplênico apresentando diferentes estádios. Tumores

T1, como mostrado na Figura 4.5, apresentam um prognóstico melhor do que tumores T2 e T3 (Figuras 4.6 e 4.7), que já

seriam considerados estádios II e III, respectivamente (Quadro 4.2)

• Carcinoma broncogênico: felino diagnosticado com carcinoma broncogênico primário com metástase intratorácica

(Figura 4.8) e também em dígito (Figuras 4.9 e 4.10). Em virtude do estado avançado da doença (Quadro 4.3), foi

iniciado tratamento sistêmico com quimioterapia em vez de ressecção cirúrgica de massa pulmonar. De acordo com a

literatura, a síndrome digitopulmonar felina está associada a prognóstico ruim, tendo um tempo médio de sobrevida de 67

dias

• Melanoma oral: cão com melanoma em cavidade oral (Figura 4.11) com diagnóstico histopatológico positivo para

metástase em linfonodo regional (Figura 4.12) tratado com mandibulectomia (Figura 4.13). Com base na extensão

anatômica da doença do cão (Quadro 4.4), ele seria classificado como estádio III (T3, N1, M0). Segundo MacEwen et

al.

7

, o tempo médio de sobrevida para cães com esse estádio tratados somente com cirurgia é de aproximadamente 3

meses.

Quadro 4.2 Sistema de estadiamento clínico de hemangiossarcoma canino.

Tumor primário

T0: sem evidênciadetumor

T1: tumor < 5cm dediâmetroecon뗨㡜nadoaoórgãodeorigem

T2: tumor ≥ 5cm dediâmetro, rompidoouqueinvadatecidos subcutâneos

T3: tumorqueinvadeestruturasadjacentes, incluindo musculatura

Linfonodo regional

N0:ausênciade metástaseem linfonodoregional

N1:presençade metástaseem linfonodoregional

N2:presençade metástaseadistânciaem linfonodo

Metástase a distância

M0:ausênciade metástaseadistância

M1:presençade metástaseadistância

Estádios

I:T0ouT1, N0, M0

II:T1ouT2, N0ou N1, M0

III:T2ouT3, N0, N1ou N2, M1

AdaptadodeWithrow e Vail,2013.

6

T = tumorprimário; N = linfonodoregional; M = metástaseadistância.

Figura 4.5 Aspecto macroscópico de hemangiossarcoma esplênico não rompido e com menos de 5 cm de diâmetro.

Imagem cedida por Rodrigo Ubukata.

Figura 4.6 A. Aspecto macroscópico de hemangiossarcoma esplênico rompido e com mais de 5 cm de diâmetro. B.

Presença de sangramento intra­abdominal durante procedimento cirúrgico. Imagens cedidas por Rodrigo Ubukata.

Figura 4.7 Aspecto macroscópico de hemangiossarcoma esplênico rompido, com mais de 5 cm de diâmetro e com invasão

nas estruturas adjacentes. Imagem cedida por Rodrigo Ubukata.

Figura 4.8 Radiografia de tórax de um felino evidenciando áreas focais de acentuada opacificação intersticial, tendendo a

nodular, mais evidentes nos campos pulmonares caudodorsal e cranial, compatíveis com carcinoma broncogênico primário

de pulmão com metástase intratorácica.

Figura 4.9 Radiografia de dígitos de membro pélvico felino evidenciando aumento das dimensões de partes moles junto à

falange média e distal do quarto dígito com ausência do processo ungueal.

Figura 4.10 Presença de lesão ulcerada, invasiva, edemaciada e com perda ungueal em dígito de felino. Lesão decorrente

de processo metastático de carcinoma broncogênico primário.

Figura 4.11 Poodle, fêmea, 12 anos de idade, com presença de massa aderida, firme e com mais de 5 cm de diâmetro

localizada em região mandibular direita.

Figura 4.12 Análise histopatológica evidenciando infiltrado em linfonodo regional por melanócitos neoplásicos (setas

vermelhas). Imagem cedida por Daniel S. Sanches.

Figura 4.13 Pós­operatório imediato de mandibulectomia unilateral completa em decorrência de diagnóstico de melanoma

invasivo em cavidade oral.

Quadro 4.3 Estadiamento clínico de neoplasias em laringe, traqueia e pulmões (todas as espécies).

Tumor primário

T0: sem evidênciadetumor

Tx: tumordiagnosticadopelapresençadecélulas malignasem secreçõesbroncopulmonares, mas nãodetectadopor radiogra뗨㡜aoubroncoscopia

T1: tumor solitárioenvoltoporpulmãooupleuravisceral

T2: tumores múltiplosdequalquer tamanho

T3: tumorqueinvadeestruturasadjacentes

Linfonodo regional

N0:ausênciade metástaseem linfonodoregional

N1:presençade metástaseem linfonodobrônquico

N2:presençade metástaseadistânciaem linfonodo

Metástase a distância

M0:ausênciade metástaseadistância

M1:presençade metástaseadistância

Estádios

Nãoépreconizadoatéo momentooagrupamentoem estádios.

Adaptadode Owen LN,1980.

4

T = tumorprimário; N = linfonodoregional; M = metástaseadistância.

Quadro 4.4 Estadiamento clínico de tumores orais (cães e gatos).

Tumor primário

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

T0: sem evidênciadetumor

T1: tumor < 2cm dediâmetro

T2: tumor com 2a4cm dediâmetro

T3: tumor > 4cm dediâmetro

Linfonodo regional

N0:ausênciade metástaseem linfonodoregional

N1:presençade metástaseem linfonodoregional

N2: linfonodosaderidos

Metástase a distância

M0:ausênciade metástaseadistância

M1:presençade metástaseadistância

Estádios

I:T1, N0, M0

II:T2, N0, M0

III:T2, N1, M0ouT3, N0, M0

IV:qualquerT,qualquer N, M1

Adaptadode Owen LN,1980.

4

T = tumorprimário; N = linfonodoregional; M = metástaseadistância.

Considerações finais

A avaliação do prognóstico de um animal é um processo que envolve a caracterização de muitas faces da biologia tumoral,

do paciente e da terapêutica utilizada. O estadiamento clínico e patológico, embora tenha limitações, é uma forma fácil,

prática e que usa critérios bem definidos e globalmente aceitos para decidir o tratamento e prognóstico de pacientes.

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Introdução

A citologia aspirativa por agulha fina (CAAF), conhecida na literatura inglesa como fine needle aspiration biopsy ou fine

needle aspiration citology, tem se revelado um procedimento simples, seguro, pouco invasivo, de relação custo­benefício

muito atraente e uso cada vez mais frequente na investigação de lesões nodulares superficiais e cavitárias, tanto em

pacientes humanos como em animais. Clínicos, cirurgiões, radiologistas, patologistas, patologistas clínicos e

administradores hospitalares devem reconhecer, cada vez mais, a necessidade de implantação da infraestrutura necessária à

prestação desse serviço e, com a crescente evolução dos meios e métodos empregados no campo da formação de imagens,

até mesmo um aumento na demanda por investigação citológica de preparações citoscópicas obtidas por CAAF. Contudo,

embora a aplicação cada vez mais ampla da CAAF deva ser encorajada, problemas de ordem técnica inerentes à obtenção e

interpretação de preparações citoscópicas poderão abalar sua credibilidade. Além do mais, sua prática cristaliza uma nova

especialidade dentro da patologia, com linguagem, algoritmos e critérios diagnósticos próprios. Nesse contexto, para

conferir cada vez mais credibilidade a esse importante campo da investigação patológica e assegurar uniformização dos

desempenhos dos diferentes laboratórios de diagnóstico clinicopatológico, os patologistas e os profissionais e as

sociedades de áreas correlatas devem agir no sentido de estabelecer linhas gerais de treinamento dos procedimentos

técnicos da CAAF, obtenção, análise e interpretação das preparações citoscópicas e confecção dos laudos

citológicos/citopatológicos. Conceitualmente, a CAAF deve integrar uma sequência concatenada de eventos, incluindo

anamnese e exame físico do paciente, citologia aspirativa da lesão nodular, confecção e coloração da preparação citoscópica,

exame citoscópico e sua interpretação e descrição dos achados (laudo). Dessa forma, é fundamental que clínicos,

cirurgiões, radiologistas, patologistas e patologistas clínicos trabalhem em equipe, formando um time. Ao clínico cabe o

papel ulterior de determinar qual tratamento e qual manejo serão mais adequados ao paciente, com base na integração de

informações obtidas a partir dos achados clínicos, imaginológicos e citopatológicos.

A CAAF é um procedimento de amostragem de células, de uma lesão­alvo, com a ajuda de uma agulha de calibre situado

entre 22 e 25 G, ou menor, acoplada ou não a uma seringa de 10 a 20 mℓ, estéril e descartável. Virtualmente, qualquer

massa palpável ou visível por meio de imagens pode ser submetida a uma CAAF. Entretanto, a citologia aspirativa não

deve ser utilizada de modo indiscriminado e, assim, linfonodos pequenos e clinicamente insignificantes, placas cutâneas

difusas e assimétricas e outras anormalidades menores não são indicações verdadeiras para esse procedimento.

Não há absolutamente qualquer contraindicação para CAAF em lesões corpóreas superficiais, mas pacientes não

cooperativos podem não ser candidatos desejáveis à sua prática. Citologias aspirativas de lesões e órgãos cavitários em

pacientes com distúrbios da coagulação sanguínea ou em terapia anticoagulante devem ser precedidas de consulta médica.

As contraindicações especificamente inerentes à CAAF dos pulmões incluem enfisema avançado, hipertensão pulmonar

grave, hipoxemia marcada e não corrigida por oxigenoterapia e assistência ventilatória mecânica. Adicionalmente, pacientes

com suspeita de feocromocitoma, tumor do corpo carotídeo, cisto equinocócico e lesões altamente vascularizadas devem

ser submetidos à citologia aspirativa com muita precaução. A CAAF de tumores malignos ovarianos não é recomendada, a

menos que a condição deplorável do paciente indique uma intervenção cirúrgica subsequente. Da mesma forma, a citologia

aspirativa de tumores testiculares primários malignos é controversa e não é defendida por muitos citopatologistas.

Com relação às possíveis complicações, as citologias aspirativas superficiais se limitam, ocasionalmente, a ensejar a

formação de um pequeno hematoma, e, mesmo em pacientes com defeitos hemostáticos menores, o sangramento pode ser

controlado por intermédio da aplicação de pressão local. Pneumotórax é uma complicação muito rara na citologia aspirativa

de mama e de nódulos axilares e supraclaviculares. Nos casos de CAAF transtorácica, a ocorrência de pneumotórax pode

ser da ordem de 20 a 30%, mas muitos são de pequena monta, e somente 5 a 10% dos casos podem requerer

descompressão torácica.

Na citologia aspirativa da cavidade abdominal, algumas complicações podem ocorrer, mas são raras, e incluem

peritonite, pancreatite, hemorragia, infecções e implantação de células tumorais no trajeto da agulha. Nesse último caso, a

questão da semeadura de células tumorais no trajeto da agulha tem atraído muito a atenção nas literaturas médica e

veterinária. Na literatura médica, há relatos de frequência de implante de células tumorais da ordem de 0,003 a 0,009% nos

aspirados por agulha fina. Dentro do mesmo contexto, outros estudos têm demonstrado não haver diferenças na taxa de

sobrevivência de pacientes portadores de malignidades submetidos à CAAF comparados àqueles que não o foram.

No aspecto essencialmente técnico, o infarto tecidual após a manobra com agulha fina revela­se um problema incomum,

mas que pode interferir em uma possível interpretação histopatológica subsequente. Portanto, diante de uma situação em

que a lesão tenha sido previamente aspirada, essa informação deverá ser comunicada ao histopatologista.

No campo da competência pessoal, os patologistas/citopatologistas que analisam, interpretam e reportam os achados nas

CAAF devem ter profundo conhecimento em patologia cirúrgica e interesse constante e inabalável competência em

citopatologia. A competência no domínio da técnica citoaspirativa e a correta interpretação dos achados citoscópicos

dependem de habilidade, motivação e treinamento individualizados. Além disso, o serviço consagrado à CAAF deve ser

concebido, sempre, como um trabalho em grupo, multidisciplinar, tal qual um time. Como referido, o treinamento do

patologista é fundamental, mas a educação do corpo clínico e dos demandadores do serviço em relação aos méritos e às

limitações da CAAF é igualmente importante.

Na questão das informações requeridas, os dados clínicos devem incluir nome ou número do paciente, raça, sexo, idade,

localização e tamanho da lesão, tumor, nódulo, ou linfonodo, características físicas e de imagens da lesão (sólida ou cística,

solitária ou múltipla), sintomas apresentados, evolução da lesão e do quadro e possível diagnóstico clínico ambulatorial.

Qualquer história passada ou presente de doenças infecciosas, malignidades e uso de quimioterapia ou radioterapia deve ser

registrada. Vale lembrar a necessidade imperativa, em todas as circunstâncias, da discussão entre o patologista e o clínico,

antes da consecução da CAAF.

Com relação à condução propriamente dita da biopsia aspirativa por agulha fina, poderão conduzi­la com maior sucesso

os patologistas, clínicos e radiologistas. Nos casos de lesões superficiais, um citopatologista bem treinado é o profissional

mais indicado para realizar a CAAF. Também tem sido demonstrado que os resultados mais seguros no uso da CAAF são

obtidos quando o profissional que examina e interpreta as preparações citoscópicas é o mesmo que conduz a aspiração por

agulha fina. Por sua vez, bons resultados também podem ser alcançados se a aspiração, o exame e a interpretação das

preparações citoscópicas forem conduzidos por técnicos proficientes, não necessariamente o mesmo. Para a realização de

CAAF de lesões­alvo mais profundas e/ou cavitárias, cuja localização por meio de recursos de imagens se faz imperiosa,

radiologistas experimentados são mais indicados na condução técnica da biopsia aspirativa. Nesse último caso, deve ser

feita exceção aos pneumologistas bem treinados nas técnicas transbrônquica e transtorácica de aspiração por agulha fina.