Agonistas α2...................................................................................................................................................................................................71
Opioides.....................................................................................................................................................................................................................72
Ketamina...................................................................................................................................................................................................................72
Propofol.......................................................................................................................................................................................................................72
Alfaxalona...............................................................................................................................................................................................................72
Tiopental sódico.....................................................................................................................................................................................72
Etomidato...............................................................................................................................................................................................................72
Anestésicos inhalatorios....................................................................................................................................................72
Anticolinérgicos........................................................................................................................................................................................73
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.........................................73
Antiinflamatorios no esteroideos..................................................................................................................73
Anestesia y sangrado perioperatorio 66 Fluidoterapia..........................................................................................................................................................................................75
Cristaloides.........................................................................................................................................................................................................75
Coloides......................................................................................................................................................................................................................75
Anestesia local y regional..............................................................................................................................76
Infiltración local con anestésicos
locales y/o adrenalina..............................................................................................................................................................76
Anestesia epidural.............................................................................................................................................................................76
Anestesia regional intravenosa
(bloqueo de Bier)..................................................................................................................................................................................78
Hipotermia....................................................................................................................................................................................................79
Comportamiento de los agentes anestésicos
en situaciones de hipotermia...............................................................................................................................80
Acidosis..................................................................................................................................................................................................................81
Técnicas anestésicas
que minimizan el sangrado......................................................................................................................82
Hipotensión controlada........................................................................................................................................................82
Hipotensión permisiva o resucitación hipotensiva.............................................83
Hemodilución normovolémica aguda.................................................................................................83
Hemodilución hipervolémica aguda.......................................................................................................83
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16
Técnicas de hemostasia prequirúrgica 84
Fármacos prohemostáticos sistémicos..............................................................86
Análogos de la lisina....................................................................................................................................................................86
Etamsilato..............................................................................................................................................................................................................87
Otros tratamientos............................................................................................................................................................................87
Tratamientos hemostáticos
complementarios.....................................................................................................................................................................88
Acupuntura ........................................................................................................................................................................................................88
Acupuntura, hemorragia y cirugía.....................................................................................................88
Acupuntura, analgesia y cirugía.............................................................................................................90
Elección del material..........................................................................................................................................................91
Técnicas de manipulación.....................................................................................................................................92
u Vídeo técnica de colocación de las agujas
de acupuntura........................................................................................................................................................................92
Homeopatía........................................................................................................................................................................................................93
Técnicas de hemostasia intraoperatoria 94
Técnicas para minimizar la pérdida de sangre
durante la intervención quirúrgica....................................................................................96
Hemostasia preventiva..........................................................................................................................................98
Hidrodisección............................................................................................................................................................................................99
Disección fría hidrovasoconstrictiva........................................................................................101
u Vídeo realización de una enucleación mediante
hidrodisección con dilución de adrenalina..............................................................102
Hidrodisección a presión....................................................................................................................................103
Hidrodisección externa..........................................................................................................................................103
Ligaduras...........................................................................................................................................................................................................104
Introducción......................................................................................................................................................................................104
Tipos de nudos recomendados..........................................................................................................105
u Vídeo realización manual de un nudo cuadrado o llano..............106
u Vídeo realización de un nudo llano para la ligadura
de la vena esplénica................................................................................................................................................106
u Vídeo realización de un nudo corredizo.........................................................................107
u Vídeo realización de un nudo corredizo tras la resección
de una neoplasia cutánea............................................................................................................................107
u Vídeo realización de un nudo de cirujano..................................................................108
u Vídeo aplicación del nudo de Miller en la ligadura de los vasos
esplénicos durante una esplenectomía..........................................................................108
u Vídeo realización del nudo de Miller modificado en la ligadura
de un pedículo ovárico........................................................................................................................................110
u Vídeo realización de una ligadura trasfixiante
para evitar el sangrado secundario tras la realización
de una nefrectomía....................................................................................................................................................111
u Vídeo realización de numerosas ligaduras
en masa de los vasos esplénicos y omentales
en un caso de torsión de bazo...........................................................................................................112
Clamps vasculares y torniquete de Rumel.........................................................................114
Clamps vasculares.............................................................................................................................................................114
Torniquete de Rumel....................................................................................................................................................117
Clips hemostáticos. Grapadoras quirúrgicas..............................................................120
Clips hemostáticos............................................................................................................................................................120
u Vídeo sujeción y colocación de los clips vasculares
con una pinza reutilizable............................................................................................................................121
Grapadoras quirúrgicas.........................................................................................................................................123
Aplicaciones clínicas en cirugía hepática,
esplénica y pulmonar............................................................................................................................................125
Lobectomía hepática....................................................................................................................................................125
Esplenectomía parcial...............................................................................................................................................126
Lobectomía pulmonar................................................................................................................................................126
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Cirugía en la clínica de pequeños animales. Cirugía sin sangrado
17
Índice
Hemostasia definitiva........................................................................................................................................127
Hemostasia por compresión................................................................................................................................129
u Vídeo control inicial de la hemorragia intraoperatoria
durante la disección de un conducto arterioso persistente ............130
Agentes hemostáticos tópicos........................................................................................................................131
Introducción.......................................................................................................................................................................................131
Agentes hemostáticos tópicos.............................................................................................................132
Técnicas quirúrgicas de hemostasia.....................................................................140
Pinzas hemostáticas................................................................................................................................................................140
u Vídeo aplicación de una pinza hemostática
sobre un vaso superficial y hemostasia definitiva
realizada por torsión del vaso.......................................................................................................................140
Ligaduras............................................................................................................................................................................................................141
Técnica......................................................................................................................................................................................................................142
u Vídeo realización del nudo de Miller modificado
para la ligadura de un pedículo vascular amplio...................................................144
Suturas.....................................................................................................................................................................................................................145
Estimación de la pérdida
intraoperatoria de sangre........................................................................................................................146
Método subjetivo.............................................................................................................................................................................146
Método gravimétrico...............................................................................................................................................................148
Otros métodos........................................................................................................................................................................................149
Equipos e instrumentos quirúrgicos
de alta energía 150
Introducción.......................................................................................................................................................................................152
Electrocirugía..................................................................................................................................................................................154
Conceptos básicos sobre electricidad...........................................................................................154
Características de las corrientes que genera
la unidad electroquirúrgica.....................................................................................................................................156
Cómo responde el tejido al paso de la electricidad ....................................157
u Vídeo realización correcta de las incisiones
con electrocirugía monopolar.........................................................................................................................158
u Vídeo coagulación del tejido siguiendo las técnicas
de fulguración y desecación..............................................................................................................................160
Seguridad en electrocirugía..................................................................................................................................161
Equipos electroquirúrgicos y electrodos................................................................................161
u Vídeo ejemplos de la aplicación de pinzas bipolares
en diferentes situaciones..........................................................................................................................................170
u Vídeo Empleo de tijeras bipolares en la realización
de una toracotomía...............................................................................................................................................................172
u Vídeo empleo de pinzas de sellado vascular
en la realización de una ovariohisterectomía................................................................173
Láser quirúrgico......................................................................................................................................................................174
Principios físicos básicos ...........................................................................................................................................174
Láser en cirugía veterinaria................................................................................................................176
Elementos básicos de los láseres............................................................................................................176
Modo temporal de salida.............................................................................................................................................176
Elección del láser.............................................................................................................................................................................177
Interacción del láser sobre los tejidos ........................................................................................181
Claves para optimizar el uso del láser en cirugía................................................183
Otros equipos................................................................................................................................................................................184
Coagulación electrotérmica bipolar....................................................................................................185
u Vídeo realización de una esplenectomía empleando
coagulación electrotérmica bipolar.....................................................................................................187
Protección del personal.................................................................................................................................188
Humo............................................................................................................................................................................................................................188
Riesgos y precauciones con un láser quirúrgico..................................................190
u Vídeo comportamiento del impacto del láser de CO2....................................193
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18
Cirugía en la clínica de pequeños animales. Cirugía sin sangrado
Introducción.......................................................................................................................................................................................210
Causas del sangrado..............................................................................................................................................212
Evaluación de la gravedad del sangrado..................................................213
Tratamiento..........................................................................................................................................................................................215
Tratamiento inicial ........................................................................................................................................................................215
Evolución del sangrado posquirúrgico...........................................................216
Diagnóstico y seguimiento ecográfico del sangrado
posquirúrgico.................................................................................................................................................................................218
Hemorragia posquirúrgica 208
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Hipotermia local. Crioterapia........................................................................................................198
Criocirugía................................................................................................................................................................................................199
Ventajas y desventajas de la criocirugía..................................................................................200
Agentes criogénicos..................................................................................................................................................201
Nitrógeno líquido............................................................................................................................................................................201
Óxido nitroso.............................................................................................................................................................................................201
Dimetiléter y propano...........................................................................................................................................................201
Técnicas de aplicación del agente criogénico........................202
Aplicación mediante pulverización.......................................................................................................202
Aplicación con sonda (terminal de contacto)...............................................................205
Aplicación con torundas.................................................................................................................................................206
Advertencias y cuidados posoperatorios...............................................207
Crioterapia y criocirugía 196
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19
Índice
Bibliografía 274
Aplicaciones y casos clínicos
en la cirugía 224
Cirugía maxilofacial....................................................................................................................................................226
Caso clínico / Premaxilectomía.....................................................................................................................227
u Vídeo premaxilectomía y resección del plano nasal
realizada en este paciente......................................................................................................................................231
Cirugía oftalmológica............................................................................................................................................232
u Vídeo blefaroplastia de Hotz-Celsus modificada....................................................233
Caso clínico / Blefaroplastia de Hotz-Celsus
con láser de CO2
..................................................................................................................................................................................234
u Vídeo blefaroplastia de Hotz-Celsus modificada
en un gato empleando láser de CO2...................................................................................................236
Cirugía auricular....................................................................................................................................................................237
u Vídeo ablación total del conducto auditivo externo
y osteotomía lateral de la bulla timpánica .........................................................................238
Caso clínico / Ablación del conducto auditivo externo.........................239
Cirugía del pene.....................................................................................................................................................................245
u Vídeo reconstrucción del prepucio en un paciente
con hipospadias que afectaba a la parte final del pene
y del prepucio...................................................................................................................................................................................246
Caso clínico / Amputación parcial del pene....................................................................247
Cirugía hepática.....................................................................................................................................................................250
Caso clínico / Lobectomía hepática....................................................................................................251
u Vídeo hepatectomía de los lóbulos izquierdos...........................................................254
Cirugía de glándulas adrenales............................................................................................255
Caso clínico / Adrenalectomía.........................................................................................................................256
u Vídeo adrenalectomía de la glándula izquierda
en un paciente con hiperadrenocorticismo secundario
a la neoplasia de esta glándula..................................................................................................................258
u Vídeo adrenalectomía complicada por las adherencias
y la gran cantidad de grasa del espacio retroperitoneal.........................258
Adrenalectomía en hurones..................................................................................................................................259
u Vídeo adrenalectomía de la glándula derecha en un hurón............259
Cirugía cardiovascular........................................................................................................................................260
Caso clínico / Pericardiectomía toracoscópica.........................................................260
Caso clínico / Tetralogía de Fallot............................................................................................................263
Fístulas perianales.........................................................................................................................................................266
Caso clínico / Tratamiento con láser de CO2...................................................................267
u Vídeo técnica quirúrgica para la resección
de las fístulas perianales..........................................................................................................................................268
Síndrome braquicefálico.............................................................................................................................269
Ampliación de los ollares.............................................................................................................................................270
Palatoplastia...............................................................................................................................................................................................270
Escisión de los sáculos laríngeos.............................................................................................................272
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ÍNDICE
Introducción
21
Introducción Jorge Llinás, José Rodríguez
La cirugía sin sangrado.
¿Por qué se debe controlar y minimizar el sangrado
en una intervención quirúrgica?
También hay que tener presente que la incorrecta realización de
las técnicas hemostáticas, por desconocimiento o por poco adiestramiento, incrementa la lesión tisular y reduce su vascularización, aumenta la morbilidad y el dolor, y conduce al fracaso de la
intervención.
La primera consecuencia inherente a cualquier intervención quirúrgica es la pérdida de sangre, ya que se producen soluciones
de continuidad en el sistema microvascular y en ocasiones en el
macrovascular. Esta hemorragia intraoperatoria puede ser más o
menos importante en función de las estructuras afectadas y de la
patología del paciente intervenido.
La pérdida de sangre puede ser tan importante que dificulte la
realización de la intervención quirúrgica, e incluso ponga en peligro
la vida del paciente. Por estos motivos los cirujanos, desde hace
siglos, hemos estado muy preocupados por el sangrado y la hemostasia de nuestros pacientes.
Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi, conocido como
Albucasis (936-1013) y considerado como el “padre de la cirugía”,
describió en su enciclopedia “Al-Tasrif” un método para cohibir el
sangrado mediante presión local y cauterización. Desde entonces
los cirujanos intentamos controlar y limitar el sangrado durante y
después de la cirugía, siendo este el objetivo central de la cirugía
actual y el principio de la “cirugía sin sangrado”.
El sangrado en cirugía es inevitable, pero se puede y debe controlar
y minimizar.
Nunca se insistirá demasiado en este sentido, ya que la presencia de sangre en el campo operatorio dificulta la visualización de
las estructuras sobre las que se está interviniendo, reduciendo la
precisión y la eficacia del cirujano (fig. 1). Pero además, la sangre
coagulada representa un buen medio de cultivo para el crecimiento
bacteriano que favorece la infección posquirúrgica, al tiempo que
representa un material extraño en la cicatrización del tejido, circunstancias que pueden conducir al fracaso de la intervención. Por último y lo más importante, si la hemorragia es grave y prolongada,
puede conducir a un shock hipovolémico, a una hipoxemia progresiva y poner en peligro la vida del paciente2
.
El término cirugía sin sangrado lo propuso a principios del siglo XX
el cirujano ortopédico Adolf Lorenz como base filosófica en los tratamientos poco invasivos que realizaba a sus pacientes, por eso le
conocían como el “cirujano seco”.
En medicina humana, el concepto de cirugía sin sangrado está
sobre todo relacionado con la disminución de la necesidad de
transfusiones sanguíneas para evitar la exposición a reacciones inmunitarias, la trasmisión de enfermedades, la reducción del coste
económico de las mismas o en casos de renuncia a la misma por
motivos religiosos1
.
El sangrado durante una intervención quirúrgica posiblemente
sea una de las complicaciones que más angustian al cirujano y
de las que más le preocupan al finalizar la misma.
La hemostasia restringe o detiene la pérdida de sangre de una
vaso sanguíneo lesionado.
1 Shander, A. Surgery without blood. Crit Care Med, 2003. 31(12 Suppl.): 708-714.
2 Toombs, J.P., Crowe, D.T. Hemorragia y hemostasia. En: Slatter, D.H. (ed.). Texto de cirugía de los pequeños animales I. Salvat, Barcelona,
1989, pp. 332-333.
Durante cualquier intervención el equipo quirúrgico debe
garantizar un delicado equilibrio entre el mantenimiento del
correcto flujo de sangre a los tejidos y el control que debe
realizar para evitar la pérdida de sangre.
Fig. 1. En cirugía se deben tomar las medidas posibles para minimizar el sangrado
y mantener lo más limpio posible el campo quirúrgico para facilitar la labor del
cirujano y mejorar la recuperación del paciente.
ÍNDICE
Cirugía sin sangrado
22
En los siguientes capítulos se presentarán las bases clínicas para
comprender e identificar los problemas de coagulación que puede
presentar el paciente antes de la intervención y cómo controlarlos.
Se analizarán las distintas técnicas anestésicas y quirúrgicas, así
como los materiales que se pueden emplear para minimizar el sangrado o favorecer la coagulación, y se repasará el instrumental que
está a disposición del cirujano con el fin de realizar una cirugía sin
sangrado (fig. 2). Se destacarán las técnicas hemostáticas mecánicas, los productos hemostáticos tópicos, los métodos de hemostasia basados en la utilización de diferentes tipos de energía sobre
el tejido (Tabla II), y se presentarán diferentes aplicaciones prácticas
ilustradas con casos clínicos representativos.
Y si después de haber finalizado, con éxito, la intervención quirúrgica se presenta una hemorragia en el posoperatorio inmediato
(fig. 3) se deberá reflexionar sobre el posible origen de la misma:
■ ¿Será un problema de coagulación del paciente?
■ ¿Será secundario al manejo anestésico o debido a un error en la
técnica quirúrgica?
■ ¿Será consecuencia de la recuperación de la tensión arterial?
■ …
Y habrá que encontrar las respuestas a estos interrogantes antes
de instaurar un tratamiento o reintervenir al paciente para cohibir el
origen de la hemorragia.
Con el objetivo de realizar una cirugía sin sangrado son importantes
la formación y las habilidades del cirujano. Pero tiene mayor trascendencia el correcto estudio y planificación del caso; se deberán
detectar posibles problemas en la coagulación para corregirlos antes de la operación, se deberá realizar un diseño meticuloso de la
técnica quirúrgica para realizar las incisiones y disecciones precisas
y delicadas con el fin de minimizar la hemorragia (tabla I), y se prepararán los medios y técnicas apropiadas para prevenir y/o controlar el sangrado.
La hemorragia intraoperatoria o posoperatoria tiene relación
directa con el tipo y duración de la intervención (urgente o
programada), la destreza del cirujano, la anestesia realizada
y los cuidados posquirúrgicos.
Tabla I.
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