Gesundheitswesen sowie über die

­aktuelle Gesundheitspolitik.

55 Sie berücksichtigen in ihrem beruflichen Handeln die

­gesundheits- und sozialpolitischen Rahmenbedingungen

sowie die zivil- und strafrechtlichen Rahmenbedingungen

und die Zuständigkeitsgrenzen ihres Einsatzes.

28.1

Politisches Umfeld

44Bekämpfung der großen Krankheitslast aufgrund nicht­

übertragbarer und übertragbarer Krankheiten in der

­europäischen Region;

44Stärkung von bürgernahen Gesundheitssystemen, von

Kapazitäten in den öffentlichen Gesundheitsdiensten

und von Vorsorge-, Surveillance- und Gegenmaßnahmen

für Notlagen;

44Schaffung stützender Umfelder und widerstandsfähiger

Gemeinschaften.

28.1.2

Britta Marquardt

28.1.1

Weltgesundheitsorganisation

(WHO)

Die Weltgesundheitsorganisation ist eine Sonderorganisa­

tion der Vereinten Nationen und hat ihr Hauptbüro in der

Schweiz, in Genf. Sechs Regionalbüros sind über die ganze

Welt verteilt. Die WHO koordiniert das internationale

­öffentliche ­Gesundheitswesen. Sie wurde am 07.04.1948 mit

dem Ziel gegründet, für alle Völker das höchstmögliche Ge­

sundheitsniveau zu erreichen. In der ersten Weltgesund­

heitsversammlung wurde beschlossen, sich besonders den

Themen Malaria, Frauen- und Kindergesundheit, Tuberku­

lose und Ernährung zu widmen (http://www.euro.who.int/

de/home).

Die Entwicklungen der letzten Jahre, in denen Gesundheit

sich weniger deutlich von anderen Bereichen trennen lässt,

sondern viele Bereiche mit umfasst, haben es erforderlich ge­

macht, die Strategie und Ausrichtung zu verändern.

j

jWHO-Strategie «Gesundheit 2020»

Um diesen Veränderungen in Europa Rechnung zu tragen,

hat die WHO ein Rahmenkonzept für eine Gesundheitspoli­

tik in der Europäischen Region unter dem Titel «Gesundheit

2020» beschlossen (http://www.euro.who.int/de/what-wedo/health-topics/health-policy/health-2020-the-europeanpolicy-for-health-and-well-being/about-health-2020).

Dieses Rahmenkonzept soll «Maßnahmen in allen Berei­

chen von Staat und Gesellschaft unterstützen, die der Ver­

wirklichung folgender Ziele dienen:

44erhebliche Verbesserung von Gesundheit und Wohlbe­

finden der Bevölkerung,

44Abbau von Ungleichheiten im Gesundheitsbereich,

44Stärkung der öffentlichen Gesundheit und

44Gewährleistung nachhaltiger bürgernaher Gesundheits­

systeme, die flächendeckend sind und Chancengleich­

heit sowie qualitativ hochwertige Leistungen bieten.»

Dafür werden vier vorrangige Handlungsfelder empfohlen,

die im Zentrum der Entwicklung der nächsten Jahre stehen

werden:

44Investitionen in Gesundheit durch einen Lebensver­

laufsansatz und Stärkung der Handlungsfähigkeit der

Menschen;

Europäische Zusammenarbeit

auf dem Gebiet des Gesundheits­

wesens

Die Gesundheitspolitik ist grundsätzlich eine Angelegenheit

der Nationalstaaten. Jeder Mitgliedsstaat regelt zunächst die

Angelegenheiten auf dem Gebiet des Gesundheitswesens

selbst. Die Europäische Union ergänzt und unterstützt die

Arbeit der Mitgliedsländer. So sind größere Gesundheitsge­

fahren, Probleme mit grenzübergreifenden oder internatio­

nalen Auswirkungen wie z. B. der Bioterrorismus nicht von

den Mitgliedsstaaten allein zu bewältigen. Um diese Heraus­

forderung gemeinsam auch mit internationalen Partnern zu

bewältigen, werden durch die EU Strategien und Ideen ent­

wickelt.

28.1.3

Aktuelle Gesundheitspolitik

Ab Januar 2014 gibt es bundesweite Vorgaben für die Aner­

kennungsverfahren für Angehörige der Heilberufe und Ärzte,

die ihre Qualifikationen im Ausland (EU- und Drittstaaten)

erworben haben und ihren Beruf in Deutschland ausüben

wollen. Das erleichtert das Verfahren, das bisher Ländersache

war.

In der 17. Legislaturperiode hat der Deutsche Bundestag

wichtige Gesetze im Bereich der Gesundheitspolitik erlassen.

So wurden das Gesetz zur Präimplantationsdiagnostik und

Regelungen zur Organspende beschlossen. Ferner ist das

­Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und

Patienten am 21.02.2013 in Kraft getreten.

Die Rechte von Patienten waren vor dem In-Kraft-Treten

des Gesetzes nur vereinzelt in unterschiedlichen Gesetzen

niedergeschrieben und durch die Rechtsprechung weiterent­

wickelt worden. Nach Ansicht des Gesetzgebers waren die

Rechte den Patienten damit nicht klar und es fehlte die Trans­

parenz, so es den Patienten erschwert war, ihre Rechte durch­

zusetzen1. Die Rechte für Patienten sind nunmehr in den

§§ 630a ff. BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) niedergeschrie­

ben. Damit ist grundsätzlich keine neue Rechtslage geschaf­

fen worden. Vielmehr ermöglicht nunmehr ein Blick ins BGB

den Patienten, ihre Rechte zu erkennen und zeigt ihnen die

Möglichkeiten, diese durchzusetzen.

1

Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit,

Bundestagsdrucksache 17/5227

569

28.1 · Politisches Umfeld

In der 18. Legislaturperiode hat er mit dem Gesetz für

­sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Ge­

sundheitswesen (E-Health-Gesetz) wichtige Grundlagen für

die Einführung einer digitalen Infrastruktur im Gesundheits­

wesen gelegt. Darüber hinaus wurde damit deutlich, dass die

Bedeutung und Relevanz der Digitalisierung für das Gesund­

heitswesen und die Gesundheitswirtschaft erkannt wurde.

Dies gilt es in den kommenden Legislaturperioden auszu­

bauen.

28.1.4

Säulen der Sozialversicherung

Die Geschichte der Sozialversicherung ging auf die Zeit

nach der Gründung des Deutschen Reiches von 1871 zurück.

In einer Kaiserlichen Botschaft trug Kaiser Wilhelm I vor,

dass «Die aufkommenden sozialdemokratischen Bestre­

bungen nicht ausschließlich mit Repressionen, sondern

gleichmäßig auf dem der positiven Förderung des Wohles

der Arbeiter zu suchen sein werde.» Dies aufgreifend, ver­

abschiedete der Reichstag das «Gesetz betreffend der

­Krankenversicherung der Arbeiter», welches zum 01.01.1884

in Kraft trat2. Von diesem Zeitpunkt an waren Arbeiter in

Fabriken und Bergwerken und Hüttenwerken sowie beim

Eisenbahn-, und Binnen- und Dampfschifffahrtsbetrieben

sowie Beschäftigte in Handwerks- und Gewerbebetrieben

krankenversicherungspflichtig. Die Krankenkassen wurden

der staatlichen Aufsicht unterstellt und finanzierten sich

über Beiträge.

Nicht nur die Krankenversicherung entstand in dieser

Zeit. In die Gesetzgebung unter Graf Otto von Bismarck fielen

darüber hinaus die anderen Säulen der Sozialversicherung.

Dies sind die Unfallversicherung und Invaliditäts- und

­Altersversicherung. Die von Bismarck gelegten Grundlagen

gelten noch heute in den Versicherungen weiter. Die letzte

Säule, die der sozialen Pflegeversicherung ist zum 01.01.1995

in die Regelungen des Sozialgesetzbuchs XI (SGB XI) aufge­

nommen worden.

Krankenversicherung

Die Einführung der Krankenversicherung unter Graf Otto

von Bismarck war verbunden mit der Trennung zwischen pri­

vater und gesetzlicher Krankenversicherung. Diese Trennung

besteht bis heute fort.

Unternehmen der privaten Krankenversicherung sind

Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit oder Aktiengesell­

schaften, die insbesondere den Regeln des Versicherungsver­

tragsgesetzes unterliegen.

Eine private Krankheitsvollversicherung können be­

stimmte Personengruppen abschließen. Dazu zählen v. a.

44Beamte,

44Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der

­Versicherungspflichtgrenze,

44Selbstständige und Freiberufler.

2

Reichsgesetzblatt Nummer 9 vom 21.06.1883

Waren im Jahre 2001 nur 7,7 Mio. Personen privat kranken­

vollversichert, stieg die Zahl im Jahre 2005 auf 8,37 Mio. und

im Jahre 2015 auf knapp 11 Mio. Personen an (www.pkv.de/

zahlen).

Neben der Krankenvollversicherung gibt es andere Ver­

sicherungsformen, wie z. B. Wahlleistungen für das Kranken­

haus, Krankenhaustagegeldversicherung, Pflegezusatzver­

sicherung. Die Zusatzversicherungen haben in den vergange­

nen Jahren einen deutlichen Bestandszuwachs erfahren. Dies

liegt nach Auffassung des PKV Verbandes an zwei Faktoren:

44Durch die Einschnitte in den Leistungskatalog der

­Gesetzlichen Krankenversicherung halten immer mehr

Menschen eine zusätzliche Absicherung für notwendig

oder zumindest für sinnvoll.

44Zudem sind seit dem Jahr 2003 Kooperationen zwischen

gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenver­

sicherungen möglich geworden.

Eine sehr große Mehrheit der Personen ist in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Krankenkassen sind

als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit

Selbstverwaltung in Verbänden organisiert und führen die

ihnen staatlich zugewiesenen Aufgaben unter staatlicher Auf­

sicht organisatorisch und finanziell selbstständig durch. Zu

den gesetzlichen Krankenkassen zählen die Allgemeinen

Ortskrankenkassen, die Ersatzkassen, die Innungskranken­

kassen, die Betriebskrankenkassen, die Knappschaft und die

Landwirtschaftliche Krankenkasse. Insgesamt gibt es im ­Jahre

2017 noch 113 Krankenkassen (http://www.gkv-spitzenver­

band.de/presse/zahlen_und_grafiken/zahlen_und_grafiken.

jsp#lightbox).

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich

durch die Beiträge von Arbeitgebern und Versicherten. Die

Höhe dieser Beiträge richtet sich nach deren beitragspflichti­

gen Einnahmen bis zu einer bestimmten Beitragsbemes­

sungsgrenze, die jedes Jahr angepasst wird (2013: 47.250 Euro

im Jahr, 2014: 48.600 Euro) und nach dem Beitragssatz

(http://www.deutsche-sozialversicherung.de/de/krankenver­

sicherung/finanzierung.html).

28.1.5

Sozialstaatlichkeit und soziale

Marktwirtschaft

j

jPrinzipien der sozialen Sicherung

»» In existenziellen Risikosituationen den Lebensstandard

des Versicherten und seine Stellung im Rahmen der Gesellschaft zu erhalten, das ist die Aufgabe der Deutschen

Sozialversicherung. (http://www.deutsche-sozialversicherung.de/de/wegweiser/grundprinzipien.html)

Diesem Gedanken Rechnung tragend, ist die Sozialversiche­

rung von folgenden Prinzipien getragen:

44Prinzip der Versicherungspflicht:

55Dem Prinzip der Versicherungspflicht folgend, sind

in Deutschland nahezu 90% der Bevölkerung in der

Sozialversicherung pflicht- oder freiwillig versichert.

28

570

Kapitel 28 · Berufliches Handeln

44Prinzip der Beitragsfinanzierung:

55Das Prinzip der Beitragsfinanzierung führt dazu,

dass die Sozialversicherungen überwiegend aus

­Beiträgen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber

­finanziert werden.

j

jPrinzip der Solidarität

28

»» Das Prinzip der Solidarität stellt fest, dass die zu versi-

chernden Risiken von allen Versicherten gemeinsam getragen werden. Unabhängig davon, wie viel die Versicherten an die Sozialversicherungen gezahlt haben, sind

sie in umfassendem Maße abgesichert. Durch diesen

­solidarischen Ansatz wird ein Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, zwischen besser und weniger gut Verdienenden, zwischen Jung und Alt, zwischen Familien

und Singles geschaffen. (http://www.deutsche-sozialversicherung.de/de/wegweiser/grundprinzipien.html)

Finanzierung des Sozialstaats und daraus

­resultierende Probleme

Die Finanzierung des Sozialstaates soll anhand der Finanzie­

rung der gesetzlichen Krankenversicherung exemplarisch

dargestellt werden.

Zum 01.01.2009 wurde die Finanzierung in der gesetz­

lichen Krankenversicherung durch die Einführung der sog.

Gesundheitsfonds grundlegend geändert. Die Einführung

des Fonds und die dadurch bewirkte Umstellung der Finan­

zierung war erforderlich geworden, weil der Wettbewerb zwi­

schen den Kassen und die Anreize zur wirtschaftlichen Ver­

wendung der Einnahmen erhöht werden sollten.

»» Zusammen mit der Vereinfachung und Verbesserung der

Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs wird die

Grundlage für einen intensivierten und chancengleichen

Wettbewerb zugunsten einer hochwertigen und effizienteren gesundheitlichen Versorgung gelegt. Es wird eine

Weiterentwicklung hin zu mehr Transparenz und Vergleichbarkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung

zum Nutzen der Versicherten und Patienten eingeleitet.

Der Beitragssatz wird per Rechtsverordnung festgelegt.

Kassen, die mit den Fondsmitteln nicht auskommen,

müssen entsprechende Fehlbeträge ausgleichen. Neben

der Organisation einer möglichst kostengünstigen Versorgung und dem Angebot von Kosten sparenden Tarifen für ihre Versicherten erhalten die Krankenkassen

die Möglichkeit, von ihren Mitgliedern – bei einer Begrenzung auf 1% des beitragspflichtigen Einkommens –

­einen prozentualen oder pauschalen Zusatzbeitrag

zu erheben. Erwirtschaften Kassen Überschüsse, können

sie diese an ihre Versicherten ausschütten. (Bundestagsdrucksache 16/3950 vom 20.12.2006)

Konnte bis zur Einführung des Fonds jede Krankenkasse

­ihren Beitrag selbst und autonom festlegen, wurde dieser

nunmehr für alle Krankenkassen in gleicher Höhe durch eine

Rechtsverordnung bestimmt. Die Beitragsautonomie der

Krankenkassen wurde damit abgeschafft. Für die Jahre 2009

und 2010 betrug er 14,9%. Ab 2015 wird ein Betrag von 14,6%

bzw. 14,0% in Ansatz gebracht. Die Arbeitgeber tragen die

Hälfte dieses Beitragssatzes.

Eine weitere Neuigkeit ergab sich aus der Tatsache, dass

der Gesetzgeber vorausgesehen hat, dass manche Kranken­

kassen mit dem vorgegebenen Beitragssatz nicht auskommen

werden. Diesen Krankenkassen ermöglichte der Gesetzgeber

sog. Zusatzbeiträge zusätzlich zu erheben.

»» Der Zusatzbeitrag ist ein einkommensunabhängiger

­Betrag in Euro und Cent, der vom Mitglied direkt an die

Krankenkasse zu zahlen ist. (http://www.bmg.bund.

de/?id=246)

Auf der anderen Seite wird den Krankenkassen ermöglicht,

erwirtschaftete Überschüsse an die Versicherten auszu­

schütten.

Die DAK war eine der ersten Krankenkassen, die zum

01.02.2010 einen Zusatzbeitrag einführen musste. Dies hatte

zur Folge, dass sie eine große Anzahl ihrer Versicherten ver­

lor, da diese zu Krankenkassen gewechselt sind, die keinen

Zusatzbeitrag erheben mussten. Andere Krankenkassen wer­

ben damit, keinen Zusatzbeitrag erheben zu müssen, sondern

vielmehr ihren Versicherten Überschüsse auszahlen zu

k­ önnen.

Im Jahr 2016 haben eine Reihe von Krankenkassen einen

kassenindividuellen Zusatzbeitrag erhoben, der von den Ar­

beitnehmern, nicht aber von den Arbeitgebern entrichtet

wird.

Damit hat die Einführung des Fonds auch eine indirekte

Wirkung und Finanzlage und Mitgliederentwicklung einzel­

ner Krankenkassen entfaltet.

j

jGeldfluss innerhalb des Gesundheitsfonds

Mit Errichtung des Gesundheitsfonds waren bei der Einfüh­

rung die Ausgaben zu 100% gedeckt. In den folgenden Jahren

reicht es aus, wenn die Finanzierung der Gesundheitsausga­

ben zu mindestens 95% aus dem Fonds erfolgen kann (Bun­

desversicherungsamt Tätigkeitsbericht 2012). Dies führt im

Jahre 2013 dazu, dass die Krankenkassen insgesamt ein gutes

finanzielles Polster erwirtschaften können, der Fonds aber

nicht.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 28.1

55 Was ist die WHO?

55 Mit wem war die Einführung der Krankenversicherung

verbunden?

55 Nennen Sie ein Beispiel für die aktuelle Gesundheitspolitik.

571

28.2 · Grundlagen des Rechts

28.2

Grundlagen des Rechts

Judith Schädler

28.2.1

Sozialordnung und Recht

Recht ist ein wichtiger Bestandteil des sozialen Zusammen­

lebens, wenn nicht sogar der Wichtigste. Recht sorgt für ein

geordnetes Zusammenleben in der Gesellschaft durch Vorga­

be von Regeln, die zwingend sind und auch durchsetzbar,

sollten sie verletzt werden. Daneben sind die Aufgaben des

Rechts weiterhin vielfältig. Recht regelt z. B., welche Ansprü­

che eine Person oder ein anderes Rechtsobjekt gegen eine an­

dere Person/Rechtssubjekt haben kann. Es regelt den Umfang

dieser Ansprüche und die Art und Weise seiner Durchsetz­

barkeit.

Quellen des Rechts und Rangordnung der

Rechtsquellen

Der Begriff der Rechtsquelle beschreibt den Ursprung eines

Rechtssatzes. Hiermit sind, jedenfalls im deutschen Sprach­

raum, überwiegend schriftliche Dokumente gemeint, die ver­

bindliche Rechtsregeln wiedergeben.3

Die Rangfolgen dieser unterschiedlichen Rechtsquellen

kann man bildlich anhand einer sog. Gesetzespyramide dar­

stellen.

In der Bundesrepublik Deutschland gilt das Grundgesetz

als die höchste Rechtsquelle. Mit seiner Verkündung am

23.05.1949 wurde diese Rechtsquelle als Basis und Ausgangs­

punkt für alle weiteren nachfolgenden Gesetze geschaffen.

Das Grundgesetz enthält sowohl die Grundrechte, als auch

Regelungen zur Organisation der Bundesrepublik. Hierbei

trifft es z. B. Regelungen zu Aufgaben und Arbeit der Staats­

organe, wie Bundestag, Bundesrat, Bundesregierung.4

Im Rang darunter sind Gesetze zu nennen. Gesetze lassen

sich grundsätzlich einteilen in Bundes- und Landesgesetze.

Die Bundesgesetze gelten für die gesamte Bundesrepublik

und werden maßgeblich durch Bundestag und Bundesrat in

Berlin beschlossen und verabschiedet. Letztlich ist es die

Pflicht und das Recht des Bundespräsidenten, diese Gesetze

auf formelle und materielle Richtigkeit zu prüfen und zu un­

terzeichnen. Mit Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt tre­

ten sie in Kraft. Die Landesgesetze gelten nur für das jeweilige

Bundesland, in dem sie beschlossen wurden. Sie werden dort

in den jeweiligen Landtagen, in Berlin im Abgeordnetenhaus,

beschlossen.

44Bundesgesetze sind z. B. das Bürgerliche Gesetzbuch

(BGB), das Strafgesetzbuch (StGB) und die Sozialgesetz­

bücher (SGB I–XII).

44Landesgesetze sind z. B. die Krankenhausgesetze der

Länder oder Psychisch-Kranken-Gesetze (PsychKG).

3

4

Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 26.

Vgl. auch Kapital zur Staatsbürgerkunde für den Aufbau des Grundgesetzes.

An dritter Stelle in der Hierarchie stehen sogenannte Rechtsverordnungen. Sie stellen eine Art Detailregelung für Geset­

ze dar (z. B. Arbeitsschutzverordnungen). Sie können nur

geschaffen werden, wenn es hierfür eine gesetzliche Grund­

lage gibt.

Als weitere Rechtsquelle enthalten Satzungen verbind­

liche Regelungen nur für ihre Mitglieder oder Benutzer.

­Satzungen finden sich z. B. bei Vereinen, öffentlichen Einrich­

tungen (Schwimmbäder oder Bibliotheken), aber auch Haus­

ordnungen können Satzungscharakter haben. Sie werden von

Körperschaften des öffentlichen oder privaten Rechts er­

lassen.

Die individuellste Rechtsquelle, die am schnellsten Auf­

schluss über Rechte und Pflichten zwischen zwei Rechtssub­

jekten gibt, ist der Vertrag. Verträge werden zwischen min­

destens zwei Parteien aufgrund übereinstimmender Willens­

erklärungen5 geschlossen. Beispielhaft sind hier der Kranken­

hausbehandlungsvertrag oder der Arbeitsvertrag zu nennen.

>>Sollten zwei Rechtsquellen kollidieren, d. h. entgegen-

gesetzte Regelungen enthalten, hat immer die höherrangige Rechtsquelle den Vorrang.

Einteilung der Rechtsgebiete

Grundsätzlich gibt es verschiedene Möglichkeiten und Her­

angehensweisen der Einteilung von Recht.

Teilweise wird z. B. zwischen geschriebenem und ungeschriebenem Recht unterschieden. Unter geschriebenem

Recht verstehen wir all die verbindlichen Regelungen, die

schriftlich in Gesetzen niedergelegt sind. Im deutschen

Sprachraum ist das geschriebene Recht die gängigste Rechts­

quelle. Dem gegenüber steht ungeschriebenes Recht, teilweise

auch als sog. Richterrecht bezeichnet. Hierbei handelt es sich

um rechtsverbindliche Hinweise oder Aussagen, die nicht in

Gesetzesform getroffen werden, sondern in Form von Urtei­

len vorliegen. Urteile stellen zwar in der Regel Einzelfallent­

scheidungen dar und sind deshalb nicht ohne weiteres auf

andere Fälle übertragbar. Sofern sich jedoch Parallelen zu

anderen Fällen ergeben, können auch Urteile zur Lösung ei­

nes rechtlichen Falls herangezogen werden. Die Rechtspre­

chung trägt also auch einen großen Teil zur Rechtsaufassung

und Lösung von rechtlichen Problemen bei.

Teilweise wird auch zwischen subjektivem und objektivem Recht6 unterschieden. Mit dem subjektiven Recht ist das

Recht des Einzelnen, ein spezieller Anspruch oder ein Ab­

wehrrecht gegenüber einer anderen Person oder einem ande­

ren Rechtssubjekt gemeint. Für die Geltendmachung und

Bewahrung dieser konkreten, persönlichen Rechtsansprüche

ist jeder selbst verantwortlich (z. B. für die Durchsetzung ei­

nes spezifischen Schadens- und/oder Schmerzensgeldan­

spruchs als Folge eines aufgetretenen Behandlungsfehlers).

Beim objektiven Recht handelt es sich um generell bzw.

allgemein bestehende Rechte als verbindliche Verhaltensrege­

lungen, ohne dass eine konkrete Person dabei benannt wird.

5

6

Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 195.

Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 26.

28

Kapitel 28 · Berufliches Handeln

572

Das objektive Recht teilt sich in «Öffentliches Recht» und

«Privatrecht»7. Das Öffentliche Recht beschreibt Beziehun­

28

gen zwischen Staat und Bürger. Es ist meist gekennzeichnet

durch ein Ober-Unterordnungs-Verhältnis bzw. ein Wei­

sungsverhältnis des Staats gegenüber dem Bürger. Im Gegen­

satz dazu stehen sich im Privatrecht Bürger untereinander

gegenüber auf Augenhöhe gegenüber (Prinzip der Gleichran­

gigkeit).

Der Bereich des Öffentlichen Rechts ist in vier große

Rechtsbereiche gliederbar:

44Staats- und Verfassungsrecht, welches im Grundgesetz

(GG) geregelt ist;

44Verwaltungsrecht (z. B. Baurecht, Schulrecht, Straßen­

verkehrsrecht, …);

44Sozialrecht, schwerpunktmäßig geregelt in den zwölf

Sozialgesetzbücher (SGB I–XII);

44Strafrecht, maßgeblich geregelt im Strafgesetzbuch

(StGB). Es finden sich teils aber auch strafrechtliche Re­

gelungen in sog. Nebengesetzen, die relativ häufig dem

Verwaltungsrecht entspringen. Derartige Nebengesetze

haben primär nicht den Strafcharakter im Vordergrund,

sondern treffen grundsätzlich Regelungen zu anderen

Rechtsbereichen. Da dem Gesetzgeber die Beachtung

dieser Normen aber so wichtig war, hat er häufig am

Ende dieser spezifischen Gesetze auch deren Verstöße

strafrechtlich sanktioniert (z. B. Betäubungsmittelgesetz,

BtMG; Waffengesetz, WaffG; Embryonenschutzgesetz,

ESchG).

Die zentralen Regelungen im Privatrecht finden sich im Bür­

gerlichen Gesetzbuch (BGB). Es untergliedert sich in fünf

Bücher:

44den Allgemeinen Teil,

44das Schuldrecht,

44das Sachenrecht,

44das Familienrecht und

44das Erbrecht.

«Mensch» lassen sich Risiken nie generell ausschließen. Ziel,

insbesondere im Rahmen des Berufslebens, muss sein,

­Haftungsfälle bzw. Haftungsrisiken weitestgehend zu mini­

mieren.

In den letzten Jahren wird zum Teil eine Zunahme von

Haftungsfällen, insbesondere im Gesundheitsbereich beob­

achtet8. Dies hat vielfältige Ursachen. Beispielhaft sind hier zu

nennen eine steigende Zahl von Pflegebedürftigen, die Zu­

nahme von professioneller Pflege statt Pflege in der Familie,

eine erhöhte Sensibilisierung für derartige Haftungsfälle

durch Wahrnehmung in der Öffentlichkeit, deutlich aufge­

klärtere Patienten und Bewohner bzw. Angehörige hinsicht­

lich der Rechte von Patienten und der Pflichten von Trägern,

wie Krankenhäusern, Heimeinrichtungen, ambulanten

Diensten. Auch die Sicherheit durch privat abgeschlossene

Rechtsschutzversicherungen, die das finanzielle Risiko einer

Prozessführung deutlich minimieren, führt z. T. dazu, dass

Betroffene klagefreudiger sind.

Anknüpfungspunkte für Haftung

Anknüpfungspunkte für Haftung gibt es viele. Im Wesentli­

chen sind hier jedoch das Zivilrecht, das Strafrecht und das

Arbeitsrecht zu nennen.

Fallbeispiel

Im Rahmen einer Operation werden Tupfer im Bauchraum des Patienten übersehen und vergessen. In der

postoperativen Phase entwickelt der Patient starke

Bauchschmerzen und Krämpfe. Auch die Wundheilung

der OP-Narbe ist gestört. Nach unterschiedlicher Dia­

gnostik wird der unter der OP aufgetretene Fehler bemerkt. Es kommt zu einer Revisions-OP, wo sämtliche

Tupfer entfernt werden können. Im Ergebnis gesundet

der Patient, der Heilungsverlauf war jedoch deutlich

schwerwiegender und langwieriger.

Der Begriff Haftung steht für die Klärung von Verantwor­

tung. Ist ein Schaden entstanden, muss verbindlich geklärt

werden, wer verpflichtet ist, hierfür einzustehen. Haftung

kann, präventiv gesehen, auch Lösungsmöglichkeiten schon

im Vorfeld aufzeigen, sich im Rechtsverkehr so zu verhalten,

dass niemand zu Schaden kommt, bzw. Folgen so transparent

darzustellen, dass man bereits im Vorfeld Lösungsmöglich­

keiten für evtl. Haftungsfälle erarbeiten kann. Das Haftungs­

problem stellt sich in jedem Berufszweig. Durch den Faktor

Die maßgeblichen Anknüpfungspunkte für Haftung ent­

scheiden sich weitestgehend nun danach, was der Patient

als Geschädigter für Rechte aus dieser Situation ableiten

möchte.

44Geht es ihm um die Erlangung von Schadenersatz und

Schmerzensgeld, kann er dies auf zivilrechtlichem Wege

einklagen, sofern der Schädiger nicht freiwillig zahlt.

44Ist dem Patienten daran gelegen, eine Strafe durch den

Staat für die an der Operation beteiligten Personen her­

beizuführen, müsste zunächst eine Anzeige bei der Poli­

zei oder Staatsanwaltschaft ein offizielles Strafverfahren

in Gang setzen. Eine Bestrafung der Täter im Rahmen

des Strafrechts durch Geldstrafe, Freiheitsstrafe, Berufs­

verbot oder ähnliche Rechtsfolgen ist dann denkbar.

44Aus arbeitsrechtlicher Sicht kann ein derartiger Behand­

lungsfehler z. B. zur Abmahnung oder gar Kündigung/

außerordentlichen Kündigung des Hauptverursachers

des Behandlungsfehlers führen.

7

8

Ansonsten finden sich im Privatrecht auch viele spezifische

Regelungen, z. B. für Kaufleute (Handelsrecht, HGB), für Fir­

men (Gesellschaftsrecht, GmbH-Gesetz, Aktiengesetz, … )

usw.

28.2.2

Haftung und Haftungsfälle

Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 26.

Höfert, Von Fall zu Fall, S. 145.

573

28.2 · Grundlagen des Rechts

j

ja. Zivilrechtliche Haftung

Grundsätzlich besteht eine Haftung im Zivilrecht nur dann,

wenn der Geschädigte tatsächlich einen Schaden aufzuweisen

hat. Dieser kann materieller (finanzieller), als auch immate­

rieller (Schmerzen, Leiden, …) Art sein9. Zusätzlich setzen in

der Regel Haftungstatbestände des Zivilrechts Verschulden

voraus.

Im Rahmen der Klärung von zivilrechtlicher Haftung

hat sich eine Herangehensweise bewährt, wonach insbe­

sondere auch bei komplizierten Haftungssituationen eine

Ordnung und Strukturierung erfolgen kann. Zivilrechtliche

Haftung wird immer danach gehen: «Wer will was von wem

woraus?»

44«Wer?» – meint den Anspruchsteller oder Geschädigten;

44«Was?» – meint z. B. Schadensersatz und/oder Schmer­

zensgeld;

44«Von wem?» – meint vom welchen Anspruchsgegner/

Schädiger;

44«Woraus?» – meint, welche Anspruchsgrundlage,

­welcher Paragraph oder Rechtssatz gibt genau die

Rechtsfolge vor, die der Anspruchsteller/Geschädigte

wünscht.

k

k(1) Haftung aus Vertrag10

Dem Rechtsverhältnis zwischen Patient/Bewohner und Trä­

ger einer Einrichtung (z. B. Krankenhaus) liegt in der Regel

ein Vertragsverhältnis, im Krankenhaus der sog. Behandlungsvertrag, zugrunde. Während früher der Behandlungs­

vertrag im Bürgerlichen Gesetzbuch nicht speziell geregelt

war und als Unterform des im BGB geregelten Dienstvertra­

ges (§ 611 BGB) maßgeblich durch Rechtsprechung gefestigt

war, wurde nunmehr mit dem sogenannten Patientenrechte­

gesetz (PatRechteG), das seit 26.02.2013 in Kraft ist, der

­Behandlungsvertrag als neuer separater Vertragstyp in das

Bürgerliche Gesetzbuch aufgenommen. Er ist nun in den

§§ 630a ff. BGB geregelt11.

§ 630a BGB – Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag

44(1) Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige,

­welcher die medizinische Behandlung eines Patienten

zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen

Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung

der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein

Dritter zur Zahlung verpflichtet ist.

44(2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der

­Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachli­

chen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes

vereinbart ist.

9 Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 209.

10 Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 197 ff.

11 Vgl. für die weitere Nähe zum Dienstvertrag § 630b BGB – Anwendbare Vorschriften: Auf das Behandlungsverhältnis sind die Vorschriften über das Dienstverhältnis, das kein Arbeitsverhältnis im

Sinne des § 622 BGB ist, anzuwenden, soweit nicht in diesem Untertitel etwas anderes bestimmt ist.

Ein derartiger Behandlungsvertrag kann mündlich oder

schriftlich geschlossen werden. Auch der Behandlungsbeginn

oder die verbindliche Vergabe eines Termins kann bereits

zum Abschluss eines Behandlungsvertrages führen. Haupt­

pflichten des Behandlungsvertrages sind die Behandlung

durch den Vertragspartner (z. B. Krankenhaus oder nieder­

gelassener Arzt) nach allgemein anerkannten fachlichen

Standards und die Zahlung der Vergütung durch den Pa­

tienten.

Kennzeichnend für den Behandlungsvertrag ist, dass

nie ein spezifischer Erfolg, z. B. die Gesundung oder Heilung

des Patienten zum Vertragsgegenstand wird. Zentral ist

­lediglich die fachgerechte Leistungserbringung durch den

­Behandler.

Das Behandlungsvertragsverhältnis beinhaltet Rechte

und Pflichten für jeden Vertragspartner. So regelt z. B. § 630c

BGB, dass Behandelnder und Patient zur Durchführung der

Behandlung zusammenwirken müssen. Nach Absatz 2 ist der

Behandelnde verpflichtet, dem Patienten in verständlicher

Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in

deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentliche Um­

stände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraus­

sichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die

zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.

Weitere Hauptpflichten im Rahmen des Krankenhausbe­

handlungsvertrages seitens des Krankenhauses sind z. B. Stel­

len einer Diagnose; Ermittlung einer angezeigten Therapie;

Aufklärung über Diagnose, Therapiemöglichkeiten und da­

mit verbundene Risiken; kunstgerechte Durchführung der

Behandlung; stationäre Unterbringung; Durchführung not­

wendiger Pflegemaßnahmen12.

Im Gegensatz dazu hat der Patient die Kostentragungs­

pflicht. Ferner ist er verpflichtet, die notwendigen Sozialver­

sicherungsunterlagen an das Krankenhaus zu übergeben und

bei der Therapie mitzuwirken. Dies beinhaltet z. B. auch die

Einhaltung der Anweisungen des Arztes und des Unterrich­

ten des Arztes über das eigene Befinden.

Nebenpflichten des Krankenhausbehandlungsvertrages

für das Krankenhaus sind z. B. die Schweigepflicht oder

­Dokumentationspflicht13.

k

k(2) Haftung aus Gesetz oder unerlaubter Handlung14

Sofern der Patient gezielt seinen Schädiger kennt, bleibt es

ihm freigestellt, auf zivilrechtlichem Wege nicht nur seine An­

sprüche gegenüber dem Krankenhaus geltend zu machen,

sondern direkt auch gegenüber dem Schadensverursacher.

Dieser Art von Haftung liegt kein spezifisches Vertragsver­

hältnis zugrunde, denn kein Arzt, Pflegekraft oder z. B. OTA

hat mit jedem einzelnen Patienten einen Behandlungsvertrag.

Haftung für das Personal im Einzelnen kann sich jedoch er­

geben aus dem sog. Deliktsrechts oder dem Recht der uner­

laubten Handlung. Hierzu finden sich Regelungen ab dem

§ 823 ff. BGB.

12 Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 145 ff.

13 Sträßner, Haftungsrecht für Pflegeberufe, S. 151 f.

14 Großkopf, Recht in Medizin und Pflege, S. 205 ff.

28

574

Kapitel 28 · Berufliches Handeln

Eine zentrale Norm hier für die Haftung aus Delikt ist

§ 823 Abs. 1 BGB:

»» Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper,

die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist

dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.

28

Sofern also der Patient als Geschädigter nachweisen kann,

dass eines der in dieser Norm bezeichneten Rechtsgüter

rechtswidrig und schuldhaft verletzt wurde, ist der Schädiger

dazu verpflichtet, den daraus resultierenden Schaden zu er­

setzen.

§ 823 BGB stellt jedoch auch eine Haftungsgrundlage für

das Krankenhaus selbst unter dem Gesichtspunkt des sog.

Organisationsverschuldens dar. Hierunter versteht man, dass

der Träger (das Krankenhaus) es versäumt hat, aus haftungs­

rechtlicher Sicht bestimmte Vorkehrungen zu treffen, für die

auch nur er verantwortlich gemacht werden kann. Beispiele

aus der Rechtsprechung für Organisationsverschulden sind

z. B. unzureichende Arbeitsorganisation, unterlassene Ver­

stärkung des Nachtdiensts bei akuter Erkrankung vieler Pa­

tienten/Bewohner, fehlende Wartung technischer Geräte,

unzureichende Kontrolle von Hygienemaßnahmen, Mängel

in der Kooperation mit Ärzten, Ausstattungsdefizite.

k

k(3) Dokumentationspflicht15

Die Dokumentationspflicht ist in den vergangenen Jahren

immer mehr in den Mittelpunkt der Tätigkeit im normalen

Krankenhausablauf gerückt. Während früher die Dokumen­

tation schwerpunktmäßig der Abstimmung und Kommuni­

kation der an der Behandlung eines Patienten beteiligten Per­

sonen diente, hat sie sich in den Jahren als selbstständige

Nebenpflicht des Behandlungsvertrags (s. o.) etabliert. Sie ist

z. B. in rechtlichen Regelungen, wie § 3 des Krankenpflegege­

setzes, dem SGB V und SGB XI (insbesondere in Bereichen

der Qualitätssicherung) und § 630f BGB (s. u.) verankert.

Nicht zuletzt ist sie Teil ständiger Rechtsprechung des Bun­

desgerichtshofs (BGH).

Zweck der Dokumentation ist es insbesondere:

44die Kommunikation der zwischen den an der Behand­

lung und Pflege beteiligten Personen zu ermöglichen;

44Transparenz der Behandlung und Pflege und damit

­Qualitätssicherung zu schaffen;

44als Abrechnungsgrundlage zu dienen;

44im Rahmen des Haftungsfalls als Instrument der Beweis­

sicherung (Urkunde) zu dienen.

Entsprechend wichtig ist es, Dokumentationsprinzipien zu

beachten. Hierzu zählt z. B. die zeitnahe Dokumentation. Fer­

ner wird unter dem Begriff der Echtheit der Kommunikation

verstanden, ein echtes Schreibgerät (Kugelschreiber) zu be­

nutzen.

15 Großkopf, Recht in Medizin und Pflege, S. 253 ff.

>>Ausgeschlossen sind die Benutzung eines Füllers oder

Bleistifts.

Unter dem Begriff der Eindeutigkeit der Dokumentation ver­

steht man die Dokumentation des objektiven Sachverhalts.

Subjektive Wertungen müssen außer Betracht bleiben. Jeder

Eintrag muss klar und nachvollziehbar sein.

Im Rahmen der Einfügung des Behandlungsvertrages im

BGB hat die Dokumentation der Behandlung einen eigenen

Paragraphen bekommen. In § 630f Abs. 1 BGB ist u. a. gere­

gelt, dass der Behandelnde verpflichtet ist, zum Zweck der

Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang

mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder

elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von

Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn

der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Nach Abs. 2 ist der

Behandelnde verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus

fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung

wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeich­

nen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchun­

gen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre

Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen

und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte

aufzunehmen.

Hinsichtlich der vorgenannten Aufzählungen ist anzu­

merken, dass diese ausdrücklich nicht abschließend geregelt

sind. Das verdeutlicht das Wort «insbesondere». Das bedeutet

im Umkehrschluss, dass auch andere aus fachlicher Sicht für

die Behandlung notwendige Maßnahmen oder Ergebnisse zu

dokumentieren sind.

k

k(4) Delegation Arzt – OTA

Unter Delegation versteht man die Übertragung eigener ärzt­

licher Tätigkeiten im Rahmen eines Über-UnterordnungsVerhältnisses auf die OTA.

Rechtsgrundlage hierfür stellt die DKG-Empfehlung vom

20.09.2011 dar. Hier regelt § 1 die Notwendigkeit, Kompeten­

zen für die verantwortliche Mitwirkung in operativen und

anästhesiologischen Bereichen, der Notfallaufnahme, der En­

doskopie im Rahmen der Ausbildung zu erlangen.

Die Anerkennung der Möglichkeit zu delegieren ist unter

dem Gesichtspunkt der Arbeitsteilung auch sinnvoll. Der An­

wendungsbereich zulässiger Delegation bewegt sich leider

mangels eindeutiger rechtlicher Regelungen jedoch häufig im

Bereich einer Grauzone, wobei grundsätzlich gesagt werden

kann, dass je gefährlicher bzw. höher die Gesundheitsgefähr­

dung für den Patienten durch den Eingriff wäre und je mehr

ärztliche Fachkenntnisse nötig wären, desto mehr gilt der

Arztvorbehalt, d. h., dass eine Delegation an die OTA nicht

möglich ist (7 Stellungnahme der Bundesärztekammer vom

29.08.2008). Bereiche, in denen sich die Frage von Delegation

grundsätzlich stellen kann, sind z. B. die Lagerung des Patien­

ten, Abdeckung des Patienten, Blutentnahmen, Desinfektion

des OP-Gebiets.

575

28.2 · Grundlagen des Rechts

j

jb. Strafrechtliche Haftung

Das Strafrecht gehört zum öffentlichen Recht16 und ist in

Deutschland maßgeblich im Strafgesetzbuch (StGB) oder in

sog. Nebenstrafgesetzen (z. B. Betäubungsmittelgesetz, Waf­

fenschutzgesetz, Embryonenschutzgesetz etc)17 geregelt. Die

wichtigsten Regelungen für den Bereich des Gesundheits­

wesens finden sich im Strafgesetzbuch.

k

k(1) Prüfungsschema

Für die Strafbarkeit einer Handlung müssen drei wesentliche

Voraussetzungen vorliegen: Tatbestand, Rechtswidrigkeit

und Schuld18. Nur wenn diese drei Voraussetzungen positiv

zu bejahen sind, kann eine Bestrafung des Täters erfolgen.

Der Prüfungspunkt Tatbestand wird nochmals unterteilt

in objektiven und subjektiven Tatbestand.

Unter dem objektiven Tatbestand versteht man, dass zu­

nächst für den Lebenssachverhalt, der tatsächlich passiert ist,

eine strafrechtliche Norm existiert, die das Verhalten tatsäch­

lich unter Strafe stellt.

Fallbeispiel

Im Rahmen einer OP setzt der Operateur den ersten

Schnitt und verletzt damit die Bauchdecke des Patienten.

Hierbei handelt es sich vom Tatbestand um eine Körperver­

letzung.

>>Auch wenn grundsätzlich eine Heilbehandlung vor-

liegt, wird diese strafrechtlich gesehen vom Tatbestand

her als Körperverletzung eingestuft.

Der subjektive Tatbestand untersucht, mit welchen Vorstel­

lungen der Täter selbst die Tat begangen hat. Man unterschei­

det hier Vorsatz und Fahrlässigkeit. Unter Vorsatz versteht

man das Wissen und Wollen der Tatbestandsverwirkli­

chung19. Das bedeutet, der Täter war sich über seine Hand­

lungen bewusst, auch über dessen mögliches Ergebnis und er

hat den möglichen Erfolgseintritt billigend in Kauf genom­

men. Fahrlässigkeit wird definiert mit Sorgfaltspflichtverlet­

zung20. Fahrlässig sind in der Regel Vorgehensweisen, die aus

mangelnder Sorgfalt, Unachtsamkeit, teilweise auch Unwis­

senheit begangen wurde. Der Täter hat darauf vertraut, dass

schon nichts passieren werde.

Fallbeispiele

Eine Pflegekraft nimmt aus der Brieftasche eines Patienten 50 €, um diese für sich zu behalten. Es liegt also eine

vorsätzliche Diebstahlhandlung vor.

Ein Patient ist vor der Operation falsch gelagert worden,

fällt vom OP-Tisch und bricht sich den linken Arm. Hier-

16

17

18

19

20

Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 34.

Wie vor.

Hell, Staat, Bürger, Recht, S. 110 ff.

Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, S. 51.

Wie vor, S. 54.

bei handelt es sich um eine fahrlässige Körperverletzung,

da der Erfolg (Armbruch) zu keinem Zeitpunkt gewollt

oder beabsichtigt war, sondern aufgrund mangelnder

Sorgfalt eintrat.

In einem zweiten Prüfungsschritt ist die sog. Rechtswidrigkeit zu überprüfen, d. h. ob tatsächlich ein Verstoß gegen das

Gesetz vorgelegen hat. Rechtswidrigkeit liegt grundsätzlich

immer dann vor, wenn auch schon ein Tatbestand für den

eigentlichen Lebenssachverhalt gefunden ist. Deshalb kann

grundsätzlich die