Umidade 53,1 Leveduradecerveja 1
Cálcio 0,8 Suplemento mineralevitamínico* 0,6
Fósforo 0,5 Sal light** 0,2
Potássio 0,6 Óleodesoja 6
Sódio 0,22 Energia metabolizável 2,34kcal/g
Magnésio 0,05 – –
Considerandoa médiadeváriosprodutos comerciais completosebalanceadosparacãesegatos.**Sal lightéa misturadecloretodesódiocom cloretodepotássio,
entrandocomofontedesódioepotássio.
Modo de preparo
Se possível, cozinhar o arroz, as carnes, o fígado e a cenoura separadamente. A formulação foi feita considerando o
ingrediente cozido. O cozimento altera a quantidade de água do alimento, podendo causar alterações na composição
nutricional final da dieta caso a mistura seja feita com os ingredientes crus. Como alternativa, podese refogar as carnes, o
fígado e os legumes juntos e misturálos posteriormente ao arroz, preparado em separado. Sal e óleo podem ser
incorporados durante o preparo do alimento. Empregamse as quantidades indicadas de sal como um guia, alterandoas de
acordo com a necessidade de preparo da dieta. O fígado e a levedura de cerveja entram como fontes naturais de vitaminas e
minerais. O fígado pode ser oferecido, alternativamente, em dias intercalados. Por exemplo, em vez de se incluir fígado e
carne ao mesmo tempo, podese fornecer apenas fígado duas vezes por semana e apenas a carne nos demais dias.
É necessário pesar cada ingrediente na quantidade calculada para a fórmula após o cozimento. Os minerais (fosfato
bicálcico, carbonato de cálcio e suplemento vitamínico e mineral) e a levedura de cerveja não devem ser cozidos e são
adicionados após o alimento esfriar. Misturar todos os ingredientes após a pesagem e oferecer ao animal a quantidade total
de alimento dividido em, no mínimo, duas refeições diárias. Após a adição do suplemento vitamínico e mineral e da
levedura de cerveja, o alimento poderá ser aquecido somente em banhomaria. Portanto, recomendase que esses
ingredientes sejam adicionados à dieta no momento em que esta for oferecida.
Como calcular e prescrever a dieta
Ao ser avaliado fisicamente, pesase o animal e estimase sua necessidade energética de manutenção (NEM), em
quilocalorias (kcal) de energia metabolizável por dia. Podese estimála por meio das fórmulas:
• Cães: NEM (kcal por dia) = 95
* × (peso corporal em kg)
0,75
• Gatos: NEM (kcal por dia) = 100 × (peso corporal em kg)
0,67 para não obesos; 130 × (peso corporal em kg)
0,4 para
obesos.
As fórmulas anteriores estimam a necessidade energética de um paciente saudável, sem doenças. No entanto, as
alterações impostas pela neoplasia maligna, anteriormente exploradas, terminam por aumentar, na maioria dos casos, as
necessidades energéticas do paciente. A doença catabólica resulta em aumento de 20 a 50% das necessidades energéticas
diárias.
62 Sendo assim, os valores estabelecidos devem sempre ser tomados como um guia e os ajustes na quantidade
devem ser realizados quando o paciente indicar a necessidade dessa medida. O hipercatabolismo e os fatores de caquexia
em geral resultam em perda de peso e é necessário maior fornecimento de alimentos nessa situação.
A quantidade de alimento a ser administrada deve ser calculada considerandose a NEM do paciente e a energia
metabolizável (EM) do alimento. Essa última pode ser verificada diretamente junto ao fabricante do alimento
industrializado. Na ausência dessa informação, podese estimála a partir da composição de rótulo dos alimentos pelas
fórmulas:
• Cães:
EB (kcal/g) = (5,7 × g PB) + (9,4 × g EE) + [4,1 × (g ENN + g FB)]
CDE = 91,2 – (1,43 × % FB na MS)
ED (kcal/g) = EB × CDE/100
EM (kcal/g) = ED – (1,04 × g PB)
63
• Gatos:
–
–
–
–
EB (kcal/g) = (5,7 × g PB) + (9,4 × g EE) + [4,1 × (g ENN + g FB)]
CDE = 87,9 – (0,88 × % FB na MS)
ED (kcal/g) = EB × CDE/100
EM (kcal/g) = ED – (0,77 × g PB).
63
Em quê: EB = energia bruta; CDE = coeficiente de digestibilidade da energia; PB = proteína bruta do rótulo; EE =
extrato etéreo, ou gordura do rótulo; FB = fibra bruta do rótulo; ENN = extrativos não nitrogenados; MS = matéria seca;
ED = energia digestível; EM = energia metabolizável.
Os extrativos não nitrogenados (ENN) não são informados no rótulo do alimento e podem ser calculados pela fórmula:
• ENN = 100 – (% proteína bruta + % umidade + % matéria mineral + % extrato etéreo + % fibra bruta).
De posse das informações a respeito da NEM do paciente e da EM do alimento, a quantidade a ser fornecida é calculada
como:
• Quantidade de alimentos (gramas) = NEM/EM alimento.
Caso se empregue uma das fórmulas caseiras, a energia metabolizável do alimento já se encontra indicada na própria
Tabela 56.2, devendo esta ser utilizada para a definição da quantidade de alimentos.
Exemplo de prescrição de dieta caseira para cães:
• Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto de 10 kg
• EM da dieta = 2,33 kcal por g (dieta à base de carne).
Etapa I: calcular a necessidade energética do animal
• NEM = 95 × (peso em kg)
0,75
• NEM = 95 × (10)
0,75 = 95 × (5,6)
• NEM = 534,2 kcal por dia.
Alternativamente, o peso metabólico pode ser calculado como a raiz quarta do peso corpóreo elevado ao cubo. Para isso,
multiplicar o peso por ele mesmo três vezes (no exemplo: 10 × 10 × 10 = 1.000) e calcular a raiz quadrada no número
obtido duas vezes consecutivas (no exemplo: raiz de 1.000 = 31,62; raiz de 31,62 = 5,6).
Etapa II: calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em gramas
• Quantidade de alimento = NEM/EM dieta
• Quantidade de alimento = 534,2/2,33
• Quantidade de alimento = 229,3 g por dia, ou aproximadamente 230/dia.
Etapa III: calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta
Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia da dieta, calculase a quantidade de cada ingrediente da
mistura, como na Tabela 56.3.
Etapa IV: como prescrever
Observações: devese conversar com o proprietário sobre a importância de se manter as quantidades determinadas dos
ingredientes. Alguns alimentos são necessários em quantidade muito pequena, de forma que sua quantificação depende de
uma balança adequada, o que pode não existir na casa do proprietário. Assim, ajudálo a definir como medirá as
quantidades ou volumes de modo a manter o perfil nutricional da dieta é importante. Alimentos como o fosfato bicálcico,
por exemplo, são extremamente concentrados em nutrientes. No exemplo anterior, uma variação de apenas 1 g para menos
significa o não fornecimento de cálcio e fósforo, ao passo que uma variação de 1 g para mais implica fornecimento
excessivo desses elementos, podendo causar problemas ao animal. Para gatos, recomendase suplementar taurina (40
mg/kg de peso corporal por dia) e, além disso, durante o preparo dos alimentos, a água do cozimento não deve ser
desprezada, pois contém boa parte da taurina das carnes. Uma alternativa prática é mandar preparar em farmácias de
manipulação os ingredientes necessários em muito pequena quantidade, como cálcio, fosfato bicálcico, ou taurina, e
recomendar ao proprietário que abra e misture o conteúdo do papelote ou da cápsula ao alimento do animal na hora do
fornecimento. Outra opção é o proprietário preparar alimento suficiente para vários dias e congelálo, pois isso implica na
mistura de quantidades maiores, mais facilmente medidas por uma balança de cozinha.
*
Tabela 56.3 Quantidade de cada ingrediente da mistura.
Ingredientes Fórmula (%)
Arroz cozido 30
Músculogordo 42
Fígado 8
Cenoura 15
Carbonatodecálcio 0,6
Leveduradecerveja 0,8
Suplemento mineralevitamínico 0,6
Sal 1
Óleodesoja 3
Porexemplo,arroz*:
Dototal calculado(230g),30%seráarroz:
230gdadieta –––––––– 100%(total)
Xgramasdearroz –––––– 30%(%dearroz)
X = 69gdearrozpordia
Realizaressecálculoparatodosos ingredientes.
Dieta calculada
Uma vez calculada a alimentação diária do animal, o proprietário deve receber a informação da quantidade, em gramas por
dia, de cada alimento que integrará a dieta do paciente, como no exemplo a seguir:
• Arroz cozido: 69 g/dia
• Músculo gordo: 96,3 g/dia
• Fígado: 18,3 g/dia
• Cenoura: 34,4 g/dia
• Carbonato de cálcio: 1,4 g/dia
• Levedura de cerveja: 2,32 g/dia
• Suplemento mineral e vitamínico: 1,4 g/dia
• Sal: 0,2 g/dia
• Óleo de soja: 6,9 mℓ/dia.
Fornecimento da dieta e controle do consumo
Para cães, tanto o alimento industrializado como o caseiro é dividido em duas refeições diárias. Para gatos, o alimento está
sempre disponível o dia todo, mas a quantidade oferecida deve ser calculada, como anteriormente especificado, de modo a
se ter controle do consumo de energia. Mesmo para cães, deixar o alimento sempre à disposição pode ser uma medida
interessante para estimular o consumo e aumentar a ingestão de calorias, em especial nos animais com hiporexia secundária
à neoplasia ou à quimioterapia.
No entanto, mecanismos ou protocolos de registro do consumo de alimentos são fundamentais. De nada adiantará
selecionar ou formular um alimento adequado e fornecêlo em quantidades corretas se não houver monitoramento da
ingestão. Saber exatamente o quanto o animal está comendo é importante para interpretar de modo correto as alterações de
■
saúde e da condição corporal que se seguem ao estabelecimento do novo plano nutricional. Um paciente que perde peso,
mas não apresenta consumo satisfatório de calorias, apresentase em condição completamente diversa de outro que, mesmo
ingerindo toda a quantidade de energia ou alimento estabelecida, continua a perder peso. Essa informação, que pode ser
bastante importante no prognóstico e na compreensão da situação metabólica do paciente, só pode ser obtida se o médicoveterinário tiver estabelecido corretamente a necessidade energética e a quantidade de alimentos necessária para o animal e,
ao mesmo tempo, tiver monitorado seu consumo de modo adequado.
Pacientes que apresentam consumo voluntário insatisfatório (inferior a 70% das necessidades energéticas estipuladas)
por mais de 3 dias ou encontramse anoréticos devem receber terapia nutricional intensiva, enteral ou parenteral, conforme
ilustrado na Figura 56.5.
Terapia nutricional enteral
Durante muito tempo, o trato gastrintestinal dos pacientes em estado crítico foi considerado um órgão fisiologicamente
inativo e de pouco significado fisiopatológico, apresentando assim importância secundária nos processos de
recuperação.
64,65 Porém, nas últimas décadas, esse paradigma modificouse. Atualmente, destacase o papel central do
intestino no metabolismo intermediário da glicose e de alguns aminoácidos, em especial da glutamina, realizado nos
enterócitos antes de sua passagem para o fígado.
66 Um segundo aspecto relevante é sua função como barreira protetora,
constituída pelos enterócitos e tecido linfoide intestinal, que impedem a passagem de bactérias e toxinas do lume intestinal
para a corrente circulatória.
6670
As neoplasias são indicativos clínicos muito frequentes para o uso do suporte nutricional enteral.
71 Animais inapetentes,
mas que apresentem o trato gastrintestinal funcional devem ser prioritariamente alimentados via sonda nasoesofágica,
esofágica ou gástrica.
7275
A terapia nutricional enteral pode ser definida como conjunto de procedimentos empregados na manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente, por meio do fornecimento de nutrientes no lume do trato gastrintestinal, que
podem ser administrados por boca, sondas ou ostomias.
76 Sempre que possível, o uso do suporte nutricional enteral é
preferível ao parenteral, por ser mais próximo do fisiológico, seguro, econômico, ser nutricionalmente completo, além de
garantir o fornecimento de nutrientes ao lume intestinal, mantendo assim a integridade da mucosa e evitando a translocação
bacteriana.
66,7780 A presença de nutrientes no lume representa estímulo trófico poderoso para a mucosa desse órgão. A
absorção de nutrientes diretamente do lume intestinal corresponde a 70% da necessidade energética dos colonócitos e 50%
da necessidade dos enterócitos, sendo o restante suprido pela corrente circulatória.
66 A mucosa intestinal apresenta a maior
taxa de multiplicação e renovação celular de todo o organismo, consome nesse processo até 50% da necessidade proteica
dos animais. Dessa maneira, demonstrase a importância da administração de nutrientes para o intestino, sem os quais o
órgão apresenta rápida e pronunciada atrofia.
A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado para cães e gatos doentes que necessitam de
suporte nutricional por período inferior a 1 semana.
81,82 Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago. As
vantagens dessa técnica são baixo custo, facilidade, aceitação pelo paciente e dispensa da anestesia geral. As sondas
nasoesofágicas que podem ser empregadas são as siliconizadas descartáveis da marca Mark Med® ou sonda Levine da
marca Medical’s®. Inicialmente, devese estimar o comprimento da sonda que será colocada no esôfago pelo seu
posicionamento desde o plano nasal até a extensão do sétimo espaço intercostal. Em seguida, marcase essa medida com o
auxílio de um marcador de esparadrapo que será aderido no tubo. Lubrificase então a ponta da sonda com lidocaína a 5%
mantendose a cabeça do paciente em posição normal. Posteriormente, colocase a sonda na face ventrolateral de uma das
narinas externas (direita ou esquerda), introduzindoa na cavidade nasal escolhida na direção caudoventral e medial. Ao se
introduzir cerca de 3 cm na narina, encontrase uma barreira anatômica, o septo mediano, no piso da cavidade nasal. Em
caso de dificuldade para ultrapassar essa barreira, podese empurrar as narinas externas dorsalmente para facilitar a
abertura do meato ventral. Levantase, então, a extremidade proximal da sonda, avançandoa para o interior da orofaringe.
A confirmação inicial de que a sonda está dentro do esôfago é feita injetandose cerca de 5 mℓ de solução glicofisiológica
estéril pelo tubo. A ausência do reflexo de tosse ou espirro sugere que a posição esofágica foi atingida. A confirmação
definitiva de posicionamento deve então ser realizada por radiografia torácica. A fixação da sonda pode ser feita com cola
de cianocrilato, na linha média nasal dorsal. Usase colar elisabetano para proteção do tubo. Uma ilustração do
procedimento de colocação da sonda nasoesofágica encontrase na Figura 56.6. Descrição mais completa dessa técnica pode
ser encontrada no livro Cirurgia de pequenos animais.
83
O pequeno diâmetro desse tipo de sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta
o suprimento energético e proteico de animais debilitados e desnutridos. As complicações associadas ao seu uso incluem
possível obstrução da sonda, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico, aspiração, vômitos,
diarreia, hipopotassemia, além de moléstias nasais e faríngeas relacionadas ao uso por período prolongado.
8184
Como dieta, recomendamse alimentos enlatados hipercalóricos desenvolvidos para essa finalidade, diluídos em água. A
quantidade de água a ser adicionada depende da viscosidade final do alimento e de sua facilidade ou dificuldade de infusão
pela sonda. Destacase que os alimentos úmidos enlatados convencionais de manutenção produzidos no Brasil não
apresentam densidade energética suficiente para serem diluídos em água e infundidos. Esses alimentos apresentam entre
0,85 e 1 kcal/mℓ e, se diluídos em água, a densidade energética final será tão baixa que não será compatível o fornecimento
de calorias com a capacidade estomacal do paciente e sua necessidade hídrica. O excesso de alimento no estômago
terminará por estimular o vômito e o excesso de água causará sobrecarga hídrica. Estimase em 40 mℓ/kg de peso corpóreo
o volume máximo de alimento que deve ser infundido por refeição no estômago de um animal anorético há mais de 3 dias.
Essa quantidade pode ser elevada até o máximo de 80 m ℓ /kg de peso corpóreo por refeição, após 1 semana de
realimentação.
Figura 56.6 Dendrograma para a instituição de terapia nutricional intensiva. VO = via oral.
As dificuldades de se encontrar produtos hipercalóricos desenvolvidos para suporte enteral em locais fora de grandes
centros, aliado a seu elevado custo, fizeram com que o Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAVJUNESP desenvolvesse algumas fórmulas caseiras, estabelecidas para serem de fácil uso e de baixo custo, facilitando o
emprego desse tipo de suporte nutricional. Duas fórmulas com elevada proteína e energia podem ser encontradas na Figura
56.7, bem como o guia de prescrição e cálculo das quantidades.
Destacase, no entanto, que sempre se deve dar preferência ao emprego de um alimento comercial completo e balanceado
desenvolvido para essa finalidade. Para sua administração, a quantidade a ser fornecida por dia pode ser estabelecida a
partir da necessidade energética do paciente e da quantidade de energia metabolizável do alimento, que é informada pelo
próprio fabricante. Uma vez definida a quantidade de alimento, essa quantidade total pode ser misturada com água no
liquidificador, de forma a adquirir consistência adequada e fornecida como especificado na Figura 56.7. Para o cálculo da
necessidade hídrica, procedese também como especificado na Figura 56.7.
Pacientes muito debilitados e prostrados não devem receber de imediato a quantidade total de energia metabolizável que
necessitam. Para esses, recomendase a infusão apenas de sua necessidade energética de repouso. Essa medida é importante
para se evitar transtornos metabólicos e digestivos, não sobrecarregando um animal que pode apresentar déficits funcionais
decorrentes de caquexia e neoplasia. Uma vez que este apresente melhora do quadro clínico, aumentase progressivamente a
quantidade de calorias fornecidas até o atendimento completo de sua necessidade energética de manutenção. Não se deve,
tampouco, infundir mais energia do que a correspondente à necessidade de manutenção do paciente. Mesmo que se
evidencie acentuado estado hipermetabólico, com aumento da necessidade calórica, não é seguro alimentálo em excesso.
A técnica de colocação da sonda por esofagostomia é também de fácil realização (Figura 56.8). A permanência do tubo
esofágico apresenta pouco desconforto para o animal.
71 A simplicidade de manejo da sonda e da administração do alimento
■
permite melhor cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação em clínicas e hospitais veterinários.
85
Outra vantagem é o maior diâmetro do tubo, o que viabiliza a administração de maior quantidade de alimento, inclusive
alimento mais grosseiro, próximo ao geralmente consumido por cães e gatos.
8689 Como sonda esofágica, podese empregar
para cães os tubos de PVC (Embramed®) e Levine (Medical’s®) e para cães e gatos a sonda de Foley (Embramac®). A
experiência dos autores tem demonstrado ser esse último tipo o mais aceito pelos animais, principalmente por gatos, com
menor ocorrência de vômito. As complicações associadas a essa técnica são infecção do campo operatório, edema de face
por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia,
vômito, saída da sonda pela cavidade oral e gastrite.
62,90,91
A experiência clínica dos autores tem demonstrado ser essa a técnica de eleição nas situações em que o suporte enteral se
fará por período superior a 1 semana.
61,88 A sonda tem baixo custo, é facilmente encontrada e o procedimento de colocação
é simples, podendo ser feito em qualquer clínica veterinária habilitada à realização de procedimento anestésico e pequenas
cirurgias. Ilustração da colocação desse tubo pode ser vista na Figura 56.8. Descrição mais completa da técnica é
encontrada no livro Cirurgia de pequenos animais.
83
Em razão da importância do suporte nutricional enteral, toda situação em que se prevê hiporexia ou anorexia deve ser
considerada indicativa da colocação de tubo esofágico. Exemplos são cirurgias orais extensas que necessitam de longo
período póscirúrgico, no qual o consumo de alimentos é contraindicado e há o estabelecimento de quimioterapia agressiva,
que com frequência resultam em anorexia, perda de peso e caquexia. Nessas situações, antes do início da quimioterapia,
quando o paciente encontrase ainda compensado do ponto de vista clínico ou no próprio plano cirúrgico de um
procedimento que resultará em dificuldade ou impossibilidade de deglutição, o clínico já deve pensar em colocar o tubo
enteral. Essa medida pode evitar uma situação comum, quando após algum tempo de quimioterapia o paciente passa a
apresentar considerável deterioração de seu estado nutricional e, só então, a terapia nutricional enteral passa a ser cogitada.
Nesse momento, dois fatores complicadores podem estar presentes: primeiro, já houve deterioração da condição
nutricional, com piora no prognóstico do paciente; segundo, a debilidade instalada pode dificultar em muito o procedimento
anestésico necessário à colocação do tubo.
A técnica de gastrostomia é considerada forma efetiva de suporte nutricional para cães e gatos, da mesma forma que a
esofagostomia, podendo ser utilizada por longos períodos (meses a anos).
75 Consiste em via segura por proporcionar
digestão eficiente. As funções do estômago de mistura, digestão e estocagem permanecem íntegras, além do diâmetro das
sondas utilizadas permitir a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida). Há,
normalmente, boa aceitação por parte do paciente, com facilidade de reinício da alimentação oral ou espontânea, mesmo
com a permanência do tubo.
92,93 No entanto, esse método apresenta como desvantagens a necessidade do uso de anestesia
geral e de aparelho especial para a colocação dos tubos, o fato de as sondas não poderem ser removidas em período inferior
a 5 dias e o extravasamento de conteúdo alimentar do estômago para a cavidade abdominal poder resultar em peritonite.
94
Os pacientes candidatos a essa terapia são aqueles acometidos por neoplasias orofaríngeas, esofágicas, hepáticas e os
com anorexia resultante do tratamento quimioterápico. Porém, a gastrostomia fica contraindicada nas situações de vômitos
incoercíveis, nos distúrbios gastrentéricos, nos quadros de ascite e em pacientes que necessitam de suporte nutricional por
período inferior a 5 dias.
95 A técnica de colocação do gastrotubo com o uso de aplicadores está ilustrada na Figura 56.9.
Terapia nutricional parenteral
A terapia nutricional parenteral (TNP) consiste na administração de todas ou parte das exigências nutricionais diárias pela
via intravenosa.
96 A administração de todas as necessidades nutricionais, incluindo calorias, aminoácidos, lipídios,
vitaminas e minerais é denominada nutrição parenteral total. Nela, todas as necessidades nutricionais conhecidas são
infundidas dentro de um período de 24 h, incluindo a totalidade das necessidades energéticas do paciente. A administração
de apenas parte das necessidades nutricionais é denominada nutrição parenteral parcial
74
, que pode ou não incluir lipídios e
microelementos. Normalmente, na nutrição parenteral parcial (NPP) são administrados os eletrólitos e vitaminas
necessários e apenas parte das necessidades energéticas e de aminoácidos do paciente.
91
1
Figura 56.7 Ilustração da técnica de colocação da sonda nasoesofágica. A. Elevação dorsal das narinas. B. Introdução da
sonda na narina. C. Posição da sonda dentro da narina. D. Elevação das narinas para facilitar a passagem do tubo pelo
septo mediano. E. Fixação da sonda. F. Colocação do colar elisabetano.
PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃESE GATOSSERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – HVGLN/FCAVJ/UNESP, JABOTICABAL
PACIENTESEM ESTADO CRÍTICO E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE VOLUME DE ALIMENTO
1.1
1.3
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
3
4
Determinaçãodas
necessidadesenergéticasdosanimais:1.2Pesaroanimal: (_______)kg
Calculara necessidadeenergéticaderepouso(NER):
NER = 70 × (pesocorpóreoem kg)
0,75
NER = (_______)kcalpordia
PACIENTESEM MANUTENÇÃO QUEPODEM RECEBER ALIMENTO EM QUANTIDADE NORMAL
Determinaçãodas necessidadesenergéticadecães:
Pesaroanimal: (_______)kg
Calculara necessidadeenergéticade manutenção(NEM):
NEM = 95 × (pesocorpóreoem kg)
0,75
NEM = (_______)kcalpordia
Determinaçãodas necessidadesenergéticasdegatos:
Pesaroanimal: (_______)kg
Calculara necessidadeenergéticade manutenção(NEM):
NEM = 100 × (pesocorpóreoem kg)
0,67
NEM = (_______)kcalpordia
CALCULAR A NECESSIDADE HÍDRICA (NH) (CÃESE GATOS)
NH = pesovivo × 70 mℓ = (_______) mℓpordia
Considerarovolumefornecidopeloalimento
Suplementação hídricaviasonda = NH – volumedealimento = (_______) mℓpordia
DIETASCASEIRASPARA UTILIZAÇÃO VIA SONDA NASOESOFÁGICA
Dieta1
a Dieta2
b
1,1%Nutrition
®
ou Mucilon
®
3,9%Nutrition
®
ou Mucilon
®
1,1%dextrose 1,6%dextrose
15,3%extratosolúveldesoja
c
63,4%raçãoem lataparagatos
11,4%cremedeleite 7,7%cremedeleite
69,5%água 21,9%água
0,8%suplementovitamínico-mineral 0,8%suplementovitamínico-mineral
0,5%Ornitargim® 0,5%Ornitargim®
0,3%cloretodepotássio(KCl)a20%
d
0,3%cloretodepotássio(KCl)a20%
d
PB:32,1%,EE:27,3eEM:0,96kcal/mℓ PB:32,5,EE:26,4eEM:0,96kcal/mℓ
aParausoem sondas com 6ou8F.
b Parausoem sondas com maisde10F.
c
Composição:PB = 41%,EE = 22%, U = 6%.
d Gatos:adicionar30 mgdetaurinapor100 mℓdealimento.
Exemplo – Dietaselecionada:alimentoparasondade6a8F.Energia metabolizável (EM)dadieta = 0,96kcalpor mℓ
EtapaI:Calculara necessidadeenergéticadoanimal
NEM = 95 × (pesoem kg)
0,75
NEM = 95 × (10)
0,75
NEM = 534,22kcalpordia
EtapaII:Calcularaquantidadedealimentoaseradministradapordiaem mililitros
Quantidadedealimento = NEM/EM dieta
Quantidadedealimento = 534,22kcalpordia/0,96kcalpor mℓ
Quantidadedealimento = 556,48 mℓpordia(560 mℓ,aproximadamente)
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
EtapaIII:Calcularaquantidadedecadaingredientedadieta
Após calcularaquantidadeaseradministradaem mℓ/diadadieta, calcula-seaquantidadedecadaingredienteda mistura, como noexemploaseguir.
Exemplo(dietaparasonda6a8F):
Nutrilon
®
:
Dototal calculado(560 mℓ),1,1%serácompostopor Nutrilon
®
:
560 mℓdadieta——————————100%(total)
Xgramasde Nutrilon
®——————1,1%(%de Nutrilon
® nafórmula)
X = 6,16gde Nutrilon
®pordia(realizarestecálculoparatodosos nutrientes)
Fórmula ⸲㐠nal:
6,16gde Nutrilon
®
;6,16gdedextrose;85,68gdeextratosolúveldesoja;63,84 mℓdecremedeleite;389,2 mℓdeágua;4,48gdesuplementovitamínico
mineral;2,8 mℓde Ornitargim
®
;1,68 mℓdecloretodepotássioa20%.
MODO DE USO
Essaquantidadedeveserpesadaebatidaem liquidi⸲㐠cador,permanecendoem geladeiraatéo momentodeuso.
Dividiroalimentoem seis refeiçõesaodia. Administraroalimentoem temperaturaambiente.
Injetaráguapotávelparalimparasondaderesíduosalimentaresapós cadainfusãodealimento.
Manterasondasemprebem fechadaparaevitar re‶㜹uxoeentradadear noestômago.
Monitoraraproduçãodefezes.
Figura 56.8 Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos hospitalizados desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica
do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária (FCAV) da Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Campus de Jaboticabal. EE = extrato etéreo; EM = energia
metabolizável; PB = proteína bruta; U = umidade; F = french.
Figura 56.9 Ilustração da colocação da sonda por esofagostomia. A. Demarcar a extensão da sonda que será introduzida
no esôfago (para atingir o sétimo espaço intercostal). B. Colocar o corpo do instrumento na cavidade oral, pressionando o
esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência na pele cervical, local onde se procederá à incisão. C.
Com auxílio de uma lâmina de bisturi, fazer incisão na pele e nos tecidos até exteriorizar o instrumento através da incisão
cutânea. Aumentar o orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação deste ao instrumento. D. Retrair o
instrumento e puxar o tubo para o interior da cavidade oral (alternativamente, podese direcionar diretamente o tubo
conduzindoo em direção ao final do esôfago). E. Redirecionar o tubo com o auxílio de um estilete para o interior do
esôfago. F. Fixar o tubo na pele com fio de sutura não absorvível 20 utilizando ponto dedo chinês ou bailarina. G. Colocar
bandagem na região para proteção dos pontos e da ferida. Fazer limpeza com antissepsia diária.
São indicações específicas para o uso da nutrição parenteral: obstrução ou hipomotilidade gastrintestinal, má absorção,
diarreias profusas, vômitos graves, período pósoperatório de determinados procedimentos cirúrgicos do trato
gastrintestinal, pancreatite, peritonite, hepatite, coma, inconsciência ou déficits neurológicos graves — ocasiões em que a
colocação de tubos não é possível — e outras circunstâncias individuais. Essa via pode ser empregada também como forma
de suplementação da via enteral.
93,96
Os benefícios do uso prolongado da terapia nutricional parenteral em pacientes com câncer são questionáveis até o
momento. A grande maioria dos autores recomenda esse tipo de suporte apenas para os animais que apresentam grandes
possibilidades de recuperação, como os que foram submetidos a cirurgias gastrintestinais, os anoréticos em decorrência da
quimioterapia, ou em casos de tumores com prognóstico favorável ao tratamento.
Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja hidratado e com seu equilíbrio acidobásico
estabelecido. Pacientes com alterações hidreletrolíticas e acidobásicas devem primeiro ser reidratados e estabilizados, sob
pena de desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento.
97
Há cinco soluções básicas empregadas na nutrição parenteral: dextrose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos e compostos
vitamínicominerais. Soluções de dextrose variam de 5 a 100% em concentração, de aminoácidos de 3,5 a 15% e lipídios
de 10 a 30%. Normalmente, na NPP essas soluções são diluídas na necessidade hídrica diária do paciente, sendo assim
mais bem toleradas em vasos periféricos. O uso isolado de dextrose como fonte de calorias não proteicas, apesar de barato,
tem como inconveniente o fato de pacientes catabólicos serem resistentes à insulina, podendo esse procedimento resultar
em hiperglicemia e hiperlactacidemia.
72 Além disso, a glicose não é efetiva em limitar a lipólise e o equilíbrio nitrogenado
negativo em cães e gatos. A composição de glicose com lipídios no fornecimento de calorias não proteicas é preferível,
pois diminuemse esses efeitos colaterais e a solução tornase mais eficiente na manutenção do equilíbrio nitrogenado.
98
As emulsões lipídicas são utilizadas como fonte de energia e ácidos graxos essenciais a pacientes que recebem a TNP.
Os ácidos graxos provenientes de emulsões lipídicas influenciam a resposta imune e inflamatória de maneiras distintas, de
acordo com suas características físicoquímicas. Recentemente, emulsões lipídicas com ácidos graxos ômega3 tornaramse
disponíveis. Efeitos positivos sobre a capacidade fagocítica foram encontrados em animais que receberam essa solução.
99
Outras vantagens das soluções lipídicas incluem sua baixa osmolalidade, alta densidade energética e a possibilidade de uso
em vaso periférico. No entanto, propiciam crescimento bacteriano, podendo favorecer a sepse, e são instáveis se misturadas
diretamente à dextrose a 50%.
100
Os pacientes devem receber mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais. A maior parte das soluções apresenta
todos os aminoácidos essenciais para cães e gatos, exceto a taurina, que pode ser encontrada apenas em algumas soluções
especiais para pacientes humanos pediátricos. Algumas formulações, no entanto, não apresentam arginina, aminoácido
essencial para cães e gatos, devendo isso ser checado antes de sua administração. As soluções de aminoácidos e dextrose
podem ou não apresentar eletrólitos, o que deverá ser verificado antes de seu emprego.
100
Compostos multivitamínicos e com oligoelementos também são incorporados à TNP. As vitaminas, em especial as
hidrossolúveis, são rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo não apresenta estoque
desses nutrientes. Participam como cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a
suplementação de calorias acelera seu consumo e sua perda. A deficiência de vitaminas do complexo B, em especial de
tiamina, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da realimentação, um distúrbio metabólico
potencialmente fatal que se desenvolve no paciente anorético ao ser realimentado. Como várias vitaminas do complexo B
são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente com a solução parenteral com papel alumínio ou outro
material que impeça a incidência direta daquela.
101
Outros fatores envolvidos na síndrome da realimentação são fósforo, magnésio e potássio. Estes são perdidos durante a
destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por captação celular
posteriormente ao fornecimento de calorias. A glicose estimula a secreção de insulina e aumenta a captação de potássio e a
utilização do fósforo, na fosforilação intermediária da glicose. Hipofosfatemia causada por administração muito rápida de
calorias na forma de glicose ocorre mais rapidamente em cães que passaram fome do que em animais normais.
62
As principais complicações da TNP são, em ordem de ocorrência, obstruções e distúrbios mecânicos durante a infusão,
transtornos metabólicos, flebite e septicemia.
96 Hiperglicemia é o transtorno metabólico mais comum, seguido por
hiperlipemia e hiperbilirrubinemia. Em pacientes não hiperglicêmicos antes da instituição da TNP, a hiperglicemia
raramente precisa ser corrigida com a administração de insulina e normalmente a redução da administração de solução de
dextrose já é suficiente para solucionar o transtorno. Gatos são mais suscetíveis à hiperglicemia, necessitando de maior
atenção. Alternativa interessante seria infundir no 1
o dia apenas 50% da solução de dextrose necessária e, no 2
o dia, não
havendo no animal glicosúria ou hiperglicemia, infundir a totalidade do volume calculado de solução. Hiperlipemia pode
ocorrer nos primeiros dias do suporte, caso em que se diminui a concentração da solução lipídica no soluto infundido.
102 A
hipopotassemia é o principal transtorno eletrolítico da TNP. A glicose promove captação de potássio pela célula, devendo a
concentração desse elemento ser monitorada de modo adequado no soro sanguíneo e este ser suplementado na solução
infundida. O grande volume de fluidos a ser administrado, associado à elevada frequência de transtornos mecânicos
obstrutivos, faz com que seja recomendável o emprego de bomba de infusão.
96 Além disso, os transtornos metabólicos são
■
mais suscetíveis de ocorrerem em razão de velocidade muito rápida de infusão do que em virtude da qualidade do fluido
administrado. As complicações mecânicas obstrutivas podem ser prevenidas com o emprego de cateteres intravenosos de
boa qualidade, regularmente lavados com soluções anticoagulantes, bem posicionados e fixados no animal. Devem ter uso
exclusivo para a TNP, evitandose usálos para administração de medicamentos ou coleta de sangue do paciente.
62 O
protocolo de monitoramento dos pacientes que estão recebendo TNP deve incluir:
93
• Checar sinais vitais a cada 6 ou 12 h (temperatura, pulso, membranas mucosas, frequência respiratória)
• Pesagem diária
• Mensurar a glicemia de início a cada 6 ou 12 h e depois a cada 24 h
• Determinar a concentração de eletrólitos a cada 24 h durante os primeiros 2 ou 3 dias
• Determinar a ureia sérica 12 h após o início da nutrição
• Determinar o hematócrito e a contagem de plaquetas e verificar a turbidez e a coloração do plasma a cada 24 h
• Determinar hemograma completo e perfil bioquímico (enzimas hepáticas e creatinina) 1 ou 2 vezes por semana.
O preparo da solução deve seguir a ordem:
• Aminoácidos e eletrólitos
• Dextrose
• Emulsão lipídica
• Vitaminas.
A mistura deve ser feita da forma mais asséptica possível, pois a solução apresentase como meio de cultura para
microrganismos, podendo provocar sepse. Recomendase seu preparo em capela de fluxo laminar. Todo frasco de solução
deve ser refrigerado após aberto, observandose as recomendações do fabricante.
103
Outra opção interessante é adquirir a solução pronta, embalada em bolsas para 24h de nutrição parenteral, de hospitais ou
laboratórios humanos especializados. Nessa opção, o clínico deve prescrever com precisão o volume ou a concentração
final de cada nutriente (lipídios, dextrose, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens incluem maior
facilidade, menor custo potencial, maior garantia de assepsia, precisão da formulação e a possibilidade de empregar vários
tipos de solução, formulando nutrição mais completa.
103
Está apresentado na Figura 56.10 o protocolo de nutrição parenteral parcial desenvolvido para uso no Hospital
Veterinário da FCAVUNESP, Campus de Jaboticabal. Este já foi extensamente avaliado e empregado, com mais de 400
terapias nutricionais implementadas (outros protocolos podem ser encontrados em Hand et al. e Pibot et al.
104,105
). O
protocolo se propõe a fornecer apenas parte das necessidades de energia e aminoácidos, por uma questão de custo e
praticidade. A solução é infundida, também, com a necessidade hídrica do paciente. Essa medida facilita a terapia
nutricional, pois reduz a osmolalidade da solução, o que torna mais segura sua administração em vaso periférico e permite
a infusão do fluido em velocidade maior, pois está diluído em água, reduzindo as chances de se desenvolverem transtornos
metabólicos e flebite.
Nutracêuticos e câncer
Arginina
A arginina é um aminoácido essencial para cães e gatos, considerada importante secretagogo de hormônio do crescimento,
prolactina e insulina, estimula também a liberação de glucagon, polipeptídio pancreático e catecolaminas. Participa do
metabolismo do nitrogênio e apresenta efeitos benéficos na cicatrização e nos mecanismos de defesa antitumoral, por
alterar o metabolismo e crescimento dos tumores.
106 Além disso, é precursora de nitritos, nitratos e óxido nítrico. Esse
último é produzido no interior das células pela reação entre arginina e oxigênio, catalisada pela óxido nítrico sintetase.
107
No sistema imune, é importante para a citotoxicidade dos macrófagos ativados e para a inibição da agregação de
neutrófilos.
108
No comments:
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع