feinen Einzelknopfnähten an der endopelvinen Faszie fixiert wird. Verwendet werden kann z. B. ein Bio-Mesh (s. o.). Vor der

Implantation wird es in eine antibiotische Lösung gelegt, um Infektionen vorzubeugen und das Netz geschmeidig zu machen. Das Bio-Mesh ist gut verträglich und stellt postoperativ keine Probleme für die

Patientin dar.

55 Eine andere Möglichkeit ist die Implantation eines

synthetischen Netzes, das manchmal postoperativ zu

Unverträglichkeiten führt.

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11.1 · Gynäkologie und ­Beckenbodenchirurgie

55 Überschüssige, hintere Scheidenhaut kann vorsichtig

reseziert werden. Die Scheiden- und Dammhautnaht

erfolgt mit Einzelknopfnähten oder fortlaufender

Naht, ggf. muss eine Drainage eingelegt werden.

55 Zum Abschluss des Eingriffs wird ein Blasenverweilkatheter gelegt und die Scheide mit einem Salbenstreifen (östrogenhaltige Salbe) tamponiert.

OP-Ablauf: Uterosakropexie

55 Beim Partialprolaps uteri (teilweiser Uterusvorfall)

wird das Netz vaginal eingeführt und die Befestigung

am Promontorium wird laparoskopisch durchgeführt.

55 Bei diesem kombinierten Eingriff aus vaginalem

und laparoskopischem Zugang wird die Patientin für

­beide Eingriffe vorbereitet. Für die Lagerung bedeutet es, dass intraoperativ Lageveränderungen der

Beine vorgenommen werden, dabei ist insbesondere

da­rauf zu achten, dass keine Lagerungsschäden an

den Nerven entstehen.

55 Auch bei der Abdeckung und Vorbereitung des

­Instrumententischs muss bedacht werden, dass intraoperativ ein Wechsel vom kontaminierten Zugang

zum nichtkontaminierten Bereich stattfindet.

55 Nach der Desinfektion des Abdomens, der Desin­

fektion des Genitalbereichs mit Scheidenspülung,

wird nach der Einmalkatheterisierung die sterile

­Abdeckung vorgenommen. Es folgt das standardisierte Team-Time-Out.

55 Mit Spekula werden die Scheide (Vagina) und die

Portiohinterwand dargestellt. Vor der Inzision der

­Vaginalhaut wird die Scheidenwand mit Lokalanästhetika unterspritzt (s. o.), die Scheidenhaut vom

Muttermund abpräpariert und der Douglas-Raum

­eröffnet.

55 Hier wird das Mesh mit einer Portioanhaftungsfläche

von ca. 3,0–3,5 cm an der Portio faltenfrei mit nichtresorbierbaren Fäden adaptiert, der verbleibende Teil

des Netzes wird in den Bauchraum gelegt. Anschließend Verschluss der Scheide und ggf. Beginn der vorderen und/oder hinteren Plastiken.

55 Ein Blasenverweilkatheter wird gelegt.

55 Nun wird eine Kugelzange an die Portio geklemmt

und evtl. eine Uterusmesssonde zum Manipulieren

und Führen der Gebärmutter während des laparoskopischen Eingriffs eingelegt.

55 Das gesamte Team nimmt einen Kittel- und Handschuhwechsel vor, der Instrumentant bereitet den Instrumentiertisch für die Laparoskopie vor. Dazu werden die Beine der Patientin wieder abgesenkt. Nach

dem Anschluss des Insufflationsschlauchs am Gas­

insufflator wird subumbilikal eine kleine Inzision für

die Veress-Nadel gelegt, die Wasserprobe nach Semm

zeigt, dass die Nadel frei liegt.

55 Nach der CO2-Insufflation zur Erzeugung des Pneumoperitoneums wird ein 10-mm-Trokar für die Optik

eingebracht und unter Sicht zwei weitere 5-mm-­

Trokare.

55 Das Peritoneum wird vom Promontorium bis zum

Scheidengrund mit einer Metzenbaum-Schere an der

Beckenwand gespalten, der Ureter wird vorher dargestellt, das eingebrachte Netz aufgesucht.

55 Die Gebärmutter wird vom zweiten Assistenten von

vaginal nach kranial geschoben und das Mesh wird

über einen Applikator fixiert, der 1–4 Titan- oder

­resorbierbare Spiralen am Promontorium einbringt.

Das Netz wird im Retroperitonealraum platziert und

hat keinen Kontakt zum Rektum und zum Ureter. Das

Peritoneum wird mit verschlossen, sodass das Netz

komplett vom Peritoneum gedeckt ist.

55 Nach der Blutstillung werden Instrumente und Tex­

tilien gezählt und der Zählstand dokumentiert. Die

Gasinsufflation wird beendet, die Trokare entfernt,

die Inzisionen verschlossen. Von vaginal wird eine

Tamponade mit östrogenhaltiger Salbe eingelegt.

Gutartige Tumoren des Corpus uteri

Uterus myomatosus

Myome der Gebärmutter sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Frau. Sie können einzeln vorkommen, oft aber sind

Myome in größerer Zahl in der Gebärmutter verteilt, die man

dann als Uterus myomatosus bezeichnet. Von ihrer Form her

sind Myome meist rund, abhängig von der Größe und Lage

sind zwar die meisten Frauen beschwerdefrei, es kann aber

auch zu massiv verstärkten und/oder verlängerten Regelblutungen kommen. Weitere mögliche Beschwerden können

Schmerzen, Druckgefühl, Fremdkörpergefühl im Unterleib,

Obstipation, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr aber auch

Rückenschmerzen sein.

Myome werden, bezogen auf die unterschiedlichen

Schichten des Uterus, in mehrere Typen unterteilt:

44submuköse Myome: direkt unter der Gebärmutterschleimhaut, bzw. im Myometrium mit Kontakt zur

­Gebärmutterschleimhaut,

44intramurale Myome: in der Muskelschicht (Myometrium)

der Gebärmutter gelegen,

44subseröse Myome: dem Uterus außen anliegend (unter

dem Bauchfell der Gebärmutter),

44intraligamentär wachsende Myome: seltenere Myome,

in den beidseits seitlich der Gebärmutter gelegenen

­Bindegewebsschichten (z. B. Aufhängungsbänder) lokalisiert.

Myome entstehen und wachsen unter dem Einfluss von

­Östrogenen, Progesteron und Wachstumsfaktoren, daher nur

im gebärfähigen Alter. Junge Mädchen können keine Myome

haben, nach der Menopause entstehen keine neuen Myome

mehr und bereits bestehende Myome können dann schrumpfen und evtl. verkalken. Myome verschwinden in den Wech-

11

312

11

Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M

­ ammachirurgie

seljahren nicht, sind dann aber durch die fehlende Blutungssymptomatik selten therapiebedürftig. Das Auftreten von

Myomen kann erblich bedingt sein.

Myome, die keine Beschwerden machen, bedürfen meist

keiner Therapie und können klinisch und mittels Ultraschall

beobachtet werden. Die konservative, medikamentöse Therapie wird meist zuerst angewandt.

Für die operative Therapie stehen unterschiedliche Verfahren zur Auswahl, abhängig von der Größe und Lage der

Myome, dem Alter der Patientin und auch dem persönlichen

Therapiewunsch (z. B. noch bestehender Kinderwunsch) der

Patientin.

Bei Frauen, bei denen noch Kinderwunsch besteht, wird

eine gebärmuttererhaltende Operation durchgeführt, eine

Enukleation (Ausschälung) des Myoms, entweder minimalinvasiv über eine Laparoskopie oder offen über eine Laparotomie. Auch hysteroskopisch kann ein Myom herausgeschält

werden.

Die suprazervikale Entfernung des Corpus uteri (s. u.)

kommt bei den Frauen zum Einsatz, die ihre Familienplanung

abgeschlossen haben, auch die totale Entfernung der Gebärmutter kann erfolgen, beide Eingriffe können über eine Laparoskopie, eine Laparotomie oder über den vaginalen Zugang

durchgeführt werden.

OP-Ablauf: Abdominale Hysterektomie bei Uterus

myomatosus ohne Exstirpation der Adnexe

55 Wir bereiten Grund- und Laparotomieinstrumente

vor, die Patientin wird in Steinschnittlage vorbereitet.

55 Nach der Desinfektion des Abdomens und der Scheide wird ein Dauerkatheter gelegt und die sterile

­Abdeckung angebracht. Nach dem standardisierten

Team-Time-Out wird der Zugang über den suprasymphysären Faszienquerschnitt nach Pfannenstiel geschaffen.

55 Nach dem Abstopfen des Darms mit Bauchtüchern

und Einsetzen eines Rahmens oder mehrerer Bauchhaken wird der Uterus mit einer Museux-Klemme

(. Abb. 11.1) oder einem Myombohrer (. Abb. 11.3)

angeklemmt, so ist es möglich, die Gebärmutter

hochzuziehen und die Strukturen darzustellen.

55 Die Tube wird mit einer Ovarfasszange gefasst und

der Mesosalpinx (eine Bauchfelldoppelung, die die

Tube mit der Beckenwand verbindet) angespannt.

55 Die Tube wird entlang der Mesosalpinx schritt­

weise über Durchstechungsligaturen abgesetzt.

An der Fimbrie (Fasern des Eileiters, die das Ei aus

dem E­ ierstock in den Eileiter transportieren) wird

­begonnen, die letzte Ligatur wird lang gelassen

und angeklemmt. Wichtig ist ein gefäßschonendes

Operieren, um die Durchblutung des Ovars nicht

zu gefährden.

55 Das gleiche Vorgehen erfolgt auf der Gegenseite.

55 Beidseits werden uterusnah je eine Parametrien-oder

Kocher-Klemme gesetzt, die die Tube, das Lig. ovarii

proprium und das Lig. teres uteri fassen. Das Adnexbündel wird umstochen, dabei wird das Lig. teres

uteri separat umstochen. Die Fäden werden lang gelassen und angeklemmt. Zur Sicherheit ist eine weitere Ligatur ratsam.

55 Das Blasenperitoneum wird quer gespalten und blasenwärts abgeschoben, dann kann die Blase von der

vorderen Zervixwand abpräpariert werden. Die Bindegewebsbrücken vom Uterus zur Blase hin werden

abgeschoben. In diesem Bereich verlaufen die Ureteren!

55 Beidseits stellen sich die uterinen Gefäße und Parametrien dar, sie werden durchtrennt. Eine Parametrienklemme wird am oberen Anteil des Lig. cardinale

(hier verläuft die A. uterina) uterusnah angesetzt und

eine zweite dahinter. Mit einer kräftigen Schere wird

das Gewebe durchtrennt und die angeklemmten

­Anteile werden mit kräftigem resorbierbarem Nahtmaterial durchstochen.

55 In gleicher Weise wird das Ligament schrittweise

nach kaudal durchtrennt. Ein mehrfaches Wechseln

der Seiten erleichtert das Vorgehen. Der Uterus wird

beweglicher. Beim schrittweisen Durchtrennen des

Halteapparates folgt nach den Ligg. cardinaliae das

Absetzen der Ligg. sacrouterinae.

55 Danach hängt der Uterus nur noch am Scheidenrohr.

Mit einem Blasenhaken wird die Blase zurückgedrängt.

55 Dicht unterhalb der Portio wird das Scheidenrohr

schrittweise umschnitten, die Ränder werden mit

kräftigen Klemmen gefasst und der Uterus entfernt.

Jede einzelne Klemme im Situs wird umstochen und

entfernt.

55 Die Scheide wird desinfiziert. In vielen OP-Abteilungen ist es üblich, die Instrumente, die mit der Vagina

in Berührung gekommen sind, abzuwerfen (sog.

Schmutzbetrieb), um eine Kontamination der umliegenden Gewebe zu vermeiden. Der Scheidenverschluss wird mit Einzelknopfnähten oder einer quer

verlaufenden Säumung der vorderen und hinteren

Scheidenwand vorgenommen.

55 Nach der Kontrolle auf Bluttrockenheit beginnt die

Peritonealisierung des Wundgebiets durch Verschluss des Blasenperitoneums. Mitgefasst werden

dabei die Adnexabgänge im Mesosalpinxbereich

dicht unterhalb der Tube, die Ligg. teres uteri,

die Scheidenrückwand im Bereich der Ligg.-sacro­

uterina-Stümpfe.

55 Nun ist das seitliche Wundgebiet extraperitonealisiert.

55 Erneut wird eine Kontrolle des Bauchraums auf Bluttrockenheit durchgeführt, die Instrumente und Textilien gezählt und der Zählstand dokumentiert. Der

schichtweise Wundverschluss und der Verband beenden den Eingriff.

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11.1 · Gynäkologie und ­Beckenbodenchirurgie

OP-Ablauf: Myomentfernung per Laparoskopie

55 Wir bereiten Instrumentarium für eine Laparoskopie

und den Endoskopieturm vor. Die Patienten liegt in

Steinschnittlagerung. Nach der standardisierten Vorbereitung wird das gestielte subseröse Myom mit einer Fasszange hochgezogen und der Stiel dargestellt.

Das Myom wird mit der Schere an der Uteruswand

nach bipolarer Koagulation des Myomstiels entfernt.

55 Bei einem intramuralen Myom werden die Serosa

und das Myometrium (sog. Kapsel) nach einer Oberflächenkoagulation mit der Schere gespalten. Mit

­einer Fasszange oder dem laparoskopischen Myombohrer wird das Myom gefasst und mit der Schere

oder dem elektrischen Myommesser ausgeschält.

­Dabei müssen Gefäße koaguliert werden.

55 Eine Eröffnung der Gebärmutterhöhle sollte ver­

mieden werden. Kapselreste werden vollständig

­entfernt.

55 Nach der Blutstillung beginnt der Wundverschluss

mit durchgreifenden Einzelknopfnähten. Das Myom

wird über einen Arbeitstrokar, ggf. nach Zerkleinerung mit dem Morcellator, entfernt.

55 Nach der Entfernung des Trokars wird auch diese

­Inzision verschlossen.

OP-Ablauf: Laparoskopische Hysterektomie

55 Nach der standardisierten Vorbereitung der Patientin

und der Instrumente und Geräte zur Laparoskopie

bestätigt das Team-Time-Out die Richtigkeit des Eingriffs.

–– Wird eine LASH (laparoskopische suprazervikale

Hysterektomie) durchgeführt, können von vaginal

zur optimalen Führung der Gebärmutter zwei Kugelzangen und eine kleine Kurette als Manipulator

angebracht werden.

–– Wird eine TLH (totale laparoskopische Hysterektomie) durchgeführt, kann ein Uterusmanipulator

in den Uterus eingebracht werden, über den nach

komplettem Absetzen der Gebärmutter das gesamte Präparat von vaginal geborgen werden

kann.

55 Es werden 2–3 suprasymphysäre (oberhalb des

Schambeins) Inzisionen für die Arbeitstrokare be­

nötigt.

55 Der Uterus wird nach der Identifikation der Ureteren

mit einer Fasszange vom rechten oder linken suprasymphysären Einstich aus im Tubenabgangsbereich

gefasst und zur Gegenseite gezogen. Mit einer

stumpfen Klemme werden von der anderen Seite aus

zunächst die Adnexe gefasst. Nach bipolarer Koagulation oder durch Einsatz des Ultraschallskalpells

werden die Adnexe vom Uterus abgetrennt, für die

Ligg. rotunda gilt die gleiche Vorgehensweise.

55 Nach der Spaltung des viszeralen Peritoneums auf

der Uterusvorderwand mit der Präparationsschere

oder dem Ultraschallskalpell kann die Harnblase vom

unteren Uterinsegment abgeschoben werden, entweder stumpf mit einer Fasszange oder scharf mit

dem Ultraschallskalpell.

55 Die Parametrien werden beidseits koaguliert und

durchtrennt (jeweils Zug am Uterus zur Gegenseite).

So wird die Zervix schrittweise komplett freigelegt.

–– Erfolgt eine LASH, kann der Uterus nach sicherer

Durchtrennung des uterinen Gefäßbündels von

der Restzervix abgetrennt werden. Vorher muss

der Assistent, der von vaginal den Uterus führt,

die kleine Kurette aus der Gebärmutter entfernen.

Der Verschluss des Peritoneums erfolgt mit einem

zarten resorbierbaren Faden. Nach der Kontrolle

auf Bluttrockenheit wird einer der beiden seitlichen Arbeitstrokare gegen den Morcellator ausgetauscht und das Präparat kann zerkleinert und geborgen werden. Der Bauchraum wird gespült und

auf Bluttrockenheit kontrolliert. Es sollten keine

zerkleinerten Reste des Präparats im Bauchraum

verbleiben. Bei Bedarf muss eine intraabdominale

Drainage eingelegt werden. Nach dem Wundverschluss und dem Verband mit kleinen Pflastern

werden die beiden Kugelzangen von vaginal entfernt.

55 Bei der TLH wird nach der Eröffnung des vorderen

Scheidengewölbes die Scheide luftdicht mit einem

Bauchtuch oder Streifen verschlossen, damit es nicht

zum Gasverlust des Pneumoperitoneums kommt.

55 Die Zervix wird zirkulär von der Scheide abgetrennt.

Wenn es möglich ist, wird der Uterus über die Scheide entfernt. Ist dieses wegen der Größe des Präparates nicht möglich, muss auch hier, wie bei der LASH,

das Präparat per Morcellement geborgen werden.

55 Das Scheidenende wird mit kräftigem resorbierbarem geflochtenem Nahtmaterial fortlaufend verschlossen, das Peritoneum über dem Scheidenstumpf erneut zusammengeführt.

55 Nach der Spülung des Bauchraums und der Kontrolle

auf Bluttrockenheit kann bei Bedarf eine intraabdominale Drainage