Ösophagus unter Röntgenkontrolle vorgeschoben.
Zur Operationsvorbereitung und Prophylaxe einer Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Einatmen des
Magensaftes) wird eine Magensonde unter ständiger Absaugung gelegt. Damit der Magensaft nicht in die Lunge gelangt,
muss der Oberkörper hoch gelagert werden. Diese Kinder
dürfen weder oral ernährt noch gestillt werden!
j
jSchaffung der Ösophaguskontinuität
18
Im Operationssaal wird das Kind auf die linke Seite gelegt.
Um den Zwischenrippenraum zu dehnen, wird der rechte
Arm auf den Kopf gelegt.
Für eine Operation bereiten wir neben dem Grundinstrumentarium auch Thoraxinstrumente, einen Thoraxsperrer
(. Abb. 18.7), einen Dissektor, bezogene Teflonspatel und
Gefäßschlingen (Vesselloops) vor.
Die operative Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der
Atresie.
Über eine Thorakotomie (dorsolateral, 7 Abschn. 10.2)
wird die Atresie dargestellt. Entweder ist ein Verschluss der
Fistel und eine End-zu-End-Anastomose der Speiseröhrenanteile primär möglich oder die Anteile müssen langzeitig
einander angenähert werden. Dazu wird der obere Blindsack
mobilisiert und mit einem Haltefaden versehen, der untere
Blindsack ebenfalls aufgesucht, dargestellt, mobilisiert und
angeschlungen. Dabei ist der N. vagus als Leitstruktur zu nutzen. Nun werden evtl. vorhandene Fisteln verschlossen.
..Abb. 18.7 Thoraxsperrer
Um langstreckige Unterbrechungen zu überwinden, sind
verschiedene Möglichkeiten bekannt, entweder wird aus dem
Kolon oder dem Magen ein Interponat gebildet, das den
Defekt überbrückt, oder die beiden blinden Enden werden
in regelmäßigen Abständen über die liegenden Haltefäden
gedehnt, bis eine Anastomose möglich ist. Immer jedoch
muss eine Gastrostomie zur Ernährung (PEG-Sonde) angelegt werden.
Dieser Eingriff wird in einigen Kliniken zum Teil minimal-invasiv über eine Thorakoskopie durchgeführt.
Diese Kinder brauchen immer eine Ernährung über einen
künstlichen Zugang von außen in den Magen (kleine Gastrotomie).
18.2.7
Magenausgangsstörungen
Als kongenitale hypertrophe Pylorusstenose wird eine Verengung des Magenausgangs bezeichnet, Nahrung gelangt
kaum noch in den Dünndarmtrakt. Die betroffenen Kinder
werden schnell nach der Geburt durch schwallartiges Erbrechen nach den Mahlzeiten ohne Gallebeimengungen auffällig. Die Kinder hungern und haben deshalb einen typischen
«Pylorusgesichtsausdruck» (sie sehen verärgert, ernst mit
Stirnfalten aus und haben eine leidende Mimik). Ihr Bauch ist
sehr eingefallen und sie gedeihen schlecht. Die Eltern kommen meist in der 3.–7. Lebenswoche in die Klinik.
Nach der sonographischen Diagnose ist die Indikation zur
Operation gestellt. Meist müssen diese Kinder zunächst
1–3 Tage anästhesiologisch stabilisiert werden, bevor eine
Operation möglich ist. Im Vorfeld wird eine Magensonde gelegt, um den vermehrten Magensaft zu entleeren. Die Ernährung erfolgt parenteral.
j
jPyloromyotomie
Das Kind wird auf dem Rücken mit einem halbrunden Polster
unter dem Rippenbogen/Thorax gelagert. Wir bereiten neben
dem Grundinstrumentarium eine «Holzrinne», kleine Lid
haken, breite, anatomische Pinzetten (zum Fassen der Magenwand), anatomische gebogene Klemmchen (zum Längsspalten der Pylorusmuskulatur) und 4 scharfe Mosquitoklemmchen (scharf, zum Anklemmen des Peritoneums beim Ver
nähen, statt Mikulicz-Klemmen) vor. Zum Offenhalten des
Bauches benötigen wir feuchtwarme bezogene Teflonspatel.
Die Blutstillung erfolgt bi- oder monopolar (die Neutralelektrode wird am Rücken platziert).
Nach der Desinfektion des OP-Gebiets und der sterilen
Abdeckung erfolgt das standardisierte Team-Time-Out.
Nach dem queren Hautschnitt am rechten Oberbauch
wird die Subkutanschicht durchtrennt. Der M. rectus abdominis wird mit Hilfe einer Rinne quer durchtrennt. Ein Teil
des Leberrands überlappt den Magenausgang, sodass dieser
mit einem angefeuchteten warmen Teflonspatel weggehalten
werden muss.
Das Antrum des Magens wird mit einer langen breiten
anatomischen Pinzette aus dem Bauchraum vorluxiert und
mit einer feuchtwarmen Kompresse gefasst. Bei einer ausge-
421
18.2 · Typische OP-Indikationen
prägten Pylorusstenose ist der verdickte weißliche Magenausgang gut zu erkennen und beim Abtasten fühlt er sich steinhart an.
Nach einem Längsschnitt am Pylorus mit einem 15erSkalpell, der in der gefäßfreien Zone der Pylorusmuskulatur
gesetzt wird, wird die Pylorusmuskulatur auf ganzer Länge
mit einem kleinen gebogenen Klemmchen gespreizt, bis die
Mukosa sich vorwölbt. Leichte Blutungen durch die Inzision,
können mit der bipolaren Pinzette koaguliert werden.
Sollten Verletzungen an der Magenschleimhaut beim
Spreizen auftreten, so können diese mit einem atraumatischen, resorbierbaren 6-0 Faden übernäht werden. Die Pyloromyotomie (nach Weber-Ramstedt) wird nicht vernäht.
Nach der Rückverlagerung des Pylorus in den Bauchraum
und der Zählkontrolle mit der Dokumentation wird das Peritoneum mit scharfen Klemmchen gefasst und mit Einzelknopfnähten verschlossen. Ein schichtweiser Wundverschluss beendet den Eingriff.
18.2.8
Gallengangatresie
Entweder ist ein extrahepatischer Gallengang total oder nur
segmental verschlossen, später resultiert daraus auch ein intrahepatischer Verschluss. Diese Erkrankung kann um die
Geburt herum entstehen. Diskutiert wird eine Entzündung
der Gallengänge, mögliche Ursache ist eine Infektion der
Mutter, der Auslöser ist unbekannt. Des Weiteren werden
mangelhaftes oder das Ausbleiben der Verschmelzung der
Zellorganellen diskutiert.
Es kommt schnell zum Gallerückstau mit Gelbsucht und
Leberschädigung, da die gebildete Gallenflüssigkeit sich in
die intrahepatischen Gallenwege zurückstaut und ins Blutgefäßsystem mit erhöhtem Druck übertritt. Der Säugling fällt
durch seine Gelbsucht auf, die sich nicht zurückbildet. Der
Stuhlgang ist hell und der Urin braun.
Eine Operation muss vor dem 60. Lebenstag durchgeführt
werden, da es sonst zu einer irreversiblen Leberzirrhose
kommt. Die Diagnose wird über eine Sonographie gestellt,
eine Sicherung der Diagnose kann über eine Leberpunktion
mit Biopsie erfolgen.
Eine extrahepatische Atresie kann operativ beseitigt
werden, eine intrahepatische kann nur mit Hilfe einer Lebertransplantation behandelt werden.
Sind Gallengänge (Ductus choledochus und/oder Ductus
hepatici) proximal der Atresie noch teilweise intakt, können
sie mit einer Y-förmigen, ausgeschalteten Jejunum-RouxSchlinge (End-zu-Seit-Anastomose nach Roux) verbunden
werden.
Gibt es keine sichtbaren Gallengangerweiterungen muss
eine Operation nach Kasai und Kimura durchgeführt werden, hier werden bindegewebige Strukturen, die vor den
Gefäßen im Lig. hepatoduodenale liegen, leberwärts prä
pariert und durchtrennt und ebenfalls mit einer Y-förmigen
ausgeschalteten Jejunum- (Roux)-Schlinge anastomosiert.
An der Leberpforte wird eine keilförmige Parenchym
exzision vorgenommen, und die Galle kann, nach Ver
bindung der Leberpforte mit dem Dünndarm, ungehindert abfließen. man nennt dies eine Hepatoportojejunostomie. Das bedeutet, eine Dünndarmschlinge wird an die
Leberkapsel angenäht. (Eine Modifikation nach Kimura ist
möglich).
18.2.9
Erkrankungen des Darms
Mekoniumileus
Der Mekoniumileus ist eine angeborene Passagestörung des
Ileums durch zähes Mekonium (auch Kindspech genannt, der
erste Stuhl eines Neugeborenen). Die Ursache ist meist ein
Mangel an Verdauungsfermenten bei der Erkrankung Mukoviszidose.
Geht bei dem Neugeborenen kein Mekonium ab, fallen sie
nach Tagen durch Erbrechen, evtl. sogar Stuhlerbrechen auf,
das Abdomen ist aufgetrieben. In der Abdomenübersichtsröntgenaufnahme sind stark geblähte Dünndarmschlingen
ohne Spiegelbildung zu erkennen, das Kolon ist klein.
Als Komplikationen können Darmperforationen, Mekoniumperitonitis und Darmabschnürungen auftreten.
j
jIleotomie
Für die relativ dringliche Operation wird das Kind auf
dem Rücken gelagert, der Thorax bei Bedarf unterpolstert.
Die Blutstillung erfolgt bi- oder monopolar, entsprechend
wird eine angewärmte Säuglings-Neutralelektrode auf dem
Rücken platziert.
Wir bereiten Grund- und Laparotomieinstrumente für
Babys vor. Eine «Holzrinne», bezogene Teflonspatel, Darmklemmen, Siebsauger und Tween 80 sowie genügend körperwarme Spülflüssigkeiten werden werden vorbereitet (7 Abschn. 18.1.4). Geplant ist eine Laparotomie für eine Ileotomie
mit Dünndarmspülung und Anastomose des Dünndarms.
Dabei wird präoperativ der Nabelstumpf entfernt. Nach der
Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung erfolgt das
standardisierte Team-Time-Out.
Über eine quere Laparotomie wird das Peritoneum eröffnet und die gesamten Darmschlingen vor die Bauchwand luxiert. Nun ist erkennbar, welcher Dünndarmbereich betroffen
ist. Vor der Ileozäkalklappe ist eine Verjüngung zu sehen und
der distale Teil des Kolons hat keine Stuhlfüllung. Der transportable Dünndarminhalt wird oralwärts ausgestrichen und
über eine vorher gelegte Magensonde abgesaugt. Oberhalb
der Ileozäkalklappe wird im Bereich des Kalibersprungs eine
Ileotomie vorgenommen, sodass das Mekonium abgesaugt
werden kann.
Der Darm wird mehrfach mit körperwarmer Tween80-Lösung gespült. Auf diese Weise wird der Darm vollständig von Mekonium befreit. Der Dickdarm transportiert sichtbar die Spülflüssigkeit weiter. Ist der gesamte Dünn- und
Dickdarm durchgängig und von Mekonium befreit, wird die
Ileotomie allschichtig mit resorbierbarem Nahtmaterial (Stärke 5-0) wieder verschlossen. Bei unvollständiger Passage oder
bei Darmperforationen wird die Ileotomie in ein doppelläufiges Ileostoma (7 Abschn. 7.6.6) umgewandelt.
18
422
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
Nach mehrmaligen Spülungen der Bauchhöhle wird der
Darm zurückverlagert. Vor dem schichtweisen Wundverschluss erfolgt die Zählkontrolle und deren Dokumentation.
Duodenalatresie
Die Duodenalatresie bezeichnet einen angeborenen vollständigen Verschluss des oberen Dünndarms. Liegt nur eine Verengung des Dünndarms vor, sprechen wir von einer Duodenalstenose. Während der Schwangerschaft ist intrauterin zu
viel Fruchtwasser zu erkennen (Hydramnion). Das Neugeborene erbricht gallig, der Oberbauch ist vorgewölbt, der Unterbauch eingefallen und im Röntgenbild sind Doppelspiegelbildungen bei sonst luftleerem Bauch zu sehen.
Die operative Therapie besteht in einer Umgehung der
Atresie oder Stenose, indem eine Duodeno-Duodenostomie
als Seit-zu-Seit-Anastomose angelegt wird.
Invagination
18
Die Invagination bezeichnet eine Einstülpung eines Darmanteils in einen anderen Darmabschnitt. Als Ursache kann eine
übermäßige Darmbewegung (Hyperperistaltik) oder eine Behinderung der Peristaltik, z. B. durch einen Tumor oder durch
einen großen Lymphknoten gelten. Durch den Druck der
vermehrten Peristaltik stülpt sich der obere Darmanteil in
den unteren Darm, dies verursacht rasch eine Abklemmung
der Darmgefäße, es kommt zur Stauung und später zu Nekrosen des Darms mit folgender Peritonitis. Am häufigsten tritt
die Invagination im Bereich der Ileozäkalklappe auf, da hier
der dünnere Darm des Ileum auf ein dickeres Lumen des
äkum trifft.
Z
Auffällig werden die Kinder, weil sie plötzlich akute
krampfartige Bauchschmerzen mit Erbrechen bekommen.
Das Abdomen ist weich und eingesunken, bei rektaler Untersuchung erscheint Blut am Finger des Untersuchers. Meistens
ist dieses Krankheitsbild konservativ zu therapieren, eine Reposition in Narkose durch einen rektalen Einlauf wird durch
eine Sonographie kontrolliert.
Ist eine operative Therapie nötig, wird über eine Laparotomie das Invaginat sehr langsam manuell ausgezogen und
ggf. der nekrotische Anteil reseziert. Meistens erholt sich
der gestaute Darm wieder. In manchen Fällen wird der be
troffene Darmanteil am Kolon fixiert, um ein Rezidiv zu vermeiden.
Nekrotisierende Gastroenterokolitis (NEC)
Von dieser Erkrankung sind meist Frühgeborene kurz vor,
während und nach der Geburt betroffen, denn durch den Geburtsstress können schwere Entzündungen im gesamten
Darmbereich auftreten, mit der Gefahr, dass schwere Darmnekrosen entstehen. Diese Nekrosen werden von Bakterien
besiedelt, sodass es rasch zu Darmperforationen und somit
zur Entleerung des Darminhalts in die Bauchhöhle kommt.
Die Frühgeborenen haben einen sehr stark aufgeblähten
Bauch, erbrechen häufig, haben Fieber und blutig schleimige
Stühle. Im Röntgenbild sind Gasbildungen in den Darmwänden, Spiegelbildungen als Zeichen eines Ileus und evtl. freie
Luft erkennbar. Im fortgeschrittenen Stadium sind Gasbil-
dungen in der Pfortader zu erkennen, die ein Zeichen der
Bakterienpenetration in die Lebergefäße darstellen.
Eine Operation wird erst durchgeführt, wenn die Gefahr
einer Perforation nicht abwendbar erscheint oder schon eine
Peritonitis besteht. Um so viel Darm wie möglich zu erhalten,
wird primär oft nur eine ausgiebige Bauchspülung vorgenommen und ein doppelläufiger Anus praeternaturalis angelegt.
Leichte Perforationen werden übernäht. Der Darm kann sich
bis zur Second-look-Operation erholen.
Liegt eine (oder mehrere) Ileumperforation(en) vor, sprechen wir von einer fibrinösen Peritonitis. Sie kann lokal begrenzt sein und sich auf die verklebten Dünndarmschlingen
beschränken, kann aber auch den gesamten Darmbereich
betreffen. Es ist nicht selten, dass die Kinder an einem Kurzdarmsyndrom erkranken und lebenslang parenteral ernährt
werden müssen.
Die kaum erkennbaren Grenzen der Darmschlingen werden intraoperativ vorsichtig voneinander gelöst und der
Darm oral und aboral manuell ausgestrichen, damit der Stuhl
sich entleert. Nach weiteren Spülungen und der Inspektion
der Bauchhöhle wird zur Anlage der doppelläufigen Ileo
stomie eine reizlose und gut durchblutete Perforationstelle
gewählt. Das Mesenterium wird inzidiert, eine Silastik-Sonde
als Brücke (auch Reiter genannt) durchgezogen.
Nach der Zählkontrolle und deren Dokumentation und
dem schichtweisen Wundverschluss wird das Ileostoma
rechts lateral der Wunde eingenäht, dabei wird die Darmwand mitgefasst. Die Serosa wird ausgestülpt und mit einzelnen resorbierbaren Hautnähten im Hautniveau fixiert. Anschließend wird das Stoma mit Hegar-Stiften sondiert, damit
eine gute Durchblutung gewährleistet ist.
Morbus Hirschsprung
Der Morbus Hirschsprung beschreibt eine angeborene Erkrankung, bei der sich in einem oder mehreren Dickdarmabschnitten keine Ganglienzellen (Aganglionose) in der Darmwand befinden. Dadurch ist das Segment spastisch verengt.
Vorwiegend ist das Rektosigmoid betroffen, es kann aber
auch der komplette Dickdarm betroffen sein. Vor dieser Enge
kommt es zu einer maximalen Dickdarmerweiterung, da der
Körper versucht, gegen die Enge zu arbeiten. Die Muskulatur
hypertrophiert, es entwickelt sich ein Megakolon. Kommt es
bei einer langstreckigen Aganglionose zum toxischen Mega
kolon, so ist diese lebensbedrohlich und muss sofort operiert
werden, meist durch die Anlage eines Kolostomas.
Von Geburt an besteht eine Obstipation (Verstopfung),
das Abdomen ist aufgetrieben, das Kind gedeiht nicht.
Bei Verdacht auf M. Hirschsprung wird die Diagnose bei
einer Rektoskopie durch Rektumganzwandbiopsien gesichert. Im weiteren Verlauf können im Vorfeld der endgültigen
operativen Versorgung (Resektion des aganglionären Segmentes) Stufenbiopsien des Kolons laparoskopisch entnommen werden. Ist die Lokalisation der Ganglienzellen unklar,
werden über eine infraumbilikale Minilaparotomie Gewebeproben entnommen.
Alternativ kann auf die Anlage eines Anus praeternaturalis verzichtet werden, wenn in einem zweiten Eingriff eine
423
18.2 · Typische OP-Indikationen
Rektosigmoidentfernung mit End-zu-End-Anastomose nach
de la Torre durchgeführt wird. Es ist wichtig, dass der gesamte
aganglionäre Anteil des Darms entfernt wird.
Operativ werden unterschiedliche Methoden diskutiert,
die TEPT (transanale endorektale Durchzugsoperation – pull
through) nach de la Torre hat sich durchgesetzt.
Appendizitis
Die Appendizitis ist eine Dickdarmentzündung im Bereich
des Wurmfortsatzes (7 Abschn. 7.6.1). Bei den Kindern gestaltet sich die Diagnose oft schwieriger, da die Entzündung häufig uncharakteristisch verläuft. Die typischen Zeichen einer
akuten Appendizitis beginnen mit Übelkeit und Erbrechen,
verbunden mit rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Fieber. Beim Abtasten des Abdomens findet sich eine gesteigerte
Druckschmerzhaftigkeit am McBurney-Punkt, der sich auf
einer gedachten Linie zwischen der Spina iliaca anterior
superior und dem Nabel befindet (auch als Loslassschmerz
bezeichnet).
Vor der Durchführung einer Appendektomie wird das
Kind auf dem Rücken gelagert und eine neutrale Elektrode
wird am rechten Oberschenkel platziert, um monopolar die
Blutstillung durchführen zu können.
Wir bereiten Grund- und Laparotomieinstrumentarium
vor. Wir brauchen Peritonealklemmen nach Mikulicz und
für die Präparation am Mesoappendix entweder eine Rinne
mit einem Deschamps oder eine bipolare Schere oder Overholt-Klemmen mit Ligaturen.
Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung
erfolgt das standardisierte Team-Time-Out. Der Hautschnitt
wird im rechten Unterbauch gesetzt, nach der Durch
trennung der Subkutanschicht, der Muskel- und Faszie wird
das Peritoneum eröffnet. Nach dem Anheben des großen
Netzes im rechten Unterbauch wird das Zäkum aufgesucht
und mit dem Wurmfortsatz mit einer feuchtwarmen Kompresse auf einem Bauchtuch vor die Bauchdecke luxiert.
Die Appendix ist bei einer Entzündung oft an der Spitze
phlegmonös verändert, Zeichen einer Perforation bestehen
bei mäßig klarem Sekret im Bauchraum nicht, trotzdem wird
regelhaft ein Abstrich für die bakteriologische Untersuchung
genommen.
Die Appendix wird angeklemmt, die Durchtrennung der
Mesoappendix kann durch eine bipolare Koagulationsklemme oder durch Overholt-Klemmen mit Ligaturen erfolgen.
Ebenfalls möglich ist der Einsatz einer Kocher-Rinne mit
eschamps.
D
Nach der Basisligatur wird die Appendix abgesetzt, eine
Tabakbeutelnaht gelegt und der Stumpf versenkt. Darüber
wird die Tabakbeutelnaht zugezogen und ggf. mit einer
Z-Naht gesichert. Der Dünndarm wird nach einem MeckelDivertikel abgesucht, sofern keine starken Beläge durch eine
Entzündung vorliegen. Die Bauchhöhle wird bis tief in den
Douglasraum gründlich ausgetupft oder gespült. Nach der
Zählkontrolle und deren Dokumentation beginnt der fortlaufende Peritonealverschluss. Nach dem schichtweisen Wundverschluss wird lokal ein Anästhetikum zur Schmerztherapie
appliziert.
18.2.10
Bauchwanddefekte
Gastroschisis
Die Gastroschisis, auch Bauchspalte genannt, ist eine ange
borene Lücke in der Bauchwand, rechts neben dem Nabel.
Bauchinhalt wie Darm oder Magen liegen vor der Bauchwand, sodass diese sich nicht schließen kann (. Abb. 18.8).
Die Gefahr bei der Gastroschisis ist die schnelle Austrocknung der Bauchorgane nach der Geburt, da diese keine schützende Hülle haben. Die Bruchpforte ist sehr eng, sodass die
Gefahr der Einschnürung droht. Da dieses Krankheitsbild
intrauterin festgestellt wird, kommen diese Kinder meist per
Kaiserschnitt zur Welt.
Das Neugeborene wird mit den Füßen zuerst in einen sterilen Plastiksack verbracht (s. . Abb. 18.8), um den Prolaps
feucht und das Kind warm zu halten, über dem Prolaps wird
der Sack vorsichtig zugezogen. Ist das Kind nach dem Transport aus der Entbindungsklinik im Inkubator im OP eingetroffen und anästhesiologisch vorbereitet, wird eine Magensonde gelegt, um später den Darminhalt aus dem Magen abzusaugen. Das Neugeborene wird auf dem Rücken gelagert
und ein Blasenverweilkatheter eingelegt, durch den die abdominale Druckmessung intraoperativ durch den Anästhesisten
erfolgt.
Während des operativen Eingriffs werden die Organe inspiziert, die Bauchwandlücke gemessen und bei Bedarf erweitert. Die außerhalb liegenden Organe müssen warm und
feucht gehalten werden.
Die Rückverlagerung der Darmschlingen in die Bauchhöhle erfolgt nach vorheriger Dehnung (Stretching) der
Bauchwand. Gelingt diese Rückverlagerung vollständig, ohne
relevante Druckerhöhung im Bereich der Harnblase und
ohne eine Verschlechterung der Beatmungsparameter, kann
der primäre Bauchwandverschluss erfolgen.
Ist der primäre Verschluss nicht möglich, weil der Bauchraum zu klein ist, wird eine Silastikfolie oder ein Silastikbeutel
..Abb. 18.8 Neugeborenes mit Gastroschisis im sterilen Plastiksack
(Aus: Boemers T (2013) Bauchwanddefekte. In: von Schweinitz D, Ure B
(Hrsg) Kinderchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
18
424
Kapitel 18 · Kinderchirurgie
eingenäht, der die Bauchorgane vor Infektionen, Wärme
verlust und Austrocknung schützt. Der Silastikbeutel wird
etappenweise auf der Intensivstation verkleinert/eingedreht.
Entsprechend der Schwerkraft wird so kontinuierlich der
Bauchraum mechanisch gedehnt und erst danach kann die
Bauchdecke operativ verschlossen werden.
ziennaht durch eine zweite Nahtreihe gedoppelt. Die Basis des
Nabels wird an der Faszie fixiert.
Nach dem schichtweisen Wundverschluss kann ein Lokalanästhetikum subkutan injiziert werden, um die postoperativen Schmerzen zu minimieren.
Omphalozele
18.2.11
Eine Omphalozele ist eine Hemmungsmissbildung, die in der
6.–10. Fetalwoche entsteht. Diese angeborene Bauchdeckenlücke im Bereich des Nabels wird auch Nabelschnurbruch
genannt, weil Bauchorgane in die Nabelschnur vorfallen. Im
Gegensatz zur Gastroschisis sind hier jedoch die einzelnen
prolabierten Bauchorgane von einer serösen Schicht der
Nabelschnur überdeckt, sodass die Gefahr der Austrocknung,
des Wärmeverlustes und der Infektionen hier nicht so akut
besteht.
Die Größe der Omphalozele variiert, der Bauch des Kindes ist klein und eingesunken, da während der intrauterinen
Entwicklung die vorgefallenen Bauchorgane keinen Platz beanspruchten.
Die betroffenen Kinder haben oft Begleitfehlbildungen,
wie Herz-, Lungen- und urogenitale Fehlbildungen, Zwerchfelldefekte, Lageanomalien und Atresien im Darmbereich.
Eine sofortige OP-Indikation besteht nicht, kleine Omphalozelen können reponiert und dann operativ verschlossen
erden.
w
Nabelhernie
18
Durch einen mangelhaften Verschluss des Nabelrings nach
dem Abfallen des Nabelschnurrestes entsteht eine Nabel
hernie. Ist die Bruchpforte klein, können Dünndarmanteile
und auch Netzanteile einklemmen, Schreien und Pressen der
Kinder verstärkt diesen Effekt. Ist die Bruchpforte groß, ist die
Gefahr der Einklemmung geringer. Nabelhernien können
sich innerhalb der ersten Lebensjahre zurückbilden. Tritt dieser Spontanverschluss nicht ein, ist eine Nabelherniotomie
indiziert.
Das Kind wird dazu auf dem Rücken gelagert und die
Neutralelektrode auf dem Rücken platziert. Wir bereiten
Grundinstrumentarium mit 2 scharfen Dreizinkern, 2 scharfen Mosquitoklemmchen und 2 kleinen Overholt-Klemmen
vor. Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Patienten
abdeckung erfolgt das standardisierte Team-Time-Out.
Über einen bogenförmigen Hautschnitt unterhalb des
Nabels werden mit einer Präparierschere die Haut und das
Subkutangewebe gespreizt und scharfe Wundhaken eingesetzt. Der Bruchsack wird mit einer Overholt-Klemme umfahren und der Bruchstrang (auch Nabelstiel genannt) mit
einem Messer durchtrennt. Der untere Teil wird mit zwei
scharfen Klemmchen angeklemmt, der Bruchsack eröffnet
und der Bruchinhalt mit einer breiten atraumatischen Pinzette in die Bauchhöhle reponiert. Nun wird der Bruchsack mit
stumpfen Klemmchen gefasst und mit einer resorbierbaren
Naht umstochen.
Die Faszienränder werden mit stumpfen Klemmchen gefasst und die Fasziennaht durchgeführt. Danach wird die Fas-
Vesikoureteraler Reflux
Aufgrund unreifen oder hypoplastischen Gewebes im Bereich der Einmündung der Harnleiter in die Harnblase kommt
es zu einem Reflux. Der Urin fließt von der Harnblase wieder
zurück in die Niere. Diese Erkrankung kann angeboren
(durch eine Anlageschwäche oder eine Innervationsstörung,
auch neurogene Blase genannt) oder erworben (durch Infektionen) sein. Das Ausmaß der Erkrankung wird in 5 Grade
(nach Parkulainen) unterteilt, und reicht von erweiterten
Ureteren bis hin zur Schädigung des Nierenbeckenkelch
systems.
Die Kinder werden klinisch durch immer wiederkehrende
Harnwegsinfekte mit Fieberschüben und Miktionsschmerzen
auffällig, es kommt zu Gedeihstörungen.
Zur Diagnostik werden ein Urinstatus und ein intrave
nöses Urogramm (röntgenologische Darstellung des Nieren
beckenkelchsystems) durchgeführt. Ein Miktionszystoure
throgramm (auch kurz MCU genannt; d. i. eine Röntgenkontrastuntersuchung zur Beurteilung des Refluxausmaßes) sowie eine Zystoskopie mit Urethroskopie erhärtet die Diagnose.
Der vesikoureterale Reflux 1. Grads ist konservativ mit
einer Antibiotikatherapie behandelbar, der Reflux 2. Grads
wird über eine zystoskopische Kollagen-Antireflux-Unterspritzungstherapie behoben.
Ein Reflux 3. und 4. Grads wird mit einer Antirefluxplastik nach Leadbetter-Politano operativ versorgt, das Prinzip
und die Durchführung entsprechen denen der Erwachsenenchirurgie (7 Kap. 12).
18.2.12
Hypospadie
Diese angeborene Fehlbildung der männlichen Harnröhre an
der Penisunterseite entsteht während der embryonalen Entwicklung. Die Urethralrinne verschließt sich nicht. Wir unterscheiden verschiedene Ausprägungen, der Schweregrad
der Erkrankung nimmt von distal nach proximal zu:
44Koronare Hypospadie: die Harnröhrenmündung ist
um wenige mm nach unten verschoben und verengt
(Meatusstenose).
44Glanduläre Hypospadie: die Harnröhrenmündung
befindet sich im Eichelbereich mit einer Furche an der
Glans.
44Penile Hypospadie: die Harnröhrenmündung kann im
gesamten Penisschaftbereich auftreten, der Penisschaft
ist bis zu 90° gekrümmt.
44Skrotale/perineale Hypospadie: Die Harnröhren
mündung endet am Hodensack oder noch weiter proximal.
425
18.2 · Typische OP-Indikationen
Die Kinder müssen beim Urinieren immer eine sitzende
Position einnehmen. Klinisch werden sie durch ihre Meatusstenose auffällig. Vermehrtes Pressen ist dann erforderlich,
um die Harnblase leeren zu können. Es kommt zu vermehrten
Harnwegsinfekten.
Um ein Urinieren mit einem nach vorn gerichteten Strahl
zu erreichen und im Erwachsenenalter eine geschlechtliche
Vereinigung zu ermöglichen, ist eine operative Therapie angezeigt.
Für die Operation wird das Kind auf dem Rücken gelagert.
Die Beine werden leicht gespreizt und das Gesäß durch eine
Gelrolle angehoben.
Wir bereiten Grundinstrumentarium vor, wichtig sind
dabei feine chirurgische und feine anatomische Pinzetten
sowie eine zarte Präparierschere. Bei Bedarf wird mit
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