(Lappenperfusion) mittels einer (sofern vorhanden)
Sauerstoffpartialdruckmessung, um eine Veränderung
der Perfusion rechtzeitig zu bemerken. Zu dokumentieren sind hierbei die Lappenfarbe, Lappentemperatur und
Lappenrekapillarisierung. Kommt es zu Zeichen einer
akuten Mangeldurchblutung (meist durch Thrombose an
den Mikrogefäßanastomosen), muss sofort ein Revisionseingriff möglich sein.
Bei einer arteriellen Perfusionsstörung der Lappenplastik
verfärbt sich dessen Haut weiß, bei einer venösen Perfusionsstörung blau.
j
jRekonstruktion der Brustwarze
In einem weiteren Schritt erfolgt nach abgeschlossenem Heilungsprozess die plastische Rekonstruktion von Brustwarze
und Warzenhof. Für die Warzenhofrekonstruktion eignet sich
die Haut aus der Leiste, den Labien oder der Oberlidhaut. Zur
Pigmentierung besteht die Möglichkeit, im Rahmen der
Transplantation dieser Haut Tätowierfarbe unter das Vollhauttransplantat zu bringen oder später das Transplantat zu
tätowieren.
Folgende Komplikationen sind möglich:
44Durchblutungsstörung des Transplantatlappens,
44Verlust des Transplantatlappens,
44Sensibilitätsstörungen,
44Hämatom,
44Wundheilungsstörung,
44Lymphabflussstörung,
44Infektion,
44Thrombose/Embolie.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 17
55 Welche Zugangswege gibt es bei einer Brustaugmentation?
55 Was versteht man unter einer Kapselfibrose?
55 Was bedeutet der Begriff «Ptosis»?
55 Was ist unter einem «Perforator-Gefäß» zu verstehen?
55 Nennen Sie zwei Beispiele einer Lappenplastik.
55 Wann spricht man von einer Rektusdiastase?
55 Nennen Sie zwei technische Arten einer Liposuktions
operation.
Literatur
Faridi A (2009) Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik. J Ästhet
Chir 2: 84–93, DOI 10.1007/s12631-009-0032-0
Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Siewert JR, Brauer R (2010) Basiswissen Chirurgie,2. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie, mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
17
411
Kinderchirurgie
Ines Stubbe
18.1
Besonderheiten
18.1.1
18.1.2
18.1.3
18.1.4
Instrumentarium – 413
Nahtmaterial – 413
Operationslagerungen – 413
Medikamente – 415
18.2
Typische OP-Indikationen
18.2.1
18.2.2
18.2.3
18.2.4
18.2.5
18.2.6
18.2.7
18.2.8
18.2.9
18.2.10
18.2.11
18.2.12
18.2.13
18.2.14
Herzfehler – 415
Leistenhernie – 415
Hodenhochstand – 417
Hydrozele – 417
Zwerchfellhernie – 418
Ösophagusatresie – 419
Magenausgangsstörungen – 420
Gallengangatresie – 421
Erkrankungen des Darms – 421
Bauchwanddefekte – 423
Vesikoureteraler Reflux – 424
Hypospadie – 424
Wilms-Tumor – 425
Hydrozephalus – 425
Literatur
– 412
– 415
– 427
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_18
18
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
412
Lernziele
55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen
operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der
Kinderchirurgie und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.
55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Kinderchirurgie,
deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen. Daher er
arbeiten sie sich entsprechende Kenntnisse der anato
mischen, physiologischen und pathophysiologischen
Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie.
55 Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.
55 Die Auszubildenden können die notwendigen speziellen
operations- und eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder mit Hilfe von anderen (Operateur) herbeiführen bzw. die Qualität der Patientenlagerung kontrollieren und ggf. modifizieren.
55 Sie können das Grundinstrumentarium und die speziellen Instrumente, Geräte und Materialien, die bei Opera
tionen in der Kinderchirurgie zur Anwendung kommen,
auswählen, diese Instrumente fach- und sachgerecht
einsetzen und deren Wirkung erklären.
18.1
Besonderheiten
Ein Einsatz in einer kinderchirurgischen Abteilung ist nicht
vergleichbar mit einem in der Erwachsenenchirurgie, auch
wenn manche Operationen ähnlich sind.
>>Die wichtigste Besonderheit ist, dass ein Kind nie als
ein kleiner Erwachsener angesehen werden darf
18
Kinder zeichnen sich durch ihre altersspezifischen anatomischen Besonderheiten, wie z. B. durch eine herabgesetzte Immunabwehr, empfindliche Wärmeregulation sowie Ausscheidungs- und Flüssigkeitsregulation besonders aus.
Bei der Übernahme der kleinen Patienten in der Schleuse
ist die psychische Komponente zu berücksichtigen, Trennungsängste sind ein erheblicher Bestandteil der vorhandenen Ängste, nicht nur bei dem Kind, auch bei den begleitenden Eltern.
Größe, Länge und Gewicht des Kindes spielen eine wichtige Rolle, denn daraus resultiert z. B. die Lagerung, die Größe
der Instrumente und der Durchmesser des atraumatischen
Nahtmaterials.
Besonders bei frühgeborenen und neugeborenen Kindern ist die Kopfgröße im Vergleich zur Körperoberfläche
größer, daher muss der Wärmeverlust über den Kopf auf
jeden Fall verhindert werden, indem z. B. eine Mütze aufgesetzt oder der Kopf in Watte gehüllt wird. Zu bedenken ist
jedoch, dass die Kinder ihre Körperwärme nicht nur über den
Kopf verlieren, insgesamt ist ihre Körpertemperatur sehr instabil. Ursache dafür ist die noch unreife Entwicklung des
Gehirns.
Bei schwerstkranken Kindern, bei schweren Verbrennungen und Verbrühungen sowie bei den Frühgeborenen kommt
hinzu, dass sie ihre Körpertemperatur nicht allein konstant
halten können, und Kinder, die unterkühlen, verursachen anästhesiologische Probleme. Eine Körpertemperatursonde für
eine fortlaufende Messung ist deshalb obligat. Die Wärme
regulation für diese Kinder muss unterstützt werden durch
Maßnahmen wie das Erwärmen des OP-Saals, Auflegen einer
Wärmematte auf den OP-Tisch, Wärmestrahler über dem
OP-Tisch, Einwickeln der Extremitäten mit vorgewärmter
Watte, schnelles Zudecken mit vorgewärmten Stofftüchern
und dem Anwärmen der Neutralelektrode für die HF-Chi
rurgie. Ebenfalls muss eine rasche Patientenabdeckung nach
der Hautdesinfektion und Anwärmen von Spül- und Infu
sionsflüssigkeiten Standard sein.
Auch die Immunabwehr ist durch Frühgeburtlichkeit
oder schwere Erkrankungen bei den Kindern herabgesetzt.
Andererseits erfolgt die Wund- und Frakturheilung bei
Kindern schneller. Ein Neugeborenes hat anfangs noch den
Immunschutz durch die Muttermilch, dieser nimmt allerdings schnell ab.
Für die Ausscheidungs- und Flüssigkeitsbilanz ist es
wichtig zu wissen, dass Kinder, besonders Frühgeborene und
Kleinkinder, prozentual viel mehr Flüssigkeiten benötigen,
als ein Erwachsener. Alle Dosierungen erfolgen streng gewichtsbezogen. Kinder mit Verbrennungen/Verbrühungen
und mit Herz- und Nierenerkrankungen müssen ebenfalls
strengstens bilanziert werden.
Eine sehr große Rolle spielt die psychische Komponente.
Häufig überträgt sich die seelische Belastung der Eltern auf
die Kinder, hier ist Einfühlungsvermögen des gesamten OPTeams gefragt. Eltern können in der Patientenschleuse bleiben, bis ihr Kind eingeschlafen ist, bunte Bilder an der Decke
und den Wänden der Patientenschleuse oder das Singen von
Kinderliedern lenken ab.
>>Die Kinder haben Anspruch auf einen altersent
sprechenden Umgang und Erklärungen, die sie
auch verstehen. Sie dürfen ihr Lieblingskuscheltier
als Beruhigung mit in die Narkoseeinleitung
nehmen.
Manche Erkrankungen der Kinder ziehen mehrere Operationen nach sich. Um dem Entstehen einer Latexallergie vor
zubeugen, wird in der Regel auf latexhaltige Materialien verzichtet.
Im OP-Saal werden die Kinder sorgfältig auf dem OPTisch fixiert, die Lagerungen sind standardisiert und beanspruchen das gesamte Team (s. u.).
Blutentnahmen, eine erforderliche Rasur und das Legen
eines Blasenkatheters werden in Narkose durchgeführt. Zur
Schmerzlinderung im OP-Gebiet wird fast immer ein Lokalanästhetikum verabreicht, dadurch werden die postoperativen Schmerzen minimiert.
Kinderchirurgen benutzen für ihre Arbeit oft Lupenbrillen, z. B. mit einer 4,5-fachen Vergrößerung. Um ein intraoperatives Beschlagen zu verhindern, wird Anti-Beschlagmittel
bereitgestellt. Lupenbrillen sollten nicht im Wärmeschrank
413
18.1 · Besonderheiten
gelagert werden, damit ihre empfindliche Oberflächenbeschichtung nicht beschädigt wird.
Um der Größe ihrer Patienten Rechnung zu tragen, können die Chirurgen während einer Operation sitzen, das bedeutet, dass die Stühle vor Beginn des Eingriffes steril bezogen werden.
Während eines Eingriffes gelten die gleichen Regeln, die
aus der Erwachsenenchirurgie bekannt sind, dazu gehört
u. a., dass Instrumente niemals auf dem Patientenkörper abgelegt werden und niemand des operativen Teams sich auf
dem kleinen Körper abstützt.
18.1.1
Instrumentarium
Generell ist das benötigte Instrumentarium feiner und kleiner, um den Proportionen des Kindes und der Gewebestruktur Rechnung zu tragen; bei Jugendlichen oder größeren und/
oder übergewichtigen Kindern werden auch große, kräftige
und überlange Instrumente vorbereitet. Aus diesem Grund ist
es wichtig, dass auf dem OP-Programm das Geburtsdatum,
Größe und Gewicht des Kindes vermerkt sind, damit die in
strumentelle Vorbereitung dementsprechend erfolgen kann.
Bei Frühgeborenen werden häufig zusätzlich Mikro
instrumente (Mikroschere, Mikropinzette und Mikronadelhalter) benötigt. Der Operateur kann entweder mit einer
Lupenbrille arbeiten, bei feinsten Gewebestrukturen muss ein
OP-Mikroskop (7 Abschn. 2.6) vorbereitet werden. Operationen wie Venae sectio, Hypospadien, offener Ductus Botalli,
nekrotisierende Gastroenterokolitis (NEC) und handchirurgische Eingriffe werden ebenfalls mikrochirurgisch mit einer
Lupenbrille operiert.
>>Die Grundinstrumente entsprechen denen aus der
Erwachsenenchirurgie, liegen allerdings auch in sehr
feinen und kurzen Modellen vor.
Bei größeren Kindern wird die monopolare Blutstillung (die
Größe der Neutralelektrode richtet sich nach dem Gewicht
des Kindes) mit einer feinen Nadel bevorzugt, bei kleineren
Kindern und Frühgeborenen wird die bipolare Diathermie
angewendet, weil der thermische Effekt kalkulierbarer und
die Platzierung einer neutralen Elektrode auf dem kleinen
Körper schwierig ist. Die Einstellung der Frequenz ist dem
Gewicht des Kindes angepasst und standardisiert.
Die benötigten Textilien sind wesentlich kleiner, statt der
bekannten Bauchtuchgröße (45 × 45 cm) werden kleine
Bauchtücher (z. B. 20 × 30 cm) oder Kompressen (mit Röntgenkontraststreifen; z. B. 10 × 10 cm) in kleinsten Größen
benutzt. Die Stieltupfer liegen in verschiedenen Kleinstgrößen vor und werden in kurze anatomische Klemmchen eingespannt (. Abb. 18.1).
Die Saugeransätze sind ebenfalls angepasst, Punktsauger,
große oder kleine Siebsauger oder ein Mikrosaugeransatz
(. Abb. 18.2) sind üblich.
Für jede Operation wird das Grundinstrumentarium, der
Größe des Kindes angepasst, vorbereitet. Hinzu kommen die
benötigten Spezialinstrumente.
..Abb. 18.1 Tupfer in der Kinderchirurgie
..Abb. 18.2
18.1.2
Saugeransätze und Haken
Nahtmaterial
Das benötigte Nahtmaterial der Kinderchirurgie ist ebenfalls
feiner und, außer für Ligaturen, meist atraumatisch. Synthetisches geflochtenes resorbierbares Material wird wegen der
guten Knüpfeigenschaften bevorzugt. Die Haut wird mit
monofilem, resorbierbarem Material genäht, damit der Faden
nicht postoperativ gezogen werden muss. Nahtmaterial steht
in der Stärke 1 bis 11-0 zur Verfügung.
18.1.3
Operationslagerungen
Der OP-Tisch wird entsprechend der Größe und dem Gewicht des Kindes vorbereitet, immer liegt eine vorgewärmte
Wärmematte zur Regulation des Wärmehaushalts auf. Bei
Säuglingen und Kleinkindern kann der OP-Tisch mit allen
Hilfsmitteln vorbereitet im Saal stehen, weil sehr kleine Kinder oft von der Patientenschleuse in den Saal getragen werden. Frühgeborene werden mit dem Inkubator in den Operationssaal gefahren. Zugedeckt werden alle Kinder mit vorgewärmten Stofflaken. Liegen die Kinder auf Stofftüchern, ist
darauf zu achten, dass diese faltenfrei sind, um einen Dekubitus zu vermeiden.
18
414
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
..Abb. 18.3 Rückenlagerung. Aus: Krettek C, Aschemann D (2005)
Lagerungstechniken im Operationsbereich. Springer, Berlin Heidelberg
New York
..Abb. 18.4
>>Bei allen Lagerungen bleibt eine Hand eines Mitar
Bei Bedarf ist der Röntgenschutz schon auf dem OP-Tisch
vorbereitet, für die Abdeckung wird er bereitgelegt.
Der junge Patient wird nach der Narkoseeinleitung für
den Eingriff gelagert. Auch hier gelten die gleichen Kriterien
wie bei allen OP-Lagerungen (7 Abschn. 4.5.2). Neben den
Polstermaterialien aus Gel werden bei kleinen Kindern auch
Wattepolster und Wattebinden oder faltenfreie Stofftücher
benutzt. Zur Fixierung des kleinen Körpers kommen Pflasterstreifen zum Einsatz, die jedoch niemals auf die Haut des Kindes geklebt werden dürfen. Hautreizungen oder Hautverletzungen werden so beim Entfernen der Pflaster vermieden. Bei
geplant langen Eingriffen wird zur Ableitung des Urins ein
Blasendauerkatheter gelegt.
Tisch gedreht werden, größere (>80 kg) werden mit Hilfe
eines zweiten OP-Tisches im Saal umgelagert. Dabei ist zu
bedenken, dass immer über die «gesunde» Seite gedreht
wird. Der zweite bereitgestellte Tisch ist dann etwas tiefer
gefahren, da es leichter ist, «bergab» zu drehen. Der Kopf des
Kindes wird zur Seite gedreht und mit einem Gelring unterpolstert.
Die Arme werden auf Armschienen nach vorn und zum
Boden neigend mit Gelmatten gepolstert ausgelagert. Dabei
dürfen die Schultergelenke nicht über 90° abduziert werden.
Der Thorax und das Becken werden mit rechteckigen und/
oder halbrunden Lagerungspolstern unterpolstert, um die
Zwerchfellatmung nicht zu beeinträchtigen. Bei den Jungen
müssen der Penis und der Hoden frei liegen. Die Knie werden
frei gelagert, indem ein halbrundes Gelpolster am distalen
Oberschenkel angebracht wird. Zur Entlastung des Vorfußes
wird ein halbrundes Polster in Höhe des Sprunggelenks platziert. Das Gesäß wird mit dem Beingurt oder einem Pflasterstreifen über dem Stofftuch fixiert.
j
jRückenlagerung
j
jSeitenlagerung
Wird eine Rückenlagerung benötigt, werden die Arme des
Kindes mit einem Stück Wattebinde handgelenknah eingeschlagen und diese faltenfrei unter dem Gesäß fixiert, alternativ werden die Arme ausgelagert. Die Beine werden parallel
gelagert, die Kniekehlen durch ein Gelpolster angewinkelt.
Zur Entlastung der Ferse wird ein halbrundes Polster in Höhe
der Achillessehne platziert. Für die Fixierung der Beine wird
bei Säuglingen und Kleinkindern ein Klebepflaster am distalen Oberschenkel über dem Stofftuch locker fixiert, bei größeren Kindern wird der Beingurt über dem Stofftuch angelegt
(. Abb. 18.3).
Für z. B. Eingriffe an der Niere ist eine Seitenlagerung (. Abb.
18.4) wichtig, dazu werden die Patienten auf dem OP-Tisch
beiters immer am Patienten; das beginnt bei der Übernahme des Patienten in der Schleuse und endet erst,
wenn nach der Narkose die Operationslagerung durchgeführt und das Kind fixiert gelagert wurde.
18
j
jBauchlagerung
Für manche Eingriffe ist eine Bauchlagerung nötig. Nach
der Narkoseeinleitung wird der Patient immer mit mehreren Personen gedreht, wobei kleine Kinder auf dem OP-
Seitenlagerung
nach der Narkoseeinleitung in die Seitenlage gebracht. Die
Lagerungspolster sind in entsprechenden Größen vorbereitet
und werden zur Stabilisierung vor das Becken und hinter den
Rücken gelegt. Bei großen Patienten werden gepolsterte Seitenstützen am OP-Tisch angebracht, die am Becken vorn und
am unteren Thorax hinten platziert werden. Der Kopf liegt in
einem Gelring. Bei der Lagerung der Arme muss darauf geachtet werden, dass der Patient nicht direkt auf der Schulter
zu liegen kommt.
Der oben liegende Arm wird entweder auf einer Stütze in
90° abgewinkelt hoch gelagert, ggf. mit Wattebinden zusätzlich abgepolstert oder bei kleinen Patienten mit Wattebinden
umwickelt und mit Hilfe von Handgelenkschlingen am Anästhesiebügel in 90°-Stellung hoch gehängt (. Abb. 18.4).
415
18.2 · Typische OP-Indikationen
Bei der Lagerung der Beine muss darauf geachtet werden,
dass die Beine keinen direkten Haut-Haut-Kontakt haben.
Deshalb werden sie versetzt gelegt und mit Gelkissen unterpolstert und auf Beckenhöhe mit dem Beingurt oder Pflasterstreifen über dem Stofftuch fixiert.
j
jSteinschnittlagerung
Die Steinschnittlagerung wird bei vielen Eingriffen benötigt,
bei denen wir an den Genitalien oder dem Analbereich operieren müssen. Die Stützen nach Goepel werden an den Seitenschienen in Beckenhöhe angebracht und das Kind so weit
nach unten gezogen, dass das Gesäß etwas über der Gesäßplatte zu liegen kommt. Die Beinhalter sind mit einer Gel
matte ausgelegt. Es muss unbedingt auf eine Druckvermeidung im Verlauf des N. peronaeus am äußeren Knie geachtet
werden. Um eine Auskühlung zu vermeiden (s. o.), werden
die Beine schnellstmöglich wieder zugedeckt oder mit Watte
binden umwickelt. Nach der anschließenden Fixierung der
Unterschenkel werden die geraden Beinplatten vom OP-Tisch
abgebaut.
Neugeborene und kleinere Kinder werden am distalen
OP-Tischende mit einem Anästhesiebügel mit ihren am
Sprunggelenk abgepolsterten Füßen und einer 6 cm breiten
Universalbindenschlinge fixiert. Beide Arme können mit
Wattebinden gepolstert an den Körper angelagert oder auf
gepolsterten Armschienen ausgelagert werden.
Nach der Hautdesinfektion wird das Kind steril abgedeckt. Das Abdeckmaterial entspricht dem aus der Erwachsenenchirurgie bekannten (7 Abschn. 4.12.3), die Tücher sind
jedoch kleiner. Die empfindliche Haut und der Intubationstubus der Frühgeborenen oder Säuglinge werden mit einer
Kompresse vor den Klebestreifen der sterilen OP-Abdeckung
geschützt; bzw. man kann damit die Klebefläche mini
mieren.
18.1.4
Medikamente
Alle benötigten Medikamente sind dem Personal bekannt,
genau wie ggf. das Mischungsverhältnis und die Anwendungstemperatur. Die Codierung der einzelnen Medikamente ist einheitlich im OP (7 Abschn. 10.1.3).
44Für Spülungen wird isotonische Kochsalzlösung benutzt, die mindestens Körpertemperatur hat.
44Werden Fistelgänge dargestellt, kommt Methylenblau
zur Anwendung.
44Kontrastmittel zur röntgenologischen Darstellung
steht bereit.
44Mit sterilem Paraffinöl wird die Haut vor Spalthaut
entnahmen eingefettet.
44Ein Gleitmittel für Kathetereinlagen, Hegar-Stifte,
Gastroskope und Koloskope ist vorhanden.
44Tween 80 (Fa. Carl Roth), wird als Oberflächenentspanner bei zähem Mekonium angewendet. Das ist ein Polysorbat, das als fertige Lösung im Kühlschrank gelagert
wird. Da es nur 14 Tage haltbar ist, muss immer auf das
Verfalldatum geachtet werden. Vor der Anwendung
wird es im Wärmeschrank auf Körpertemperatur angewärmt.
44Gentamycin-Ketten zum Einbringen z. B. bei einer
Osteomyelitis oder einer Phlegmone liegen bereit, die
Anzahl und die Größe der Kugeln werden dokumentiert.
44Werden gefäßchirurgische Eingriffe durchgeführt, steht
Heparin (1 Ampulle/6.000 IE) für Gefäßspülungen
bei Gefäßnähten bereit. Das Mischungsverhältnis ist bekannt.
18.2
Typische OP-Indikationen
In der Kinderchirurgie werden angeborene Fehlbildungen,
Tumoren, urologische und gynäkologische Erkrankungen sowie erworbene Krankheiten und traumatologische Eingriffe
durchgeführt. Auch hier setzt sich eine Spezialisierung der
Kinderchirurgen durch. Im Folgenden werden exemplarisch
einige wenige Erkrankungen mit ihren Operationen dargestellt.
18.2.1
Herzfehler
Angeborene Herzfehler kommen vielfältig vor, werden meist
in einer kinderkardiochirurgischen Abteilung operiert. Alle
kardiochirurgischen Grundsätze aus dem Kapitel der Herzchirurgie gelten auch bei Kindern (7 Abschn. 10.3).
Fehlbildungen des Herzens oder der großen Gefäße können häufig schon während der Schwangerschaft diagnostiziert werden und deshalb nach der Geburt rasch therapiert
werden. Nicht alle Fehler sind operationswürdig, manche
bilden sich zurück. Der häufigste angeborene Defekt ist ein
VSD (Ventrikelseptumdefekt, 7 Abschn. 10.3.4), dabei besteht eine Öffnung in der Herzscheidewand, also zwischen
den Herzkammern. Solche Löcher gibt es auch zwischen den
Vorhöfen und den Kammern (ASD – Atriumseptumdefekt).
Ziel der Operation ist dann, dieses Loch zu verschließen, damit die Blutzirkulation physiologisch funktioniert und die
Sauerstoffversorgung des Kindes gewährleistet ist.
Auch der persistierende Ductus arteriosus Botalli, der
sich üblicherweise in den ersten Tagen nach der Geburt verschließt, ist ein relativ häufig vorkommender angeborener
Herzfehler (7 Abschn. 10.3.4). Bleibt er offen, gelangt das Blut
aus der Aorta in die Arterie der Lunge, das führt zu einem
Hochdruck des Lungenkreislaufes und einer Schwächung des
Herzens, eine Operation ist angezeigt.
18.2.2
Leistenhernie
Eine häufig vorkommende Operation ist die Reparation eines
Leistenbruches (Leistenhernie).
Bei Kindern liegt fast immer die sog. indirekte Leistenhernie vor. Hier hat sich der Processus vaginalis des Peritoneums
nicht verschlossen und kann bei Jungen bis zum Hoden offen
sein (7 Abschn. 7.2.1). Der indirekte Leistenbruch ist immer
18
416
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
..Abb. 18.5 Grundtisch für eine
Leistenhernie
18
eine angeborene Erkrankung. Hier kommt es zu einer Aus
sackung des Peritoneums in den Leistenkanal hinein. Üblicherweise verschließt sich der Processus vaginalis, wenn der
Hoden in den Hodensack gewandert ist. Geschieht dies nur
teilweise und sammelt sich Flüssigkeit in den Hohlräumen an,
nennt man diese Ansammlung von peritonealer Flüssigkeit
Hydrozele.
Dadurch, dass sich das Bauchfell so weit in den Leisten
kanal hineinstülpen kann, können Netz, Darmanteile, Appendix (bei Mädchen das Ovar) mit hineingepresst werden.
Hier spielt die Größe der Bruchpforte eine wichtige Rolle. Bei
einer sehr großen Bruchpforte können Gewebeanteile gut
hinein- und herausgleiten und die Gefahr einer Inkarzeration
(Einklemmung) ist geringer. Bei einer minimalen Bruch
pforte können die Gewebeanteile gar nicht erst in den Leistenkanal hineinrutschen, sodass hier nur peritoneale Flüssigkeit in den Leistenkanal hinunterfließt.
Sollten bei einer kleinen Bruchpforte allerdings z. B.
Darmanteile einklemmen und von allein nicht mehr herauskommen, sprechen wir von einer Inkarzeration (Einklemmung). Es besteht dann die Gefahr eines akuten Abdomens
(7 Abschn. 7.12). Eine Einklemmung ist immer eine Notfallindikation!
Ein Leistenbruch kann einseitig oder doppelseitig auftreten. Etwa 5% der Kinder haben einen Leistenbruch, davon
sind in 90% der Fälle Jungen betroffen. Der angeborene Leistenbruch macht sich in den ersten Lebenstagen und Wochen
bemerkbar, weil beim Schreien oder Pressen ein erhöhter
Druck im Bauchraum entsteht und die Eingeweide in den
nicht verschlossenen Leistenkanal gepresst werden. Auffällig
werden die Kinder durch Unruhe, Schreien und Erbrechen.
Beim Wickeln ist eine harte druckschmerzhafte Vorwölbung
in der Leistengegend zu erkennen. Jeder Leistenbruch muss
operativ behandelt werden.
j
jLeistenhernien-OP beim Jungen
Für die Operation eines Leistenbruches bei Jungen benötigen
wir kleines, feines Grundinstrumentarium (. Abb. 18.5).
Das Kind liegt auf dem Rücken. Nach der Desinfektion
der betreffenden/markierten Leiste und der sterilen
Abdeckung erfolgt das standardisierte Team-Time-Out.
Danach wird der Hautschnitt in der betreffenden Leiste
angelegt, das Fettgewebe mit einer Schere gespreizt.
Durch das Einsetzen von Lidhaken ist die Externusfaszie
bis zum äußeren Leistenring darstellbar, dieser wird eröffnet. Der funikuläre Strang (bestehend aus Hodengefäßen, Samenleiter und Fasern des M. cremaster) wird präpariert und vom Bruchsack getrennt. Dafür benötigen
wir eine breite atraumatische Pinzette, Präpariertupfer
und eine feine Schere. Ein anatomisches Klemmchen, das
zwischen den Bruchsack und die Hodengefäße mit
Samenleiter geschoben wird, isoliert den Bruchsack.
Der Ductus deferens (Samenleiter, transportiert die Sper
mien) und die Hodengefäße (Nerv, Arterie, Vene) müssen
klar dargestellt werden. Der Bruchsack wird mit zwei feinen
Klemmen fixiert und evtl. eröffnet. Mit einer atraumatischen Pinzette wird der Bruchsack ausgetastet, um festzustellen, ob Darmanteile vorhanden sind, die dann reponiert
werden müssen. Ist der Bruchsack leer, wird mit einem
kleinen Präpariertupfer bis zur Basis der Umschlagfalte des
Peritoneums präpariert, sodass der Bruchsack umstochen
und abgesetzt werden kann. Nach der Kontrolle, ob die
Hoden sich im Skrotum befinden, kann mit dem schichtweisen Wundverschluss begonnen werden. Es bedarf hier
keiner zusätzlichen Stabilisierung (mittels Doppelung von
Faszie oder Muskulatur), wie sie in der Erwachsenenchirurgie üblich ist. Bei Bedarf kann zur Schmerzminderung ein
Lokalanästhetikum verabreicht werden.
Leistenhernien-OP beim Mädchen
Ein Leistenbruch bei Mädchen kommt seltener vor und eine
Einklemmung von Ovar und Tube ist selten.
417
18.2 · Typische OP-Indikationen
>>Bei dem Verdacht eines Ovarvorfalls darf keinesfalls
ein Repositionsversuch vorgenommen werden, da Tubenfasern durch den Druck verletzt werden können.
Ein Ovar bleibt bis zur Operation im Leistenkanal und
wird niemals reponiert!
Die instrumentelle Vorbereitung wie auch die Lagerung zur
Operation sind bei Jungen und Mädchen identisch. Der Eingriff beginnt, wie beim Jungen beschrieben. Nach der Eröffnung der Externusfaszie wird der Bruchsack dargestellt, die
Gefäße und das Lig. rotundum (auch Lig. teres uteri genannt)
werden freipräpariert. Nach der Eröffnung des Bruchsacks
wird der Bruchinhalt reponiert. Das Ligamentum wird unterbunden und durchtrennt. Der Bruchsack wird bis zur Basis
der peritonealen Umschlagfalte am inneren Leistenring
präpariert. Wenn der Bruchsack leer ist, wird er umstochen
und abgetragen. Der Bruchsackstumpf wird dabei unter
den M. internus abdominis (innerer, schräger Bauchmuskel)
fixiert, der danach an das Leistenband genäht wird.
Nach dem schichtweisen Wundverschluss mit Einzelknopfnähten erfolgt die intrakutane Hautnaht. Bei Bedarf
kann zur Schmerzminderung ein Lokalanästhetikum verabreicht werden.
18.2.3
Hodenhochstand
Bei einem Hodenhochstand (Maldescensus) befindet sich der
Hoden noch im Bauchraum oder im Leistenkanal. Diese
Fehllage ist angeboren und kann einen oder beide Hoden betreffen. Es gibt unterschiedliche Ursachen, entweder sind die
Samenstranggebilde zu kurz angelegt, der Leistenkanal bzw.
der Processus vaginalis peritonei unvollständig ausgebildet
oder es liegt eine hormonelle Störung vor.
Die Abwärtswanderung des Hodens beginnt in der 7. Fetalwoche und sollte bei einem reifen Neugeborenen beendet sein.
Wir kennen verschiedene Formen:
44Den Bauchhoden (Retentio testis abdominalis), bei dem
der Hoden nicht getastet werden kann. Nur eine Sonographie oder eine MRT kann die Hodenlokalisation anzeigen. Laparoskopisch wird dann nach dem Hoden im
Bauchraum gesucht.
44Beim Leistenhoden (Retentio testis inguinalis) ist der
Hoden im Leistenkanal tastbar, aber meistens nicht verschieblich.
44Beim sog. Gleithoden ist der Hoden tastbar und von
außen in das Skrotum zu ziehen, aber er gleitet wieder
zum Skrotaleingang zurück.
44Der Pendelhoden wird z. B. bei Kälte nach oben gezogen,
sinkt jedoch im entspannten Zustand ins Skrotum zurück.
44Eine echte Hodenfehllage liegt vor, wenn der Hoden am
Oberschenkel oder am Damm liegt.
Ein Hoden in einer Fehllage ist durch seine ungeschützte Lage
immer Verletzungen ausgesetzt, außerdem besteht die Gefahr
der Hodendrehung, wegen der Nicht-Fixierung (Hodentor
sion; 7 Abschn. 12.3.2). Liegt ein Hoden zu lange außerhalb
des Skrotalsacks, kann es durch die höhere Temperatur im
Leistenkanal zur Unfruchtbarkeit kommen, deshalb sollten
Hodenfehllagen innerhalb des ersten Lebensjahres beseitigt
werden. Außerdem ist die Gefahr, als Erwachsener an Hodenkrebs zu erkranken, deutlich höher, wenn der Hoden nicht
operativ ins Skrotum geführt wird.
Eine Hormontherapie kann primär ausreichend sein,
wenn sie versagt ist immer eine Operation indiziert.
Liegt eine Dysplasie (Missbildung, Fehlbildung) vor, müssen die Hodenreste operativ entfernt werden, um einer Entartung vorzubeugen. Als Platzhalter können hier Hodenprothesen eingesetzt werden.
j
jOrchidolyse und Orchidopexie
Zur Operation bereiten wir kleines, feines Grundinstrumentarium vor, dazu gehören eine kleine gebogene Kornzange,
2 scharfe Mosquito-Klemmchen und Kompressen mit warmer
Kochsalzlösung. Die Blutstillung erfolgt in der Regel b
ipolar.
Der Patient wird in Rückenlage gelagert, nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung erfolgt das standardisierte Team-Time-Out. Danach wird die betreffende Leiste
eröffnet. Nach dem Hautschnitt wird das subkutane Fettgewebe bis auf die Externusaponeurose präpariert.
Der äußere Leistenring wird dargestellt und von dort die
Externusfaszie eröffnet. Nun wird der Leistenkanal vorsichtig
freigelegt, dadurch wird der Blick auf den sich oftmals im
Leistenkanal befindlichen Hoden frei. Dieser wird auf Un
reife und Fehlbildungen untersucht. Der Samenstrang und
die Hodengefäße werden mobilisiert und die Kremastermuskulatur reseziert, bis die Länge zum Skrotum ausreichend ist.
Die Hodenhüllen werden unter Schonung der Gefäße und
des Ductus deferens eröffnet und der Hoden, wie auch der
Nebenhoden, inspiziert. Häufig gibt es Hodenanhängsel, sog.
Hydatiden, die reseziert werden müssen, um eine Torsion zu
vermeiden.
Der Hoden wird während der Mobilisation in eine feuchte
körperwarme Kompresse gewickelt. Nach der Inspektion des
Hodens wird der Leistenkanal geweitet und ein Kanal für den
Hoden gebildet. Das Skrotum wird noch einmal desinfiziert,
inzidiert und eine Skrotaltasche zur Aufnahme des Hodens
geschaffen. In dieses skrotale Fettgewebe werden zwei Haltefäden vorgelegt und mit scharfen Klemmchen angeklemmt.
Nun kann die kleine Kornzange vom Skrotum aus in die
Leiste vorgeschoben werden. Das Hodengewebe wird gefasst
und ins Skrotum verlagert. Die Hodengefäße werden noch
einmal auf den korrekten und spannungsfreien Verlauf überprüft, um eine Hodentorsion zu vermeiden. Der Hoden wird
im Skrotalfach mit den vorgelegten Haltefäden fixiert. Nach
der Hautnaht am Skrotum wird die Leiste schichtweise verschlossen. Bei Bedarf kann zur Schmerzminderung ein Lokalanästhetikum verabreicht werden.
18.2.4
Hydrozele
Die Hydrozele ist eine Sekretzyste bzw. eine Wasseransammlung im Bereich des Leistenkanals, also am Samenstrang oder
18
418
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
unten am Hoden. Sie kommt bei Neugeborenen und Säuglingen häufiger vor und bildet sich in der Regel spontan wieder
zurück. Während der Embryonalentwicklung wandert der
Hoden durch den Leistenkanal herab, dabei kann Bauchhöhlenflüssigkeit bis zum Skrotum gelangen und mit eingeschlossen werden. Kleinere Wasseransammlungen können vom
Körper resorbiert (abgebaut) werden. Allerdings muss eine
Hydrozele operativ versorgt werden, wenn sich der Leistenkanal oben nicht verschlossen hat, also eine Verbindung zwischen Hoden und Bauchhöhle bestehen bleibt, denn so kann
peritoneale Flüssigkeit nachlaufen.
Beide Erkrankungen – Hydrocele testis (Hydrozele am
Hoden) und Hydrocele funiculi spermatica (Hydrozele am
Samenstrang) – entstehen also durch den mangelhaften Verschluss des Leistenkanals. Bei der Hydrocele testis ist im Bereich des Skrotums ein praller elastischer Tumor zu tasten,
der aber nicht druckschmerzhaft ist. Bei der Hydrocele funiculi spermatica befindet sich der Tumor in der Leistengegend.
Bei beiden Lagen fehlen Entzündungszeichen.
Eine kleinere Hydrocele testis (z. B. pflaumengroß) muss
nicht operativ entfernt werden, wenn keine Verbindung zur
Bauchhöhle besteht; Flüssigkeit wird vom Körper resorbiert.
Eine sehr große Hydrocele testis (z. B. tennisballgroß) würde
man operieren auch wenn sie keine Verbindung zur Bauchhöhle hat, da so viel Flüssigkeit vom Körper nicht resorbiert
werden kann. Eine Hydrocele funiculi muss stets operiert
werden, da der offene Processus vaginalis peritonei verschlossen werden muss. Eine Hydrozelenoperation verläuft immer
analog zur Leistenbruchoperation. Die den Hoden umgebende Hydrocele testis wird weit gefenstert. Liegt eine Hydrocele
funiculi spermatica vor, so kann diese meist komplett mit
dem Bruchsack reseziert werden.
j
jFensterung der Hydrozelenwand und Verschluss
des offenen Processus vaginalis
18
Für die Operation benötigen wir kleines, feines Grundinstrumentarium, die Blutstillung erfolgt bipolar.
Das Kind wird auf dem Rücken gelagert, nach der Hautdesinfektion auf der entsprechenden markierten Seite und
der sterilen Abdeckung erfolgt das standardisierte TeamTime-Out. Nach dem Hautschnitt in der Leiste wird das Subkutangewebe präpariert. Nach der Präparation der Externusaponeurose und des äußeren Leistenrings und der Spaltung der Externusaponeurose wird der Bruchsack/der offene
Processus vaginalis mit der Hydrocele funiculi freipräpariert.
Die Hodengefäße und der Ductus deferens werden dar
gestellt. Die Hydrozele wird am Samenstrang längs mit der
Schere geschlitzt und die Kremasterfasern werden mit Prä
pariertupfern und/oder atraumatsicher Pinzette stumpf vom
Bruchsack abgeschoben. Dieser wird dann bis zu seiner Basis
präpariert; ist er leer, kann er umstochen und abgesetzt
erden.
w
Bei einer Wasseransammlung am Hoden wird die Hydrozele mit Hoden hervorluxiert und deren Wand mit einer
Schere eröffnet und gefenstert, indem die Hodenhüllen längs
geschlitzt werden. Es kommt zu einer Entleerung der klarserösen Flüssigkeit.
Nach der Inspektion von Hoden und Nebenhoden werden vorhandene Hodenanhängsel/Hydatiden entfernt.
>>Der Hoden wird in das Skrotumfach reponiert. Dabei
dürfen die Hodengefäße keinesfalls verdreht werden!
Der schichtweise Wundverschluss beendet diesen Eingriff.
Bei Bedarf kann zur Schmerzminderung ein Lokalanästhetikum verabreicht werden.
18.2.5
Zwerchfellhernie
Die Zwerchfellhernie bezeichnet eine Lücke im Zwerchfell,
bei der die Bauchorgane in den Thorax hineinrutschen können. Die Lokalisation ist meist links, da rechts die große Leber
das Hineinrutschen verhindert. Diese Hernie ist fast immer
angeboren, nur sehr selten erworben. Es liegt ein Bruchsack
vor, der aus Pleura und Peritoneum besteht. Fehlt der
Bruchsack, sprechen wir von einer intrathorakalen Eventra
tion. Diese Zwerchfelldefekte sind Hemmungsmissbildungen
aus der Fetalzeit, bei der die vordere und hintere Zwerchfellanlage nicht oder nur mangelhaft zusammenwachsen.
Die häufigsten Bruchpforten oder Lücken sind:
44die retrosternale Lücke,
44die sternokostale Lücke (Morgagni-Hernie,
7 Abschn. 7.4.1),
44der Hiatus oesophageus (Hiatus-Hernie,
gleitende Hiatushernie, paraösophageale Hernie,
7 Abschn. 7.3.1),
44die pleuroperitoneale Lücke,
44die lumbokostale Lücke (Bochdalek-Hernie,
7 Abschn. 7.4.1).
Die Symptomatik ist abhängig von der Größe und der Lage
des Defekts, den Begleitfehlbildungen von Herz und Lunge,
sowie von dem Vorhandensein eines Bruchsacks und vom
Ausmaß der Lungenhypoplasie. Die klassischen Symptome
sind Zyanose (Blaufärbung der Haut), Dyspnoe (Atemnot),
Ileuszeichen (Zeichen für einen Darmverschluss) und ein
sehr eingefallenes Abdomen.
Neugeborene mit einer großen pleuroperitonealen Lücke
haben schwere kardiorespiratorische (Herz- und Atmung betreffende) Probleme. Sie müssen nach intensivmedizinischer
Stabilisierung sofort operiert werden, da die intrathorakal
gelegenen Darmschlingen sich nach der Geburt mit Luft füllen, das Herz und die Gegenseite der Lunge werden komprimiert und es droht die Ruptur der Lunge mit Erstickungstod.
Ältere Kinder mit kleinen Defekten haben meist gastrointestinale Störungen, auch diese müssen operativ behandelt werden, es besteht jedoch keine Notfallindikation.
j
jHerniotomie
Für die Operation benötigen wir Grundinstrumentarium
mit bezogenen Teflonspateln (. Abb. 18.6), selbsthaltende
Hautspreizer, lange, breite anatomische Pinzetten, kleine und
mittellange Overholt-Klemmen, eine «Holzrinne», Saugerschlauch mit Ansatz, eine Kochsalzschüssel sowie kleine
419
18.2 · Typische OP-Indikationen
..Abb. 18.6
Bezogener Teflonspatel
Kompressen und kleine Bauchtücher. Die Blutstillung erfolgt
bi- oder monopolar. Ein Blasenkatheter dient der Bilanzierung der Flüssigkeitszu- und -ausfuhr sowie der intraabdominalen Blasendruckmessung.
Eine Thoraxdrainage mit Wasserschloss, Annaht, Infu
sionsleitung und Bakterienfilter steht bereit.
Vor der OP wird das Neugeborene mit erhöhtem Oberkörper auf der erkrankten Seite gelagert. Eine Magensonde
mit Dauersog muss gelegt sein, um intraoperativ den Ösophagus besser tasten zu können. Für den Eingriff wird das Kind
auf dem Rücken gelagert, bei Bedarf eine angewärmte Neu
tralelektrode am Rücken platziert und mit einem kleinen,
halbrunden Polster der Rippenbogen überstreckt.
Geplant ist ein Verschluss der Zwerchfellhernie und anschließende Einlage einer Thoraxdrainage.
Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung
erfolgt das standardisierte Team-Time-Out. Anschließend
erfolgt der Hautschnitt am entsprechenden Rippenbogenrand und das subkutane Fettgewebe, Faszie und Muskulatur
werden eröffnet. Nach dem Einsetzen eines Wundspreizers
werden die Darmschlingen nach außen auf ein feucht-warmes Bauchtuch verlagert und mit einem weiteren feucht-warmen Bauchtuch abgedeckt. Die Zwerchfelllücke wird inspiziert. Behutsam werden die restlichen prolabierten Darmschlingen aus dem Thoraxraum entfernt, um sie später in den
Abdominalraum zu verlagern. Danach ist der Thorax soweit
leer, sodass die Lücke identifiziert werden kann.
Es kann sich entweder um eine kleine Lücke im Zwerchfell
handeln oder um eine große, meist laterodorsal gelegene
Lücke, bei der nur noch ein kleiner Saum Zwerchfell zu erkennen ist. Je nach Befund kann die Lücke primär durch Nähte
verschlossen werden, oder sie muss durch einen Platzhalter
versorgt werden. Hierzu stehen unterschiedliche Materialien
zur Verfügung (Goretex, bovines Pericard, etc.).
Liegt z. B. eine posterolaterale Hernie vor, bei der dorsal
und lateral kein Zwerchfellschenkel mehr vorhanden ist,
dann kann diese Lücke nicht primär verschlossen werden.
Hier kann ein nichtresorbierbares Fremdmaterial mit resorbierbaren geflochtenen oder nicht resorbierbaren, monofilen
Fäden eingenäht werden. Reicht der ventrale Schenkel jedoch
aus, kann der Defekt primär verschlossen werden. Auch hier
wird ein resorbierbares, geflochtenes oder ein nicht resorbierbares, monofiles Nahtmaterial genutzt. Bietet auch das
Zwerchfell ein zu dünnes Widerlager, kann ein resorbierbares
Netz implantiert werden.
Sind die Darmschlingen aus dem Thorax entfernt, können
beide Lungenflügel durch den Anästhesisten maschinell gebläht werden, um festzustellen, ob eine Ausdehnung der Lungenflügel nun möglich ist.
Am Zwerchfellsaum und am Rippenperiost werden viele,
kräftige (2-0 bis 3-0 resorbierbar, geflochten) Einzelknopfnähte vorgelegt. Vor dem Verschluss der Lücke wird lateral
eine Thoraxdrainage eingelegt, um einen Spannungspneumothorax zu verhindern. Die vorgelegten Nähte werden
nacheinander verschlossen. Nach dem Verschluss der
Zwerchfelllücke wird der Dünndarm magenwärts zwischen
zwei Fingern ausgestrichen.
Der Bauchraum muss nun digital (mit dem Finger) geweitet werden, da vorher keine Bauchorgane diesen Platz beansprucht hatten. Reicht die Dehnung des Gewebes nicht für
einen Verschluss aus, muss eine Silastikfolie den Defekt überbrücken. Keinesfalls dürfen die Organe komprimiert werden,
da sonst Nekrosen entstehen. Meist ist die Rückverlagerung
der Darmschlingen nach abdominal möglich. Die Zählkon
trolle mit Dokumentation und ein schichtweiser Wundverschluss beenden den Eingriff.
18.2.6
Ösophagusatresie
Bei der Ösophagusatresie handelt es sich um einen angeborenen (kongenitalen) Verschluss der Speiseröhre oder auch die
Nichtanlage eines Teiles der Speiseröhre mit oder ohne Fistelgang zur Luftröhre. Dieser Defekt ist eine Hemmungsmissbildung aus der Embryonalentwicklung. Es gibt sehr viele unterschiedliche Formen dieser Fehlbildung. Die Einteilung der
Ausprägung ist nach Vogt oder Daum benannt.
Es gibt kurzstreckige und langstreckige Formen.
44Beim sog. Typ 1 sind der distale und der proximale
Ösophagus nicht angelegt.
44Im Typ 2 sind zwei Blindsäcke vorhanden, die nicht
miteinander kommunizieren. Es ist keine Fistel vor
handen.
44Alle Atresien des Typ 3 haben eine Fistel, entweder
55zum oberen Trachealsystem,
55zum unteren Trachealsystem oder die
55Fistel zieht vom Trachealsystem zum oberen und zum
unteren Blindsack.
18
420
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
Schon intrauterin wird zu viel Fruchtwasser festgestellt, da
der Fetus nicht schlucken kann. Nach der Geburt speicheln
die Kinder aus dem Mund extrem weiter. Der Ösophagus ist
nicht sondierbar, die Sonde stoppt schon nach 8–10 cm. Dadurch sammelt sich der Speichel im Blindsack, läuft über und
fließt in die danebenliegende Trachea. Es kommt zur Aspiration und somit zur sofortigen Pneumoniegefahr. Wenn
gleichzeitig eine Fistel von der Luftröhre zum distalen Blindsack zum Magen besteht, so gelangt mit jedem Atemzug auch
Luft in den Magen; sichtbar wird das in einer starken Überblähung des Magens, die zur Ruptur führen kann. Oft liegen
Begleitfehlbildungen des Herzens, des Gastrointestinal- und
des Urogenitaltrakts vor.
Für eine weiterführende Diagnostik wird eine kontrastgebende Sonde in den
No comments:
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع