eingelegt werden. Der Wundverschluss und der Verband mit kleinen Pflastern beenden den Eingriff.
Bösartige Tumoren
Korpuskarzinom
Das Korpus- oder auch Endometriumkarzinom ist eine
Krebserkrankung der Gebärmutterschleimhaut. Betroffen
sind überwiegend Frauen im Klimakterium (Wechseljahre)
nach der Menopause.
Wenn immer möglich sollen Korpuskarzinome operativ
entfernt werden. Die Standardoperation erfolgt mittels eines
Unterbauchlängsschnitts oder über eine Laparoskopie und
11
314
Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M
ammachirurgie
umfasst mindestens eine totale Gebärmutterentfernung sowie
die Entfernung der Eierstöcke und Eileiter beidseits, da die
Metastasierung über die Adnexe erfolgt.
Abhängig vom Stadium kann unter anderem die Mitentfernung mindestens der uterusnahen Hälfte vom Gebärmutterbindegewebe, die Mitnahme einer Scheidenmanschette,
die Freilegung beider Harnleiter und die Entfernung von
Lymphknoten im kleinen Becken und entlang der Bauch
aorta bis zum Abgang der Nierenarterien zusätzlich erforderlich sein.
Patientinnen, deren Karzinomerkrankung erst im höheren Stadium erkannt und therapiert wird, werden nach dem
operativen Eingriff eine Strahlentherapie erhalten. Tumoren,
die als inoperabel gelten, werden nur bestrahlt.
Ovarialkarzinom
11
Das Ovarialkarzinom ist eine bösartige Erkrankung der
Eierstöcke. Es ist in der westlichen Welt nach dem Endo
metrium- und dem Zervixkarzinom das dritthäufigste Genitalmalignom der Frau und hat eine schlechtere Prognose. Die
Behandlung besteht in der Regel aus einer an das Erkrankungsstadium angepassten Kombination aus Operation und
Chemotherapie.
Die Operation dient einerseits der Sicherung der Dia
gnose und der genauen Stadienbestimmung. Über eine
mediane Laparotomie wird der gesamte Unterleib systematisch auf Krebsbefall untersucht. Zusätzlich werden Gewebeproben zur histologischen Beurteilung entnommen. Andererseits verfolgt die Operation das Ziel einer möglichst
vollständigen Entfernung aller sichtbaren Krebsgeschwüre.
Dabei bestimmt die Radikalität der Tumorreduktion maßgeblich die Heilungsaussichten. Damit möglichst keine
Krebszellen im Körper verbleiben, umfasst die Standardoperation die Entfernung der Eierstöcke und Eileiter, der Gebärmutter, des großen Netzes sowie der Lymphknoten. Abhängig
vom Krankheitsstadium kann die Entnahme weiterer Organteile, wie z. B. Teilen des Darms, notwendig sein.
Zervixkarzinom
Das Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) ist weltweit der
zweithäufigste bösartige Tumor bei Frauen. Die häufigste Ursache für ein Zervixkarzinom ist eine Infektion mit bestimmten Typen des humanen Papillomvirus (HPV). Das Zervixkarzinom verursacht zunächst keine Schmerzen, nur gelegentlich treten leichte Schmierblutungen auf. Erst wenn der
Tumor größer wird und mit Geschwürbildung zerfällt, kommt
es zu fleischwasserfarbigem, süßlich riechendem Ausfluss.
Im Frühstadium ist die vollständige Entfernung der Veränderung durch eine Konisation (in der Form eines Konus
wird der befallene Bezirk aus der Zervix herausgeschnitten)
ausreichend. Im fortgeschrittenen Stadium wird eine erweiterte Uterusexstirpation nach Wertheim-Meigs (s. u.) durchgeführt, die Entfernung der ganzen Gebärmutter mit Adnexen, uterusferne Entfernung des parametranen Beckenbindegewebes, Entfernung des oberen Scheidenanteils und die
Entnahme von Lymphknoten im Bereich der A. iliaca interna,
der Obturatoriusregion, der A. iliaca externa und der A. iliaca
communis bis hin zur Bifurkation (Aufteilung). Bei jungen
Frauen können die Ovarien belassen und ihre Funktion erhalten werden, denn die Metastasierung erfolgt über die Parametrien und nicht über die Adnexe, wie beim Korpuskarzinom.
Eine Untersuchung zur Früherkennung ist der sog. PapTest (nach dem griechischen Arzt George Papanicolaou benannt). Eine Impfung mit einem HPV-Impfstoff verhindert
eine Infektion durch die zwei häufigsten Hochrisiko-HPVTypen und verringert damit das Risiko der Entstehung eines
Zervixkarzinoms.
Die erweiterte Uterusexstirpation nach Wertheim-Meigs
ist in der Infobox und . Abb. 11.7 dargestellt.
OP-Ablauf: Erweiterte Uterusexstirpation
nach Wertheim-Meigs
55 Nach der standardisierten Vorbereitung der Patientin
und des Instrumentariums erfolgt das Team-TimeOut. Danach können die Desinfektion des Abdomens
und der Scheide, das Legen eines Blasenkatheters
und die sterile Abdeckung erfolgen.
55 Das Abdomen wird durch einen medianen Unterbauchlängsschnitt eröffnet. Ist bei der Exploration zu
erkennen, dass das Karzinom über das kleine Becken
hinausreicht, wird die Operation nicht fortgesetzt.
55 Ist eine Operation sinnvoll, werden Bauchhaken eingesetzt, die paraaortalen (neben der Aorta) und parakavalen (neben der V. cava) Lymphknoten werden
entfernt. Danach werden die Bauchhaken gegen
einen Rahmen ausgetauscht.
55 Der Uterus wird nicht direkt angeklemmt, um eine
Streuung der Krebszellen zu vermeiden, stattdessen
werden atraumatische Klemmen an die Ligg. rotunda
gesetzt und das Blasenperitoneum rechts und links
der Mittellinie gespalten. Durch diese getrennten
Inzisionen wird stumpf bis auf den Beckenboden vorpräpariert, dabei entstehen die sog. paravesikalen
(neben der Harnblase) Gewebsgruben, durch die die
spätere Isolierung der Uterinagefäße und die Ureterfreilegung erleichtert werden.
55 In einem Abstand von etwa 3 cm vom Uterus werden
die Ligg. teres uteri umstochen und durchtrennt.
55 Sollen die Adnexe mit entfernt werden, werden diese
mit einer Organfasszange angehoben und die
Ligg. suspensoria ovarii umstochen und durchtrennt.
Hier verläuft die A. ovarica!
55 Nun beginnt die Entfernung des Lymphknotenfettgewebes beidseits:
55 Das Lig. latum kann nach lateral aufgespannt werden, wenn es zuvor zwischen Lig. teres uteri und
Lig. suspensorium ovarii gespalten wurde. Die Beckengefäße und der Ureter werden sichtbar.
55 Es beginnt die Lymphknotenausräumung an der
seitlichen Beckenwand, ausgehend von der A.-iliaca
communis-Gabelung, entlang der A. iliaca externa
und der A. iliaca interna. Die A. uterina wird mit dem
315
11.2 · Geburtshilfe
11.2
Lig. cardinale freipräpariert. Hierbei wird evtl. eine
Clipzange benötigt. Die Lymphonodektomie (Entfernung der Lymphknoten) wird mit der Präparation
der Lymphknoten im Bereich der Bifurkation abgeschlossen.
55 Die Uteringefäße werden unmittelbar am Abgang
der A. und V. iliaca interna unterbunden, die
Ligg. cardinalia umstochen. Nach der Mobilisation
des Rektums werden die Ligg. sacrouterina abgesetzt.
55 Wichtig ist die beidseitige Ureterpräparation bis zur
Einmündung in die Blase. Dabei wird das Lig. vesicouterinum durchtrennt. Es folgt die Blasenpräparation
bis zu dem Bereich, in dem die Scheide durchtrennt
werden soll.
55 Über mehrere Umstechungen wird das die Vagina
umgebende Gewebe durchtrennt. Die letzte Naht
fasst das seitliche Scheidengewölbe und dient als
Haltefaden. Zum Absetzen des Uterus am Scheidenrohr werden zwei Parametrienklemmen gesetzt und
darunter der Uterus und eine Scheidenmanschette
mit der Parametrienschere abgesetzt. Sofort danach
erfolgt der Verschluss der Scheide (. Abb. 11.7).
55 Nach der Einlage einer Wunddrainage wird das Operationsgebiet wieder peritonealisiert. Instrumente
und Textilien werden gezählt, der Zählstand in der
Patientendokumentation eingegeben. Der schichtweise Wundverschluss und der Verband beenden
den Eingriff.
Die OP nach Wertheim ist auch laparoskopisch möglich.
Geburtshilfe
Auch die Begleitung und Behandlung einer Schwangerschaft
gehört zu den Aufgaben einer gynäkologischen Abteilung.
11.2.1
Geburtshilfliche Eingriffe
Im Rahmen einer Schwangerschaft kann es zu einer Insuffizienz des Gebärmutterhalses, der sog. Zervixinsuffizienz
kommen.
Schon während des zweiten Schwangerschaftsdrittels
wird der Verschlussmechanismus des Uterus geschwächt. Es
kommt zur Verkürzung und Auflockerung der Zervix. Der
Muttermund öffnet sich, es entsteht die Gefahr des vorzeitigen Blasensprungs. Um eine Fehlgeburt aus diesem Grund zu
verhindern, kann die Zervix operativ eingeengt werden.
Die Indikationen für einen solchen Eingriff sind:
44Zur Prophylaxe bei vorausgegangenen Spätaborten und
44als Therapie bei Eröffnung des inneren Muttermundes
vor der 28. SSW (Schwangerschaftswoche), dabei darf
keine Scheideninfektion vorliegen.
Die Einengung des Muttermundes kann über unterschied
liche Wege erfolgen.
j
jCerclage nach McDonald
Nach der Desinfektion der Scheide wird die Portio mit
O varfasszangen angeklemmt. Um die Zervix wird eine
nichtresorbierbare subkutane Naht gelegt, die 4-mal aus
gestochen wird. Dabei darf sie nicht zu stark angezogen
werden, um eine gute Durchblutung zu gewährleisten. Die
Entfernung des Fadens sollte möglichst nicht vor der 37. SSW
erfolgen.
j
jCerclage nach Shirodkar
Das Vorgehen entspricht dem bei der Cerclage nach McDonald. Die Scheidenhaut wird jedoch an der Zervix jeweils
vorn und hinten ein wenig inzidiert. Blase und Rektum werden mit Präpariertupfern hochgeschoben, um die Naht möglichst hoch legen zu können. Ein nichtresorbierbarer Polyesterfaden mit stumpfer Nadel wird dicht unter der Portiohaut
um die Zervix herumgeführt. Der Einstich erfolgt bei 12 Uhr;
es kann bei 6 Uhr einmal ausgestochen werden. Die Entfernung des Fadens sollte möglichst nicht vor der 37. SSW er
folgen.
j
jTotaler Muttermundverschluss nach Szendi
..Abb. 11.7 Fortlaufender Verschluss der Vaginalwand nach Absetzen
des Uterus. Aus: Hofmann R, Wagner U (2009) Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau. Springer, Berlin Heidelberg New York
Nach der Desinfektion der Scheide wird die Zervix seitlich
mit zwei Kugelzangen gefasst. Es beginnt die zirkuläre Umschneidung des Portioepithels und eine Deepithelialisierung
mit dem Skalpell bis zum äußeren Muttermund. Nach der
Entfernung des Zervixschleims wird die Zervix noch einmal
desinfiziert. Nun werden die vordere und hintere Muttermundlippe zweischichtig aufeinander genäht. Dazu werden
resorbierbare Einzelknopfnähte verwendet. Die Adaptation
des hinteren und des vorderen Epithelrands gelingt durch
11
316
Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M
ammachirurgie
eine quer verlaufende nichtresorbierbare Intrakutannaht, die
nach ca. 10 Tagen entfernt wird.
j
jKaiserschnitt (Sectio caesarea)
11
Als Indikationen für einen Kaiserschnitt unterscheiden wir
die Gründe, die im Befinden der Mutter zu suchen sind von
denen, die das ungeborene Kind betreffen.
Als sog. mütterliche Indikationen gelten eine schwere
Erkrankung der Mutter sowie eine drohende Eklampsie bei
EPH-Gestose. Das ist eine «Schwangerschaftsvergiftung», die
zu schweren Krämpfen und Bewusstlosigkeit führen kann.
Dann ist die «Sektio» eine absolute Notfallindikation.
Die sog. mütterliche und kindliche Indikation besteht in
einem relativen und absoluten Missverhältnis zwischen dem
Durchmesser des Geburtskanals und dem Kopf des Kindes
(bei ca. 5–6% der schwangeren Frauen).
Als kindliche Indikationen gelten Lageanomalien, z. B.
die Beckenendlage, die kindliche Asphyxie (drohende Er
stickung des Kindes im Geburtskanal), Nabelschnurumschlingung, Nabelschnurvorfall, die vorzeitige Plazenta
lösung und die Placenta praevia (der Mutterkuchen liegt nicht
in der physiologischen Position).
Weitere Indikationen sind die Frühgeburtlichkeit aber
auch eine Mehrlingsschwangerschaft (Drillinge).
Je nachdem, ob der Kaiserschnitt als Notfall oder geplant
vorgenommen wird, ist die Vorbereitung zu treffen. Jeder
Mitarbeiter in der gynäkologischen Abteilung weiß, wo die
Instrumente und Materialien zu finden sind und kann schnell
eine Sectio vorbereiten.
Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit abgesenkten
Beinen.
Zur Verhinderung eines V.-cava-Syndroms wird der OPTisch leicht nach links gekippt. Das V.-cava-Syndrom beschreibt eine Kreislaufstörung der Mutter. Das Syndrom tritt
hauptsächlich gegen Ende der Schwangerschaft (bei entsprechendem Gewicht des Kindes) auf, wenn die Mutter sich längere Zeit in Rückenlage befindet. Durch Druck des Kindes
auf die hinter der Gebärmutter verlaufende untere Hohl
vene (V. cava inferior) wird der venöse Rückstrom zum Herzen behindert; es kommt zu Kreislaufproblemen (Blutdruck
abfall, Schwindel, Herzrasen) bis hin zum Schock und zur
Bewusstlosigkeit.
>>Bei einer Notfallindikation ist die Entwicklung des Kin-
des vorrangig. Abdeckung und Desinfektion sind
zweitrangig.
die Blase abpräpariert werden. Mit dem Skalpell wird
das untere Uterinsegment quer und leicht bogen
förmig eröffnet, mit dem Finger oder mit der CooperSchere erweitert. Vorsichtig wird die Fruchtblase eröffnet und das Kind entwickelt.
55 Die Nabelschnur wird zwischen zwei Fingern zum
Kind hin ausgestrichen, die Abnabelung erfolgt,
indem je zwei Kocher-Klemmen zum Kind und zur
Plazenta hin gesetzt werden. Dazwischen wird die
Nabelschnur durchtrennt.
55 Das Kind wird abgegeben und von der Hebamme
und dem Kinderarzt untersucht.
55 Nun beginnt die manuelle Entwicklung der Plazenta,
evtl. unter Zuhilfenahme von Ovarfasszangen.
Manchmal ist eine Nachkürettage mit einer großen
stumpfen Kürette und die Dilatation (Erweiterung)
der Zervix mit Hegarstiften erforderlich. Die Plazenta
und das freie Nabelschnurstück werden an die Hebamme abgegeben, das freie Nabelschnurstück wird
für Blutuntersuchungen benötigt. Die Geburtszeit
muss exakt notiert werden, dies geschieht meist
durch die Hebamme und/oder den Anästhesisten.
55 Kräftige Klemmen werden an den Uterotomieecken
gesetzt, es erfolgt der Verschluss des Uterus fortlaufend oder mit Einzelknopfnähten, die die Uteruswand ohne Schleimhaut fassen. Eine zweite Naht
reihe kann deckend über die Uterotomiewunde
gelegt werden. Nach dem Verschluss des Blasenperitoneums liegt die Uteruswunde nun extraperitoneal.
Die Blutstillung muss sorgfältig erfolgen, da zu Beginn der Operation nur bedingt darauf geachtet werden kann.
55 Nach dem Zählen von Instrumenten und Textilien
und der Dokumentation des Zählstands beendet der
schichtweise Wundverschluss und der Verband den
Eingriff.
Die Operation muss bis zur Entwicklung des Kindes so rasch
wie möglich verlaufen, um eine kurze Narkosedauer für das
Kind zu gewährleisten, sofern der Kaiserschnitt nicht in Peridural-oder Spinalanästhesie (7 Kap. 22) erfolgt. Daher wird
bei eiligen Schnittentbindungen nur das absolut Notwendige
an Instrumentarium vorbereitet.
>>Bei notfallmäßiger Indikation haben sich spezielle
OP-Ablauf: Sectio caesarea (Kaiserschnitt)
55 Nach der Desinfektion des Abdomens und der Scheide wird ein Blasenkatheter gelegt. Die Eröffnung des
Abdomens erfolgt durch einen Pfannenstiel-Schnitt.
Durch das Einsetzen der Bauchdeckenhaken (nach
Fritsch) kann im Bereich des unteren Uterinsegments
– hier ist das Peritoneum verschiebbar – an der Harnblasenumschlagfalte das Bauchfell quer inzidiert und
Siebe bewährt, die so vorbereitet sind, dass direkt aus
dem Sieb instrumentiert werden kann.
Bei einer Mehrlingssectio müssen die Kocher-Klemmen zum
Abnabeln gekennzeichnet werden.
>>Da die Patientin erst unmittelbar vor dem Hautschnitt
narkotisiert wird oder bereits einen Periduralkatheter
hat, muss jegliche Unruhe bei den Vorbereitungen vermieden werden.
317
11.3 · Mammachirurgie
11.3
Mammachirurgie
Bei einem Einsatz in der Gynäkologie sind Operationen an
der weiblichen Brust ein bedeutender Anteil der Tätigkeit. In
vielen Abteilungen werden ebenfalls die Reduktions- und
Aufbauplastiken der weiblichen Brust durchgeführt, in diesem Kapitel beschränken wir uns auf krankhafte Veränderungen der Mammae, für plastische Eingriffe verweisen wir auf
das Kapitel der plastischen Chirurgie (7 Kap. 17).
11.3.1
Basiswissen Mammachirurgie
j
jAnatomie
Das Brustdrüsenwachstum zeigt sich durchschnittlich ab dem
10.–11. Lebensjahr und entwickelt sich durch den Einfluss
der Hormone Östrogen und Progesteron. Dies geschieht
meist 1–2 Jahre vor dem Einsetzen der ersten Regelblutung.
Die weibliche Brustdrüse liegt auf der Faszie des M. pectoralis major und ist gegen sie verschieblich. Unterteilt wird
sie in den Drüsen- und Fettkörper sowie in das Milchgangsystem. Der Drüsenkörper besteht aus 12–20 Drüsenlappen
(Lobi), die wiederum durch lockeres Bindegewebe weiter in
Drüsenläppchen (Lobuli) unterteilt sind. Jeder Drüsenlappen
wird von einem Milchgang (Ductulus lactiferus) durchzogen,
der sich wiederum zu 12–15 Hauptausführungsgängen (Ductus lactiferus) vereinigt und auf der Brustwarze mündet.
Die arterielle Versorgung der Mamma entspringt aus medialen Ästen der 2.–4. Interkostalarterien, die seitlich des
Sternums in die Mamma eintreten. Weiterhin übernehmen
Äste der A. thoracica lateralis die laterale Gefäßversorgung.
Aus chirurgischen Gesichtspunkten wird der Lymphabfluss der Brust, die axillären Lymphknoten, in drei Etagen
aufgeteilt.
44Level 1: untere axilläre Gruppe bis zum lateralen Rand
des M. pectoralis minor,
44Level 2: mittlere axilläre Gruppe dorsal des M. pectoralis
minor und unterhalb der V. subclavia,
44Level 3: obere infraklavikuläre Gruppe, medial des
M. pectoralis minor gelegen, oberhalb der V. subclavia.
In der Mitte zieht das Lymphabflussgebiet durch die Zwischenrippenräume hindurch zu Lymphknoten, die neben
dem Sternum, zwischen den Rippen und im Brustmuskel liegen. Anatomische Strukturen in der Axilla sind die V. und
A. axillaris, das thorakodorsale Gefäß-Nerven-Bündel mit
dem N. thorakodorsalis (motorische Innervation des M. latissimus dorsi, großer Rückenmuskel) sowie der N. thoracicus
longus, der auf dem M. serratus anterior (vorderer Sägemuskel) nach kaudal zieht und diesen motorisch innerviert.
Die von der V. axillaris ausgehenden Äste werden bei der
Präparation durchtrennt. Dahinter (rückenwärts, dorsal)
wird das thorakodorsale Gefäß-Nerven-Bündel aufgesucht,
angeschlungen und geschont.
Der Brustdrüsenkörper kann zur genaueren Beschreibung eines tumorösen Geschehens in vier Quadranten und
die Brustwarze eingeteilt werden. Krebserkrankungen der
Brust treten mit unterschiedlicher Häufigkeit in diesen Quadranten auf, am häufigsten oben außen gefolgt von oben innen, der Brustwarzenregion und zuletzt unten innen.
Wie in der Tumorchirurgie allgemein, wird auch in der
Mammachirurgie zwischen gut- und bösartigen Tumoren unterschieden. Das Mammakarzinom ist der häufigste bösartige
Tumor der Frau und betrifft etwa jede 10. Frau in Deutschland, der häufigste gutartige Tumor ist das Fibroadenom.
>>Jeder Knoten in der Brust ist abklärungsbedürftig.
Eine Entzündung der Brust wird Mastitis genannt, besteht
ein Spannungsschmerz der Brüste sprechen wir von einer
Mastodynie.
j
jDiagnostik
Wichtigste Grundlage der Mammadiagnostik ist die regelmäßige durch die Frau selbst durchgeführte Tastuntersuchung. Als Basisdiagnostik oder als Abklärungsmöglichkeit
können diagnostische Röntgenuntersuchungen durchgeführt
werden.
Die Mammographie als Röntgenuntersuchung der Brustdrüse wird empfohlen als eine Basismammographie zwischen
dem 30.–35. Lebensjahr und auf jeden Fall zur Abklärung
eines Tastbefundes. Ab dem 50. Lebensjahr ist ein Mammographiescreening im 2-jährigen Rhythmus empfohlen. Bestimmte Kriterien sind hier malignitätsverdächtig, z. B.
Mikrokalk und sternförmige Verdichtungen. Mammographisch verdächtige Bezirke, die sonst nicht sichtbar sind,
können über die Untersuchung markiert werden (draht
nadelmarkiert), das erleichtert die operative Auffindung. Das
entnommene Präparat kann dann nochmals geröntgt werden,
um zu zeigen, dass die verdächtigen Bezirke wirklich ent
halten sind.
Als Ergänzung der Mammographie gilt die Sonographie,
die eine Unterscheidungsmöglichkeit zwischen soliden und
zystischen Prozessen erlaubt. Auch hier sind einige Phänomene malignitätsverdächtig, z. B. unscharfe Tumorbegrenzung,
durchblutete Binnenstrukturen etc. Nicht tastbareTumoren,
die aber sonographisch sichtbar sind, können zur besseren
Auffindung präoperativ unter sonographischer Kontrolle mit
einem Draht markiert werden.
Bei einer Sekretion aus der Mamille wird radiologisch
eine Milchgangdarstellung, die Galaktographie mit Kontrastmittel vorgenommen. Das Kontrastmittel wird in den
Milchgang injiziert.
Ein Zellabstrich des Mamillensekrets kann den Nachweis
von bösartigen Zellen erbringen (Zytologie). Das dafür notwendige Sekret kann auch durch Feinnadelpunktion gewonnen werden.
Bei der Stanzbiopsie wird unter sonographischer Kon
trolle nach einer kleinen Hautinzision aus dem Tumor gezielt
durch eine Hochgeschwindigkeitsnadel ein Gewebeteil ausgestanzt. Die Stanzbiopsie dient der diagnostischen Abklärung, um einerseits eine bessere OP-Planung mit der Patientin zu erzielen, andererseits der Patientin während der Operation verlängerte Narkosen durch das Warten auf das
Schnellschnittergebnis zu ersparen.
11
318
Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M
ammachirurgie
Oncotype DX ist ein diagnostischer Gentest für Pa
tientinnen, die an frühem und hormonrezeptorpositivem
Brustkrebs erkrankt sind. Er untersucht die Eigenschaft und
Aktivität von insgesamt 21 Genen in Gewebeproben eines
Brustkrebstumors und hilft damit, diejenigen Patientinnen,
die von einer begleitenden Chemotherapie profitieren können von denjenigen Patientinnen, denen diese nebenwirkungsreiche Therapie erspart werden kann, zu unterscheiden.
SentinelLk
j
jSentinel-Lymphknoten
Die Markierung des Wächterlymphknotens (sentinel node)
11
kann bei kleinen Mammakarzinomen die selektive (ausgewählte) Entfernung des Wächterlymphknotens erleichtern,
denn diese kann ausreichend sein. Der Wächterlymphknoten
ist der erste Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für einen
Befall mit bösartigen Zellen. Hierzu muss der Lymphknoten
vor der Operation radioaktiv markiert werden. Dazu wird
eine radioaktive Substanz, Technetium, unter die Haut der
betroffenen Brust, perimamillär (um die Brustwarze herum),
injiziert. Diese reichert sich im Wächterlymphknoten an,
sodass dieser bei der Operation mittels einer Gamma
sonde identifiziert werden kann. Zusätzlich kann auf die
gleiche Weise auch eine Farbmarkierung des Lymphknotens
mit Patentblau erfolgen. Der so markierte Wächterlymph
knoten kann dann mit nur kleinem Hautschnitt entfernt
werden und zur Schnellschnittuntersuchung gegeben werden
(. Abb. 11.8).
>>Alle Histologiegefäße müssen bei Einsatz von radio
aktivem Technetium mit einem Aufkleber der Nuklearmedizin versehen werden!
Ist der Lymphknoten frei von Tumorzellen, kann auf eine axilläre Lymphadenektomie (Entfernung aller Lymphknoten aus
der Achselhöhle, bis zu ca. 15 Stück) verzichtet werden. Ist der
Wächterlymphknoten jedoch befallen oder das Mammakarzinom sehr groß, muss die axilläre Lymphknotenentfernung
erfolgen.
Als Besonderheit kommt es vor, dass es mehr als einen
Wächterlymphknoten gibt oder er nicht markiert werden
kann.
Vorausetzung für die Assistenz bei Operationen, für die
die Patientin mit Technetium markiert wurde, ist eine Unterweisung im Strahlenschutz (7 Abschn. 2.9.2, 2.9.10). Das
Überwachen der Freisetzung von radioaktiven Stoffen ist eine
weitere Besonderheit dieser Operationen.
>>Zu den Aufgaben der operationstechnischen Assistenten
gehört die Messung der radioaktiven Verunreinigung
(Kontamination) des OP-Saals nach der Operation.
Mit einem Geigerzähler werden nach einem festgelegten
Plan verschiedene Geräte (z. B. OP-Tisch) und Oberflächen
(z. B. Fußboden) überprüft. Wir sind verpflichtet, die Messergebnisse in einem Protokoll zu dokumentieren. Sollte sich
die noch vorhandene Strahlung nicht im Normbereich be
finden, muss eine gesonderte Entsorgung aller Materialien
erfolgen.
Injektionsort
..Abb. 11.8 Darstellung des Sentinel-Lymphknotens. Aus: Wacker J,
Sillem M, Bastert G, Beckmann MW (2013) Therapiehandbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Berlin Heidelberg New York
11.3.2
Gutartige Tumoren
Gutartige Umbauvorgänge sind die Fibroadenome, das
Milchgangpapillom und die Mastopathie.
Fibroadenome
Fibroadenome sind gutartige tumorartige Neubildungen der
Brustdrüse, die einzeln oder in Mehrzahl in einer oder beiden
Brüsten auftreten und meist Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter betreffen. Es handelt sich um meist 1–2 cm große, schmerzlose, verschiebliche Knoten von gummiartiger
oder fester Konsistenz, die häufig im Rahmen von Tastuntersuchungen oder in der Mammographie festgestellt werden.
Die Läsion zeigt ein begrenztes Wachstum und mit fortschreitendem Alter nicht selten auch eine spontane Rückbildungstendenz. Der Übergang des Fibroadenoms in einen bösartigen Tumor gilt als außerordentlich selten, deshalb gilt eine
chirurgische Therapie bei Patientinnen, die keine Symptome
haben bei einer abgesicherten Diagnose als nicht erforderlich.
Ist die Diagnose jedoch nicht abzusichern oder ist die Geschwulst kosmetisch störend oder psychisch belastend kann
eine operative Entfernung angezeigt sein. Nach einer chirurgischen Entfernung des Herdbefunds kommt es gewöhnlich
nicht zu Rezidiven.
Die meisten Fibroadenome werden heute nicht mehr offen chirurgisch, sondern per Vakuum oder Stanzbiopsie entfernt. Dies verhindert eine ausgeprägte Narbenbildung, die
für die mammographische Diagnostik störend ist.
Eine Variante des Krankheitsbildes ist das juvenile Fibro
adenom. Hier handelt es sich um ein im Jugendalter auftretendes Fibroadenome mit teilweise raschem Wachstum. Es
kann eine Größe von 15–20 cm erreichen und geht häufig mit
einer Deformierung der Brust einher. Das biologische Verhalten dieser Läsion unterscheidet sich jedoch ansonsten nicht
vom gewöhnlichen Fibroadenom.
319
11.3 · Mammachirurgie
Intraduktales Papillom
Das Milchgangpapillom (intraduktales Papillom) ist eine
gutartige, blumenkohlartige Wucherung der Innenhaut der
Milchgänge. Es ist meist in den großen Milchausführgängen
in der Nähe der Brustwarze zu finden, kommt aber auch in
den kleineren Milchgängen vor. Papillome treten gelegentlich
bereits im jugendlichen Alter auf, haben ihren Altersgipfel
aber zwischen 40–50 Jahren. Milchgangpapillome können
einzeln oder multipel (zu mehreren) auftreten und können
mit einem blutigen oder serösen Ausfluss aus den Brustwarzen verbunden sein. Für die Diagnosestellung wird diese
abgesonderte Flüssigkeit unter dem Mikroskop auf Blut und
entartete Zellen untersucht. Über eine Mammographie und
Sonographie kann das Ausmaß und die Lage der Geschwulst
ermittelt werden.
Neben der konventionellen Mammographie beider
Brüste ist die Galaktographie des/der betroffenen Milch
gangs/-gänge hilfreich und für die Operationsplanung
sinnvoll. Eine weitere Methode ist die Milchgangspiegelung
(Duktoskopie).
Wenn vermehrt intraduktale (innerhalb des Milchgangs)
Papillome auftreten und deren Zellen einen bestimmten Grad
der Veränderung aufweisen, ist das Risiko für ein duktales
Carzinoma in situ oder ein Milchgangkarzinom der Brust
erhöht. Deshalb sollte in regelmäßigen
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