Inframammärfalte mit einer 2-0 monofilen Naht auf der Faszie
fixiert (. Abb. 17.13). Die Zählkontrolle der Textilien und
Instrumente und die dazugehörige Dokumentation werden
vor dem Wundverschluss im Vier-Augen-Prinzip durchgeführt. Der schichtweise Wundverschluss erfolgt mit einer 4-0
monofilen resorbierbaren Naht. Die Nahtreihe wird mit SteriStrips zur Minimierung der Narbenausdehnung geschient.
Im Brustbereich wird ein Pflasterverband angebracht
oder ein Sport-BH angelegt. Der Sport-BH sollte nach dem
Eingriff 6–12 Wochen Tag und Nacht getragen werden. Während der ersten Wochen sind Anstrengungen wie schweres
Tragen zu vermeiden, ebenso das Heben der Arme über
Schulterhöhe.
..Abb. 17.13 Beide Brustimplantate sind eingebracht, die Haut ist
verschlossen mit resorbierbarer Hautnaht. (© Birgit von Essen)
Ein Beispiel für eine gelungene Brustaugmentation ist in
. Abb. 17.14 und . Abb. 17.15) dargestellt.
j
jKomplikationen
44Kapselfibrose: Hier erkennt der Körper das Implantat
als einen Fremdkörper und versucht, es mit einer Hülle
aus Bindegewebe zu umschließen. Je nach Veranlagung
kann sich diese Kapsel verhärten, wodurch sich die
Brust fester als normal anfühlt. Derartige Verhärtungen
können unterschiedlich ausfallen und schlimmsten
falls zu Schmerzen, Verlagerung des Implantats oder
Verformung der Brust führen. In seltenen Fällen ist eine
operative Entfernung oder ein Implantatwechsel notwendig.
44Rotation oder Dislokation des Brustimplantats.
44Implantatdefekt durch Materialermüdung oder Unfall.
44Taubheitsgefühl an der Mamille.
44Wundheilungsstörungen, Infektion.
44Hämatom, Serombildung.
17.1.6
Bruststraffung (Mastopexie)
Die Mastopexie (mastos= griechisch Brust, pexie= griechisch
Fixierung) verändert die Form, die Festigkeit und bedingt die
Größe einer hängenden oder erschlafften Brust. Durch Anheben und Neuformen kann eine Hängebrust in eine ästhetisch
ansprechendere Form gebracht werden. Zu tief stehende
Brustwarzen werden dabei in eine höhere jugendlichere Position gebracht. Bei einer Bruststraffung wird im Gegensatz zur
Brustverkleinerung möglichst wenig Gewebe entfernt, da sich
das Brustvolumen nicht verringern soll.
In manchen Fällen kann bei einer Bruststraffung der obere Brustbereich nicht ausreichend ausgefüllt werden, sodass
hier eine Augmentopexie (. Abb. 17.16) (Bruststraffung mit
Brustimplantateinlage) notwendig ist. Bei asymmetrischen
Brüsten lassen sich Ungleichheiten ausgleichen.
401
17.1 · Plastische/Ästhetische Chirurgie
a
b
c
d
..Abb. 17.14a–d Vor Brustaugmentation. Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
a
b
c
d
..Abb. 17.15a–d 6 Monate nach Brustaugmentation (gleiche Patientin wie in . Abb. 17.14). Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
17
402
Kapitel 17 · Plastische Chirurgie – Ästhetische Chirurgie
a
b
c
d
..Abb. 17.16a–d
Augmentopexie. Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
2 cm
1 cm
1 cm
2 cm
> 2 cm
17
a
..Abb. 17.17a–f
berg New York
b
c
d
e
f
Ptosis-Stufen nach Kirwan. Adaptiert nach Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidel-
j
jIndikationen
44Ptosis mammae (Ptosis= griechisch Fall, Senkung),
44Asymmetrie der Brüste.
j
jPtosis-Stufen nach Kirwan
Diese sind definiert durch die Beziehung der Position von
Brustwarzenkomplex («BWK»; Warzenhof mit Brustwarze)
in Relation zur Brustumschlagfalte (. Abb. 17.17 und
. Tab. 17.1).
j
jMaße der normalen Brust einer erwachsenen
Mitteleuropäerin
44Konische Form mit einer angedeuteten Konkavität
kranial des Mamillen-Areolen-Komplexes (MAK).
44Breite der Brustbasis ca. 12–15 cm.
44Abstand zwischen Mamille und Jugulum ca. 18–21 cm.
44Abstand Mamille bis Mittellinie ca. 9–11 cm.
44Durchmesser MAK ca. 4–5 cm.
44Abstand zwischen Mamille und Brustumschlagfalte
ca. 7–8 cm (. Abb. 17.18).
403
17.1 · Plastische/Ästhetische Chirurgie
..Tab. 17.1
Ptosis-Stufen nach Kirwan (s. auch . Abb. 17.17)
Ptosis-Stufe
Kennzeichen
a
Der BWK befindet sich ca. 2 cm oberhalb der
Brustumschlagfalte
b
Der BWK befindet sich ca. 1 cm oberhalb der
Brustumschlagfalte
c
Der BWK befindet sich auf Höhe der Brust
umschlagfalte
d
Der BWK befindet sich ca. 1 cm unterhalb der
Brustumschlagfalte
e
Der BWK befindet sich ca. 2 cm unterhalb der
Brustumschlagfalte
f
Der BWK befindet sich mehr als 2 cm unterhalb
der Brustumschlagfalte
Abkürzung: BWK = Brustwarzenkomplex.
..Abb. 17.18 Maße der normalen Brust einer erwachsenen Mittel
europäerin (a = Abstand zwischen Mamille und Jugulum 18–21 cm,
b = Abstand Mamille bis Mittellinie ca. 9–11 cm, c = Durchmesser Mamillen-Areolen-Komplex [MAK] ca. 4–5 cm, d = Abstand zwischen Mamille
und Brustumschlagfalte ca. 7–8 cm). Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler R
(2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Die Mamille sitzt in Höhe der Brustumschlagfalte in der Medioklavikularlinie (bei einer stehenden Patientin auf Höhe der
Oberarmschaftmitte) und bildet den Punkt der größten Projektion.
Die Mamillen sind leicht nach lateral ausgerichtet.
j
jUrsachen einer Ptosis mammae
44Verlust der Spannkraft und Elastizität nach Schwangerschaft und Stillzeit (das Brustdrüsengewebe bildet sich
übermäßig stark zurück, wodurch ein zu großer Hautmantel übrig bleibt).
44Gewichtsverlust (der Fettgewebeanteil in der Brust
schwindet, die Brust verliert an Volumen).
44Hautalterung.
44Schwerkraft bei großen Brüsten (das Gewicht der Brust
führt zur Überdehnung der Haut, der Hautmantel wird
weiter, und die Brustdrüse sackt ab).
44Angeborene Bindegewebeschwäche.
a
b
j
jOP-Techniken
OP-Techniken
55 Periareoläre Bruststraffung
55 Vertikale Bruststraffung (I-Schnitt)
55 T-förmige Bruststraffung
44Periareoläre Bruststraffung: Dieser Eingriff eignet sich
bei leichter Ptosis und einer normalen Brustgröße. Die
Schnittführung liegt ringförmig an der Außengrenze des
Warzenhofs (Areola). Parallel dazu erfolgt ein zweiter
runder oder längsovaler Schnitt in der notwendigen
Größe. Die Größe ist abhängig von der zu straffenden
Haut. Die Haut wird deepithelisiert, mit einer Tabak
beutelnaht wird der neue Hautrand an den Warzenhof
gestrafft und vernäht (. Abb. 17.19a).
c
..Abb. 17.19a–c Techniken der Bruststraffung (Mastopexie): a peri
areoläre Bruststraffung, b vertikale Bruststraffung, c T-förmige Bruststraffung. Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
44Vertikale Bruststraffung: Bei einer mittleren Ptosis
muss mehr überschüssige Haut entfernt werden. Hier
wird die Bruststraffung um die Brustwarze mit einem
vertikalen Schnitt zur Brustumschlagfalte weitergeführt
(. Abb. 17.19b).
17
404
Kapitel 17 · Plastische Chirurgie – Ästhetische Chirurgie
44T-förmige Bruststraffung: Bei großen Brüsten mit
starker Brusterschlaffung erfolgt die Bruststraffung mit
einem T-Schnitt. Die vertikale Schnitttechnik wird in
der Unterbrustfalte horizontal weitergeführt. Bei Bedarf
finden hier Drüsenkörperformungsnähte Anwendung.
Die Narbe sieht aus wie ein auf dem Kopf liegendes «T»
(. Abb. 17.19c).
Die Patientin liegt auf dem Rücken mit leicht erhöhtem Oberkörper auf einer beheizbaren Wärmematte, später in halbsitzender Position. Die Arme werden im Winkel von 70° auf
Armlagerungsschienen gelagert oder an den Körper angelagert, die Platzierung einer Knierolle und polsternde Lagerungshilfsmittel für die Fersen und den Kopf sind obligat.
Wir benötigen neben dem Grundinstrumentarium eine
monopolare Diathermie, Redon Drainagen, ein Hautklammergerät sowie einen Hautstift.
k
kOperation T-förmige Bruststraffung (eine mögliche
Technik)
17
Vor der Bruststraffung ist eine sorgfältige zeichnerische Planung erforderlich, um das gewünschte Ergebnis zu erreichen
(. Abb. 17.20).
Die Schnittführung (. Abb. 17.20) wird vorher an der wachen Patientin im Stehen angezeichnet. Markiert werden z. B.
die Mittel-, Medioklavikularlinie, Jugulum-Mamillar-Linie
und die Brustumschlagfalte. Die neue Position des BWK auf
der Medioklavikularlinie wird festgelegt. Sie befindet sich in
Höhe der Brustumschlagfalte. Der Abstand zwischen Jugulum und Mamille beträgt hier ca. 18–21cm. Die Resektionsgrenzen werden durch Verschwenken der Brust nach medial
und lateral festgelegt. Die Längen des medialen und lateralen
Pfeilers bilden postoperativ die Distanz zwischen Mamille
und Inframammärfalte.
Mit einem Mamillotom wird der zukünftige Mamillendurchmesser auf der Haut markiert. Anschließend wird die
Anzeichnungsfigur umschnitten und die Straffungsfigur
deepithelisiert. Mit dem monopolaren Diathermiemesser
wird erst medial, dann lateral die Resektion von Fett- und
Drüsengewebe vorgenommen. Danach erfolgt die Bildung
des brustwarzentragenden Stiels. Um Raum für die gestielte
Brustwarze zu schaffen, wird Fett- und Drüsengewebe aus
den beiden oberen Quadranten der Brust entfernt. Entnommenes Gewebe wird zur histologischen Untersuchung ins
Labor gegeben. Der obere Brusthautlappen wird zeltartig präpariert, sodass eine gleichmäßige subkutane Fettschicht vorhanden ist.
Jetzt wird der mediale und laterale Hautrand an der Kreuzungsstelle von Brustmittellinie und Submammärfalte mit
einer Naht fixiert, anschließend werden die Hautränder mit
einem Klammernahtgerät von medial und lateral zur Brustmitte hin adaptiert. Nun erfolgt die Festlegung der Mamillenposition. Der Unterrand der Areola zur Submammärfalte
sollte je nach Brustgröße ca. 4,5–5,5 cm betragen.
Nach Ausschneiden des Hautareals und Positionierung
des Mamillen-Areola-Komplexes erfolgt das Einnähen des
Hautareals mit resorbierbaren, monofilen Nähten. Nach Ein-
..Abb. 17.20 Angezeichnete Brust zur T-förmigen Bruststraffung.
(© Birgit von Essen)
lage einer Wunddrainage erfolgt ein schichtweiser Wundverschluss mit einer 4–0 monofilen resorbierbaren Naht.
k
kVerband
44Steristrips (zur Minimierung der Narbenausdehnung),
44Fettgaze für die Mamille,
44Pflasterverband, Umwickelung des Brustkorbs mit
breiter elastischen Binde oder Tragen eines Sport-BHs.
Folgende Komplikationen sind möglich:
44Hämatom,
44Infektion,
44Wundheilungsstörung,
44Sensibilitätsstörung des BWK,
44Narbenkeloid,
44Asymmetrie,
44Verlust der Stillfähigkeit,
Eine gelungene Bruststraffung mit T-Schnitt ist in . Abb.
17.21 dargestellt.
17.1.7
Bauchdeckenstraffung
Nach einer starken Gewichtsreduktion oder einer Schwangerschaft kann es zu einer Veränderung des Bauchgewebes kommen und dadurch eine sog. Fettschürze entstehen. Bei der
Bauchdeckenstraffung wird das erschlaffte Gewebe aus der
vorderen Bauchregion entfernt und kann bei Bedarf durch
eine Fettabsaugung im Flankenbereich zur Schaffung eines
harmonischen Übergangs ergänzt werden.
Dieser Eingriff dient nicht der primären Gewichtsreduktion. Das Gewicht sollte vorher durch eine Diät verringert
werden.
Wenn erforderlich, kann bei der Operation die Muskulatur der Bauchwand gestrafft werden (Korrektur einer Rektusdiastase). Unter Rektusdiastase ist das Auseinanderweichen
(mindestens 4 cm) der geraden Bauchmuskulatur (M. rectus
abdominis) in der Mitte des Bauchs zu verstehen.
405
17.1 · Plastische/Ästhetische Chirurgie
a
b
c
d
..Abb. 17.21a–d
Bruststraffung mit T-Schnitt: a, b präoperativ, c, d postoperativ (© Dr. Marian S. Mackowski, mit freundlicher Genehmigung)
j
jAbdominoplastik
Vor dem Eingriff werden die überschüssigen Haut- und Fettareale vermessen und die Schnittführung beim stehenden
Patienten angezeichnet. Die Schnittlinie sollte so liegen, dass
eine unauffällige Narbenbildung gewährleistet ist. Die Standardschnittführung reicht vom Oberrand der Schambehaarung in Wellenform zu beiden Seiten bis an die Außenseiten
des Beckens. In schweren Fällen ist zusätzlich in der Mitte ein
senkrechter Schnitt nach oben einzuplanen. Bei extremem
Hautüberschuss im Bereich der Hüften muss der Schnitt seitlich bis auf den Rücken ausgedehnt werden, um ein harmonisches Ergebnis zu erzielen. Bei Bedarf ist hier auch ein Bodylift angebracht.
Das Bodylifting ist eine Formveränderung des Mittel- und
Unterkörpers, dabei werden Bauch, Taille, Hüfte, Oberschenkel und Gesäß gestrafft. Oft ist es notwendig, an den Flanken
Fett abzusaugen, um die Konturen an den Randpartien (Hüfte, Oberbauch) anzugleichen. Hierzu wird Tumeszenzlösung
ins abzusaugende Gewebe infiltriert (7 Abschn. 17.1.4).
Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt.
Der Patient liegt in der Beach-chair-Lage auf einer beheizbaren Wärmematte, die Arme werden im Winkel von 70° auf
Armlagerungsschienen gelagert.
Die Platzierung einer Knierolle und polsternde Lagerungshilfsmittel für die Fersen und den Kopf sind obligat. Wir
benötigen eine Neutralelektrode.
Um die Wunde nach dem Eingriff zu entspannen, bekommt der Patient einen Blasenkatheter, der bis zum nächsten Tag belassen wird.
Als Instrumentarium bereiten wir das Grundinstrumentarium und ggf. Liposuktionskanülen vor. Zu dem nach Standard geforderten Nahtmaterial und den Redon-Drainagen werden noch Steri-Strips und Fettgaze benötigt, die Ab
deckung erfolgt nach hauseigenem Standard.
Nach dem Team-Time-Out und dem Hautschnitt werden
Haut und Unterhaut in schichtwechselnder Präparation unter
Nutzung der monopolaren Diathermie von den Bauchmuskeln getrennt. Bei der Präparation des kranialen Hautlappens
bis zum Rippenbogen und medial bis zum Brustbeinfortsatz
wird der Nabeltrichter zirkulär ausgelöst und nach Entfernung
des überschüssigen Hautgewebes in seiner neuen Position
eingenäht. Falls erforderlich wird vorher die Rektusdiastase
korrigiert, dazu werden die geraden Bauchmuskeln in unterschiedlichen Techniken in ihre ursprüngliche Position gestrafft. Die Blutstillung erfolgt mittels monopolarer Pinzette.
Die gestraffte Haut wird nach Einlage der Redon-Drainagen in mehreren Schichten mit monofilem, resorbierbarem
Nahtmaterial vernäht. Die Zählkontrolle der Textilien und
Instrumente und die dazugehörige Dokumentation werden
vor dem Wundverschluss im Vier-Augen-Prinzip durchgeführt.
Zur leichten Kompression wird dem Patienten direkt nach
dem Eingriff ein Abdominalgurt angepasst, er wird im Bett in
entlastender Position (Beach-chair; 7 Abschn. 4.5.2) gelagert,
damit der Bauch entspannt ist und die Wundränder spannungsfrei verheilen können.
Für mindestens sechs Wochen sollte Tag und Nacht spezielle Kompressionswäsche getragen werden. Sport und
17
406
Kapitel 17 · Plastische Chirurgie – Ästhetische Chirurgie
schwere körperliche Betätigung sind für mindestens vier
ochen untersagt.
W
Folgende Komplikationen sind möglich:
44Sensibilitätsstörungen,
44Lymphabflussstörung,
44Thombose/Embolie,
44Wundheilungsstörungen, Infektion,
44Hämatom, Serombildung.
17.2
17
Weichteildeckung nach Trauma
Weichteilgewebe sind die weichen Gewebe wie Fett-, Muskelund die Bindegewebe einschließlich darin enthaltener Blutgefäße und Nerven.
Das Wort Trauma stammt aus dem Altgriechischen und
bedeutet Wunde. Mit «Wunde» bezeichnet man in der Medizin eine Schädigung oder Verletzung durch Gewalt von
außen, wie z. B. mechanische Einwirkung (Unfall), thermisch
(Verbrennung), elektrisch, chemisch oder durch Strahleneinwirkung.
Die Beurteilung der Verletzungsschwere erfordert ein
hohes Maß an Erfahrung. Zu beachten sind die Ausdehnung
des Weichteilschadens nach Fläche, Tiefe, Lokalisation und
Kontamination, der Zustand der Umgebung, Begleitschädigun
gen, Skelett- und Durchblutungssituation, die Entstehungs
ursache und der Wunsch des Patienten. Eine Defektdeckung
bedeutet Wiederherstellung von Form und Funktion. Das
Ziel einer Weichteildeckung wird meist erst nach mehrzeitigen Operationen erreicht werden.
Durch die Entwicklung der verschiedenen Lappenplastiken ist es heute möglich, eine Vielzahl verschiedener Gewebe
wie Haut, Fettgewebe, Muskulatur und Knochen separat oder
kombiniert zu transplantieren und damit Rekonstruktionen
im Bereich des ganzen Körpers vorzunehmen. Dabei konnte
durch eine stetige Verbesserung der Operationstechniken
und der Instrumente ein Anstieg im Erfolg der Lappenplastiken verzeichnet werden.
Schematisch können drei Zeitpunkte der Defektdeckung
unterschieden werden:
44akut: <6 Stunden,
44verzögert akut: <24–72 Stunden und
44sekundär: >3 Wochen.
Die akute Defektdeckung stellt eine Ausnahmesituation dar.
Sie ist nur indiziert, wenn subtotale oder totale Amputationsverletzungen vorliegen, die innerhalb von 12 Stunden versorgt werden müssen, wenn Gefäße und Nerven freiliegen,
bei eröffneten Gelenken und/oder deperiostierten Knochenstücken und wenn eine akute Defektabdeckung mit Hilfe intakter Anteile von nicht mehr zu rekonstruierenden Körperabschnitten möglich ist.
Absolute Indikationen für eine verzögert akute Defektdeckung sind eine initial unklare Ausdehnung der Weichteilschädigung und kontaminierte großflächige Wunden.
Die sekundäre Weichteildeckung wird bei der Infekt
sanierung, Weichteilsanierung zur Vorbereitung für weitere
Operationen und teilweise in der Tumorchirurgie ange
wendet.
Unabhängig vom Zeitpunkt werden verschieden Arten
der Defektdeckung unterschieden:
44primärer oder sekundärer Wundverschluss,
44die einfache Hauttransplantation (Spalthaut/Meshgraft,
Vollhaut),
44Lappenplastiken (lokale und freie Lappen),
44gestielte oder freie mikrovaskuläre Lappenplastiken.
j
jPrimärer Wundverschluss
Zeitnaher Wundverschluss einer frischen Wunde, bei Bedarf
mit einer Wundrandanfrischung, spontan oder unterstützt
mit Hautnaht oder Vakuumtherapie.
j
jSekundärer Wundverschluss
Verzögerter, aufgeschobener Wundverschluss bei Biss-,
Schusswunden oder kontaminierten Wunden mit einer Sekundärnaht.
17.2.1
Hauttransplantation
Die Wahl des Hauttransplantats ist abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten (Verbrennung, Infektion), dem Defekt
(Größe, zu erwartende mechanische Beanspruchung, Notwendigkeit einer Resensibilisierung) und dem Spendergebiet
(Farbe, Dicke, Qualität, Ästhetik).
j
jSpalthauttransplantation
Bei einer Spalthauttransplantation werden die obersten Teile
der Dermis (Lederhaut) mit Hilfe eines Dermatoms (Hautschneidewerkzeug) entnommen und transplantiert. Die
Hautlappen sind etwa 0,2–0,6 Millimeter dick. Die Spalthauttransplantate verheilen schnell, sind aber nicht sehr widerstandsfähig. Die mit Spalthaut gedeckte Fläche schrumpft
während der Narbenbildungsphase. Diese Eigenschaft ist gelegentlich von Vorteil, weil die Wundfläche/Narbenfläche
insbesondere durch das Wachstum bei Kindern, relativ kleiner wird.
Durch eine gelbbraune Verfärbung der Spalthaut wird die
behandelte Stelle sichtbar. Dieser Hautersatz findet hauptsächlich in der Verbrennungschirurgie Verwendung.
j
jMeshgraft
Mit einem Meshgraft (Spalthautlappen, Mesh= engl. Netz
und Graft= engl. Transplantat) können größere Hautwunden
verschlossen werden. Es handelt sich um ein Spalthauttransplantat aus körpereigener Haut, das mit einem Mesh-Instrument zu einem gitterartigen Netz geschnitten wird. Dieses
erlaubt eine Dehnung des Hautlappens auf das 3- bis 6-fache
seiner Ausgangsgröße. Das Meshgraft-Verfahren spart
Spendergewebe (Haut) und findet Anwendung, wenn große
Hautdefekte gedeckt werden sollen, z. B. bei einem Geschwür
am Unterschenkel oder bei ausgedehnten Verbrennungen.
Geeignete Entnahmestellen für die Spenderhaut sind die
Oberschenkelstreckseite, der Rücken und die behaarte Kopf-
407
17.2 · Weichteildeckung nach Trauma
haut des Patienten. Der Ort der Hautabtragung verschließt
sich von allein, wobei allerdings Narben zurückbleiben.
j
jVollhauttransplantation
Bei der Vollhauttransplantation werden die ganze Oberhaut (Epidermis) sowie die Lederhaut auf die abzudeckende
Stelle übertragen. Die zu bedeckende Fläche muss ausreichend durchblutet und keimfrei sein. Zum Einsatz kommt
das Verfahren vorwiegend bei schweren Verletzungen. Ein
Vollhauttransplantat ist wesentlich robuster als ein Spalt
hauttransplantat. Zudem ist die Färbung unauffälliger. Bei
Kindern passt es sich darüber hinaus dem Wachstumsver
halten der benachbarten Hautregionen an. Das Einwachsen an der behandelten Stelle ist deutlich schwieriger als
bei einer Spalthauttransplantation. Ein komplettes Haut
areal kann allerdings nur an Körperstellen entnommen
werden, an denen sich die Wunde nach der Transplanta
tion wieder ohne Schwierigkeiten zusammenziehen und
vernähen lässt. Größere Areale können durch vorherigen
Expandereinsatz gewonnen werden (s. u.). Zum Einsatz
kommen Vollhauttransplantate in erster Linie an sichtbaren
Stellen wie dem Gesicht und den Händen.
17.2.2
Lappenplastiken
Hier wird Haut und/oder Gewebe von einer entbehrlichen
Körperstelle an die gewünschte Stelle verpflanzt. Es kann jedes Gewebe (Muskel, Knochen, Fett) mit oder ohne Haut sowohl gestielt (mit seinen zugehörigen blutversorgenden Gefäßen und Nerven) als auch frei (d. h. mit Anschluss der Blutgefäße an die Blutversorgung der neuen Umgebung) verpflanzt werden. Je nach Defektgröße und -lokalisation werden
lokale Lappen, Fernlappen, gestielte Lappen und freie Lappen
angewendet.
44Zur Gruppe der lokalen Lappen gehören Verschiebe-,
Transpositions- und Rotationslappenplastiken, sie
decken direkt benachbarte Defekte. Diese fasziokutanen
Lappenplastiken kommen bei kleineren Defekten zum
Einsatz (fasziokutan beinhaltet den faszialen Gefäß
plexus).
44Beim Verschiebelappen wird der Hautlappen entlang
der Längsachse in den zu deckenden Defekt gebracht,
als Rechteck oder im Sinne einer V-Y-Plastik.
44Der Rotationslappen bedarf einer definierten Dreh
achse, um die der halbkreisförmig geschnittene Lappen
in den Defekt gedreht wird. Der Rotationslappen stellt
die einfachste Form der Weichteildeckung durch Lappenplastik dar. Er weist eine gute Elastizität und eine
ausreichende Druckresistenz auf.
44Bei Transpositionslappen erfolgt die Verlagerung um
eine Drehachse nach lateral in einen direkt benachbarten
Defekt. Als Beispiel ist hier der Rhomboidlappen für
rautenförmige Defekte zu nennen.
44Insellappen werden unter einer belassenen Hautbrücke
in den Defekt eingebracht.
j
jLokale Lappenplastik
Lokale Lappenplastiken sind besonders im Gesicht und an
den Händen zu bevorzugen, da die Hautstruktur hier von solcher Einzigartigkeit ist, dass Hauttransplantate von anderen
Körperstellen immer kosmetisch auffällig und funktionell
ungünstiger sind. Es gilt der Grundsatz «Gleiches mit Gleichem» zu decken.
Lappenplastiken können analog zu Muskellappen lokal
gestielt oder frei transplantiert werden.
j
jFernlappen
Fernlappen beschreiben das Verbringen von Gewebe auf
einen nicht direkt benachbarten Defekt, u. U. sogar an eine
andere Körperregion. Veraltet, aber dennoch beindruckend
ist der «italienische Lappen» zur Nasenrekonstruktion (1597
von Tagliacozzi publiziert). Dabei wurde der Defekt der Nase
durch Gewebe vom medialen Oberarm gedeckt, dieser musste jedoch so lange immobilisiert bleiben, bis das Gewebe ausreichend durch die Empfängerstelle durchblutet wurde). Eine
heute noch gebräuchliche Fernlappenplastik stellt der CrossFinger-Lappen dar, bei dem Haut eines Fingers auf den
Defekt eines benachbarten Fingers verbracht wird. Bis zum
Einheilen des Lappens (ca. 2–3 Wochen) verbleibt die versorgende Hautbrücke zwischen den beiden Fingern.
j
jFreie Lappen
Als freie Lappen können Hautlappen direkt an ihrem Gefäßstiel (gestielter Lappen), also als axialer Lappen gehoben
und an eine andere Körperstelle verbracht werden. Außer der
versorgenden Arterie als Stiel, kann der Lappen auch als sog.
Perforator-Lappen gehoben werden. Dabei erfolgt die Versorgung der Haut durch Gefäße, die zuvor den darunterliegenden Muskel durchquert haben, die Perforatoren.
Der Perforator-Lappen findet Anwendung bei der auto
logen (zu demselben Individuum gehörig) Brustrekon
struktion.
>>Ein Perforator-Gefäß ist ein Gefäß, das seinen Ur-
sprung in einem der axial verlaufenden Gefäße des
Körpers nimmt und in Begleitung von interstitiellem
Bindegewebe und Fett durch bestimmte Gewebe
des Körpers verläuft, bevor es das subkutane Fettgewebe erreicht.
Als einer der ersten Perforatorlappen konnte sich der auf der
A. epigastrica inferior profunda basierende DIEP-Lappen
(«deep inferior epigastric artery») durchsetzen (s. u.). Dieser
v. a. zur Brustrekonstruktion verwendete Lappen ersetzt
mehr und mehr den früher gebräuchlichen TRAM-Lappen
(transverser Rectus-abdominis-Muskel, querer Unterbauchmuskel) der per definitionem ein myokutaner (Muskel und
Haut) Lappen ist. Beim TRAM wird der komplette M. rectus
abdominis (gerader Bauchmuskel) einer Seite am Stiel mitgehoben und an die A. mammaria interna (innere Brustkorb
arterie) anastomosiert, was zu Komplikationen im Bereich
der Bauchdecke, wie Funktionseinbußen, Asymmetrie der
Bauchwand und des Nabels oder Auswölbungen der Bauchdecke bis hin zu Hernien, führen kann. Beim DIEP dagegen
17
408
Kapitel 17 · Plastische Chirurgie – Ästhetische Chirurgie
werden die hautversorgenden Perforator-Gefäße entlang
ihres Verlaufs durch den Muskel bis zu ihrem Abgang aus der
Arterie präpariert.
Beim MS-2-TRAM wird eine kleine Muskelmanschette
mitgenommen, welche die versorgenden Perforatoren enthält. Mit dieser technischen Variation wird die Rektusmuskulatur deutlich geschont, wodurch sich eine geringere Hebemorbidität ergibt.
j
jMuskellappen
Je nach Tiefe, Gewebetyp und Zustand des Defektes, kann es
wichtig sein, viel gut durchblutetes Gewebe in einen Defekt zu
bringen. Hierzu eignen sich am besten Muskellappen. Muskellappen können lokal gestielt oder frei transplantiert werden. Diese stellen je nach gewähltem Muskel viel Gewebe zur
Verfügung. Sie haben den Vorteil einer definierten Gefäßversorgung durch einen konstanten Gefäßstiel und bieten somit
einen besseren Schutz vor Infektionen.
Beispielhaft erwähnt werden muss der klassische myokutane Latissimus-dorsi-Lappen (ein Lappen, der aus dem großen Rückenmuskel gewonnen wird), der sich gut als lokaler
oder ferner Lappen für eine Defektdeckung nach Brustamputation eignet, wobei häufig aufgrund fehlenden Volumens
zusätzlich ein Brustimplantat zum Einsatz kommt.
Zur Minimierung der Nachteile bei Hebung großer Muskelanteile hat in den letzten 20 Jahren eine kontinuierliche
Entwicklung der Operationstechniken stattgefunden, die die
Hebedefektmorbidität am Unterbauch ständig reduziert hat.
Vom gestielten TRAM-Flap über den freien TRAM ging die
Entwicklung weiter zum DIEP-Lappen. Bei jeder Technikverbesserung wurde immer weniger Muskulatur und Faszie in
das Lappentransplantat eingeschlossen.
j
jOsteokutane Lappenplastik
Bei einer osteokutanen Lappenplastik werden Gewebe mit
Haut, Knorpel und Knochen verpflanzt, wie sie z. B. zur Rekonstruktion von Gesichtsdeformitäten verwendet werden.
17
j
jDehnung von Gewebe zur Lappengewinnung durch
«Gewebeexpander»
Gewebeexpander dienen der langsamen Ausdehnung von
Gewebeabschnitten (z. B. Haut), um einen Flächenzugewinn
dieses Gewebes zu erzielen und nachfolgend einen besseren
Wundverschluss, eine Hautdeckung o. Ä. möglich zu machen.
Die Hülle der Expander besteht aus Silikon. Sie werden vorübergehend unter der Haut eingesetzt. In den folgenden Monaten werden sie stufenweise durch regelmäßige Einspritzungen von Kochsalzlösung über ein im Expander befindliches
Ventil erweitert. Wenn die Haut ausreichend ausgedehnt worden ist, werden die Gewebeexpander entfernt und die neue
Haut zur Defektdeckung verwendet.
Für die Zukunft wird nach Verfahren gesucht, Transplantate nicht aus körpereigenen Geweben, sondern gentechnisch
im Labor herzustellen und dabei genau die Bedürfnisse des
Defekts zu bedienen.
17.2.3
Brustrekonstruktion
DIEP-Lappen («deep inferior epigastric
perforator»)
j
jTiefer inferior epigastrischer Perforatorlappen
Das Gewebe aus dem Unterbauch (bestehend aus Haut und
Unterhautfettgewebe) dient als Gewebeersatz für die Brustrekonstruktion. Hierbei wird, im Gegensatz zum TRAM, das
Bauchmuskelgewebe im Unterbauch belassen. Somit bleibt
der gerade Bauchmuskel erhalten und eine Bauchdeckenschwäche wird vermieden.
Die Vorteile liegen darin, dass die Blutversorgung sehr gut
ist und dadurch ein geringes Nekroserisiko besteht.
Das Gewebe zur Brustformung kann sehr gut positioniert
werden und es gibt eine geringere Hebedefektmorbidität.
Dieses Verfahren ist geeignet für die Sofort- und Spät
rekonstruktion.
Für dieses Rekonstruktionsverfahren der weiblichen
Brust nach Mastektomie benötigen wir neben dem Grundinstrumentarium auch Gefäß- und Knocheninstrumentarium,
Rippenraspatorium, Rippenschere. Neben den üblichen Einmalmaterialien benötigten wir Redon-Drainagen und einen
Hautstift. Der Operateur benötigt entweder ein Mikroskop
oder eine Lupenbrille.
Die Patientin liegt auf dem Rücken mit leicht erhöhtem
Oberkörper auf einer beheizbaren Wärmematte, später in
halbsitzender Position, die Arme werden im Winkel von 90°
auf Armlagerungsschienen gelagert.
Die Platzierung einer Knierolle und polsternde Lagerungshilfsmittel für die Fersen und den Kopf sind obligat.
Wegen der Dauer der Operation wird ein Blasenkatheter
gelegt.
Im Idealfall wird mit 2 Teams operiert. Ein Team bereitet
die Empfängerregion vor und das zweite Team hebt den
appen.
L
Vor der Operation werden die perforierenden Gefäße
zum leichteren Auffinden per Dopplersonographie, MR- oder
CT-Angiographie bildlich dargestellt und auf der Bauchdecke
markiert.
Der Hautschnitt zur Hebung des Lappens wird nach vorheriger Anzeichnung in einer querovalen Kurve vom Schambein bis knapp oberhalb des Bauchnabels geführt. Nach Umschneidung der Lappeninsel und des Nabels wird dieser unter
Erhaltung der Gefäßversorgung freipräpariert. Dabei auch
Darstellung und Freipräparation der Perforatoren, die von
den tiefen epigastrischen Gefäßen (Vasa epigastrica inferior
aus der Vasa iliaca externa kommend) ausgehen. Weitere Mobilisation der Bauchdecke bis zum Rippenbogen, um den Verschluss der Heberegion am Unterbauch ohne zu viel Spannung zu ermöglichen. Der an seiner Basis verbliebene Bauchnabel wird in die nach kaudal mobilisierte Bauchdecke neu
eingenäht.
Nach der Präparation der A. und V. epigastrica inferior
werden diese unter sorgfältiger Versorgung der Muskeläste
schonend abgesetzt, sobald die Empfängergefäße (z. B. A. und
V. thoracica interna oder A. und V. circumflexa scapulae)
durch das zweite Team vorbereitet sind. Bei sehr feinen und
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Literatur
kaliberschwachen Gefäßen entnimmt man den Transplantatlappen mit etwas Muskelgewebe, um die darin liegenden
feinen Gefäße vor Verletzungen durch die Präparation zu
schützen.
Die Gefäße des gehobenen Lappens werden mit einer
Heparin-Kochsalz-Lösung durchgespült. Aus dem zu transplantierenden Gewebe wird eine natürliche Brustform modelliert. Intraoperativ kann es notwendig werden, andere
Perforatoren auszuwählen, weil sich der OP-Situs anders darstellt (z. B. aufgrund vorangegangener Bauchoperationen) als
geplant oder die präparierte Lappenplastik eine Durchblutungsstörung aufweist.
Gleichzeitig wird vom zweiten Operationsteam die Empfängerregion vorbereitet.
Dazu wird im Bereich der neu zu gestaltenden Brust eine
Loge für die Platzierung des Lappentransplantates geschaffen.
Nach einem spindelförmigen Hautschnitt mit Resektion der
alten Operationsnarbe bei einer Sekundäroperation wird die
Loge in die Tiefe präpariert. Durch den M. pectoralis major
wird ein Zugang auf Höhe der III. Rippe zu den inneren
Brustkorbgefäßen (A. und V. thoracica interna) gesucht und
präpariert, um dort die Perforator-Gefäße anzuschließen.
Dabei wird eine sternumnahe Rippenteilresektion auf einer
Länge von ca. 3 cm vorgenommen. Bei ausreichendem ICR
(= Interkostalraum) kann auf eine Rippenteilresektion verzichtet werden.
Es ist auch möglich, den knorpeligen Ansatz der IV. Rippe
zu entfernen, um die Thoracica-interna-Gefäße zu erreichen.
Auf dieser Höhe haben die Gefäße mit großer Wahrscheinlichkeit ein ausreichend großes Lumen für eine mikrochirurgische Gefäßanastomose.
Darstellen der A. und V. thoracica interna. Vorbereitung
und Naht einer End-zu-End-Anastomose der A. epigastrica
inferior mit der A. thoracica interna mittels einer z. B. 8-0 monofilen Naht und Naht einer End-zu-End-Anastomose der
V. epigastrica inferior mit der V. thoracica interna mittels
einer z. B. 9-0 monofilen Naht unter dem Mikroskop.
Einpassen der Lappenplastik nach vorheriger Deephithelisierung des kranialen und manchmal auch des kaudalen
Lappenabschnittes in die präparierte Loge je nach Ausgangsbefund. Fixierung des Lappens mit 2-0 resorbierbaren Fixierungsnähten und Einlage zweier Redon-Drainagen. Wundverschluss mit 4-0 resorbierbarer Subkutannaht und 4-0 resorbierbarer Hautnaht.
Als Verband dienen sterile Kompressen mit einem Pflasterverband, es wird ein Bauchdeckengurt angelegt.
Lappenmonitoring
Zur postoperativen Nachsorge gehört eine regelmäßige
Kontrolle der Lappenplastik auf reguläre Durchblutung
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