Figura 7.15 Tumor venéreo transmissível (TVT). Cão. Tumor de células redondas, mas com algumas características
epiteliais. Suas células têm o citoplasma vacuolar, aparecendo mais claro ao exame histopatológico, e se organizam em
grupos de tamanhos variados separados por delicado estroma fibrovascular (setas).
Figura 7.16 Hemangioma do tecido subcutâneo. Cão. Notamse os espaços vasculares contendo sangue e revestidos por
células endoteliais, que se assemelham a tecido cavernoso. Este é um tumor bem diferenciado, pois as células neoplásicas
mantêm a mesma aparência e as funções do tecido de origem e, por isso, não é difícil reconhecêlo.
Em virtude da diferenciação das células neoplásicas, é possível que uma neoplasia benigna seja “funcional”, isto é, aja
como uma célula normal, produzindo hormônios, por exemplo. Essa característica é que torna tão perigosas certas
neoplasias benignas de glândulas endócrinas, por exemplo, um adenoma das células beta do pâncreas.
Neoplasias malignas, ao contrário, podem variar de bem diferenciadas a indiferenciadas. As neoplasias malignas bem
diferenciadas, apesar de serem morfologicamente semelhantes às células de origem, têm menor probabilidade de serem
funcionais graças à alteração mais profunda no genoma da célula, o que resulta em maior alteração em seu metabolismo.
Em uma neoplasia indiferenciada, as células e o tecido neoplásico não mantêm as características morfológicas normais,
fazendo com que seja difícil reconhecer sua origem. Uma neoplasia indiferenciada também é dita anaplásica, pois anaplasia
é um sinal importante de indiferenciação e malignidade (a ser vista logo mais em características citológicas de
malignidade). Geralmente, o grau de indiferenciação coincide com o grau de malignidade da neoplasia.
Encapsulação e invasão
A presença de cápsula fibrosa circundando uma neoplasia geralmente é tida como um bom indicador de benignidade.
Contudo, é necessário ter cautela nessa asserção: nem toda neoplasia sem cápsula é maligna e nem toda neoplasia com
cápsula é benigna.
Os tumores benignos crescem como uma massa coesa e expansiva incapaz de infiltrar ou invadir outros tecidos e, à
medida que se expandem, comprimem e causam atrofia do parênquima do tecido vizinho. O parênquima do tecido normal
desaparece, restando apenas o estroma comprimido, que permanece como uma camada de tecido conjuntivo fibroso
envolvendo a neoplasia como um plano de clivagem natural, a cápsula. Graças à presença desse plano de clivagem, esses
tumores são de remoção cirúrgica mais fácil. Alguns tumores benignos fogem a essa regra, como os hemangiomas, que
nunca têm cápsula e não apresentam um limite definido.
Neoplasias malignas, ao contrário das benignas, além de crescerem de forma expansiva, se desenvolvem mais
rapidamente e com a capacidade de infiltrarse no tecido vizinho. Pelo fato de infiltraremse, não formam cápsula. Porém,
algumas neoplasias malignas de crescimento mais lento e menos infiltrativo podem formar cápsula e, por isso, enganar o
cirurgião. Neste caso, o exame histopatológico geralmente demonstra a presença de células neoplásicas invadindo e
ultrapassando a barreira de tecido conjuntivo fibroso da cápsula.
Algumas neoplasias malignas são particularmente invasivas. Nas neoplasias de células redondas, as células neoplásicas
não são presas umas às outras e progridem facilmente por planos anatômicos de menor resistência. Mas existem variações.
Enquanto os mastócitos neoplásicos respeitam a membrana basal da epiderme e de folículos pilosos, os histiócitos e os
melanócitos neoplásicos a ultrapassam facilmente. Aliás, a capacidade de invadir a epiderme é uma das características
utilizadas para a diferenciação histológica dos histiocitomas de outros tumores de células redondas quando não se utiliza
imunohistoquímica.
2 Outras neoplasias que não as de células redondas também podem ser muito invasivas, como o
hemangiopericitoma e algumas variedades de carcinoma. O carcinoma inflamatório mamário invade a derme suprajacente,
assim como os vasos linfáticos da derme, produzindo êmbolos neoplásicos (Figura 7.17) e metástases generalizadas.
Metástases
Metástases são implantes descontínuos da neoplasia primária, e sua presença é prova indiscutível de que a neoplasia é
maligna. As metástases podem ocorrer por implantação ou semeadura, por via linfática e por via venosa. Metástases por
implantação ocorrem nas cavidades corporais, principalmente na cavidade peritoneal, e são comuns em carcinomas do
ovário e do pâncreas. A via linfática é mais comum nos carcinomas, e a via venosa, nos sarcomas. Não existem relatos da
ocorrência de metástases por via arterial ou por semeadura ou implantação na luz do tubo digestivo ou do aparelho urinário,
como células tumorais de um tumor de esôfago implantandose no intestino ou do rim implantandose na bexiga.
Figura 7.17 Carcinoma mamário inflamatório. Cadela. Recebe esse nome por causa dos sinais clínicos de inflamação local
(dor, rubor, calor). Histologicamente o carcinoma mamário inflamatório é caracterizado pela infiltração da pele pela
neoplasia com presença de êmbolos neoplásicos em vasos linfáticos da derme (setas).
Durante o exame histopatológico, a ocorrência de metástase é constatada nas seguintes situações:
• Presença de células neoplásicas diferentes da população local, por exemplo, células de carcinoma mamário em cortes
histológicos de linfonodo, de pulmão, de encéfalo ou de medula óssea
• Presença de grupos de células neoplásicas na luz de vasos linfáticos ou vênulas (êmbolos tumorais), geralmente na
periferia da neoplasia sendo examinada.
Anaplasia e diferenciação
Anaplasia é quase um sinônimo de indiferenciação, pois significa, literalmente, ausência de diferenciação. Porém, existem
diferentes interpretações desse conceito. Enquanto para alguns anaplasia significa algo como “desdiferenciação”, ou perda
da diferenciação, outros a consideram regressão a um estado celular mais primitivo. Ambos os conceitos não refletem a
verdade, pois mais e mais evidências apontam que a neoplasia originase em célulastronco presentes no próprio tecido.
Assim, nas neoplasias bem diferenciadas, as células neoplásicas sofrem maturação e especialização progressiva enquanto
proliferam. Nas neoplasias indiferenciadas, ao contrário, as células neoplásicas proliferam sem sofrer maturação, ou
diferenciação. Portanto, a presença de anaplasia não significa que as células perderam a diferenciação, pois são
indiferenciadas desde a origem.
A intensidade e a frequência das alterações anaplásicas são diretamente proporcionais à malignidade da neoplasia.
Embora o termo anaplasia seja um termo genérico, usado do ponto de vista da indiferenciação da neoplasia como um todo,
sua presença é constatada, especificamente, por algumas alterações morfológicas, que por si são indicadoras de
malignidade. Costumase considerar a neoplasia maligna quando são encontradas pelo menos três das alterações descritas a
seguir, as quais podem ser vistas na Figura 7.18.
Pleomorfismo
Pleomorfismo indica excessiva variação de forma e tamanho dos núcleos e das próprias células. Outros sinônimos
empregados são anisocariose e anisocitose, indicando variação de tamanho e forma do núcleo ou da célula,
respectivamente. Em tecidos normais e, consequentemente, nas neoplasias benignas ou nas malignas bem diferenciadas, os
núcleos tendem a ter formas e tamanhos relativamente constantes, o que não acontece nas neoplasias mais indiferenciadas.
Nestas, encontramse núcleos várias vezes maiores que o normal ao lado de núcleos extremamente pequenos e primitivos.
Hipercromasia
Os núcleos das células neoplásicas indiferenciadas coramse mais intensamente que as células normais, provavelmente em
razão de conterem mais material nuclear. A cromatina é frequentemente irregular, grumosa e tende a concentrarse na
periferia, próximo à membrana nuclear.
Figura 7.18 Plasmocitoma polimórfico. Cão. Nesta fotomicrografia, podem ser vistos alguns dos mais comuns sinais de
anaplasia e, consequentemente, malignidade: mitoses abundantes (1), células multinucleadas (2), células gigantes tumorais
(3) e nucléolos evidentes e atípicos (setas).
Relação núcleo/citoplasma elevada
Neoplasias indiferenciadas têm o núcleo excessivamente grande em relação ao volume do citoplasma. A relação normal
núcleo/citoplasma é de 1:4 a 1:6, mas em neoplasias indiferenciadas essa relação pode chegar a 1:1.
Nucléolos atípicos
Neoplasias indiferenciadas têm nucléolos excessivamente grandes, com forma irregular e em número maior que o normal,
o que é uma indicação da grande atividade metabólica das células neoplásicas.
■
Mitoses numerosas, atípicas ou aberrantes
De maneira geral, os tumores malignos crescem mais rapidamente que os benignos, e esta maior velocidade de crescimento
refletese no número de mitoses encontradas durante o exame histopatológico. O número de mitoses, ou índice mitótico, é
expresso por número médio de figuras mitóticas observadas por campo de observação microscópica de 400 aumentos, ou
com a objetiva de 40 × (f.m. por 40 ×) ou em 10 campos de 40 ×, dependendo da neoplasia examinada. Assim, enquanto
em certas neoplasias benignas, como o lipoma ou o liomioma, é extremamente difícil encontrarse uma mitose, neoplasias
malignas de crescimento muito rápido podem exibir mais de 10 mitoses por campo de 400 ×.
É necessário considerar que o fato de se encontrarem mais mitoses que o normal por si só não garante que a neoplasia
seja maligna ou mesmo que o tecido seja neoplásico. Muitos tecidos normais com alta taxa de renovação, como mucosa
intestinal, medula óssea e bulbo capilar também exibem muitas mitoses. O mesmo pode acontecer em proliferações não
neoplásicas como a hiperplasia, ou no interior de um calo ósseo na fratura em reparação.
Um importante critério de malignidade a ser considerado é a presença de mitoses atípicas ou aberrantes. Em tumores
mais indiferenciados, é comum encontraremse mitoses tripolares ou tetrapolares ou formas mitóticas muito alteradas.
Células gigantes
Em virtude de mitoses atípicas ou da incoordenação entre a divisão do núcleo e do citoplasma, são frequentes as células
gigantes tumorais. Algumas dessas células apresentam núcleo único, gigantesco e extremamente polimórfico, ou vários
núcleos. As células gigantes tumorais devem ser diferenciadas de osteoclastos, megacariócitos e células gigantes
inflamatórias, como as células de Langhans, e das células gigantes de corpo estranho. Enquanto estas têm núcleos
pequenos e de aspecto normal, as células gigantes tumorais têm núcleos hipercromáticos, de tamanho desigual e muito
grandes em relação ao volume do citoplasma. Alguns tumores mesenquimais são particularmente ricos em células gigantes.
Necrose tumoral
Nas neoplasias malignas de crescimento rápido, a quantidade de estroma vascular pode não ser proporcional ao volume do
parênquima. Em outras palavras, a angiogênese ocorre em ritmo inferior à proliferação do parênquima e, como
consequência, grandes áreas da neoplasia sofrem necrose isquêmica (de coagulação), ou infarto (Figura 7.19). A presença
de áreas de necrose, mesmo no exame macroscópico da neoplasia, é um bom indicador de malignidade.
Avaliação da completude da excisão
Durante o exame histológico, é possível avaliar se a neoplasia foi excisada completamente ou se porções dela
permaneceram no paciente. Essa avaliação é feita examinandose as margens laterais e profundas da massa excisada em
busca da presença de células neoplásicas. Essas margens são denominadas bordas cirúrgicas e correspondem à área em que
o cirurgião fez as incisões necessárias para remover a neoplasia. Se o patologista encontrar uma extensa faixa de tecido
saudável entre a neoplasia e as bordas excisadas, podese concluir que a neoplasia foi adequadamente removida. Se, por sua
vez, a neoplasia atinge a borda cirúrgica, é sinal seguro de que não foi excisada completamente. No laudo histopatológico, a
informação aparecerá como bordas cirúrgicas “livres” ou “comprometidas”, significando, respectivamente, que a neoplasia
foi ou não adequadamente removida.
Figura 7.19 Necrose tumoral em carcinoma mamário tubular. Cadela. A metade inferior da fotomicrografia exibe necrose
tumoral isquêmica (infarto), uma característica comum nas neoplasias malignas de crescimento rápido. Notase que na área
necrótica é impossível reconhecer as estruturas celulares, que são evidentes na parte não necrótica do tumor.
A avaliação das bordas cirúrgicas não é um exame de rotina em Patologia Veterinária; ela é feita apenas quando
solicitada. Para isso, é necessário que o cirurgião envie ao laboratório toda a massa excisada (completa). No laboratório, o
bloco de tecido que contém a neoplasia é clivado segundo um padrão e um número mínimo de quatro fragmentos,
representando todos os quadrantes da lesão, e incluídos em parafina para realização dos cortes histológicos (Figura 7.20).
Se necessário, antes da clivagem, o exterior da massa excisada deve ser pintado com tinta nanquim preta para que as bordas
cirúrgicas sejam facilmente identificáveis durante o exame ao microscópio (Figura 7.21). Caso se deseje mais precisão na
avaliação, é necessário que o cirurgião indique ao patologista a posição da massa excisada em relação ao corpo do paciente,
identificando um dos seus pontos colaterais (dorsal ou ventral, anterior ou posterior, lateral esquerda ou lateral direita).
Geralmente, isso é feito colocandose um ponto de sutura em uma das bordas mencionadas e informando na requisição do
exame qual foi a borda identificada. No laboratório, cada quadrante será incluído em um bloco separado de parafina para
que o patologista possa se orientar e informar, por exemplo, que a borda lateral direita está comprometida. Neste caso, o
cirurgião poderá fazer nova intervenção cirúrgica e fazer excisão seletiva e mais ampla desta área.
Figura 7.20 Esquema simplificado do processo de avaliação histológica das bordas cirúrgicas. A amostra contendo a
neoplasia (A) é clivada para se obterem, geralmente, quatro fragmentos, representando os quatro planos principais da
lesão. Aqui, o fragmento maior foi subdividido em dois (2 e 3) para caber na lâmina. Caso haja dúvidas quanto à orientação
da margem incisada, a face externa da neoplasia é pintada com tinta nanquim (ver Figura 7.21). De cada um dos blocos
obtidos, será confeccionada uma lâmina histológica (B). Notase em 1, 2 e 3 uma margem de tecido saudável entre a
neoplasia e a borda cirúrgica, mas na face 4 a neoplasia atinge o limite do tecido excisado (setas). Nesta face, a margem
cirúrgica está comprometida, indicando que a neoplasia não foi removida integralmente.
Figura 7.21 Avaliação da borda cirúrgica. Carcinoma em tumor mamário misto. A superfície externa da neoplasia,
correspondente ao local em que foram feitas as incisões para sua remoção (margem cirúrgica), é pintada com tinta
nanquim para facilitar sua identificação durante o exame histopatológico. A superfície pintada aparece negra (à direita da
foto). Notase que existe uma extensa área saudável entre a neoplasia (à esquerda) e a superfície pintada. Neste caso, as
margens são consideradas livres, indicando que a neoplasia foi removida completamente.
Contudo, é necessário ter cautela ao interpretar um resultado de bordas livres.
3 Devese considerar que a área examinada
pelo patologista é muito pequena – um corte histológico tem apenas 5 micrômetros de espessura e seriam necessários
aproximadamente 1.000 cortes para cobrir toda a espessura de cada um dos quadrantes examinados. Como as neoplasias
malignas podem desenvolver uma estrutura tridimensional complexa ao invadir e progredir de maneira aleatória e irregular
ao longo de planos fasciais e áreas de menor resistência, concluir que as margens de toda a massa excisada estão livres de
células neoplásicas baseandose no exame de apenas uma pequena porção da lesão parece temerário. Nunca se conduziu um
estudo estatístico que possa atestar o grau de confiança na afirmação de que as bordas cirúrgicas estão livres, mas a
experiência obtida em muitos anos e milhares de casos em medicina humana parece garantir excelente grau de
confiabilidade à técnica.
Graduação histopatológica das neoplasias
Além do diagnóstico, o exame histopatológico pode fornecer dados importantes para o prognóstico da neoplasia ao
classificála segundo seu potencial de malignidade atribuindolhe um grau histopatológico. Neoplasias de baixo grau
crescem lentamente, invadem pouco e podem ser tratadas por excisão cirúrgica simples. Neoplasias de graus elevados
crescem mais rapidamente, são mais invasivas e têm maior potencial metastático, requerendo terapia mais agressiva.
Existem várias classificações histopatológicas, todas baseadas na diferenciação das células neoplásicas, no índice
mitótico, na presença de necrose e na invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos. Na mais simples delas, o patologista
apenas classifica a neoplasia em bem diferenciada, pouco diferenciada ou indiferenciada, já que é sabido que a
indiferenciação é diretamente proporcional à malignidade. Em neoplasias em que já existem estudos estatísticos
correlacionando tipo histológico e prognóstico, estabelecemse graus, de 1 a 3 ou de 1 a 4, conforme o método adotado,
sendo que, geralmente, graus maiores indicam prognósticos piores. Talvez o melhor exemplo da aplicabilidade da
graduação histopatológica utilizando o grau de diferenciação celular na determinação do prognóstico seja o mastocitoma
canino. Para esta neoplasia, demonstrouse que cães com tumores cujas células são mais bem diferenciadas têm sobrevida
significativamente maior.
5 O método de Patnaik classifica os mastocitomas em graus 1, 2 e 3, sendo o grau 3 o mais
indiferenciado e, portanto, o mais maligno. Contudo, esta classificação tem sido criticada por não permitir uma perfeita
distinção entre o grau 1 e o grau 2. A ausência de critérios objetivos permite muita variação na graduação segundo o
patologista que faz o diagnóstico. Além disso, não foi possível associar a nenhum desses dois graus uma diminuição na
sobrevivência ou aumento da mortalidade causada direta ou indiretamente pelo tumor. Para corrigir essa falha
6
, foi
proposto um sistema mais simplificado, que classifica os mastocitomas em “baixo grau” e “alto grau”, apenas. Segundo
esses autores, mastocitomas de alto grau caracterizamse por apresentarem pelo menos um dos seguintes fatores: pelo
menos sete figuras mitóticas em 10 campos de 400 ×; ou pelo menos três células multinucleadas (com três ou mais
núcleos) em dez campos de 400 ×; ou pelo menos três núcleos bizarros (núcleos muito atípicos, com indentações
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
pronunciadas, segmentação e forma irregular) em 10 campos de 400 ×; ou presença de cariomegalia (pelo menos 10% dos
mastócitos neoplásicos têm o dobro do tamanho normal
7
). Para outras neoplasias malignas, como as do tecido conjuntivo
fibroso em cães, utilizase o índice mitótico. Esse valor geralmente é expresso em número de figuras mitóticas por 10
campos microscópicos de 400 ×, ou f.m./10 campos de 400 ×, e é uma informação constante em praticamente todos os
laudos histopatológicos de neoplasias malignas. Demonstrouse que, para sarcomas cutâneos, quanto maior o número de
mitoses, menor é a sobrevida do paciente e maior o número de recorrências após a cirurgia.
8 Padrões também foram
estabelecidos para a graduação dos linfomas
9 e para algumas neoplasias mamárias de cães e gatos.
1013
Para neoplasias mamárias, seguramente as neoplasias mais frequentes na clínica de pequenos animais, a sua classificação
histológica é o melhor parâmetro para prever seu comportamento biológico, e o grau histológico atribuído apresenta uma
forte correlação com a agressividade do tumor. Foi proposto um sistema de pontos baseado no sistema adotado para a
classificação de tumores mamários em mulheres.
13 Nesse sistema, atribuemse pontos (de 1 a 3) segundo a presença e a
frequência de túbulos, do pleomorfismo nuclear e do índice mitótico. A somatória desses pontos varia de 3 a 9 e, segundo
esses valores, são atribuídos graus à neoplasia (3 a 5 pontos, grau I; 6 a 7 pontos, grau II; e 8 a 9 pontos, grau III). Uma
neoplasia mamária que requer pesquisas adicionais para melhor caracterização é o carcinoma inflamatório. Descrito
primeiro em mulheres, tem sido diagnosticado com certa frequência em cadelas
13,14 e raramente em gatas.
15 Clinicamente,
caracterizase pela reação inflamatória intensa e pelo endurecimento da pele sobre as mamas (o que pode ser confundido
com mastite), por comportamento agressivo da neoplasia e por prognóstico desfavorável. Histologicamente observase uma
associação entre qualquer subtipo de carcinoma
13 e a presença abundante de êmbolos tumorais em vasos linfáticos da
derme (Figura 7.17). A reação inflamatória aparentemente é desencadeada pelos êmbolos tumorais nos linfáticos e pela
invasão da pele pelos clones neoplásicos.
Talvez por causa de sua prevalência relativamente baixa, para o carcinoma mamário inflamatório ainda não existem
critérios definidos para a graduação histopatológica ou estudos sobre a correlação entre graduação histopatológica e quadro
clínico, recidivas, ocorrências de metástases e sobrevida. Do ponto de vista clínico, cães com carcinoma inflamatório são
classificados como estádio T4
13 e devem ser colocados sob estrita observação, uma vez que, aparentemente, 100% dos
casos respondem muito mal à cirurgia, com deiscência das suturas, e apresentam metástases precoces na pele adjacente, nos
linfonodos regionais e nos pulmões.
14
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Introdução
Os primeiros estudos concretos considerando a via linfática na progressão neoplásica foram realizados por Henry François
Le Dran, em meados do século 17, a partir da observação de células epiteliais carcinomatosas em linfonodos regionais de
mulheres portadoras de carcinoma mamário. Diante dessa observação, Le Dran postulou que a metástase nodal seria o
primeiro passo para a disseminação da doença. Anos mais tarde, a partir desse mesmo conceito, o cirurgião americano
Willian Halsted descreveu a linfadenectomia radical como técnica diagnóstica e preditiva de metástases. Estimulado por
essas descobertas, o médico britânico Braithwaite desenvolveu inúmeros estudos de mapeamento e drenagem linfática,
mediante a inoculação de corantes vitais em gatos e humanos, demonstrando a marcação de linfonodos, denominados por
ele de “glândulas sentinela”. A partir de então, a remoção e a avaliação minuciosa dos linfonodos tornaramse obrigatórias
no estadiamento do paciente oncológico.
Conceito e princípios da técnica
Os linfonodos sentinela são definidos como os primeiros linfonodos de uma bacia linfática regional a drenar a linfa do sítio
neoplásico, sendo, portanto, os primeiros a conter as células tumorais, e sua biopsia revela com precisão o status nodal.
Esta técnica baseiase no princípio de drenagem em progressão escalonada (Figura 8.1), concebido por Veronesi, que
estabelece que a linfa não permeia todos os linfonodos de uma bacia regional ao mesmo tempo, mas sim escalonadamente.
Estudos recentes demonstram que a ausência de metástases no linfonodo sentinela concorda com o resultado de avaliação
dos demais linfonodos regionais em quase 100% dos casos.
Uma vez que não se faz necessária a retirada de toda a cadeia linfática, há redução quase total no risco de aparecimento
de linfedema, com manutenção das taxas de sucesso no estabelecimento do prognóstico. Além disso, a biopsia do
linfonodo sentinela permite o diagnóstico precoce de metástases, auxiliando na conduta terapêutica e aumentando as
chances de sucesso no tratamento.
A partir da introdução do procedimento na prática cirúrgica, as micrometástases nodais passaram a ser detectadas mais
comumente. Isso ocorre porque o patologista pode se concentrar na inspeção de um ou poucos linfonodos, tornando a
busca por metástases mais cuidadosa. Além disso, a pequena quantidade de peças permite um maior número de secções
histológicas, aumentando a eficácia diagnóstica da técnica, tornandoa recomendada segundo a American Joint Committee
on Cancer (AJCC) para estadiamento do paciente pelo sistema TNM.
■
■
Figura 8.1 Desenho esquemático demonstrando o princípio de progressão escalonada de drenagem linfática (LS =
linfonodo sentinela; L = linfonodos de uma mesma bacia regional; CA= carcinoma).
Drenagem linfática
Apesar do conhecimento atual dos linfossomos, sítios regionais de drenagem linfática, inúmeros estudos têm revelado que
a presença de tumores pode alterar significativamente a direção linfática da mama, uma vez que as neoplasias induzem uma
reconfiguração linfática que se deve, em grande parte, à presença de fatores prolinfangiogênicos no sítio tumoral. Muitas
das alterações linfáticas peritumorais são determinadas pela expressão do fator VEGFc pelas células tumorais, o que
resulta no estabelecimento de novos sítios de drenagem, como pode ser demonstrado em cadelas e mulheres. Por esse
motivo, é possível a presença de células metastáticas em linfonodos distantes da neoplasia primária.
Portanto, não é possível estabelecer quais linfonodos devem ser removidos durante o procedimento cirúrgico, uma vez
que a exérese aleatória induz graves erros prognósticos e favorece o aumento de resultados falsonegativos para metástase
nodal.
O mapeamento linfático e os linfonodos drenantes só podem ser determinados mediante a utilização de contrastes vitais.
Marcadores vitais
As técnicas de localização transoperatórias do linfonodo sentinela se valem de corantes vitais, radiofármacos ou da
utilização de ambos simultaneamente. No Brasil, bem como na Europa, o contraste mais utilizado em pacientes humanos é
o azul patente V.
Azul patente
O Azul Patente V® pertence ao grupo dos triarilmetanos, com apenas um grupo hidroxila adicional. Este corante foi
desenvolvido para utilização in vivo. Apresenta excreção total, pelas vias biliar e renal, em até 48 h, sem relatos de efeitos
deletérios para os pacientes. Trabalhos utilizando o AP em cultivo de células de endotélio corneal demonstraram ausência
de citotoxicidade, mesmo em altas concentrações, evidenciando sua excelente biocompatibilidade. Além disso,
complicações oriundas da aplicação do corante são bastante raras, havendo relatos da ocorrência de reação de
hipersensibilidade em apenas 0,1 a 1,1% dos pacientes submetidos à técnica. A dose para cães e gatos é de 2 mg/kg. O
Azul Patente® tem demonstrado bons resultados na marcação de linfonodos mamários de gatas. Se aplicado em grande
volume, o Azul Patente® pode corar temporariamente a pele e as mucosas do animal.
Azul de metileno
O azul de metileno é um corante básico, pertencente à classe das fenotiazinas, orgânico, aromático, que no passado foi
amplamente utilizado na medicina humana para marcação do linfonodo sentinela, tendo sido substituído posteriormente
pelo Azul Patente®. Na Medicina Veterinária, é utilizado em cães, com excelentes resultados na identificação dos
linfonodos e por um baixo custo. Seu uso em gatos não é recomendado por causa de seu potencial tóxico para a espécie,
que causa alterações clínicas e hematológicas. Raros relatos de paniculite e pigmentação definitiva da região de inoculação
■
■
■
são encontrados na literatura. Recomendase a utilização de 1 a 2 mℓ do contraste por animal. Semelhantemente ao que
ocorre com o Azul Patente®, o seu uso em doses altas pode ocasionar a pigmentação indesejável de outros tecidos do
paciente.
Tecnécio-99m
O tecnécio99m, por sua vez, é um radioisótopo obtido por um gerador de molibdênio99, de baixo custo e meiavida curta,
de aproximadamente 6 h. Além disso, tem elevada capacidade de difusão nos linfáticos, sendo absorvido rapidamente por
linfonodos e se mantendo em seu interior. Apresenta boa margem de segurança, com fácil manuseio e baixo risco de
contaminação ambiental. Na Medicina Nuclear, é amplamente usado principalmente como marcador de perfusão
miocárdica, diluído em fármacos carreadores, como a albumina e o fitato coloidal. Reações de hipersensibilidade à
aplicação do tecnécio são os transtornos mais comuns e se caracterizam por sintomas e sinais pouco importantes,
ocorrendo entre 1 e 6 pacientes para cada 100 mil aplicações. Na Medicina Veterinária, tem sido utilizado com êxito na
cintigrafia e na pesquisa experimental de linfonodos. Seu uso, entretanto, está vinculado à autorização pelo IPEN (Instituto
Nacional de Pesquisas Nucleares), bem como a aquisição de sondas detectoras de radiação, para localização transcirúrgica
dos linfonodos.
Hemossiderina
Marcadores autólogos, como a hemossiderina, têm sido empregados com êxito em cadelas em ensaios experimentais,
mediante a inoculação de um preparado sanguíneo hemolisado. O hemopreparado pode ser produzido pela centrifugação de
uma fração sanguínea acrescida de anticoagulante (EDTA), que, após processos sucessivos de centrifugação e lavagem com
salina estéril, é hemolisada utilizandose água destilada estéril. A dosagem de hemolisado empregada é de 0,25 mℓ/kg. Não
existem relatos de efeitos colaterais ou adversos ao uso da técnica, entretanto o processamento do material sem os devidos
cuidados pode causar a sua contaminação. O linfonodo marcado pela hemossiderina adquire uma tonalidade castanhoescura, que facilita a sua identificação. Apesar de já ter sido validada, com eficácia similar à do Azul Patente® e do
tecnécio99m, a técnica ainda necessita de mais estudos.
Outros marcadores
Outros marcadores vitais, como carvão ativado e tinta da Índia, têm sido relatados experimentalmente na literatura,
entretanto seu emprego rotineiro ainda não é conhecido, em consequência da dificuldade de visualização da marcação ou
por causa da possibilidade de marcação permanente da pele dos pacientes (tatuagem).
Identificação dos linfonodos sentinela
A técnica de marcação dos linfonodos sentinela consiste na inoculação de corantes vitais ou radiomarcadores intratumorais
ou peritumorais. A inoculação perineoplásica tem demonstrado melhores resultados, com maior rapidez na drenagem do
contraste. Para isso, as neoformações devem ser virtualmente divididas em quatro quadrantes iguais. No período préoperatório, realizase a inoculação de um quarto do volume total do marcador vital na região intradérmica superficial de
cada quadrante (Figura 8.2).
Figura 8.2 Inoculação do marcador Azul Patente V
® na região intradérmica superficial peritumoral. Observar a chamativa
marcação dos linfáticos adjacentes.
As vias de drenagem linfática da neoformação poderão ser imediatamente identificadas por inspeção visual da pele,
caracterizada pela marcação azulada (Azul Patente® ou azul de metileno) dos vasos linfáticos superficiais (Figura 8.3).
A identificação do sítio anatômico “drenante” é realizada mediante a observação desse trajeto linfático marcado
correspondente à localização do(s) linfonodo(s) sentinela(s). Realizase, então, a incisão da área, seguida de divulsão dos
tecidos adjacentes e identificação visual dos linfonodos marcados, ou seja, linfonodos sentinela (Figuras 8.4 e 8.5). Após a
linfadenectomia, recomendase uma segunda inspeção para verificar a presença de outros linfonodos marcados.
O tecido adiposo perinodal não deve ser removido da peça, uma vez que os vasos linfáticos aferentes que lá estão podem
conter grupos celulares neoplásicos.
A drenagem para bacias linfáticas distantes é possível e ocorre comumente, principalmente nos tumores mais volumosos
ou inflamados, o que demanda avaliação cuidadosa na direção de drenagem.
Não existem relatos de morbidade pósoperatória pelo emprego da técnica em animais.
Processamento histológico e microtomia dos linfonodos
Todos os linfonodos sentinela devem ser inteiramente destinados à análise histopatológica pela técnica de microtomia,
também conhecida por clivagem em “sashimi”. Esse método consiste na realização de cortes transversais e seriados, em
intervalos fixos de 2 mm de espessura. O número de fragmentos varia de acordo com o tamanho, e estes fragmentos devem
ser colocados no cassete com suas superfícies de corte dispostas alternadamente.
Depois de parafinados, os linfonodos devem ser submetidos à microtomia seriada, quando serão produzidas secções de 5
μm cada, a intervalos fixos de 200 μm. Recomendase o número mínimo de quatro cortes destinados à avaliação
histopatológica por hematoxilina & eosina (HE), além da produção de secções em lâminas silanizadas destinadas à imunohistoquímica, que serão clivadas alternadamente, entre a obtenção dos cortes para o HE.
Pesquisa de metástase nodal
A pesquisa microscópica de metástases nodais deve ser iniciada pelo tecido adiposo peronodal e pelo seio subcapsular. A
maior parte das micrometástases pode ser encontrada nesses locais.
A mensuração do maior diâmetro da área metastática pode ser importante para o estadiamento do paciente, uma vez que
em mulheres já é conhecida a relação entre a área metastática e o prognóstico do paciente. As lesões devem ser
classificadas como macrometástase (< 2 mm), micrometástase (0,2 a 2 mm) ou células isoladas (< 0,2 mm). Vale ressaltar
que não se conhece ainda o valor prognóstico das células isoladas para os cães, sedimentando a importância do diagnóstico
imunohistoquímico, a fim de que se acumulem dados precisos que permitam avaliações futuras e forneçam essas
informações até então desconhecidas.
Figura 8.3 Local de injeção do contraste. Observar a região de drenagem, abaixo do local de inoculação, em direção à
região subaxilar.
Figura 8.4 Sítio de drenagem evidenciado pela presença de vasos linfáticos marcados pelo contraste.
Figura 8.5 Identificação do linfonodo sentinela marcado pelo contraste azul.
O citodiagnóstico pode ser usado na inspeção dos linfonodos marcados, uma vez que permite uma avaliação rápida da
peça. De modo semelhante à histopatologia, o exame citopatológico requer uma avaliação detalhada e o conhecimento
morfológico das células neoplásicas em questão. Entretanto, a não identificação de células atípicas não define um
resultado negativo para metástase nodal.
A técnica de “cell block” ou de citoinclusão pode ser de grande auxílio na identificação das micrometástases, uma vez
que possibilita a avaliação das células em seu arranjo original, a partir da coleta citoaspirativa e de inclusão do material
recuperado em agarose líquida a 2% e processamento histológico rotineiro.
Reação imuno-histoquímica
A pesquisa de células metastáticas deve ser complementada pela avaliação imunohistoquímica dos linfonodos sentinela. A
utilização de anticorpos aumenta a sensibilidade da técnica, permitindo a identificação de células isoladas, não percebidas
na histopatologia rotineira (Figura 8.6). A determinação dos anticorpos está relacionada com a origem da neoplasia
primária.
Figura 8.6 Pequeno grupo de células metastáticas em arranjo moruliforme (< 0,2 mm) e de difícil visualização por meio
das técnicas histoquímicas rotineiras, exibindo marcação forte e específica para AE1/AE3 (DAB, Obj. 20 ×).
Considerações finais
Na medicina humana, a técnica do linfonodo sentinela tem demonstrado características de menor invasividade ao paciente,
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