adequada representatividade, sobretudo nas biopsias incisionais, uma vez que há possibilidade de se obter apenas tecido
reativo perilesional ou necrose tecidual, o que impossibilita o diagnóstico definitivo.
Nos casos de tumores hepáticos maciços solitários, a ressecção cirúrgica pode ser realizada sem a avaliação citológica
prévia, obtendose assim tanto o diagnóstico quanto o tratamento em um único procedimento.
Figura 31.1 Fotomicrografia de carcinoma hepatocelular em cão. Hematoxilinaeosina. Aumento de 200 ×. Imagem cedida
por FMVZ, Serviço de Patologia Veterinária, UNESP, Botucatu, SP.
Figura 31.2 Fotomicrografia de colangiocarcinoma em gato. Hematoxilinaeosina. Aumento de 200 ×. Imagem cedida por
FMVZ, Serviço de Patologia Veterinária, UNESP, Botucatu, SP.
A hiperplasia nodular é uma lesão benigna, com aspecto focal presente, geralmente em cães com idade superior a 8 anos,
e deve ser diferenciada de neoplasias malignas. A hiperplasia nodular é formada por hepatócitos vacuolizados, podendo
comprimir o tecido normal adjacente, porém sem significado clínico. O exame ultrassonográfico e o aspecto macroscópico
muitas vezes não permitem diferenciar a hiperplasia nodular das metástases hepáticas. Técnicas de exame ultrassonográfico
contrastado e a ressonância magnética aumentam as possibilidades da diferenciação de tumores malignos dos benignos, no
entanto esses métodos ainda são pouco acessíveis na rotina clínica veterinária. Assim, o diagnóstico deve ser baseado na
história clínica do animal, no exame físico e de imagem e pelas avaliações cito/histopatológicas.
Tratamento
As neoplasias hepáticas podem receber diferentes abordagens terapêuticas baseadas no tipo histológico, no padrão de
disseminação tumoral e na presença de metástase regional ou a distância. Formações primárias e secundárias acometem o
fígado e devem ser bem estabelecidas antes de se traçar o plano de tratamento. O objetivo, as vantagens e desvantagens de
cada opção terapêutica, com foco na qualidade de vida do paciente, devem ser determinados e discutidos com o
proprietário.
Os carcinomas hepatocelulares são as neoplasias primárias mais comuns nos cães e podem aparecer com padrões
diferentes de infiltração hepática, que precisarão ser determinados antes da escolha do tratamento. De forma geral, os
tumores maciços e nodulares, concentrados em um único lobo hepático, devem ser tratados cirurgicamente.
A lobectomia parcial, completa e a hepatectomia parcial são as técnicas cirúrgicas utilizadas na excisão das neoplasias
hepáticas e são escolhidas baseadas na localização e dimensão dos nódulos. Na lobectomia parcial, a separação do
parênquima hepático não acontece na região do hilo, e a cápsula hepática deve ser excisada com uma lâmina de bisturi,
removendo a área acometida e uma parte do tecido normal. O parênquima pode ser separado com a ponta romba de um
cabo de bisturi ou com os dedos do cirurgião. Os pequenos vasos do parênquima hepático devem ser ocluídos com
eletrocautério, e os vasos com mais de 2 mm devem ser ligados ou ocluídos com a ajuda de grampo vascular. Certifiquese
de que ao final da lobectomia parcial não haja nenhum sangramento do parênquima hepático. Após a cirurgia, as aderências
omentais ocorrem naturalmente, e por isso não há necessidade de suturar o omento sobre o fígado exposto. O grampeador
toracoabdominal pode ser utilizado na lobectomia parcial, mas antes de usar o grampeador, devese fazer uma ligadura
circular ou uma compressão digital para diminuir a espessura do lobo hepático e facilitar sua colocação, bem como fazer
uma incisão da cápsula hepática em sua superfície convexa; somente utilizar o grampeador para esmagar o parênquima
hepático e liberar os grampos.
Figura 31.3 Laparotomia exploratória para realização de biopsia de um cão com carcinoma hepatocelular nodular. Imagem
cedida por CAVET – Centro Avançado de Veterinária, Ribeirão Preto, SP.
Na lobectomia completa, a aplicação de uma ligadura próxima ao hilo deve ser realizada após o esmagamento do
parênquima. Os lobos hepáticos esquerdos podem ser removidos com ligadura circular do hilo, enquanto para a remoção
dos lobos centrais ou direito é necessário dissecar o parênquima separando a veia cava caudal. Os grampeadores cirúrgicos
também podem ser utilizados e, nesse caso, dispensam o isolamento dos vasos lobares e ductos hepáticos. Os
grampeadores hepáticos tornam a técnica cirúrgica mais rápida, simples e com menor chance de inflamação no local da
excisão.
A hepatectomia parcial pode ser utilizada quando um ou mais lobos hepáticos precisam ser removidos em virtude da
disseminação neoplásica e consiste na combinação das técnicas de lobectomia parcial e total. A remoção de 70% do fígado
é bem tolerada nos cães, porém, quando há perda de grande parte do tecido hepático, o paciente pode apresentar
instabilidade hemodinâmica, diminuição de fluxo na veia porta e aumento da pressão portal.
A hemorragia é uma complicação comum nos pacientes que são submetidos à lobectomia. O risco de hemorragia,
portanto, deve ser avaliado para cada paciente antes do procedimento cirúrgico, realizandose a avaliação dos fatores de
coagulação antes de qualquer cirurgia hepática, a fim de possibilitar que medidas preventivas possam ser instituídas. Um
estudo identificou a necessidade de transfusão sanguínea em 4,4% dos pacientes submetidos à biopsia hepática. Outro
estudo identificou que 4,8% dos pacientes com carcinoma hepatocelular submetidos à lobectomia parcial ou total vieram a
óbito durante o transcirúrgico em decorrência de hemorragia. Essa hemorragia foi classificada como intensa em 7,1% dos
casos, moderada e leve em 2,4% e 14,3% dos pacientes, respectivamente. O fígado é o órgão responsável pela produção de
fatores de coagulação e pela ativação dos fatores dependentes da vitamina K, como os fatores II, VII, IX e X. As alterações
nos níveis dos fatores de coagulação foram descritas em 57% dos cães e 85% dos gatos com hepatopatias. Os animais que
serão submetidos à lobectomia devem realizar o teste do tempo de protrombina (TP) e o tempo de ativação parcial da
tromboplastina (TTPA). Os pacientes com aumento do TP e TTPA podem ser tratados 24 h antes da cirurgia com vitamina
K1. Quando a cirurgia é realizada em caráter emergencial, a administração de plasma fresco congelado será fundamental
para repor rapidamente os fatores de coagulação não sintetizados ou ativados pelo paciente.
O risco de hemorragia também está associado à localização das formações neoplásicas. Quanto mais próximas as
formações tumorais estiverem dos principais vasos que fazem a irrigação hepática, maior o risco de laceração vascular e
hemorragia. A vascularização do fígado deriva da veia portal que forma os ramos vasculares. Esses vasos, por sua vez, têm
paredes extremamente delicadas e apresentam contato íntimo com o tecido hepático. Além disso, o lobo hepático lateral e
medial direito estão aderidos a um segmento da veia cava caudal, e qualquer dissecação nessa região deve ser extremamente
cuidadosa.
A indicação da quimioterapia nos pacientes que não têm possibilidade cirúrgica ou como terapia adjuvante para o
carcinoma hepatocelular ainda não está bem definida, pois a eficácia dos agentes antineoplásicos para esse tipo tumoral
ainda não foi determinada. Um estudo mostrou que a utilização da gencitabina na dose 350 a 400 mg/m
2
semanalmente
durante 5 semanas não trouxe benefício aos pacientes após a cirurgia, apesar de causar mínimos efeitos colaterais como
vômito, anorexia e diarreia. Pacientes que receberam a gencitabina como terapia adjuvante não tiveram uma sobrevida
maior daqueles tratados apenas com a cirurgia. Em outro estudo, a mitoxantrona foi utilizada na dose de 2,5 a 5 mg/m
2 a
cada 21 dias, em quatro cães com carcinoma hepatocelular, e apenas um apresentou remissão parcial das formações.
O tratamento do adenoma de ducto biliar também é cirúrgico, pois na maioria das vezes esse tipo tumoral é único e
localizado favorecendo sua excisão. A cirurgia promove a resolução da sintomatologia clínica e, na maioria das vezes, não
há recidiva local. Já os carcinomas de ducto biliar são mais comuns nos cães e têm comportamento mais agressivo com
alto potencial metastático em linfonodos regionais e pulmões, ocorrendo em 60 a 88% dos cães e 80% dos gatos. Quando
se apresentam localizados e sem metástase distante, o tratamento pode ser cirúrgico, porém a sobrevida dos pacientes após
a lobectomia é curta, sendo menor que 6 meses após a excisão na maior parte dos animais. A eficácia dos agentes
antineoplásicos para o tratamento do carcinoma de ducto biliar ainda não foi identificada.
Os tumores hepáticos neuroendócrinos são raros e geralmente apresentam uma morfologia difusa acometendo quase todo
o parênquima hepático. Dessa forma, a cirurgia não é recomendada, além disso a eficácia dos agentes antineoplásicos
também não foi determinada em cães e gatos. A combinação de 5fluoruracila, doxorrubicina e estreptozotocina é
responsável por 39% de remissão parcial e total dos tumores neuroendócrinos nos humanos. A estreptozotocina é
combinada com os outros agentes antineoplásicos para que a dose possa ser reduzida e consequentemente diminuir a
toxicidade hematológica e renal. Dois casos de neoplasia neuroendócrina restrita a vesícula biliar foram relatados em cães.
Os animais tiveram uma sobrevida de 8 e 10 meses após realização de colecistectomia, sendo que nenhuma terapia
adjuvante foi associada.
Os sarcomas hepáticos primários, como hemangiossarcoma, leiomiossarcoma, fibrossarcoma, osteosarcoma e
condrossarcoma, já foram descritos no fígado de cães, mas são raros nos gatos. Geralmente, têm comportamento
agressivo, apresentam padrão difuso de infiltração e metástase a distância, impedindo a remoção cirúrgica. Como terapia
paliativa, alguns agentes antineoplásicos rotineiramente utilizados para o tratamento dos sarcomas, como a doxorrubicina e
a ifosfamida, também podem ser indicados para o sarcoma hepático primário.
O linfoma pode acometer o fígado de cães e gatos na forma multicêntrica e alimentar. Cerca de 20 a 24% dos felinos
com linfoma de pequenas células apresentaram infiltração hepática e puderam ser tratados com prednisona e clorambucila.
Os linfomas linfoblásticos de cães e gatos respondem melhor quando é utilizada a associação de doxorrubicina, vincristina,
ciclofosfamida e prednisona. Um estudo mostrou que, de 18 cães com linfoma hepático primário tratados com
poliquimioterapia utilizando a doxorrubicina como base, apenas 8 tiveram remissão completa com duração da remissão de
120 dias. A sobrevida média foi de 63 dias, sendo inferior à resposta do linfoma multicêntrico e alimentar. Antes de iniciar
o tratamento e escolher os agentes antineoplásicos que serão utilizados, é altamente recomendado que seja realizada a
avaliação da função hepática, pois alguns fármacos apresentam biotransformação e eliminação hepática e podem ter uma
maior toxicidade nos pacientes que apresentam uma disfunção nesse órgão.
Da mesma forma, o sarcoma histiocítico pode acometer o fígado e outros órgãos de forma difusa e metastática, sendo a
cirurgia, na maioria das vezes, não indicada. A lomustina é uma opção terapêutica, e sua eficácia já foi determinada em um
estudo ao ser utilizada na dose de 90 mg/m
2 a cada 4 semanas, causando a remissão parcial ou total em 29% dos casos.
O fígado também pode ser acometido por metástase de mastocitoma, que, na maioria das vezes, é extremamente
agressivo, tendo um prognóstico reservado e uma sobrevida média de 43 dias, mesmo com a utilização de protocolos
quimioterápicos. A vimblastina e a lomustina são frequentemente utilizadas, bem como os inibidores de tirosinoquinase,
como toceranibe e masitinibe.
Prognóstico
De forma geral, o prognóstico dos carcinomas hepatocelulares que se manifestam de forma localizada é bom e, após a
lobectomia, a taxa de recorrência local é de 0 a 13%. Metástases pulmonares foram relatadas em até 37% dos casos,
embora estudos recentes não identifiquem metástases a distância durante todo o acompanhamento de pacientes, que vieram
a óbito por outros motivos. Um dos principais fatores prognósticos do carcinoma hepatocelular está associado à
possibilidade cirúrgica da formação tumoral, que é diretamente ligada à localização e ao padrão de infiltração neoplásica.
Tumores envolvendo o lobo lateral direito e processo caudado do lobo caudado apresentam pior prognóstico associados a
maior risco cirúrgico em virtude da proximidade da veia cava caudal. Pacientes que se recuperam da cirurgia apresentam o
mesmo prognóstico independentemente da localização tumoral. Além disso, altos níveis de ALT e AST estão associados a
um pior prognóstico, indicando injúria hepatocelular secundária ao tamanho tumoral e a maior agressividade biológica do
tumor.
Os pacientes que apresentam o carcinoma hepatocelular na forma nodular e difusa, em que a cirurgia não é possível,
apresentam prognóstico reservado. A eficácia do tratamento utilizando agentes antineoplásicos, como descrito
anteriormente, ainda não está bem determinada. A baixa sensibilidade tumoral aos agentes antineoplásicos está associada à
atividade de detoxificação dos hepatócitos e alta expressão da glicoproteína P, responsável pelo efluxo dos compostos
antineoplásicos e resistência a múltiplas drogas.
A possibilidade cirúrgica também é um fator prognóstico determinante nos pacientes com adenoma de ducto biliar, pois
não há relatos de recorrência local ou transformação maligna após a excisão. Por sua vez, os animais com carcinoma de
ducto biliar frequentemente apresentam recidivas e metástases distantes, e a sobrevida média desses pacientes é de 6
meses.
O prognóstico é ruim para cães e gatos com neoplasia hepática neuroendócrina decorrente da presença de metástases em
linfonodo regional, peritônio e pulmões em 93% dos casos.
Perspectivas futuras
A maior disponibilidade de recursos diagnósticos como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada por
emissão de pósitrons na Medicina Veterinária favorecerão a intervenção precoce e melhor indicação do procedimento
cirúrgico das neoplasias hepáticas. Além disso, novos contrastes utilizados na ressonância magnética como o GdEOBDTPA (EOBPrimovist) têm aumentado a acurácia da avaliação e demarcação das neoplasias hepáticas, permitindo detectar
pequenos nódulos e favorecendo o planejamento cirúrgico.
Poucos benefícios dos agentes antineoplásicos são esperados no tratamento das neoplasias hepáticas primária em cães e
gatos, da mesma forma que a resposta é insatisfatória no tratamento dos tumores hepáticos nos humanos. Por sua vez, o
uso do inibidor de tirosinoquinase sorafenibe tem mostrado efeitos apoptóticos e de inibição da proliferação celular no
tratamento do carcinoma hepatocelular nos humanos e potencialmente poderá beneficiar cães e gatos.
A quimioembolização arterial transcateter (transcatheter arterial chemoembolization – TACE) é uma técnica que
consiste na obstrução da artéria que nutre o tumor pela infusão intraarterial de um agente antineoplásico junto de material
embolizante. Atualmente, essa técnica é indicada no tratamento paliativo em pacientes humanos com vários focos tumorais
e pode ser uma alternativa para controlar os tumores hepáticos nos animais.
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■
Introdução
As glândulas tireoides são estruturas alongadas, fixas na superfície externa da porção proximal da traqueia. Em cães e
gatos, a glândula tireoide é composta de dois lobos distintos adjacentes ao quarto e oitavo anéis traqueais. Além disso, é
composta por estruturas chamadas folículos tireoideanos, que produzem os hormônios tiroxina (T4) (tetraiodotironina) e
triiodotironina (T3). A regulação da secreção tireoideana é feita principalmente pelo hormônio tireotrófico produzido pela
hipófise anterior ou hormônio estimulador da tireoide (TSH).
Entre as células dos folículos, existem pequenos nichos de células chamadas parafoliculares ou células C, responsáveis
pela síntese de calcitonina, que agem na regulação do teor de cálcio sanguíneo, reduzindo a calcemia.
As neoplasias de tireoide podem ser classificadas como carcinomas ou adenomas. Os carcinomas são foliculares,
compactos, papilares ou mistos. Os adenomas, por sua vez, são classificados como folicular ou papilar. Com uma menor
frequência, os carcinomas podem ter origem a partir de células parafoliculares (carcinoma tireóideo medular ou carcinoma
de células C).
Adenoma e adenocarcinoma das células foliculares
Incidência e etiologia
As neoplasias de tireoide ocorrem tanto em gatos como em cães, porém a característica biológica e patológica desses
tumores difere entre essas espécies.
Os tumores de tireoide constituem 1 a 4% de todas as neoplasias nos cães. Os carcinomas tireóideos caninos são mais
comuns que os adenomas. Em um estudo com 545 cães, observouse que 90% dos tumores de tireoide foram carcinoma ou
adenocarcinomas e cerca de 9,3% foram adenomas. As neoplasias de tireoides são mais comuns em cães de raças médias a
grandes. Uma maior incidência é observada em cães das raças Boxer, Beagle, Golden Retriever e Husky Siberiano. Em
gatos, não há raça predisposta, porém animais das raças Siamês e Himalaia são menos afetados. A idade média do
diagnóstico é entre 9 e 11 anos em cães; já em gatos, raramente animais com menos de 8 anos de idade apresentam
adenomas. Aparentemente, não há predisposição sexual. Também não há predisposição para o lado afetado, porém em 60%
dos animais há envolvimento bilateral da doença. Há poucos relatos do carcinoma medular ou de células C em cães, sendo
o primeiro relato em três cães da mesma família, mestiços e com predominância da raça Malamute do Alaska.
Em gatos, houve um aumento dramático na incidência de neoplasias de tireoide e outras lesões proliferativas focais que
resultam em hipertireoidismo. Desde a década de 1970 e até hoje, o hipertireoidismo é uma das duas doenças endócrinas
mais comuns em gatos adultos (o diabetes melito é a outra endocrinopatia comum da espécie). A razão para o aparente
aumento da incidência é incerta, mas sabese que antes de 1980 o hipertireoidismo clínico não era diagnosticado
frequentemente em gatos. No entanto, em gatos foi relatada alta expressão do oncogene cras nos adenomas de tireoide.
Nenhuma expressão desse oncogene foi observada em tecido tireoidiano normal. Alguns casos dessa neoplasia foram
relatados após tratamento com radioterapia.
■
A interação do TSH pela pituitária regula tanto a produção dos hormônios da tireoide quanto a proliferação de suas
células. A interação do TSH com os receptores na superfície das células da tireoide ativa proteínasG, que medeia a via de
transdução sinalizada pela adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Já foi demonstrado em gatos com hipertireoidismo que
alguns componentes do sistema receptores para TSH – proteína G e cAMP podem estar alterados – aumentados ou
diminuídos – e, por vezes, até mesmo com mutações nos receptores para TSH, mutações nas proteínasG ou, ainda, nas
proteínasG inibitórias.
Comportamento natural
Ao contrário dos tumores não invasivos e relativamente pequenos associados ao hipertireoidismo em gatos, a maior parte
dos tumores tireóideos clinicamente detectados nos cães é formada por carcinomas grandes, não funcionais (não produzem
sinais de hipertireoidismo) e invasivos. Cerca de 90% dos tumores tireóideos caninos são malignos; a invasão local de
tecidos adjacentes (esôfago, traqueia, musculatura, nervos e vasos) é comum (Figura 32.1), assim como a presença de
metástases a distância.
Os adenomas são tumores móveis, pequenos, pouco invasivos localmente e quase sempre não produzem sinais clínicos
de hipo ou hipertireoidismo. O hipotireoidismo pode ser uma consequência da destruição do tecido tireóideo provocada
pelo desenvolvimento da neoplasia.
Figura 32.1 Neoplasia de tireoide de aproximadamente 14 cm de diâmetro localizada na região ventral esquerda do
pescoço de um cão da raça Cocker Spaniel, com 12 anos.
As metástases estão presentes em um grande número de casos e ocorrem principalmente nos linfonodos satélites, nos
pulmões, no fígado e nas vértebras cervicais. Cerca de 30 a 40% dos pacientes apresentam metástases no momento do
diagnóstico e até 80% desenvolverão metástases.
Com frequência, as neoplasias tireoidianas em gatos são benignas e funcionais, com sinais clínicos associados ao
hipertireoidismo. Apenas 3 a 5% dos gatos com hipertireoidismo apresentam carcinoma de tireoide, no entanto esses
tumores frequentemente são invasivos e altamente metastáticos. Em cerca de 70 a 90% dos casos, os dois lados da tireoide
estão afetados. Uma causa comum de hipertireoidismo em gatos é a hiperplasia multinodular das células foliculares, sendo
que o diagnóstico diferencial deverá ser feito com os processos neoplásicos. Adenomas são encontrados em gatos com
idade entre 12 e 15 anos, já os carcinomas são encontrados principalmente em gatos adultos e idosos, enquanto a
hiperplasia multinodular pode ocorrer em qualquer idade.
Tecido tireóideo ectópico pode estar presente na maioria dos cães e gatos. Esse parênquima tireóideo acessório é
principalmente encontrado na região cervical, mas também pode estar localizado no mediastino cranial, na porção torácica
da aorta descendente, intracardíaca e há até mesmo um relato com tecido ectópico de tireoide na base da língua. O
carcinoma ou adenoma pode originarse do tecido tireóideo ectópico tanto em cães quanto em gatos. É importante observar
■
isso especialmente em gatos, quando for firmado o diagnóstico clínico e laboratorial de hipertireoidismo e os lobos da
tireoide encontraramse macroscopicamente normais durante a avaliação préoperatória. Nesses casos, toda a região
cervical e torácica deve ser examinada. Em muitos casos, o tecido neoplásico ectópico encontrase na entrada do tórax.
Os tumores que surgem nos resquícios císticos dos ductos tireoglossais são raramente descritos em cães. São geralmente
bem circunscritos, flutuantes e móveis. Pela avaliação histopatológica, são geralmente carcinomas bem diferenciados.
Sinais clínicos
Os sinais clínicos mais comuns encontrados em cães são alterações respiratórias e disfagia em virtude da compressão da
neoplasia sobre a traqueia e/ou esôfago respectivamente (Figura 32.2). Outras anormalidades respiratórias podem ser
resultado das metástases pulmonares. Há também relatos de disfonia, paralisia laríngea, síndrome de Horner e edema
facial.
Em cães, apenas 15% de adenomas – contra pelo menos 60% de carcinomas tireóideos – são detectados clinicamente por
palpação de uma massa firme no pescoço ou evidência de estresse respiratório. As neoplasias malignas são frequentemente
fixas por infiltração local das estruturas adjacentes, enquanto os adenomas são livremente móveis sob a pele. Os
linfonodos submandibulares e retrofaríngeos podem estar aumentados em virtude da obstrução linfática causada pelo tumor
ou pela ocorrência de metástases nessas estruturas.
Embora a maioria dos cães com tumores de células foliculares seja eutireóideo, alguns tumores secretam hormônio
tireóideo (T3 ou T4) em quantidades suficientes para produzir sinais clínicos moderados de hipertireoidismo (6 a 15% dos
casos). A poliúria é o sinal clínico mais consistente em cães hipertireóideos com tumores funcionais, mas outros sinais
clínicos frequentes incluem perda de peso associada a aumento do apetite, polidipsia, fraqueza muscular, fadiga,
intolerância ao calor e estresse.
Houve um caso em que um cão com adenocarcinoma funcional de tireoide apresentou insuficiência de mitral, obtendo
melhora dessa alteração após a excisão cirúrgica do tumor. Raramente, cães com carcinoma tireóideo bilateral têm
destruição de ambos os lobos tireóideos, levando à evidência clínica de hipotireoidismo com hipercolesterolemia e lipidose
corneal.
Figura 32.2 Imagem radiográfica da região cervical de um cão da raça Cocker Spaniel revelando aumento de opacidade de
tecidos moles com redução de área da oro e nasofaringe.
Em gatos, os sinais clínicos geralmente compatíveis com o hipertireoidismo felino podem estar presentes tanto em casos
de adenoma como carcinoma. O sinal mais comumente encontrado é a perda de peso, apesar do aumento de apetite. Poliúria
e polidipsia são relatadas em alguns casos, assim como aumento na frequência de defecação e presença de um volume
maior de fezes. Em alguns gatos, os pelos ficam feios e quebradiços. Um sinal comum é a taquicardia acompanhada por
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batimentos prematuros com ou sem sopro sistólico, bem como alterações na eletrocardiografia e cardiomegalia, porém a
insuficiência congestiva é incomum. Tais alterações são normalizadas após o tratamento para o hipertireoidismo.
Diagnóstico
Gatos com hipertireoidismo geralmente têm aumento de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) séricos, atingindo de 3 até 34
mg/dℓ de T4 sérico (normal 1,5 a 5) e 179 a 470 mg/dℓ de T3 (normal 60 a 200 mg/dℓ), apenas em cerca de 10% dos
casos; os valores permanecem normais. As transaminases hepáticas (ALT e AST) podem estar moderadamente
aumentadas. Normalmente, a fosfatase alcalina sérica também está aumentada em gatos hipertireóideos. Alguns animais
dessa espécie podem, inclusive, apresentar problemas com a homeostasia do cálcio em virtude da hiperplasia paratireóidea.
Em gatos, a mensuração de T4 plasmático basal é a prova mais utilizada. Nos casos iniciais, podemse encontrar
concentrações normais de T4. Para confirmar o diagnóstico, é necessário mensurar os níveis de T4
livre por meio de testes
de supressão de T3 ou da estimulação com TSH.
A mensuração dos níveis de T4 em cães tornase importante se os sinais clínicos sugerirem hipertireoidismo. O T4 e o
T3 séricos em cães com hipertireoidismo clínico estão apenas moderadamente elevados (5 a 7 mg/dℓ e 300 a 400 mg/dℓ,
respectivamente), se comparados aos gatos hipertireóideos. Em geral, a probabilidade de se desenvolver hipertireoidismo
clínico em animais com tumores de tireoide depende da capacidade da célula de sintetizar hormônios (p. ex., tumores bem
diferenciados que formam folículos apresentam maior capacidade de produzir hormônios do que aqueles pobremente
diferenciados), bem como do grau de elevação na circulação dos níveis de T3 e T4
. Estes, por sua vez dependerão da taxa
de secreção dos hormônios pelo tumor e da taxa de degradação desses hormônios.
Os cães apresentam um mecanismo excretório enterrohepático mais eficiente do que os gatos, que têm uma pobre
habilidade de conjugar compostos fenólicos (como o T4) com o ácido glicurônico e de excretar o tiroxinaglicuronídio na
bile. A capacidade de conjugação do T3 com sulfatos também é limitada, sendo facilmente sobrecarregada.
Em cães, as neoplasias de tireoide dever ter como diagnóstico diferencial os abscessos, as metástases de carcinoma de
células escamosas, as sialoadenopatias, o linfoma, o tumor do corpo da carótida e o hemangiossarcoma. O diagnóstico
diferencial pode ser feito geralmente por meio da punção biopsia aspirativa, porém este procedimento pode resultar em
hemorragias significativas e aspirados de má qualidade. A confirmação do diagnóstico pode ser dada por biopsia incisional
ou excisional da neoplasia e avaliação histopatológica. Com exceção da citologia e da biopsia, qualquer outro exame tem
função limitada para determinar se a neoplasia é maligna ou benigna, tanto em cães quanto em gatos.
As radiografias torácicas são importantes para identificar se há metástases pulmonares ou tumores no tecido tireoidiano
ectópico. A tomografia computadorizada e a ultrassonografia são importantes para serem avaliados o tamanho do tumor e a
invasão tecidual. Esses resultados auxiliam na definição das margens cirúrgicas e no planejamento da radioterapia.
A localização do tecido tireoidiano neoplásico determina o tipo e a extensão da terapia. Aproximadamente 70 a 80% dos
gatos apresentam envolvimento lobular bilateral, no entanto, no exame físico, apenas um dos lóbulos está aumentado.
Dessa forma, a cintigrafia com pertecnetato marcado com tecnécio é indicada para avaliar a extensão anatômica do tecido
tireoidiano neoplásico, assim como a identificação de lesões não detectáveis em outros exames (inclusive nos casos em que
os valores hormonais estão nos limites normais e há suspeita de neoplasia de tireoide).
Ocasionalmente, os tumores de tireoide ocorrem em combinação com tecido tireoidiano ectópico funcional, no entanto,
raramente os gatos apresentam esse tecido sem a presença de tumores de tireoide.
Estadiamento
O estadiamento clínico para as neoplasias de tireoide em cães proposto por Owen
1
, em 1980, está disposto a seguir. Na
Tabela 32.1 é possível verificar o estádio de evolução das neoplasias em cães.
• Tumor primário (T):
T0: sem evidência de tumor
T1: tumor menor que 2 cm de diâmetro
T1a: móvel
T2b: fixo
T2: tumor com 2 a 5 cm de diâmetro
T2a: móvel
T2b: fixo
T3: tumor maior que 5 cm de diâmetro
T3a: móvel
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T3b: fixo
• Linfonodos regionais (N):
N0: sem evidências de metástases em linfonodos regionais
N1: presença de metástases em linfonodo ipsilateral
N1a: móvel
N1b: fixo
N2: presença de metástases em linfonodos bilaterais
N2a: móvel
N2b: fixo
Metástases a distância (M):
M0: sem evidências de metástases a distância
M1: presença de metástases a distância.
Tratamento
O tratamento da neoplasia tireóidea em cães nem sempre é curativo, em parte por causa da natureza altamente maligna de
algumas dessas neoplasias. A excisão cirúrgica geralmente é curativa. O sucesso do tratamento cirúrgico desses tumores
nos cães depende da avaliação histopatológica e do diagnóstico precoce, de preferência anterior à ocorrência de metástases
ou invasão de estruturas adjacentes no pescoço. A maioria dos tumores tireóideos felinos é benigna (adenomas funcionais).
Tabela 32.1 Estádio de evolução das neoplasias de tireoide em cães.
Estádio Tumor Linfonodosregionais Mestástase a distância
I T1aeT1b
N0(-)
N1a(-) M0
N2a(-)
II
T0 N1(+)
T1aeT1b N1(+) M0
T2aeT2b N0(+)ou N1a(+)
III
QualquerT3 Qualquer N
M0
QualquerT Qualquer Nb
IV QualquerT Qualquer N M1
Adaptadade Owen L,1980.
1
Cães
A excisão cirúrgica dos adenomas de tireóideos é o tratamento de escolha. Em geral, os tumores benignos estão bem
encapsulados e são removidos com facilidade. A remoção cirúrgica dos carcinomas é difícil em virtude da natureza invasiva
e vascularidade acentuada, mas deve ser considerada quando as metástases não forem diagnosticadas.
Em um terço de todos os casos, as duas tireoides estão envolvidas, o que dificulta a obtenção de margens de segurança
adequadas. Outras estruturas da região cervical podem estar comprometidas pelo tumor, como a laringe, a traqueia, o
esôfago, os músculos, os vasos e os nervos cervicais. Nesses casos, devese avaliar a mobilidade do tumor e estimar a
quantidade de invasão tecidual. Em casos com muita invasão, a cirurgia não é indicada. A grande vascularização da
glândula pode facilmente levar a quadros de hemorragias e coagulopatias locais transoperatórias. Por isso, a colocação de
uma sonda gástrica ajuda a identificar as estruturas durante o transoperatório.
Semanas antes do procedimento cirúrgico, a quimioterapia ou a radioterapia com cobalto pode ser realizada como terapia
citorredutora. Os pacientes com tumores funcionais devem ser estabilizados pela administração de fármacos
antitireoidianos para minimizar os riscos da cirurgia.
Quando possível, durante o transoperatório, devese identificar e preservar pelo menos uma das paratireoides. Devese
identificar e remover os linfonodos cervicais, pois eles podem estar comprometidos por metástases (Figuras 32.3 e 32.4).
As complicações mais importantes da tireoidectomia são a recidiva tumoral e o hipoparatireoidismo secundário em
virtude das lesões causadas às glândulas paratireoides. Durante o transoperatório, caso ocorra a remoção das tireoides e
paratireoides bilateralmente, devese iniciar suplementação de vitamina D, cálcio e hormônio tireóideos no pósoperatório.
Outras complicações póscirúrgicas da tireoidectomia são síndrome de Horner, megaesôfago e paralisia da laringe.
Tratamento adicional deverá ser considerado para todos os cães com carcinoma de tireóideo, independentemente do
sucesso cirúrgico. Nos tumores malignos de tireoide, é sempre indicada a quimioterapia adjuvante com o objetivo de evitar
a ocorrência de recidivas e promover a destruição das micrometástases, aumentando assim a sobrevida dos pacientes.
Figura 32.3 Imagem radiográfica da região cervical de uma cadela da raça Poodle sugerindo a presença de metástase de
carcinoma folicular de tireoide em linfonodo cervical caudal profundo (seta), provocando estreitamento de traqueia e
esôfago.
Figura 32.4 Imagem do transoperatório de uma cadela da raça Poodle, com 12 anos, revelando a presença de carcinoma
folicular de tireoide (seta azul). A seta vermelha indica a presença de metástases no linfonodo cervical caudal profundo.
A doxorrubicina é o agente quimioterápico antineoplásico mais eficaz para o tratamento de carcinoma tireóideo nos cães,
mas a resposta varia de animal para animal. Entre as possibilidades de protocolos quimioterápicos que podem ser
indicados, é possível citar a associação de doxorrubicina (30 mg/m
2
IV, a cada 21 dias, em um total de 4 a 6 sessões) e
ciclofosfamida (250 mg/m
2 VO, a cada 21 dias, em um total de 4 a 6 sessões). Na maioria dos casos, a doxorrubicina evita
o crescimento do tumor ou até mesmo diminui a massa tumoral, mas dificilmente promove a remissão completa dele. A
■
■
cisplatina, o mitoxantrone ou a actinomicinaD também podem ser utilizados no tratamento desses tumores. Em alguns
protocolos, há relatos do uso de inibidores da tirosinoquinase em tratamentos metronômicos cujos efeitos são variados.
Gatos
A tireoidectomia também é o tratamento de eleição para os adenomas benignos em gatos com hipertireoidismo, quando não
for possível empregar a terapia com iodo radioativo (I
131
).
O tratamento de hipertireoidismo felino inclui a administração de fármacos antitireoidianos, como o metimazole, durante
um longo período, ou remoção cirúrgica das glândulas afetadas. A escolha do tratamento depende da idade do animal e da
condição clínica do paciente.
A administração de fármacos antitireóideos pode causar remissão do tumor, no entanto os sinais clínicos podem aparecer
novamente quando o tratamento for interrompido.
A triagem terapêutica com aumento gradual das doses de metimazole é recomendada para determinar a ocorrência de
doença renal oculta. A hipersecreção de hormônios da tireoide resulta em aumento da taxa de filtração glomerular. Dessa
forma, a inibição de sua secreção pode desmascarar uma insuficiência renal.
O metimazole bloqueia a síntese de hormônios da tireoide e deve ser usado antes de qualquer terapia definitiva. Esse
medicamento deve ser administrado na dose de 2,5 mg VO, 2 vezes/dia, durante 14 dias; posteriormente, 2,5 mg VO, 3
vezes/dia, durante 14 dias, e 5 mg VO, 2 vezes/dia, durante 30 dias. Deve ser acompanhado da avaliação de T4 e perfil
bioquímico em intervalos de 15 dias. Caso a doença renal seja leve ou moderada, o tratamento cirúrgico pode ser indicado.
Outra possibilidade é manter o tratamento do hipertireoidismo com metimazole. Em muitos casos, os gatos toleram a
administração contínua de metimazole por longos períodos sem apresentar efeitos colaterais e, quando estes ocorrem, há
ainda a opção de administrar a medicação via transdérmica (veículo à base de organogel com lecitina plurônica). É
importante salientar que, embora essa modalidade de tratamento reduza de forma eficaz os níveis de T3 e de T4
, eles não
têm efeito antitumoral nem efeito citotóxico contra as células foliculares da tireoide.
As anormalidades metabólicas e cardiovasculares associadas ao hipertireoidismo tornam a aplicação de anestesia
arriscada. A cardiomiopatia hipertrófica geralmente requer tratamento com bloqueadores betaadrenérgicos, como o
propranolol ou o atenolol, antes do tratamento médico ou cirúrgico.
Já se descreveram abordagens intracapsulares e extracapsulares modificadas para a tireoidectomia em gatos. Essas
técnicas preservam as glândulas paratireoides externas na tentativa de evitar complicações associadas ao
hipoparatireoidismo.
Podem ocorrer hipocalcemia, hipotireoidismo e recorrência de hipertireoidismo associados à tireoidectomia. A
hipocalcemia resultante do hipoparatireoidismo pode ser permanente ou temporária. No pósoperatório, a hipocalcemia
pode ser evitada com controle regular da concentração de cálcio plasmático. Níveis menores que 1,8 mmol/ ℓ de cálcio
devem ser suplementados com carbonato de cálcio (50 mg/kg/dia) e dihidrotaquisterol (0,01 mg/kg/dia). A hipocalcemia
tornase permanente caso se removam as quatro glândulas paratireoides.
A recorrência do hipertireoidismo pode ser resultado da hipertrofia do tecido tireóideo que não foi removido durante o
transoperatório ou de alteração no tecido tireóideo ectópico. A azotemia ou a insuficiência renal pode ser uma sequela após
o controle do hipertireoidismo.
Em um estudo recente, houve controle dos níveis hormonais da tireoide apenas com uso exclusivo de rações comerciais
específicas sem adição de iodo, tanto em animais que já estavam em tratamento, que faziam a suspensão da medicação
antitireoide, quanto em animais recémdiagnosticados. Em ambos os grupos, houve recidiva dos níveis hormonais após 4
semanas de tratamento.
Prognóstico
O prognóstico de cães com carcinoma tireóideo depende do estadiamento clínico da neoplasia. Outro fator prognóstico
importante é o pleomorfismo celular e o índice mitótico da neoplasia (Figura 32.5). Pacientes com tumores extensos ou
metastáticos têm prognóstico reservado, geralmente com poucos meses de sobrevida. A média de sobrevida de tumores
invasivos após a ressecção cirúrgica é de 7 a 8 meses. A expectativa de sobrevida de carcinomas não invasivos e com
tamanho menor do que 5 cm no momento da cirurgia é de 20 a 36 meses.
O prognóstico para adenomas de tireoide em gatos é muito bom após o tratamento cirúrgico ou com I
131
.
Perspectivas futuras
A teleterapia deve ser considerada tratamento adjuvante em casos de carcinomas invasivos. Em um estudo recente, 25 cães
com carcinomas irressecáveis foram tratados com 48 Grays, durante 4 semanas, em dias alternados. Os resultados
mostraram que a radiação é um tratamento viável para carcinomas de tireoide invasivos. Os efeitos colaterais podem incluir
laringite, esofagite, disfonia e hipotireoidismo. A teleterapia também confere bons resultados quando empregada como
terapia adjuvante após a ressecção cirúrgica.
A maior parte dos carcinomas tireóideos, em especial os hiperfuncionais que resultam em hipertireoidismo, retém a
capacidade de concentrar o I
131
. Portanto, podese esperar uma resposta favorável no tratamento desses tumores com doses
de I
131
. A terapia com I
131 é a terapia de eleição em casos de adenomas de tireoide em felinos. É um tratamento não
invasivo que destrói seletivamente o tecido tireoidiano hiperfuncional, porém se preservam o tecido tireoidiano normal e as
glândulas paratireoides.
O I
131 é usado para tratar gatos com carcinomas, no entanto altas doses são necessárias para a ablação efetiva do tumor.
É indicado, inclusive, como terapia adjuvante após a remoção cirúrgica do tumor e pode ser empregado em cães com
neoplasias de tireoide. Os resultados desse tratamento em cães são pouco relatados. Enquanto gatos respondem
extremamente bem a doses mais baixas de I
131
, doses altas (de 50 a 150 milicuries) são necessárias em cães com carcinoma
tireóideo.
Figura 32.5 Fotomicrografia de carcinoma folicular de tireoide em cão revelando a presença de alto índice mitótico com
frequentes mitoses atípicas e infiltração angiolinfática intratumoral.
Tumores das células C ﴾parafoliculares﴿
Esses tumores tireóideos são encontrados com maior frequência em animais de fazenda e não são comuns em cães e gatos.
Em humanos, os tumores de células C referemse de 6 a 10% dos tumores de tireoide. O carcinoma medular (células C)
em humanos é o único tipo de tumor tireóideo com base genética e parece ser transmitido por um gene autossômico
recessivo em algumas famílias. Esses tumores em humanos frequentemente se desenvolvem em pacientes com neoplasia
endócrina múltipla (NEM), que consiste em carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e menos comumente
hiperparatireoidismo.
O carcinoma de células C foi relatado em um cão que também tinha feocromocitoma e hiperplasia das células principais
da paratireoide. Os níveis de calcitonina estavam elevados 10 vezes acima do normal, mas o cão apresentava hipercalcemia
(12,9 mg/dℓ) em virtude da hiperplasia paratireióidea e do aumento moderado de PTH sérico. Em um estudo com 33 cães
com carcinoma de tireoide, 36% dos tumores tinham origem nas células C, e 64% eram derivados de células foliculares.
Bovinos e humanos afetados apresentaram osteosclerose com espondilite anquilosante deformante, fraturas vertebrais e
osteoartrose degenerativa resultando em claudicação. Não existem estudos que comprovem a relação entre a secreção
aumentada de calcitonina e as lesões ósseas. O cálcio sérico geralmente encontrase dentro dos limites normais.
Um cão com carcinoma medular bilateral apresentou hipocalcemia (5 a 6 mg/dℓ) que retornou ao normal após excisão
cirúrgica do tumor. Houve recorrência da hipocalcemia com o reaparecimento do carcinoma de células C nos linfonodos
1.
regionais.
Os carcinomas de células C crescem lentamente, são grandes e causam aumento de volume cervical e compressão de
estruturas adjacentes. Frequentemente ocorrem ver metástases para os linfonodos cervicais e invadem os tecidos
adjacentes, podendo atingir pulmões. Em animais, geralmente são circunscritos e ressecáveis, em contraste com os
adenocarcinomas de células foliculares. O tratamento sempre consiste na remoção cirúrgica do tumor.
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Introdução
Duas glândulas paratireoides estão associadas a cada um dos dois lobos tireóideos. As glândulas paratireoides externas
estão fora da cápsula da glândula tireoide e, com mais frequência, encontramse em seu polo cranial. As glândulas
paratireoides internas encontramse dentro da cápsula da glândula tireoide, na porção caudal e medial de cada lobo. O
parênquima das paratireoides é formado pelas células principais e pelas células oxífilas.
As células principais são secretoras do paratormônio (PTH), que estimula a atividade osteoclástica, regulando a
degradação do tecido ósseo e, portanto, o nível de íons de cálcio e fosfato no plasma sanguíneo. As paratireoides não são
controladas pelo eixo hipotálamohipófise e o que regula a secreção do paratormônio é a concentração sérica de cálcio.
As neoplasias da paratireoide em cães e gatos podem ser adenomas ou adenocarcinomas, estes mais raros que os
adenomas. Alguns tumores paratireoides solitários são histologicamente classificados como hiperplasias, em razão da
dificuldade de diferenciação com as alterações neoplásicas.
Incidência e etiologia
As neoplasias da paratireoide são incomuns em cães e raras em gatos. Ocorrem, em geral, em cães com idade entre 8 e 11
anos e não há predisposição em relação ao sexo. Os gatos com esse tipo de tumor apresentam idade avançada (em média 13
anos) e não se verificou a existência de uma predileção racial.
A etiologia dessa neoplasia em cães e gatos ainda não foi definida. Já a predisposição racial tem sido relatada em cães
Keeshonds em que a doença parece seguir um gene autossômico dominante, embora o gene afetado ainda não tenha sido
identificado nessa raça. Outras raças que apresentam maior risco para o desenvolvimento dessa neoplasia incluem Pastoralemão, Poodle e os Retrievers.
Comportamento natural
As neoplasias da paratireoide têm origem a partir das células secretoras de PTH, que levam à hipercalcemia decorrente do
hiperparatiroidismo primário. A glândula afetada tornase firme, grande e nodular. As paratireoides internas sofrem
alterações similares e comumente são visíveis pela porção ventral ou dorsal do parênquima tireóideo. As glândulas não
afetadas têm dimensões normais ou são ligeiramente menores em razão da supressão decorrente das elevadas concentrações
de PTH.
Em aproximadamente 90% dos cães e gatos, as neoplasias da paratireoide envolvem apenas uma das glândulas. Em um
estudo com 72 cães, apenas cinco animais com hiperparatireoidismo apresentavam múltiplas glândulas envolvidas e
somente um tinha alteração neoplásica nas quatro glândulas.
Os adenomas de paratireoide ectópicos são incomuns, mas podem estar presentes no mediastino cranial ou próximo à
base do coração.
Sinais clínicos
A neoplasia da paratireoide classicamente se apresenta com hipercalcemia marcada, níveis aumentados de PTH e massa
cervical. A hipercalcemia é o resultado de efeitos diretos do PTH sobre os ossos e os rins (os órgãos mais afetados), o que
causa efeitos indiretos no intestino, mediados pela vitamina D.
Os sinais clínicos associados às neoplasias paratireoides funcionais (hiperparatireoidismo primário) estão relacionados
com a hipercalcemia e hipofosfatemia causada pela secreção excessiva de PTH. A elevação dos níveis circulantes de PTH
resulta no aumento da liberação de cálcio e fósforo pelos ossos, maior absorção renal de cálcio, aumento da excreção de
fósforo pelos rins e maior absorção de cálcio e fósforo pelos intestinos.
As alterações provocadas pelo hiperparatireoidismo primário (hipercalcemia persistente) mais comuns são poliúria,
polidipsia, letargia, inapetência e astenia. Os sinais clínicos descritos com menor frequência são episódios de vômito,
constipação intestinal, fraturas patológicas, deformidade facial, nefro e urolitíase associadas a infecções do sistema
urinário. Não é incomum alguns proprietários não detectarem quaisquer sinais clínicos em cães ou gatos afetados, e a
hipercalcemia ser diagnosticada durante um exame de rotina ou na investigação de um problema relacionado.
Os adenomas paratireoides apresentamse como pequenos nódulos localizados na porção ventral do pescoço, raramente
palpáveis, que não seriam percebidos se não fossem os sinais clínicos de hiperparatireoidismo.
Diagnóstico
O hiperparatireoidismo primário deve ser considerado em cães e gatos idosos com história de fraturas múltiplas associadas
à desmineralização óssea generalizada e formação de cálculos urinários, mas com função urinária normal. Geralmente, é
diagnosticado após detecção de hipercalcemia em um perfil de bioquímica sérica, como um achado acidental ou ao
investigar alguma afecção, como urolitíase de oxalato de cálcio, poliúria, polidipsia ou fraqueza. A presença de
hipercalcemia deve ser verificada por intermédio da medição do cálcio sérico ionizado.
O teste laboratorial mais prático para ajudar no estabelecimento de um diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é a
quantificação de cálcio e fósforo sérico total e dos níveis circulantes de PTH. A elevação da concentração de PTH
associada à hipercalcemia confirma o diagnóstico de hiperparatireoidismo e sugere a presença de neoplasia ou hiperplasia
da paratireoide. No entanto, a elevação da concentração de PTH pode também estar presente no hiperparatireoidismo
secundário renal ou nutricional. É importante notar que o PTH está frequentemente normal em pacientes com
hiperparatireoidismo, sendo relatado em 73% dos casos, porém, se os valores estiverem normais e a concentração de cálcio
estiver elevada, esses sinais podem ser indicativos de neoplasia da paratireoide.
Embora outros achados laboratoriais possam ser variáveis, a hipercalcemia (maior que 12 mg/d ℓ ) é um achado
consistente, pois é resultado da liberação acelerada do cálcio do osso. Cães avaliados com hiperparatireoidismo primário
frequentemente têm aumento acentuado de cálcio sérico (13 a 20 mg/dℓ ou mais).
O nível de fósforo sérico pode estar baixo (4 mg/dℓ) por causa da inibição da reabsorção tubular renal de fósforo pelo
excesso dePTH. A fosfatase alcalina sérica pode estar aumentada em decorrência do aumento da atividade osteoblástica. A
excreção renal de cálcio e fósforo aumentada predispõe a formação de nefrocalcinose e urolitíase (principalmente oxalato de
cálcio em gatos).
A hipercalcemia é o achado mais importante em gatos com essa afecção. Em cães, a hipercalcemia pode também estar
associada ao hipoadrenocorticismo. Em gatos, a insuficiência renal crônica e a presença de outras neoplasias são as
principais doenças de diagnóstico diferencial.
O hiperparatireoidismo primário em cães e gatos é geralmente associado à progressão lenta da hipercalcemia, e a
elevação de cálcio por si só raramente requer tratamento de emergência. Porém, a hipercalcemia é um fator de risco para a
insuficiência renal.
Mecanismos incluem alteração da permeabilidade capilar glomerular, diminuição do fluxo sanguíneo renal e
mineralização dos rins. O risco de mineralização se torna maior quando o produto de cálcio versus fósforo ultrapassa 70. A
diminuição do fósforo ocorre frequentemente em pacientes com hiperparatireoidismo, o que diminui também o risco de
mineralização renal. Na verdade, parece que a insuficiência renal raramente ocorre em cães com hiperparatireoidismo
primário. Em um estudo com cães, verificouse que o nitrogênio urêico sanguíneo (BUN) e a creatinina sérica foram
significativamente mais baixos em 210 cães com hiperparatireoidismo primário, em comparação com 200 cães controle.
Além disso, 95% dos cães com hiperparatireoidismo tinham BUN e creatinina sérica dentro ou abaixo da zona de
referência. Isso pode ser, em parte, o resultado da diabetes insípida nefrogênica secundária que causou poliúria e polidipsia
nesses pacientes.
Em animais com hipercalcemia, devemse realizar radiografias torácicas e abdominais, ultrassonografia abdominal,
perfil sanguíneo e punção aspirativa com agulha dos linfonodos para identificar outras neoplasias possíveis, como
linfossarcoma e adenocarcinoma de glândulas apócrinas, entre outras que causam aumento da concentração sérica de cálcio.
A ultrassonografia da região do pescoço é comumente utilizada no diagnóstico de hiperparatireoidismo em cães e gatos,
sendo particularmente útil antes da cirurgia ou de outro procedimento a fim de se detectar, na paratireoide, massa(s) com 3
mm ou mais de diâmetro. As características ultrassonográficas normais da glândula paratireoide no cão já foram descritas.
Nódulos maiores que 4 mm são com frequência adenomas ou carcinomas primários da paratireoide e menores que 4 mm
estão em geral associados a hiperplasias. Cintigrafia da paratireoide e amostragem venosa seletiva para determinar as
concentrações locais de paratormônio não parecem ser úteis na localização de tecido da paratireoide hiperplásica ou
neoplásica.
O diagnóstico definitivo pode ser obtido por biopsia excisional da glândula afetada e avaliação histopatológica.
Histologicamente, diferenciar um carcinoma de um adenoma de paratireoide pode ser difícil. Um adenoma da paratireoide
apresenta células bem diferenciadas e nenhuma invasão de tecidos adjacentes ou capsular enquanto os carcinomas tendem a
incorporar a glândula toda, são invasivos, apresentam um maior índice mitótico, além de um maior pleomorfismo celular.
É importante lembrar que a palpação repetida de um adenoma funcionante da paratireoide pode resultar em trombose da
artéria paratireoide, causando necrose isquêmica difusa da glândula, que pode resultar no desenvolvimento de tetania
hipocalcêmica progressiva semelhante à que se desenvolve após a ressecção cirúrgica de uma neoplasia funcionante da
paratireoide.
Estadiamento
Até o momento, ainda não se definiu o estadiamento clínico das neoplasias da paratireoide.
Tratamento
A terapia definitiva do hiperparatiroidismo primário requer a remoção da(s) glândula(s) hiperfuncionante(s) por intermédio
da paratireoidectomia, mais comumente realizada com cirurgia tanto em cães quanto em gatos. No entanto, a ablação
percutânea com etanol e a ablação percutânea com calor (radioablação), ambas guiadas pelo ultrassom, também são
indicadas no tratamento de cães. As últimas técnicas podem não ser tão amplamente realizadas quanto a cirurgia, porém,
comparandoas retrospectivamente, as três tiveram bom resultado, sendo que a paratireoidectomia cirúrgica teve a maior
taxa de sucesso e menor índice de complicações.
Caso haja envolvimento da glândula paratireoide externa, podese removêla sem a excisão da glândula tireoide. No
entanto, a remoção da glândula paratireoide interna requer uma tireoidectomia. As glândulas paratireoides externas podem
ser excisadas por meio de dissecção, realizada entre a glândula paratireoide e a cápsula da tireoide. Caso exista qualquer
dúvida acerca da excisão integral da glândula ou quanto a proceder à excisão da glândula paratireoide interna, é indicada a
tireoidectomia parcial ou unilateral. A tireoidectomia parcial é realizada mediante a transecção da glândula tireoide, de
modo que a paratireoide anormal seja removida com o parênquima tireóideo circunjacente. Caso tenha sido efetuada a
tireoidectomia parcial, é importante que se preserve o aporte sanguíneo para a parte restante da glândula tireoide, pois com
frequência a artéria tireóidea caudal está ausente em cães.
Os adenomas da paratireoide são estruturas sólidas, esbranquiçadas e firmes, de 4 a 20 mm de diâmetro. Se o tumor não
for encontrado em qualquer paratireoide, devese explorar a região junto à traqueia até a base do pescoço e o mediastino
cranial, pois a neoplasia pode ter origem no tecido paratireóideo ectópico.
A ultrassonografia do pescoço é fortemente recomendada antes da cirurgia, e o cirurgião deve avaliar cuidadosamente
todas as glândulas paratireoides, pois aproximadamente 10% dos pacientes têm massas em mais de uma glândula. Até três
das quatro glândulas podem ser removidas sem risco permanente de hipoparatireoidismo. Em pacientes com envolvimento
das quatro glândulas, é importante assegurar que a hiperplasia não seja secundária. Se houver suspeita de que o
hiperparatiroidismo seja primário, é recomendado que se remova toda a paratireoide a fim de se controlar a hipercalcemia,
porém, nesse caso, será necessário terapia suplementar ao longo da vida. Na Medicina Humana, paratireoidectomia total
pode ser seguida por autotransplante de uma das glândulas ou pode ser acompanhada de criopreservação de tecido da
paratireoide. Porém, essas abordagens não têm sido exploradas na Medicina Veterinária.
No préoperatório, a hipercalcemia pode ser tratada por meio de fluidoterapia associada à administração de furosemida.
Na anestesia, deve ser evitado o uso de agentes anestésicos que induzam as arritmias.
Fisiologicamente, a resposta a longo prazo do aumento da secreção de PTH pelo tumor paratireóideo é a atrofia das
glândulas normais. A remoção cirúrgica da neoplasia resulta no rápido declínio das concentrações de PTH circulante e no
declínio das concentrações de cálcio sérico. Em geral, essas alterações se manifestam entre o 1
o e o 7
o dia de pósoperatório. As concentrações de cálcio sérico devem, portanto, ser verificadas até o 7
o dia de pósoperatório e o paciente
monitorado quanto à presença de tremores musculares, excitação e tetania, se as concentrações de cálcio estiverem em
queda.
A hipocalcemia deve ser tratada, se o cálcio ionizado diminuir abaixo de 0,8 a 0,9 mmol/ℓ e o cálcio total, abaixo de 8 a
9 mg/dℓ, ou o paciente tiver sinais de tetania. Por via intravenosa, os sais de cálcio são utilizados em terapia aguda para
hipocalcemia, devendose evitar a administração subcutânea. A vitamina D e o cálcio VO são usados para tratamento
subagudo e crônico. O calcitriol (1,25dihidroxivitamina D3) é recomendado para a suplementação da vitamina D em
virtude de seu início de ação rápida e uma meiavida curta, facilitando o ajuste de dose e reduzindo o risco de
hipercalcemia. A terapia com calcitriol pode ser iniciada até 24 h antes da cirurgia ou da ablação da paratireoide se o risco
de hipocalcemia for elevado. Isso permite que o medicamento atinja níveis terapêuticos de forma mais rápida, mas não
necessariamente previna o desenvolvimento de hipocalcemia.
Ao ajustar a dose de calcitriol, o objetivo é manter o cálcio um pouco abaixo da faixa normal de referência. Isso reduz o
risco de hipercalcemia e proporciona o estímulo para a recuperação da função das glândulas paratireoides normais
restantes. Uma vez que o cálcio sérico esteja estável durante pelo menos 1 a 2 semanas, a dose de calcitriol pode ser
gradualmente reduzida, com monitoramento cuidadoso. O tempo de retorno da função paratireoide normal é imprevisível e,
portanto, devem ser realizadas consultas frequentes para avaliar os níveis de cálcio do paciente por várias semanas a meses
após o tratamento do hiperparatireoidismo.
Tanto a radioterapia quanto a quimioterapia antineoplásica não têm sido usadas para tratar as neoplasias da paratireoide.
Radioterapia, quimioterapia, calcitonina, mitomicina e os bifosfonados já foram utilizados no tratamento das neoplasias da
paratireoide em seres humanos, mas nenhuma dessas formas de terapia apresentou qualquer efeito confiável nos níveis de
cálcio sérico ou na sobrevida dos pacientes.
Prognóstico
Em sua maioria, os tumores paratireóideos são benignos e apresentam excelente prognóstico após o tratamento cirúrgico. A
metástase é extremamente rara, porém podem ocorrer nos linfonodos regionais e pulmões. Pode haver a recidiva,
principalmente nos casos de neoplasias paratireóideas ectópicas. A recidiva ocorre em menos de 10% dos cães e gatos
tratados. Se isso ocorrer, uma segunda cirurgia ou procedimento ablativo devem ser realizados. O prognóstico a curto prazo
para os cães e gatos que não se submetem ao tratamento ainda pode ser favorável, pois a doença tende a ser lenta e
progressiva. Os sinais clínicos podem ser leves e a insuficiência renal pode ser um resultado menos comum do que se
suspeitava anteriormente. A ocorrência de recidivas é comum em seres humanos, mas a cirurgia confere longos períodos de
calcemia normais e melhora significativa na qualidade de vida do paciente.
Por fim, a hipocalcemia póscirúrgica é geralmente favorável à terapia médica, porém pode colocar a vida do paciente em
risco quando não tratada adequadamente. Um pequeno número de pacientes pode ser resistente ao tratamento pósoperatório de hipocalcemia, e isso pode ser o resultado da “síndrome do osso faminto”, em que há uma absorção
desregulada e agressiva de cálcio pelos ossos. Na Medicina Humana, essa síndrome tem sido tratada com a administração
de bifosfonatos no préoperatório ou o uso de PTH recombinante. Nenhuma dessas abordagens tem sido utilizada na
Medicina Veterinária, bem como a maior parte dos pacientes eventualmente responderão a doses elevadas de calcitriol e
suplementação de cálcio.
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