Familienanamnese. Als Erstsymptom wird meist eine schmerzlose Vergrößerung ein
hergehend mit einem Schweregefühl beschrieben, tastbare
Verhärtung im Hoden oder an der Oberfläche und selten eine
Schwellung der Brustdrüsen.
Die Heilungschance bei lokal begrenzten Tumoren liegt
bei über 90%, wobei Seminome durch ihre geringere Meta
stasierungsneigung eine höhere Heilungstendenz haben als
Nichtseminome. Die Metastasierung erfolgt entlang der
Hodenlymphgefäße zu den retroperitonealen Lymphknoten.
Empfohlen wird zusätzlich eine kontralaterale (von der
Gegenseite) Biopsie, um die sog. TIN-Zellen (testikuläre
intraepitheliale Neoplasie), die später auf der anderen Seite
ebenfalls zu einem Tumor führen würden, frühzeitig ent
decken zu können.
j
jHohe inguinale Semikastration
Wurde ein Hodentumor festgestellt und die Diagnose erhärtet
sich durch die klinische Untersuchung, der Sonographie
beider Hoden, ein Spermiogramm und Labordiagnostik wie
Routinelaborwerte, Messung der Hodentumormarker und
des Testosteronspiegels, muss der Hoden entfernt werden. Im
Vorwege wird der Patient auf die Möglichkeit des Spermiendepots auf einer Samenbank hingewiesen.
Nach der Diagnosestellung ist die hohe inguinale Semikastration schnellstmöglich durchzuführen. Bei Einzelhoden
wird versucht, den Tumor zu enukleieren (herauszuschneiden). Das Schnellschnittergebnis wird abgewartet, bevor der
Hoden einschließlich Nebenhoden und Samenstrang entfernt
wird.
OP-Ablauf: Hohe inguinale Semikastration
55 Wir müssen dafür Grundinstrumentarium, feines
Instrumentarium (Scheren, Pinzetten), Gummizügel
und feines Nahtmaterial nach Standard sowie eine
Patientenabdeckung vorbereiten.
55 Der Patient wird auf dem Rücken gelagert. Nach
der Hautdesinfektion werden das OP-Gebiet steril
abgedeckt und das Team-Time-Out durchgeführt.
55 Die Hautinzision erfolgt 2 cm oberhalb und parallel
zum Leistenband (analog zur Leistenhernie 7 Abschn. 7.2.1). Die Subkutis (Unterhaut) wird bis auf
die Aponeurose durchtrennt und die Faszie in ihrem
Faserverlauf inzidiert. Der Samenstrang wird identi
fiziert und mit Hilfe eines Zügels angeschlungen.
Der Zügel wird zugeknotet um die Durchblutung
zu mindern und eine Tumorzellverschleppung zu
vermeiden.
55 Der Hoden wird aus dem Skrotum mobilisiert und
das Gubernaculum testis (Leitband des Hodens)
mittels Ligaturen und Koagulation durchtrennt. Der
Hoden wird feucht umlegt und die Tunica albuginea
eröffnet. Der Hoden wird aufgeschnitten und der
Tumor inspiziert, bei Bedarf wird Gewebe für die
Schnellschnittuntersuchung gewonnen, ansonsten
wird die Entfernung des Hodens fortgeführt. Der
Leistenkanal wird weiter eröffnet, der Samenstrang
wird zirkulär bis zum inneren Leistenring und der
peritonealen Umschlagfalte präpariert.
55 Samenleiter und Gefäße werden nach kranial (kopfwärts) bis zu ihrer Aufteilung verfolgt, dann werden
Vene, Arterie und Samenleiter getrennt voneinander
ligiert und/oder durchstochen und der Hoden entfernt.
55 Es erfolgt die Blutstillung und evtl. die Einlage einer
Drainage. Das Skrotalfach wird ausgetupft; auf
Wunsch des Patienten kann eine Hodenprothese
eingebracht werden.
55 Es folgt die Zählkontrolle aller OP-Textilien und
Instrumente und die Dokumentation des Zählstands.
Die Wunde wird schichtweise verschlossen und mit
einem Wundpflaster versehen.
55 Die kontralaterale Hodenbiopsie wird nach
einem Handschuh- und Instrumentenwechsel
durchgeführt.
–– Der Assistent fixiert den Hoden mit gespannter
Haut im Skrotalfach. Es erfolgt eine kleine Inzision
durch alle Hodenhüllen bis zur Tunica albuginea.
Diese wird am Oberpol ca. 5 mm weit inzidiert,
das hervorquellende Hodengewebe abgetragen
und zur histologischen Untersuchung gegeben.
–– Die Tunica albuginea wird wieder vernäht, anschließend gleiches Vorgehen am Unterpol, danach erfolgen die Blutstillung mittels bipolarer
Koagulation, der schichtweise Wundverschluss
und die Versorgung mit einem Wundpflaster.
337
12.4 · Penis
>>Es ist darauf zu achten, das entnommene Hodengewebe
nicht zu quetschen, um das histologische Ergebnis nicht
zu verfälschen.
Da Hodentumoren als erstes in die Lymphknoten retroperitoneal beidseits und unterhalb des Nierenhilus metastasieren,
wird die Behandlung der Hodentumoren risikoadaptiert
durchgeführt, d. h. je nach Ausbreitung des Tumors und des
histologischen Typs erfolgt ein differenzierter Einsatz von
Chemotherapie und/oder es wird eine radikale retroperi
toneale Lymphadenektomie (RLA) durchgeführt.
Heute gilt die nervenerhaltende modifizierte RLA als das
Operationsverfahren der Wahl. Die sympathischen Nervenfasern werden dabei identifiziert und geschont. Bei positivem
intraoperativem Schnellschnittergebnis wird die RLA auf die
kontralaterale Seite ausgedehnt.
Die Dissektionsgrenzen für rechts- bzw. linksseitige Hodentumoren sind dabei festgelegt. Die RLA wird also nicht nur
zur Minderung des Risikos der Metastasenbildung sondern
auch zur Entfernung bereits bestehender Metastasen oder auch
zur Resttumorbergung nach Chemotherapie durchgeführt.
Als Komplikation kann es bei diesem Eingriff zu sehr
starken Blutungen kommen, v. a. wenn bereits große Meta
stasen oder Resttumoren vorhanden sind, die mit den großen
Gefäßen verwachsen sind. Der Umgang mit Gefäßinstrumentarium und Notfallmaßnahmen muss bekannt sein.
12.4
Penis
Brigitte Lengersdorf
12.4.1
Phimose
Bei der Phimose handelt es sich um eine angeborene oder
erworbene Verengung der Vorhaut, die nicht (absolute
Phimose) oder nur schwer (relative Phimose) über die Glans
zurückgezogen werden kann. Es kann zu Miktionsstörungen,
rezidivierenden (immer wiederkehrenden) eitrigen Balani
tiden (eitrigen Entzündungen unter der Vorhaut) sowie zu
einer Paraphimose kommen.
55 Nach der Hautdesinfektion und sterilem Abdecken
des OP-Gebiets sowie dem Team-Time-Out wird
die Vorhaut (Präputium) oberhalb der Enge mit zwei
Mosquito-Klemmen gefasst und angespannt. Das
äußere Vorhautblatt wird mit dem Skalpell zirkulär
umschnitten und mit Hilfe einer Kompresse oder
eines Präpariertupfers zurückgestreift. Das äußere
Blatt wird dann dorsal (an der Unterseite) mit der
geraden Schere längs gespalten, mit MosquitoKlemmchen aufgespannt und zirkulär reseziert (weggeschnitten). Dabei ist das Frenulum zu schonen,
das innere Blatt wird dann bis auf 3–5 mm unterhalb
des Sulcus coronarius reseziert. Nach der Blutstillung
werden die beiden Vorhautblätter durch Einzelknopfnähte oder semizirkuläre, fortlaufende Nähte miteinander verbunden.
55 Es wird ein zirkulärer Kompressenverband mit des
infizierender Salbe angelegt. Damit die Schmerzen
postoperativ erträglich sind, kann ein Peniswurzelblock mit 2%iger Lidocainlösung angelegt werden.
12.4.2
Paraphimose
Die Paraphimose ist ein Anschwellen der retrahierten (zurückgezogenen) Vorhaut hinter der Glans. Dabei kommt es
zu einem Venenstau mit ödematöser Schwellung der Vorhaut
und der Glans («Spanischer Kragen»; . Abb. 12.9), was eine
Reposition zunehmend erschwert. Dieses Krankheitsbild ist
extrem schmerzhaft und kann bei längerer Dauer zu Nekrosen führen und/oder eitrig infizieren.
>>Zu den Notfallindikationen zählt neben der akuten
Hodentorsion auch die Paraphimose.
Die Therapie ist vielfältig: Konservativ durch Kühlung mit
Eiswasser oder vorsichtige Kompression der Schwellung. Gelingt die manuelle Reposition, wird die Abschwellung ab
j
jZirkumzision
OP-Ablauf: Zirkumzision
55 Für die Zirkumzision benötigen wir feines Grund
instrumentarium, eine gerade Schere und feines resorbierbares Nahtmaterial. Es gibt unterschiedliche
OP-Techniken, bei denen ein Teil der Vorhaut belassen wird, hier wird die klassische zirkuläre Resektion
der Vorhaut beschrieben.
55 Der Patient wird in Rückenlage gelagert, da die Blutstillung in der Regel mit der bipolaren Koagulation
durchgeführt wird, wird auf die Platzierung der neu
tralen Elektrode für die monopolare Hochfrequenzchirurgie verzichtet (7 Abschn. 2.8).
..Abb. 12.9 Paraphimose. Aus: Liehn M, Lengersdorf B, Stein
müller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
12
Kapitel 12 · Urologie
338
gewartet und evtl. später eine Zirkumzision durchgeführt. Bei
Nichtgelingen muss der Schnürring längs dorsal inzidiert
werden. Nach Abschwellen wird auch dann eine Zirkumzi
sion durchgeführt.
12.4.3
Peniskarzinom
Peniskarzinome sind selten und betreffen meist ältere Männer ab dem 60. Lebensjahr. Es sind in aller Regel Platten
epithelkarzinome; Tumoren anderer Genese sind selten. Das
Peniskarzinom metastasiert früh in die inguinalen und dann
in die iliakalen Lymphknoten. Fernmetastasen sind selten.
Je nach Lokalisierung des Karzinoms wird es durch eine
großzügige Zirkumzision (Beschneidung), eine Teilampu
tation oder totale Penektomie (Penisentfernung) mit Bildung eines neuen Harnröhrenausgangs im Dammbereich
behandelt.
Im Anschluss erfolgt meist eine Entfernung der iliakalen
Lymphknoten, um eine Metastasierung zu verhindern.
Die Patienten klagen zunächst über eine ständig wiederkehrende Phimose (Vorhautverengung) mit eitrigem, übelriechendem und manchmal blutigem Ausfluss, dann über ein
nicht schmerzhaftes (indolentes) Geschwür. Nach der Dia
gnose des Peniskarzinoms wird eine Penisteilamputation
durchgeführt werden.
12
j
jPenis(teil)amputation
OP-Ablauf: Penis(teil)amputation
55 Für diesen Eingriff benötigen wir ein Abdeckset,
Grundinstrumente, Gummizügel, einen Dauerkatheter, resorbierbares Nahtmaterial in verschiedenen
Stärken und evtl. ein Kondom.
55 Der Patient wird in Rückenlage gelagert, meist wird
mit bipolarem Strom koaguliert (7 Abschn. 2.8).
55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung
und dem Team-Time-Out wird der tumortragende
Anteil des Penis evtl. mit einem Kondom oder alternativ mittels Kompresse/Tape-Verband abgeklebt,
um eine Tumorzellstreuung zu vermeiden.
55 Eine Blutleere wird hergestellt, indem ein Gummizügel
um die Peniswurzel gelegt und festgezogen wird. Die
Penishaut wird ca. 2 cm oberhalb des Tumors zirkulär
umschnitten und die Schwellkörper durchtrennt. Die
Urethra wird ebenfalls durchtrennt und körperfern
(dorsal) eingeschnitten, die verbleibende Harnröhre
sollte den Schwellkörper um ca. 1 cm überragen. Die
Blutgefäße werden ligiert, der Schwellkörper umstochen und das entfernte Präparat zur Schnellschnitt
untersuchung gegeben.
55 Der Gummizügel wird entfernt und die endgültige
Blutstillung durchgeführt. Die Haut des Penisschafts
wird über den Schwellkörpern und die längs eingeschnittene Harnröhre vernäht. Der Dauerkatheter
wird eingelegt und ein zirkulärer Verband angelegt.
Durch diese Operation ist der Penis verkürzt, d. h. Geschlechtsverkehr ist in aller Regel nicht mehr möglich.
Liegt das Peniskarzinom sehr nah an der Peniswurzel,
muss eine Penisamputation mit Bildung eines neuen Harnröhrenausgangs (Neomeatus, «Boutonniere») durchgeführt
werden. Die Vorbereitungen entsprechen denen der Penis
teilamputation, evtl. benötigen wir hier noch zusätzlich eine
Easy-flow-Drainage und/oder einen suprapubischen Katheter.
Nach dieser Operation ist kein Geschlechtsverkehr mehr
möglich, die Miktion (Wasserlassen) ist nur noch im Sitzen
möglich. Als Komplikation kann es hier zu einer Einengung
des neuen Harnröhrenausgangs durch Narben
bildung
k ommen.
12.5
Andrologie
Brigitte Lengersdorf
Andrologie bezeichnet die Männerheilkunde in Bezug auf die
Zeugungsfähigkeit.
j
jVasektomie
Die Sterilisation (Vasektomie) wird durchgeführt bei Patientenwunsch nach abgeschlossener Familienplanung und zur
Verhinderung einer Nebenhodenentzündung. Sie wird meist
in Lokalanästhesie durchgeführt.
Es werden die Ductus deferentes durchtrennt und teilentfernt, die verbleibenden Enden werden koaguliert und unterbunden. Die Samenleiterresektate werden nach Seitenlokalisation getrennt zur pathohistologischen Untersuchung gegeben.
j
jVaso-Vasostomie
Manchmal kommt es jedoch zu erneutem Kinderwunsch
nach erfolgter Sterilisation, dann wird eine Vaso-Vasostomie
durchgeführt. Dieser Eingriff wird in Vollnarkose in mikrochirurgischer Vorgehensweise unter dem Operationsmikro
skop (7 Abschn. 2.6) durchgeführt (. Abb. 12.10).
Die Erfolgsrate ist hoch, nach 3–12 Monaten sind bei
80–90% der Männer wieder Spermien nachweisbar. In den
ersten 5 Jahren nach der Sterilisation sind die Erfolgsaus
sichten sehr gut, nach 10 Jahren noch gut. Die zuvor bei der
Vasektomie durchtrennten Samenleiter werden wieder mit
einander verbunden.
OP-Ablauf: Vaso-Vasostomie
55 Für diesen Eingriff benötigen wir feines Grundinstrumentarium, eine Patientenabdeckung nach Hausstandard, ein Operationsmikroskop mit einem Sterilbezug, mikrochirurgisches Instrumentarium (Nadelhalter, Pinzetten), verschiedene Spritzen, eine Venenverweilkanüle, einen Approximator und Nahtmaterial
geflochten, monofil, resorbierbar und nicht resor
bierbar in verschiedenen Stärken. Der Patient wird
auf dem Rücken gelagert, die Blutstillung erfolgt mit
der bipolaren Koagulation.
339
12.6 · Niere
..Abb. 12.10 Spannungsfreie Adaptation der beiden Samenleiter
zur Reanastomose mittels eines Approximators. Aus: Nieschlag E, Behre
HM, Nieschlag S (2009) Andrologie, 3. Aufl.. Springer, Berlin Heidelberg
New York
55 Die Haut wird desinfiziert und das OP-Gebiet steril
abgedeckt, das OP-Mikroskop und die bereit gestellten Stühle für die Operateure steril bezogen.
55 Unbedingt danach an einen Handschuhwechsel
denken!
55 Nach dem Team-Time-Out wird auf dem Skrotum ein
kleiner Hautschnitt gesetzt und der Hoden hervor
luxiert, nach dem Freipräparieren des Samenleiters
werden die Enden «angefrischt», d. h. sie werden noch
einmal angeschnitten, damit das Lumen wieder sichtbar wird. Durch Massieren des Nebenhodens wird aus
dem distalen Anteil Sekret herausgemolken und mit
Hilfe einer Spritze mit 0,9% NaCl-Lösung aspiriert.
55 Das Sekret wird sofort zur Mikroskopie gegeben, um
Spermien nachzuweisen. Dies dient dem Nachweis
der Durchlässigkeit des distalen Samenleiters, so kann
eine orientierende Aussage zur Erfolgsaussicht ge
troffen werden. Das Lumen des proximalen Samen
leiters kann mit einem monofilen Faden sondiert und
auf Durchlässigkeit geprüft werden.
55 Wenn der Samennachweis positiv ausfällt, wird der
Samenleiter unter dem Mikroskop in zweischichtiger
Nahttechnik mit einem nichtresorbierbaren, mono
filen Faden (6-0 bis 10-0 doppelt armiert) reanastomisiert (wieder zusammengenäht). Nach der Blutstillung wird die Wunde schichtweise verschlossen und
die Gegenseite analog operiert. Die Nähte werden
mit Wundpflaster versorgt. Sollten im hodenseitigen
Samenleiterstumpf keine Spermien nachweisbar
sein, besteht die Möglichkeit den Samenleiter direkt
mit dem Nebenhoden zu verbinden.
..Abb. 12.11 Wichtige Neoplasmen des Urogenitalsystems. Aus:
Gasser T (2015) Basiswissen Urologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
12.6
Niere
Brigitte Lengersdorf
Die . Abb. 12.11 zeigt die wichtigsten Tumoren des Urogenitalsystems.
12.6.1
Nierenzellkarzinom
Wird ein Nierenzellkarzinom diagnostiziert, leidet der Patient
unter dumpfen Schmerzen in der Flanke, hat vermehrt Harnwegsinfekte, Koliken und Blut im Urin, zusätzlich hat er an
Gewicht verloren.
Durch eine Sonographie (Ultraschalluntersuchung) wird
der Tumor nachgewiesen, zusätzlich wird eine URS (Ure
terorenoskopie) durchgeführt und eine Spülzytologie ge
wonnen, um die malignen (bösartigen) Zellen im Labor
nachzuweisen.
Dieser Eingriff kann je nach Größe des Tumors als offene
oder als laparoskopische Operation durchgeführt werden. Je
nach Größe des Tumors wird dieser nur herausgeschält, ein
Teil der Niere entfernt oder es wird die ganze Niere mitsamt
ihrer Fettkapsel herausoperiert.
12
340
Kapitel 12 · Urologie
Hat der Patient nur noch diese eine Niere, wird alles versucht, nur den Tumor zu entfernen, damit der Patient nicht
dialysepflichtig wird.
Dialyse
Dialyse bedeutet, dass die Patienten je nach Ergebnis
der Blutwerte mehrfach die Woche zur sog. «Blutwäsche»
müssen, bei der die Schadstoffe, die sonst über die
Nieren ausgeschieden werden, maschinell herausge
filtert werden.
Leidet der Patient unter einem bösartigen Tumor wird eine
radikale Nephrektomie durchgeführt. Im Gegensatz zu einer
einfachen Nephrektomie, die bei funktionslosen Nieren mit
entzündlichen Prozessen, Schrumpfnieren mit Komplika
tionen oder auch bei Fehlbildungen mit Funktionseinschränkungen durchgeführt wird, wird bei der radikalen Nephrektomie die Niere einschließlich Fettkapsel, der Nebenniere
und optional die regionären, paraaortalen bzw. parakavalen
Lymphknoten entfernt. Das sind die Lymphknoten, die entlang der großen, den ganzen Körper versorgenden Arterie
(Aorta) und Vene (V. cava, untere Hohlvene) liegen.
j
jRadikale Nephrektomie
Der Eingriff ist in der Übersicht und . Abb. 12.12 dargestellt.
12
OP-Ablauf: Radikale Nephrektomie
55 Dieser Eingriff kann in Seitenlage über einen Interkostal- (Schnitt zwischen den einzelnen Rippen)
oder Flankenschnitt oder in Rückenlage über einen
transperitonealen Zugang (Medianschnitt, Transrektalschnitt), vom Xyphoid (Schwertfortsatz des Sternums) bis unterhalb des Nabels oder einen Rippenbogenrandschnitt durchgeführt werden. Bei sehr
großen Tumoren oder bei Verdacht auf einen Thrombus in der V. cava inferior (untere Hohlvene) wird
der transperitoneale Zugang bevorzugt, da hier die
Kontrolle des Gefäßstiels besser ist.
55 Für die radikale Nephrektomie bereiten wir Grund
instrumente, längeres Instrumentarium, Gefäßinstrumentarium als Option, Nierenstielklemmen, einen
Rahmensperrer z. B. nach Bookwalter oder Codman
sowie bei Bedarf Clipzange oder Einzelclipstapler
ebenso wie eine bipolare Schere vor. Als Einmalmaterialen benötigen wir zusätzlich zu dem nach Standard geforderten Nahtmaterial, Gummizügel, eine
passive Drainage z. B. nach Robinson oder Blake,
kräftige Ligaturen für den Nierenstiel, evtl. eine
Gefäßnaht und bei Bedarf ein resorbierbares Hämo
styptikum (blutstillendes Mittel).
55 Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, die Neu
tralelektrode nach Standard auf dem Oberschenkel
platziert. Vor Beginn der Operation erfolgt eine Zählkontrolle der zu verwendenden OP-Textilien und In
strumente in der «Vier-Augen-Technik», die Anzahl
wird in die OP-Dokumentation eingegeben. Im TeamTime-Out wird die Vollständigkeit nochmals be
stätigt. Nach Hautdesinfektion und Abdeckung des
OP-Gebiets erfolgt der Hautschnitt.
55 Die Muskelschichten werden durchtrennt oder zur
Seite gedrängt, bevor das Rahmenhaltesystem angebracht und die entsprechenden Haken eingesetzt
werden. Nach der Präparation der entsprechenden
Kolonflexur werden transperitoneal die Nierenvene
und -arterie aufgesucht und vorsichtig mit einer Overholt-Klemme präpariert. Arterie und Vene werden
(wenn möglich einzeln) mit je einer Nierenstielklemme abgeklemmt und durchtrennt (. Abb. 12.12).
Zur Aorta hin werden die Gefäße mit einer kräftigen
Ligatur doppelt ligiert, zur Niere reicht eine einfache
Ligatur.
55 Die Niere wird möglichst stumpf mit der Fettkapsel
aus ihrem Bett gelöst. Aberrierende (vom Gefäß abgehende) Gefäße werden mit einem Overholt unterfahren, ligiert oder geclippt und durchtrennt. Der
Ureter wird aufgesucht, möglichst weit nach distal
freipräpariert, ligiert und ebenfalls durchtrennt. Die
Niere wird mitsamt ihrer Fettkapsel en bloc entfernt.
Es folgt ggf. die regionäre Lymphknotenentfernung
(7 Abschn. 12.2.2). Sollte die Nebenniere mit entfernt
werden, werden die sehr feinen Gefäßverzweigungen geclippt und durchtrennt. Nach Kontrolle und
Dokumentation der OP-Textilien und Instrumente
sowie der Dokumentation des Zählstands, wird eine
passive Drainage eingelegt. Die Wunde wird schichtweise verschlossen und mit einem Wundpflaster versehen.
55 Bei Entfernung der linken Tumorniere wird die
V. testicularis bzw. die V. ovarica ebenfalls ligiert, da
diese in die V. renalis münden.
55 Bei einer rechten Tumorniere können Tumoran
teile in die V. cava eingewachsen sein. Dies erfordert
ein tangentiales (der Länge nach) Abklemmen der
V. cava mit einer Gefäßklemme (z. B. nach Satinsky).
Je nach Ausbreitung des Tumors in die V. cava muss
diese ventral freigelegt werden. Zur Unterbrechung
der Blutzufuhr werden alle zuführenden Gefäße
einschließlich der V. cava oberhalb des Tumors mit
einem Tourniquet (Gefäßzügel) versorgt. Nach Verschluss der Tourniquets wird die Vene zwischen zwei
Haltefäden längs eröffnet und der Tumor entfernt.
Über die Längseröffnung wird eine Gefäßklemme
gesetzt und der Blutstrom in die andere Niere frei
gegeben. Es erfolgt eine fortlaufende Gefäßnaht der
Vene. Die Gefäßklemme und die Tourniquets werden
gelockert und die Naht auf Dichtigkeit überprüft,
danach werden Klemme und Tourniquets entfernt.
55 Danach kann die OP wie oben beschrieben fortgeführt werden.
341
12.7 · Fehlbildungen der Urogenitalorgane
Rotations- und Verschiebungsprozesse. Blase und Genitalien
entwickeln sich aus allen drei Keimblättern. Der größere Teil
der Anomalien ist aber ohne Krankheitswert und wird eher
zufällig entdeckt.
Das Nierenbecken (Pelvis renalis) ist der Beginn der
harnableitenden Wege, hier münden die Nierenkelche, das
Nierenbecken verjüngt sich zunehmend und geht in die
Harnleiter über. Die Harnleiter beginnen am Nierenbecken,
bilden dort eine Art Trichter, in dem der von der Niere gefilterte Urin gesammelt wird. Sie verlaufen hinter dem Bauchfell
(retroperitoneal) über die Aa. Iliacae communis, bevor sie in
die Blase münden. Nach dem Eintritt verlaufen sie ein kurzes
Stück innerhalb der Blasenwand (intramural), dadurch wird
bei Blasenfüllung ein Rückfluss (Reflux) in die Nieren durch
einen natürlichen Ventilmechanismus weitestgehend ver
hindert. An drei Stellen des Ureters gibt es natürliche (physiologische) Engen:
44am Abgang aus dem Nierenbecken,
44an der Überkreuzung der großen Gefäße und
44am Eintritt in die Blase.
a
12.7.1
Ein relativ häufiger Eingriff ist die Rekonstruktion einer Nierenbeckenabgangstenose mit entsprechender Abflussbehinderung, Infektion, Steinbildung oder Blutung. Sie wird in der
Erwachsenenchirurgie nur noch relativ selten durchgeführt,
weil Fehlbildungen heute meist im Kindesalter entdeckt und
bei Bedarf chirurgisch versorgt werden (7 Kap. 18). Diese
Operation kann auch laparoskopisch durchgeführt werden.
b
..Abb. 12.12a, b Nephrektomietechnik. a Stumpfe Freipräparation
der Nierenstielgefäße, b Ligatur der Gefäße nach Anklemmen durch
Stielklemmen. Aus: Liehn M, Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler JR
(2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Als Komplikation kann hier eine größere Blutung auftreten,
wenn die Gefäße nicht frühzeitig mit Tourniquets versorgt
werden konnten oder aber auch Gefäße einreißen. Deshalb ist
es unerlässlich, Zügel sowie Gefäßklemmen und -nähte griffbereit liegen zu haben. Ein zweiter Sauger in Vorbereitung ist
von Vorteil.
>>Der Instrumentant sollte erfahren sein im Umgang
mit den nötigen Instrumenten, um situationsgerecht
reagieren zu können.
12.7
Nierenbeckenabgangsstenose
Fehlbildungen der Urogenitalorgane
Brigitte Lengersdorf
Fehlbildungen der Urogenitalorgane sind häufig, etwa ⅓ aller
möglichen Fehlbildungen des menschlichen Organismus fallen in diesen Bereich. Das liegt an der komplexen Embryologie, die Nierenentwicklung durchläuft mehrere Reduktions-,
j
jNierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes
Bei der Nierenbeckenplastik wird das zu enge Harnleiter
segment entfernt, das erweiterte Nierenbecken verkleinert,
abweichende Gefäße verlagert und/oder entfernt, der Ureter
abgesetzt und eine neue Anastomose (Verbindung) zwischen
Nierenbecken und Ureter geschaffen. Je nach Bedarf mit oder
ohne Uretersplint (Schiene für den Harnleiter) z. B. Doppel-J,
Nephrostomiekatheter.
OP-Ablauf: Nierenbeckenplastik nach Anderson-
Hynes
55 Soll eine Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes
in offener Technik durchgeführt werden, bereiten
wir Grundinstrumente, einen Sperrer mit breiten
Branchen, langes Instrumentarium, Allis-Klemmen,
eine Schere nach Potts de Martell, Gummizügel,
Uretersplinte, eine Robinson-Drainage und unterschiedliches Nahtmaterial in verschiedenen Größen
und Stärken vor.
55 Der Patient wird für diesen Eingriff in Seitenlage,
leicht überstreckt (Flankenlagerung) gelagert und
die Neutralelektrode am Oberschenkel des Patienten
platziert.
12
Kapitel 12 · Urologie
342
12
55 Der operative Zugang erfolgt über einen Interkostalbzw. Flankenschnitt. Nach der Hautdesinfektion, der
sterilen Abdeckung des OP-Gebiets und dem TeamTime-Out erfolgt der Hautschnitt mit Durchtrennung
der Zwischenrippenmuskulatur mit Hilfe des Diathermiemessers. Danach lassen sich die Rippen gut spreizen und der Sperrer wird eingesetzt.
55 Die Gerota-Faszie und die Nierenfettkapsel werden
seitlich eröffnet, der Harnleiter aufgesucht und angezügelt. Das Nierenbecken wird bis zum Parenchym
freipräpariert, aberrierende Gefäße am Übergang
vom Nierenbecken zum Harnleiter zunächst angeschlungen. Adhäsionen (Verbindungen/Verklebungen) werden – sofern vorhanden – unter Schonung
der Gefäße an der Nierenbeckenwand gelöst. Ist das
Nierenbecken freipräpariert, erfolgt die Exploration
(Untersuchung/Suche) nach pathologischen (krankhaften) Veränderungen (z. B. Steinen).
55 Der Operateur markiert nun den Resektionsbereich
mit Haltefäden. Das Nierenbecken wird bogenförmig
teilreseziert (teilentfernt). Dabei sollte die Fettkapsel
geschont werden. Der Harnleiter wird unterhalb der
Stenose (Verengung) abgesetzt und das Nierenbecken bzw. der Harnleiter mit der Schere nach Potts
de Martell längs eingeschnitten (ca. 2–3 cm), um eine
größere Strecke für die Anastomose zu erreichen
und damit eine erneute Enge zu vermeiden. Dazu
wird die Vorderwand des Nierenbeckens durch resorbierbare Einzelknopfnähte mit dem längs eingeschnittenen restlichen Harnleiter zunächst auf einer
Seite vernäht.
55 Ein Harnleitersplint wird zur Schienung in den Harnleiter vorgeschoben und perkutan (durch die Haut)
ausgeleitet und fixiert, dadurch ist der problemlose
Urinabfluss gewährleistet. Danach wird die restliche
Strecke, die zweite Seite und das restliche Nieren
becken verschlossen.
55 Die Anastomose wird durch eine Wasserprobe auf
ihre Dichtigkeit überprüft und die Durchgängigkeit
der Schiene (wird Urin gefördert?) getestet. Die
Nieren-Harnleiter-Anastomose wird in die Fettkapsel
eingebettet, um spätere Adhäsionen zu vermeiden.
Bei Bedarf wird eine Robinson-Drainage eingelegt.
55 OP-Textilien und Instrumente werden gezählt und
der Zählstand in der Dokumentation vermerkt. Jetzt
wird die überstreckte Lagerung aufgehoben und
die Wunde schichtweise verschlossen, die Drainage
fixiert und ein Wundpflaster aufgeklebt.
12.7.2
Fehlbildungen am Harnleiter
Fehlbildungen am Harnleiter können zu Störungen im Harntransport führen, dadurch kann es als Folge zu rezidivierenden (immer wiederkehrenden) Harnwegsinfekten, Harnlei-
tersteinen und zur Niereninsuffizienz kommen. In der Regel
verlaufen die Harnleiter nach ihrem Eintritt in die Blase ca.
2–3 cm schräg durch die Blasenwand. Der Urin kann ungehindert in die Blase fließen, durch die zunehmende Füllung
der Blase erhöht sich der Innendruck, der Harnleiter wird in
der Blasenmuskulatur zusammengedrückt und der Urin kann
nicht mehr in die Harnleiter/Nieren zurückfließen. Wenn der
Verlauf intramural (in der Muskulatur) gar nicht oder zu kurz
angelegt wurde, also ein inkompetenter Übergang zwischen
Blase und Harnleiter besteht, führt dieser zu einem Reflux
(Rückstau) bis zurück in die Niere.
Der vesikorenale (Blase/Niere) Reflux wird nach Paku
lainen in eine Skala von 1–5 eingeteilt:
44Grad 1: Reflux nur in den Harnleiter,
44Grad 2: Reflux erreicht das Nierenbecken,
44Grad 3: Reflux in das Nierenbecken, Erweiterung des
Hohlsystems,
44Grad 4: massive Erweiterung des Hohlsystems,
44Grad 5: starke Erweiterung, die meisten Kelche sind
nicht mehr erkennbar.
Bei Erreichen von Grad 3–4 muss operativ eingegriffen werden, und zwar durch eine Antirefluxplastik oder durch eine
Ersatzplastik am distalen Harnleiter (Boari-Plastik).
j
jAntirefluxplastik
Für die Antirefluxplastik stehen verschiedene Verfahren zur
Verfügung:
44das extravesikale (von außerhalb der Blase) Vorgehen
nach Lich-Grégoir,
44die Operation nach Politano-Leadbetter und
44das intravesikale (durch die Blase) Vorgehen nach C
ohen.
Das Prinzip ist immer eine Tunnelbildung zwischen Blasenschleimhaut und Blasenmuskulatur zur Bildung eines neuen
Ventils.
OP-Ablauf: Antirefluxplastik
55 Für diese Eingriffe bereiten wir ein Abdeckset,
Grundinstrumente, feinere längere Pinzetten und
Scheren, Gleitmittel, einen Harnblasenkatheter, eine
Blasenspritze, Spüllösung zum Auffüllen der Blase,
ein Rahmenhaltesystem, je nach Vorgehen eine
Harnleiterschiene und feineres resorbierbares,
geflochtenes Nahtmaterial vor.
55 Der Patient wird in Rückenlage gelagert und die
Neutralelektrode am Oberschenkel platziert.
55 OP nach Lich-Grégoir
–– Beim Vorgehen nach Lich-Grégoir wird nach der
Hautdesinfektion, dem sterilem Abdecken des
OP-Gebiets und dem standardisierten Team-TimeOut unter sterilen Kautelen (Bedingungen) der
Katheter in der Blase platziert, die Blase wird mit
steriler NaCl-Lösung aufgefüllt und der Katheter
abgeklemmt.
343
12.7 · Fehlbildungen der Urogenitalorgane
–– Nach einem Handschuhwechsel erfolgt der Zu-
gang über einen Pfannenstiel-Schnitt. Die Muskulatur wird zur Seite gedrängt und ein Rahmen
haltesystem eingesetzt. Bei aufgefüllter Blase wird
der/die Harnleiter an der Blasenaußenwand aufgesucht und bis zum Eintritt in die Blase freiprä
pariert.
–– Nach Anlegen von Haltefäden wird die Blasenmuskulatur nach kranial (kopfwärts) über eine
Länge von 4–5 cm bis auf die Mukosa durchtrennt
ohne die Basenschleimhaut zu eröffnen. In diesen
so geschaffenen «Graben» wird der Harnleiter,
ausgehend von seinem Originalostium, hinein
verlagert und mit feinen Nähten eingenäht.
–– Die Muskulatur über dem Harnleiter wird wieder
verschlossen und dadurch der Ventileffekt
erreicht.
55 OP nach Politano-Leadbetter und Cohen
–– Beim Vorgehen nach Politano-Leadbetter und
Cohen sind die ersten Operationsschritte die
gleichen, die Blase wird hier jedoch eröffnet, das
Ostium aufgesucht, eine Harnleiterschiene ein
gelegt und mit Haltefäden befestigt. Das Ostium
wird umschnitten und der Harnleiter aus der
Blasenwand gelöst bis er in die Blase gezogen
werden kann.
–– Die Tunnelierung erfolgt ausgehend vom alten
Ostium in Richtung Gegenseite. Der geschiente
und spatulierte (eingeschnittene) Harnleiter wird
mit einem Overholt durch den Tunnel gezogen
und an seiner neuen Mündungsstelle mit der
Blasenmuskulatur vernäht.
–– Nun werden Blasenschleimhaut und Harnleiter
miteinander verbunden. Die Harnleiterschiene
kann bis zur Abheilung belassen werden. Die
Blase wird zweischichtig mit stärkerem geflochtenem, resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 0
oder 1 verschlossen.
55 Nach erfolgter Zählkontrolle und deren Dokumentation wird die Wunde schichtweise verschlossen und
die Haut mit einem Pflaster versorgt.
j
jBoari-Plastik
Eine Ersatzplastik, die sog. Boari-Plastik (. Abb. 12.13), am
distalen (blasennah/nierenfern) Harnleiter wird durchgeführt
bei angeborenen Veränderungen, Verletzungen der Ostien
oder des distalen Harnleiters z. B. nach TUR-P, TUR-B, URS,
bei Tumorinfiltration in den distalen Harnleiter oder auch
wenn eine spannungsfreie Reimplantation des Harnleiters
ohne Lappenbildung nicht möglich ist. Hierbei wird ein Lappen aus der Blase gebildet, der durch submuköse (unter der
Schleimhaut) Tunnelung des Harnleiters die Strecke des fehlenden Teils des Ureters überbrückt. Voraussetzung für diesen
Eingriff ist ein ausreichendes Fassungsvermögen der Blase
und eine intakte Blasenwand.
a
b
..Abb. 12.13a, b Boari-Plastik. a Präparierter Blasenlappen mit Mar
kierungsnähten und antirefluxive Implantation des Ureters in einen submukösen Tunnel. b Verschluss der Restblase mit kräftigem resorbier
barem Nahtmaterial. Stroedter L (2006) Traumatische Verletzungen des
Urogenitalsystems beim Kind. In: Weinberg A-M et al. (Hrsg) Tscherne
Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
OP-Ablauf: Boari-Plastik
55 Der Patient wird für diesen Eingriff in Rückenlage,
manchmal auch in Steinschnittlage gelagert, die
Neutralelektrode am Oberschenkel platziert.
55 Wir benötigen ein Abdeckset, Grundinstrumenta
rium, feine Klemmen und Scheren, bei Bedarf langes
Instrumentarium, einen Rahmensperrer, Zügel zum
Anschlingen der Harnleiter, einen Nélaton-Blasen
katheter, eine Blasenspritz
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