simultânea de CD4 e CD8. A confirmação do diagnóstico é determinada com citologia ou histologia para linfoma e
histologia para timoma. Diagnosticaramse 6/6 casos para timoma e 7/7 casos para linfoma. Portanto, a avaliação de
aspirados com agulha fina de massas mediastinais por citometria de fluxo pode ser uma ferramenta muito valiosa frente a
procedimentos diagnósticos invasivos.
16
Diagnóstico diferencial
Os diagnósticos diferenciais para massas no mediastino cranial incluem tanto doença neoplásica quanto não neoplásica
(abscessos, cistos tímicos branquiais, hiperplasia tímica, granuloma). O diagnóstico diferencial mais importante em cães e
gatos com timoma é o linfoma mediastínico, porque o tratamento do linfoma não envolve cirurgia.
2,8 As principais
neoplasias que fazem parte do diagnóstico diferencial são linfomas, quemodectomas, carcinomas ectópicos de tireoide e
metástases de outras neoplasias. Na avaliação por eletrocardiografia, os cães podem apresentar bloqueio atrioventricular de
terceiro grau.
3 O carcinoma tímico ectópico é um tumor com baixa frequência que provavelmente surge a partir de tecido
tímico encarcerado durante a migração do timo para o mediastino anterior.
17
Estadiamento
Diferentes sistemas de estadiamento para o timoma foram desenvolvidos. No entanto, a classificação clínica, patológica e
cirúrgica ainda é controversa pela heterogeneidade e variabilidade histomorfológica das células do timoma. O estadiamento
proposto por Masaoka et al.
18 é largamente utilizado na prática clínica e tem sido referência, pois considera a presença de
invasão e extensão anatômica do timoma tanto clínica como histopatológica.
No estadiamento estabelecido por Aronsohn
19
, o timoma pode ser completamente contido dentro da cápsula do timo ou
pode se espalhar por invasão ou metástase local. Síndromes paraneoplásicas são efeitos distantes de um tumor. Além disso,
aproximadamente 50% dos timomas em cães são associados à MG (Tabela 54.2).
Novos sistemas de classificação são divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), porém ainda não há estudos
que mostram que essa nova classificação seja superior na avaliação do prognóstico, embora estudos preliminares revelem
uma boa correlação com a escolha do tratamento.
2123
Tabela 54.2 Critérios de estadiamento do timoma.
Estádio Critério diagnóstico
Estadiamento segundoMasaoka (1981) apud Fossum
2
I Tumorbem encapsulado macroscopicamente
Sem invasãocapsular microscópica
II IIa – Invasão microscópicaàcápsula;
IIb – invasão macroscópicadacápsulaatéagorduracircundanteoupleura mediastinal
III Invasão macroscópicadasestruturasvizinhas (pericárdio,grandesvasos,pulmões)
IV IVa – Disseminaçãopericárdicaoupleural
IVb – Metástases linfáticase hematogênicas
Estadiamento segundo Aronsohn (1985) apud Tomaszek et al.
20
I Desenvolvimentocompletocapsular
II Crescimentopericapsular internoaotecido mediastínicoegordura,adjacenteàpleurae/ouaopericárdio
III Invasãoem órgãos circundantese/ou metástaseintratorácica
IV Metástaseextratorácica
Síndromes paraneoplásicas
P0 Sem evidênciadesíndromeparaneoplásica
P1 Miasteniagravis
P2 Tumor malignoatímico
Tratamento
Animais com timoma podem ser tratados com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, ou com a associação dessas técnicas.
A cirurgia é o tratamento de escolha para os timomas não invasivos. Porém, em virtude da alta capacidade de invasão,
essa neoplasia em cães é difícil de ser removida. Em gatos, o procedimento cirúrgico geralmente é mais fácil do que nos
cães, pois os tumores são menos invasivos. Nos casos em que exista invasão das estruturas adjacentes, podese empregar a
cirurgia como terapia citorredutora acompanhada de quimioterapia adjuvante. Tumores pequenos são acessados por
toracotomia intercostal. A esternotomia é indicada para a remoção de grandes tumores, pois permite melhor visualização
das estruturas circundantes, como a veia cava cranial. Os timomas frequentemente são friáveis e, ocasionalmente, císticos,
devendo ser manipulados com cuidado para prevenir a deposição de células tumorais na cavidade torácica.
2
Tratamento cirúrgico de 20 gatos diagnosticados com timoma, sem receber rádio ou quimioterapia, resultou em dois
gatos submetidos à eutanásia durante o pósoperatório imediato. Seis cães sobreviveram durante um período de 6 a 36
meses. Três gatos foram submetidos à eutanásia após 18, 32 e 45 meses com problemas não relacionados.
24
Cirurgia como único tratamento em 9 gatos e 11 cães com timoma resultou em somente 1 cão com timoma não invasivo
que apresentou reincidência e 2 gatos diagnosticados como timomas invasivos que também tiveram reincidência. A média
do tempo de sobrevida foi de 3 anos e após excisão e somente 2 animais (1 cão e 1 gato) apresentaram síndromes
paraneoplásicas.
25
A utilização de técnicas cirúrgicas não invasivas por videotoracoscopia para resseção de timomas sugere alguns
cuidados: ressecar massas de tamanho modesto, conservando assim vasos, nervos e outras estruturas vitais, e ter
conhecimentos e equipamentos especializados.
26
Em cães, a quimioterapia e a radioterapia não são eficazes no tratamento dos timomas. A quimioterapia pode ser usada
especialmente em animais com megaesôfago, pois são pacientes que apresentam grande mortalidade pósoperatória. Em
geral, a quimioterapia promove a regressão da população de células linfoides e, dessa maneira, é raro alcançar remissões
completas ou de longa duração. Algumas associações quimioterápicas utilizadas no tratamento dos linfomas também são
usadas no tratamento dos timomas (Tabela 54.3).
Muitos linfomas tímicos respondem de modo rápido à quimioterapia. Os timomas devem ser suspeitados em pacientes
com remissão parcial ou doença estável 10 ou 14 dias após o início da quimioterapia para o tratamento dos linfomas.
A radioterapia raramente é empregada em animais com timoma. Semelhantemente ao que ocorre com a quimioterapia, a
radioterapia promove regressão dos timomas, embora a remissão completa e de longa duração raramente seja alcançada.
Isso acontece provavelmente porque a radioterapia elimina apenas o componente linfoide da neoplasia, mas o componente
epitelial permanece intacto. Além disso, o tratamento radioterápico pode provocar pericardite, derrame pericárdico,
miocardite, fibrose pulmonar e do miocárdio, além de alterações na medula espinal.
Tabela 54.3 Protocolos quimioterápicos utilizados no tratamento de linfoma adaptado para timoma.
Indução da remissão
Protocolo COAP+
Ciclofosfamida:50 mg/m², VO,acada48 h em cãesou200a300 mg/m², VO,a
cada3semanasem gatos
Vincristina:0,5 mg/m², IV, semanalmente
Citosinaarabinosida:100 mg/m²diariamentepor infusão, IV ouSC,por somente
2diasem gatose4diasem cães
Prednisona:50 mg/m², VO,acada24 h por1semanaedepois20 mg/m², VO,a
cada48 h
Protocolo COP
Ciclofosfamida:50 mg/m², VO,acada48 h em cãesou200a300 mg/m², VO,a
cada3semanasem gatos
Vincristina:0,5 mg/m², IV,1vezpor semana
Prednisona:40a50 mg/m
2
, VO,acada48 h por1semanaedepois20a25
mg/m², VO,acada48 h
Intensi蕁ꀁcação
Caninos L-asparaginase:10.000a20.000 UI/m², IM (1a2doses)ou
Vincristina:0,5a0,75 mg/m², IV,acada1a2semanas
Felinos
Doxorrubicina(adriamicina):1 mg/m², IV,acada3semanasou
Mitoxantrona:4a6 mg/m², IV,acada3semanas
Manutenção
Protocolo LMP
Clorambucila:20 mg/m², VO,acada2semanas
Metotrexato:2,5 mg/m², VO,2ou3vezespor semana
Prednisona:20 mg/m², VO,acada48 h
Protocolo COAP
Administrar comodescritoanteriormenteem semanasalternadaspor6
tratamentos,depoisacada3semanaspor6tratamentosadicionais,depois
tentar manteroanimalem tratamentoacada4semanas. A terapiade
manutençãoécontinuadaatéocorrerarecidivadotumor.
Terapia de resgate para caninos
Protocolo D-MAC
(ciclode14dias)
Dexametasona:0,23 mg/kg, VO ouSC, nosdias1e8
Actinomicina D:0,75 mg/m
2
, IV,em bolus nodia1
Citosinaarabinosida:200a300 mg/m²por infusão, IV,por maisde4a6 h nodia
1
Melfalano:20 mg/m
2
, VO, nodia8
Protocolo AC
(ciclode21dias)
Doxorrubicina:30 mg/m
2
(ou1 mg/m², IV,em cãesabaixode10kg) nodia1
Ciclofosfamida:100a150 mg/m², VO, nosdias15ou16
Protocolo CHOP
(ciclode21dias)
Ciclofosfamida:200a300 mg/m², VO, nodia10
Doxorrubicina(adriamicina):30 mg/m
2
(ou1 mg/m², IV, cãesabaixode10kg) no
dia1
Vincristina:0,75 mg/m², IV, nosdias8e15
Prednisona:20a25 mg/m², VO,acada48 h
Terapia de resgate para felinos
Protocolo AC
(ciclode21dias)
Doxorrubicina(adriamicina):1 mg/m², IV, nodia1
Ciclofosfamida:200a300 mg/m², VO, nodia10ou11
Dexametasona:4 mg/gatoacada1a2semanaspodem seradicionadosaeste
protocolo
ProtocoloMiC
(ciclode21dias)
Mitoxantrona:4a6 mg/m²por infusãoIV por maisde4a6 h nodia1
Ciclofosfamida:200a300 mg/m² VO nodia10ou11
Dexametasona:4 mg/gatoacada1a2semanaspodem seradicionadosaeste
protocolo
ProtocoloMiCA
(ciclode21dias)
Mitoxantrona:4a6 mg/m²por infusãoIV por maisde4a6 h nodia1
Ciclofosfamida:200a300 mg/m² VO nodia10ou11
Citosinaarabinosídeo:200 mg/m²por infusãoIV por maisde4a6 h (misturada
no mesmorecipientecom mitoxantrona) nodia1
Podeseradicionadadexametasonaaesteprotocolo:4 mg/gatoacada1a2
semanas
Protocolos acessíveis
Prednisona:50 mg/m², VO,acada24 h por1semana,em seguida25 mg/m², VO,acada48 h
Clorambucila:20 mg/m², VO,acada2semanas
Lomustina:60a90 mg/m², VO,acada3semanasem cães,10 mg(dosetotal)acada3semanasem gatos
Prednisonaeclorambucila: mesmasdosesanteriores
Prednisonaelomustina: mesmasdosesanteriores
AdaptadadeCoutoetal.,2006.
27
Smith et al. realizaram estudo retrospectivo (19851999) sobre tratamento radioterápico de timona em 17 cães e 7 gatos.
Observaramse resposta geral em 75% (15/20 casos avaliáveis) e parcial em mais de 50% na redução do tumor. A média de
sobrevida foi de 248 dias em cães e 720 dias em gatos.
28
A indução de granulocitopenia imunomediada após radioterapia em gata castrada com diagnóstico de timoma por meio de
biopsia da massa no mediastino cranial levou à imunoterapia supressiva com ciclosporina. A timectomia foi realizada e o
pósoperatório prosseguiu o tratamento clínico.
29
A resseção cirúrgica completa é considerada o melhor método de predição para sobrevivência a longo prazo para os seres
humanos com timoma. Radioterapia é indicada mais comumente por doença extensa ou recorrente. Uma variedade de
medicamentos antineoplásicos tem sido utilizada para tratar timomas inoperáveis ou em casos em que a doença residual
está presente após a cirurgia. Cisplatina, ifosfamida e prednisona são considerados os mais eficazes agentes. Além disso, a
quimioterapia neoadjuvante demonstrou influência para sobrevivência a longo prazo para timomas de Masaoka estádios III
e IV.
4
A MG pode melhorar ou não após a remoção cirúrgica do tumor. Em alguns casos, a melhora pode ocorrer após vários
meses. O aparecimento de MG foi relatado em gatos 1 ou 2 semanas depois da ressecção cirúrgica do timoma, cujas razões
ainda não estão bem definidas, mas o mesmo fenômeno é observado em seres humanos. É prudente evitar a remoção de
timomas em cães com MG ou, pelo menos, protelar a cirurgia até que os sintomas sejam controlados com a terapia
medicamentosa.
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Prognóstico
O prognóstico depende da capacidade de invasão do tumor, de seu tamanho no momento do diagnóstico e da presença ou
ausência de doença paraneoplásica. Na identificação de síndromes paraneoplásicas, o prognóstico é reservado.
2
O fator prognóstico mais importante em cães é a presença de megaesôfago. Quando existe megaesôfago, a probabilidade
de o paciente desenvolver pneumonia aspirativa é alta. Nesse caso, os animais devem ser tratados antes da timectomia.
A sobrevida média de cães com megaesôfago no pósoperatório é de aproximadamente 1 semana, em virtude da
ocorrência de pneumonia aspirativa. Se não houver megaesôfago associado a timoma, o prognóstico após a ressecção
cirúrgica é bom. A expectativa de vida de cães sem megaesôfago é de 16 meses após o tratamento cirúrgico. Cerca de 80%
dos animais sem megaesôfago apresentam 1 ano de sobrevida.
A remoção cirúrgica dos timomas em gatos está relacionada com um bom prognóstico. A sobrevida média de gatos, no
pósoperatório, é de aproximadamente 21 meses. A complicação cirúrgica mais comum nessa espécie é a presença de
hemorragia intratorácica no pósoperatório. Ausência de recidiva foi observada em 10 gatos submetidos à timectomia e
acompanhamentos de 6 a 36 meses.
5
O prognóstico para pacientes com tumores que não podem ser removidos durante o transoperatório é reservado, mas a
quimioterapia e a radioterapia podem ser benéficas e, em alguns casos, tornar os timomas ressecáveis.
Alguns casos de timoma evoluem lentamente, proporcionando vários meses de sobrevida ao paciente.
Perspectivas futuras
Por se tratar de um tumor raro, a compreensão dos processos fisiopatológicos e das bases moleculares do timoma é
fundamental para o entendimento de sua manifestação. A remoção cirúrgica do timoma encapsulado pode resultar na
sobrevivência a longo prazo ou cura. Timoma invasivo ou metastático implica prognóstico reservado.
O conhecimento da resposta autoimune das síndromes paraneoplásicas tem permitido a implementação de novas opções
terapêuticas. Além disso, o sistema de estadiamento permite um prognóstico preciso e um plano terapêutico mais acurado.
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Introdução
Sarcomas de aplicação são neoplasias induzidas pela administração injetável de medicações, principalmente pela via
subcutânea. Como essas neoplasias foram inicialmente associadas à aplicação de vacinas, também são conhecidas como
sarcomas vacinais. De fato, no final da década de 1980, houve um aumento significativo na incidência dos fibrossarcomas
em gatos, principalmente nas regiões da aplicação de vacinas (p. ex., regiões interescapular e lateral do tórax). Hendrick e
Goldschmidt, da Universidade da Pensilvânia nos EUA, foram os primeiros a associar as vacinas com o desenvolvimento
desses sarcomas.
1 Assim, a crescente incidência dos sarcomas foi atribuída a algumas mudanças nas práticas veterinárias
recentemente implantadas no país. Entre elas, a adição de um adjuvante de alumínio nas vacinas contra leucemia viral felina
(feline leukemia virus – FeLV). As vacinas de vírus vivo modificado passaram a ser de vírus morto, tornando necessário o
adjuvante. Poucos anos depois, a vacina antirrábica tornouse obrigatória, aumentando a prática da vacinação.
Posteriormente, várias pesquisas foram conduzidas sobre o tema, tornando plausível a origem “vacinal” dos sarcomas nos
gatos, principalmente por consequência do adjuvante de alumínio.
Esses sarcomas, apesar da incidência crescente, são neoplasias raras e acometem de 1 a 10 gatos para cada 10 mil
vacinados. Em geral, são mais jovens os gatos com sarcoma de aplicação em relação àqueles com sarcomas de outra
origem. O risco de um gato de desenvolver um sarcoma após a aplicação de uma única vacina é 50% maior em relação a
um não vacinado. Quando submetido a duas vacinas, o risco aumenta para 127% e, quando três ou quatro aplicações foram
realizadas, para 175%.
A maioria dos sarcomas está associada à aplicação das vacinas polivalente, antirrábica e principalmente contra FeLV
(associada ou não com a polivalente). Entretanto, a administração de outros medicamentos, como dexametasona,
prednisolona, amoxicilina, penicilina, lufenurona, ou mesmo a aplicação de solução fisiológica por SC têm sido
relacionadas com o desenvolvimento dos sarcomas de aplicação. É sabido que o número de vacinas ou medicações
injetáveis aplicadas em um mesmo local e a administração de vacinas frias aumentam os riscos para o desenvolvimento
desses sarcomas. Dessa forma, tornase importante que o profissional mapeie as áreas onde foram infundidas as vacinas
e/ou fármacos para facilitar a investigação epidemiológica das lesões. A patogenia ainda não está totalmente estabelecida,
mas o processo inflamatório e a predisposição genética, associados a um agente indutor (adjuvante de alumínio),
desempenham papel fundamental no desencadeamento desses tumores. Atualmente, sabese que o processo inflamatório
apresenta relação direta com a biologia tumoral, atuando na transformação maligna das células, em especial no
desenvolvimento de sarcomas. Traumas, material de sutura, microchips e implantes metálicos foram anteriormente
considerados indutores de sarcomas em gatos e os adjuvantes das vacinas parecem ter potencial semelhante. É possível que
os felinos apresentem uma resposta inflamatória anormal na presença de corpos estranhos e a traumas, o que predispõe a
tumorigênese, por meio da proliferação de fibroblastos e miofibroblastos excessiva.
Nesse contexto, o processo inflamatório libera inúmeras citocinas, as quais podem incitar e interferir na carcinogênese.
Essas citocinas estão envolvidas na promoção da transformação maligna, pois estimulam a divisão e a migração de células
endoteliais, bem como a ativação do ciclo celular nas células mesenquimais. Entre os fatores de crescimento derivados de
plaquetas, o epidermal e o TGFβ são os responsáveis por esse fenômeno.
Além da influência inflamatória na etiologia dos sarcomas por aplicação, estudos no âmbito molecular da doença têm
desvendado alterações importantes no genoma dos gatos acometidos. O aumento da expressão do protooncogene Cjun, o
qual codifica uma proteína associada à proliferação celular, e mutações no gene p53, um supressor de tumor, foram
observados nos sarcomas vacinais. É importante salientar que a expressão desses marcadores moleculares é mais intensa
nos sarcomas relacionados com vacinas e, nos sarcomas não relacionados com a aplicação, a marcação é negativa ou
fracamente positiva.
2
Apesar de poucos relatos na literatura, o sistema imune pode participar na transformação maligna, visto que as células
podem desenvolver fenótipos que favoreçam a evasão do sistema imune, impedindo, dessa forma, a imunovigilância. Tal
hipótese tornase plausível em virtude dos bons resultados terapêuticos com a imunoterapia.
A forma multicêntrica da doença está associada ao vírus do sarcoma felino (FeSV). Acomete, principalmente, gatos
jovens, a maioria com menos de 4 anos de idade. Apresentase como nódulos difusos no tecido cutâneo e subcutâneo após
um curto período de incubação viral. As lesões ocorrem, comumente, em locais que sofreram previamente feridas por
mordeduras. Essa forma ainda é caracterizada pela rápida evolução e pelo crescimento acelerado dos tumores. Em virtude
disso, a ulceração pode estar presente nas neoformações. Já as metástases podem ocorrer em 30% dos casos e os pulmões
são os focos secundários mais comuns.
Os FeSV são híbridos verdadeiros e resultam da recombinação entre o genoma do FeLV e os protooncogenese celulares
do gato. Inúmeras recombinações são possíveis, pois podem ocorrer com diferentes tipos de protooncogenes, como o fes,
fms ou fgr, surgindo sempre em associações específicas, mas sempre o fibrossarcoma multicêntrico é o produto final.
Dessa forma, os fibrossarcomas induzidos por vírus são sempre FeLV positivos. Isso significa que gatos infectados
unicamente pelo FeLV têm capacidade de gerar o FeSV. Tal fato é de suma importância, pois permite o diagnóstico
diferencial entre as outras formas de sarcomas de tecidos moles em felinos.
Alguns gatos portadores da doença são capazes de produzir um anticorpo específico e, assim, rejeitar as células
transformadas. O anticorpo feline oncornavirusassociated cellmembrane antigen (FOCMA) pode alterar o curso da
doença, uma vez que induz a regressão tumoral e inibe ou dificulta o desenvolvimento do tumor. Entretanto, não são todos
os gatos que o sintetizam, e a depleção humoral é uma possível consequência.
Com a crescente incidência dos sarcomas de aplicação e em razão da relevância dessa afecção, criouse um grupo de
estudos nomeado VaccineAssociated Feline Sarcoma Task Force (VAFSTF), com o objetivo de aprofundar os
conhecimentos sobre o assunto.
3 Várias informações atuais sobre etiologia, epidemiologia, patogenia e tratamento
encontramse disponíveis no endereço eletrônico http://www.avma.org/vafstf/default.asp.
Comportamento natural
Os sarcomas por aplicação são comuns nos gatos jovens (6 a 7 anos de idade) e, em geral, ocorrem no tecido subcutâneo,
ao passo que os sarcomas de outra origem têm início na derme. De acordo com a VAFSTF, um nódulo situado no local da
injeção, com mais de 3 cm de diâmetro, que esteja presente por mais de 2 meses e com crescimento progressivo há 1 mês é
altamente suspeito de ser sarcoma e, portanto, deve ser submetido à biopsia. Esses tumores podem se desenvolver de 3
meses a 10 anos após a aplicação de um fármaco. São altamente infiltrativos e aderidos à musculatura, tornando
fundamental o diagnóstico precoce. Apesar de agressivo localmente, o índice de metástase é considerado baixo, de 10 a
25%, sendo os pulmões os principais órgãos afetados. Outros órgãosalvo de metástase são fígado, mediastino, baço, rins,
olhos, pâncreas e intestino. A recidiva local é frequente, e muitos gatos são submetidos a sucessivos procedimentos
cirúrgicos, que interferem de modo direto na qualidade de vida do animal. A recidiva pode ocorrer em 28 a 45% dos
casos.
46 O aspecto macroscópico é de uma formação amorfa com áreas de necrose. A inflamação é intensa e, muitas vezes,
os nódulos tornamse ulcerados.
Sinais clínicos
Os sinais clínicos de gatos com sarcomas de aplicação dependem da localização e do tamanho da neoplasia. Inicialmente,
apresentamse assintomáticos e observase apenas aumento de volume no local da aplicação, formando um nódulo
circunscrito de consistência macia a firme. Com o crescimento do tumor, o nódulo tornase aderido e pode alcançar
dimensões suficientes para prejudicar a função dos membros, principalmente os torácicos, quando localizado na região
interescapular. Além disso, podem apresentar ulcerações.
A presença de dor também pode ser uma causa da dificuldade de locomoção. Animais com metástase pulmonar
apresentam sinais de dispneia e intolerância ao exercício, dependendo do grau de comprometimento dos pulmões. Em gatos
com sinais clínicos neurológicos, suspeitase de metástase no sistema nervoso central em decorrência da infiltração pelo
espaço intervertebral e consequente compressão da medula vertebral. Outros sinais clínicos inespecíficos comumente
observados são inapetência e apatia.
Diagnóstico
O diagnóstico presuntivo da neoplasia é determinado pelo histórico, sinais clínicos e exame físico do paciente. Mas o
diagnóstico dos sarcomas de aplicação é definido pelo exame histopatológico. Os sarcomas de aplicação são neoplasias
subcutâneas de origem mesenquimal. Algumas diferenças entre eles e outros sarcomas devem ser consideradas. Os
sarcomas de aplicação apresentam 51% de componente inflamatório e grandes áreas de necrose, ao passo que os demais
apresentam apenas 15% de células inflamatórias. O infiltrado inflamatório é composto principalmente por linfócitos e
macrófagos. Quando induzidos pelo adjuvante de alumínio, observase um componente acinzentado no interior de
macrófagos. O método do ácido aurintricarboxílico pode ser realizado para identificar o depósito de alumínio em algumas
áreas e confirmar a origem vacinal do tumor. As áreas de necrose decorrem provavelmente de trombose e formação de
abscesso. Dessa forma, quando da realização de biopsia incisional, recomendase a remoção de mais de um fragmento, de
dimensões significativas e de diferentes áreas. Esse procedimento evita que apenas o tecido necrótico seja enviado ao
patologista. Outros critérios de malignidade, como pleomorfismo celular e figuras de mitose, também estão mais evidentes
nos sarcomas de aplicação. A classificação histológica mais comum é o fibrossarcoma, mas osteossarcomas,
rabdomiossarcoma, liomiossarcoma, condrossarcoma, lipossarcoma e outros também têm sido descritos. Todos apresentam
comportamento biológico agressivo e com grande capacidade de invasão no tecido adjacente, pois se insinuam por meio de
projeções digitiformes.
Os sarcomas são neoplasias pouco esfoliativas e, por essa razão, raramente são diagnosticados pelo exame citológico. A
grande quantidade de células inflamatórias torna ainda mais complicada a identificação das células neoplásicas. Contudo, a
citologia aspirativa com agulha fina pode sugerir o tipo de celularidade e auxiliar no diagnóstico diferencial. Outra
aplicação prática e bastante útil da citologia nos gatos com sarcomas é a identificação das metástases em linfonodos,
essencial para o adequado estadiamento.
O diagnóstico por imagem é fundamental para o estadiamento desses sarcomas. As metástases pulmonares podem ser
visibilizadas pelo exame radiográfico (realizado em três incidências) e, quando localizadas em órgãos abdominais, a
ultrassonografia é o melhor exame. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética proporcionam extrema
precisão quanto às dimensões do tumor e ao comprometimento das estruturas adjacentes, possibilitando o planejamento
cirúrgico adequado. Na tomografia computadorizada contrastada, é possível determinar o volume real do tumor, visto que
pode dobrar de tamanho quando comparado com a mensuração realizada durante o exame físico do tumor.
Exames laboratoriais (hemograma, bioquímica sérica e urinálise) são úteis paraa a avaliação do estado geral do paciente,
principalmente se este será submetido à cirurgia ou à quimioterapia antineoplásica.
O diagnóstico diferencial deve incluir primeiro granulomas pósvacinais, também causados pelo adjuvante. Essas
alterações alcançam seu tamanho máximo 3 semanas após a aplicação e, em geral, regridem em 3 meses. Outras afecções
benignas que se assemelham aos sarcomas são abscessos, cistos e paniculite. Linfomas, histiocitomas, mastocitomas,
adenomas ou adenocarcinomas sebáceos são algumas das neoplasias que se assemelham ao sarcoma de aplicação.
Tratamento
A abordagem precoce e multimodal da doença confere melhores resultados em relação ao manejo da doença. A associação
entre o tratamento cirúrgico, a radioterapia e a quimioterapia, quando realizados de forma adequada, propicia o aumento do
intervalo livre de doença e da sobrevida global dos pacientes. A Figura 55.1 mostra o algoritmo de raciocínio que o clínico
deve desenvolver durante o atendimento e tratamento do paciente.
Em razão do alto índice de recidiva local, a cirurgia agressiva é o tratamento de eleição. A exérese cirúrgica da
neoformação constitui a fase mais importante do tratamento. É no primeiro ato cirúrgico que se obtêm as melhores
oportunidades para o resultado satisfatório do procedimento. Para tanto, é de suma importância o planejamento cirúrgico
por intermédio dos exames complementares de imagens, para, assim, observar a invasão da neoplasia nos tecidos
adjacentes. As margens de segurança devem ser de pelo menos 3 cm, mas o ideal são 5 cm no mínimo. Em nódulos
pequenos, esse procedimento se realiza com facilidade. Para obtenção de margens de segurança na profundidade, muitas
vezes é necessário remover parte da musculatura ou, ainda, dos processos dorsais das vértebras adjacentes. A amputação de
membros pode e deve ser recomendada nos casos do acometimento da neoplasia nos membros pélvicos ou torácicos. O
índice de recidiva é considerado alto (46%) e, mesmo com a exérese completa do tumor, a quimioterapia antineoplásica
deve ser associada à cirurgia na maioria dos casos. Quando nenhum procedimento terapêutico é estabelecido, o tempo de
sobrevida é de aproximadamente 1 mês. Quando o procedimento cirúrgico se faz sem margens de segurança, esse tempo
passa em média para 9 meses e, quando a ressecção for com boa margem de segurança, para 16 meses, segundo Henry.
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A quimioterapia é importante para o controle da doença microscópica, bem como nos casos de tumores recidivantes,
irressecáveis ou incompletamente excisados, ou nos metastáticos. Dessa forma, pode ser empregada de forma neoadjuvante
e/ou adjuvante no tratamento, ou de maneira paliativa. Os fármacos antineoplásicos utilizados com eficácia variável são
doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, mitoxantrona, carboplatina e ifosfamida. Os protocolos estão dispostos na
Tabela 55.1. Não há na literatura estudos prospectivos que avaliem adequadamente a quimioterapia para o tratamento dos
sarcomas por aplicação em felinos. Em tumores pequenos, a inclusão da quimioterapia no plano terapêutico proporciona
diminuição do índice de recidivas locais, além de prevenir a formação de metástases. Em neoplasias muito grandes, a
quimioterapia pode ser iniciada antes do procedimento cirúrgico, objetivandose a redução da massa tumoral para
possibilitar a ressecção cirúrgica com margens de segurança. Nesses casos, a quimioterapia deve ser continuada após a
exérese da neoplasia. Um estudo retrospectivo com 12 gatos portadores de fibrossarcoma pósvacinal irressecável avaliou o
uso do protocolo doxorrubicina e ciclofosfamida. Metade dos pacientes teve uma redução de 50% no peso bruto do tumor.
Entretanto, as respostas foram efêmeras (cerca de 125 dias). O tempo médio de sobrevida foi maior para os gatos que
responderam à quimioterapia, em comparação com os que não responderam (242 e 83 dias, respectivamente). Outro estudo
observou um intervalo livre de doença de 771 dias em 20 gatos tratados apenas com o procedimento cirúrgico, ao passo que
esse intervalo variou de 460 a 1.687 dias em 49 felinos submetidos à quimioterapia adjuvante com doxorrubicina. Não
houve diferença estatística significativa entre os grupos.
A radioterapia é indicada para os casos em que o tumor não foi removido por completo ou quando a cirurgia é
contraindicada. Quando associada à cirurgia e quimioterapia, aumenta a duração da remissão, mas parece não interferir no
tempo de sobrevida.
Prevenção
Uma vez que as vacinas são apontadas como a principal causa dos sarcomas de aplicação, a não realização dessa prática
consiste na maneira mais eficaz de prevenção. Entretanto, essa conduta gera polêmica em vários aspectos para a maioria
dos profissionais. Em setembro de 2013, foi publicado pela Feline Vaccination Advisory Panel of the American
Association of Feline Practitioners um guia completo com recomendações práticas para a imunoprofilaxia vacinal em
felinos. Nesse documento, há instruções para o veterinário determinar e avaliar o risco/benefício, por meio da gravidade à
exposição aos antígenos, da saúde e do estilo de vida para cada animal, além dos riscos relacionados com a vacinação
propriamente dita.
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De acordo com as recomendações da VAFSTF, a vacina antirrábica deve ser administrada a cada 3 anos. O ideal é que se
realizem titulações de anticorpos periodicamente e que os gatos sejam revacinados apenas quando necessário. Todavia, a
vacina antirrábica anual é obrigatória e implica questão de saúde pública. Com relação à leucemia viral felina, sugerese
que apenas os gatos que tenham acesso à rua e que residam em regiões demográficas consideradas áreas de risco sejam
vacinados.
Figura 55.1 Algoritmo de trabalho para sarcoma de aplicação em felinos. Adaptada de Martano et al., 2011.
5 CAAF =
citologia aspirativa por agulha fina; RM = ressonância magnética; TC = tomografia computadorizada; VAFSTS = The
Vaccine – Associated Task Force.
Enquanto um consenso não é estabelecido, a imunização dos gatos continua necessária e os protocolos de vacinação
devem ser padronizados com o objetivo de instituirse uma terapia adequada posteriormente, caso ocorra o
desenvolvimento do sarcoma. Preconizase que todas as injeções SC ou intramuscular sejam realizadas nas porções distais
dos membros ou na cauda. Dessa forma, havendo sarcoma em um desses locais, a amputação pode proporcionar exérese
completa, sem manipulação do tecido neoplásico durante a cirurgia, evitando também a disseminação de células malignas
na circulação ou metástase por implantação. Além disso, o médicoveterinário deve anotar o local e a data de administração
*
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