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■

Neoplasias renais

Incidência e etiologia

Os rins, por apresentarem fluxo sanguíneo grande e uma rede capilar extensa, estão muito sujeitos a implantação de

metástases tumorais. Por essa razão, as neoplasias renais secundárias são duas vezes mais frequentes nos cães e sete vezes

nos felinos, do que o são as neoplasias primárias. As neoplasias renais metastáticas dos cães, em sua maioria, são

provenientes de hemangiossarcoma, adenocarcinoma, condrossarcoma ou linfoma. Nos gatos, predomina o linfoma renal

metastático. No caso de tumor da adrenal, os rins podem ser afetados por metástase ou por expansão direta da neoplasia.

Excluindose o linfoma renal, os tumores renais correspondem a menos que 2% do total das neoplasias observadas em

cães e, aproximadamente, a 0,5% de todas as neoplasias em gatos. Contudo, os dados a respeito dos tipos e respectivas

frequências de ocorrência dos tumores renais de cães e gatos vêm mudando rapidamente. O fato devese ao aumento

crescente de recursos para diagnóstico histopatológico, principalmente histoquímico e imunohistoquímico. Um exemplo é

o diagnóstico de oncocitoma renal em cães, antes só descrito em seres humanos.

Considerandose as neoplasias de células renais em geral, a ocorrência em cães é 4,5 vezes maior do que em gatos. Em

cães, cerca de 60% dos tumores renais primários têm origem epitelial e compreendem carcinomas, adenoma e oncocitoma.

Os tumores de origem mesenquimal, que correspondem a quase um terço das neoplasias renais, incluem, por ordem

decrescente de ocorrência, hemangiossarcoma, fibrossarcoma, sarcomas não classificados, hemangioma, lipoma, fibroma e

liomiossarcoma, entre outros já relatados. Menos de 10% dos tumores renais de cães têm origem embrionária e, destes, o

nefroblastoma é o mais comum. Em gatos, excluindose os linfomas, os carcinomas são os mais frequentes (84%), entre

os tumores renais primários (Tabela 37.1).

Tabela 37.1 Neoplasias primárias já diagnosticadas no trato urinário de cães e gatos. (Continuação)

Neoplasias Cães Gatos

Rim Ureter Bexiga Uretra Rim Bexiga Uretra

Origemepitelial

Adenoma + - + + + - -

Adenocarcinoma - - + + + + -

Adenocarcinomasacomatoide + - - - - - -

Adenocarcinomatubular + - - - - - -

Adenocarcinomatubulopapilar + - - - - - -

Carcinomarenal + - - - + - -

Carcinomatubular renal + - - - + - -

Carcinomapapilar + - + - - - -

Carcinomatubulopapilar - - - + - -

Carcinomadecéluladetransição + + + + + + -

Carcinomadecélulaescamosa + - + + + + -

Carcinomadecélulas claras + - - - + - -

Carcinomasarcomatoide + - - - - - -

Carcinomaindiferenciado - - + + - + -

Carcinossarcoma - - - - + - -

Cistadenoma - - - - - + -

Cistadenocarcinoma + - - - - - -

Cistadenocarcinomapapilar + - - - - - -

Papilomaurotelial + + + - - + -

Neoplasiaurotelialpapilar com potencialde

malignidadebaixo

- - + - - - -

Origemmesenquimal

Angiomiolipoma + - - - - - -

Condroma + - - - - - -

Fibroma + - + + - - -

Fibrossarcoma + - + - + + -

Fibroliomiossarcoma + - - - - - -

Feocromocitoma + + -

Hemangioma + - + - - - -

Hemangiossarcoma + - + + + - -

Histiocitoma 〼‾broso maligno + - - - - - -

Liomioma + + + + + + -

Liomiossarcoma + - + - + + -

Lipoma + - - - + - -

Lipossarcoma + - - - - - -

Osteoma + - - - - - -

Osteossarcoma + - - - - - -

Mixoma + - + + - - -

Mixossarcoma - - - + - + -

Neuro〼‾broma - - + - - - -

Rabdomiossarcoma + - + + - - +

Sarcomadecélulareticular + - - - - - -

Sarcoma nãoclassi〼‾cado + - + - + - -

Tumordecélulagigante + - - - - - -

Tumor mesenquimal misto + - - - - - -

Origemmista

Nefroblastoma + - - - + - -

Teratoma + - - - - - -

Hamartoma + - - - - - -

Outros

Linfoma + - + + + - -

Mastocitoma - + - - - - -

Oncocitoma + - - - - - -

Os linfomas são tumores que acometem mais gatos do que cães. Os rins são alvos frequentes de metástases (Figura

37.1), mas também podem desenvolver o linfoma primário (Figura 37.2). É possível que a leucemia felina esteja implicada

no aparecimento do linfoma renal, uma vez que 50% dos gatos com o tumor são soropositivos. Também está estabelecida a

relação entre a ocorrência de linfoma e a condição de fumante passivo, pois felinos expostos à fumaça do tabaco por 5 ou

mais anos apresentam 3,2 vezes mais chances de desenvolver essa neoplasia.

A idade do animal constitui fator relevante para o aparecimento dos tumores renais. Os cães e gatos acometidos

comumente são adultos, havendo incidência maior dos 6 aos 9 anos de idade em cães e dos 7 aos 16 em gatos. Contudo,

carcinomas e sarcomas também foram diagnosticados em cães jovens a partir de 1 ano de idade. Nos casos de

nefroblastoma, um tumor juvenil, o diagnóstico costuma ocorrer entre os 2 e 4 anos de vida do paciente, embora existam

relatos de diagnósticos em pacientes geriátricos. Mas, se consideradas apenas as formas benignas das neoplasias renais,

que são mais raras, os pacientes geralmente são idosos. Entre os tumores benignos nos idosos, os adenomas são os mais

comuns, mas também são relatados hemangioma, fibroma, lipoma, papiloma e tumor de célula intersticial renal.

■

Figura 37.1 Metástase renal de linfoma cutâneo em cão Pastoralemão com 9 anos de idade.

Salvo poucas exceções, as neoplasias renais de cães e gatos não têm etiologia conhecida, e os possíveis fatores

predisponentes não estão relacionados com o sexo ou com a raça dos animais. Contudo, o Pastoralemão pode apresentar

cistadenocarcinoma renal bilateral múltiplo como parte da síndrome de dermatofibrose nodular generalizada que tem caráter

hereditário autossômico dominante. O carcinoma renal, tumor que tem origem nas células do epitélio tubular, é a neoplasia

renal primária maligna mais comum em cães, independentemente de raça. Contudo, é possível que, de algum modo, esse

carcinoma dependa da ação de hormônios androgênicos, uma vez que predominam os relatos em machos. Em gatos,

acreditase que, independentemente do tipo de neoplasia renal, os machos sejam mais acometidos. Em seres humanos,

existe predominância masculina para a ocorrência de câncer renal, mas em cães e gatos os dados de predominância de

ocorrência em machos ainda carecem de confirmação.

Comportamento natural e patologia

As neoplasias renais primárias comumente são malignas e o comportamento é muito variado. Em geral, são unilaterais,

mas o acometimento bilateral pode ocorrer, principalmente, nos casos de síndromes neoplásicas sistêmicas. Apresentações

bilaterais ocorrem no linfoma renal felino, no cistadenocarcinoma do Pastoralemão, em casos de carcinoma em cães e em

oncocitoma relatado em Grayhound.

A massa tumoral pode ser pequena e restrita ao parênquima renal ou estenderse às estruturas hilares e adjacentes. Nesse

caso, são comuns as aderências com formação de uma massa solitária intraabdominal. O crescimento é rápido e o

diagnóstico geralmente é feito tardiamente, quando já existem metástases. A invasão de estruturas vasculares, como artéria

e veia renal, veia cava e artéria aorta, é uma complicação possível que viabiliza a disseminação tumoral. Metástases podem

ocorrer em linfonodos regionais, ureter, pulmões, fígado, baço, peritônio, mesentério, ossos e pele. As metástases são

comuns nos casos de adenocarcinomas renais, mas apenas 50% dos nefroblastomas disseminamse para outros órgãos.

Os adenomas são neoplasias raras, de natureza benigna, decorrentes de proliferação de células epiteliais. Comumente

constituem achados incidentais de necropsia caracterizados pela presença de massa cortical solitária, arredondada, com 1 a

2 cm de diâmetro, bem circunscrita e não encapsulada, de coloração brancoamarelada. Histologicamente, os adenomas são

compostos por camadas sólidas, túbulos e formações papilares, com raras figuras de mitose, necrose e fibrose.

Os oncocitomas, também benignos e raros, são tumores epiteliais que podem ocorrer em diversos órgãos. Nos rins, o

oncocitoma supostamente tem origem nas células intercaladas dos ductos coletores. Os tumores são massas homogêneas

bem encapsuladas, de coloração acastanhada, compostas por oncócitos.

O carcinoma renal, a neoplasia primária maligna mais comum em rim de cães, é um tumor puramente epitelial que se

desenvolve a partir de células tubulares, e não de tecido nefrogênico embrionário. Isso ocorre porque o epitélio tubular

mantém o potencial embriônico de produzir células com características morfofuncionais distintas. Os carcinomas renais

podem ser de tipos histológicos diferentes. Existem os tipos tubular, papilar e sólido. A forma sólida é caracterizada por

anaplasia das células epiteliais renais e constitui a variante mais pobremente diferenciada. Em alguns casos, estão

presentes, na mesma massa tumoral, formações tubulares, acinares, papilares e sólidas. O tumor é comumente constituído

de uma massa grande, redonda ou ovalada, de consistência firme e com aspecto lobulado, que ocupa um dos polos renais.

A coloração é de tom amarelopálido, com áreas escuras resultantes de hemorragia e necrose. À medida que o tumor se

expande, ocorre compressão progressiva do parênquima renal normal. As metástases são frequentes e ocorrem

principalmente em pulmão, linfonodo, fígado e adrenal (Figura 37.3).

Figura 37.2 Linfoma renal. A. Imagem ultrassonográfica de linfoma metastático em rim de cão. B. Linfoma renal primário

com angiogênese intensa em gato. É possível observar invasão de veia cava.

O cistadenocarcinoma, que ocorre em cães da raça Pastoralemão, constitui uma variante do carcinoma renal típico. As

massas tumorais são múltiplas e acometem ambos os rins que, adicionalmente, desenvolvem cistos que alcançam até 20 cm

de diâmetro. Metástases do tumor renal ocorrem em 50% dos casos. Os cães afetados pelo cistadenocarcinoma também

apresentam nódulos fibrosos na pele e no subcutâneo, além de liomiomas uterinos. Esse quadro é classificado como

síndrome hereditária de câncer renal e constitui o primeiro exemplo cujo fenótipo nos cães é semelhante ao da síndrome de

BirtHoggDubé (BHD), que acomete seres humanos. A síndrome BHD está associada à mutação do gene, então

denominado BHD. Em cães da raça Pastoralemão, afetados pelo cistadenocarcinoma, foi identificada mutação H255R no

ortholog canino do gene humano BHD.

O nefroblastoma, também denominado nefroma embrionário, adenocarcinoma embrionário ou tumor de Wilms em

humanos, é uma neoplasia congênita originada do blastema metanéfrico primitivo pluripotente. O desenvolvimento tumoral

ocorre por transformação neoplásica durante a nefrogênese ou a partir de remanescentes embrionários no rim pósnatal. A

massa tumoral é constituída de uma mistura de células renais embrionárias e elementos epiteliais imaturos em proporções e

graus variados de diferenciação. Também são encontrados elementos mesenquimais, como músculo esquelético, cartilagem,

osso e tecido adiposo. Com aspecto macroscópico variável, as massas têm coloração pálida, possíveis focos de hemorragia

e superfície encapsulada e lisa. A neoplasia, que acomete um ou ambos os rins, pode se apresentar como massa solitária ou

múltipla, cuja consistência varia entre macia e firme. O nefroblastoma pode atingir tamanho muito grande (até 25 cm de

diâmetro), o que resulta em deslocamento dos órgãos abdominais e aumento assimétrico do abdome verificado à inspeção.

Embora os nefroblastomas possam ser benignos, apresentações malignas são mais comuns. A partir do tumor renal

primário, pode haver invasão de tecidos e órgãos adjacentes, e focos metastáticos principalmente em canal medular, medula

óssea, pulmão, fígado e mesentério. Também foram descritas metástases em adrenal, tireoide, vesícula urinária e rim

contralateral. Um destaque muito relevante do comportamento natural do nefroblastoma é a ocorrência de tumor primário

no canal medular ou medula espinal, que se manifesta clinicamente por transtornos neuromusculares. Embora o canal

medular seja alvo de metástase de massa renal, o nefroblastoma extrarrenal primário pode se desenvolver a partir de

remanescente embrionário renal aprisionado no canal medular.

Síndromes paraneoplásicas podem acompanhar as neoplasias renais, e vários quadros específicos já foram descritos.

Carcinomas renais podem secretar grandes quantidades de eritropoetina ou peptídio semelhante, resultando em policitemia.

Hepatopatia de origem paraneoplásica foi observada em cão com carcinoma renal sarcomatoide. Em humanos com

carcinoma de célula renal, a síndrome paraneoplásica mais comum é a hipercalcemia que ocorre em até 20% dos casos. Em

cães, o primeiro relato de hipercalcemia decorrente de carcinoma de célula renal é de 2013. Neste caso, a causa identificada

foi o excesso de proteína, relacionada com o hormônio da paratireoide (PTHrp), produzida pela massa tumoral renal. A

PTHrp, por mecanismo similar ao do paratormônio (PTH), aumenta a reabsorção de cálcio dos ossos e, nos rins, diminui a

excreção de cálcio e aumenta a fosfatúria. A hipercalcemia resulta em diminuição do PTH, mas a produção de PTHrp pelas

células neoplásicas segue sem inibição. O PTHrp é a causa primária da hipercalcemia relacionada com o carcinoma de

célula renal, mas acreditase que outros fatores, como fator de necrose tumoral alfa e beta, fator transformador do

crescimentobeta, interleucina 1 e 6 e prostaglandinas, também contribuam.

■

Figura 37.3 Carcinoma renal em cadela com 10 anos de idade. A. Urografia excretora: é possível notar contraste de pelve

e ureter (setas) do rim direito e ausência de contraste de rim esquerdo tomado por massa. B. Rim esquerdo totalmente

tomado pela neoplasia, com dilatação de pelve decorrente de compressão de ureter ocorrida em fase anterior; metástase

em baço e rim direito normal.

Sinais clínicos

A apresentação clínica do paciente com neoplasia renal é muito variada. Alguns casos são assintomáticos e a detecção de

massa tumoral constitui achado incidental. Sinais vagos, como anorexia, febre, prostração, perda de peso e dor sublombar,

podem ser os únicos presentes. Nessas condições, durante o exame físico do paciente, podem ser detectadas massas

abdominais ou renomegalia. Em felinos com linfoma renal, é comum a detecção de renomegalia bilateral durante a palpação

abdominal.

Pacientes com carcinoma renal podem desenvolver policitemia e, como consequência, apresentar diátese hemorrágica,

trombose e sinais neurológicos, incluindo convulsões. Existe relato de carcinoma tubular em gato com policitemia e

histórico de 3 anos de convulsões, que desapareceram após nefrectomia.

Em cão Pastoralemão com cistadenocarcinoma renal, são encontrados nódulos cutâneos múltiplos em membros, cabeça

e orelhas, caracterizando a dermatofibrose nodular que faz parte da síndrome. Esses nódulos localizamse na derme e no

tecido subcutâneo, e a pele que os recobre, geralmente, está espessada, hiperpigmentada, alopécica ou ulcerada.

Com relação às manifestações renais intrínsecas, os pacientes com tumor unilateral comumente apresentam, como sinais

únicos, desconforto ou dor à palpação do rim afetado. Hematúria macroscópica pode estar presente, principalmente nos

casos de hemangiossarcoma. Outros tumores renais dificilmente causam sangramento urinário, a menos que invadam a

pelve renal. Entretanto, hematúria microscópica, com outros achados inespecíficos à urinálise, é relativamente frequente,

independentemente do tipo de tumor.

Observase hidronefrose nos casos de neoplasias do parênquima renal, em consequência de compressão ureteral

decorrente de expansão tumoral ao redor do hilo renal (ver Figura 37.3). No carcinoma de células de transição, que se

desenvolve em pelve renal, também ocorre hidronefrose em razão de restrição crescente do fluxo urinário (Figura 37.4).

Sinais de insuficiência renal crônica são raros e só ocorrem quando ambos os rins estiverem comprometidos seriamente

pela neoplasia ou se houver nefropatia crônica concomitante. Contudo, o comprometimento funcional dos rins, com

apresentação de síndrome urêmica, é comum em pacientes com linfoma renal.

Diagnóstico

Exames de rotina, como hemograma e perfil bioquímico sérico, não têm valor para o diagnóstico de neoplasia renal. A

policitemia é pouco frequente e raramente está associada aos tumores renais. A insuficiência renal crônica é muito comum

em cães e gatos, mas raramente decorre de neoplasia renal. Do mesmo modo, hematúria e proteinúria, detectáveis à

urinálise, são achados comuns de outras enfermidades do trato urinário.

As células neoplásicas desprendemse com facilidade, principalmente nos tumores malignos. Assim, as que são de

origem epitelial ou as mesoteliais que invadem as vias de formação ou escoamento de urina podem ser identificadas no

exame microscópico. Contudo, a sedimentoscopia de urina, feita a fresco, dificilmente será sugestiva de neoplasia, e a

ausência ou falha de identificação de células neoplásicas não exclui a possibilidade de haver tumor. Portanto, a urinálise de

rotina não se presta ao diagnóstico de neoplasia do trato urinário. Entretanto, em caso de suspeita clínica ou laboratorial,

fica indicada a citologia do sedimento urinário. A identificação de células neoplásicas é diagnóstica, embora possa não

haver conclusão sobre a classificação ou localização do tumor em razão do tipo e grau de diferenciação celular. Ademais, a

escassez de material inviabiliza a diversificação de técnicas de coloração e marcação, disponíveis para o exame

histopatológico.

As técnicas de imagem são úteis para localização, dimensionamento e caracterização de alguns aspectos morfológicos,

itens necessários para dar início ao diagnóstico das neoplasias renais. Além disso, as imagens disponíveis em tempo real

viabilizam biopsias minimamente invasivas e mais representativas do que as obtidas por método “cego”. As neoplasias

renais que causam aumento significativo do órgão podem ser constatadas por radiografias simples. A suspeita será mais

marcada se houver deformidade de contorno e não for localizada a imagem renal normal do lado correspondente.

Diagnósticos diferenciais para tumores de estruturas adjacentes e para hidronefrose devem ser feitos. A urografia excretora

oferece resolução melhor e é indicada para analisar a extensão da lesão e estimar a função renal, pois essa técnica evidencia

alterações macroscópicas da arquitetura renal, pélvica e ureteral, além de garantir a localização dos rins. Como limitação da

urografia excretora, além das contraindicações para aplicação do contraste radiográfico, incluise a falta de caracterização

anatômica se houver falência do rim afetado.

Figura 37.4 Imagem ultrassonográfica de carcinoma de célula de transição em pelve renal e ureter proximal de cão. A. É

possível observar dilatação pélvica (seta). B. Massa tumoral invadindo o espaço pélvico e ureter (setas).

A ultrassonografia, técnica não invasiva, é muito eficiente para avaliação do parênquima e da pelve renal, além das

estruturas adjacentes e dos órgãos abdominais que podem abrigar tumores primários ou metástases. As imagens

ultrassonográficas permitem localizar e diferenciar massas e cistos, mesmo que se trate de estruturas pequenas que não

comprometam a arquitetura geral. Mas nem todas as neoplasias renais apresentam alterações ultrassonográficas relevantes

no momento do exame. Entre estas, são citados o linfoma e os casos iniciais de cistadenocarcinoma.

As radiografias e ultrassonografias comumente são suficientes para diagnóstico presuntivo de neoplasia renal, mas a

tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm poder de resolução bem maior para a localização e a

caracterização de massas renais e possíveis extensões tumorais locais ou regionais.

Os rins podem ser acometidos por diversas doenças não neoplásicas que determinam alterações de forma, tamanho,

arquitetura, radiopacidade ou ecogenicidade, semelhantes às detectadas nas neoplasias. Assim, independentemente do tipo

de técnica para diagnóstico por imagem, que venha a ser empregada, o diagnóstico definitivo deve ser norteado por outros

achados e estará vinculado à exploração histopatológica.

As amostras de massas tumorais podem ser obtidas, de acordo com a oportunidade ou conveniência clínica, por biopsia

percutânea guiada por ultrassom, por meio de acesso cirúrgico direto ou durante a necropsia. As formas de conservação das

amostras devem ser orientadas por critérios que viabilizem todos os exames necessários. E existem várias situações para as

quais são requeridas técnicas histopatológicas especiais, por exemplo, a diferenciação entre tumor renal primário e os

decorrentes de metástases renais de tumores prostáticos, mamários ou pulmonares muitas vezes requer técnica de imunohistoquímica. Do mesmo modo, essa técnica pode ser necessária para o diagnóstico diferencial entre oncocitoma e

carcinoma, além de outros.

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