realizase a hepatectomia parcial conforme a técnica clássica preconizada. Os autores preferem ligar as artérias, as veias e
os ductos hepáticos separadamente, mantendose coto com pelo menos uma ligadura circular e outra transfixante. O
parênquima hepático é pinçado com pinça Satinsky, sendo ligado por várias suturas subsequentes em padrão de Wolff
(Figura 15.15) abaixo da pinça. Indicam por fim, sempre que possível, remover também os linfonodos sentinelas
associados à área comprometida.
■
Figura 15.14 Implantação de neoplasma hepático (setas) – possivelmente por contato – em superfície diafragmática
peritoneal de cadela com neoplasma hepático.
Neoplasmas envolvendo alças intestinais, linfonodos mesentéricos, estômago ou baço são abordados geralmente com o
primeiro portal posicionado no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a borda do púbis, ou então caudalmente a essa
referência, conforme as suas dimensões. Posicionamse um ou dois portais adicionais para localizar a massa, dissecála das
estruturas circunjacentes ou para auxiliar na exteriorização do órgão/tecido acometido. A celiotomia será procedida na linha
média ventral pré, retro ou pósumbilical, dependendo do posicionamento do neoplasma, podendose estender a ferida de
acesso do portal endoscópico, desde que a óptica seja posicionada no portal empregado para instrumentação.
Linfadenectomia laparoscópica | Técnicas e indicações
O sistema linfático desempenha papel importante no controle local do neoplasma e também no transporte de células
tumorais, representando a via mais comum de metástases em neoplasias. A partir do crescimento de algumas neoplasias,
período esse conhecido como tumorigênese, há o aparecimento de fatores linfangiogênicos que induzem a formação de
novos vasos linfáticos e ampliam a rede de drenagem tumoral para os linfonodos regionais.
15
Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que há o comprometimento de linfonodos, pesquisas
utilizando técnicas de mapeamento de linfonodo sentinela vêm sendo desenvolvidas. Tais técnicas são importantes, pois
buscam verificar o aparecimento de metástases em tecidos celulares, e também para se delimitar os vasos linfáticos e
linfonodos regionais, facilitando assim a retirada cirúrgica destas estruturas.
1619
Entre os marcadores linfáticos testados em cadelas, o azul de metileno estéril é o mais comumente utilizado; outros
recentemente testados são o tecnécio
18
, a hemossiderina
19
, o iopamidol
20 e, em humanos, o verde de indocianina.
21
Em cadelas, estudouse o sistema vascular e linfático do tecido mamário de animais saudáveis e neoplásicos,
demonstrando a neoformação vascular e linfática nessa espécie, utilizandose para tanto a aplicação de diferentes
marcadores linfáticos sob o parênquima mamário.
18,22 Dessa forma, frisase que tais técnicas de marcação linfática são
importantes para o desenvolvimento de critérios de avaliação preditivos na tentativa de alcançar melhor planejamento
cirúrgico com abordagens mais amplas e livres de células tumorais.
23
A linfadenectomia laparoscópica é uma técnica que vem sendo utilizada com frequência na Medicina, em pacientes com
neoplasias malignas, nos quais os tumores são grandes e existe o envolvimento do linfonodoalvo. Assim, a laparoscopia
tem papel prognóstico, utilizandose da biopsia para determinação da evolução da doença, e também terapêutico, quando é
realizada a retirada cirúrgica dos linfonodos e vasos linfáticos envolvidos.
24 Há ainda a possibilidade de se realizar uma
laparoscopia exploratória na cavidade abdominal, auxiliando também no diagnóstico de outros possíveis focos tumorais.
25
■
Figura 15.15 A a D. Lobectomia parcial hepática realizada em canino por meio de incisão guiada por laparoscopia. Notar o
diminuto acesso que permitiu a remoção do neoplasma com margem de segurança. A agulha 40 × 12 mm (A) foi utilizada
para melhor direcionamento da incisão de laparotomia.
Entre as complicações inerentes à linfadenectomia em caso de neoplasmas malignos, há o questionamento quanto à
necessidade desse procedimento específico, que pode apresentar efeitos adversos como dor, parestesia, grau de impotência
funcional, seroma e linfedema.
26
A hemostasia e a diérese durante a linfadenectomia em pequenos animais geralmente são obtidas com o auxílio de
eletrocirurgia bipolar (com ou sem frequência modulada) ou a aplicação de pequenos clipes de titânio. Também podem ser
realizadas por meio de eletrocirurgia monopolar com o uso de tesoura de Metezenbaum ou hook laparoscópico, contudo
existe maior risco de lesão térmica a distância.
Toracoscopia diagnóstica e terapêutica
Acessos torácicos e posicionamento dos portais
Os acessos toracoscópicos amplamente empregados para diagnósticos e tratamentos de neoplasmas torácicos em pequenos
animais são o intercostal e o paraxifoide transdiafragmático, associados ou não.
Para o intercostal, existem diferentes possibilidades de posicionamento do portal óptico e dos portais de instrumentação,
que podem variar consideravelmente conforme o local do neoplasma, o procedimento cirúrgico a ser executado e a posição
do paciente na mesa operatória. O portal óptico pode ser localizado do 6
o ao 9
o espaço intercostal, sendo as demais punções
escolhidas conforme a posição do órgão/tecido alterado e a conformação anatômica do paciente (Figura 15.16). Se o animal
estiver em decúbito lateral, geralmente a óptica será colocada no terço médio do tórax, mas se a este posicionamento for
acrescentada inclinação (decúbito oblíquo) do animal ou se este ficar em decúbito esternal, a posição do portal será mais
dorsal. De outra forma, se estiver em decúbito dorsal ou dorsal com lateralização (oblíquo), a cânula será introduzida nas
imediações da junção costocondral.
Figura 15.16 Toracoscopia intercostal para a avaliação de neoplasma pulmonar primário em lobo pulmonar caudal direito.
Nesse caso, a cânula foi introduzida pela técnica aberta no terço médio do sexto espaço intercostal esquerdo.
Para o primeiro portal, realizase incisão cutânea de aproximadamente 4 mm ou 6 mm para os portais de tamanhos
correspondentes (3 mm ou 5 mm, respectivamente), já que as cânulas de 10 mm geralmente são muito grandes para
adentrar através dos espaços intercostais sem lesionar a artéria, a veia e o nervo correspondentes. As fibras dos músculos
intercostais externo e interno são dissecadas respeitando os seus sentidos, permitindo a exposição da pleura parietal.
Anteriormente à completa penetração do tórax, o anestesista é informado de que, na sequência, será violada a camada
pleural com consequente produção de pneumotórax. Dessa forma, reduzse assim o risco de lesão iatrogênica à superfície
pulmonar pelo movimento respiratório. A respiração será então controlada, por hora, pelo anestesista. A partir dessa
técnica aberta, posicionase então o portal óptico para a avaliação da cavidade torácica e a escolha do melhor local para a
segunda punção.
Durante a inspeção, é verificado se a pleura mediastinal é íntegra ou se apresenta abertura fisiológica, comunicando
ambos hemitóraxes e permitindo, dessa forma, a avaliação torácica bilateral. Dáse preferência ao emprego de ópticas
anguladas, as quais podem facilitar o acompanhamento das punções subsequentes e permitir ângulos de visuais não
alcançados pelo endoscópio de zero grau.
Sob visualização direta, será eleita a localização do segundo portal por palpação externa, acompanhada pela óptica. Para
facilitar a colocação desse novo acesso, podese introduzir uma agulha 40 × 12 mm na posição e na angulação desejadas,
verificandose assim se a escolha está adequada ao fim proposto. Quando o motivo de trabalho se encontra no hemitórax
cranial, o primeiro portal poderá ser localizado no 9
o ou 10
o e os portais de trabalho no 8
o ou 9
o
, respectivamente. De outra
forma, se a área a ser explorada envolver o hemitórax caudal, a óptica poderá ser alojada no 5
o ou 6
o espaços intercostais e
os portais de trabalho no 6
o ou 7
o
, respectivamente. Apesar de não existir definição absoluta quanto à distribuição dos
portais acessórios, como base, procurase distribuílos de tal forma que se alcancem adequada triangulação para facilitar a
manipulação tecidual e as etapas de diérese e exérese. Eventualmente, tornase ainda indicado utilizar portal adicional
(quarto portal) em diferentes posicionamentos intercostais como forma de afastar os tecidos ou apreender determinadas
estruturas, facilitando assim a obtenção de biopsia ou a extirpação tecidual.
Já o acesso paraxifoide transdiafragmático pode ser alcançado de forma “cega”, na existência de pneumotórax
previamente instalado pelo cirurgião ou já presente clinicamente em decorrência de determinada afecção. Ainda pode ser
obtido de forma videoassistida, quando a punção paraxifóidea for acompanhada pela óptica previamente posicionada em
determinado espaço intercostal (Figura 15.17). Dáse preferência para a introdução guiada, porque esta praticamente anula
o risco de lesão iatrogênica aos órgãos torácicos.
Figura 15.17 Punção paraxifoide transdiafragmática acompanhada pelo endoscópio posicionado em espaço intercostal.
Verificar a região de introdução torácica (A) do conjunto trocartecânula (seta em B). Em (C), observar a cânula já
posicionada no tórax.
Para animais com pneumotórax, a introdução paraxifoide “às cegas” requer a realização de incisão cutânea a
aproximadamente 2 cm caudais ao local eleito para a punção transdiafragmática, o qual se encontra junto aos limites do
tórax no ponto entre a borda costal e o apêndice xifoide (Figura 15.18). Esse distanciamento permite apropriado ajuste do
dreno de tórax, o qual pode ser passado por meio do portal antes da sua remoção. Utilizase o conjunto trocartecânula
convencional de 5 mm para que se consiga transpassar o diafragma, mesmo com a sua elasticidade, em posição de
aproximadamente 45º, direcionandose a ponta do instrumento lateralmente ao mediastino para evitar punção cardíaca ou
pulmonar. Indicase extremo cuidado para modulação da força de introdução do portal. Para mais segurança, podese lançar
mão do portal com prego transparente, o qual permite o acompanhamento por meio do uso da óptica da passagem através
das diferentes camadas teciduais, até se transpassar o diafragma.
Ainda, os acessos paraxifoides direito e esquerdo podem ser utilizados simultaneamente, permitindo o uso de
instrumento auxiliar e da óptica para se obter biopsias, manipulação e exposição teciduais (Figura 15.19).
Ao se associarem os acessos intercostal com o paraxifoide transdiafragmático, podese reposicionar a óptica do portal
intercostal para o transdiafragmático buscandose mais ampla exploração torácica. Reforçase que os autores preferem
iniciar sempre que possível pelo acesso intercostal aberto e realizar o transdiafragmático sob visualização direta, a fim de
reduzir o risco de iatrogenia. Nessa condição, rotineiramente o primeiro portal é posicionado no 9
o espaço intercostal, no
terço ventral da parede torácica, nas proximidades da junção costocondral.
A exploração transdiafragmática pela óptica permite acessar diretamente os dois hemitóraxes naqueles pacientes que
nascem com o mediastino incompleto, sem a necessidade de qualquer manipulação. Para a maioria dos casos, nos quais o
mediastino ocupa toda a extensão torácica, tornase necessário puncionar essa membrana com a ponta da óptica angulada
em posição avascular da pleura mediastinal (preferencialmente logo abaixo das esternebras com o animal em decúbito
dorsal), ou então produzir breve ruptura no mediastino com pinça (Figura 15.20). Se necessário for, um terceiro portal
(intercostal) poderá ser introduzido no hemitórax contralateral na mesma altura do primeiro acesso, ou então no mesmo
hemitórax, cranialmente à primeira punção. Cabe relembrar que se deve evitar o contato de qualquer instrumento metálico
(incluindo o portal de acesso) com o coração durante a execução da toracoscopia, já que ocorrerá arritmia transitória, além
do risco de punção cardíaca iatrogênica.
Figura 15.18 Posicionamento do portal paraxifoide por meio de incisão cutânea caudal ao local de introdução
transdiafragmática, a qual permite melhor ajuste do dreno de tórax que será posteriormente colocado.
Figura 15.19 Cão submetido a dois acessos simultâneos paraxifoides transdiafragmáticos com portais de 5 mm. Tal
conduta permite, além da exploração torácica, manobras cirúrgicas adicionais como a coleta de biopsias, manipulação
tecidual e exteriorização de determinada estrutura ao se combinar o acesso por minitoracotomia.
■
Figura 15.20 Visualização da ferida mediastinal produzida para exploração do hemitórax contralateral ao local de
introdução do portal óptico. As setas indicam o local de ruptura do mediastino com o paciente em decúbito dorsal.
Ao remover o portal transdiafragmático, a punção no diafragma (de aproximadamente 5 mm) cicatrizará sem prejuízo
algum aos pacientes. Para as feridas produzidas no espaço intercostal, indicase a oclusão da camada muscular com sutura
interrompida em padrão colchoeiro horizontal (Wolff) ou colchoeiro em cruz (Sultan) com fio absorvível sintético de longa
duração. Muitas vezes, a hipoderme acaba não sendo suturada, enquanto a pele pode ser ocluída em padrões interrompido
simples ou Wolff. Para punções de 3 mm, a sutura é obtida no nível da pele.
Biopsias de diferentes órgãos e tecidos
Após ampla exploração da cavidade e verificação das alterações associada(s) ao(s) neoplasma(s) em questão, será eleito o
local da segunda punção para o posicionamento da pinça de biopsia. Algumas neoformações podem ser mais bem coletadas
a partir de punção transtorácica intercostal com agulha de biopsia guiada pela óptica, permitindo assim múltiplas coletas de
diferentes profundidades.
Quando a opção recai sob o uso de pinça de biopsia nos neoplasmas superficiais ou nas alterações pleurais e
mediastinais, o segundo portal é localizado em posição estratégica, a qual permita ampla movimentação da pinça e obtenção
de múltiplas amostras. Ao se trabalhar com neoformações ou alterações superficiais de características macroscópicas
distintas, devese ter o cuidado de utilizar diferentes pinças para as diferentes coletas, procurandose assim evitar
contaminação das amostras e risco de implantação de células tumorais. Quando se deseja coletar amostras nos limites
macroscópicos do tecido alterado, englobando ao mesmo tempo margens macroscopicamente “não comprometidas”, tais
espécimes são obtidos inicialmente antes da coleta da neoplasia propriamente dita.
As mandíbulas da pinça são abertas e posicionadas sobre o tecido a ser biopsiado, empurrando o instrumento contra o
tecido para se obter profundidade suficiente de coleta (Figura 15.21). A pinça é mantida ocluída por 3 a 5 min para obter
apropriada hemostasia. Na sequência, a sua extremidade pode ser rotacionada pela movimentação do leme do instrumento
de forma intercalada, da direita para a esquerda e viceversa, até que a amostra seja “destacada”. Sob visão direta, a pinça é
trazida até o interior da cânula com o cuidado de não tocar nos demais tecidos intratorácicos. Dessa forma, tornase clara a
importância do uso de portal ou redutor para evitar implantação parietal de células neoplásicas.
Ao se buscarem amostras mais profundas, podese introduzir a pinça através da ferida ocasionada pela primeira coleta e,
sequencialmente, aprofundar a remoção do tecido neoformado. Pode haver potencial risco de hemorragia se a coleta se
aprofundar demais. Nesses casos, devese ponderar que o uso de agulhas próprias de biopsias permite coletas mais
profundas com reduzido risco de hemorragia, podendo ser a primeira opção de escolha em alguns casos.
De forma geral, o sangramento póscoleta com pinça de biopsia ou agulha é reduzido e normalmente autolimitante em
pacientes sem coagulopatias. Em poucos casos, pode ser necessária compressão com turunda de gaze ou aplicação de
eletrocirurgia mono ou bipolar sobre a superfície hemorrágica. Se necessário, podese lançar mão do uso de agentes
hemostáticos em forma de gel, esponja ou malha sobre a ferida hemorrágica.
Ao se trabalhar com biopsias pulmonares, existe a possibilidade de coletar diretamente o tecido alterado com pinça ou
agulha, tal como descrito nos parágrafos anteriores, ou então pela realização de lobectomia parcial nas alterações junto às
bordas pulmonares, tanto por toracoscopia pura quanto por cirurgia toracoscópica assistida. Em neoformações isoladas,
preferese sempre a biopsia excisional com remoção completa, buscandose margens livres. A coleta de material
■
envolvendo parênquima pulmonar rotineiramente requer a aplicação de ligaduras ou grampos e a manutenção de coto
tecidual de extensão apropriada junto ao ponto de oclusão.
Figura 15.21 Sequência de manobras para a coleta de tecido pleural com pinça de biopsia em animal com carcinomatose
torácica (setas). A. As mandíbulas da pinça são mantidas abertas junto à superfície a ser coletada. B. Empurrase o
instrumento contra o tecido para obter profundidade de coleta. C. Na sequência, podese rotacionar o instrumento até
destacar a amostra.
Nas alterações miliares, a coleta de tecido pulmonar por toracoscopia pode ser obtida com o acesso via três portais. Para
animais de grande porte que permitem a passagem de uma cânula de até 12 mm, é possível utilizar grampeador linear, com
a aplicação de dupla fileira de grampos em forma de “B”, seguida da secção no ponto médio entre as fileiras com lâmina de
corte embutida no instrumento.
A partir do uso de três portais, a aplicação da ligadura extracorpórea é iniciada com a introdução intratorácica de alça de
fio previamente, a qual tem um nó autobloqueante. Rotineiramente, são utilizados os nós de Roeder, Meltzer, Weston ou
variações desses padrões. Outra possibilidade é a aplicação do nó de pescador (Figura 15.22), de fácil confecção e com
excelentes resultados. Ligaduras monofilamentares sintéticas absorvíveis (náilon ou polipropileno) e não absorvíveis
(polidioxanona e poliglecrapone) são preferidas, por permitirem melhor deslizamento do fio e ajuste do nó, além de
apresentarem pouco arrasto tecidual.
Uma pinça de apreensão, vascular ou Babcock, é posicionada através da alça da ligadura, sendo utilizada para apreender
a superfície pulmonar no ponto eleito de biopsia. Mantendose a pinça elevada, a ligadura é movimentada até que a
extremidade do empurrador de nó alcance o local desejado para a aplicação da ligadura. Sem retirar o empurrador da
posição, a extremidade livre do fio é tracionada externamente à cavidade até que a ligadura seja ocluída. Com uma tesoura
de Metzenbaum, o tecido pulmonar é seccionado a aproximadamente 1 cm distal da ligadura, obtendose, assim, coto
tecidual de comprimento suficiente para manter a ligadura segura. Após expandir o pulmão com ventilação assistida pelo
anestesista e verificar a ausência de escape de ar, os portais são removidos e as feridas de acesso são suturadas de forma
rotineira.
Na modalidade de biopsia por cirurgia toracoscópica assistida, o lobo pulmonar afetado é pinçado com pinça Babcock ou
vascular e exteriorizado por meio de uma das feridas de acesso, a qual é ampliada em extensão suficiente para expor o
tecido a ser biopsiado. Fora da cavidade, a coleta segue as indicações da cirurgia convencional, sendo em muitas ocasiões
realizada a lobectomia parcial com o auxílio de pinças vasculares (p. ex., a Satinsky), aplicadas abaixo da área afetada.
Seccionase o tecido pulmonar para a biopsia excisional, enquanto a extremidade remanescente do lobo é ocluída pela
aplicação de sutura pneumostática abaixo das pinças. Se existir tecido pulmonar suficiente, procurase acomodar uma
sutura contínua simples acima da pneumostática. De outra forma, a biopsia excisional por cirurgia torácica videoassistida
pode ser também obtida pela aplicação de sutura mecânica com grampeadores lineares toracoabdominais, reduzindose
assim o tempo cirúrgico.
Ressecção toracoscópica de neoplasmas
A toracoscopia é realizada rotineiramente na Medicina não só como procedimento diagnóstico, como também
terapêutico.
27,28 Quando comparada à toracotomia convencional, apresenta certas vantagens, como redução de trauma e
deformidade da parede torácica, diminuição da dor pósoperatória, menores índices de morbidade dos pacientes e período
mais curto de hospitalização.
27,29 Em cães, além das biopsias de pulmão, mediastino e pleura, vem sendo utilizada no
tratamento de arco aórtico direito persistente e na identificação e ligadura do ducto torácico em pacientes com quilotórax,
pericardiectomia, lobectomia pulmonar e oclusão do ducto arterioso.
10,27,28 Na Medicina Humana, a biopsia excisional,
associada à avaliação de linfonodos hilares e mediastinais por meio da toracoscopia, é a modalidade de escolha para o
diagnóstico e o tratamento de neoplasmas pulmonares. O estadiamento linfonodal e a ressecção cirúrgica com margens
livres de células tumorais realizados por meio de toracoscopia são semelhantes aos obtidos por toracotomia.
29
■
Figura 15.22 Confecção do nó de pescador para a aplicação em videocirurgia. Primeiro, é produzido um nó quadrado que é
mantido frouxo (A), sendo seus dois meios nós segurados pela mão não dominante do cirurgião. A extremidade livre mais
curta do fio é passada de três a quatro vezes ao redor das duas bases (traves) da ligadura/sutura (B). Por fim, a ponta de
fio é passada entre os meios nós (C). O tracionamento do fio de maior comprimento, associado ao uso do empurrador de
nó, permite a aplicação de um nó bloqueante de fácil execução (D).
A hemostasia laparoscópica intratorácica, executada para ressecção de neoplasmas torácicos, depende muitas vezes de
instrumentais específicos. Inclui os métodos mecânicos como aplicação de clipes de titânio, poliamida ou absorvíveis,
grampeadores lineares destinados à realização das lobectomias pulmonares e ligaduras extra e intracorpóreas.
28 Há ainda
métodos por indução de energia, incluindo a elétrica, por meio de circuito monopolar ou bipolar, bem como o uso do feixe
de laser e também da energia ultrassônica.
29
Entre os procedimentos toracoscópicos destinados a ressecções de neoplasmas, destacamse o uso de grampeadores
lineares para realização de lobectomia pulmonar parcial e total
29,30
, em especial o sistema EndoGIA®, um instrumental de
12 mm de diâmetro, formado por duas fileiras com três linhas de grampos, separadas por uma lâmina cortante, eficaz e
seguro para a oclusão de estruturas do hilo pulmonar.
31
Procedimentos videoassistidos e acessos guiados por videocirurgia no manejo dos
neoplasmas torácicos
Para o acesso a biopsias da pleura, do mediastino, dos pulmões, do pericárdio, do esôfago, do coração e do diafragma,
podem ser realizadas as técnicas de toracoscopia.
32 A coleta de conteúdo celular e tecidual de todas essas estruturas pode
ser realizada mediante o auxílio de pinça de biopsia ou punção aspirativa com agulha fina, sendo estes métodos
considerados por alguns autores padrãoouro para a produção de amostras precisas para o estabelecimento do padrão
histopatológico de diferentes tipos de neoplasma.
3234
A pericardite constritiva corresponde ao estágio final de um processo inflamatório que provoca aderências fibrosas e
calcificadas densas, afetando o pericárdio parietal e visceral. Ela pode aparecer em decorrência de alguns tipos de
neoplasma que provoquem derrame pericárdico. Para esses casos, a técnica de pericardiectomia laparoscópica subtotal é o
tratamento de escolha, e não deve ser adiada nos pacientes que apresentem produção contínua de efusão pericárdica e
consequente tamponamento cardíaco. Em cães, ela vem sendo realizada com segurança e demonstra ser um procedimento
seguro do ponto de vista anestésico e que traz boa qualidade de vida aos pacientes operados.
34
■
Entre as técnicas laparoscópicas videoassistidas realizadas para ablação de neoplasmas da cavidade torácica, destacase
principalmente a abordagem aos tumores pulmonares.
10,27,28 Com o auxílio do exame de imagem prévio, são necessários o
estabelecimento da localização da massa tumoral a ser extirpada e a definição de qual hemitórax deverá ser investigado por
meio da toracoscopia. Após tal definição, o lobo pulmonar comprometido pode ser ressecado via toracotomia aberta de
maneira que a ferida cirúrgica sirva unicamente para exposição do parênquima pulmonar a ser extirpado.
28,3436
A principal contraindicação da cirurgia torácica videoassistida referese à instabilidade hemodinâmica do paciente, que
pode agravarse com a anestesia em pacientes que apresentem lesões críticas do coração, pleurodese provocado por
toracotomias anteriores e inabilidade para tolerar a ventilação seletiva.
37
Pericardiectomia toracoscópica
Existem diferentes possibilidades de posicionamento dos portais para a realização de pericardiectomia subtotal ou para
produção de janela pericárdica. Entre essas duas modalidades, teoricamente a pericardiectomia subtotal está isenta de risco
de oclusão do defeito pericárdico produzido, enquanto a confecção da janela estaria associada a algum risco dessa
ocorrência. Sabese que a possibilidade de fechamento do defeito produzido é diretamente associada a suas dimensões.
Assim, indicase que a janela tenha em torno de 7 × 7 cm. De outra forma, a pericardiectomia subtotal abrange o pericárdio
até próximo aos limites dos nervos frênicos bilateralmente. Ambas as técnicas podem ser executadas pelo acesso
intercostal com três portais (com o animal em decúbito lateral), pela associação dos acessos intercostais e
transdiafragmático paraxifoide (em decúbito dorsal) ou pelo acesso intercostal com o paciente em decúbito dorsal.
Para a pericardiectomia subtotal, os autores deste capítulo preferem posicionar o paciente em decúbito dorsal e inclinálo
para um lado e para o outro no decorrer do procedimento, conforme a região do pericárdio que será extirpada. Dessa forma,
é possível obter ampla exposição dos limites junto aos nervos frênicos. Nessa modalidade, o primeiro portal é posicionado
em torno do 9
o espaço intercostal, próximo à junção costocondral pela técnica aberta, no lado correspondente à mão
dominante do cirurgião. O segundo portal é colocado em posição paraxifoide por meio do diafragma, com acompanhamento
endoscópico. A óptica é colocada no portal paraxifoide, permitindo a escolha do ponto de punção para o terceiro portal no
hemitórax contralateral, buscandose adequada triangulação.
Iniciase a secção do mediastino junto ao esterno até aproximadamente a metade do tórax, utilizando para isso energia
monopolar, bipolar ou ultrassônica. O pericárdio é apreendido junto ao ligamento frênicopericárdico com a mão não
dominante, elevandose essa membrana para afastar o coração do ponto de incisão. Com essa incisão, a distância entre o
coração e o pericárdio visceral é aumentada (Figura 15.23), facilitando assim a ampliação da ferida de acesso com ou sem
auxílio de eletrocirurgia. Na medida em que a secção da membrana avança lateralmente, o paciente é inclinado a permanecer
em decúbito oblíquo até que a secção se aproxime dos limites do nervo frênico. Junto a essa estrutura, é necessário
extremo cuidado para que não ocorram lesões térmicas nos casos em que se emprega eletrocirurgia. Uma manobra que
facilita a manutenção do campo de visão amplo, ao mesmo tempo que permite a apresentação da superfície pericárdica para
incisão, consiste em rotacionar a ponta da pinça, enrolando a membrana no instrumento enquanto se promove
simultaneamente a sua tração. Na medida em que porções do pericárdio vão sendo seccionadas, são removidas pelo acesso
lateral e armazenadas para posterior biopsia. Se necessário for, podese alterar o posicionamento da óptica para facilitar a
extirpação. Ao se obter apropriada exposição cardíaca, a cavidade é irrigada e o líquido de lavagem é aspirado. Por fim,
posicionase um dreno torácico.
■
Figura 15.23 Para a pericardiectomia por toracoscopia, uma das mãos do cirurgião é utilizada para elevar o pericárdio,
preferencialmente junto ao ligamento frênicopericárdico, permitindo assim maior afastamento entre a membrana e o
coração (A). Ao seccionar o pericárdio com a tesoura, a distância entre a membrana e o músculo cardíaco é aumentada,
facilitando o avanço da incisão. A pericardiectomia é realizada até se obter adequada exposição cardíaca (B a D). CO =
coração; pe = pericárdio.
A produção de janela pericárdica segue os mesmos princípios técnicos da pericardiectomia subtotal, contudo é mais
rápida e pode descartar a necessidade de mudança de posicionamento do paciente durante a operação.
Restabelecimento da pressão negativa
Os procedimentos toracoscópicos e assistidos por toracoscopia necessitam do restabelecimento da pressão negativa
intratorácica, a qual pode ser obtida por diferentes métodos, combinados ou não.
O mais simples deles é alcançado com a manutenção aberta (temporária) da última ferida de acesso torácico a ser
ocluída. Com sutura prémontada por meio da camada muscular, o cirurgião mantém as bordas do defeito afastadas
enquanto o anestesista mantém o pulmão insuflado com oxigênio, segurando o balão até que praticamente todo o ar residual
do tórax tenha sido drenado. Nesse momento, o cirurgião fecha então os nós da sutura.
A drenagem também pode ser obtida por toracocentese do 6
o ao 8
o espaços intercostais. Para tanto, a agulha é
transpassada através da parede torácica, mantendose o bisel voltado para a superfície visceral. Ao entrar no tórax, a ponta
da agulha é posicionada de forma paralela ao arco costal e avança em sentido transversal às costelas. Se o animal estiver
em decúbito lateral, a drenagem deve ser realizada no ponto médio do tórax; se estiver em esternal, a agulha deve ser
introduzida no terço dorsal; se o paciente estiver em decúbito dorsal, no terço ventral.
Para as situações nas quais se torna necessária drenagem prolongada ou para pacientes com trauma torácico, efusão
pleural, piotórax ou quilotórax, geralmente se indica a aplicação de dreno de tórax. O dreno rotineiramente é colocado sob
visão endoscópica para melhor posicionamento, podendo ser passado através do próprio portal de trabalho previamente
desmontado (sem a válvula antiescape de gás). A Tabela 15.1 correlaciona o tamanho do dreno torácico em duas medidas
(em Frenchs e em milímetros) com o intuito de facilitar a escolha do implante de acordo com a cânula disponível, caso se
deseje passar o tubo de toracostomia através desse instrumento.
Na sequência, realizase então incisão cutânea distante a alguns centímetros da ferida produzida para a colocação do
portal. O dreno percorre um trajeto subcutâneo com o auxílio de pinça hemostática passada através da ferida secundária.
Por fim, realizase a fixação do tubo com sutura em bailarina (mangachinesa). Ao se colocar o dreno pelo acesso
paraxifoide, não é necessário realizar incisão secundária adicional, já que naturalmente as feridas cutânea e diafragmática
são desencontradas (Figura 15.24).
Tabela 15.1 Correlação entre o tamanho do tubo de toracostomia (em Frenchs) com seu diâmetro em milímetros para
melhor escolha do material a ser implantado de acordo com a cânula utilizada na toracoscopia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Medida (French) Diâmetro (mm) Medida (French) Diâmetro (mm) Medida (French) Diâmetro (mm)
6 2 18 6 30 10
8 2,67 20 6,67 32 10,67
10 3,33 22 7,33 34 11,33
12 4 24 8 36 12
14 4,67 26 8,67 38 12,67
16 5,33 28 9,33 40 13,33
Figura 15.24 Posicionamento de dreno torácico por meio do acesso toracoscópico paraxifoide transdiafragmático. A. O
portal utilizado para toracoscopia (nesse caso posicionado por meio de punção paraxifoide) é desmontado de sua válvula
antiescape de gás. B. O dreno (seta) é passado através da cânula, sendo fixado, após a remoção da cânula, à pele em
sutura em mangachinesa.
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Introdução
O primeiro agente quimioterápico antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado na Primeira e na
Segunda Guerra Mundial como arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observouse que eles
desenvolveram hipoplasia medular e linfoide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. Em 1946, a
partir de estudos clínicos feitos com o gás mostarda e de observações sobre os efeitos do ácido fólico em crianças com
leucemia, verificouse avanço crescente da quimioterapia antineoplásica. Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos
tóxicos encontramse disponíveis para uso na prática clínica.
Em Medicina Veterinária, o uso de quimioterápicos vem sendo aplicado cada vez mais no tratamento de tumores,
permitindo um aumento da estimativa e da qualidade de vida desses pacientes.
A quimioterapia é a forma de tratamento adequada para pacientes com tumores que não podem ser submetidos à cirurgia
e/ou à radioterapia, ou ainda para aqueles que não respondem a essas modalidades. Além disso, quimioterapia
antineoplásica é indicada para prolongar a sobrevida do paciente após a realização do tratamento cirúrgico e/ou
radioterápico, atuando principalmente no controle das recidivas ou na progressão das metástases.
O tratamento quimioterápico envolve a aplicação sistêmica ou regional de fármacos capazes de destruir as células
neoplásicas ou interromper sua proliferação. Entretanto, esses citotóxicos não são letais para as células neoplásicas de
modo seletivo; dessa forma, os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as
neoplásicas.
Neste capítulo serão abordados diversos aspectos sobre a quimioterapia antineoplásica, como mecanismo de ação e
resistência, conceitos básicos, parâmetro para avaliação de resposta clínica, efeitos colaterais, além das principais classes
dos quimioterápicos mais comumente utilizados na rotina clínica.
Mecanismo geral de ação e resistência
O tecido neoplásico é constituído por células que, em algum momento, sintetizarão DNA (ácido desoxirribonucleico) e se
replicarão. Os quimioterápicos são classificados de acordo com sua especificidade de ação durante determinada fase do
ciclo celular, sua estrutura química e sua função em nível celular. O DNA age como modelador na produção de formas
específicas de RNA transportador, RNA ribossômico e RNA mensageiro e, desse modo, determina qual enzima será
sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares, e a interferência nesses processos
afetará a função e a proliferação tanto das células normais como das neoplásicas. A maioria dos fármacos utilizados na
quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular
normal levou a entendimento dos mecanismos de ação da maioria dos fármacos citostáticos. Alguns agentes mais novos
atuam também interferindo no processo de sinalização para que a célula inicie um novo ciclo e continue se proliferando.
Por esse motivo, tumores que apresentam rápido crescimento tendem a ser mais responsivos em relação à quimioterapia
em virtude da alta população de células que se encontram em fases suscetíveis à ação dos quimioterápicos antineoplásicos.
■
Foi a partir dessa definição que Bruce e Lin
1 classificaram os quimioterápicos conforme a sua atuação sobre o ciclo
celular em: ciclo inespecífico (os quimioterápicos atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo); ciclo
específico (os quimioterápicos atuam somente nas células em proliferação); e fase específica (os quimioterápicos atuam em
determinadas fases do ciclo celular), como demonstrado na Figura 16.1.
Existem diversos mecanismos pelos quais determinado quimioterápico pode não ser mais eficaz para um indivíduo com
câncer. O desenvolvimento da resistência está relacionado com a capacidade da célula tumoral de sobreviver à ação de um
quimioterápico quando este é administrado em uma dose na qual se espera a morte dessas células.
Figura 16.1 Demonstração da ação específica das principais classes de fármacos antineoplásicos durante as diferentes
fases do ciclo de divisão celular.
Algumas células tumorais são naturalmente resistentes e, por meio de vários fenômenos metabólicos e bioquímicos,
acabam debelando a ação dos fármacos. Outras podem simplesmente adquirir essa capacidade durante o tratamento por
meio de mecanismos como alteração da absorção e do metabolismo dos fármacos, modificação do alvo, ação e reparo dos
danos causados pelos fármacos.
As células tumorais podem adquirir um mecanismo de resistência a um medicamento que ainda não tenha entrado em
contato, por meio do fenômeno denominado mecanismo de resistência a múltiplas drogas (MRMD). O MRMD está
intimamente ligado à ação das glicoproteínasp, presentes na membrana celular. Os pumps de glicoproteínasp, que estão
presentes tanto em células normais como nas neoplásicas, têm a função de impedir a entrada de moléculas estranhas no
citoplasma celular. Ao serem superexpressos em células neoplásicas, os pumps não permitem a entrada do quimioterápico,
o que impede a ação citotóxica. Desta forma, mesmo um fármaco nunca utilizado em determinada neoplasia pode não ter o
efeito esperado devido ao MRMD. Conhecidamente, alguns fármacos quimioterápicos servem de substratos para a
superexpressão da glicoproteínap, como agentes derivados da vinca, os taxanos, a prednisona, entre outros.
Dose e duração
Para que ocorra maior destruição das células tumorais, os quimioterápicos devem ser administrados em doses máximas
toleradas (DMT). Isso significa que a dose do quimioterápico deve ser a maior possível sem que haja efeitos colaterais
inaceitáveis ou irreversíveis. A posologia dos medicamentos antineoplásicos também precisa ser ajustada ao estado do
paciente, ao estadiamento da doença ou à possível disfunção orgânica. Alguns ajustes devem ser feitos para pacientes com
pesos reais que variam amplamente em relação ao peso ideal, como ocorre nos animais obesos ou com grande acúmulo de
líquidos no terceiro espaço, como derrames pleurais, ascite e edema.
O intervalo de repetição das administrações dos quimioterápicos tem como limitante a toxicidade que será causada nos
tecidos normais, como a medula óssea e a mucosa do trato digestivo. Entretanto, esse intervalo é necessário para assegurar
a recuperação efetiva da atividade da medula óssea ou de outros efeitos tóxicos e também pode permitir a recuperação e o
repovoamento das células tumorais residuais.
Em virtude do estreito índice terapêutico apresentado pelos antineoplásicos (ou seja, a dose necessária para causar efeito
terapêutico é muito próxima daquela que causa o efeito tóxico), algumas tentativas foram feitas para ajustar as doses ao
peso metabólico do paciente. Tal consideração tem sido importante especialmente na Oncologia Pediátrica humana. A
padronização mais usual atualmente na dosagem dos quimioterápicos é a utilização da área de superfície corporal como
base para o cálculo da dose (mg/m²), demonstrada nas Tabelas 16.1 e 16.2. Este método de dosagem foi apresentado em
1958 por um pediatra como meio de administrar fármacos antineoplásicos usando um parâmetro que mais se assemelha
com os processos fisiológicos de peso corporal.
Modalidades
Poliquimioterapia
A poliquimioterapia (PQT) é a utilização de mais de um agente citostático em combinação com o objetivo de atingir
populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica dos fármacos, diminuir o
■
desenvolvimento de resistência e alcançar maior resposta por dose administrada. Sabese que as células cancerosas são
capazes de sofrer mutação, causando o desenvolvimento de resistência aos quimioterápicos. O mecanismo de ação de cada
citostático é variável, por isso o tumor que adquirir resistência a determinado antineoplásico poderá ser sensível a outro
pelo mecanismo de MRMD.
Em geral, são escolhidos medicamentos de diferentes classes, com e sem especificidade para o ciclo celular, a fim de
atingir as subpopulações de células neoplásicas tanto em divisão como aquelas que estão em repouso.
Quimioterapia curativa
Esta modalidade é válida apenas em alguns tipos de neoplasia, em que o objetivo é a remissão do tumor por meio do uso
de quimioterapia como tratamento principal, sem a aplicação de outra modalidade terapêutica. Na Medicina, o uso da
poliquimioterapia demonstrou ser curativo em casos de leucemia linfocítica aguda, doença de Hodgkin, linfoma histiocítico
e carcinoma testicular. Na Medicina Veterinária, o tumor venéreo transmissível que acomete exclusivamente os cães
apresenta remissão completa apenas com o uso de quimioterapia, além de algumas neoplasias hematopoéticas.
Tabela 16.1 Relação entre peso e superfície corpórea em cães.
kg m² kg m² kg m² kg m² kg m² kg m²
0,5 0,06 11 0,49 22 0,78 33 1,03 44 1,25 60 1,55
1 0,10 12 0,52 23 0,81 34 1,05 45 1,26 62 1,58
2 0,15 13 0,55 24 0,83 35 1,07 46 1,28 64 1,62
3 0,20 14 0,58 25 0,85 36 1,09 47 1,30 66 1,65
4 0,25 15 0,60 26 0,88 37 1,11 48 1,32 68 1,68
5 0,29 16 0,63 27 0,90 38 1,13 49 1,34 70 1,72
6 0,33 17 0,66 28 0,92 39 1,15 50 1,36 72 1,75
7 0,36 18 0,69 29 0,94 40 1,17 52 1,41 74 1,78
8 0,40 19 0,71 30 0,96 41 1,19 54 1,44 76 1,81
9 0,43 20 0,74 31 0,99 42 1,21 56 1,48 78 1,84
10 0,46 21 0,76 32 1,01 43 1,23 58 1,51 80 1,88
Tabela 16.2 Relação entre peso e superfície corpórea em gatos.
kg m² kg m² kg m² kg m² kg m² kg m²
0,1 0,022 1,2 0,113 3,2 0,217 5,2 0,300 7,2 0,373 9,2 0,439
0,2 0,034 1,4 0,125 3,4 0,226 5,4 0,307 7,4 0,380 9,4 0,445
0,3 0,045 1,6 0,137 3,6 0,235 5,6 0,315 7,6 0,387 9,6 0,452
0,4 0,054 1,8 0,148 3,8 0,244 5,8 0,323 7,8 0,393 9,8 0,458
0,5 0,063 2 0,159 4 0,252 6 0,330 8 0,400 10 0,464
0,6 0,071 2,2 0,169 4,2 0,260 6,2 0,337 8,2 0,407 — —
0,7 0,079 2,4 0,179 4,4 0,269 6,4 0,345 8,4 0,413 — —
■
■
■
■
■
■
■
0,8 0,086 2,6 0,189 4,6 0,277 6,6 0,352 8,6 0,420 — —
0,9 0,093 2,8 0,199 4,8 0,285 6,8 0,360 8,8 0,426 — —
1 0,100 3 0,208 5 0,292 7 0,366 9 0,433 — —
Quimioterapia neoadjuvante
A quimioterapia neoadjuvante é indicada para obtenção da redução parcial do tumor, antes do tratamento cirúrgico e/ou
radioterápico. Esta modalidade permite a ressecção mais segura nos casos de tumores extensos e altamente invasivos,
evitando algumas vezes o uso de cirurgias mutiladoras, além de promover tratamento imediato das micrometástases
possivelmente presentes no momento do diagnóstico. Um estudo recente com 1.071 mulheres portadoras de câncer de colo
do útero comprovou um aumento significativo da sobrevida nas pacientes que receberam quimioterapia antes da cirurgia,
quando comparadas àquelas que receberam somente o tratamento cirúrgico.
Entretanto, essa terapia não é recomendada em todos os casos; é restrita apenas em neoplasias que, comprovadamente,
reduzirão o seu tamanho com a quimioterapia de maneira significativa. Do contrário, essa abordagem pode acarretar retardo
no tratamento local do tumor.
Quimioterapia adjuvante
A quimioterapia adjuvante é empregada após o tratamento cirúrgico, tendo como objetivo eliminar células residuais locais
ou circulantes, diminuindo a incidência ou o controle das metástases a distância. Em geral, essa modalidade de tratamento
antineoplásico é dirigida a pacientes que apresentam risco de moderado a grande de recidivas ou metástases, ou ainda
àqueles que já apresentam lesões metastáticas no momento em que o tratamento primário foi instituído.
Quimioterapia paliativa
A quimioterapia paliativa não tem finalidade curativa, é usada apenas com o objetivo de melhorar a qualidade da sobrevida
do paciente, por meio da diminuição dos sinais clínicos ocasionados pela evolução do tumor. Esta consiste na utilização de
fármacos antineoplásicos como única forma de tratamento para uma neoplasia avançada, para a qual já não há indicação do
tratamento local por meio de cirurgia ou radioterapia.
Terapia de indução
Tratase de um conceito similar à quimioterapia neoadjuvante, entretanto diz respeito à redução do maior número de células
tumorais possível utilizando protocolos mais agressivos e em intervalos menores de aplicação. Essa modalidade é
amplamente utilizada no tratamento de desordens linfoides.
Terapia de manutenção
Tem como objetivos manter a remissão e evitar o relapso da neoplasia utilizando protocolos menos intensivos em
comparação com os protocolos de indução.
Terapia de consolidação
Modalidade utilizada de forma menos intensiva que as terapias de indução, com a finalidade de diminuir ao máximo a
população de células neoplásicas naqueles pacientes que não entraram em remissão completa da doença desde o início do
tratamento.
Terapia de resgate
São os protocolos utilizados após falha no tratamento inicial estabelecido, ou ainda nos casos em que houve recidiva. São
selecionados fármacos que ainda não foram utilizados nos protocolos anteriores.
Critérios para aplicação
Visando a evitar os efeitos tóxicos dos quimioterápicos e que eles ponham em risco a vida dos pacientes, são obedecidos
critérios para a indicação da quimioterapia. A intervenção quimioterápica deverá ter como meta principal beneficiar o
paciente, portanto uma avaliação detalhada da condição física e das limitações específicas do animal é importante antes de
estabelecer o protocolo mais adequado.
Em geral, análises laboratoriais hematológicas e bioquímicas são fundamentais para definir se o paciente está apto a
receber um agente citotóxico. Portanto, o conhecimento da toxicidade de cada fármaco deve ser levado em consideração
para tal avaliação.
O período de menor contagem leucocitária é denominado “nadir”, por isso o monitoramento de valores das células
brancas do sangue e a observação de eventos clínicos, como náuseas, êmese e diarreia durante o momento do nadir,
permitem avaliar a tolerância do indivíduo a cada composto de um protocolo. Essa informação tem grande importância para
promover alterações na intensidade da dose caso haja necessidade, já que esta pode ser reduzida ou aumentada (dentro do
limite de DMT), de acordo com a resposta do paciente, visando a promover maior qualidade de vida durante o tratamento.
Avaliação da resposta
A resposta ao tratamento quimioterápico depende de fatores do indivíduo, da sensibilidade da célula neoplásica e do
protocolo a ser utilizado. Entretanto, clinicamente a avaliação da resposta é baseada apenas na macroscopia tumoral e na
evolução de sinais clínicos ligados à neoplasia.
A Tabela 16.3 demonstra uma metodologia que permite a mensuração e a classificação da resposta à quimioterapia.
Efeitos colaterais
Um fator importante na quimioterapia são os efeitos colaterais produzidos pelos fármacos, em virtude principalmente do
fato de estes não atuarem exclusivamente nas células malignas e por serem administrados em suas DMT. As toxicidades
ocasionadas pelos fármacos antineoplásicos podem interferir no resultado do tratamento, visto que em algumas vezes é
necessária a suspensão do protocolo, conforme o grau dos efeitos colaterais. Por isso, um passo determinante antes do
início da quimioterapia é o concreto esclarecimento do proprietário a respeito dessas possibilidades.
Em geral, os pacientes toleram muito bem essa modalidade terapêutica, que deve causar menos de 5% de hospitalização
e 1% de taxa de mortalidade, ligadas diretamente à toxicidade desses fármacos. Um estudo baseado na aplicação de um
questionário a 91 proprietários de cães e gatos que estavam em tratamento quimioterápico revelou que o nível dos efeitos
colaterais apresentados pelos animais foi baixo e que nenhum efeito secundário se sobrepôs aos benefícios que os
quimioterápicos proporcionaram durante o tratamento.
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