unternehmensspezifischen Kultur für

den Umgang mit Fehlern.

Critical Incident Reporting System (CIRS)

Durch ein strukturiertes Berichtswesen können die häufigs­

ten kritischen Ereignisse systemisch erfasst und analysiert

werden um die Inzidenz von Ereignissen und Beinaheereig­

nissen zu reduzieren. Eine Situation oder Ereignis wird im­

mer dann als kritisch bezeichnet, wenn es zu einer Patienten­

gefährdung geführt hat oder möglicherweise hätte führen

können (Gefährdung oder Schädigung).

j

jAnforderungen an ein CIRS

Entscheidend für die Motivation zur Teilnahme und damit

Umsetzungserfolg ist der Zugang zu einem anonymen und

nutzerfreundlichen Meldesystem (idealerweise eine vorkon­

figurierte, intranetbasierte Eingabemaske) für alle beteiligten

Berufsgruppen sowie einer zeitnahen Reaktionszeit auf Mel­

dungen.

j

jEinführung eines CIRS in den klinischen Alltag

Die Etablierung erfordert eine flächendeckende Information

und Schulung, um die Akzeptanz und damit die aktive Nut­

zung zu stärken. Hierzu zählen insbesondere die Zusicherung

der Melderanonymität und die Freiheit vor arbeitsrechtlichen

Sanktionen.

Sind die technischen Voraussetzungen definiert, müssen

die Adressaten, die die Fehlermeldungen aufnehmen, analy­

sieren und evaluieren. Die Unabhängigkeit von den Kliniken

muss deutlich kommuniziert werden, damit der Akzeptanz­

grad durch objektiven Umgang mit Daten und Ergebnissen

erhöht wird.

>>Durch eine sachliche und objektive Fehleranalyse und

durch die sich anschließenden Konsequenzen in der

Prozessorganisation gelingt es, Fehler zu entemotionalisieren, zu entpersonalisieren und eine vertrauliche

Zusammenarbeit zu schaffen.

Eine zeitnahe Auswertung und Rückkopplung wird zuneh­

mend nicht mehr als persönliches Versagen, sondern als sys­

temische Schwachstellenanalyse verstanden. Die Umsetzung

eines CIRS geht einher mit einer Erhöhung der Mitarbeiter­

zufriedenheit, da eine aktive Partizipation an Veränderungs­

prozessen eine höhere Motivation und Identifikation mit dem

Arbeitsplatz Krankenhaus verbindet.

Zu Beginn werden in der Regel technische, räumliche

und/oder organisatorische Optimierungen initiiert. Ereignis­

analysen identifizieren Wissens- und Regelverletzungen und

führen zur Entwicklung von Lösungsstrategien, in der Regel

schon durch den Meldenden (z. B. Entwicklung von Stan­

dards, Soll-Ist-Abgleich von Fort- und Weiterbildungsbe­

darf). Die kritische Phase nach Implementierung eines CIRS

liegt meist in der nachlassenden Beteiligung durch:

44Komplexität des Meldebogens,

44Vertrauensverlust in die Anonymität (Cave: Identifika­

tion durch IP-Anschrift),

44Bedienerfreundlichkeit der Eingabemaske,

44Fehlender bzw. schwieriger technischer Zugang,

44lange Reaktionszeiten und fehlendes Feedback («Was

bringt es eigentlich?», «Es ändert sich ja doch nichts»).

j

jBeispiel aus der Praxis was ein CIRS bewirken kann

Im Krankenhaus XX erfolgten klinikübergreifend Meldun­

gen bzgl. kritischer Situationen durch Ausfälle von Transport­

perfusoren bei Intensivtransporten (inadäquate Akkuleistung

aufgrund Überalterung der Geräte). Der Nachweis für eine

erfolgte Geräteeinweisung (Gerätepass) lag vor. Der Zustand

der Geräte führte durch die Situation einer möglichen Patien­

tengefährdung mit Tod als schwerstmögliche Komplikation

in Folge zu einer höchsten Priorisierung in der Bewertung

und konsekutiv zu einer Ersatzbeschaffung.

29

590

Kapitel 29 · Qualitätskriterien

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 29

55 Was wird unter Qualitätssicherung verstanden?

55 Welche Kernelemente werden bei einer Zertifizierung bewertet?

55 Welche QM-Systeme können Sie benennen?

55 Was ist ein QM-Handbuch?

55 Warum ist die Dokumentation so wichtig?

55 Was beinhaltet das Risikomanagement?

29

Literatur

Grethler A (2009), Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen.

Thieme, Stuttgart

Kothe-Zimmermann H (2006) Prozesskostenrechnung und Prozess­

optimierung im Krankenhaus. Kohlhammer, Stuttgart

Möller J, Sonntag H (1994) Veranstaltung zum Thema, Total Quality

Management (Script). Heidelberg

Wittkuhn S (2013) Workshop Haftungsrecht: Dokumentationspflichten

im Krankenhaus. BGW Forum (www.bgwforum.de)

591

Wirtschaftliche und

­ökologische Prinzipien

Ina Welk, Heike Richter

30.1

Entwicklung der Krankenhäuser

30.1.1

30.1.2

30.1.3

Die Organisation Krankenhaus im Wandel – 592

Was ist ein Krankenhaus – 592

Leitbilder und Unternehmenskultur – 593

30.2

Ökonomie im Gesundheitswesen

30.2.1

30.2.2

30.2.3

30.2.4

Auswirkung der DRGs und Fall­pauschalen

auf die OP-Organisation – 595

Formen der Krankenhaus­behandlung – 595

Kostenstrukturen im Krankenhaus – 595

Abrechnung der stationären ­Krankenversorgung

30.3

Managementbegriff im OP-Bereich

30.3.1

30.3.2

30.3.3

30.3.4

30.3.5

30.3.6

30.3.7

30.3.8

30.3.9

Aufgaben – 597

Zielsetzung – 597

Weisungsbefugnis und Kompetenzen – 598

Aufgaben des OP-Managers – 598

OP-Kommission – 598

OP-Statut – 598

OP-Plan – 599

Implementierung von OP-Managementstrukturen

Personalmanagement im OP – 601

30.4

Betriebliches Umweltmanagement

30.4.1

30.4.2

30.4.3

30.4.4

30.4.5

Abfallentsorgung – 602

Wasserversorgung – 603

Emissionen – 604

Gefahrstoffverordnung – 604

Gefahrgutverordnung – 604

Literatur

– 592

– 593

– 596

– 597

– 601

– 605

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_30

– 600

30

592

Kapitel 30 · Wirtschaftliche und ö

­ kologische Prinzipien

Lernziele

30

55 Die Auszubildenden erarbeiten sich einen Überblick

über die Strukturen und die Organisation eines Krankenhauses.

55 Sie erkennen die Bedeutung der OP-Abteilung als wich­

tigen Leistungserbringer im Krankenhaus sowie die

­Bedeutung gesundheitspolitischer Entscheidungen für

die Leistungserbringung eines Krankenhauses, insbesondere die Leistungserbringung in den Operations- und

Funktionsbereichen.

55 Die Auszubildenden sind über die Bedeutung des

­OP-Managements informiert und verstehen wesentliche

Aufgaben.

55 Sie übernehmen Verantwortung für umweltbewusstes

Handeln in ihrem Beruf und in der Gesellschaft und sind

sich des Spannungsfelds zwischen ökonomischen und

ökologischen Ansprüchen bewusst.

55 Sie tragen aktiv dazu bei, die Behandlung und Versorgung der Patienten mit ökologisch möglichst sinnvollen

Mitteln und Methoden unter Aufrechterhaltung der

­erforderlichen medizinischen Standards zu gewähr­

leisten.

30.1

Entwicklung der Krankenhäuser

Ina Welk

Im Mittelalter wurde durch die Etablierung von Hospitälern

der Grundstein für die Entwicklung von Krankenhäusern gelegt. Waren diese Hospitäler zunächst wohltätige Einrichtungen zur Versorgung von Bedürftigen, sind die heutigen Krankenhäuser Dienstleitungsanbieter im Gesundheitswesen für

Diagnostik, Behandlung und Pflege.

30.1.1

Die Organisation Krankenhaus

im Wandel

Zunehmend kommt es zu einer immer stärker werdenden

ökonomischen Durchdringung des Krankenhauswesens, die

die Art und Weise der Leistungserbringung im Krankenhaus

umfassend und nachhaltig verändert. Immer präsenter finden sich Markt- und Wettbewerbsmechanismen im Krankenhaus- und Gesundheitswesen, insbesondere im Rahmen des

demographischen Wandels mit wachsender Inanspruch­

nahme von Gesundheitsleistungen, dem Fachkräftemangel

und einem sich verändernden gesellschaftlichen Anspruchsverhalten. Daraus resultieren neue Anforderungen an Krankenhäuser und neue Themenfelder in der Weiterentwicklung

des Gesundheitswesens (Beispiele):

44Moderne Führungs- und Personalkonzepte,

44Implementierung von Kennzahlen und Controlling für

Medizin und Pflege,

44Behandlungsstandards, Clinical Pathways,

44integrierte Versorgungsangebote,

44Prozess- und Projektmanagement

44Qualifikations- und altersbezogenes Personalmanagement/Personalentwicklung,

44Personalakquisition im Ausland,

44Diversity-Management,

44Prozessorientierung versus Zuständigkeiten,

44Interdisziplinarität und Interprofessionalität.

30.1.2

Was ist ein Krankenhaus

Nach dem Krankenhausgesetz (§ 2 KHG) sind Kranken­

häuser, auch als Klinik, Klinikum oder Hospital bezeichnet,

»» Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische

Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden

festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder

Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und gepflegt werden.

j

jKrankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

»» Zweck des Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der

Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der

Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich

wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und

zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. (§ 1 Abs. 1

KHG)

Die Finanzierung erfolgt u. a. über die Investitionsförderung

der Länder. Diese Finanzierung kann von Krankenhäusern in

Anspruch genommen werden, die in dem Krankenhausplan

eines entsprechenden Bundeslands vertreten sind. Detail­

lierte Regelungen finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen der einzelnen Bundesländer.

Zu den Investitionskosten zählen Einrichtungen wie

­Neubau, Umbau, Erweiterungsbau sowie die Anschaffung

von Wirtschaftsgütern (§ 2 KHG). Aktuell steht die Betrachtung der Investitionsförderung für die Schaffung von Rahmenbedingungen zur Förderung ambulanter Behandlungsformen im Krankenhaus im Fokus («ambulant vor stationär»).

Unterscheidung nach Versorgungsauftrag

Krankenhäuser werden anhand ihres Versorgungsauftrags

(Versorgungsstufe) und ihres Leistungsspektrums eingeteilt

in:

44Krankenhaus der Maximalversorgung,

44Krankenhaus der Schwerpunktversorgung,

44Krankenhaus der Regelversorgung,

44Krankenhaus der Grundversorgung.

Aufgaben eines Krankenhauses

Die Krankenhausbehandlung umfasst Notfallbehandlung,

voll- und teilstationäre, prä- und poststationäre, ambulante

und rehabilitative Behandlung von Patienten (7 Abschn.

30.2.2).

Schwerpunktaufgaben von Universitätskliniken sind zusätzlich auch Forschung und Lehre.

593

30.2 · Ökonomie im Gesundheitswesen

Krankenhäuser haben unterschiedliche Träger:

44öffentlich (z. B. Bund, Länder, Kreise, Gemeinden),

44freigemeinnützig (z. B. Deutsches Rotes Kreuz (DRK),

kirchliche Träger, soziale Träger),

44privat.

In der organisatorischen Gliederungsstruktur finden sich

die Kernbereiche wie:

44Diagnostik (z. B. Radiologie, Labor, Funktionsbereiche),

44Therapie und medizinische Fachausrichtung (z. B.

­Klinik für Innere Medizin, Klinik für Neurochirurgie,

Klinik für Unfallchirurgie, OP, Physiotherapie),

44Pflege.

Viele Kliniken haben klinikbezogene therapeutische, dia­

gnostische und pflegerische Einrichtungen und damit mög­

liche kostenintensive Doppelstrukturen.

Neue Strukturen orientieren und konzentrieren sich an

den Bedarfen der Versorgungsintensität der Patienten. Hier

unterscheidet man:

44Low Care Bereiche: Stationen für Patienten mit einem

geringen Pflegebedarf («Normalstation»),

44Intermediate Care Bereiche (IMC): Stationen/ Bereiche

für Patienten mit Monitorüberwachungs-, aber keinem

intensivmedizinischen Versorgungsbedarf,

44Intensiv- oder High Care Bereiche (ITS): Intensivstationen mit spezieller intensivmedizinischer und intensivpflegerischer Therapie und Betreuung.

In der Gliederung nach Funktionalität finden sich folgende

Bereiche:

44Untersuchung und Behandlung (z. B. Ambulanzen,

­Notaufnahme/Schockraum, OP, Endoskopie),

44Bettenstationen,

44Verwaltung/Administration (z. B. Aufnahmebüro,

­Personalmanagement),

44Sozialdienst und Pflegeüberleitung,

44Ver- und Entsorgungslogistik (inkl. Ökologie, Energiewesen und Umweltschutz, Wäsche- und Speisenversorgung),

44Forschung und Lehre (FuL).

30.1.3

Leitbilder und Unternehmenskultur

Anfang der 1980-er Jahre begann die systematische Erforschung des Phänomens Unternehmenskultur, da ein Zusammenhang zwischen Unternehmenskultur, Management und

Unternehmenserfolg gesehen wurde.

Die Unternehmenskultur repräsentiert das sichtbar ge­

lebte Wertesystem einer Organisation. Äußere Zeichen sind

z. B. das Corporate Identity (CI) Logo (Wiedererkennbarkeit).

Die Unternehmenskultur besteht aus der Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Führungskräften und

Mitarbeitern («Umgang miteinander und füreinander»).

Hierzu zählen u. a. auch der Umgang mit Fehlern (Fehlerkul-

tur; 7 Kap. 29), Beschwerden und Mitarbeiterinput für eine

kontinuierliche Verbesserung und v. a. der Umgang mit Pa­

tienten (Kundenorientierung).

»» Unternehmenskultur in Verbindung mit einer «korres-

pondierenden» Organisation beinhaltet das größte

­dauerhafte Erfolgspotenzial eines Unternehmens. Die

Fähigkeit einer Kultur zur Selbsterneuerung, zu Inno­

vation und mutiger Realisierung impliziert das Vermögen

möglichst vieler Mitarbeiter, kreativ zu sein und Pro­

blemlösungsfähigkeit im Tagesgeschäft zur kontinuierlichen Verbesserung zu nutzen. Unternehmen müssen

sich bewusst werden, dass sich insbesondere hoch qualifizierte Mitarbeiter nur über Motivation und Zielvorgaben führen lassen. (von Eiff u. Stachel 2007)

Das Unternehmensleitbild dient als Grundlage der Unternehmenskultur:

»» Damit Unternehmenskultur ein beständiger, zukunfts­

orientierter Erfolgsfaktor wird, braucht es als Grundlage

eine gemeinsame Definition, was diese Kultur beinhaltet und wie die Mitarbeiter sich damit identifizieren.

Ein Unternehmensleitbild ist eine schriftliche Stellungnahme/Aussage über die getroffenen Ziele, Werte, Normen, Menschenbild, Kooperations-, Kommunikationsund Führungsverständnis. (von Eiff u. Stachel 2007)

30.2

Ökonomie im Gesundheitswesen

Ina Welk

Aus der ehemaligen Finanzierung durch vollpauschalierte

Pflegesätze hat sich eine prozessorientierte Patientensteuerung mit vorgegebenem Budget entwickelt, die im Rahmen

der Diagnosis Related Groups (DRGs) eine Finanzierung der

erbrachten Krankenhausleistungen sicherstellt.

Der ökonomische Fokus bedingt ein transparentes und

verantwortungsvolles Kostenbewusstsein mit betriebswirtschaftlicher Ausrichtung, einem sinnvollen Ressourceneinsatz und verstärkte Patientenorientierung. Zielführend ist

eine Analyse und Neustrukturierung der komplexen Prozesse

und Arbeitsabläufe im Krankenhaus, so wie Implemen­tie­

rung medizinökonomischer Steuerungsinstrumente zur

Identifikation unwirtschaftlicher Betriebs-, Klinik- und Sta­

tionsabläufe (. Abb. 30.1).

Als aktuelle und zukünftige Herausforderungen für

Einrichtungen im Gesundheitswesen im Spannungsfeld Medizin, Ökonomie und Pflege gelten z. B. (. Abb. 30.2):

44Der demographische Wandel (Zunahme Multimorbidität und Komplexität der Patientenversorgung, Zunahme

dementieller Erkrankungen),

44ambulante vor stationärer Krankenhausbehandlung

(Ausweitung ambulanter Leistungskataloge),

44verändertes Anspruchsverhalten der Patienten (Mit­

sprache, verbesserte Aufklärung, Medizin und Medien,

«der mündige Patient»),

30

594

Kapitel 30 · Wirtschaftliche und ö

­ kologische Prinzipien

44Verweildauerreduzierung,

44steigende Personalkosten,

44Abnahme der Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal

auf dem Arbeitsmarkt,

44Organisationsdefizite,

44Zunahme der Arbeitsintensität (Arbeitsverdichtung),

44fehlende Prozessorientierung,

44Kooperation der Berufsgruppen,

44integrierte Versorgung (Konzept der sektorenüber­

greifenden Patientenversorgung mit sog. Vertrags­

partnern).

30

Personal

Prozesse

Patient

Kosten

Qualität

j

jUmsetzungsinstrumente am Beispiel der Standard

Operating Procedures (SOPs)

Eine Standard Operating Procedure (SOP) ist eine Arbeits­

anweisung, die ein Vorgehen innerhalb einer Prozesskette

beschreibt. Von der Erstellung bis zur Implementierung sind

folgende Schritte erforderlich:

44Beschreibung des Ist-Ablaufs,

44Definition Soll-Ablauf,

44Dokumentation,

44Verabschiedung,

44Information und Schulung der Prozessbeteiligten,

44Definition des Anpassungs- und Änderungsmanagement.

..Abb. 30.1 Elemente der betriebswirtschaftlichen Betrachtung von

Prozessen im Rahmen von Reorganisationsprojekten

Bei der Erstellung einer SOP sind formale Vorgaben zu

­beachten. So muss immer ein Gültigkeitsdatum, Name/n der

Verfasser, Prüfer und Name des Freigebenden ausgewiesen

sein (Beispiel 7 http://www.charite.de/avt/medizin/darm/sop_

darm/sop_rektum-op.htm).

Politik

Gesetze, Kostendruck/ Budget,

neue Qualifikationswege

Wettbewerb

Personal

Personalmangel, Fehlende

Qualifikation, Älter werden im Beruf,

Wissensmanagement, MA findenMA binden

Konkurrenz, Neue Geschäftsfelder,

Transparenz

Krankenhaus

Patienten (Kunden)

Innovation

Steigende Ansprüche, Steigende

Bedürfnisse,

Bewusstseinsstärkung, mehr

Aufklärung

Neue Medizintechnik, Neue OPVerfahren

Integrierte Versorgungspartner

..Abb. 30.2

Einflussfaktoren auf die Krankenhausorganisation (Beispiele)

595

30.2 · Ökonomie im Gesundheitswesen

30.2.1

Auswirkung der DRGs und Fall­

pauschalen auf die OP-Organisation

Durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde in § 17b

durch die Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems

zum 31.01.2003 neben dem Qualitätsgedanken auch das Leistungsprinzip für Krankenhäuser verankert. Dies soll in Form

eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierten

und DRG-basierenden Vergütungssystems realisiert werden.

Für nachweisbare Besonderheiten eines Standorts in Bezug

auf Strukturbedingungen und Case-Mix-Index (CMI) sind

vom Gesetzgeber Zu- und Abschläge vorgesehen. Hierzu

heißt es in der Fassung nach Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) in § 17b S. 1 Krankenhausgesetz

(KHG):

»» Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem einzuführen; … Das Vergütungssystem hat Komplexität und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll

praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden

die allgemeinen vollstationären und teilstationären

­Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall ver­

gütet. …

Diese Entwicklung zwingt die Krankenhäuser zur Einführung transparenter Leistungsprozesse. Erst wenn die tatsächlichen Fallkosten der Patientenversorgung ermittelbar werden, können den pauschalierten Entgelten tatsächliche Bedarfsgrößen gegenübergestellt werden. Die Vorkalkulation

von Behandlungsfällen ist ein wichtiger Baustein für das Controlling im Krankenhaus und stellt eine neue Herausforderung für das Krankenhausmanagement dar.

Case-Mix-Index (CMI)

Preises für die Krankenhausbehandlung wird das Relativgewicht der DRG mit dem Basisfallwert multipliziert.

30.2.2

Formen der Krankenhaus­

behandlung

Die Krankenhausbehandlung hat das Ziel, Erkrankungen zu

erkennen, zu heilen, eine Verschlechterung zu verhüten oder

Krankheitsbeschwerden zu lindern. Bei der Krankenhausbehandlung wird unterschieden in:

j

jVollstationär

Aufnahme auf der Station zur Versorgung mit Unterbringung, Verpflegung, Diagnostik, ärztlicher und pflegerischer

Therapie. Vor Inanspruchnahme einer vollstationären Krankenhausbehandlung muss geprüft werden, ob das Behandlungsziel durch eine andere Versorgungsform geleistet werden kann.

Aktuell müssen erwachsene Patienten für 28 Tage pro

­Kalenderjahr einen Eigenbeitrag von 10 Euro pro Tag leisten.

j

jTeilstationär

Dies beinhaltet die medizinische Versorgung, die Unterbringung erfolgt am Tag oder über Nacht. Bedingung ist, dass der

Patient sich in der klinikfreien Zeit selbst versorgen kann

(z. B. psychiatrische Tagesklinik).

j

jVorstationär

Die vorstationäre Aufnahme beinhaltet keine Unterkunft/

Verpflegung. Sie dient z. B. zur Abklärung, ob eine stationäre

Aufnahme zielführend ist. Es erfolgen z. B. Blutabnahmen

und weitere Diagnostik für die geplante stationäre Aufnahme.

j

jNachstationär

Diese Behandlung erfolgt nach einem KrankenhausaufentDer Case-Mix-Index (CMI) beschreibt den Fallschwere-­ halt, keine Unterkunft/Verpflegung und darf sieben BehandIndex und den damit verknüpften Ressourcenaufwand. Der lungstage nicht überschreiten (innerhalb von 14 Tagen nach

CMI ist eine Richtgröße für die ökonomische Bewertung des stationärer Krankenhausbehandlung).

Aufwands im Rahmen der DRG Klassifikation. Errechnet

jAmbulant

wird der CMI durch Addition der Relativgewichte von je- j

dem Fall und dann dividiert durch die Fallzahl.

Das Leistungsspektrum für ambulante Operationen (ambulante Operationskataloge) ist in den letzten Jahren zunehj

jRelativgewicht

mend erweitert worden. Hierbei kommt der Patient am Tag

Das Relativgewicht ist eine Kennzahl im DRG-Klassifika­ der Operation ins Krankenhaus und wird am selben Tag nach

tionssystem zur Abrechnung medizinischer Krankenhaus- der Behandlung wieder in die häusliche Versorgung entlasleistungen. Das Relativgewicht ist ein jeder DRG zugeordne- sen. Krankenhäuser sind verpflichtet ambulante Operationen

ter Wert und bezeichnet die relative Aufwandgewichtung anzubieten.

(ökonomischer Schweregrad). Aus Multiplikation des Basisfallwerts mit dem Relativgewicht einer DRG ergibt sich der

Erlös pro Fall für das Krankenhaus. Aus der Summe der 30.2.3

Kostenstrukturen im Krankenhaus

­Relativgewichte dividiert durch die Fallzahl ergibt sich der

Case-Mix-Index (CMI).

Krankenhäuser haben Ausgaben und Einnahmen.

Ausgaben beinhalten Personalkosten, ca. 70% aller Kosj

jBasisfallwert (engl. base rate)

ten eines Krankenhauses. Zudem werden Sachkosten für z. B.

Der Basisfallwert ist eine Grundlage für die Vergütungsstruk- Arzneimittel, medizinische Verbrauchsartikel, Medizinbetur für die Krankenhausbehandlung. Zur Berechnung des darf, Implantate, Wasser- und Energiekosten, Reinigung, Ent-

30

596

Kapitel 30 · Wirtschaftliche und ö

­ kologische Prinzipien

sorgung, Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung für

Mitarbeiter, Gebäudeversicherung) benötigt, sowie Instandhaltungskosten z. B. für Gerätewartung, Umbau, Reparaturkosten, Ersatzbeschaffung.

Einnahmen (Erlöse)

30

Erlöse werden erzielt aus

44der Behandlung von Privatpatienten,

44der Abrechnung von Behandlungen von Kassenpatienten,

44der Abrechnung für ambulante Behandlungsleistungen,

44Sonstigem (z. B. Einnahmen durch Parkhaus, Raum­

vermietung für Kongresse oder Besuchergastronomie,

Verträge mit niedergelassenen Ärzten zur Nutzung von

OP-Sälen und Großgeräten)

44und der Behandlung neuer Zielgruppen (z. B. Patienten

aus dem Ausland).

30.2.4

Abrechnung der stationären

­Krankenversorgung

Entgeltsysteme, Fallpauschalen

und Sonderentgelte

Im Rahmen der zunehmenden Restriktion im Gesundheitssystem und dem daraus resultierenden Aspekt der Kostendämpfung wurde 1995 mit der Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes das Selbstkostendeckungsprinzip der

Krankenhäuser aufgehoben und in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in Form eines neuen Entgeltsystems neu

definiert. Die Vergütung von therapeutischen und diagnostischen Leistungen erfolgt pauschaliert. Die sog. Fallpauschalen vergüten Operationsleistungen, abteilungsgebundene

Leistungen und Basisleistungen.

Sonderentgelte (auch als Zusatzentgelte bezeichnet) sind

zu vergütende «Festpreise» für spezielle Leistungen im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung, sie dürfen

nur dann zusätzlich abgerechnet werden, wenn die Leistung

durch die Fallpauschale nicht abgedeckt wird. Beispiele für

Sonderentgelte sind z. B.

44Herzschrittmacherimplantation und

44spezielle Medikamente (z. B. antivirale Medikamente,

Immunglobuline) und

44Blutprodukte (z. B. durch Apharese hergestellte

Thrombo­zytenkonzentrate) sowie

44spezielle Behandlungsverfahren, z. B. Dialyse).

«Altes» Vergütungssystem Budgetverhandlung (starres

Budget) Krankenhaus und Krankenkasse, orientiert an Fallpauschalen und Pflegesatz.

Leistungsbezogenes Vergütungssystem («Budget folgt Leistung»), orientiert an diagnosebezogenen Fallpauschalen und Zusatzentgelten.

Neues Vergütungssystem

Grundlagen der Krankenhausfinanzierung

55 Sozialgesetzbuch (SGB V)

55 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

55 Krankenhausstrukturgesetz

55 Bundespflegesatzverordnung (BPflV)

55 Abgrenzungsverordnung (AbgrV)

55 Krankenhausdurchführungsverordnung (KHBV)

55 Krankenhausentgeltsystem (KHEntG)

55 Gesetzliche Krankenkassen

55 Bundesländer (für die Investionskosten, z. B. Neubau,

Großgeräte)

>>Die gemeinsame Krankenhausfinanzierung durch

­gesetzliche Krankenkassen und Bundesländer wird als

Duale Krankenhausfinanzierung bezeichnet

Dieser enthält z. B. Kosten für Hotelleistungen (Unterkunft, Verpflegung), Verwaltung (sog. OverheadKosten) und Instandhaltung.

Basispflegesatz

Abteilungspflegesatz Der Abteilungspflegesatz enthält

­verhandelbare, krankenhausindividuelle und fachbezogene

Entgelte für nicht standardisierbare medizinische und pflegerische Leistungen, die nicht mit Fallpauschalen und Sonder­

entgelten abbildbar sind (z. B. Stationen für Schwerbrandverletzte und Querschnittsgelähmte).

>>Abteilungs- und Basispflegesätze werden für den

­Aufnahmetag und jeden Belegungstag abgerechnet.

Obere Grenzverweildauer Für die meisten Fallpauschalen

wurde im DRG-Entgeltsystem eine obere Grenzverweildauer

zugrunde gelegt. Bei Überschreiten dieser Verweildauer aus

medizinischen Gründen wird dieser Zusatzaufwand mit zusätzlichen Tagespauschalen finanziert.

Untere Grenzverweildauer Ebenfalls wurde eine untere

Grenzverweildauer festgelegt. Ist die Verweildauer kürzer als

die festgelegte untere Grenzverweildauer muss das Krankenhaus Abschläge von der Fallpauschale in Kauf nehmen (Erlösminderung).

Wiederaufnahme Wird ein Patient im Zeitraum von 30 Tagen aufgrund derselben Diagnose oder innerhalb der oberen

Grenzverweildauer erneut im Krankenhaus aufgenommen,

können die Leistungen entweder in einer DRG zusammengefasst werden oder es findet eine Neuklassifikation im DRGSystem statt.

Abrechnung der ambulanten Versorgung Die Abrechnung

erfolgt auf Grundlage eines einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) nach § 87 SGB V und der Gebührenordnung für

Privatversicherte (Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ). Abrechenbare Leistungen sind in einem Katalog ausgewiesen.

597

30.3 · Managementbegriff im OP-Bereich

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mente der klassischen Managementaufgaben nach Prof. Tho(InEK)

mas Busse zählen:

Seit 2001 unterstützt das InEK Institut die Krankenhäuser in

Deutschland in der Weiterentwicklung des DRG-Systems

(z. B. Aktualisierung Fallpauschalenkatalog und Vergütung)

gemäß § 17 des Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG;

www.g-drg.de).

30.3

Managementbegriff im OP-Bereich

Ina Welk

30.3.1

Aufgaben

Gerade unter den zunehmenden Reglementierungen und

Restriktionen im Gesundheitswesen müssen bestehende

­

Strukturen und tradierte Organisationsformen in allen Bereichen der Institution Krankenhaus hinterfragt und analysiert

werden. Durch den steigenden ökonomischen Druck werden

die Krankenhäuser gezwungen, neue Organisationsformen

und Steuerungsinstrumente zu implementieren und auch,

bedingt durch die DRG Einführung, prozessorientierte

­ anagementkonzepte zu etablieren und Ressourcen effektiM

ver einzusetzen.

Operationsbereiche zählen aufgrund unterschiedlicher

Fachdisziplinen und des hohen Personal- und Materialein­

satzes zu den kostenintensivsten Bereichen im Krankenhaus.

Um den Zielvorgaben im Hinblick auf Effektivität und Effi­

zienz zu entsprechen, ist die Etablierung von professionellen

und Prozess orientierten Managementstrukturen gefordert.

Hierbei geht es nicht nur um die «Verwaltung» von

Operations­sälen, sondern um Optimierung der Auslastung

und Schaffung von Synergieeffekten innerhalb der vorhan­

denen Ressourcen durch Reorganisation aller Abläufe und

Betrachtung der systemischen Schnittstellen im gesamten

perioperativen Prozess.

Kernziele einer DRG-konformen OP-Organisation sind

u. a.:

44Kostenreduktion,

44Produktivitätssteigerung,

44Einhaltung von Qualitätsvorgaben,

44Erhöhung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit,

44Definition des OP als zentraler «Dienstleistungskern».

>>Unter Qualitätsaspekten ist es Aufgabe des OP-Manage­

ments, den perioperativen Versorgungsprozess durch

­effizienten Personal- und Materialeinsatz unter Wahrung

der notwendigen Qualität kostengünstig zu gestalten.

OP-Management beinhaltet mehr als die Verteilung von Pa­

tienten auf die zur Verfügung stehenden Operationssäle. Ein

zentrales OP-Management zeigt sich vielmehr als zentraler

Ansprechpartner verantwortlich für die optimale Nutzung

und Auslastung von vorhandenen Ressourcen zur Erbringung größtmöglicher Produktivität und Qualität. Als Ele-

44Organisation,

44Entscheidung,

44Führung,

44Analyse,

44Steuerung,

44Controlling,

44Bewertung.

Die Etablierung eines OP-Managements bietet Voraussetzungen zur Erstellung prozessbezogener Kennzahlen und Daten,

die eine Analyse der Abläufe und Identifikation von Prozessdefiziten ermöglicht. Eine der Kernaufgaben des OP-Managements ist die Schaffung einer Kostentransparenz für erbrachte Leistungen, für mögliche Einsparpotenziale, Ermittlung

der Kostenanteile für eine OP-Leistung in Bezug auf die Gesamtkosten, Kostendarstellung als Entscheidungsvorbereitung für die Klinikleitungen in Fragen der strategischen Ausrichtung, sowie Information der Fachkliniken über abteilungsbezogene Kostenentwicklungen mit Budgetrelevanz.

30.3.2

Zielsetzung

Ziel der OP-Managementstruktur ist es, eine effiziente

­Nutzung der vorhandenen OP-Saalkapazitäten und einen

­optimierten Einsatz der personellen, medizintechnischen

und räumlichen Ressourcen zu erreichen. Diese Kernaufgabe

beinhaltet für das OP-Management bei der Umsetzung die

Betrachtung zahlreicher infrastruktureller Eckpunkte.

So führen fehlende räumliche Kapazitäten zu Störungen

im Gesamtablauf, die funktionell nur mit erheblichem organisatorischem und v. a. großem personellen Aufwand zu

kompensieren sind.

Als besondere Herausforderung gilt es, eine flexible Personaleinsatzplanung bei immer knapper werdenden Personalressourcen zu gewährleisten, da fehlendes Personal zu

­einem zeitlichen Mehrbedarf, z. B. Überstunden, Warte- und

Leerlaufzeiten und damit konsekutiv zu einer Abnahme der

Produktivität führt.

Einen Lösungsansatz bietet auch die Etablierung einer

sog. perioperativen Wartezone (Patient Holding Area), um

flexibel auf zeitliche Unter- oder Überschneidungen im

­OP-Ablauf reagieren zu können, den Patienten in räum­

licher Nähe zum OP zu überwachen und den Patientenkomfort dabei einzuhalten. Warte- und Leerlaufzeiten werden

minimiert, so kann z. B. schon eine Vorbereitung zur OP

­erfolgen (z. B. Pre-warming, Anlage Venenzugang, Anlage

Regionalanästhesieverfahren). Auch der Aufwachraum kann

als «­ Pufferzone» genutzt werden. Je nach baulicher Infrastruktur tragen sog. Rüsträume zur Vorbereitung der Instrumententische unter sterilen Kautelen zur positiven Beein­

flussung der Wechselzeiten bei. Grundvoraussetzung aller

Optimierungsansätze ist der Wechsel vom Funktionieren

in Zuständigkeiten zum systemischen, prozessorientierten

Handeln.

30

Kapitel 30 · Wirtschaftliche und ö

­ kologische Prinzipien

598

>>Vor dem Hintergrund fallpauschalierter Entgeltsyste-

me gewinnt die verzögerungsfreie Patientenversorgung zunehmend an Bedeutung. OP-Management beinhaltet demnach mehr als die Verteilung von Patienten auf die zur Verfügung stehenden Operationssäle.

Es umfasst ebenfalls die Integration der perioperativen

Prozesse und systemischen «Schnittstellen».

30.3.3

30

Weisungsbefugnis und Kompetenzen

Nur die konsequente und langfristige Etablierung eines OPManagements mit einem klar definierten Handlungs- und

Kompetenzrahmen kann die Effizienz eines OP-Bereichs

nachweislich steigern. Das OP-Management beeinflusst interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend die Abläufe im

OP und berührt damit bestehende hierarchische Strukturen.

Es muss bereits auf dem Vorwege die Führungsverantwortung in den Bereichen Kosten, Leistungen und Prozesse deutlich kommuniziert werden.

Die Unterstellung des OP-Managements ist sinngemäß

bei der Krankenhausleitung anzusehen. Das OP-Management

ist organisatorisch weisungsbefugt gegenüber aller im OPBereich tätigen Berufsgruppen («process-owner»).

Die Aufgabe eines OP-Koordinators bzw. OP-Managers

findet sich oftmals in Personalunion. In vielen Kliniken existiert zusätzlich eine Kooperation von ärztlichem OPManager/-Koordinator mit einer leitenden OP- und/oder

Anästhesiepflegekraft. Diese zentrale pflegerische Funktionsdienstleitung koordiniert den qualifikationsbezogenen Personaleinsatz unter Berücksichtigung eines flexiblen, fachübergreifenden Einsatzes und zeichnet sich verantwortlich für

Personalentwicklung, Qualifizierung und Bereitstellung personeller Ressourcen. In größeren Abteilungen können alternativ dezentrale Führungskräfte eingesetzt werden, welche

vor Ort eine Präsenz und fachliche Ansprechbarkeit für Mitarbeiter und Operateure gewährleisten.

30.3.4

Aufgaben des OP-Managers

Der OP-Manager ist direkt der Krankenhausleitung unterstellt und dieser berichtspflichtig. Zu den Hauptaufgaben gehören v. a. die Koordination und Steuerung aller betrieblichen Prozesse im OP sowie die Schnittstellenkoordination

und Betrachtung der organisatorischen perioperativen Prozesse im Krankenhaus. In der Organisation gilt zunehmend

der freie OP-Termin und nicht mehr das freie Krankenhausbett.

Als weitere Kernelemente findet sich die Umsetzungsverantwortlichkeit für die Steuerung der strategischen Zielvorgaben und Ausrichtung im Unternehmen. Eine möglichst langfristige OP-Planung dient der Auslastungssteuerung und