presença de neoplasia testicular bilateral no mesmo animal (leydigocitoma).
Em filhotes, as glândulas perianais são praticamente imperceptíveis, mas desenvolvemse durante a vida do animal até
sua senilidade, quando normalmente tornamse hiperplásicas ou sofrem transformações neoplásicas. Tanto as glândulas
perianais normais como as hiperplásicas ou as neoplásicas têm receptores para estrógeno e testosterona. Os andrógenos são
responsáveis pelo desenvolvimento glandular e os estrógenos modulam a ação androgênica.
A maior prevalência do adenoma hepatoide em cães machos inteiros e a regressão tumoral após orquiectomia sustentam
a hipótese de que essa neoplasia seja hormôniodependente. Entretanto, a ausência de regressão dos adenocarcinomas após
a castração faz com que sua etiopatogenia permaneça controversa. Pesquisadores sugerem que os andrógenos atuam como
promotores da proliferação glandular, participando somente do evento de iniciação, em um modelo de carcinogênese em
múltiplas etapas.
O adenoma hepatoide apresenta curso clínico benigno, com crescimento lento e pouco invasivo, embora possa acometer
toda a circunferência anal. Diferentes autores têm agrupado os epiteliomas das glândulas perianais junto aos adenomas
hepatoides, entretanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os adenomas e os epiteliomas em categorias
diferentes. Alguns pesquisadores definem os epiteliomas hepatoides como neoplasias de baixo grau de malignidade. Os
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adenocarcinomas são neoplasias invasivas localmente e acompanham índice de metástases de 10 a 30%. Estas são
comumente observadas em linfonodos sublombares, ilíacos, hipogástricos e sacrais, e menos frequentemente em fígado,
baço, rins e pulmões.
Sinais clínicos
Os adenomas perianais frequentemente apresentamse como nódulos de crescimento lento, indolores, com tempo de
evolução de meses a anos. Esses nódulos podem ser isolados, múltiplos ou difusos (semelhante à hiperplasia generalizada
dos tecidos perianais; Figura 30.4). Com frequência, apresentam abrangência epidermodermal, base não aderida a
estruturas adjacentes, formato arredondado, exofítico, bem delimitado e diâmetro de 0,5 a 3 cm. A superfície cutânea pode
apresentarse íntegra ou ulcerada, dependendo do tamanho da neoplasia. A maioria dos tumores envolve a pele da região
anal desprovida de pelos, embora possam se desenvolver no dorso, nos membros pélvicos, na cauda, no prepúcio e no
escroto (Figura 30.5). Os animais acometidos por adenomas perianais podem ser assintomáticos ou manifestar sinais de
desconforto na região perianal (alterações comportamentais, lambedura excessiva ou prurido). Disquezia e sangramento são
raramente observados.
Figura 30.4 Apresentação clínica de adenoma hepatoide em cão. Múltiplos nódulos, de consistência firme, envolvendo a
circunferência anal.
Os adenocarcinomas perianais bem diferenciados podem apresentarse de forma semelhante aos adenomas hepatoides.
Entretanto, os adenocarcinomas pouco diferenciados revelam crescimento acelerado, formato irregular, consistência firme,
superfície ulcerada e base aderida aos tecidos adjacentes (Figura 30.6). Alguns estudos revelam que 30% dos
adenocarcinomas manifestamse como nódulos perianais múltiplos ou aumento de volume difuso da região circumanal.
Infecção secundária, exsudação hemorrágica, hematoquezia e disquezia são sinais clínicos comumente associados a essa
neoplasia. Podemse observar emaciação, inapetência, tosse, dispneia e obstrução colorretal na presença de doença
metastática.
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Figura 30.5 Neoplasia perianal em cão, macho, não castrado, da raça Husky Siberiano. A. Adenoma hepatoide localizado
na região dorsal do ânus. B. Adenoma hepatoide localizado na cauda do mesmo animal.
Diagnóstico
Durante a anamnese e a avaliação do histórico do paciente, os principais fatores que auxiliam no diagnóstico das neoplasias
das glândulas perianais são o sexo (machos não castrados), a idade (8 a 13 anos), a raça (Cocker Spaniel, Husky Siberiano,
Beagle, Lhasa Apso, Shihtzu, Bulldogue e Samoieda) e os sinais clínicos manifestados pelos pacientes.
A inspeção e a palpação criteriosa da região perianal possibilitam a identificação de tumores perianais e a avaliação da
extensão e profundidade das lesões, objetivando determinar as possibilidades de ressecção cirúrgica e os riscos de
complicações pósoperatórias. A palpação retal e a palpação abdominal são imprescindíveis para a identificação de
metástases em linfonodos sublombares e ilíacos. A inspeção e a palpação dos testículos devem ser realizadas para a
detecção de tumores testiculares concomitantes.
A avaliação citológica dos tumores diferencia os processos inflamatórios dos neoplásicos e possibilita o diagnóstico
diferencial entre as neoplasias hepatoides e outras neoplasias localizadas na região perianal, especialmente mastocitoma,
lipoma e tumor venéreo transmissível. A citologia aspirativa não permite o diagnóstico preciso de adenoma ou
adenocarcinoma perianal.
A avaliação histopatológica é imprescindível para confirmar o diagnóstico dos tumores das glândulas perianais, podendo
ser realizada mediante biopsia incisional ou excisional. Além disso, possibilita a determinação do grau de malignidade
tumoral, parâmetro fundamental para o estabelecimento do prognóstico do paciente. É importante ressaltar que, algumas
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vezes, a avaliação histopatológica das neoplasias hepatoides pode gerar interpretações discordantes entre patologistas,
podendo ser necessária a utilização de técnicas imunohistoquímicas para definir o diagnóstico.
Figura 30.6 Apresentação clínica de adenocarcinoma hepatoide em cão. Tumor de consistência firme, com manifestação
difusa e superfície ulcerada.
A expressão do antígeno Ki67 é comumente utilizada para determinar o índice de proliferação celular das neoplasias e
estabelecer um prognóstico mais preciso ao paciente. Pesquisadores demonstraram elevado índice de proliferação celular
em carcinomas em comparação a epiteliomas e adenomas hepatoides. Este estudo estabeleceu que a imunomarcação do Ki67 pode auxiliar na classificação morfológica das neoplasias de glândulas perianais, possibilitando o diagnóstico de
neoplasias mais complexas. Os resultados do estudo sugerem que o maior índice de proliferação celular está relacionado
com a agressividade das células neoplásicas, parâmetro que deve ser considerado para a obtenção do diagnóstico e o
estabelecimento do melhor protocolo terapêutico.
A realização de exames complementares proporciona o estadiamento clínico da neoplasia, fornecendo informações sobre
a extensão da doença. A radiografia torácica possibilita verificar a existência de metástases pulmonares, e a
ultrassonografia abdominal viabiliza a identificação de metástases hepáticas, esplênicas e em linfonodos intrapélvicos.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética, por sua vez, possibilitam maior precisão na identificação de
metástases pulmonares, em linfonodos intrapélvicos e vísceras abdominais. Exames laboratoriais, incluindo hemograma,
urinálise e perfil bioquímico sérico, determinam as condições clínicas gerais do paciente.
O diagnóstico diferencial dos tumores das glândulas perianais inclui neoplasias dos sacos anais, neoplasias cutâneas,
hiperplasia glandular, hérnia perineal e fístulas perianais.
Estadiamento
O estadiamento dos tumores das glândulas perianais baseiase no sistema TNM (tumor, linfonodo e metástases),
estabelecido pela OMS para neoplasias cutâneas:
• Tumor (T):
T1: menor que 3 cm
T2: entre 3 e 5 cm
T3: maior que 5 cm
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Linfonodos (N):
• N0: linfonodos regionais normais
N1: linfonodo ipsilateral envolvido
N2: linfonodo contralateral envolvido
N3: linfonodos envolvidos e aderidos a estruturas adjacentes
Metástases a distância (M):
• M0: não detectáveis
M1: detectáveis
MX: não é possível determinar.
Estabelecer o estadiamento auxilia na definição do prognóstico e na conduta terapêutica mais efetiva para as neoplasias
perianais.
Tratamento
A excisão cirúrgica é considerada a terapia de escolha para as neoplasias hepatoides, pois possibilita a completa extirpação
tumoral. Entretanto, procedimentos cirúrgicos na região perianal devem ser planejados e realizados com cautela, em
decorrência das possíveis complicações pósoperatórias. Em razão da localização das neoplasias perianais, os riscos de
lesões ao esfíncter anal externo e aos nervos pudendo e retal caudal são elevados, podendo ocasionar incontinência fecal
temporária ou permanente. Além disso, remoções teciduais nessa região podem gerar fibrose cicatricial e consequente
estenose anal. Outras complicações associadas às cirurgias de tumores perianais incluem infecção bacteriana secundária,
deiscência de sutura e prolapso retal.
Como os adenomas hepatoides são hormôniodependentes, agrande maioria apresenta remissão completa alguns meses
após a orquiectomia, com baixos índices de recidiva. Dessa forma, adenomas perianais isolados e assintomáticos em
machos não precisam ser removidos cirurgicamente, sendo indicada somente a orquiectomia. Nódulos grandes e múltiplos
também devem ser tratados somente com orquiectomia, uma vez que a regressão tumoral obtida após alguns meses
possibilita posterior excisão cirúrgica com mínimas complicações pósoperatórias.
A excisão cirúrgica é indicada para adenomas perianais em fêmeas e em machos que apresentam nódulos ulcerados que
promovem sangramento contínuo e infecção bacteriana secundária, pois reduz a qualidade de vida dos pacientes (Figura
30.7).
A criocirurgia e a utilização de laser de dióxido de carbono representam modalidades terapêuticas efetivas e com
mínimas complicações pósoperatórias para adenomas hepatoides menores que 2 cm de diâmetro.
Devemse remover adenocarcinomas perianais com margens de segurança para minimizar recidivas pósoperatórias. O
benefício da orquiectomia no tratamento dessas neoplasias não foi comprovado.
A extirpação dos adenocarcinomas perianais pode ser associada à utilização de flapes de avanço com o objetivo de
reduzir os riscos de estenose anal pósoperatória (Figura 30.8). A remoção de até 50% do esfíncter anal externo é aceitável,
pois acompanha incontinência fecal transitória. Tumores múltiplos, circundando a região anal, necessitam de ressecção
cirúrgica em 360° associada à anoplastia. Essa técnica cirúrgica pode acompanhar índices elevados de incontinência fecal
permanente.
Ressecções cirúrgicas de tumores recidivantes apresentam resultados inferiores aos obtidos com a primeira cirurgia.
Dessa forma, cirurgias mais agressivas devem ser encorajadas no primeiro tempo cirúrgico. Laparotomia exploratória e
linfadenectomia devem ser consideradas em pacientes com metástases em linfonodos intrapélvicos, especialmente na
presença de obstrução do canal pélvico (Figura 30.9).
Acreditase que o controle dos adenocarcinomas perianais possa ser mais efetivo quando são associadas modalidades
terapêuticas adjuvantes à excisão cirúrgica. A radioterapia é indicada no período préoperatório, com o objetivo de
regressão tumoral, ou no pósoperatório, visando à prevenção de recidivas locais.
Existem poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento do adenocarcinoma hepatoide em cães.
Protocolos com doxorrubicina, mitoxantrona, cisplatina, carboplatina, dactinomicina, 5fluoruracil ou clorambucila já
foram descritos, entretanto sua eficácia não foi adequadamente comprovada.
A eletroquimioterapia é uma modalidade terapêutica antitumoral que utiliza agentes antineoplásicos hidrofílicos
associados à administração regional de pulsos elétricos breves e de alta intensidade. O objetivo dos pulsos elétricos é a
criação de poros transitórios na membrana celular que maximizem a concentração intracelular dos fármacos
antineoplásicos, favorecendo seu efeito citotóxico. Em estudo preliminar, pesquisadores utilizaram eletroquimioterapia com
cisplatina ou bleomicina em 26 cães com neoplasias perianais de diferentes diâmetros, obtendo 41% de remissão completa,
41% de remissão parcial, 16% de doença estável e 2% de doença progressiva. Os autores do estudo concluíram que essa
modalidade terapêutica é efetiva para o tratamento de tumores perianais em cães, podendo ser utilizada como terapia única
ou adjuvante à excisão cirúrgica.
Figura 30.7 Adenoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Boxer. A. Apresentação clínica do tumor no
período préoperatório. É possível verificar a hiperplasia da região circumanal e o nódulo perianal de aspecto hemorrágico.
B. Aspecto da região perianal após a ressecção cirúrgica do tumor e orquiectomia.
Figura 30.8 Adenocarcinoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Pinscher. A. Apresentação clínica do tumor
no período préoperatório. Observar o formato irregular do tumor e o envolvimento de 50% do esfíncter anal externo. B.
Aspecto pósoperatório do flape de avanço unipediculado criado para a oclusão do defeito que surgiu após a ressecção
tumoral.
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Figura 30.9 Adenocarcinoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Mastin Napolitano, com metástase em
linfonodo ilíaco. A. Tumor de consistência firme, com pequenas áreas de ulceração cutânea, envolvendo toda a
circunferência anal. B. Aspecto macroscópico do linfonodo ilíaco metastático após a ressecção cirúrgica.
Em outra pesquisa, constatouse remissão tumoral completa em 10 cães com adenocarcinoma perianal submetidos a
protocolo eletroquimioterápico utilizando sulfato de bleomicina, por via intralesional, na dose de 1 U/cm
3 de tumor. Não
foram constatados sinais de recidiva local ou metástases a distância em nenhum dos animais após 12 meses de avaliação.
A eletroquimioterapia aplicada em tumores perianais com diâmetro superior a 5 cm pode acompanhar maiores índices de
complicações, incluindo necrose, eritema e edema local. Complicações sistêmicas não são relatadas com essa modalidade
terapêutica.
A administração de estrógenos (dietilestilbestrol) já foi preconizada para o tratamento das neoplasias perianais, porém,
atualmente, é contraindicada em decorrência do elevado potencial mielossupressor desses hormônios.
Prognóstico
Os adenomas hepatoides têm bom prognóstico, uma vez que se observa 90% de cura quando realizada orquiectomia isolada
ou excisão cirúrgica dos tumores associada à orquiectomia. Alguns nódulos apresentam remissão completa 2 a 3 meses
após orquiectomia.
Os adenocarcinomas hepatoides dificilmente são curados em razão do elevado índice de recidivas locais ocasionadas por
pequenas margens de segurança durante a remoção cirúrgica. O estadiamento tumoral representa um importante fator
prognóstico para os adenocarcinomas hepatoides. Mais de 70% dos tumores com tamanho inferior a 5 cm de diâmetro
(T2N0 M0 ou T1N0 M0) acompanham tempo médio de sobrevida de 2 anos após a ressecção cirúrgica. Os índices de
recidiva local e metástases em linfonodos no momento do diagnóstico são maiores em tumores com mais de 5 cm de
diâmetro. A presença de metástases no momento do diagnóstico acompanha menor tempo de sobrevida (média de 7 meses).
Neoplasias dos sacos anais
Incidência e etiologia
As neoplasias dos sacos anais originamse de glândulas apócrinas existentes no interior dos sacos anais e são denominadas
adenomas e adenocarcinomas dos sacos anais. Os adenomas são extremamente raros na Medicina Veterinária, porém os
adenocarcinomas correspondem a 2% de todas as neoplasias cutâneas e 17% das neoplasias perianais caninas. Em gatos, os
adenocarcinomas dos sacos anais são raros, representando menos de 1% das neoplasias cutâneas.
Os tumores dos sacos anais prevalecem em cães adultos a idosos, com idade média de 7 a 12 anos, principalmente das
raças Dachshund, Cocker Spaniel e Pastoralemão. Estudos anteriores relatavam maior predisposição para o
desenvolvimento do adenocarcinoma dos sacos anais em fêmeas, porém relatos recentes sugeriram não haver predileção
sexual estatisticamente significativa. Aparentemente, essa neoplasia não é hormôniodependente, porém sua etiologia ainda
não foi elucidada.
Comportamento natural
Os sacos anais de cães e gatos são estruturas pareadas localizadas na superfície ventrolateral direita e esquerda da região
anal, entre o esfíncter anal interno e externo. São circundados por epitélio escamoso estratificado ceratinizado e inúmeras
glândulas sebáceas. A superfície interna dos sacos anais é constituída por numerosas glândulas apócrinas, as quais
originam as neoplasias dos sacos anais.
O adenocarcinoma dos sacos anais é uma neoplasia maligna localmente invasiva e altamente metastática. Estudos
demonstram que 46 a 96% dos tumores malignos de glândulas apócrinas acompanham metástases em linfonodos regionais
no momento do diagnóstico. As metástases ocorrem por via linfática para os linfonodos sublombares, sacrais e ilíacos, em
decorrência da elevada vascularização linfática presente na submucosa dos sacos anais. Metástases distantes em geral
envolvem vértebras lombares, baço, fígado e pulmões. É importante salientar que as metástases geralmente acompanham
tumores primários de pequeno diâmetro, promovendo sinais clínicos mais relevantes que a própria neoplasia primária.
Quando a neoplasia manifesta apenas sinais clínicos de doença metastática, caracterizase como doença oculta.
Outra característica importante do adenocarcinoma dos sacos anais é que 30 a 50% dos cães afetados apresentam
hipercalcemia paraneoplásica. A fisiopatologia dessa síndrome envolve a produção tumoral de citocinas e fatores de
crescimento que promovem aumento das concentrações séricas de cálcio. Uma proteína relacionada com o paratormônio
(PTHrP, parathormonerelated protein) é o principal fator humoral envolvido na patogênese da hipercalcemia
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paraneoplásica, porém sabese que a interleucina1 e o fator de necrose tumoral podem apresentar sinergismo com o PTHrP.
Sinais clínicos
O adenocarcinoma dos sacos anais manifestase como um tumor perianal discreto, com 0,5 a 1 cm de diâmetro, localizado
na superfície ventrolateral do ânus, perceptível somente à palpação retal ou inspeção das glândulas adanais. Embora seja
uma neoplasia aparentemente pequena, de abrangência intradérmica ou subcutânea, apresenta caráter infiltrativo e
crescimento direcionado às estruturas internas. É frequente o envolvimento glandular unilateral, mas a neoplasia pode
ocorrer em ambos os sacos anais em 10% dos pacientes. Alguns casos caracterizamse pela presença de massas tumorais
perianais semelhantes às neoplasias hepatoides, sendo difícil a diferenciação macroscópica. A ulceração cutânea é
infrequente nas neoplasias dos sacos anais.
A ocorrência de disquezia e constipação intestinal decorre da compressão do reto pelo tecido neoplásico, sendo essas as
principais queixas referidas pelos proprietários durante a anamnese. A neoplasia dos sacos anais dificilmente é perceptível
ao proprietário, diferentemente do observado nas neoplasias hepatoides.
Cães com adenocarcinoma dos sacos anais frequentemente apresentam sinais sistêmicos decorrentes de hipercalcemia
paraneoplásica, incluindo anorexia, poliúria, polidipsia, vômito, ataxia, bradicardia e fraqueza muscular. Além disso, são
comuns sinais clínicos decorrentes de doença metastática no momento do diagnóstico. Podemse observar ataxia, dor em
coluna lombar, paresia ou paralisia de membros pélvicos em animais com metástases em linfonodos sublombares e
vértebras lombares, bem como emagrecimento progressivo, inapetência, tosse, dispneia, vômito e icterícia em pacientes
com metástase pulmonar e/ou hepática.
Diagnóstico
A palpação cuidadosa dos sacos anais possibilita a identificação de tumores de difícil visibilidade e a determinação da
extensão da neoplasia. A palpação retal é importante para a detecção de metástases em linfonodos sublombares.
A citologia aspirativa com agulha fina auxilia no diagnóstico da neoplasia, entretanto a confirmação deve ser realizada
mediante avaliação histopatológica.
A realização de exames complementares proporciona o estadiamento clínico da neoplasia, fornecendo informações sobre
a extensão da doença. A radiografia torácica possibilita verificar a existência de metástases pulmonares, e a
ultrassonografia abdominal viabiliza a identificação de metástases hepáticas, esplênicas e em linfonodos intrapélvicos.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética possibilitam maior precisão na identificação de metástases
pulmonares, em linfonodos intrapélvicos e vísceras abdominais. Radiografia ou tomografia computadorizada são indicadas
para a identificação de metástases em vértebras lombares.
Exames laboratoriais, incluindo hemograma, urinálise e perfil bioquímico sérico, determinam as condições clínicas
gerais do paciente. A mensuração dos níveis de cálcio ionizado deve ser efetuada em todos os pacientes com
adenocarcinoma dos sacos anais com o objetivo de investigar a ocorrência de hipercalcemia paraneoplásica.
O diagnóstico diferencial dos tumores dos sacos anais inclui neoplasias hepatoides, neoplasias cutâneas, saculite anal e
hérnia perineal.
Estadiamento
O estadiamento dos pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais deve ser realizado em virtude da natureza invasiva e
altamente metastática da neoplasia. Não existe nenhum esquema proposto para classificar o estádio clínico das neoplasias
dos sacos anais. A classificação TNM empregada para neoplasias cutâneas e tumores das glândulas perianais não deve ser
utilizada para as neoplasias dos sacos anais, principalmente pelo fato de tumores com 0,5 cm de diâmetro frequentemente
já estarem acompanhados por metástases em linfonodos.
O estadiamento dos tumores dos sacos anais deve se basear em exame físico minucioso, palpação retal, exames
laboratoriais, radiografias torácicas e lombares, ultrassonografia abdominal e citologia dos linfonodos regionais suspeitos
de envolvimento neoplásico.
Tratamento
O tratamento dos adenocarcinomas dos sacos anais baseiase na excisão cirúrgica do tumor mediante a técnica de
saculectomia anal (Figura 30.10), podendo ser complementado com terapêuticas adjuvantes, como quimioterapia
antineoplásica e radioterapia, em virtude da natureza invasiva e metastática da neoplasia.
Como as metástases para linfonodos regionais ocorrem em 50% dos casos, a linfadenectomia tem sido indicada em
pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais. Pesquisadores referiram maior tempo de sobrevida em pacientes com
metástases em linfonodos ilíacos submetidos à linfadenectomia, com mínimas complicações cirúrgicas associadas a esse
procedimento.
A radioterapia tem promovido bons resultados na regressão tumoral préoperatória e na prevenção de recidivas locais
pósoperatórias, sendo também indicada como tratamento paliativo de tumores inoperáveis.
Existem poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento do adenocarcinoma dos sacos anais em cães e
gatos. Protocolos utilizando doxorrubicina, cisplatina, epirrubicina, actinomicina D, gencitabina e clorambucila já foram
relatados, entretanto, sem comprovação de sua eficácia terapêutica.Pesquisadores referiram tempo livre de doença de 287
dias e tempo médio de sobrevida de 956 dias em cães com adenocarcinoma dos sacos anais tratados com cirurgia,
radioterapia e quimioterapia antineoplásica pósoperatória com mitoxantrona (5 mg/m
2
IV, a cada 21 dias, durante cinco
sessões).
Figura 30.10 A. Ressecção cirúrgica de adenocarcinoma dos sacos anais em cão. B. Aspecto macroscópico do tumor após
a ressecção cirúrgica.
■
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Em estudo recente, avaliouse a eficácia da quimioterapia adjuvante com carboplatina no tratamento do adenocarcinoma
dos sacos anais em cães, não sendo constatada diferença significativa entre o tempo médio de progressão da doença e
sobrevida média de cães submetidos somente à cirurgia e cães submetidos à cirurgia e quimioterapia antineoplásica pósoperatória.
Animais com sinais clínicos decorrentes de hipercalcemia paraneoplásica necessitam de terapia específica objetivando a
prevenção de complicações clínicas graves, como insuficiência renal e arritmias cardíacas. Para pacientes com sinais
clínicos de hipercalcemia, devese instituir fluidoterapia com soluções de cloreto de sódio (NaCl) 0,9% para promover
calciurese, sendo a administração de prednisona oral (1 a 2 mg/kg, a cada 12 h) uma alternativa, a fim de aumentar a
excreção renal, reduzir a absorção intestinal e inibir a reabsorção óssea de cálcio. O tratamento definitivo da hipercalcemia
paraneoplásica é obtido após a remoção tumoral. Recomendamse mensurações periódicas dos níveis séricos de cálcio após
a exérese cirúrgica da neoplasia, uma vez que as síndromes paraneoplásicas podem anteceder as recidivas tumorais,
funcionando como marcadores prognósticos e sinalizadores precoces de recidiva.
Prognóstico
Em razão do comportamento invasivo e do elevado índice metastático, o prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma
dos sacos anais é considerado ruim, porém o tempo de sobrevida dos pacientes afetados pode variar conforme o
estadiamento tumoral e as modalidades terapêuticas instituídas.
O diâmetro tumoral é considerado fator prognóstico dos adenocarcinomas dos sacos anais. Pesquisadores relataram
tempo médio de sobrevida de 292 dias em cães com tumores maiores que 2 cm de diâmetro comparado a 584 dias, em cães
com tumores menores que 2 cm. Evidências de metástases no momento do diagnóstico estão associadas a tempos de
sobrevida mais curtos, quando comparados a tempos de sobrevida de cães com tumores invasivos localmente sem sinais de
metástases. Cães normocalcêmicos apresentam sobrevida média de 12 meses e hipercalcêmicos, de 6 meses.
A excisão cirúrgica dos adenocarcinomas dos sacos anais, acompanhada ou não por terapias adjuvantes, promove maior
tempo de sobrevida quando comparada a outras modalidades terapêuticas. A instituição de terapias adjuvantes
aparentemente promove maior controle das recidivas locais e menores índices metastáticos.
Perspectivas futuras
Apesar de as neoplasias perianais serem relativamente frequentes em animais de companhia, ainda sabese pouco sobre sua
etiologia, métodos de diagnóstico e modalidades terapêuticas. Dessa forma, os tumores perianais possibilitam um amplo e
diversificado campo de pesquisas.
As neoplasias malignas localizadas na região perianal dificilmente podem ser removidas com margens de segurança,
perfazendo índices de recidiva local extremamente altos quando não são instituídas modalidades terapêuticas adjuvantes
contra o desenvolvimento e a progressão tumoral. Dessa forma, são fundamentais novas pesquisas sobre o tratamento das
neoplasias perianais para garantir maior índice de sobrevida aos pacientes.
Em estudo recente, avaliouse a resposta terapêutica do fosfato de toceranibe em tumores sólidos, sendo constatada
resposta clínica favorável em 28 dos 32 cães com adenocarcinoma dos sacos anais (remissão parcial do tumor em 8
animais e doença estável em 20 cães).
A administração metronômica de clorambucila, na dose de 4 mg/m
2
, a cada 24 h, acompanhou doença estável em dois
animais e doença progressiva em um cão com adenocarcinoma dos sacos anais, garantindo um tempo de sobrevida de 35,
30 e 3 semanas, respectivamente.
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Incidência
As neoplasias hepáticas e biliares primárias são raras em cães e gatos, representando cerca de 2,6 e 5,5% de todos os
tumores nessas espécies, respectivamente. Normalmente, esses tumores acometem animais idosos, com idade superior a 10
anos para os cães e 12 anos para os gatos. Ao contrário dos cães, nos quais a maioria das neoplasias hepatobiliares é
maligna, por volta de 65% das neoplasias hepáticas primárias dos gatos são benignas. Existem algumas predileções raciais
para cada tipo de neoplasia hepática primária, que serão apresentadas quando forem, neste capítulo, individualmente
discutidas.
Entre as neoplasias primárias, estão as de origem epitelial (carcinomas), de origem neuroendócrina e também as de
origem mesenquimal (sarcomas). Outras neoplasias hepáticas raramente relatadas incluem hepatoblastoma, plasmocitoma e
osteossarcoma em cães, e sarcoma, plasmocitoma e mielolipoma em gatos. No entanto, as neoplasias metastáticas,
disseminadas e localmente infiltrativas, incluindo carcinomas e mastocitomas metastáticos, melanoma, linfoma,
hemangiossarcoma e sarcoma histiocítico, também podem acometer o parênquima hepático, sendo inclusive as mais
comumente observadas.
Etiologia
A etiologia das neoplasias hepáticas em cães e gatos não foi estabelecida com precisão, mas estudos experimentais
demonstraram sua ocorrência em consequência da exposição a diversas formas de radiação e produtos químicos.
Comportamento natural
Os tumores hepáticos dos animais dividemse basicamente em quatro categorias: neoplasias hepatocelulares, de ductos
biliares, tumores neuroendócrinos (carcinoides) e sarcomas.
As neoplasias hepatocelulares são representadas pelo adenoma hepatocelular (hepatoma), pelo carcinoma hepatocelular e
pelo hepatoblastoma. Os carcinomas hepatocelulares caninos representam mais de 50% de todos os tumores hepáticos
primários na espécie e, em geral, acometem o lado esquerdo do órgão, mais especificamente o lobo lateral esquerdo. Ao
que tudo indica, os cães da raça Schnauzer Miniatura são mais afetados. Embora comum em cães com idade superior a 10
anos, existe relato da ocorrência em um cão da raça Chihuahua com 2 anos de idade. Em gatos, essa é a segunda neoplasia
hepática primária mais comum, sendo que os machos apresentam mais predisposição. Tradicionalmente, esses tumores
podem ser classificados como maciços, nodulares ou difusos e cerca de 50% dos carcinomas hepatocelulares se apresentam
como uma massa solitária que acomete todo o lobo hepático, o que caracteriza a forma maciça.
Já a forma nodular do carcinoma hepatocelular é evidenciada pela presença de diversos nódulos envolvendo mais de um
lobo hepático e representa cerca de 16 a 29% dos casos, sendo a forma disseminada caracterizada pelo envolvimento difuso
do fígado e deve representar o estágio final da doença com nódulos multifocais ou coalescentes em todos os lobos
hepáticos. Além disso, a forma disseminada é responsável por cerca de 10% de todos os casos de carcinomas
hepatocelulares em cães.
Essas duas últimas manifestações têm taxas de metástase mais elevadas quando comparadas à forma maciça e acreditase
que a completa excisão cirúrgica do lobo acometido seja responsável pela menor disseminação metastática do carcinoma
hepatocelular maciço. Os sítios mais comuns de metástase para o carcinoma hepatocelular são linfonodos regionais, o
peritônio e os pulmões. Além desses, podem ser observados focos de metástase no coração, nos rins, nas glândulas
adrenais, no pâncreas, nos intestinos, no baço e na vesícula urinária.
Os hepatomas são bem menos comuns que os carcinomas hepatocelulares e em geral são descobertos de modo acidental.
Os hepatoblastomas são neoplasias oriundas de célulastronco primordiais hepáticas e extremamente raros em cães e gatos.
As neoplasias dos ductos biliares subdividemse em adenomas e carcinomas de ductos biliares. Os adenomas são
incomuns nos cães, porém correspondem a quase 50% de todas as neoplasias biliares dos gatos e podem também ser
denominados cistadenomas hepatobiliares em virtude da aparência cística. Em humanos, é comum ocorrer a transformação
neoplásica. Nos felinos, algumas alterações anaplásicas já foram observadas nos adenomas biliares.
O carcinoma de ductos biliares é o tumor hepatobiliar mais frequente entre os gatos e o segundo mais comum entre os
cães, com predisposição racial para a raça Labrador Retriever. Os carcinomas de ductos biliares podem ser de origem intrahepática, extrahepática ou da vesícula biliar. Em gatos, a distribuição desses tipos é mais uniforme, enquanto os de origem
intrahepática são mais comuns nos cães. Os carcinomas de ductos biliares com origem na vesícula biliar são raros em
ambas as espécies, representando menos de 5% dos diagnósticos.
Similarmente ao carcinoma hepatocelular, essa neoplasia costuma acometer o lobo hepático esquerdo e, em
aproximadamente 50% dos casos, apresentase como uma única massa, caracterizando a forma maciça. Resultados de
necropsia revelam que essas neoplasias tendem a apresentar um fenótipo agressivo, com potencial de disseminação para os
lobos hepáticos adjacentes, para os linfonodos regionais e também para outros sítios distantes, como pulmões, coração,
baço, glândulas adrenais, pâncreas, rins e medula espinal. Por se tratar de tumores agressivos, as metástases e a
carcinomatose são comuns em 67 a 80% dos gatos acometidos e em aproximadamente 80% dos cães.
Os tumores neuroendócrinos, ou carcinoides, são neoplasias hepáticas primárias raramente encontradas em cães e gatos.
Essas neoplasias se originam das células da neuroectoderme e são diferenciadas dos carcinomas pela coloração com prata.
Em geral, são de ocorrência intrahepática, porém há descrição de surgimento na vesícula biliar e, além disso, esses
tumores tendem a ocorrer em pacientes com idades mais precoces que as demais neoplasias hepáticas primárias. Mais de
50% desses tumores é representada pela forma difusa, seguida por 33% de ocorrência da forma nodular e não há relatos da
ocorrência da morfologia maciça entre os carcinomas hepáticos neuroendócrinos. Esses tumores têm comportamento
agressivo e, normalmente, no momento do diagnóstico as metástases já estão presentes, sendo os locais mais comuns para
sua ocorrência os já citados para os carcinomas biliares.
Os sarcomas hepáticos primários e não hematopoéticos são incomuns em cães e gatos e correspondem a menos de 15%
desses tumores em cães, espécie na qual os machos aparentemente apresentam elevada predisposição, porém não há
predileção racial. Normalmente, os sarcomas hepáticos primários são representados pelos leiomiossarcomas,
hemangiossarcomas, fibrossarcomas e sarcomas histiocíticos. O fígado é um sítio metastático comum para o
hemangiossarcoma e apenas 4 a 6% destes são de ocorrência primária em cães. As neoplasias benignas de origem
mesenquimal são de rara ocorrência no parênquima hepático de ambas as espécies.
Com relação ao aspecto morfológico, 36% dos sarcomas hepáticos primários correspondem à forma maciça e 64% se
apresentam sob a forma nodular, entretanto não há descrição da ocorrência difusa para esses tumores. Os sarcomas
hepáticos apresentam comportamento agressivo e as metástases para o baço e pulmões ocorrem em 86 a 100% dos casos e
podem estar presentes já no momento do diagnóstico.
Mielolipomas são neoplasias benignas com origem no parênquima hepático descritas em gatos. Esse tumor é composto
por tecido adiposo bem diferenciado entremeado a elementos hematopoéticos que podem ser únicos ou multifocais. Em
virtude do seu comportamento benigno, esses tumores apresentam bom prognóstico após ressecção cirúrgica.
Sinais clínicos
As neoplasias hepatobiliares são sintomáticas em aproximadamente 75% dos cães e 50% dos gatos. No entanto, os sinais
clínicos normalmente são vagos e inespecíficos, e estão principalmente relacionados com os tumores malignos. As
manifestações clínicas mais comumente observadas são anorexia, inapetência, letargia, perda de peso, vômito, polidpsia,
poliúria e ascite. Outros sinais como fraqueza, ataxia e convulsões podem ocorrer em decorrência de hipoglicemia e
encefalopatia hepática paraneoplásicas ou por metástases no sistema nervoso, porém em menor frequência. A
sintomatologia clínica das neoplasias hepatobiliares raramente permite diferenciar um tumor primário de tumores
metastáticos e de doenças hepatobiliares não neoplásicas.
No exame físico, em 50 a 75% dos casos é detectada organomegalia cranial e/ou presença de massa abdominal cranial
palpável. A avaliação dos tumores hepatobiliares pela palpação abdominal pode ser dificultosa em casos de tumores
hepáticos com massas nodulares e difusas que não estão relacionados com hepatomegalia ou quando o fígado estiver em
localização cranial e profunda aos arcos costais. A icterícia raramente é observada, sendo mais comum em cães com
carcinomas de ductos biliares extrahepáticos e tumores neuroendócrinos difusos. Há relato na literatura da ocorrência de
hemoperitônio em dois cães em decorrência da ruptura de um carcinoma hepatocelular maciço.
Diagnóstico
Os exames hematológicos e bioquímicos séricos podem indicar alterações compatíveis apenas com doença hepática (Tabela
31.1). Cães com tumores hepáticos podem apresentar anemia, leucocitose e trombocitose. A anemia normalmente é discreta
e arregenerativa e acreditase que seja decorrente de doença crônica. A leucocitose possivelmente está associada à
inflamação e necrose por grandes massas hepáticas, enquanto a trombocitose, com valores superiores a 500 × 10
3
/µℓ, já foi
descrita por estar associada em 50% dos cães com carcinoma hepatocelular maciço. Tempo de coagulação prolongado e
anormalidades em fatores de coagulação também já foram descritos em cães com tumores hepatobiliares.
Hemangiossarcomas hepáticos primários ou metastáticos frequentemente estão associados à anemia normocítica
normocrômica e trombocitopenia.
Tabela 31.1 Anormalidades hematológicas e bioquímicas em cães e gatos com tumores hepáticos.
Parâmetro Cães(%) Gatos(%)
Leucocitose 54a73 –
Anemia 27a51 –
Hipoalbuminemia 52a83 –
↑ Fosfatasealcalina 61a100 10a64
↑ Alaninaaminotransferase 44a75 10a78
↑ Aspartatoaminotransferase 56a100 15a78
↑ Gamaglutamiltransferase 39 78
↑ Bilirrubinatotal 18a33 33a78
↑ Ácidosbiliares séricos 50a75 67
As neoplasias hepatobiliares normalmente estão associadas a elevação de enzimas hepáticas, provavelmente pelo
aumento da atividade enzimática frente a um dano hepatocelular ou por estase biliar. Apesar de as alterações das enzimas
hepáticas não estarem correlacionadas com o grau de acometimento pela neoplasia, o tipo de enzima alterada pode sugerir o
tipo tumoral e ajudar a diferenciar tumores primários de tumores metastáticos em cães. Assim, o aumento de alanina
aminotransferase (ALT) e da fosfatase alcalina (FA) normalmente estão associados a tumores hepáticos primários,
enquanto a elevação dos níveis séricos de aspartato aminotransferase (AST) e de bilirrubina estão principalmente
relacionadas com metástases hepáticas. Um estudo sugeriu que a razão de AST pela ALT menor que 1 está fortemente
relacionada com carcinomas hepatocelulares ou carcinomas de ductos biliares, enquanto, se a razão for superior a 1, é mais
provável que seja um tumor neuroendócrino ou um sarcoma.
Outras alterações no perfil bioquímico sérico que podem ser observadas em cães com tumores hepáticos são
hipoglicemia, em decorrência de síndrome paraneoplásica, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia e aumento de ácidos
biliares pré e pósprandial em 50 a 75% dos casos, porém esta é uma alteração inespecífica.
Em gatos, os tumores hepatobiliares frequentemente estão associados ao aumento dos níveis séricos de ALT, AST e
bilirrubina total, apresentando aumentos mais significativos em tumores malignos. Azotemia é outra alteração bioquímica
bastante comum e pode ser a única alteração encontrada nos felinos.
Os exames de imagem, por sua vez, permitem determinar a localização de massas, verificação de metástases,
estabelecimento do estadiamento clínico e o planejamento do tratamento dos tumores hepatobiliares em cães e gatos.
As radiografias abdominais podem revelar massa de tumor hepático maciço no abdome cranial direito, com desvio
caudal e lateral do estômago para a esquerda. Exame radiográfico de tórax, em três projeções, também é indicado para
pesquisa de metástases pulmonares, embora estas raramente são detectadas no momento do diagnóstico da neoplasia
hepática.
O exame ultrassonográfico abdominal permite uma melhor avaliação dos tumores hepáticos, sendo importante para
determinar o diagnóstico e localizar a massa, caracterizar morfologicamente o tumor (maciço, nodular e difuso) e, no caso
dos felinos, para identificar se o tumor é cístico ou não. A avaliação ultrassonográfica também é importante para
determinar o volume hepático, presença de lesões focais, avaliação das estruturas adjacentes, como a vesícula biliar e a veia
cava caudal e a presença de ascite, permitindo ainda definir os locais para se realizar a biopsia hepática. A avaliação da
vascularização dos tumores hepáticos pode ser realizada pelo doppler.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética contrastada são mais sensíveis para detecção de lesões
hepáticas pequenas e para avaliação das estruturas adjacentes a massa. Em humanos, essas técnicas também são utilizadas
para diferenciação entre lesões hepáticas benignas e malignas.
A citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) e a biopsia hepática guiada pelo ultrassom são técnicas minimamente
invasivas que podem auxiliar no diagnóstico dos tumores hepáticos, principalmente nos casos de suspeita de linfoma e
mastocitoma hepáticos e na diferenciação de lipidose hepática e hepatite supurativa. As biopsias hepáticas podem ser
obtidas com agulhas de biopsias de 14 a 16 G. Hemorragias discretas a moderadas podem ocorrer em aproximadamente 5%
dos casos, como principal complicação dessas técnicas, sendo importante a avaliação prévia do perfil de coagulação,
embora um sangramento mínimo de aproximadamente 2 mℓ sempre poderá ocorrer, mesmo em animais normais.
A confirmação do diagnóstico de tumor hepático pode ser obtida em até 60% dos casos pela CAAF e em até 90% pela
biopsia hepática. Segundo alguns autores, a eficácia do diagnóstico pode ser aumentada pela avaliação imunocitoquímica do
marcador de proliferação celular Ki67, a partir da citologia aspirativa, uma vez que foi verificado que amostras tumorais
apresentaram um percentual de 50% de células positivas para este marcador contra ausência de marcação ou marcação de
poucas células nas enfermidades hepáticas não neoplásicas.
Abdominocentese com análise citológica do fluido abdominal pode ser realizada em animais com ascite, podendo ser
identificada, em alguns casos, a presença de células neoplásicas, especialmente em animais com doença avançada.
A laparoscopia e a laparotomia exploratória são técnicas mais invasivas que permitem a realização da biopsia hepática e
do estadiamento dos tumores hepáticos em cães e gatos, permitindo, assim, a obtenção de amostras para posterior
diagnóstico histopatológico (Figuras 31.1 a 31.3). As amostras devem ser coletadas de áreas normais e com lesão, com o
intuito de comparála; além disso, devem ter, sempre que possível, no mínimo entre 1 e 2 cm de profundidade (1 cm
2
) e
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