Krankenhausleistungen wird primär durch

die Wahrnehmung des Patienten («subjektives Qualitätsemp­

finden») bestimmt. Die Kommunikation des Patienten über

seine Eindrücke nach extern ist ein wichtiger Baustein im

Wettbewerb, da negative «Mund-zu-Mund-Kommunika­

tion» einen nicht zu unterschätzenden Einfluss hat («Image­

demontage»). Das Erhalten von Information (z. B. über Pa­

tientenbefragungen, Beschwerdemanagement, «Lob-KritikKultur», «Kummerkasten», elektronische Bewertungsforen)

über diese Wahrnehmung des Patienten ist die wichtigste

Grundlage für die Erstellung von Qualitätskriterien. Quali­

tätsbewertung durch Patienten erfolgt somit nach subjektiven

Kriterien, da jeder Patient für sich ein individuelles Erwar­

tungs- bzw. Anspruchsniveau hat. Für eine Bewertung wer­

den also noch zusätzlich objektive, messbare Kriterien, Indi­

katoren und/ oder Kennzahlen benötigt, die eine Qualitäts­

bewertung ermöglichen.

j

jGründe für QM im Krankenhaus

Seit dem 01.01.2000 ist in der Bundesrepublik Deutschland

Qualitätssicherung sowohl für die ambulante als auch für die

stationäre Krankenhausversorgung gesetzlich vorgeschrie­

ben. Hierzu heißt es in der Fassung nach Inkrafttreten des

Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) in § 135a Sozialgesetz­

buch (SGB) V – Auszüge:

»» … Leistungserbringer sind zur Qualitätssicherung und

Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem

jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse

entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. … Zugelassene Krankenhäuser … sind

nach Maßgabe der §§ 136a, 137 … verpflichtet, sich an

einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. Zugelassene

Krankenhäuser … sind nach Maßgabe der §§ 137 … verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement

einzuführen und weiterzuentwickeln.

Damit hat sich die Situation für die Qualitätssicherung im

Krankenhaus in der BRD entscheidend verändert. Vor Ver­

abschiedung des «Gesundheitsreformgesetzes» waren die

zahlreichen Aktivitäten zur Qualitätssicherung gekennzeich­

net durch freiwillige Teilnahme sowie die Beschränkung auf

einzelne Fachdisziplinen. Diese Beschränkungen sind mit der

neuen gesetzlichen Vorgabe aufgehoben. Als Bezugsgröße

der Qualitätssicherung gelten nun die Krankenhäuser als

Ganzes. Bislang gibt es keine Konkretisierung von Seiten des

Gesetzgebers, wie ein Qualitätsmanagementsystem explizit

gestaltet werden soll. Dies bietet den Krankenhäusern die

Möglichkeit, eigene innovative Umsetzungsstrategien zu ge­

nerieren.

j

jBewertungskategorien zur Qualität (Schwerpunkt

Prozesse) im Krankenhaus aus Patientensicht

Nach: Welk (2013) Recherche durch quantitative Patienten­

befragung 2013 (n = 234, Mehrfachnennungen möglich):

44Ärztliche Aufklärung über Erkrankung/operative

­Maßnahmen (inkl. Risiken, Gefahren, Komplikationen,

Alternativen),

44Aufklärung über Risiken, Gefahren, Nebenwirkungen

bei Medikation,

44medizinische und pflegerische Kompetenz (Erklärung

der Maßnahmen, Eindruck der Ausführung),

44Einbezug der Angehörigen,

44Mitgefühl/Zuwendung,

44Unterbringung/Verpflegung/Serviceangebote/Dienst­

leistungsorientierung,

44Privatsphäre,

44Wartezeiten (z. B. vor diagnostischen Maßnahmen).

>>Ziel von Befragungen ist es u. a. Defizite bzw. Missver-

hältnisse zwischen Patientenerwartungen/-bedürfnissen an Qualität mit den Qualitätsvorstellungen der

Krankenhausorganisation (Krankenhausmanagementstrukturen) abzugleichen und zu synchronisieren.

29.1.2

QM-Systeme

Gängige Abkürzungen

55 TQM = Total Quality Management,

55 KTQ = Kooperation für Transparenz und Qualität im

Gesundheitswesen,

55 EFQM = European Foundation for Quality Management,

55 DIN = Deutsches Institut für Normung,

55 ISO = International Organization of Standardization,

55 EN = Europäische Norm.

29

582

Kapitel 29 · Qualitätskriterien

drei Ebenen: Kategorien – Subkategorien – Kriterien. ­Folgende

Kategorien definieren den KTQ-Katalog:

44Patientenorientierung,

44Mitarbeiterorientierung,

44Information und Kommunikation,

44Sicherheit,

44Führung,

44Qualitätsmanagement.

Total

Patienten

Mitarbeiter

Dritte

29

Qualität Ergebnis

Management

Führung

Quality

Arbeit

Prozesse

..Abb. 29.2 TQM-Elemente

Es bestehen 72 feste Kriterien, welche verbindlich als gute

Qualität definiert sind. Jedem Kernkriterium ist eine Bewer­

tungsmatrix für eine Punktebewertung (die Fragen orientie­

ren sich an den Phasen des PDCA-Zyklus s. u.) zugeordnet.

Plan beinhaltet die dokumentierte Ziel- und Prozessplanung

und legt Verantwortlichkeiten fest. Do prüft die praktische

Umsetzung der Plan-Phase. Check impliziert die kontinuier­

liche Prozessüberprüfung. Act bewertet die abgeleiteten

­Optimierungsstrategien. Im Mittelpunkt der Bewertung ste­

hen Erreichungsgrad und Durchdringungsgrad. Unter Er­

reichungsgrad versteht KTQ die Qualität der Kriterienerfül­

lung. Der Durchdringungsgrad beschreibt die Umsetzung der

Maßnahmen in der Einrichtung.

Das TQM bietet im Qualitätsmanagement den umfassendsten

Ansatz in einem ständigen Optimierungsprozess zur Stei­

gerung der Ergebnisqualität und betrachtet/bezieht die in

. Abb. 29.2 dargestellten Grundlagen mit ein.

Das EFQM-Modell ist ein Qualitätsmanagementsystem

des Total-Quality-Managements. Es wurde 1988 von der

­European Foundation for Quality Management (EFQM) ent­

wickelt. Die Qualitätssicherung wird als Regelkreis ver­

standen.

Eine DIN-Norm ist ein unter Leitung eines Arbeitsaus­

schusses im Deutschen Institut für Normung erarbeiteter

freiwilliger Standard, basierend auf gesicherten (validierten)

Ergebnissen aus den Bereichen Wissenschaft, Technik und

Erfahrung. Sie haben Empfehlungscharakter und können

­angewendet werden, unterliegen jedoch keiner Pflicht. Auf

internationaler Ebene erarbeitete Standards sind z. B. ISONormen oder die europäischen Normen EN.

Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesund­

heitswesen (KTQ; Bezeichnung seit 2004) ist ein Zertifizie­

rungsverfahren, überwiegend bekannt für Krankenhäuser,

aber auch für Einrichtungen im Gesundheitswesen wie Arzt­

praxen, Rehabilitationseinrichtungen, ambulante Opera­

tionsstrukturen, Institute, Pflegeeinrichtungen.

Zusammengefasst sind dies (. Abb. 29.1):

44effiziente Prozesse,

44Transparenz (z. B. QM-Handbuch),

44Patientenzufriedenheit,

44Mitarbeiterzufriedenheit,

44Erfüllung externer Vorgaben (z. B. gesetzliche V

­ orgaben).

Zertifizierung

Maßnahmen des Qualitätsmanagements

Zertifizierungen (KTQ-Zertifizierung 2002) sind Instrumen­

te, um Qualität im Krankenhaus vergleichbar zu machen.

Nach erfolgreich abgeschlossenem Zertifizierungsverfahren

wird ein Zertifikat als Nachweis für die Einhaltung der vorge­

schriebenen Qualitätsanforderungen verliehen.

Aktivitäten im Rahmen des Qualitätsmanagements erfolgen

strukturiert im sog. PDCA (Plan-Do-Check-Act)-Zyklus,

auch als DEMING-Kreislauf bezeichnet. Er beinhaltet f­ olgende

Schritte:

44PLAN = Erhebung der IST-Situation, Zielformulierung

(Soll-Planung), Prozessplanung,

44DO = Umsetzung der Planungen in die Praxis,

44CHECK = kontinuierliche Überprüfung, Abgleich Soll-Ist,

44ACT = Ableitung von Änderungs- bzw. Anpassungsmaß­

nahmen.

j

jInhalte und Schwerpunkte der Zertifizierung

Kernelemente des Zertifizierungsprozesses sind die Fremdund Selbstbewertung anhand eines definierten Kriterienkata­

loges (KTQ-Manual). Der Kriterienkatalog ist gegliedert in

j

jAblauf für ein Zertifizierungsverfahren nach KTQ

im Krankenhaus

44Selbstbewertung anhand des Kriterienkatalogs (Metho­

dik ist den Häusern frei überlassen, durch ein interdiszi­

plinäres, fachübergreifendes und berufsübergreifendes

Team),

44Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer akkreditier­

ten KTQ-Zertifizierungsstelle,

44Fremdbewertung durch Auditierung (KTQ-Visitoren)

durch Interviews und Ortsbegehung,

44Zertifizierung und Veröffentlichung des Qualitäts­

berichtes nach Stellungnahme der KTQ-Visitoren im

­Internet und

44Antrag auf Rezertifizierung nach drei Jahren.

j

jZiele des QM im Krankenhaus

583

29.1 · Qualitätsmanagement (QM) und Qualitätssicherung (QS) im Krankenhaus

..Tab. 29.1 Vor-und Nachteile einer Zertifizierung (Beispiele). (Mod. nach Grethler 2009)

Vorteile

Nachteile

Transparenz interner Strukturen

Zertifizierungen sagen nur über Dokumentation und

­Dokumentationsprozess aus, nicht über das Ergebnis

Förderung des Qualitätsbewusstseins

Hoher Kostenfaktor für die Bewerbung zur Zertifizierung

(Gültigkeit der Zertifikate 2–3 Jahre)

Kostenreduktion durch Abbau von Schwachstellen und

­Optimierung der Unternehmensabläufe

Verbesserungen nach der Zertifizierung werden nicht oder nicht

zeitnah umgesetzt

Kundenorientierung

Erhöhter Bürokratieaufwand

Nachweis der Sorgfaltspflicht bezogen auf die Produkthaftung

Vermehrtes Regelwerk

Positive Außendarstellung («Imagestärkung»)

Kein Marketingvorteil mehr, da zahlreiche Häuser Zertifizierungen

anstreben

j

jArbeiten in einer QM-Organisationsstruktur (Beispiel)

44QM-Leitungsgremium (je nach Größe der Einrichtung

in der Regel Mitglieder der Krankenhausleitung/ Klinik­

vorstand/Geschäftsführung). Die Aufgaben sind u. a.:

55Vorgabe der Strategieziele,

55Endentscheidungsträger für strategische Ausrichtung

des QM.

44QM-Kommission (als zentrales Gremium aller QM-Be­

auftragten der Kliniken, Institute, Geschäftsbereiche

und zentralen Einrichtungen). Die Aufgaben sind u. a.:

55Abstimmung, Koordination und Synchronisation der

strategischen Ziele des Vorstands und QM-Leitungs­

gremien mit den einzelnen QM Arbeitsgruppen.

Die QM-Beauftragten sind die zentrale Naht- und

Multiplikationsstelle für die Kommunikation zwischen

allen Bereichen. Funktion und Aufgaben der QM-­

Beauftragten sind in einer Stellenbeschreibung fest­

gelegt.

44QM-Lenkungsgruppe (Mitglieder der Krankenhaus­

leitung/Klinikvorstand/Geschäftsführung, Institute,

­Geschäftsbereiche und zentrale Einrichtungen, Mitarbei­

tervertretung). Die Aufgaben sind u. a.:

55Controlling bzw. Monitoring und

55Steuerung Projektstruktur und Projektablauf.

44QM-Arbeitsgruppen (Vertreter aus den Bereichen,

­Leitung durch QM-Beauftragte). Die Aufgaben sind u.a.:

55Bearbeitung der Projektaufträge.

Weitere Instrumente im Qualitätsmanagement

j

jQM-Handbuch

Das QM-Handbuch ist Bestandteil des Qualitätsmanage­

ments und dient als Arbeitshilfe für die Einführung, Um­

setzung und Weiterentwicklung. Es beschreibt deutlich die

verbindlichen Vorgehensweisen im Unternehmen (Prozess­

beschreibungen), enthält alle relevanten Dokumente (alte

und überarbeitete Versionen).

>>Der entstehende kontinuierliche Verbesserungs­

prozess macht das QM-Handbuch zum wichtigsten

QM-Dokument.

j

jDienstanweisungen

Die Dienstanweisung ist ein Instrument im sog. Weisungsoder Direktionsrecht (beide Begriffe werden synonym ver­

wendet) des Arbeitgebers.

Die Dienstanweisung (DA) ist eine Weisung des Arbeitge­

bers gegenüber einem einzelnen Arbeitnehmer oder mehre­

ren Arbeitnehmern (Gruppe), wann, wo und wie (Zeit, Ort

und Inhalt) die Arbeitsleistung zu erbringen ist. Die Dienst­

anweisung kann sich sowohl auf den Einzelfall als auch auf

eine generelle Regelung beziehen.

Auch Pflegestandards oder Organisationsstandards zäh­

len zu den Dienstanweisungen an Pflegepersonen, wenn die

Standards dem Arbeitnehmer als verbindlich bekannt ge­

geben worden sind. Sie beschreiben und legen fest wie eine

Pflegemaßnahme mindestens zu erledigen ist, um damit

Qualitätsstandards zu sichern.

j

jOrganisationsanweisungen

Diese sind verbindliche Anweisungen zur Durchführung

­abgegrenzter Verfahren, Prozesse und Abläufe mit einer Fest­

legung, was, wann, wo, wie, durch wen, unter welchem Ein­

satz welcher Materialien und unter Berücksichtigung welcher

Dokumente getan und dokumentiert werden muss.

Vorteile sind z. B.:

44Standardisierung von Arbeitsabläufe,

44klare Festlegung von Zuständigkeitsbereichen und Ver­

antwortlichkeiten,

44Nachvollziehbarkeit, Transparenz und Verbindlichkeit

von Arbeitshandlungen.

j

jVerfahrensanweisungen (VA)

Eine Verfahrensanweisung ist ein Dokument, das durch

­verschiedene Normen gefordert wird. Mit Verfahrensanwei­

sungen wird die Umsetzung dieser Anforderungen u. a. im

Krankenhaus festgelegt und als verbindliche Vorschrift

­dokumentiert. Die beschriebenen Verfahren müssen festge­

legt, dokumentiert, umgesetzt und aufrechterhalten werden.

Verfahrensanweisungen unterliegen folgenden Arbeitsschrit­

ten, die nachvollziehbar und regelhaft nachgewiesen werden

müssen:

29

584

29

Kapitel 29 · Qualitätskriterien

44Erstellung,

44Freigabe,

44Schulung,

44Prüfung,

44Auditierung.

44Verteilung betrieblicher Aufgaben auf Stellen und

­Abteilungen,

44hierarchische Struktur der Aufbau- bzw. Leitungs­

organisation und der Weisungsbeziehungen,

44Personalbesetzung.

Damit sind Verfahrensanweisungen Instrumente in einem

Qualitätsmanagementsystem (Nachweis dokumentierter

Verfahren). Aktuelle Normen (z. B. ISO/TS 16949, DIN EN

ISO 9001:2008) erlauben Variationen in Bezug auf Dokumen­

tationsstruktur und -tiefe, Art und Umfang sowie Wahl der

Dokumentationsmedien (z. B. Papier, elektronische Daten­

sicherung) in Abhängigkeit von der Organisationsstruktur

und -größe.

Vor- und Nachteile sind in . Tab. 29.2 aufgeführt.

j

jAblaufdiagramme

Ein Ablaufdiagramm (auch als Flussdiagramm bezeichnet) ist

eine Visualisierung als «Schaubild» von Programmabläufen.

Im Krankenhaus werden mit Ablaufdiagrammen z. B. im

Rahmen der Diagnostik Entscheidungsfindungen (Algorith­

mus) angeboten.

j

jOrganigramme

Das Organigramm ist eine graphische Darstellung (Schaubild)

der Aufbauorganisation eines Unternehmens, das die organi­

satorischen Einheiten (OE) sowie deren Beziehungen inner­

halb der Organisation, deren Aufgabenverteilung und Kom­

munikationsbeziehungen darstellt/abbildet. Die in der Praxis

gängigsten Darstellungsformen sind das horizontale und das

vertikale Organigramm sowie eine Mischform. Das Organi­

gramm enthält folgende Aussagen über die Organi­sation:

j

jStellenbeschreibungen

Eine Stellenbeschreibung (auch als Arbeitsplatzbeschreibung

bezeichnet) ist eine personenneutral verfasste, schriftliche

Beschreibung einer Arbeitsstelle bezogen auf ihre Arbeits­

ziele, Aufgaben, Kompetenzen und Beziehungen zu anderen

Stellen. Professionelle Stellenbeschreibungen enthalten For­

mulierungen für Anforderungsprofile als Hinweis für die

Leistungserwartung, die den Vorgesetzten und den Stellen­

inhabern eine objektive Grundlage für die Leistungsbeur­

teilung im Rahmen der Berufstätigkeit bzw. auch objektive

Kriterien in Personalauswahlverfahren bieten. Die Tätig­

keitsbeschreibung ist elementarer Bestandteil des Arbeits­

vertrags. Folgende Punkte sind in der Stellenbeschreibung

enthalten:

44Einordnung der Stelle in die Unternehmensorganisation

(Organigramm),

44Stellvertretungsregelung,

44Tätigkeitsbeschreibung (Zielsetzung/Hauptaufgabe) der

Stelle (z. B. Führungsaufgaben, Weisungsbefugnis, nach­

gestellte Mitarbeiter, Fachaufgaben, besondere Aufgaben

und personenbezogene Aufgaben, Anforderungen,

Kompetenzen, Pflichten, Kooperation mit anderen

­Stellen),

..Tab. 29.2 Vor- und Nachteile von Organigrammen (Beispiele)

Vorteile

Nachteile

Schnelle Übersicht über die Organisationsform

Vereinfachte Darstellung

Schnelle Übersicht der hierarchischen Strukturen

Keine DIN-Normen für die Erstellung von Organigrammen

Regelung der Zuständigkeiten

Komplexe Darstellung bei großen Unternehmen

Hilfe für schnellen Informationsaustausch

Aktualität (zeitnahes Einpflegen der aktuellen Änderungen oftmals

aufwändig)

Interessant für mögliche Bewerber

..Tab. 29.3 Vor- und Nachteile von Stellenbeschreibungen (Beispiele)

Vorteile

Nachteile

Klare Formulierung der Aufgaben, Kompetenzen,

­Verantwortlichkeit

Starre Orientierung auf die beschriebenen Tätigkeiten,

ggf. Schwierigkeiten bei der Entwicklung flexibler Organisationsstrukturen

Transparentes Instrument in der Stellenbesetzung

und Personalentwicklung

Weiterentwicklungs- und Aktualisierungsaufwand

Objektive Personalauswahl (Identifikation von K.o.-Kriterien

­bereits in der Bewerbungsdurchsicht)

Evtl. Förderung von ausschließlich stellenbezogenem Denken

585

29.2 · Dokumentation und gesetzliche Verpflichtung

44Qualifikations- und Weiterbildungsmöglichkeiten,

44Leistungskriterien/Instrumente der Messung der erwar­

teten Leistungsstandards (z. B. Zielvereinbarungsge­

spräche, leistungsorientierte Entgeltsysteme, Bonus­

regelung).

Vor- und Nachteile sind in . Tab. 29.3 aufgeführt.

29.1.3

Qualitätssicherung

durch die Krankenhaushygiene

Hygienemanagement als Instrument

für die Prozessqualität

Die Krankenhaushygiene befasst sich mit der Erkennung,

Prävention und Bekämpfung von Infektionserkrankungen

zum Schutz von Patienten und Personal. Im Rahmen des

­Hygienemanagements finden sich bekannte Maßnahmen der

Qualitätssicherung, z. B. Hygienekommission, Arbeitszirkel,

enge Zusammenarbeit mit allen Fachrichtungen und Berufs­

gruppen.

In die Strukturqualität fällt u. a. die Ausbildung und der

Einsatz von Hygienefachkräften und Hygienebeauftragten,

zur Prozessqualität gehört z. B. die Kontrolle, Aufbereitung

und Sterilisation, die Kontrolle der Ver- und Entsorgung wie

die Mitarbeit bei der Erstellung von Standards.

In den Rahmen der Ergebnisqualität fällt z. B. die Kon­

trolle der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen)

Infek­tionen.

Hygienerelevante Vorschriften im Krankenhaus (Auszüge)

nische Hygienevorgaben, z. B. Anforderungen an die Klima­

technik im Krankenhaus.

29.2

Dokumentation und gesetzliche

Verpflichtung

Dokumentation bedeutet eine wahrheitsgemäße Aufzeich­

nung vorgenommener Maßnahmen und Beweisstabilität

durch Überprüfbarkeit und Nachvollziehbarkeit auch im

Nachhinein (Justiziabilität) und ist ein unverzichtbarer Be­

standteil der medizinischen und pflegerischen Patientenver­

sorgung im Krankenhaus (Dokumentationspflicht). Eine all­

gemein verbindliche Richtlinie welche Inhalte und in welcher

Form die Dokumentation zu erfolgen hat, existiert nicht.

>>Aus rechtlicher Sicht ist die Führung einer lückenlosen

Dokumentation zwingend notwendig.

Bei der Dokumentation gibt es Unterschiede zwischen ärztli­

cher und pflegerischer Dokumentation.

Bei einer fehlerhaften Dokumentation können zahlreiche

(haftungs-) rechtliche Probleme auftreten. Besonders proble­

matisch ist für das Krankenhaus die sog. Beweislastumkehr.

Eine lückenhafte, falsche oder fehlerhafte Dokumentation

kann dazu führen, dass nicht der Patient den Beweis für z. B.

einen Pflegefehler beibringen, sondern das Krankenhaus den

Entlastungsbeweis führen muss.

Aus Sicht des Patienten müssten für ihn vorteilhaft

und zur Möglichkeit der Durchsetzung seiner (ggf. bestehen­

den) Schmerzensgeld- und Schadenersatzansprüche die sog.

W-Fragen beantwortet werden können (Wittkuhn 2013).

j

jInfektionsschutzgesetz (IfSG)

Inkrafttreten 2001 als Ersatz für das Bundesseuchengesetz.

Das IfSG regelt z. B. die Meldepflicht von übertragbaren

­Infektionserkrankungen wie z. B. Tuberkulose, Meningitis,

Tollwut.

j

jUnfallverhütungsvorschriften (UVV)

Diese werden über die gesetzlichen Unfallversicherungen

­erlassen und dienen der Verhütung von arbeitsbedingten

­Unfällen und Berufserkrankungen. Sie regeln das Verhalten

am Arbeitsplatz, zeigen Besonderheiten von Gefahren am

­Arbeitsplatz und fordern deren Vermeidung durch geeignete

Sicherheitsmaßnahmen. Die UVV regeln ebenfalls die Aus­

stattung und Anwendung von Schutzausrüstungen.

j

jRichtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

Diese werden durch das Robert-Koch-Institut (RKI) erstellt

und beschreiben die Anforderungen der Krankenhaus­

hygiene, z. B. Händedesinfektion, Hygiene bei Injektionen

(7 www.rki.de).

j

jHygienerelevante DIN-Vorschriften

Es gibt sie z. B. für die Desinfektion und Sterilisation, die

­Sterilgutversorgung, Abfallentsorgung wie auch für bautech­

W-Fragen der Dokumentation

55 Wer hat pflegerisch versorgt? Erkennbar muss sein –

gerade auch bei arbeitsteiligem Handeln –, wer verantwortlich ist. Wo liegt die Anordnungsverant­

wortung, wo ist die Durchführungsverantwortung,

die Kontrollverantwortung, die Kommunika­

tionsverantwortung und die Dokumentationsver­

antwortung zu verorten?

55 Warum ist dokumentiert worden? Aus der Begründung der Dokumentation müssen Qualitätssicherungs-, Therapiesicherungs-, Kommunikationssicherungs- und Beweissicherungsaspekte hervorgehen.

55 Wie ist dokumentiert worden? Die Dokumentation

muss wahr, klar lesbar und verständlich sein. Verständlichkeit bedeutet, dass die sog. Fachöffentlichkeit die Dokumentation lesen und verstehen können

muss.

55 Was ist dokumentiert worden? Dokumentations­

wesentlich sind die Anordnung, die durchgeführte

Maßnahme, die Diagnose, die Therapie, die Einwilligung des Patienten, die patientenbezogene Kom­

munikation und, so vorhanden, atypische Pflege­

verläufe.

29

Kapitel 29 · Qualitätskriterien

586

29

Im Rahmen der Qualitätssicherung (§ 137 SGB V) und Qua­

litätskontrolle hat die Dokumentation einen hohen Stellen­

wert (z. B. Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaß­

nahmen) und dient als:

44Qualitätsleistung, Qualitätskontrolle,

44Informationsvermittlung,

44Informationsmedium Dritten gegenüber,

44Nachweis erbrachter Leistung (Leistungserfassung),

44Transparenz in der Einhaltung der Prozessabfolge,

44Haftungsrelevante Beweissicherung für Krankenhaus­

träger, Personal und Patient,

44Grundlage zur Abrechnung.

>>Unter juristischen Argumentationspunkten kann bei

einer Überprüfung nur eine lückenlose und formal korrekte (z. B. kein Tipp-Ex in der Papierdokumentation),

nachvollziehbare Dokumentation im Regressfall

­verhindern, dass es zur sog. Umkehr der Beweislast

kommt, d. h. der Krankenhausträger trägt im Schadensfall die Beweispflicht für ein Nichtverschulden.

29.2.1

EDV-gestützte Dokumentations­

systeme

In Krankenhäusern kommen zunehmend elektronische Sys­

teme zur Dokumentation, Datenverarbeitung, Archivierung

und Administration zum Einsatz. Einen hohen Stellenwert in

den Kommunikationsstrukturen haben die Krankenhaus­

informationssysteme (KIS). Im Zeitalter der elektronischen

Vernetzung stehen Datenschutz und Datensicherung im Vor­

dergrund, daher sind zahlreiche Sicherheitsaspekte bei der

Implementierung dieser Systeme zu berücksichtigen und die

Anwender für diese speziellen Problematiken zu sensibili­

sieren.

Bereits vor Einführung der elektronischen Dokumenta­

tion und oder anderen Anwendungsmodulen im OP (z. B.

OP-Management-Module) müssen in einem sog. Pflichten­

heft Vorgaben für die Anwendung definiert werden. Idealer­

weise sind in der Arbeitsgruppe verschiedene Experten und

berufsgruppenübergreifende Mitglieder vertreten. Folgende

Aspekte für eine sichere Anwendung sind u. a. zu berücksich­

tigen:

44Zugangskontrolle (z. B. Zugangsebenen mit Passwort,

Personen- oder gruppengebundene Zugangsrechte),

44Nutzungskontrolle (z. B. User-ID um unbefugte Nutzung

zu verhindern),

44Eingabekontrolle (z. B. Login und User-Identifikation),

44Plausibilitätsprüfungen (z. B. Nachvollziehbarkeit der

Datenverarbeitung),

44Sicherung vor unbefugtem Datentransfer, Kopieren oder

Lesen,

44Nachvollziehbarkeit Datenschutzvorgaben,

44klare Definition der Autorisation (wer darf was),

44Festlegung von Nutzerprofilen,

44schnelle Anwendbarkeit (z. B. anwenderfreundliche,

­zeitsparende Menüführung, «wenige Klicks»),

44automatische Datensicherung,

44Sicherung gegen nachträgliche Datenänderung,

44Multifunktionalität (z. B. Integration von Standards,

­Bestell- und Formularwesen, Produktkataloge etc.),

44ausreichend PC-Arbeitsplätze,

44begleitende Anwendertrainings vor Ort.

j

jAnforderungen und Leistungsspektrum an eine

­elektronische Dokumentation (Beispiele)

44Unterstützung der Dokumentation von Diagnosen

(ICD-9 und ICD-10) und Prozeduren (OPS 301),

44Integration standardisierter Datensätze nach § 115b

SGB V (ambulantes Operieren),

44Schnittstellen- und Systemkompatibilität mit bestehen­

den Systemen (Cave: Insellösungen),

44Möglichkeit der Auswertung (z. B. Access, Excel).

Spezielle Dokumentationssysteme im OP

Zur ganzheitlichen Steuerung von Klinikprozessen (Work­

flows) kommen unterschiedliche Software-Programme zum

Einsatz.

Im OP liegt der Schwerpunkt auf folgenden Aspekten:

44Planung (z. B. OP-Planung, Veränderung der OP-Reihen­

folge, Kapazitäts- und Auslastungsplanung der OP-Säle,

Notfallmanagement),

44Dokumentation (z. B. Fallnummer, Patientendaten,

­Patientensicherheit, OP-Standards, Zeiten),

44Qualitätssicherung,

44Controlling (z. B. Medizin-, Finanz- und Leistungs­

controlling),

44Analyse (z. B. Materialverbrauch, Saalauslastung,

­Häufigkeit von Operationen, DRG-Statistiken, Anzahl

abgesetzter Operationen, Über - und Unterkapazitäten

in Bezug auf die Saalauslastung),

44Abrechnung (z. B. Erfassung abrechnungsrelevanter

­Daten, Interne Leistungsverrechnung (ILV)).

j

jStandarddokumentation

Die Dokumentation wird von allen im OP tätigen Berufs­

gruppen durchgeführt und ist für das OP-Management wich­

tige Grundlage für Abfragen und Auswertungen (OP-Be­

richtswesen).

Die Dokumentation beinhaltet v. a. gesetzliche, betriebs­

wirtschaftliche und juristische Aspekte.

Zu den aussagekräftigsten Standardauswertungen im

OP zählen z. B. Leistungen bezogen auf:

44Fachabteilung,

44Zeitraum,

44OP-Saal,

44OP-Minuten,

44Schnitt-Naht-Zeiten,

44Anzahl Operationen (allgemein, klinik- bzw. abteilungs­

bezogen),

44Anzahl geplante Operationen,

44Anzahl Notfälle,

44Anzahl von Operationen mit bzw. ohne Anästhesie,

44Diagnosen,

587

29.3 · Kostenrechnungssysteme im Krankenhaus

44Wartezeiten,

44Anzahl abgesetzte Operationen,

44Saalauslastungen,

44patientenbezogene Abfragen,

44Implantate,

44Personalbindung,

44Überstunden,

44Leistungen im bzw. außerhalb des Regeldienstes.

29.3

Kostenrechnungssysteme

im Krankenhaus

j

jKostenträgerrechnung

Unter der Kostenträgerrechnung versteht man die direkte

verursacherbezogene Leistungs- und Kostenzuordnung. Im

Krankenhaus bedeutet dies, dass für jeden Patienten die an­

gefallenen Kosten ermittelt und zugeordnet werden (z. B.

Kosten auf Station, Kosten im OP, Kosten auf der Intensiv­

station).

Vor- und Nachteile sind in . Tab. 29.4 aufgeführt.

j

jProzesskostenrechnung

Hauptziel der Prozesskostenrechnung ist die Kostenreduk­

tion durch Ableitung von Optimierungspotenzial und gilt als

Instrument des Qualitätsmanagements. Grundlage ist die

Darstellung und Analyse von Prozessen mit anschließender

Bewertung (Ist/Soll). Diese Prozessorientierung ist Grund­

lage für eine kontinuierliche Verbesserung. Die klassische

Fragestellung der Prozessbetrachtung lautet: «Tun wir das

Richtige – und tun wir dies richtig».

Die Kernfragen unter ökonomischen Aspekten lauten

(Beispiele):

44Waren die durchgeführten Maßnahmen/Handlungen für

die Patientenversorgung erforderlich?

44Wurde die erforderliche Qualität erbracht?

44Gibt es kostengünstigere Alternativen, mit denen die

Kosten reduziert werden können?

Die Betrachtung und Bewertung de Prozesse orientiert sich

ebenfalls rückwirkend. In der Analyse der Prozesse zeigen

sich viele gemeinsame Merkmale für bestimmte Patienten­

gruppen und ermöglichen die Etablierung sog. Patienten­

pfade.

j

jProzessorientierung/Prozessoptimierung

Für die Umsetzung der Prozessoptimierung und Prozess­

kostenrechnung ist ein strukturiertes Vorgehen erforderlich.

Die sieben Schritte der Umsetzung nach Kothe-Zimmermann

(2006) sind:

441 – Abbildung der Abläufe um den Patienten (Ist-Ana­

lyse); zu klären ist:

55Wer ist an der Abbildung beteiligt (z. B. interne Mit­

arbeiter, externe Berater)?

55Wie werden die (meist komplexen) Prozesse abgebil­

det (z. B. Strukturvorgabe, Einteilung in Behandlungs­

phasen, Prozessbausteine)?

55Wie viele Prozesse sollen abgebildet werden?

55Wie erfolgt die Bewertung (z. B. Sachkosten, Minuten­

werte, Qualifikation, Personalkosten)?

55Wer bildet die Abläufe ab (z. B. an den Prozessen

­mitwirkende Akteure)?

55Wer bewertet (z. B. Controlling, Prozessmanage­

ment)?

442 – Bewertung der Abläufe hinsichtlich Wirtschaftlich­

keit und Qualität (durch z. B. Controlling, an den

­Prozessen mitwirkende Akteure, Externe),

443 – Analyse der ablaufbezogenen, wirtschaftlichen und

qualitativen Schwachstellen (z. B. Organisation, organi­

satorische Wartezeiten, Absetzen von Operationen,

­Umstellungen des OP-Programms, leerstehende OP-Säle,

Überstundenmanagement),

444 – Entwicklung von Alternativen zu den Abläufen

(z. B. Einbezug der Mitarbeiter, Expertise von neuen

Mitarbeitern nutzen «Wie machen es andere?», Leit­

linien und Empfehlungen der Fachgesellschaften),

445 – Beurteilung dieser Alternativen unter wirtschaftli­

chen und qualitativen Aspekten (z. B. durch die Arbeits­

gruppen, Qualitätsmanagement, Controlling wird ein

Ranking der Vorschläge durch ein Punktevergabesystem,

z. B. für die Wirkung der vorgeschlagenen Alternative,

für die Qualität und für die Priorität, bewertet),

..Tab. 29.4 Vor- und Nachteile der Kostenträgerrechnung

Vorteile

Nachteile

Transparenz

Erfassung aller Tätigkeiten, Maßnahmen und Sachbedarf arbeits­

aufwändig

Detaillierte Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, z. B. Gesamtund Kostenstellenbetrachtung

EDV-System zur Erfassung und Auswertung notwendig

Identifikation von Kostentreibern

Betrachtung der Verläufe nur retrograd möglich

Kenntnis der Einzelfallkosten

Abgleich Kosten/Erlöse (Soll/Ist)

Auswertungen für die Wirtschafts- und Leistungsplanung

im Folgejahr unterstützend

29

588

Kapitel 29 · Qualitätskriterien

446 – Ablaufoptimierung durch Implementierung der aus­

gewählten Alternativen (z. B. durch Ergebnispräsentation

der Gruppenarbeit, Informationsveranstaltungen, Schaf­

fung der Rahmenbedingungen für die Umsetzung,

­Begleitung),

447 – Implementierung der Patientenpfade (z. B. EDV-­

Dokumentation, Regelungen zum Umgang mit Abwei­

chungen vom Patientenpfad, Weiterführung der Pro­

zessorientierung).

29

29.4

Risikomanagement (RM)

im Krankenhaus

29.4.1

Ziele und Nutzen

Risiko- und Beschwerdemanagement sind wesentliche Bau­

steine des Qualitätsmanagements mit dem Ziel, Risiken,

­Fehler- und Schadensquellen möglichst vor dem Eintreten

eines Schadensfalles zu erkennen und zu vermeiden bzw. zu

minimieren. Die Risikobetrachtung aus Unternehmenssicht

befasst sich mit:

44Medizinischen Risiken (z. B. Behandlungsfehler),

44technischen Risiken,

44wirtschaftlichen Risiken (z. B. wirtschaftliche Planungs­

risiken in der Strategieentwicklung),

44finanziellen Risiken.

Das Thema Risikomanagement gewinnt einen immer höhe­

ren Stellenwert, v. a. bei Versicherungsträgern und Patienten­

vertretungen. Zahlreiche Haftpflichtversicherer fordern in­

zwischen einen, meist prämienrelevanten Nachweis eines

strukturierten Risikomanagementsystems zur Analyse der

klinikinternen Risikolandschaft. Durch strukturierten Um­

gang mit identifizierbaren Risiken können Aussagen zur

Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts getroffen und

frühzeitig Gegenstrategien abgeleitet werden. Das Kerninte­

resse liegt bei den Haftpflichtversicherungsträgern auf dem

Volumen der finanziellen Schadensregulierung (hier liegt das

Augenmerk auf Kostenreduktion bei möglichen und tatsäch­

lichen Regressforderungen durch Geschädigte).

Ein strukturiertes Risikomanagement dient als Systemund Prozessanalyse zur Optimierung vorhandener Abläufe

mit dem Ziel einer verstärkten Patientenbindung durch Erhö­

hung der Patientensicherheit und in Folge der Steigerung der

Patientenzufriedenheit (Patienten als Multiplikatoren).

In jedem Unternehmen gibt es ökonomische Risiken und

Risiko geneigte Tätigkeitsfelder und Aufgaben (z. B. in den

Hochleistungs- und Hochrisikobereichen OP, Anästhesie,

­Intensivstation).

Notwendige Rahmenbedingungen für die Etablierung

­eines funktionierenden Risikomanagements sind eine Unter­

nehmensstrategie, eine am Risikomanagement orientierte

Unternehmenskultur und ein organisationaler Rahmen für

die Implementierung in den klinischen Alltag.

j

jWarum braucht es ein Risikomanagement?

44Identifikation unternehmerischer Risiken und Risikopo­

tentiale in der strategischen und operativen Ausrichtung,

44verstärkte Medienpräsenz zum Thema Kunst- und Be­

handlungsfehler in der Medizin und Pflege (z. B. Dekubi­

tusentstehung während der Krankenhausbehandlung als

Pflegefehler),

44Veränderung des gesellschaftlichen Anspruchs- und Er­

wartungsverhaltens sowie Zunahme des Selbstbewusst­

seins von Patienten und Angehörigen,

44rasche Fortschritte und Innovationen in der Medizin

und Medizintechnik (z. B. neue Operationsverfahren,

Einsatz von Robotik),

44Auflagen der Versicherungsträger.

29.4.2

Bewertungskriterien

im Risikomanagement

Um Risiken, potenzielle Gefährdungen, Zwischen- und Scha­

densfälle objektiv zu bewerten erfolgt eine Kategorisierung

von Eintrittswahrscheinlichkeit (wie häufig kommt das Er­

eignis vor?) und dem Ausprägungsgrad möglicher Folgen

(z. B. Komplikation, Tod, wirtschaftlicher Verlust – Schadens­

höhe? – im Unternehmen). Daraus erfolgt eine Priorisierung

in der Maßnahmenplanung im Rahmen einer Vermeidungs­

strategie.

Für das sog. integrierte Risikomanagement (IRM; . Abb.

29.3) erfolgt primär eine Ableitung der Zielvorgaben aus der

Unternehmensstrategie, der Definition von Zielen und einer

professionellen Risikomanagementstruktur. Der Gesamtpro­

zess bildet sich anhand folgender Schritte ab und berücksich­

tigt kritische Erfolgsfaktoren aus den medizinisch, klinischen

und betriebswirtschaftlichen Bereichen, sowie der gesamten

Krankenhausorganisation.

Risikoidentifikation

Evaluation

Risikocontrolling,

Berichtwesen

Risikobewertung

Risikobewältigung,

Ableitung

Vermeidungsstrategien

..Abb. 29.3 Vereinfacht dargestellter Risikomanagementprozess

589

29.4 · Risikomanagement (RM) im Krankenhaus

29.4.3

Klinisches Risikomanagement

Das immer stärker werdende Wettbewerbsumfeld zwingt

Krankenhäuser, bestehende Strukturen und Prozesse zu hin­

terfragen, zu analysieren, zu reorganisieren und Steuerungs­

instrumente zu implementieren, um das ökonomische Über­

leben auf dem Gesundheitsmarkt zu sichern.

In der rasanten Entwicklung der Gesundheitssysteme im

Spannungsfeld zwischen Medizin, Pflege und Ökonomie liegt

der Fokus auf Leistungssteigerung und Verweildauerreduzie­

rung. Der demografische Wandel mit Veränderung der Pa­

tientenaltersstruktur, der Zunahme von Multimorbidität und

Komplexität in der medizinisch-pflegerischen Versorgung

sowie Zeitdruck, Arbeitsverdichtung und unterschiedliche

Qualifikationsanforderungen (bei bekannter Situation auf

dem Arbeitsmarkt) führen zu einem erhöhten Potenzial an

Risikosituationen.

Als Hauptfelder möglicher Risiken und unerwünschter

Ereignisse im Krankenhausalltag gelten:

44Organisation (z. B. Informationsdefizite, Kommunika­

tionsmängel, Qualifikations- und Wissensstand, knappe

Personalressourcen),

44Material (z. B. Inkompatibilitäten, Verunreinigungen,

­Infektionen),

44Personal (z. B. personelle Ausstattung, Qualifikation),

44Aufklärung (z. B. Sprachbarrieren, adressatengerechte

Kommunikation),

44Behandlung (z. B. Alternativverfahren),

44Medizintechnik (z. B. fehlende Geräteeinweisung,

­«learning by doing»),

44Arzneimittel (z. B. Allergien, Wechselwirkungen,

­Verwechslungen, Dosierungsfehler).

Patientensicherheit und Risikominimierung sind primäre

Unternehmensziele, um Patienten während des Kranken­

hausaufenthalts nicht zusätzlich zu schädigen. In einem Lern­

prozess ist es erforderlich, den Umgang mit Fehlern und

­Risiken im Unternehmen zu entwickeln (und aktiv zu leben).

Nicht die Frage «Wer hat Schuld?», sondern die Analyse

­«Warum ist es passiert?» steht im Vordergrund und führt zu

einer Etablierung einer