topics

Esses sinais de anorexiacaquexia por câncer devem diferenciarse da caquexia por inanição. No primeiro caso, produzse simultaneamente o desarranjo do apetite, perda da reserva lipídica, proteica e falha energética. Enquanto na caquexia por

inanição, primeiro há uma diminuição da ingesta, o que leva à perda das reservas lipídicas e proteicas, culminando em falha

energética. Os pacientes com câncer, além de não alimentarse, manifestam um estado catabólico geral.

Alterações na vontade de se alimentar

Existem quatro pontos importantes: diminuição do apetite, saciedade precoce, alteração do gosto e estado nauseento. A

Figura 25.1 representa a função das interleucinas na diminuição do apetite no paciente com câncer.

■

O esquema enfatiza que a anorexia associada ao câncer desenvolvese com a interação de uma resposta inflamatória

sistêmica.

Alterações no metabolismo dos carboidratos

Os pacientes com anorexiacaquexia por câncer apresentam baixa tolerância à glicose, sendo esta uma das primeiras

alterações nesses pacientes. Posteriormente, a caquexia é desenvolvida também, causada possivelmente pela diminuição da

sensibilidade dos tecidos à insulina (principalmente nos tecidos adiposo, muscular e hepático) por um efeito pósreceptor

induzido pela elevada concentração do fator de necrose tumoralalfa (TNFα). Além disso, ocorre alteração na liberação

de insulina, possivelmente relacionada com o aumento da concentração sanguínea de interleucinas.

Os pacientes com síndrome de anorexiacaquexia por câncer apresentam hiperinsulinemia com normo ou hiperglicemia.

Figura 25.1 Representação esquemática de fisiologia da perda do apetite em pacientes com câncer. IL = interleucina; IFNy = interferongama; TNFa = fator de necrose tumoral alfa.

Alterações no metabolismo dos lipídios

Em relação ao metabolismo lipídico, podemse ressaltar alterações causadas pelas altas concentrações de citocinas (IL1,

IL6, TNFα e IFNγ). A primeira delas é o aumento na produção do fator lipolítico e da leptina (ambos produzidos em

grande quantidade pelos adipócitos sob efeito das citocinas mencionadas anteriormente). Isso gera um aumento da lipólise

e maior concentração de colesterol e triglicerídios circulantes, evidenciandose, assim, a segunda alteração. Por fim, essas

citocinas também inibem a lipoproteínalipase e a lecitinacolesterolacetiltransferasa e, dessa forma, a elevada carga de

triglicerídios não poderá ser eliminada, produzindose altas concentrações de colesterol associado a lipoproteínas de baixa

densidade.

No balanço lipídico alterado, o aumento do estado catabólico é mais importante que a falha da síntese.

Alteração no metabolismo das proteínas

No paciente com câncer, essa alteração se caracteriza pelo estado catabólico (desdobramento) das proteínas estruturais do

músculo esquelético e cardíaco. O TNFα induz a célula neoplásica a produzir o fator proteolítico, que posteriormente

ativará o sistema proteolítico da ubiquitina e “marcará” as proteínas estruturais do músculo estriado. Dessa forma, as

proteínas são levadas à destruição pelo sistema enzimático. Nesse processo, o consumo de ATP é alto. Ainda, temse

observado que as concentrações elevadas do TNFα no paciente oncológico inibem a expressão do gene que codifica a

síntese da albumina, conduzindo à hipoalbuminemia.

O estado catabólico proteico se traduz em equilíbrio proteico negativo que leva a:

• Perda de massa muscular, com consequente diminuição do peso corporal

• Diminuição da capacidade de resposta imune

• Alteração da função gastrintestinal

• Retraso na cicatrização.

Na presença do equilíbrio proteico negativo, o catabolismo é mais importante do que o anabolismo.

Alterações na absorção gastrintestinal

■

A concentração plasmática elevada do TNFα e da IL1 produz diminuição na absorção de lipídios e aminoácidos ao longo

do trato gastrintestinal.

Falha energética

Nesses pacientes, existem várias causas pelas quais um desequilíbrio energético pode ocorrer: elevada necessidade de

biotransformar ácido láctico e amônia no fígado (alto consumo de ATP) produzidos pelo tumor; alteração da membrana

mitocondrial (alto nível de citocinas), o que produz falha na fosforilação do ADP e impede sua produção, gerando calor

(termogênese); a termogênese aumenta a temperatura corporal e o gasto energético.

Apesar disso, a falha energética e o estado catabólico do paciente não parecem aumentar as necessidades energéticas

totais em descanso, que podem até mesmo estar diminuídas. Isso poderia ser resposta à apresentação da síndrome do

doente crónico não tireóideo (ou doente eutireóideo). Essa síndrome, porém, não é um quadro exclusivo do paciente com

câncer e pode estar presente em qualquer animal que sofra de uma enfermidade crônica desgastante.

Nessa síndrome, a principal falha está na T3. Isso ocorre em virtude da diminuição da conversão de T4 para T3 por

perda de efetividade da enzima 5deiodinase periférica e também porque parte da T3 circulante é transformada em

compostos sulfatados não ativos. Quando o quadro é avançado, também haverá queda na produção de T4 por diminuição da

disponibilidade de matériaprima por parte da tireoide. Também poderá ocorrer falha no transporte de T4 pelo fato de que

IL1, IL6 e TNFα diminuem a atividade da TBG pela T4, aumentando o valor da T4 livre.

Atualmente, afirmase que a TSH não tem variação porque se trata de um “hipotireoidismo seletivo” em alguns órgãos

(principalmente músculo). Contudo, no contexto global, o paciente é “eutireóideo”.

Por esses motivos, a suplementação da T4 não é benéfica, já a da T3 até agora apresenta resultados conflitivos. Essas

alterações parecem ser um mecanismo de defesa para diminuir a taxa metabólica e a gravidade do estado catabólico.

Achados físico-químicos

Os achados bioquímicos são:

• Aumento da concentração sérica de lactato

• Hiperinsulinemia com normo ou hiperglicemia (hipoglicemia em casos avançados)

• Aumento do colesterol e triglicerídios totais

• Proteínas séricas totais normais ou aumentadas com hipoalbuminemia

• T4 normal ou baixa

• Achados hematológicos compatíveis com anemia.

Os achados físicos são:

• Perda grave de peso

• Fadiga

• Perda progressiva de massa muscular corporal

• Perda progressiva dos depósitos adiposos.

Manejo nutricional

Os objetivos gerais são:

• Melhorar a capacidade funcional do paciente

• Aumentar a resposta terapêutica

• Diminuir a morbimortalidade perioperatória

• Melhorar a qualidade de vida do paciente.

É importante manter os requerimentos nutricionais e energéticos do paciente oncológico. O médico, portanto, não deve

demorar ou duvidar na decisão de dar suporte nutricional, se assim for necessário.

Requerimentos energéticos

Pacientes com câncer não apresentam maior requerimento energético

, embora alguns autores assegurem que deve ser

aplicado um fator de 1,3 vez aos requerimentos energéticos em repouso.

Para o cálculo dos requerimentos energéticos em repouso (RER) e de manutenção (REM), os autores recomendam as

seguintes fórmulas:

Sendo F um fator que dependerá da espécie, do estilo de vida e do estado reprodutivo do paciente, eis os seus valores

para:

• Cães não castrados = 1,8

• Cães castrados = 1,6

• Gatos não castrados = 1,6

• Gatos castrados = 1,2

• Gatos obesos = 1,0.

Nos pacientes com síndrome anorexiacaquexia por câncer, não é suficiente aumentar o aporte energético e modificar a

fonte de energia da dieta. Para buscar o equilíbrio metabóliconutricional, é necessário romper o efeito catabólico que o

paciente apresenta, garantir que o aporte energético da dieta é apropriado para o paciente e assegurar o correto

aproveitamento dos nutrientes pelo organismo.

Características ideais do alimento oferecido

“O melhor alimento é aquele que o paciente quiser comer.”

Esse conceito é fundamental em relação à nutrição do paciente oncológico.

Em contexto geral, podese dizer que o alimento para o paciente com câncer deve cumprir com as seguintes

características: os hidratos de carbono devem estar na quantidade mínima indispensável; a proteína deve ter alto valor

biológico e alta biodisponibilidade contendo aminoácidos úteis para o paciente com câncer; os lipídios devem conter altos

níveis de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, pertencentes ao grupo ômega3 e baixos níveis de ácidos graxos

do grupo ômega6, além de ser a principal fonte de energia.

Anulação do ciclo catabólico

Até agora, tem sido expresso que o quadro fisiopatológico da síndrome anorexiacaquexia por câncer devese,

principalmente, à resposta inflamatória sistêmica e que as manifestações resultantes ocorrem principalmente por causa de

uma sobreexpressão do estado catabólico, e não por falha do estado anabólico.

Para tentar anular esse ciclo fisiopatológico, a melhor alternativa é remover a causa primária, ou seja, a neoplasia. No

entanto, em algumas ocasiões, o estado do paciente não permite alcançar este objetivo, sendo necessário manejar o estado

nutricional do paciente antes de tentar o tratamento oncológico.

Farmacologicamente, podese tentar anular o ciclo catabólico mediante o uso de corticosteroides ou de antiinflamatórios

não esteroidais (AINE) com ou sem a adição de ácido eicosapentaenoico (EPA).

Em pacientes anoréxicos é aconselhável utilizar corticosteroides, pois evitam a formação de interleucinas e atuam

diretamente estimulando o apetite e diminuindo o estado nauseoso. O fármaco mais utilizado é o fosfato de betametasona

(Corteroid®, Lab. Montpellier) 0,05 a 0,1 mg/kg VO ou IM a cada 8 a 12 h.

Em pacientes que mantêm apetência, os autores preferem o uso de AINE. Geralmente, em cães indicase o firocoxib

(Previcox® – Merial) 5 mg/kg/dia VO até a melhora do estado geral. Em gatos, a primeira escolha é o meloxicam 0,1

mg/kg/dia VO.

Alguns autores descrevem que a administração conjunta de EPA favorece a recuperação (ver suplementação com EPA

mais adiante). Todavia, o paciente deve estar recebendo alimentação oral, pois sua formulação é em cápsulas.

Suplementos nutricionais

Anabólicos

O uso da oxandrolona ou nandrolona em pacientes com caquexia associada ao câncer produziu ganho de massa magra e

melhorou o estado geral do paciente. Os autores recomendam decanoato de nandrolona (DecaDurobolin®, Lab. ScheringPlough/Organon, 50 mg/mℓ) 1 a 3 mg/kg via IM a cada 1 a 2 semanas, até conseguir os resultados desejados. É importante

que, quando esses esteroides anabólicos forem utilizados, o paciente receba uma adequada quantidade de calorias e

aminoácidos.

Aminoácidos

De cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina)

Esses aminoácidos estimulam a formação de tecido muscular no paciente com câncer e diminuem a saciedade precoce e a

anorexia, pela concorrência na barreira hematencefálica com o triptófano, por intermédio dos receptores serotoninérgicos

hipotalâmicos, bloqueando assim os estímulos anorexígenos. O autor utiliza uma dose de 100 a 200 mg/kg/dia (dose que

provoca efeito antiproteolítico). Devese considerar que os compostos comerciais têm diferentes concentrações (variam

entre 1.000 e 5.000 mg por comprimido) e até mesmo com proporções diferentes entre os três aminoácidos.

Glutamina

As células neoplásicas são grandes consumidoras de glutamina. Então, para manter os níveis sanguíneos desse aminoácido,

o músculo cede glutamina ao sangue, levando à fraqueza muscular e até mesmo prostração em casos de extrema gravidade.

O grande consumo de glutamina pelas células neoplásicas priva também os linfócitos e as células epiteliais intestinais

desse aminoácido, alterando assim sua função.

Em pacientes com grave perda de massa muscular, extrema debilidade muscular e sensação de abandono, sugerese a

suplementação com glutamina 1 a 2 colheres de chá espalhada na comida por dia (aproximadamente, 5 a 10 g); os

requerimentos teóricos são de 500 mg/kg/dia.

Ácidos graxos ômega-3

São ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, a qual pertencem o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido

docosahexaenoico (DHA).

Entre os diferentes benefícios do ômega3, podemse incluir:

• Diminuição dos níveis de IL1 y TNFa

• O EPA diminui a concentração do ácido 15hidroxitetraenoico (15HETES), reduzindo assim a proteólise muscular

• Combate à ação do fator mobilizador de lipídios (o fator lipolítico), por meio da inibição direta da adenilciclase e do

fator indutor de proteólise

• Estímulo à mitogênese dos linfócitos

• Diminuição da concentração de ácido láctico no sangue

• Melhora da tolerância à glicose no paciente com câncer

• Favorecimento da função da barreira na mucosa gastrintestinal.

Atualmente, os autores utilizam doses de 1 a 3 g por dia divididos em 2 ou 3 refeições (Regulip® cápsulas 1.000 mg,

Lab. Raffo), principalmente naqueles pacientes que evidenciam perda de peso corporal e do estado geral.

Suplementação nutricional via enteral

Os produtos a seguir têm sido usados pelos autores.

Convalescence®

Este produto úmido está disponível em lata nas seguintes versões: 400 g e 195 kcal ou 50 g e 220 kcal (este último deve

ser dissolvido em 100 a 200 mℓ de água). É altamente palatável e bem aceito pelos pacientes. Se administrado por sonda

(esofágica, gástrica), recomendase adicionar água na relação 2 a 3:1 e liquidificálo para que possa passar pela sonda.

Osmolite HN

® (Lab. Abbott)

Excelente produto pelo seu rendimento e facilidade de administração por sonda esofágica, gástrica ou duodeno jejunal. É

comercializado em frascos de 1.000 mℓ, deve ser conservado a 8 a 10°C e protegido da luz. Contém 1 kcal/mℓ e tem 244

mOsm/ℓ.

Ensure®Plus (Lab. Abbott)

Produto comercializado em frasco de 230 mℓ, pronto para uso, com o total de 1,48 kcal/mℓ, sendo hiperosmolar 500 a 600

mOsm/ℓ.

LKR Adultos (Lab. Nutricia-Bagó)

Produto em pó (lata com 325 g), sendo necessário misturar 50 g (medida contida em uma lata) com 180 mℓ de água, para

uma concentração final de 23%, contendo assim 1 kcal/mℓ e 270 mOsm/ℓ.

Nutrisón 1.0 (Lab. Nutricia-Bagó)

Disponível em frasco com 1.000 mℓ com 1 kcal/mℓ, pronto para o uso, com 255 mOsm/ℓ.

A/D Hill´s Prescription Diet (Hill)

Ótima palatabilidade e, além dos constituintes básicos, contém BCAA e glutamina. Os autores obtiveram excelentes

resultados com este produto. Para usálo, devese misturálo com 2 a 4 partes de água (a quantidade de água dependerá da

via de administração – oral forçado ou voluntário, sondas esofágicas, gástricas etc.); usando 2 partes de água, é possível

administrálo pela sonda F8. É isoosmolar e contém 180 kcal/lata (1.150 kcal/kg de produto).

Administração de alimentos e suplementos

A ordem de preferência para que o paciente receba suas necessidades energéticas são:

• Procurar o consumo voluntário

• Estimulação farmacológica do apetite

• Alimentação enteral

• Alimentação parenteral.

O ideal é que o paciente sempre ingira o alimento por conta e vontade própria, já que é uma maneira fisiológica e não

invasiva. Devese respeitar a ingestão oral voluntária em todos os casos em que o paciente ingira quantidades acima de

75% das necessidades energéticas de manutenção. É importante não forçar a ingestão oral em gatos que têm claras

manifestações de náuseas. Porém, nem todos os pacientes terão ingestão voluntária adequada e, portanto, a intervenção

profissional para facilitar e/ou promover a ingestão de alimento ou administrálo diretamente será requerida.

Estimulação farmacológica do apetite

Cipro-heptadina

É um antisserotoninérgico que causa bloqueio da via anorexígena no hipotálamo. Recomendase usar 2 a 4 mg VO 1 a 2

vezes/dia durante 7 dias (Apetil®; 10 a 20 gotas, 1 ou 2 vezes/dia).

Acetato de megestrol

Estimula a síntese do neuropeptídio Y (estimulante orexígeno hipotalâmico) e impede o efeito anorexígeno das

interleucinas (IL1, IL6 y FNTα) sobre o hipotálamo, embora não reverta por si mesmo a síndrome anorexiacaquexia

por câncer e não tenha benefícios em tratamentos prolongados. É administrado em uma dose de 0,25 a 0,5 mg/kg a cada 24

h (Singestar®, Lab. Konig, comprimidos × 20 mg; ¼ comprimido para cada 10 kg) VO durante 4 dias e, em seguida, a

cada 2 a 3 dias. Nos gatos, pode provocar hiperglicemia e alterações da mama e em cães, possivelmente hipertensão. É

necessária especial precaução em pacientes que aumentem rapidamente de peso, decorrente da retenção de água e do

depósito de tecido graxo, mas não por geração de massa magra.

Diazepam

Seu efeito é quase imediato, mas de curta duração; o gato deve ter à sua frente o recipiente com a ração. É utilizada a dose

de 0,05 a 0,1 mg/kg IV. Tem maior efetividade em gatos do que em cães, e os resultados são mais efetivos com Valium®

(Lab. Roche) do que com outras marcas.

Glicocorticoides

Esses agentes funcionam principalmente inibindo a síntese e/ou a liberação de citocinas próinflamatórias (especialmente

do TNFα e da IL1) (ver Figura 25.1); além disso, eliminam o efeito nauseoso e estimulam a síntese do neuropeptídio Y.

Os autores utilizam fosfato de betametasona (Corteroid®, Lab. Montpellier; comprimidos de 0,6; 1,2 mg e gotas de 0,6

mg/mℓ = 20 gotas; injetável de 4 mg/mℓ) na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg VO ou IM a cada 12 h durante 3 a 5 dias. Não é

possível demonstrar que um corticosteroide é superior em relação à sua capacidade de estimular o apetite.

Metoclopramida

Diminui a anorexia por eliminação do estado nauseoso e diminui a saciedade precoce. Melhora a saída piloroduodenal. Este

fármaco é administrado na dose de 0,2 mg/kg SC ou 0,5 mg/kg VO a cada 8 h (infusão contínua 2 mg/kg/24 h IV).

Alimentação enteral

Sempre que possível, manter o trato gastrintestinal trabalhando para conservar seu tropismo e função, além de diminuir o

risco de translocação bacteriana.

As formas de alimentação enteral incluem:

• Oral voluntária/forçada

• Sonda nasoesofágica

• Sonda esofágica

• Gastrostomia por sonda de Foley

• Jejunostomia por sonda.

Sonda nasoesofágica

Os cães têm melhor tolerância à sonda nasal do que os gatos; também pelo tamanho do cão, geralmente podem ser usadas

sondas de maior diâmetro, o que facilita a administração da formulação nutricional escolhida.

O extremo distal da sonda deve ficar na porção distal do esôfago torácico, sem ingressar no estômago. Para esse

procedimento, o primeiro passo é medir o comprimento necessário da sonda para cada paciente. Com a cabeça e o pescoço

em extensão, mede se a distância entre a narina e a nona costela – e essa distância é marcada na sonda a ser colocada.

No meato nasal ventral, depositase anestésico local, já no extremo da sonda anestésico local, anestésico em gel. A sonda

entra apoiada no assoalho da cavidade nasal, para assim ingressar no meato nasal ventral. Para facilitar essa etapa, pode

exercerse ligeira pressão sobre a face dorsal do plano nasal durante a inserção da sonda.

Já dentro da cavidade nasal, a sonda é impulsada suavemente. Se o paciente estiver consciente, fará movimentos de

deglutição aproveitandoos na passagem da sonda para o esôfago. Com o paciente inconsciente ou anestesiado, devese

observar a faringe e a laringe para garantir que a sonda não seja introduzida no lúmen da laringe. Estando a sonda no

esôfago, deve ser inserida em forma caudal até alcançar a distância demarcada.

A bibliografia sugere utilizar sondas calibre F38 (1 a 3 mm). O autor frequentemente usa sonda nasogástrica K33

(equivalente a F6 ou de 2 mm de diâmetro) na maioria dos gatos e cães de pequeno porte; já em cães de maior tamanho,

utiliza sonda nasogástrica K3330 (equivalente a F6F8 ou de 2 e 2,7 mm, respectivamente).

É importante que a sonda não ultrapasse o esfíncter esofágico inferior (principalmente no cão), já que é comum e nocivo

o desenvolvimento de refluxo. A sonda pode ser posicionada por 3 a 7 dias. Na experiência do autor, essas sondas não são

bem toleradas pelos pacientes principalmente depois de 1 a 2 dias de serem colocadas.

Sonda esofágica

Em um primeiro momento, é mensurado o cumprimento que deverá ter a sonda dentro do trato digestivo. Essa medida é

equivalente a distância entre o ponto de entrada no pescoço e a nona costela. O ponto de entrada situase na parede

ventrolateral esquerda do pescoço, no setor caudal do terço cranial, caudal à asa do atlas e sempre dorsal à veia jugular

externa e caudal ao setor da laringe.

É introduzida no esôfago VO uma pinça de ângulo reto ou pinça de Hallsted curva, de ramas longas, até atingir a região

cervical mencionada. Nesse ponto, exercese pressão para que as pontas da pinça abram a parede esofágica e os tecidos

moles adjacentes, e a pele é incidida com um bisturi até ser possível visualizar a ponta da pinça, que se abre e agarra o

extremo da sonda para ser levada até a cavidade bucal. Em seguida, a ponta da sonda é dobrada e empurrada ao interior do

esôfago e deslizase de forma caudal até o ponto desejado.

Em gatos, é uma técnica muito usada após cirurgias de ablação maiores, principalmente quando se tem dúvida da rápida

recuperação, assim como em procedimentos maiores da cavidade oral em ambas as espécies. A literatura sugere usar

sondas com calibre até F14 (4,7 mm), porém alguns autores recomendem o uso de sondas F20 (6,7 mm). Em gatos e cães

de pequeno porte, geralmente usase a sonda nasogástrica K30 (F8 = 2,7 mm), embora este diâmetro dificulte a passagem

de alguns alimentos e se faça necessário processálos mais. Porém, tem a vantagem de evitar o desconforto nos pacientes

quando iniciam a alimentação voluntária e permite suplementar a ingestão voluntária quando o paciente não alcança a

ingestão calórica mínima desejada. Geralmente, em cães de maior porte, o autor usa sondas de até 3,7 mm de diâmetro

(F11). Esse tipo de sonda é utilizado por até 10 dias sem problema nenhum. Alguns autores mencionam que a permanência

de sondas dentro do esôfago durante mais de 14 dias produz esofagite ulcerativa, principalmente na região de contato do

extremo livre intraluminal.

Gastrostomia por sonda de Foley

Quando se utiliza a gastrostomia por sonda de Foley para alimentação, sua colocação é um procedimento rápido. O ponto

de entrada abdominal é por meio de uma pequena laparatomia estrelada imediatamente caudal ao extremo flutuante da 12ª

costela esquerda, exteriorizando o setor esquerdo do estômago e fixando a parede seromuscular deste órgão à parede

abdominal mediante uma série de pontos de fixação. Logo depois, uma sutura em jarreta e uma incisopunção central é

realizada na parede do estômago, para a passagem da sovnda de Foley (F18 a F16 em cães e F14F16 em gatos). Já na luz

estomacal insuflase o balão, ajustase a jarreta e tensase para fora a sonda de Foley. Para finalizar, fixamse as paredes

evertidas do estômago à pele e a sonda é fixada por uma sutura tipo bailarina.

Este procedimento é fácil, rápido e, em pacientes com comprometimento geral, pode ser feito com anestesia local.

Infelizmente a manutenção da sonda em posição e os cuidados pósoperatórios são pobremente realizados quando o

paciente não se encontra hospitalizado, existindo o risco de saída involuntária/prematura da sonda, além da infecção no

trajeto mural até peritonite.

Jejunostomia por sonda

A sonda é passada através de um ponto do flanco direito ventral e já dentro do abdome existem duas técnicas a seguir. A

mais utilizada é a criação de um túnel de submucosa de 1 a 2 cm através da serosamuscular no borde antimesentérico do

intestino delgado, deixando intacta a mucosa. Em seguida, uma pequena abertura de 2 mm é feita na mucosa no extremo

aboral da incisão prévia, ingressando a sonda por este orifício até o lúmen intestinal. Nessa entrada, devese fazer uma

jarreta, utilizando náilon monofilamento 4/0 ou 5/0. A seguir, é necessário suturar a muscular e serosa sobre a sonda

(pontos simples separados com náilon 4/0), criando assim a tunelização e o ponto de emergência da sonda através da serosa

que se encontra no extremo oral da incisão original. Depois, devese fixar essa porção do intestino delgado à parede

abdominal. A outra técnica é ingressar com trocar de grande diâmetro para o lúmen intestinal deslizandoo 8 a 10 cm

cranialmente e, nesse ponto, incidir a parede do intestino em sentido inverso (de dentro para fora) tentando fazer o túnel no

trajeto. Uma vez feito isso, passase a sonda por dentro do trocar até o lúmen intestinal e retirase o trocar cuidando que o

extremo livre da sonda fique dentro do lúmen. Realizamse pontos simples separados com náilon monofilamento 4/0 ou

3/0 no ponto de entrada do trocar e uma sutura em jarreta em torno do ponto da entrada da sonda ao intestino. Em seguida,

realizase um procedimento a fim de fixar a porção intestinal de entrada da sonda à parede abdominal.

Ao utilizar qualquer dessas técnicas, uma vez dentro do lúmen intestinal, a sonda é dirigida em aboral cerca de 20 a 30

cm. Rotineiramente, utilizase uma sonda nasogástrica K30 (F8 = 2,7 mm). Essa técnica é exigente e precisa de extremo

cuidado ao introduzir a sonda. Normalmente, é empregada quando a laparotomia faz parte da intervenção cirúrgica primária

e raramente é usada como foco principal do procedimento.

Em relação ao uso das sondas nasogástrica e esofágica, o volume estabelecido deve ser administrado lentamente (10 a 15

min). É importante que o paciente fique com o esôfago em posição de declive, com a porção caudal mais baixa que a

cranial – essa posição deve ser mantida durante pelo menos 10 min após concluir a administração do alimento. O volume

total diário pode ser dividido em 4 a 6 tomadas por dia, evitando refeições de mais de 15 mℓ/kg. Quando são utilizadas

sondas gástricas ou intestinais, podese administrar o alimento em etapas (4 a 6 vezes/dia), mas em alguns casos é

preferível fazer administrações lentas e prolongadas, com intervalos de 4 a 8 h iniciando com volumes de 1 a 2 mℓ/kg/hora

e posteriormente aumentando de forma progressiva com rigoroso controle.

Quando se oferecem alimentos com alto conteúdo energético e/ou alta osmolaridade, principalmente em pacientes com

falha energética grave, no primeiro dia devese administrar 30% do cálculo total do requerimento energético e aumentar

progressivamente em 30 a 35% nos dias sucessivos (se não se apresentarem náuseas, vômitos ou diarreia) para, no 3

o ou

o dia, oferecer 100% do valor calculado. Se o paciente manifestar intolerância, é indicado descansar 8 a 12 h e voltar ao

volume tolerado mantendoo durante 24 h, para depois tentar novamente o aumento progressivo.

Antes e depois da administração do alimento, é preciso lavar a sonda com água morna em um volume equivalente ao

dobro de sua capacidade. As fórmulas para nutrição enteral devem ser oferecidas à temperatura ambiente (a administração

do produto frio pode causar diarreia e, se estiver quente, pode provocar efeitos secundários importantes). Na maioria dos

casos, é necessário diluir com água (em relação 1:23 bem misturado). Quando se utilizam fórmulas comerciais enterais,

elas não precisam ser filtradas antes de administrálas. No entanto, quando se empregam alimentos comerciais secos que

são processados até alcançar uma consistência líquida ou pastosa, é conveniente filtrálos antes de ser administrados, para

diminuir a possibilidade de obstrução da sonda.

Para consultar as formulações usadas para esse fim, ver a secção “Suplementação nutricional via enteral”, anteriormente

descrita. É importante lembrarse de que a alimentação enteral é contraindicada em: alterações hemodinâmicas (é

importante que o paciente que está recebendo alimentação enteral esteja corretamente hidratado); hiperglicemia não

controlada; íleo paralítico; hemorragia ativa no trato gastrintestinal; e insuficiência multiorgânica.

Anemia e câncer

O paciente oncológico manifesta com alguma frequência anemia de gravidade variável, que às vezes pode comprometer as

opções terapêuticas que se pretendem utilizar. Suas causas são variáveis e requerem uma análise acurada para identificar

qual é a principal no caso do paciente em tratamento.

■

A anemia em pacientes com câncer é associada à diminuição da qualidade de vida, da resposta e tolerância terapêuticas e

à progressão da lesão neoplásica.

Entre os diversos tipos de anemia que um paciente com câncer pode apresentar, a anemia por doença crônica é uma

verdadeira síndrome paraneoplásica, e a resposta inflamatória sistêmica revelase novamente um papel importante na

fisiopatologia da síndrome.

Anemia da doença crônica

Anemia da inflamação, síndrome anêmica associada a citocinas e anemia do câncer, os eventos fisiopatológicos associados

incluem: sequestro do ferro, atividade insuficiente da eritropoetina e diminuição da vida média circulante do eritrócito.

Sequestro do ferro com bloqueio da reutilização

Na maioria dos pacientes com câncer, a anemia presente é similar à de tipo ferropênica. Geralmente, não ocorre em virtude

da dieta ferropriva, mas, sim, por deficiente uso e sequestro do ferro pelos macrófagos, que fagocitam e retêm a

lactoferrina e apoferritina (produtos que contêm ferro em grandes quantidades). O ferro fagocitado não pode ser reutilizado

em razão de mecanismos ainda desconhecidos. Embora o TNFα, a IL6 e o INFγ possam estar implicados, essas

citocinas induzem o fígado a produzir hepcidina, que bloqueia a função da ferroporina1 (bomba de efluxo), impedindo o

transporte do ferro pela membrana celular dos macrófagos.

Atividade da eritropoetina ante-enfermidade crônica e inibição da formação de colônias eritróideas

O paciente com câncer apresenta ineficiência na atividade da eritropoetina (EPO) na formação de colônias eritrocitárias por

causa da deficiência funcional de ferro, já que esse é um elemento necessário para essa atividade. A IL1, a IL6, o TNFα,

o IFNγ e o fator de crescimento transformante beta induzem falha na síntese de mRNA para EPO, diminuindo sua

produção. Além disso, as citocinas diminuem a afinidade dos receptores para EPO localizados sobre as células estromais

da medula óssea (produtoras do fator estimulante de colônias eritrocitárias) e a capacidade de resposta das células mães

eritróideas a estes fatores. Isso tudo faz com que se reduza a produção de eritrócitos nos pacientes com câncer.

Diminuição da vida média esperada dos eritrócitos circulantes

Com o aumento da concentração sérica de IL1, diminuise a vida média esperada dos eritrócitos circulantes, levando as

células mais novas à hemólise seletiva dentro do sistema retículo endotelial.

Manejo

Suplementação com ferro, vitamina B12 e ácido fólico

O ferro é essencial para a ação da EPO. O melhor efeito lograsecom a administração parenteral (intramuscular) de 1 a 2

mg/kg IM a cada 24 a 48 h (Yectafer® ampolas por 100 mg). Geralmente, o autor suplementa ferro em pacientes com

hemoglobina entre 9 e 11 g/dℓ, esperando um tempo prudente para avaliar os resultados.

Na maioria dos casos, o ferro é administrado junto com vitamina B12 e ácido fólico. A dose de vitamina B12 é de 250 a

1.000 μg IM a cada 5 a 7 dias por 4 semanas e do ácido fólico 0,5 a 2 mg IM a cada 24 a 48 h.

Normalmente, o autor usa Anemidox® com apresentação em sachê; a ampola I contém 15 mg de ácido fólico, enquanto a

ampola II, 1 mg de vitamina B12 (e outras vitaminas do complexo B).

Suplementação com eritropoetina

Diante de quadros anêmicos com Hb de 8 a 10 g/dℓ e que dispõem de tempo para serem tratados em forma conservadora,

previamente ao manejo definitivo da neoplasia causal, é possível usar EPO (EPOrH), já que em aproximadamente 40% dos

pacientes é possível conseguir aumento de 2 g/dℓ na concentração de Hb, sendo este procedimento sugerido pela literatura.

No entanto, é preciso considerar outros efeitos que estão relacionados com a aplicação da EPO.

Tem sido observado que o desenvolvimento de focos de isquemia dentro de uma massa neoplásica em crescimento pode

levar à produção do fator induzível de hipoxia tipo1, o que provoca a transcrição do gene que codifica o receptor para

EPO. Dessa forma, a EPO (endógena ou exógena) atua sobre a célula neoplásica como agente mitogênico e antiapoptótico,

estimulando a angiogênese dentro da neoplasia

, favorecendo o crescimento do tumor, fato confirmado em neoplasias

mamárias e câncer de cabeça e pescoço.

4 Na Medicina, foi encontrada maior taxa de mortalidade em pacientes com

neoplasias expressando receptores para EPO e tratados com esse hormônio. Outro fator a ser considerado é a produção de

anticorpos antiEPOrH (50% em cães), com resposta cruzada à EPO endógena, conduzindo a uma aplasia eritrocitária.

O autor não aconselha o uso de EPOrH em cães com anemia.

Transfusão de sangue completa ou concentrado de eritrócitos

Quando a anemia é grave (hematócrito < 25% e/ou hemoglobina < 8 g/dℓ) e o paciente precisa de cirurgia urgente sem

tempo para esperar resposta ao tratamento médico, o paciente deverá receber transfusão de sangue completa fresca ou

concentrado de eritrócitos. Isso permitirá o tratamento cirúrgico rápido da massa causante da anemia.

O volume de sangue a ser utilizado na transfusão pode ser determinado pela clássica fórmula:

No entanto, podese recorrer ao rápido cálculo de 10 m ℓ /kg de sangue completa tendo em conta que, com um

hematócrito doador de 40%, a cada 2,2 mℓ/kg o hematócrito receptor aumentará em 1%.

O sangue deve ser administrado em uma velocidade de infusão de 0,5 mℓ/kg/h junto com NaCl 0,9%.

Coagulação intravascular disseminada

Em pacientes com câncer, a coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser causada pela formação de

imunocomplexos originados a partir da grande liberação de antígenos tissulares à circulação, produto do múltiplo dano

endotelial causado pelas altas concentrações de IL1. Por sua vez, como ocorre com o hemangiossarcoma (HSA), a

liberação de agentes prócoagulantes tissulares desde as células neoplásicas – como tromboplastina, substância prócoagulante do câncer e macrófagos ativados (pela IL1) que podem produzir tromboplastina – também é um agente causal

comum.

A CID apresentase em duas etapas. Na primeira, ocorre excessiva formação de fibrina e agregação plaquetária levando

ao desenvolvimento de múltiplos microtrombos (fase de hipercoagulabilidade). Com o avanço do quadro, apresentase o

consumo dos fatores de coagulação e das plaquetas junto com o aumento nos produtos de degradação da fibrina (inibidores

da agregação plaquetária). Conduzse, assim, à fase hemorrágica com sangramento multiorgânico difuso e necrose

hemorrágica que pode culminar em insuficiência multiorgânica.

Os pacientes podem apresentar CID como uma síndrome aguda ou fulminante, ou no extremo oposto, podem evoluir

para a fase de hipercoagulabilidade crônica ou CID silente.

Pacientes com câncer apresentam na maioria dos casos CID crônica silente com curso muito mais lento e

hipercoagulabilidade latente sem hemorragia espontânea. Muitos desses pacientes terão resultados laboratoriais compatíveis

com CID em desenvolvimento, embora não manifestem quadros hemorrágicos espontâneos. De acordo com um estudo em

pacientes com câncer, observouse que pouco menos de um terço dos pacientes com resultados laboratoriais de CID

apresentava hemorragia espontânea.

As neoplasias mais comuns associadas a desenvolvimento de CID incluem:

• Leucemia

• Hemangiossarcoma

• Carcinoma inflamatório/infiltrativo agudo de mama

• Carcinoma tireóideo.

Visto que a maioria desses pacientes demora muito para apresentar um quadro de hemorragia espontânea, apesar dessa

tranquilidade aparente, o quadro se desenvolve de forma silente e é muito importante avaliálos regularmente.

Essas avaliações incluem:

• Contagem plaquetária: é desejável que o paciente tenha um mínimo de oito plaquetas por campo de grande aumento ou

contagem acima de 100.000/mm

• Tempo de sangramento da mucosa labial: somente realizálo quando a contagem das plaquetas estiver normal, o valor

esperado é ≤ 4 min

• Antitrombina III: não é um teste que possa ser realizado rotineiramente; seu valor normal é uma atividade de 90 a 120%

• Produtos de degradação da fibrina: < 5 μg/dℓ

• Fibrinogênio: seu valor anormal é inferior a 100 mg/dℓ; no entanto, é controverso, já que autores asseguram que é um

fator relevante e outros indicam que só será possível obter algum resultado frente a um quadro muito avançado

• Dímero D: não é um teste rotineiro para o autor, mas seu valor de corte é acima dos 250 μg/dℓ

• Tempo de tromboplastina parcial ativada: ≥ 16 s

• Tempo de protrombina: ≥ 6 s

• Hemograma que deixe em evidência anemia e presença de esquistocitos (indicativos de anemia microangiopática).

■

–

A maioria dos pacientes com CID silente apresenta trombocitopenia (90% dos casos), prolongação do tempo de

tromboplastina parcial ativado (88% dos casos), fibrinogênio na faixa inferior ou diminuído (exceto nos quadros recentes

que podem mostrar tendência ao valor normal ou superior 400 mg/dℓ), presença de esquistocitos (consequência de anemia

microangiopática em 76% dos casos) e anemia. A diminuição de fibrinogênio só é observada em casos muito avançados.

Se existir a possibilidade de se avaliar a atividade da antitrombina III, este é o melhor teste indicativo quando a atividade

resultante for inferior a 90%.

Na maioria dos pacientes pode ser evidente também aumento da atividade das enzimas hepáticas.

O desenvolvimento da fase hemorrágica é clinicamente evidenciado pela apresentação de petequeias e equimoses em

superfícies mucosas e cutâneas, formação de hematomas sem explicação aparente e hematúria hemoglobinúria. É possível

observar sangramento nos pontos de venopunção (geralmente é um sinal frequente que ocasiona a suspeita).

Manejo do paciente

Não há dúvida de que o melhor momento para tratar esses pacientes é quando apresentam o quadro silente. Esse conceito é

tão significativo que é fundamental estar ciente dessa possibilidade em casos de alto risco e realizar os exames pertinentes

na procura da doença.

Fase silente

Se houver evidência de CID silente prévio ao tratamento oncológico, principalmente se for cirúrgico, o autor utiliza:

• Heparina. Nos casos silentes, administrar uma dose inicial de 100 UI/kg IV e, em seguida, uma dose de 50 UI/kg SC a

cada 8 h por 24 a 48 h. A dose de 50 a 75 UI/kg tem a vantagem de que não prolonga por si mesma o tempo de

tromboplastina parcial ativada e, por conseguinte, este teste pode ser utilizado para monitorar o paciente

• Ácido acetilsalicílico (AAS). Administrase a dose de 1 mg/kg VO a cada 12 h em cães. Em HSA, iniciase no momento

do diagnóstico e continuase até 7 dias após cirurgia, se for indicada (com exceção para a conclusão da janela pericárdica

nos HSA de átrio direito não ressecável, nos quais a administração é constante). Nas cadelas com carcinoma inflamatório

agudo de mama, a administração de AAS é ao longo de todo o tratamento.

Fase hemorrágica

Administração de sangue fresco completa heparinizada. Esse sangue proporciona eritrócitos, fatores de coagulação,

plaquetas e antitrombina III, a qual é necessária para a ação da heparina (diminuída no paciente com CID). Na bolsa de

transfusão de 450 mℓ, agregamse 100 UI de heparina/kg de peso e deixase em repouso à temperatura ambiente por 30

min antes da administração. Após a administração do sangue, mantémse a heparinização a 50 UI/kg via SC a cada 8 h.

Fluidoterapia agressiva, para manter a estabilidade da microcirculação.

É necessário sempre controlar a oxigenação do paciente, a ocorrência de infecções e evidências que possam sugerir

doença tromboembólica (o autor observa isso com maior frequência na parte distal do antebraço, nos pulmões e no sistema

nervoso central).

Síndrome de hiperviscosidade sanguínea ou hiperproteico globulínico

A hipergamaglobulinemia pode ser causada por doenças neoplásicas e não neoplásicas. Mieloma múltiplo, linfoma,

leucemia e plasmocitoma são as neoplasias que, com maior frequência, estão associados a essa síndrome. Induzem maior

produção de fracção de globulinas (em relação com a subunidade chamada proteína M) involucrando a IgA, IgM e/ou IgG;

as duas primeiras são as que se associam com maior frequência à síndrome de hiperviscosidade, em virtude de seu peso

molecular.

Essa síndrome pode causar:

• Alterações da retina:

Distensão venosa

Desprendimento de retina

Hemorragia

• Alterações hemodinâmicovasculares:

Distensão vascular

Estases circulatórias

Insuficiência cardíaca congestiva; quando há alteração miocárdica valvular prévia, o aumento do volume plasmático

pode provocála

–

■

• Alterações neurológicas:

Mudanças comportamentais

Pressão cefálica contra objetos (dor de cabeça?)

• Alterações na coagulação:

Falha na agregação plaquetária (trombocitopenia é pouco frequente) e bloqueio do fator VIII. As alterações na

coagulação conduzem à manifestação de petequeias e equimoses na pele e gengiva e hemorragia retiniana, nasal

(epistasse) e digestiva

• Hiperglobulinemia: geralmente, acima de 9 g/dℓ. É importante verificar a taxa de aumento por meio de proteinograma

plasmático electroforético. Na maioria dos casos, estão aumentadas as globulinas beta e/ou gama. Notese que existem

várias causas não neoplásicas para o aumento das globulinas, incluindo erliquiose e microfilariose

• Hipoalbuminemia: decorre da perda renal causada por vasculopatia glomerular

• Proteinúria: presença de albumina. Nos casos de mieloma, pode ser pesquisada a proteína de BenceJones por

eletroforese

• Formação de pilhas de moeda na avaliação do esfregaço sanguíneo, provavelmente em virtude do aumento das proteínas

séricas

• Alterações da ecotextura do fígado e baço.

Manejo do paciente

O ideal é atacar a doença neoplásica que está causando a hiperviscosidade sanguínea. Quando o quadro for grave e o

paciente não puder aguardar a resposta da lesão primária, podese realizar flebotomia evacuadora (20 mℓ/kg) associada à

administração de solução de NaCl 0,9% (30 a 50 mℓ /kg), 1 vez/dia durante 1 a 3 dias consecutivos, dependendo da

resposta do paciente.

Hipercalcemia relacionada com o câncer ﴾hipercalcemia maligna﴿

A hipercalcemia em cães é causada principalmente por doença neoplásica, diagnosticada em 60 a 70% dos pacientes com

hipercalcemia. Nos gatos, essa porcentagem é menor (inferior a 30%). A síndrome hipercalcêmica humoral maligna

(hipercalcemia humoral maligna ou hipercalcemia maligna) é a verdadeira hipercalcemia paraneoplásica.

Está associada a neoplasias produtoras do peptídio relacionado com o paratormônio (PTHrP). Este peptídio tem

similitude de 70% na sequência de aminoácidos em relação a PTH, isto permite que em excesso atue sobre os receptores da

PTH. Outra opção é quando a neoplasia induz a produção elevada de IL1β (antes chamado fator ativador de osteoclastos),

IL6, TNFα e o fator de crescimentob1, citocinas que podem provocar sobreexpressão do mRNA para a PTHrP ou

induzir produção de fatores indutores da osteogênese não relacionados com o PTHrP.

As neoplasias mais frequentemente envolvidas são:

• Linfoma, particularmente quando comprometido o timo ou os linfonodos mediastínicos (até em 40% desses pacientes);

geralmente em virtude da secreção de PTHrP ou de fator ativador da reabsorção óssea mediado pela atividade estimulante

da adenilatociclasa. Os linfomas, além disso, podem produzir hidroxicolecalciferol, que aumenta a absorção intestinal de

cálcio

• Adenocarcinoma apócrino dos sacos anais ocorre em 80 a 90% dos casos, geralmente pela produção de PTHrP

• Mieloma múltiplo e neoplasias de mama. Essas neoplasias têm células que invadem o canal medular e liberam IL1,

TNFα e a PGE2, citocinas que estimulam a ação dos osteoclastos adjacentes

• Outras neoplasias que foram descritas como causantes dessa síndrome são carcinoma tireóideo, carcinoma broncogênico

pulmonar, semioma, tumor de células de Leydig, carcinoma espinocelular, carcinoma de pâncreas, carcinoma nasal,

carcinoma ovárico, carcinoma renal e carcinoma de próstata.

Quando a PTH é produzida em excesso ou apresentamse altas concentrações de PTHrP, sua ação provoca:

• Aumento da atividade de osteoclastos, destruindo a matriz óssea, e liberação do cálcio no sangue

• Aumento da excreção renal de fósforo, levando à hipofosfatemia (embora ocorra hiperfosfatemia em casos avançados

com insuficiência renal grave)

–

■

topics

Translate

Search This Blog

الترجمة

Search This Blog

str

pep

str

2

str

z

2

str

z

coinad

2/6/23

No comments:

Post a Comment