Apesar disso, seu efeito antitussígeno parece ser mais eficaz do que o analgésico em cães e gatos, sendo indicado

unicamente para dor leve a moderada. Seu período de ação é curto e seu efeito sedativo é acentuado, podendo ser um fator

de interferência na avaliação da efetividade da analgesia.

Tramadol

O tramadol é um agonista μ sintético de baixíssima potência. Seu efeito analgésico está relacionado com a inibição da

recaptação das catecolaminas e com a modulação das vias serotoninérgicas e noradrenérgicas, relacionadas com a

neuromodulação da informação nociceptiva. Não induz os efeitos adversos atribuídos aos opioides agonistas, porém pode

levar a náuseas, vômito e diarreia ocasionalmente. Em felinos, pode provocar inquietação e excitação, e doses elevadas

podem afetar a contratilidade miocárdica em cães. É biotransformado no fígado e eliminado pela urina.

Além de não produzir depressão respiratória, outra vantagem do tramadol é a existência da apresentação oral em gotas e

comprimidos, o que facilita sua administração em animais de pequeno porte. O tramadol é recomendado para o controle de

dor leve a moderada e pode ser usado por períodos prolongados no paciente oncológico.

Cetamina

A cetamina é um antagonista não competitivo dos receptores NMDA, que estão envolvidos no processo de sensibilização

do SNC que ocorre após o trauma tecidual. Apesar de ter propriedades analgésicas em doses anestésicas (mediadas também

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pela ativação do sistema monoaminérgico inibitório descendente), seus efeitos anti­hiperalgésicos (mediados pelo

antagonismo dos receptores NMDA) são observados com doses subanestésicas.

Os efeitos psicomiméticos limitam seu uso em doses altas, principalmente em cães, todavia doses reduzidas podem ser

empregadas em protocolos de anestesia balanceada. Existem evidências de que a cetamina poderia ser útil na reversão de

quadros de dor neuropática (p. ex., dor fantasma), na amenização de procedimentos dolorosos como a troca de bandagens

em pacientes queimados e no manejo da tolerância durante o uso prolongado de opioides.

A cetamina pode reduzir a dor pós­operatória e a dose cumulativa de opioides necessária para controlar a dor no homem

e, em virtude do uso de doses muito baixas, é pouco provável o desenvolvimento de efeitos cardiorrespiratórios. O uso

intraoperatório de cetamina parece ter efeitos benéficos em procedimentos oncológicos, incluindo a amputação de

membros. Nesses casos, pode­se administrar um bólus de 0,5 mg/kg IV, seguido de infusão contínua (10 μg/kg/min) antes

e durante o estímulo cirúrgico. A taxa de infusão é diminuída nas seguintes 24 (2 μg/kg/min) e 48 (1 μg/kg/min) h.

Amantadina

A amantadina é um antiviral originalmente aprovado para o tratamento da influenza A no homem. Também tem sido

utilizada para o tratamento da doença de Parkinson e para o alívio de sintomas extrapiramidais induzidos por fármacos.

Recentemente, foram elucidados alguns aspectos do mecanismo de inibição do receptor NMDA da amantadina que a

diferenciam de outros antagonistas NMDA, como a cetamina. A amantadina não bloqueia o fluxo através dos canais

abertos, mas estabiliza os canais quando estes estão ainda fechados. Essa propriedade farmacológica contribui para que seu

perfil clínico seja bastante seguro.

A amantadina foi eficiente na redução da incidência de neuralgia pós­herpética em pacientes humanos com herpes­zóster,

mas se mostrou ineficiente para o tratamento da dor neuropática pós­mastectomia. As diferenças poderiam ser atribuídas às

doses usadas no segundo estudo, que foram relativamente baixas.

Lascelles et al.

18 empregaram a amantadina como coadjuvante no tratamento da dor crônica refratária aos AINE causada

por osteoartrite em cães. Administrando 3 a 5 mg/kg VO, a cada 24 h, durante, no mínimo, 21 dias, os autores

confirmaram melhoria da atividade física dos pacientes relacionada com analgesia mais eficiente.

A amantadina teria potencial uso em pacientes oncológicos com quadros de dor crônica com componente neuropático,

principalmente neoplasias ósseas.

Antidepressivos tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos têm importante papel na analgesia de pacientes com dor crônica principalmente de origem

neoplásica com componente neuropático, sendo a amitriptilina o antidepressivo mais utilizado nesses casos. Os fármacos

desse grupo podem bloquear a recaptação de serotonina e de norepinefrina no SNC e também têm efeitos anti­histamínicos.

A amitriptilina pode ser indicada na dose de 0,5 a 2 mg/kg VO a cada 24 h (a noite de preferência) para cães e gatos com

dor crônica oncológica. Os principais efeitos adversos são boca seca (o animal bebe mais água), sedação nos primeiros 5

dias e aumento do apetite. Deve­se aguardar pelo menos 21 dias para o aumento da dose e avaliação do benefício

analgésico.

Gabapentina

A gabapentina no homem é um dos anticonvulsivantes mais estudados no controle da dor e vem sendo utilizada com

sucesso no tratamento da neuralgia do trigêmio, esclerose múltipla, síndrome complexa de dor regional e dor neuropática

em doentes com câncer. Em cães, a gabapentina pode ser administrada na dose inicial de 5 a 10 mg/kg a cada 8 h e em

gatos de 3 a 10 mg/kg a cada 8 h sem apresentar efeitos adversos importantes. A dose deve ser titulada de acordo com a

evolução clínica do animal.

Acupuntura

Existe evidência de que a acupuntura pode ser efetiva no controle da dor na região lombar, na dor dental aguda, na dor de

cabeça recorrente e na prevenção de náuseas e vômito associados à quimioterapia, na gravidez ou no período pósoperatório, no homem.

Foi sugerido que a utilidade da acupuntura no manejo da dor se deve ao fato de que a manipulação das agulhas pode

estimular a liberação de endorfinas e encefalinas, além disso é provável que essa técnica influencie a produção e a

distribuição de diversos neurotransmissores e neuromoduladores.

Deve­se considerar que a acupuntura pode trazer outros benefícios como alívio da ansiedade e diminuição da tolerância

aos tipos convencionais de tratamento, o qual seria muito desejável no paciente oncológico. No entanto, apesar de ter sido

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encontrada uma base biológica para a analgesia por meio da acupuntura em experimentos de laboratório, em uma revisão

recente dos trabalhos mais relevantes na área concluiu­se que não há, ainda, material suficiente que permita afirmar a

eficiência dessa técnica milenar no alívio da dor oncológica no homem.

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Neuroreport, v. 9, p. 3869­3873, 1998.

Anexos

Exemplos de escalas multifatoriais

Tabela 1 Escala da dor: escore de pontuação.

Parâmentro Escore Critério

Vocalização 0 Sem vocalização

1 Vocalização, respondequandochamadoouacariciado

2 Vocalização, nãorespondequandochamado nem acariciado

Movimento 0 Nenhum

1 Mudadeposiçãofrequentemente

2 Debate-se nagaiola

Agitação 0 Dormindooucalmo

•

•

•

•

•

•

•

1 Agitaçãoleve

2 Agitação moderada

3 Agitaçãoforte – histérico

Frequênciarespiratória 0 Até10%maiorqueovalorpré-operatório

1 10a20%maiorqueovalorpré-operatório

2 20a30%maiorqueovalorpré-operatório

3 Acimade30%maiorqueovalorpré-operatório

Frequênciacardíaca 0 Até10%maiorqueovalorpré-operatório

1 10a20%maiorqueovalorpré-operatório

2 20a30%maiorqueovalorpré-operatório

3 Acimade30%maiorqueovalorpré-operatório

AdaptadadeConzemiusetal.,1997.

4

Tabela 2 Escala de dor da Universidade de Melbourne.

Critério Escore

Dados ꔬsiológicos

Parâmetros ꔬsiológicosdentrodosvalores normaisdereferência 0

Pupilasdilatadas 2

Percentualdeincrementodafrequênciacardíacaem relaçãoaovalorpré-operatório.Escolher sóuma:

> 20%

1

> 50% 2

> 100% 3

Percentualdeincrementodafrequênciacardíacaem relaçãoaovalorpré-operatório.Escolher sóuma:

> 20%

1

> 50% 2

> 100% 3

Temperaturaretalexcedendoosvaloresdereferência 1

Salivação 2

Resposta à palpação

Escolher sóuma:

Sem mudançasem relaçãoàrespostaantesdoprocedimento 0

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Protege/reagequandotocado 2

Protege/reageantesdeser tocado 3

Atividade

Escolher sóuma:

Em repouso(dormindo). 0

Semiconsciente 0

Acordado 1

Comendo 0

Intranquilo(movimentando-secontinuamente, levantando-seedeitando-se) 2

Rolando,debatendo-se 3

Estadomental

Submisso 0

Extremadamenteamigável 1

Desconꔬado – cauteloso 2

Agressivo 3

Postura

Protegendoaáreaafetada(incluindoaposiçãofetal) 2

Decúbitolateral 0

Decúbitoesternal 1

Sentadoouem estação, com acabeçalevantada 1

Em estação, com acabeçaabaixada 2

Movimentando-se 1

Posturaanormal (p.ex.,posiçãoderezar,dorsoarqueado) 2

Vocalização(nãoinclui latidosdealerta).Escolhasóuma:

Sem vocalização 0

Vocalizaquandotocado 2

Vocalizaçãointermitente 2

Vocalizaçãocontínua 3

AdaptadadeFirth e Haldane,1999.

6

Escala para a avaliação da qualidade de vida em cães com dor secundária ao câncer

Este questionário foi elaborado para avaliar a qualidade de vida em cães portadores de câncer. A pontuação varia de 0 a

36 e quanto menor o valor obtido na somatória, pior é a qualidade de vida. Essa informação pode ser usada para determinar

a conduta terapêutica ou a necessidade de ajustes no tratamento. O questionário deve ser respondido pela pessoa que mais

conhece os hábitos e o comportamento normal do paciente.

1. Você acha que a doença atrapalha a vida do seu animal?

0. ( ) Muitíssimo

1. ( ) Muito

2. ( ) Um pouco

3. ( ) Não

2. O seu animalcontinua fazendo ascoisas que gosta (brincar, passear,

etc.)?

0. ( ) Nunca mais fez

1. ( ) Raramente

2. ( )Frequentemente

3. ( ) Normalmente

3.Como está o temperamento do seu animal?

0. ( )Totalmentealterado

1. ( ) Algunsepisódiosdealteração

2. ( ) Mudoupouco

3. ( ) Normal

4. O seu animalmanteve os hábitos de higiene (lamber-se, por

exemplo)?

0. ( ) Não

1. ( ) Raramente

2. ( ) Menosqueantes

3. ( )Está normal

5. Você acha que o seu animalsente dor?

0. ( )Sempre

1. ( )Frequentemente

2. ( ) Raramente

3. ( ) Nunca

6. O seu animal temapetite?

0. ( ) Não

1. ( )Sócomeforçado/sóoquegosta

2. ( )Pouco

3. ( ) Normal

7. O seu animalse cansa facilmente?

0. ( )Sempre

1. ( )Frequentemente

2. ( ) Raramente

3. ( )Está normal

8.Como está o sono do seu animal?

0. ( ) Muitoruim

1. ( ) Ruim

2. ( ) Bom

3. ( ) Normal

9. O seu animal temvômitos?

0. ( )Sempre

1. ( )Frequentemente

2. ( ) Raramente

3. ( ) Não

10.Como está o intestino do seu animal?

0. ( )Péssimo/funcionacom diꔬculdade

1. ( ) Ruim

2. ( ) Quase normal

3. ( ) Normal

11. O seu animal é capaz de se posicionarsozinho para fazerxixi e cocô?

0. ( ) Nunca mais conseguiu

12. Quanta atenção o animal está dando para a família?

0. ( )Estáindiferente

1. ( ) Raramenteconsegue

2. ( ) Àsvezes consegue

3. ( )Consegue normalmente

1. ( )Poucaatenção

2. ( ) Aumentou muito(carência)

3. ( ) Não mudou/está normal

AdaptadadeYazbekeFantoni,2005.

8

■

Definição

O termo síndromes paraneoplásicas refere­se ao conjunto de sinais e sintomas desenvolvidos em locais distantes da lesão

primária, causados por substâncias humorais produzidas pelo tumor ou pelas células normais estimuladas pelas células

neoplásicas.

Essas substâncias podem ser classificadas em dois grupos principais:

• Eutópicas: a neoplasia produz uma substância normalmente sintetizada pelo tecido, porém em excesso. Constitui­se,

então, uma síndrome paraneoplásica falsa

• Ectópicas: a neoplasia produz uma substancia similar à produzida pelo organismo ou induz a produção dessa substância

nas células normais. Constitui­se, assim, uma síndrome paraneoplásica verdadeira.

As síndromes paraneoplásicas podem manifestar­se antes do que a própria neoplasia (desse modo, se detectadas, é

possível que a curto prazo manifeste­se a neoplasia primária), durante a manifestação ou após seu tratamento (indicando

recorrência macroscópica iminente da neoplasia causal).

Síndrome anorexia-caquexia associada ao câncer

Essa síndrome apresenta uma prevalência entre 30 e 85% em medicina, já na medicina veterinária apresenta­se em 27% dos

gatos e 4% dos cães afetados pelo câncer. A relevância da síndrome está no fato de que diminui a eficácia dos agentes

quimioterápicos pela alteração farmacocinética, bem como a tolerância a esses fármacos, reduz a cicatrização e minimiza as

reservas corporais desencadeando complicações que podem manifestar­se após alguns tratamentos.

Em 1932, Warren afirmou que o grau de caquexia de um paciente é inversamente proporcional ao tempo de sobrevida e

sempre implica prognóstico desfavorável.

Em pacientes com câncer, a massa primária pode induzir a resposta inflamatória sistêmica e o catabolismo tecidual,

produzindo alterações na musculatura esquelética e no metabolismo das proteínas, dos carboidratos e dos lipídios, com

perda da regulação do equilíbrio apetite­saciedade. Evidenciam­se, assim, perda progressiva de massa e peso corporal,

depósitos adiposos, diminuição do apetite, astenia (fadiga muscular e mental), anemia, náuseas e imunossupressão.

Esses sinais de anorexia­caquexia por câncer devem diferenciar­se da caquexia por inanição. No primeiro caso, produzse simultaneamente o desarranjo do apetite, perda da reserva lipídica, proteica e falha energética. Enquanto na caquexia por

inanição, primeiro há uma diminuição da ingesta, o que leva à perda das reservas lipídicas e proteicas, culminando em falha

energética. Os pacientes com câncer, além de não alimentar­se, manifestam um estado catabólico geral.

Alterações na vontade de se alimentar

Existem quatro pontos importantes: diminuição do apetite, saciedade precoce, alteração do gosto e estado nauseento. A

Figura 25.1 representa a função das interleucinas na diminuição do apetite no paciente com câncer.

■

■

■

■

O esquema enfatiza que a anorexia associada ao câncer desenvolve­se com a interação de uma resposta inflamatória

sistêmica.

Alterações no metabolismo dos carboidratos

Os pacientes com anorexia­caquexia por câncer apresentam baixa tolerância à glicose, sendo esta uma das primeiras

alterações nesses pacientes. Posteriormente, a caquexia é desenvolvida também, causada possivelmente pela diminuição da

sensibilidade dos tecidos à insulina (principalmente nos tecidos adiposo, muscular e hepático) por um efeito pós­receptor

induzido pela elevada concentração do fator de necrose tumoral­alfa (TNF­α). Além disso, ocorre alteração na liberação

de insulina, possivelmente relacionada com o aumento da concentração sanguínea de interleucinas.

Os pacientes com síndrome de anorexia­caquexia por câncer apresentam hiperinsulinemia com normo ou hiperglicemia.

Figura 25.1 Representação esquemática de fisiologia da perda do apetite em pacientes com câncer. IL = interleucina; IFNy = interferon­gama; TNF­a = fator de necrose tumoral alfa.

Alterações no metabolismo dos lipídios

Em relação ao metabolismo lipídico, podem­se ressaltar alterações causadas pelas altas concentrações de citocinas (IL­1,

IL­6, TNF­α e IFN­γ). A primeira delas é o aumento na produção do fator lipolítico e da leptina (ambos produzidos em

grande quantidade pelos adipócitos sob efeito das citocinas mencionadas anteriormente). Isso gera um aumento da lipólise

e maior concentração de colesterol e triglicerídios circulantes, evidenciando­se, assim, a segunda alteração. Por fim, essas

citocinas também inibem a lipoproteína­lipase e a lecitina­colesterol­acetiltransferasa e, dessa forma, a elevada carga de

triglicerídios não poderá ser eliminada, produzindose altas concentrações de colesterol associado a lipoproteínas de baixa

densidade.

No balanço lipídico alterado, o aumento do estado catabólico é mais importante que a falha da síntese.

Alteração no metabolismo das proteínas

No paciente com câncer, essa alteração se caracteriza pelo estado catabólico (desdobramento) das proteínas estruturais do

músculo esquelético e cardíaco. O TNF­α induz a célula neoplásica a produzir o fator proteolítico, que posteriormente

ativará o sistema proteolítico da ubiquitina e “marcará” as proteínas estruturais do músculo estriado. Dessa forma, as

proteínas são levadas à destruição pelo sistema enzimático. Nesse processo, o consumo de ATP é alto. Ainda, tem­se

observado que as concentrações elevadas do TNF­α no paciente oncológico inibem a expressão do gene que codifica a

síntese da albumina, conduzindo à hipoalbuminemia.

O estado catabólico proteico se traduz em equilíbrio proteico negativo que leva a:

• Perda de massa muscular, com consequente diminuição do peso corporal

• Diminuição da capacidade de resposta imune

• Alteração da função gastrintestinal

• Retraso na cicatrização.

Na presença do equilíbrio proteico negativo, o catabolismo é mais importante do que o anabolismo.

Alterações na absorção gastrintestinal

■

■

■

A concentração plasmática elevada do TNF­α e da IL­1 produz diminuição na absorção de lipídios e aminoácidos ao longo

do trato gastrintestinal.

Falha energética

Nesses pacientes, existem várias causas pelas quais um desequilíbrio energético pode ocorrer: elevada necessidade de

biotransformar ácido láctico e amônia no fígado (alto consumo de ATP) produzidos pelo tumor; alteração da membrana

mitocondrial (alto nível de citocinas), o que produz falha na fosforilação do ADP e impede sua produção, gerando calor

(termogênese); a termogênese aumenta a temperatura corporal e o gasto energético.

Apesar disso, a falha energética e o estado catabólico do paciente não parecem aumentar as necessidades energéticas

totais em descanso, que podem até mesmo estar diminuídas. Isso poderia ser resposta à apresentação da síndrome do

doente crónico não tireóideo (ou doente eutireóideo). Essa síndrome, porém, não é um quadro exclusivo do paciente com

câncer e pode estar presente em qualquer animal que sofra de uma enfermidade crônica desgastante.

Nessa síndrome, a principal falha está na T3. Isso ocorre em virtude da diminuição da conversão de T4 para T3 por

perda de efetividade da enzima 5­deiodinase periférica e também porque parte da T3 circulante é transformada em

compostos sulfatados não ativos. Quando o quadro é avançado, também haverá queda na produção de T4 por diminuição da

disponibilidade de matéria­prima por parte da tireoide. Também poderá ocorrer falha no transporte de T4 pelo fato de que

IL­1, IL­6 e TNF­α diminuem a atividade da TBG pela T4, aumentando o valor da T4 livre.

Atualmente, afirma­se que a TSH não tem variação porque se trata de um “hipotireoidismo seletivo” em alguns órgãos

(principalmente músculo). Contudo, no contexto global, o paciente é “eutireóideo”.

Por esses motivos, a suplementação da T4 não é benéfica, já a da T3 até agora apresenta resultados conflitivos. Essas

alterações parecem ser um mecanismo de defesa para diminuir a taxa metabólica e a gravidade do estado catabólico.

Achados físico-químicos

Os achados bioquímicos são:

• Aumento da concentração sérica de lactato

• Hiperinsulinemia com normo ou hiperglicemia (hipoglicemia em casos avançados)

• Aumento do colesterol e triglicerídios totais

• Proteínas séricas totais normais ou aumentadas com hipo­albuminemia

• T4 normal ou baixa

• Achados hematológicos compatíveis com anemia.

Os achados físicos são:

• Perda grave de peso

• Fadiga

• Perda progressiva de massa muscular corporal

• Perda progressiva dos depósitos adiposos.

Manejo nutricional

Os objetivos gerais são:

• Melhorar a capacidade funcional do paciente

• Aumentar a resposta terapêutica

• Diminuir a morbimortalidade perioperatória

• Melhorar a qualidade de vida do paciente.

É importante manter os requerimentos nutricionais e energéticos do paciente oncológico. O médico, portanto, não deve

demorar ou duvidar na decisão de dar suporte nutricional, se assim for necessário.

Requerimentos energéticos

Pacientes com câncer não apresentam maior requerimento energético

1

, embora alguns autores assegurem que deve ser

aplicado um fator de 1,3 vez aos requerimentos energéticos em repouso.

2

Para o cálculo dos requerimentos energéticos em repouso (RER) e de manutenção (REM), os autores recomendam as

seguintes fórmulas:

Sendo F um fator que dependerá da espécie, do estilo de vida e do estado reprodutivo do paciente, eis os seus valores

para:

• Cães não castrados = 1,8

• Cães castrados = 1,6

• Gatos não castrados = 1,6

• Gatos castrados = 1,2

• Gatos obesos = 1,0.

Nos pacientes com síndrome anorexia­caquexia por câncer, não é suficiente aumentar o aporte energético e modificar a

fonte de energia da dieta. Para buscar o equilíbrio metabólico­nutricional, é necessário romper o efeito catabólico que o

paciente apresenta, garantir que o aporte energético da dieta é apropriado para o paciente e assegurar o correto

aproveitamento dos nutrientes pelo organismo.

Características ideais do alimento oferecido

“O melhor alimento é aquele que o paciente quiser comer.”

Esse conceito é fundamental em relação à nutrição do paciente oncológico.

Em contexto geral, pode­se dizer que o alimento para o paciente com câncer deve cumprir com as seguintes

características: os hidratos de carbono devem estar na quantidade mínima indispensável; a proteína deve ter alto valor

biológico e alta biodisponibilidade contendo aminoácidos úteis para o paciente com câncer; os lipídios devem conter altos

níveis de ácidos graxos poli­insaturados de cadeia longa, pertencentes ao grupo ômega­3 e baixos níveis de ácidos graxos

do grupo ômega­6, além de ser a principal fonte de energia.

Anulação do ciclo catabólico

Até agora, tem sido expresso que o quadro fisiopatológico da síndrome anorexia­caquexia por câncer deve­se,

principalmente, à resposta inflamatória sistêmica e que as manifestações resultantes ocorrem principalmente por causa de

uma sobre­expressão do estado catabólico, e não por falha do estado anabólico.

Para tentar anular esse ciclo fisiopatológico, a melhor alternativa é remover a causa primária, ou seja, a neoplasia. No

entanto, em algumas ocasiões, o estado do paciente não permite alcançar este objetivo, sendo necessário manejar o estado

nutricional do paciente antes de tentar o tratamento oncológico.

Farmacologicamente, pode­se tentar anular o ciclo catabólico mediante o uso de corticosteroides ou de anti­inflamatórios

não esteroidais (AINE) com ou sem a adição de ácido eicosapentaenoico (EPA).

Em pacientes anoréxicos é aconselhável utilizar corticosteroides, pois evitam a formação de interleucinas e atuam

diretamente estimulando o apetite e diminuindo o estado nauseoso. O fármaco mais utilizado é o fosfato de betametasona

(Corteroid®, Lab. Montpellier) 0,05 a 0,1 mg/kg VO ou IM a cada 8 a 12 h.

Em pacientes que mantêm apetência, os autores preferem o uso de AINE. Geralmente, em cães indica­se o firocoxib

(Previcox® – Merial) 5 mg/kg/dia VO até a melhora do estado geral. Em gatos, a primeira escolha é o meloxicam 0,1

mg/kg/dia VO.

Alguns autores descrevem que a administração conjunta de EPA favorece a recuperação (ver suplementação com EPA

mais adiante). Todavia, o paciente deve estar recebendo alimentação oral, pois sua formulação é em cápsulas.

Suplementos nutricionais

Anabólicos

O uso da oxandrolona ou nandrolona em pacientes com caquexia associada ao câncer produziu ganho de massa magra e

melhorou o estado geral do paciente. Os autores recomendam decanoato de nandrolona (Deca­Durobolin®, Lab. ScheringPlough/Organon, 50 mg/mℓ) 1 a 3 mg/kg via IM a cada 1 a 2 semanas, até conseguir os resultados desejados. É importante

que, quando esses esteroides anabólicos forem utilizados, o paciente receba uma adequada quantidade de calorias e

aminoácidos.

Aminoácidos

De cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina)

Esses aminoácidos estimulam a formação de tecido muscular no paciente com câncer e diminuem a saciedade precoce e a

anorexia, pela concorrência na barreira hematencefálica com o triptófano, por intermédio dos receptores serotoninérgicos

hipotalâmicos, bloqueando assim os estímulos anorexígenos. O autor utiliza uma dose de 100 a 200 mg/kg/dia (dose que

provoca efeito antiproteolítico). Deve­se considerar que os compostos comerciais têm diferentes concentrações (variam

entre 1.000 e 5.000 mg por comprimido) e até mesmo com proporções diferentes entre os três aminoácidos.

Glutamina

As células neoplásicas são grandes consumidoras de glutamina. Então, para manter os níveis sanguíneos desse aminoácido,

o músculo cede glutamina ao sangue, levando à fraqueza muscular e até mesmo prostração em casos de extrema gravidade.

O grande consumo de glutamina pelas células neoplásicas priva também os linfócitos e as células epiteliais intestinais

desse aminoácido, alterando assim sua função.

Em pacientes com grave perda de massa muscular, extrema debilidade muscular e sensação de abandono, sugere­se a

suplementação com glutamina 1 a 2 colheres de chá espalhada na comida por dia (aproximadamente, 5 a 10 g); os

requerimentos teóricos são de 500 mg/kg/dia.

Ácidos graxos ômega-3

São ácidos graxos poli­insaturados de cadeia longa, a qual pertencem o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido

docosahexaenoico (DHA).

Entre os diferentes benefícios do ômega­3, podem­se incluir:

• Diminuição dos níveis de IL­1 y TNF­a

• O EPA diminui a concentração do ácido 15­hidroxitetraenoico (15­HETES), reduzindo assim a proteólise muscular

• Combate à ação do fator mobilizador de lipídios (o fator lipolítico), por meio da inibição direta da adenilciclase e do

fator indutor de proteólise

• Estímulo à mitogênese dos linfócitos

• Diminuição da concentração de ácido láctico no sangue

• Melhora da tolerância à glicose no paciente com câncer

• Favorecimento da função da barreira na mucosa gastrintestinal.

Atualmente, os autores utilizam doses de 1 a 3 g por dia divididos em 2 ou 3 refeições (Regulip® cápsulas 1.000 mg,

Lab. Raffo), principalmente naqueles pacientes que evidenciam perda de peso corporal e do estado geral.

Suplementação nutricional via enteral

Os produtos a seguir têm sido usados pelos autores.

Convalescence®

Este produto úmido está disponível em lata nas seguintes versões: 400 g e 195 kcal ou 50 g e 220 kcal (este último deve

ser dissolvido em 100 a 200 mℓ de água). É altamente palatável e bem aceito pelos pacientes. Se administrado por sonda

(esofágica, gástrica), recomenda­se adicionar água na relação 2 a 3:1 e liquidificá­lo para que possa passar pela sonda.

Osmolite HN

® (Lab. Abbott)

Excelente produto pelo seu rendimento e facilidade de administração por sonda esofágica, gástrica ou duodeno jejunal. É

comercializado em frascos de 1.000 mℓ, deve ser conservado a 8 a 10°C e protegido da luz. Contém 1 kcal/mℓ e tem 244

mOsm/ℓ.

Ensure®Plus (Lab. Abbott)

Produto comercializado em frasco de 230 mℓ, pronto para uso, com o total de 1,48 kcal/mℓ, sendo hiperosmolar 500 a 600

mOsm/ℓ.

LKR Adultos (Lab. Nutricia-Bagó)

Produto em pó (lata com 325 g), sendo necessário misturar 50 g (medida contida em uma lata) com 180 mℓ de água, para

uma concentração final de 23%, contendo assim 1 kcal/mℓ e 270 mOsm/ℓ.

Nutrisón 1.0 (Lab. Nutricia-Bagó)

Disponível em frasco com 1.000 mℓ com 1 kcal/mℓ, pronto para o uso, com 255 mOsm/ℓ.

A/D Hill´s Prescription Diet (Hill)

Ótima palatabilidade e, além dos constituintes básicos, contém BCAA e glutamina. Os autores obtiveram excelentes

resultados com este produto. Para usá­lo, deve­se misturá­lo com 2 a 4 partes de água (a quantidade de água dependerá da

via de administração – oral forçado ou voluntário, sondas esofágicas, gástricas etc.); usando 2 partes de água, é possível

administrá­lo pela sonda F8. É iso­osmolar e contém 180 kcal/lata (1.150 kcal/kg de produto).

Administração de alimentos e suplementos

A ordem de preferência para que o paciente receba suas necessidades energéticas são:

• Procurar o consumo voluntário

• Estimulação farmacológica do apetite

• Alimentação enteral

• Alimentação parenteral.

O ideal é que o paciente sempre ingira o alimento por conta e vontade própria, já que é uma maneira fisiológica e não

invasiva. Deve­se respeitar a ingestão oral voluntária em todos os casos em que o paciente ingira quantidades acima de

75% das necessidades energéticas de manutenção. É importante não forçar a ingestão oral em gatos que têm claras

manifestações de náuseas. Porém, nem todos os pacientes terão ingestão voluntária adequada e, portanto, a intervenção

profissional para facilitar e/ou promover a ingestão de alimento ou administrá­lo diretamente será requerida.

Estimulação farmacológica do apetite

Cipro-heptadina

É um antisserotoninérgico que causa bloqueio da via anorexígena no hipotálamo. Recomenda­se usar 2 a 4 mg VO 1 a 2

vezes/dia durante 7 dias (Apetil®; 10 a 20 gotas, 1 ou 2 vezes/dia).

Acetato de megestrol

Estimula a síntese do neuropeptídio Y (estimulante orexígeno hipotalâmico) e impede o efeito anorexígeno das

interleucinas (IL­1, IL­6 y FNT­α) sobre o hipotálamo, embora não reverta por si mesmo a síndrome anorexia­caquexia

por câncer e não tenha benefícios em tratamentos prolongados. É administrado em uma dose de 0,25 a 0,5 mg/kg a cada 24

h (Singestar®, Lab. Konig, comprimidos × 20 mg; ¼ comprimido para cada 10 kg) VO durante 4 dias e, em seguida, a

cada 2 a 3 dias. Nos gatos, pode provocar hiperglicemia e alterações da mama e em cães, possivelmente hipertensão. É

necessária especial precaução em pacientes que aumentem rapidamente de peso, decorrente da retenção de água e do

depósito de tecido graxo, mas não por geração de massa magra.

Diazepam

Seu efeito é quase imediato, mas de curta duração; o gato deve ter à sua frente o recipiente com a ração. É utilizada a dose

de 0,05 a 0,1 mg/kg IV. Tem maior efetividade em gatos do que em cães, e os resultados são mais efetivos com Valium®

(Lab. Roche) do que com outras marcas.

Glicocorticoides

Esses agentes funcionam principalmente inibindo a síntese e/ou a liberação de citocinas pró­inflamatórias (especialmente

do TNF­α e da IL­1) (ver Figura 25.1); além disso, eliminam o efeito nauseoso e estimulam a síntese do neuropeptídio Y.

Os autores utilizam fosfato de betametasona (Corteroid®, Lab. Montpellier; comprimidos de 0,6; 1,2 mg e gotas de 0,6

mg/mℓ = 20 gotas; injetável de 4 mg/mℓ) na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg VO ou IM a cada 12 h durante 3 a 5 dias. Não é

possível demonstrar que um corticosteroide é superior em relação à sua capacidade de estimular o apetite.

Metoclopramida

Diminui a anorexia por eliminação do estado nauseoso e diminui a saciedade precoce. Melhora a saída piloroduodenal. Este

fármaco é administrado na dose de 0,2 mg/kg SC ou 0,5 mg/kg VO a cada 8 h (infusão contínua 2 mg/kg/24 h IV).

Alimentação enteral

Sempre que possível, manter o trato gastrintestinal trabalhando para conservar seu tropismo e função, além de diminuir o

risco de translocação bacteriana.

As formas de alimentação enteral incluem:

• Oral voluntária/forçada

• Sonda nasoesofágica

• Sonda esofágica

• Gastrostomia por sonda de Foley

• Jejunostomia por sonda.

Sonda nasoesofágica

Os cães têm melhor tolerância à sonda nasal do que os gatos; também pelo tamanho do cão, geralmente podem ser usadas

sondas de maior diâmetro, o que facilita a administração da formulação nutricional escolhida.

O extremo distal da sonda deve ficar na porção distal do esôfago torácico, sem ingressar no estômago. Para esse

procedimento, o primeiro passo é medir o comprimento necessário da sonda para cada paciente. Com a cabeça e o pescoço

em extensão, mede­ se a distância entre a narina e a nona costela – e essa distância é marcada na sonda a ser colocada.

No meato nasal ventral, deposita­se anestésico local, já no extremo da sonda anestésico local, anestésico em gel. A sonda

entra apoiada no assoalho da cavidade nasal, para assim ingressar no meato nasal ventral. Para facilitar essa etapa, pode

exercer­se ligeira pressão sobre a face dorsal do plano nasal durante a inserção da sonda.

Já dentro da cavidade nasal, a sonda é impulsada suavemente. Se o paciente estiver consciente, fará movimentos de

deglutição aproveitando­os na passagem da sonda para o esôfago. Com o paciente inconsciente ou anestesiado, deve­se

observar a faringe e a laringe para garantir que a sonda não seja introduzida no lúmen da laringe. Estando a sonda no

esôfago, deve ser inserida em forma caudal até alcançar a distância demarcada.

A bibliografia sugere utilizar sondas calibre F3­8 (1 a 3 mm). O autor frequentemente usa sonda nasogástrica K33

(equivalente a F6 ou de 2 mm de diâmetro) na maioria dos gatos e cães de pequeno porte; já em cães de maior tamanho,

utiliza sonda nasogástrica K33­30 (equivalente a F6­F8 ou de 2 e 2,7 mm, respectivamente).

É importante que a sonda não ultrapasse o esfíncter esofágico inferior (principalmente no cão), já que é comum e nocivo

o desenvolvimento de refluxo. A sonda pode ser posicionada por 3 a 7 dias. Na experiência do autor, essas sondas não são

bem toleradas pelos pacientes principalmente depois de 1 a 2 dias de serem colocadas.

Sonda esofágica

Em um primeiro momento, é mensurado o cumprimento que deverá ter a sonda dentro do trato digestivo. Essa medida é

equivalente a distância entre o ponto de entrada no pescoço e a nona costela. O ponto de entrada situa­se na parede

ventrolateral esquerda do pescoço, no setor caudal do terço cranial, caudal à asa do atlas e sempre dorsal à veia jugular

externa e caudal ao setor da laringe.

É introduzida no esôfago VO uma pinça de ângulo reto ou pinça de Hallsted curva, de ramas longas, até atingir a região

cervical mencionada. Nesse ponto, exerce­se pressão para que as pontas da pinça abram a parede esofágica e os tecidos

moles adjacentes, e a pele é incidida com um bisturi até ser possível visualizar a ponta da pinça, que se abre e agarra o

extremo da sonda para ser levada até a cavidade bucal. Em seguida, a ponta da sonda é dobrada e empurrada ao interior do

esôfago e desliza­se de forma caudal até o ponto desejado.

Em gatos, é uma técnica muito usada após cirurgias de ablação maiores, principalmente quando se tem dúvida da rápida

recuperação, assim como em procedimentos maiores da cavidade oral em ambas as espécies. A literatura sugere usar

sondas com calibre até F14 (4,7 mm), porém alguns autores recomendem o uso de sondas F20 (6,7 mm). Em gatos e cães

de pequeno porte, geralmente usa­se a sonda nasogástrica K30 (F8 = 2,7 mm), embora este diâmetro dificulte a passagem

de alguns alimentos e se faça necessário processá­los mais. Porém, tem a vantagem de evitar o desconforto nos pacientes

quando iniciam a alimentação voluntária e permite suplementar a ingestão voluntária quando o paciente não alcança a

ingestão calórica mínima desejada. Geralmente, em cães de maior porte, o autor usa sondas de até 3,7 mm de diâmetro

(F11). Esse tipo de sonda é utilizado por até 10 dias sem problema nenhum. Alguns autores mencionam que a permanência

de sondas dentro do esôfago durante mais de 14 dias produz esofagite ulcerativa, principalmente na região de contato do

extremo livre intraluminal.

Gastrostomia por sonda de Foley

Quando se utiliza a gastrostomia por sonda de Foley para alimentação, sua colocação é um procedimento rápido. O ponto

de entrada abdominal é por meio de uma pequena laparatomia estrelada imediatamente caudal ao extremo flutuante da 12ª

costela esquerda, exteriorizando o setor esquerdo do estômago e fixando a parede seromuscular deste órgão à parede

abdominal mediante uma série de pontos de fixação. Logo depois, uma sutura em jarreta e uma inciso­punção central é

realizada na parede do estômago, para a passagem da sovnda de Foley (F18 a F16 em cães e F14­F16 em gatos). Já na luz

estomacal insufla­se o balão, ajusta­se a jarreta e tensa­se para fora a sonda de Foley. Para finalizar, fixam­se as paredes

evertidas do estômago à pele e a sonda é fixada por uma sutura tipo bailarina.

Este procedimento é fácil, rápido e, em pacientes com comprometimento geral, pode ser feito com anestesia local.

Infelizmente a manutenção da sonda em posição e os cuidados pós­operatórios são pobremente realizados quando o

paciente não se encontra hospitalizado, existindo o risco de saída involuntária/prematura da sonda, além da infecção no

trajeto mural até peritonite.

Jejunostomia por sonda

A sonda é passada através de um ponto do flanco direito ventral e já dentro do abdome existem duas técnicas a seguir. A

mais utilizada é a criação de um túnel de submucosa de 1 a 2 cm através da serosa­muscular no borde antimesentérico do

intestino delgado, deixando intacta a mucosa. Em seguida, uma pequena abertura de 2 mm é feita na mucosa no extremo

aboral da incisão prévia, ingressando a sonda por este orifício até o lúmen intestinal. Nessa entrada, deve­se fazer uma

jarreta, utilizando náilon monofilamento 4/0 ou 5/0. A seguir, é necessário suturar a muscular e serosa sobre a sonda

(pontos simples separados com náilon 4/0), criando assim a tunelização e o ponto de emergência da sonda através da serosa

que se encontra no extremo oral da incisão original. Depois, deve­se fixar essa porção do intestino delgado à parede

abdominal. A outra técnica é ingressar com trocar de grande diâmetro para o lúmen intestinal deslizando­o 8 a 10 cm

cranialmente e, nesse ponto, incidir a parede do intestino em sentido inverso (de dentro para fora) tentando fazer o túnel no

trajeto. Uma vez feito isso, passa­se a sonda por dentro do trocar até o lúmen intestinal e retira­se o trocar cuidando que o

extremo livre da sonda fique dentro do lúmen. Realizam­se pontos simples separados com náilon monofilamento 4/0 ou

3/0 no ponto de entrada do trocar e uma sutura em jarreta em torno do ponto da entrada da sonda ao intestino. Em seguida,

realiza­se um procedimento a fim de fixar a porção intestinal de entrada da sonda à parede abdominal.

Ao utilizar qualquer dessas técnicas, uma vez dentro do lúmen intestinal, a sonda é dirigida em aboral cerca de 20 a 30

cm. Rotineiramente, utiliza­se uma sonda nasogástrica K30 (F8 = 2,7 mm). Essa técnica é exigente e precisa de extremo

cuidado ao introduzir a sonda. Normalmente, é empregada quando a laparotomia faz parte da intervenção cirúrgica primária

e raramente é usada como foco principal do procedimento.

Em relação ao uso das sondas nasogástrica e esofágica, o volume estabelecido deve ser administrado lentamente (10 a 15

min). É importante que o paciente fique com o esôfago em posição de declive, com a porção caudal mais baixa que a

cranial – essa posição deve ser mantida durante pelo menos 10 min após concluir a administração do alimento. O volume

total diário pode ser dividido em 4 a 6 tomadas por dia, evitando refeições de mais de 15 mℓ/kg. Quando são utilizadas

sondas gástricas ou intestinais, pode­se administrar o alimento em etapas (4 a 6 vezes/dia), mas em alguns casos é

preferível fazer administrações lentas e prolongadas, com intervalos de 4 a 8 h iniciando com volumes de 1 a 2 mℓ/kg/hora

e posteriormente aumentando de forma progressiva com rigoroso controle.

Quando se oferecem alimentos com alto conteúdo energético e/ou alta osmolaridade, principalmente em pacientes com

falha energética grave, no primeiro dia deve­se administrar 30% do cálculo total do requerimento energético e aumentar

progressivamente em 30 a 35% nos dias sucessivos (se não se apresentarem náuseas, vômitos ou diarreia) para, no 3

o ou

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o dia, oferecer 100% do valor calculado. Se o paciente manifestar intolerância, é indicado descansar 8 a 12 h e voltar ao

volume tolerado mantendo­o durante 24 h, para depois tentar novamente o aumento progressivo.

Antes e depois da administração do alimento, é preciso lavar a sonda com água morna em um volume equivalente ao

dobro de sua capacidade. As fórmulas para nutrição enteral devem ser oferecidas à temperatura ambiente (a administração

do produto frio pode causar diarreia e, se estiver quente, pode provocar efeitos secundários importantes). Na maioria dos

casos, é necessário diluir com água (em relação 1:2­3 bem misturado). Quando se utilizam fórmulas comerciais enterais,

elas não precisam ser filtradas antes de administrá­las. No entanto, quando se empregam alimentos comerciais secos que

são processados até alcançar uma consistência líquida ou pastosa, é conveniente filtrá­los antes de ser administrados, para

diminuir a possibilidade de obstrução da sonda.

Para consultar as formulações usadas para esse fim, ver a secção “Suplementação nutricional via enteral”, anteriormente

descrita. É importante lembrar­se de que a alimentação enteral é contraindicada em: alterações hemodinâmicas (é

importante que o paciente que está recebendo alimentação enteral esteja corretamente hidratado); hiperglicemia não

controlada; íleo paralítico; hemorragia ativa no trato gastrintestinal; e insuficiên­cia multiorgânica.

Anemia e câncer

O paciente oncológico manifesta com alguma frequência anemia de gravidade variável, que às vezes pode comprometer as

opções terapêuticas que se pretendem utilizar. Suas causas são variáveis e requerem uma análise acurada para identificar

qual é a principal no caso do paciente em tratamento.

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A anemia em pacientes com câncer é associada à diminuição da qualidade de vida, da resposta e tolerância terapêuticas e

à progressão da lesão neoplásica.

Entre os diversos tipos de anemia que um paciente com câncer pode apresentar, a anemia por doença crônica é uma

verdadeira síndrome paraneoplásica, e a resposta inflamatória sistêmica revela­se novamente um papel importante na

fisiopatologia da síndrome.

Anemia da doença crônica

Anemia da inflamação, síndrome anêmica associada a citocinas e anemia do câncer, os eventos fisiopatológicos associados

incluem: sequestro do ferro, atividade insuficiente da eritropoetina e diminuição da vida média circulante do eritrócito.

Sequestro do ferro com bloqueio da reutilização

Na maioria dos pacientes com câncer, a anemia presente é similar à de tipo ferropênica. Geralmente, não ocorre em virtude

da dieta ferropriva, mas, sim, por deficiente uso e sequestro do ferro pelos macrófagos, que fagocitam e retêm a

lactoferrina e apoferritina (produtos que contêm ferro em grandes quantidades). O ferro fagocitado não pode ser reutilizado

em razão de mecanismos ainda desconhecidos. Embora o TNF­α, a IL­6 e o INF­γ possam estar implicados, essas

citocinas induzem o fígado a produzir hepcidina, que bloqueia a função da ferroporina­1 (bomba de efluxo), impedindo o

transporte do ferro pela membrana celular dos macrófagos.

Atividade da eritropoetina ante-enfermidade crônica e inibição da formação de colônias eritróideas

O paciente com câncer apresenta ineficiência na atividade da eritropoetina (EPO) na formação de colônias eritrocitárias por

causa da deficiência funcional de ferro, já que esse é um elemento necessário para essa atividade. A IL­1, a IL­6, o TNF­α,

o IFN­γ e o fator de crescimento transformante beta induzem falha na síntese de mRNA para EPO, diminuindo sua

produção. Além disso, as citocinas diminuem a afinidade dos receptores para EPO localizados sobre as células estromais

da medula óssea (produtoras do fator estimulante de colônias eritrocitárias) e a capacidade de resposta das células mães

eritróideas a estes fatores. Isso tudo faz com que se reduza a produção de eritrócitos nos pacientes com câncer.

Diminuição da vida média esperada dos eritrócitos circulantes

Com o aumento da concentração sérica de IL­1, diminui­se a vida média esperada dos eritrócitos circulantes, levando as

células mais novas à hemólise seletiva dentro do sistema retículo endotelial.

Manejo

Suplementação com ferro, vitamina B12 e ácido fólico

O ferro é essencial para a ação da EPO. O melhor efeito logra­secom a administração parenteral (intramuscular) de 1 a 2

mg/kg IM a cada 24 a 48 h (Yectafer® ampolas por 100 mg). Geralmente, o autor suplementa ferro em pacientes com

hemoglobina entre 9 e 11 g/dℓ, esperando um tempo prudente para avaliar os resultados.

Na maioria dos casos, o ferro é administrado junto com vitamina B12 e ácido fólico. A dose de vitamina B12 é de 250 a

1.000 μg IM a cada 5 a 7 dias por 4 semanas e do ácido fólico 0,5 a 2 mg IM a cada 24 a 48 h.

Normalmente, o autor usa Anemidox® com apresentação em sachê; a ampola I contém 15 mg de ácido fólico, enquanto a

ampola II, 1 mg de vitamina B12 (e outras vitaminas do complexo B).

Suplementação com eritropoetina

Diante de quadros anêmicos com Hb de 8 a 10 g/dℓ e que dispõem de tempo para serem tratados em forma conservadora,

previamente ao manejo definitivo da neoplasia causal, é possível usar EPO (EPOrH), já que em aproximadamente 40% dos

pacientes é possível conseguir aumento de 2 g/dℓ na concentração de Hb, sendo este procedimento sugerido pela literatura.

No entanto, é preciso considerar outros efeitos que estão relacionados com a aplicação da EPO.

Tem sido observado que o desenvolvimento de focos de isquemia dentro de uma massa neoplásica em crescimento pode

levar à produção do fator induzível de hipoxia tipo­1, o que provoca a transcrição do gene que codifica o receptor para

EPO. Dessa forma, a EPO (endógena ou exógena) atua sobre a célula neoplásica como agente mitogênico e antiapoptótico,

estimulando a angiogênese dentro da neoplasia

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