extravesikale (hinter dem Schambein und ohne
die Blase zu eröffnen) Prostatektomie nach Millin (s. Übersicht und . Abb. 12.3) sowie die suprapubische transvesikale
(über dem Schambein und mit Eröffnung der Blase) nach
Freyer, um vorliegende Blasensteine gleichzeitig zu entfernen, als Therapien der Wahl (s. u.). Bei beiden OP-Verfahren
werden die Adenome manuell herausgeschält sowie die prostatische Harnröhre im Hyperplasiebereich entfernt, die
Schleimhaut bildet sich dort neu. Das geeignete Operationsverfahren richtet sich also nach der Größe der Prostataade
nome und dem Allgemeinzustand der Patienten.
OP-Ablauf: Prostatektomie nach Millin
55 Für die Operation wird der Patient in Rückenlage
gelagert, evtl. in der Lendenwirbelsäule etwas überstreckt. Die Neutralelektrode wird am rasierten
Oberschenkel platziert. Die Operation beginnt standardisiert gemäß Team-Time-Out-Checkliste.
55 Wir bereiten für diesen Eingriff Grundinstrumente,
längeres Instrumentarium, einen Balfour-Sperrer
(. Abb. 12.3), ein längeres Diathermiemesser oder
Stichel, eine Blasenspritze, evtl. eine suprapubische
Harnableitung, einen Nèlaton-Blasenkatheter, der
intraoperativ benötigt wird, einen Dauerspül-/Kompressionskatheter, der postoperativ eingeführt wird,
einen Ablaufbeutel, evtl. ein Überleitungssystem zur
postoperativen Spülung, Blockungsmittel, RobinsonDrainage, Nahtmaterial verschiedener Größen und
Stärken und bei Bedarf eine Clipzange vor. Die Ab
deckung erfolgt gemäß Abteilungsstandard (4-Tuch),
das Genital muss jederzeit erreichbar sein. Das wird
ermöglicht durch einen «Lendenschurz», ein Zusatztuch, unter dem das Genital mit dem steril eingebrachten Nélaton-Katheter liegt.
55 Die Haut einschließlich des Genitalbereichs wird
desinfiziert und steril abgedeckt. Der Nélaton-Katheter wird unter sterilen Kautelen gelegt und danach
werden die Handschuhe gewechselt. Es erfolgt ein
Pfannenstiel-Schnitt oder auch ein medianer extraperitonealer Unterbauchschnitt (7 Abschn. 7.1).
55 Nach dem Hautschnitt wird der extraperitoneale
Raum zwischen Harnblase und Bauchwand sowie das
Spatium retropubicum (cavum retzii) eröffnet. Der
Balfour-Sperrer, der auch die Blase mit zurückhält,
wird eingesetzt. Die Vorderseite der Prostatakapsel
wird dargestellt, dabei werden die in ihr verlaufenden Gefäße in zwei querverlaufenden Reihen 1–2 cm
unterhalb des Blasenauslasses mit Fäden der Stärke 1
umstochen. Mit dem langen Diathermiemesser oder
Stichel wird die Prostatakapsel zwischen den vorgelegten Nahtreihen eröffnet.
..Abb. 12.3 Balfour-Sperrer (Bauchdeckenhalter nach Balfour). (Mit
freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
55 Das Drüsengewebe (Adenome) wird nun teils stumpf,
teils scharf mit der Overholt-Klemme, der stark ge
bogenen Schere oder dem Finger aus der Kapsel gelöst. Die Schleimhaut am Blasenausgang/Prostatakapsel wird abgesetzt, die Harnröhre oberhalb des
Schließmuskels durchtrennt und das Drüsengewebe
entfernt.
55 Während der Enukleation (Ausschälung) kommt es
meist zu einer starken Blutung, die aber häufig nachlässt, wenn das Adenom entfernt ist. Das Präparat
wird auf Vollständigkeit untersucht, danach wird es
gewogen und zur histologischen Untersuchung vorbereitet.
55 Es wird eine Retrigonisationsnaht durchgeführt, das
bedeutet, die Trigonumspitze wird in die Prostata
loge hineingezogen und dort mit monofilen feinen
Fäden vernäht, dadurch kommt es zu einer ersten
Blutstillung. Weitere Blutungen werden mittels Umstechung der Gefäße am Blasenhals, Koagulation,
Raffen der Prostatakapsel und der Prostataloge gestillt.
55 Der Dauerspül-Kompressions-Katheter wird eingelegt und die Prostatakapsel zunächst mit Ecknähten
dann fortlaufend mit resorbierbaren Fäden der Stärke 0 vernäht.
55 Es erfolgt eine Überprüfung der Anastomosendichtigkeit mittels einer Blasenspritze und physiologischer Kochsalzlösung über den liegenden DauerspülKompressions-Katheter. Eine Robinson-Drainage wird
12
Kapitel 12 · Urologie
328
eingelegt und bei Bedarf noch eine suprapubische
Harnableitung.
55 Alle Instrumente und Textilien werden auf ihre Vollzähligkeit kontrolliert und der Zählstand dokumentiert. Die Wunde wird schichtweise verschlossen
und mit einem Pflaster versorgt. Der Dauerspül-Kompressions-Katheter kann mit bis zu 60 ml Glycerol
lösung zur besseren Blutstillung in der Loge geblockt
werden. Es wird nun ein Spülsystem an die Spül
lösung und der Katheter an das Ablaufsystem angeschlossen.
Eine Komplikation der Prostatektomie nach Millin ist das
Durchstoßen der Prostatakapsel mit einer Verletzung des
Rektums.
Leidet der Patient unter einer gutartigen Prostata
hyperplasie, bei gleichzeitigem Vorliegen von Blasensteinen,
wird mit der Methode nach Freyer die Blase eröffnet, und die
Adenome sowie die Blasensteine über die eröffnete Blase
entfernt. Für diese Operation bereiten wir das gleiche In
strumentarium vor, der Patient wird genauso gelagert und
auch der operative Zugang ist identisch zu der Methode
nach Millin.
12
12.1.2
Prostatakarzinom
Das Prostatakarzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung
des Mannes. Die Erkrankung ist vor dem 40. Lebensjahr selten, im Gegensatz zur BPH entwickelt sich das Prostatakarzinom meist in der peripheren Zone der Drüse. Dadurch ist es
durch eine rektale Untersuchung früh zu ertasten. Da der
Tumor somit harnröhrenfern liegt, treten Symptome (z. B.
Probleme beim Wasserlassen = Miktionsbeschwerden) erst
spät auf. Erst bei fortgeschrittenen Tumoren mit Metastasenbildung (Tochtergeschwulste) im Becken und/oder Lendenwirbelbereich, Tumorwachstum in die Blase und/oder der
Ostien sowie in die retroperitonealen (hinter dem Bauchfell
liegenden) Lymphknoten kann es zur Hämaturie (Blut im
Urin), Impotenz, Harnstauung und zu unspezifischen Symptomen wie Rückenschmerzen kommen.
Männer sollten deshalb die Vorsorgeuntersuchung ab
dem 40. Lebensjahr wahrnehmen, sie beinhaltet eine DRU
(digitale rektale Untersuchung, mit dem Finger) und eine Bestimmung des PSA-Werts (prostataspezifisches Antigen).
Eine Erhöhung dieses Werts (ab 2,5–4 ng/ml) begründet eine
weitere Abklärung. Es sollte eine transrektal-sonographische
Stanzbiopsie erfolgen, die genaueren Aufschluss über die
Ausbreitung des Karzinoms gibt. Das lokal begrenzte Prostatakarzinom wird kurativ (heilend) operativ mit der radikalen
Prostatektomie (s. Übersicht und . Abb. 12.4), das metastasierende Karzinom palliativ (lindernd) mit einer Antiandrogentherapie und/oder der Orchiektomie nach Riba behandelt. Außerdem gibt es noch verschiedene medikamentöse
und radiologische Therapieformen.
Die nervschonende (zur Erhaltung der Erektionsfähigkeit) radikale Prostatektomie ist für das organbegrenzte Karzinom der therapeutische Standard, weil diese Behandlung
den Tumor radikal entfernt aber die Kontinenz und die Potenz weitestgehend erhält. Dabei werden die Prostata mit den
Samenblasen und die Lymphknoten im kleinen Becken entfernt. Der Blasenhals wird mit dem Harnröhrenstumpf neu
verbunden und die Nn. erigentes (Nerven, die für die Erek
tion zuständig sind) erhalten.
Vor der Operation werden die Gerinnungswerte bestimmt, der PSA-Wert ermittelt, der histologische Befund der
Stanzbiopsie abgewartet, die Blutgruppe des Patienten bestimmt und Konserven bereitgestellt. Evtl. wird noch ein CT
des Abdomens bzw. Beckens und/oder eine Knochenszintigraphie durchgeführt, um Fernmetastasen auszuschließen.
OP-Ablauf: Radikale Prostatektomie
55 Wir benötigen für diesen Eingriff Grundinstrumente,
eine bipolare Schere, langes Instrumentarium, lange
Lidhaken, ein Rahmenhaltesystem, ein langes Diathermiemesser/Stichel, evtl. eine Clipzange, einen
Nélaton-Katheter zur intraoperativen Harnableitung
und zur späteren Manipulation am Apex prostatae
(Spitze der Prostata), eine Blasenspritze, Gleitmittel,
20-ml-Spritze, einen Dauerspül-Kompressions-Katheter zur postoperativen Harnableitung, Glycerollösung
zum Blocken des Katheters, evtl. Ureterschienen
zur Identifizierung, Kennzeichnung und Schienung
der Ostien, evtl. ein Darmrohr zur Schienung des Rektums, Nahtmaterial – resorbierbar und nichtresorbierbar, monofil und geflochten – in verschiedenen
Stärken und Nadelgrößen und evtl. ein Hämostyptikum (blutstillendes Medikament).
55 Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, evtl. e twas
überstreckt in der Lendenwirbelsäule und die Neu
tralelektrode am rasierten Oberschenkel platziert.
Nach der sterilen Abdeckung wird der Nélaton Blasenkatheter in der Blase platziert und ein «Lendenschurz» angelegt, da der Penis intraoperativ jederzeit
erreichbar sein muss. Danach erfolgt noch einmal
ein Handschuhwechsel.
55 Die Operation beginnt standardisiert gemäß TeamTime-Out-Checkliste. Der Hautschnitt wird im Unterbauch gelegt, von der Symphyse bis ca. 2 cm unterhalb des Nabels, danach wird die Rektusmuskulatur
in der Mittellinie durchtrennt, das Peritoneum
(Bauchfell) und die Muskelfaszie abpräpariert und
der Rahmensperrer eingesetzt. Das Spatium retro
pubicum wird eröffnet und die obturatorischen und
iliakalen Lymphknoten aufgesucht, freipräpariert,
ligiert und/oder geclipt und entfernt. Die Lymphknoten werden korrekt beschriftet und nach Seitenloka
lisation getrennt zur Schnellschnittuntersuchung
(7 Abschn. 4.9.1) gegeben. Die Prostatavorderseite
wird freipräpariert, wobei anhaftendes Fett abgezo-
329
12.1 · Prostata
gen werden kann. Die endopelvine Faszie, die auch
die Prostatavorderwand umgibt, wird gespalten und
das Ligament zwischen der Symphyse und der Prostata durchtrennt (Lig. puboprostaticum). Das GefäßNerven-Bündel (NVB) wird seitlich dargestellt und
ggf. geschont. Es sollte möglichst geclipt werden, um
thermische Nervenschädigungen zu vermeiden.
55 Unter den Bändern verläuft in der Medianlinie der
Plexus prostaticus, ein Venengeflecht, das auf der
Prostata über die Blase ins Becken zieht. Der Plexus
wird mit einem Overholt unterfahren und danach mit
kräftigem resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1
umstochen, bevor er durchtrennt wird.
55 Der Apex prostatae wird beidseits nahe dem Diaphragma urogenitale (Spitze der Seitenlappen der
Prostata) präpariert. Die Urethra mit dem liegenden
Katheter ist nun tastbar und wird dargestellt. Unmittelbar hinter dem Apex prostatae wird die Urethra
eingeschnitten. Die beiden seitlichen Anastomosennähte werden von innen nach außen, unter Fassen
des Harnröhrenendothels, vorgelegt.
55 Der transurethrale Katheter wird durchtrennt, dessen
proximales Ende wird in die Wunde eingezogen und
das distale Ende mit einer kräftigen Klemme (nach Kocher oder Mikulicz) am Rahmenhaltesystem befestigt.
55 Ab diesem Zeitpunkt der Operation fließt Urin mit
in die Wunde! Diese Information benötigen die Mitarbeiter der Anästhesie, damit eine Zwischenbilanz des
bisherigen Blutverlusts vorgenommen werden kann.
55 Vom Harnröhrenstumpf wird eine Probe genommen
und ebenfalls zur Schnellschnittuntersuchung
gegeben, falls dort noch Tumorzellen nachgewiesen
werden, muss vor der Anastomose noch einmal
nachgeschnitten werden damit sie tumorfrei ist.
55 Nun werden die dorsalen Anastomosennähte vorgelegt. Der Apex prostatae wird durch Zug am durchgeschnittenen Katheter hochgezogen und durchtrennt.
Die Prostatahinterwand wird freipräpariert und die
Denonvillier-Faszie, die die Prostata von hinten umgibt und sie zum Rektum abgrenzt, durchtrennt. Die
Samenblasen werden ausgelöst, dann werden die
Gefäßpfeiler der Prostata beidseits unter Schonung
des NVB unterbunden. Der Blasenhals, der direkt unterhalb des Trigonums durchtrennt wird, wird präpariert, die Samenblasen, ihre Arterien und die Ductus
deferentes (Samenleiter) werden freipräpariert, unterbunden und durchtrennt.
55 Jetzt kann das Gesamtpräparat entfernt werden,
nachdem es vom Operateur auf Vollständigkeit
untersucht wurde wird es gewogen und mit Tinte
markiert (zum besseren Nachweis von Tumorzellen),
bevor es zur histologischen Untersuchung gegeben
wird. Bei Bedarf wird der Blasenhals bis auf Klein
fingergröße mit resorbierbarem monofilem Nahtmaterial eingeengt. Die Blasenschleimhaut wird mit
feinen resorbierbaren Fäden ausgestülpt, um eine
stabile Anastomose zu erreichen.
55 Der Dauerspül-Kompressions-Katheter wird eingelegt, mit einer stumpfen Pinzette durch den Blasenhals in die Blase eingezogen und mit 5–10 ml Glycerollösung vorgeblockt.
55 Die vorgelegten Anastomosennähte werden angezogen und stellen so die Verbindung zwischen Urethra
und Blase her. Es muss eine spannungsfreie Anastomose entstehen. Es erfolgt die Blutstillung, evtl. die
Einlage eines Hämostyptikums und einer RobinsonDrainage (. Abb. 12.4).
55 Zur orientierenden Überprüfung der Anastomosendichtigkeit kann die Blase über den liegenden Katheter mit einer Blasenspritze aufgefüllt werden. Eine
weitere adaptierende Naht ist möglich. Der Katheter
wird endgültig in der Prostataloge mit bis zu 40 ml
Glycerollösung geblockt.
55 Nach der Zählkontrolle aller Instrumente sowie Textilien und der Dokumentation des Zählstandes wird
die Wunde schichtweise verschlossen. Ein Wundpflaster, der Anschluss aller Ablaufsysteme und das
Entfernen der Patientenabdeckung beenden die
Operation.
Als Komplikation kann es hier zu größeren Blutungen, aber
auch zu einer Verletzung des Rektums kommen. Blutungen
müssen gestillt und das Rektum übernäht werden. Diese Naht
muss unbedingt auf Dichtigkeit überprüft werden, damit es
postoperativ nicht zu einer Peritonitis durch austretenden
Darminhalt kommt.
Eine alternative Möglichkeit, die radikale Prostatektomie durchzuführen, ist der laparoskopische Weg (7 Abschn.
12.9) mit oder ohne Nutzung eines OP-Roboters, z. B. des
DaVinci-Systems.
a
Prostatakarzinom
b
radikale Prostatektomie
..Abb. 12.4a, b Radikale Prostatektomie. a Entfernen der pelvinen
Lymphknoten, der Prostata mit den Samenblasen und Absetzen der
Ductus deferentes. b Anastomosierung des Blasenhalses mit dem Harnröhrenstumpf. Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
12
330
12.2
Kapitel 12 · Urologie
Harnblase
Brigitte Lengersdorf
Die Harnblase (Vesica urinaria) sammelt den Urin zwischen
den willkürlichen Harnentleerungen. Sie liegt subperitoneal
(unterhalb des Bauchfells) im kleinen Becken hinter der Symphyse (Schambein). Nur gefüllt ragt sie über die Oberkante
der Symphyse hinaus und schiebt dann das Bauchfell nach
oben.
Die Blase besteht aus einer Muskelschicht (Tunica muscularis), die mit Schleimhaut (Urothel) ausgekleidet ist. Das Blasendach hat einen Scheitel (Vertex), von dessen Mitte eine
mediane Bauchfellfalte, die das Lig. umbilicale enthält, zum
Nabel zieht. Dies ist ein Überrest aus der Embryonalzeit.
Blasendach, rechte und linke Seitenwand, die Blasenhinterwand und der Blasenboden bilden die Blase. Am Blasenboden liegt das Trigonum vesicae mit den beiden Ostien
(Mündung der Harnleiter in die Blase). Das Trigonum vesicae
ist ein in Form eines Dreiecks am Blasenboden liegendes Feld,
das im Gegensatz zur übrigen Schleimhaut keine Falten hat
und sich nicht verschieben lässt. An dessen Eckpunkten münden die beiden Harnleiter sowie nach kaudal (in Richtung der
Sakralregion) die Harnröhre (Ostium urethrae internum).
Der Blasenhals bezeichnet den Übergang von der Blase in die
Harnröhre.
12.2.1
Nichtinvasiver Blasentumor
Erkrankungen der Blase gehören in das Fach der Urologie,
dabei sind Blasensteinentfernungen oder Abtragungen gutartiger Adenome in der Blase relativ häufig.
j
jTUR-Blase
Soll eine TUR-Blase stattfinden (. Abb. 12.5), bedeutet dies
das Abtragen von Tumorgewebe mittels eines Resektoskops
und einer stromführenden Schlinge.
OP-Ablauf: TUR-Blase
12
a
b
..Abb. 12.5a, b TUR von Tumoren am Blasendach. a Resektion bei
voller Blase nicht möglich. b Bei wenig gefüllter Blase resezieren und
nicht nur mit dem Finger, sondern mit der flachen Hand das Dach von
außen eindrücken. Aus: Hofmann R (2009) Endoskopische Urologie.
Atlas und Lehrbuch. Springer, Berlin Heidelberg New York
55 Der Patient wird in Steinschnittlage nach Standard
und unter Berücksichtigung seiner Intimsphäre
(Patienten werden häufig in Spinalanästhesie operiert!), und möglicher individueller Einschränkungen,
gelagert. Eine Neutralelektrode wird am rasierten
Oberschenkel des Patienten angelegt.
55 Wir benötigen für diese Operation eine Abdeckung
nach Hausstandard, Desinfektionslösung, Gleitmittel,
ein Zu- und Ableitungssystem, ein Kaltlichtkabel,
Optiken (12°, 70°), ein doppelläufiges Dauerspülresektoskop (inkl. Stromkabel, unterschiedliche Resektionsschlingen, Kugelelektroden zum Koagulieren),
einen sterilen Kamerabezug, eine Blasenspritze zum
Ausspülen der Präparate (mit Konnektor für das
Resektoskop), ein Sieb zum Auffangen der Präparate,
eine große Metallschüssel für warme physiologische
Kochsalzlösung, einen Spül-Kompressions-Katheter
20 CH (3-Wege-Dauerkatheter), ein Spülsystem, ein
Ablaufsystem mit Pumpball, um postoperativ manuell Koagel (Blutgerinnsel) zu entfernen, eine 20-mlSpritze und Glycerollösung zum Blocken des Katheters, diverse 10-l-Kanister mit vorgewärmter Spüllösung, einen MIC-Endoskopieturm mit Monitor, Lichtquelle, HF-Gerät, Endoskopkamera und evtl. Drucker
für die intraoperative Fotodokumentation.
55 Theoretisch ist auch eine Direktsichtresektion ohne
Videoübertragung möglich.
55 Die Operation beginnt standardisiert gemäß TeamTime-Out-Checkliste. Nach der Hautdesinfektion
oberhalb des Bauchnabels bis zur halben Oberschen-
331
12.2 · Harnblase
kelhöhe einschließlich der Anusregion wird ein Ablaufsieb am OP-Tisch mit einem Ablaufschlauch in
den Boden angebracht. Das OP-Gebiet wird steril
abgedeckt, Kaltlichtkabel, Zu- und Ablaufsystem angeschlossen, die Endoskopkamera mit einem sterilen
Klarsichtbezug bezogen und an die Optik angeschlossen. Das Spülsystem wird entlüftet, danach
wird ein Gleitmittel in die Urethra instilliert und das
Resektoskop mit der Optik (12°) unter Sicht bis in
die Blase eingeführt, dabei wird die Harnröhre und
der Blasenauslass inspiziert. In der Blase wird auf die
«Übersichtsoptik» (70°) gewechselt und die Blase
sowie die Ostien inspiziert (entleert sich klarer Urin?),
da auch Tumoren der oberen Harnwege vorhanden
sein könnten.
55 Die Tumoren werden mit den Resektionsschlingen
abgetragen und Biopsien (Probeentnahmen) aus den
unteren Muskelschichten entnommen. Die Resektate
werden sofort mit der Blasenspritze ausgespült und
unter genauer Lokalisationsangabe für die histolo
gische Untersuchung in Histologiegefäße gegeben
und beschriftet.
55 Bei der Resektion sind die Ostien möglichst zu schonen, um eine Striktur (narbige Einengung) mit Harnstauung oder einem Reflux (Rückfluss) in die Nieren
zu vermeiden. Die endgültige Blutstillung erfolgt mit
der Hochfrequenzkugelelektrode oder der Schlinge.
Das Resektoskop wird entfernt und erneut Gleitmittel
in die Urethra instilliert, ein Kompressionskatheter
20 CH (3-Wege-Spülkatheter) wird in die Blase ein
gebracht, mit 20 ml Glycerollösung geblockt, mit
einem Spülsystem an die Spülung sowie mit dem
Ablaufbeutel konnektiert.
55 Der Ablauf sollte hier wasserklar sein, da mit der
Blockung im Gegensatz zu der TUR-Prostata kaum
eine effiziente Blutstillung erreicht werden kann.
55 Die OP-Textilien sowie die Instrumente werden gezählt, kontrolliert und dokumentiert.
Das Harnblasenkarzinom ist der zweithäufigste Tumor in
der Urologie und hat seinen Ursprung in 90% der Fälle im
Urothel. Selbst kleinste Tumoren können eine Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin) hervorrufen, daher ist Blut im
Urin, das nicht eindeutig von einer Entzündung herrührt,
immer karzinomverdächtig und somit abklärungsbedürftig.
Erhärtet wird die Diagnose durch eine Zystoskopie (Blasenspiegelung) und/oder eine Sonographie.
Als Diagnostik werden zusätzlich zur positiven Biopsie
durch die TUR-Blase (7 Abschn. 12.2.1) eine Überprüfung der
Laborparameter durchgeführt (Gerinnung), eine CT des
Thorax und des Abdomens zum Ausschluss von Fernmeta
stasen sowie eine Knochenszintigraphie zum Ausschluss von
ossären Metastasen (Knochenmetastasen) angefertigt. Präoperativ erhält der Patient eine Stomaberatung und es erfolgt
eine Markierung der geplanten Harnableitungsstelle.
j
jZystektomie
Die Therapie des Blasenkarzinoms erfolgt stadiengerecht.
Je nach Tumorausbreitung gehören dazu beim männlichen
Patienten die Entfernung der Blase, der Prostata, der distalen
Ureteren, der Samenblasen, bei Tumorbefall evtl. der Harnröhre sowie eine Ausräumung der Lymphknoten und bei der
Frau die Entfernung der Blase, der Gebärmutter (Uterus)
samt vorderem Vaginaldach, evtl. der Eierstöcke (Tuben), der
distalen Ureteren, evtl. der Urethra sowie der regionären
Lymphknoten.
Nach der Zystektomie (Entfernung der Blase) muss eine
neue Harnableitung geschaffen werden. Die Auswahl der
neuen Harnableitung richtet sich nach der Ausbreitung des
Tumors, der Lebenserwartung des Patienten und dessen
Wunsch.
Prinzipiell unterscheiden wir eine neue Harnableitung in:
44Orthotope Harnableitung (an Stelle der Harnblase),
44heterotope Harnableitung (an einer anderen Stelle),
44kontinente (trockene) Harnableitung,
44inkontinente Harnableitung («nasse» Ableitung, der
Harn wird in einem Ablaufbeutel aufgefangen).
OP-Ablauf: Zystektomie
12.2.2
Blasenkarzinom
Patienten mit kleinen nichtinvasiven (nicht in den Muskel einwachsend) Harnblasentumoren sind nach einer TUR-Blase
ausreichend therapiert und werden regelmäßig mittels Zystoskopie kontrolliert.
Stellt sich nach der TUR-Blase heraus, dass das Blasen
karzinom muskelinfiltrierend wächst, muss dem Patienten
die Blase in einer weiteren Operation in offener Technik entfernt werden. Auch fehlende Harnblasenkapazität (Fassungsvermögen) mit Pollakisurie (sehr häufigem Wasser lassen)
und andere Ursachen, die eine erhebliche Funktions
störung der Blase hervorrufen, z. B. Schrumpfblase nach
Bestrahlung, führen zur Entscheidung, die Blase operativ zu
entfernen.
55 Soll einem Patienten die Blase entfernt werden,
bereiten wir für die geplante Operation Grundinstrumentarium und lange Instrumente, Laparotomie
instrumentarium mit Organfasszangen (Allis, Museux,
Duval) und weiche Darmklemmen vor. Wir benötigen
einen Rahmensperrer, Klammernahtinstrumente
für die neue Harnableitung (lineare Cutter), Zenti
metermaß, Zügel und eine gewinkelte Schere nach
Potts de Martell.
55 Ureterschienen (Mono-J), evtl. ein Urostoma-Set,
je nach geplanter Harnableitung und Nahtmaterial
nach Abteilungsstandard werden vorbereitet.
55 Der Tischaufbau und der Gebrauch der vielfältigen
Einmalmaterialen sind sehr zeitaufwändig und lernintensiv, sie müssen immer wieder durchgeführt
12
332
12
Kapitel 12 · Urologie
werden, damit sie zur Routine und somit schnell
durchgeführt werden können. Am Anfang hilft es,
wenn sich der Mentor zum Instrumentierenden dazustellt und unterstützt. Außerdem zählt diese Opera
tion mit zu den zeitlich am längsten dauernden
Operationen der Urologie und erfordert ein hohes
Maß an Konzentration über mehrere Stunden.
55 Der Patient wird in Rückenlage oder evtl. auch in
modifizierter Steinschnittlage mit abgesenkten
Beinen gelagert (7 Abschn. 4.5.2). Die Operation
beginnt standardisiert gemäß Team-Time-OutCheckliste.
55 Der operative Zugang ist ein Unterbauchschnitt mit
Linksumschneidung des Nabels. Zunächst wird ein
Nélaton-Blasenkatheter gelegt, nach einem Handschuhwechsel wird der «Lendenschurz» angelegt,
bzw. eine Eintuchabdeckung mit integrierten Bein
lingen bei der Steinschnittlage appliziert. Nach dem
Hautschnitt wird die Rektusscheide in Längsrichtung
gespalten, der gerade Bauchmuskel auseinandergedrängt, die hintere Rektusscheide wird durchtrennt,
ohne das Peritoneum zu eröffnen. Nach distal (körper
mittenfern) wird das Spatium Retzii (Bindegewebsraum vor der Blase) eröffnet und der Rahmensperrer
eingesetzt. Im Bereich der Aa. iliacae und der Fossa
obturatoria werden mittels Overholt- und Scherenpräparation, bipolarer Schere und/oder Clipzange auf
beiden Seiten die Lymphknoten entfernt. Ggf. wird
die Lymphadenektomie nach retroperitoneal aus
gedehnt.
55 Die Ureteren werden aufgesucht und angeschlungen, dann möglichst weit nach distal in Richtung
Blase freipräpariert. Nach dem Legen von Haltefäden
werden die Harnleiter blasennah durchtrennt und
die Absetzungsränder nach Seitenlokalisation getrennt zur Schnellschnittuntersuchung geschickt.
Bei positivem Befund müssen die Ränder nachgeschnitten werden. Mono-J-Katheter werden in beide
Ureteren eingelegt, wobei eine Schiene schräg ab
geschnitten wird zur späteren Unterscheidung
z wischen rechtem und linkem Harnleiter.
55 Evtl. werden die Schienen mit steriler NaCl oder
Ringerlösung angespült, um sicher zu gehen, dass
sie korrekt im Nierenbecken positioniert sind. Die
Schienen werden seitlich für die weitere Operation
in einen sterilen Auffangbehälter ausgeleitet.
55 Die Blase wird mobilisiert, mit einer Organfasszange
angehoben und die hinteren Blasenpfeiler mit der
A. vesicalis superior abgesetzt. Nun werden die seit
lichen Blasenpfeiler bis in Höhe der Samenblasen
ligiert, weiteres schrittweises Durchtrennen und
Ligieren der tiefen Blasenpfeiler mit der A. vesicalis
inferior.
55 Weiter wie bei der radikalen Prostatektomie
(7 Abschn. 12.1.2).
55 Der Harnröhrenabsetzungsrand wird ebenfalls zur
Schnellschnittuntersuchung gegeben, damit die
Wahl der neuen Harnableitung getroffen werden
kann. Bei Tumornachweis kommt eine orthotope
Harnableitung nicht in Frage, dann muss die Harnröhre ebenfalls entfernt werden. Die puboprosta
tischen Bänder werden ligiert und durchtrennt, die
Prostata vom Rektum gelöst und das Gesamtpräparat
entfernt. Nun erfolgen die Blutstillung und die Herstellung der neuen Harnableitung (s. u.). Es werden
ein oder zwei Robinson-Drainagen eingelegt und
evtl. ein Hämostyptikum.
55 Der Wundverschluss erfolgt schichtweise. Ein Pflaster
verschließt die Wunde und die Drainagebeutel werden angeschlossen.
Bei weiblichen Patienten wird präoperativ eine mit einem
Schleimhautdesinfektionsmittel getränkte Scheidentampo
nade eingelegt, danach entspricht das operative Vorgehen bis
einschließlich der Präparation der Harnleiter dem von männlichen Patienten. Hier werden die oberen Blasenpfeiler mit
der A. vesikalis superior abgesetzt; danach die seitlichen
Blasenpfeiler und der Douglas-Raum dargestellt und der Uterus durch schrittweises Durchtrennen der Ligg. sacrouterina
und Ligg. pubovesicalis mobilisiert. Die dorsale Scheidenwand wird durchtrennt, hierbei dient die gut palpable Scheidentamponade als Orientierung, um das Rektum nicht zu
verletzen. Die Scheide wird lateroventral beidseits einge
schnitten und ein ca. 2 cm weites Segment der vorderen Scheidenwand entfernt. Die endopelvine Faszie wird inzidiert, die
Urethra ca. 0,5 cm distal des Blasenhalses mobilisiert und das
Gesamtpräparat abgesetzt. Der Harnröhrenabsetzungsrand
wird auch hier zur Schnellschnittuntersuchung geschickt, damit die neue Harnableitung geplant werden kann.
Das weitere Vorgehen ist analog zum männlichen Pa
tienten.
Als Komplikation kann es zu starken Blutungen kommen.
Die Prinzipien der einzelnen Harnableitungen werden im
Folgenden kurz dargestellt.
k
kUreterokutaneostomie (Harnleiter-Haut-Fistel)
Der eine oder beide Harnleiter werden direkt in die Haut implantiert (eingepflanzt; . Abb. 12.6). Dieses Verfahren gilt als
Palliativeingriff. Es ist technisch einfach und kann mit wenig
Zeitaufwand ausgeführt werden. Ein wesentlicher Nachteil ist
die erhöhte Stenoserate (Schrumpfung durch Narbenbildung)
im Haut-Schleimhaut-Bereich.
k
kIleumkonduit
Ileum- oder auch Kolonkonduits gelten seit mehr als 50 Jahren sowohl beim Urothelkarzinom als auch bei anderen
Malignomen im kleinen Becken als Standardtherapie der
neuen Harnableitung. Beim Ileumkonduit werden die Harnleiter mit einer kurzen ca. 15–20 cm langen Ileumschlinge
(Dünndarmabschnitt) verbunden und am rechten Unter-
333
12.2 · Harnblase
bauch aus der Haut ausgeleitet. Der verbleibende Dünndarm
wird reanastomosiert (wieder neu verbunden), entweder
mit einem Klammernahtinstrument oder per Handnaht mit
feinen geflochtenen resorbierbaren (sich auflösenden) Fäden
der Stärke 3-0 oder 4-0.
k
kKolonkonduit
Die Versorgung mit einem Kolonkonduit (. Abb. 12.7) ist
alternativ zum Ileumkonduit durchzuführen, wenn der
Dünndarm durch Bestrahlungen im kleinen Becken oder
durch andere Erkrankungen geschädigt ist. Auch wenn der
Harnleiter zu kurz ist wird dem Kolonkonduit der Vorzug
gegeben, hier wird dann entweder das Colon transversum
oder das Colon sigmoideum gewählt. Die Gefäßversorgung
erfolgt beim Colon transversum über die A. colica media,
beim Colon sigmoideum über die A. mesenterica inferior.
k
kMainz-Pouch I und II
..Abb. 12.6 Ureterokutaneostomie. Aus: Liehn M, Lengersdorf B,
Steinmüller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Hierbei handelt es sich um eine kontinente (trockene) Harn
ableitung. Die Harnleiter werden entweder in einen aus
geschalteten Darmanteil (Ileum und Zäkum) oder in einen
Sigmaanteil implantiert. Die Patienten müssen sich dann entweder katheterisieren (Mainz-Pouch I über den Nabel), oder
der Urin wird über den Anus ausgeschieden. Nachteile dieser
..Abb. 12.7a–d Kolonkonduit. a Isolierung eines Sigmasegments. b, c Wiederherstellung der Darmkontinuität, retroperitoneales laterokolisches Durchziehen beider Harnleiter. Antirefluxive Implantation
der Harnleiter. d Retroperitonisiertes
Kolonkonduit. Aus: Liehn M, Lengersdorf B,
Steinmüller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
a
d
b
c
12
334
Kapitel 12 · Urologie
Operationsmethoden können häufig wiederkehrende fieberhafte Harnwegsinfektionen, durch die Besiedelung des Dickdarms mit Keimen sein.
k
kNeoblase
Die orthotope kontinente Blasenersatzplastik bei Patienten
beiderlei Geschlechts ist dann möglich, wenn der Tumor die
Harnröhre und den M. sphincter externus (Schließmuskel)
nicht infiltriert hat. Die Neoblase wird in aller Regel als
Ileumneoblase angelegt. Entgegen der Richtung des Mesen
teriums wird der Darm längs aufgeschnitten zu einer W- oder
S-förmigen Platte vernäht und dann als neue Blase zusammengenäht. Dadurch entsteht ein «Niederdruckreservoir», d. h.
allein die Füllung mit Urin bewirkt den Harndrang, der über
den funktionierenden Sphinkter zur Harnentleerung führt.
12.3
Hoden
Brigitte Lengersdorf
12
Die Hoden (Testis) produzieren Spermien und das männliche
Hormon Testosteron. Sie liegen außerhalb der Bauchhöhle im
Hodensack (Skrotum), da die Innentemperatur des Körpers für
die Produktion funktionstüchtiger Samenzellen zu hoch wäre.
Der Nebenhoden (Epididymis) liegt dem Hoden auf und
ist teilweise mit der Hodenhinterwand verwachsen. Gefäße
und die Hodenausführungsgänge münden in den Nebenhoden und gelangen über den Nebenhodengang in den Samenleiter (. Abb. 12.8).
Der Samenleiter (Ductus deferens) hat als Aufgabe den
aktiven Transport der Samenzellen. Er verläuft hinter dem
Nebenhoden aufwärts in den Samenstrang und zieht weiter
..Abb. 12.8 Hoden mit Nebenhoden. Die Ductuli efferentes leiten
die Spermien aus dem Hoden in den Nebenhoden. Aus: Liehn M,
Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
in den Leistenkanal. Der Samenstrang wird gebildet aus
Nerven, der A. testicularis, dem Plexus pampiniformis
(Venengeflecht), Lymphgefäßen und dem Ductus deferens.
Die Umhüllung des Samenstrangs bilden der M. cremaster
und Bindegewebe.
Der Hodensack (Skrotum) umgibt die Hoden und die
unteren Anteile des Samenstrangs. Die beiden Hoden sind
durch eine feine bindegewebige Zwischenwand voneinander
getrennt.
12.3.1
Varikozele
Bei der Varikozele handelt es sich um eine Krampfaderbil
dung im Bereich des aus den Hodenvenen gebildeten Plexus
pampiniformis, einem Venengeflecht im Samenstrang. Hier
kommt es durch den Rückstau des Blutes zu einer Überwärmung des Hodens, was zu einer Verminderung der Samen
qualität führen kann. Außerdem kann es schmerzhaft sein
und zu einer Hodenhypotrophie (Hodenschrumpfung) führen. Es gibt unterschiedliche Therapieverfahren; die retro
grade Sklerosierung (Verödung von oben), die angiographisch
durchgeführt wird, die skrotale antegrade Sklerosierung (Verödung über das Skrotum von unten) nach Tauber, die hohe
retroperitoneale Ligatur (Abbinden der Vene hinter dem
Bauchfell) nach Bernardi, die inguinale Ligatur (über die Leiste) nach Ivanissevich, die laparoskopische Venenresektion
und die mikrochirurgische Venenresektion. Hier werden die
üblichen Verfahren nach Bernardi und Tauber beschrieben.
OP-Ablauf: Hohe Ligatur nach Bernardi
55 Für die Unterbindung der V. testicularis benötigen wir
Grundinstrumentarium, bei Bedarf längeres Instrumentarium und Nahtmaterial in verschiedenen Stärken. Der Patient wird für diesen Eingriff in Rückenlage
gelagert, evtl. in Anti-Trendelenburg-Lage gebracht
(7 Abschn. 4.5.2). Die zu operierende Seite wird durch
Unterlegen eines Polsters angehoben.
55 Die Haut wird desinfiziert und das OP-Gebiet steril
abgedeckt. Nach dem Team-Time-Out wird der Hautschnitt über einen pararektal-oder suprainguinalen
Wechselschnitt durchgeführt. Die vordere Rektusscheide wird längs durchtrennt und der M. rectus
abdominis zur Mitte hin (nach medial) verdrängt.
Dabei wird das Peritoneum (Bauchfell) nicht eröffnet,
sondern mit einem Haken nach medial gezogen. Die
Vv. spermaticae, die am Peritonealsack haften (meist
drei) werden freigelegt. Die Venen werden möglichst
hoch mit einem Klemmchen angeklemmt, durchtrennt und doppelt ligiert (unterbunden).
55 Nach der Blutstillung werden die OP-Textilien und
Instrumente gezählt und der Zählstand dokumentiert. Eventuell muss eine Drainage eingelegt
werden, die Wunde wird schichtweise verschlossen
und die Haut mit einem Wundpflaster versorgt.
335
12.3 · Hoden
OP-Ablauf: Antegrade Sklerosierung nach Tauber
55 Bei diesem Therapieverfahren wird in die freige
legten Venen ein Verödungsmittel (Sklerosierungsmittel): Äthoxysklerol, eingespritzt. Dies führt zu
einer Entzündungsreaktion des Gefäßendothels und
damit zum Verschluss der Vene. Dieser Eingriff wird
üblicherweise in Lokalanästhesie durchgeführt.
55 Wir benötigen Grundinstrumentarium, feine Knopfkanülen, Kontrastmittel, diverse Spritzen, Gummi
zügel, Äthoxysklerol, physiologische Kochsalzlösung
und ein Lokalanästhetikum.
55 Der Patient wird auf dem Rücken auf einem Durchleuchtungstisch gelagert. Ein Bildwandler wird
unter Beachtung des Strahlenschutzes bereitgestellt
(7 Abschn. 2.9) und das Team-Time-Out durchgeführt.
55 Nach der Hautdesinfektion und dem sterilen Ab
decken des OP-Gebiets erhält der Patient eine Lokalanästhesie. Über das Skrotum wird eine ca. 3 cm
lange Inzision auf dem Samenstrang ausgeführt. Der
Samenstrang wird freigelegt und mit einem Gummizügel angeschlungen.
55 Die Tunica vaginalis wird eröffnet und das Venen
geflecht freigelegt. Der Patient muss nun pressen,
damit sich die Venen füllen. Der Operateur sucht eine
geeignete Vene aus, die er mit einem feinen Klemmchen unterfährt und nach distal (unten) ligiert, nach
proximal (oben) wird eine Ligatur vorgelegt aber
nicht zugezogen. Zwischen den Fäden wird das Gefäß inzidiert (eingeschnitten) und eine Knopfkanüle
unter Einspritzung physiologischer Kochsalzlösung
eingeführt.
55 Nun wird unter Durchleuchtung Kontrastmittel
eingespritzt, um den Verlauf der Testicularvene darzustellen. Bei typischem Verlauf lässt der Operateur
den Patienten pressen und das Äthoxysklerol wird
in Air-bloc-Technik injiziert (Luft-VerödungsmittelLuft).
55 Die Knopfkanüle wird entfernt und die Vene nun
nach proximal ebenfalls verschlossen. Durch ValsalvaManöver (Pressen) des Patienten kann der korrekte
Sitz der Ligatur einfach kontrolliert werden.
55 Nach der Blutstillung wird die Wunde schichtweise
verschlossen und mit einem Wundpflaster versorgt.
Zum Abschluss bekommt der Patient ein Suspen
sorium angelegt um das Skrotum bis zur Abheilung
zu schützen.
12.3.2
Akute Hodentorsion
Hierbei handelt es sich um eine Verdrehung des Samenstrangs
einschließlich des Hodens um die eigene Achse, dadurch werden die Venen und später auch die Arterie abgedrückt. Das
Blut aus dem Hoden kann nicht mehr abfließen, die Durch-
blutung ist nicht mehr gewährleistet und der Hoden kann
absterben. Eine Hodentorsion muss innerhalb der ersten
6 Stunden nach Auftreten der Symptome operiert werden,
wenn eine manuelle Zurückdrehung nicht möglich ist, und
gilt als Notfallindikation.
Die Patienten spüren einen plötzlich auftretenden starken
Schmerz im befallenen Hoden, der bis in die Leiste ausstrahlt.
Der Hoden steht hoch im Skrotum und ist geschwollen und
möglicherweise bläulich verfärbt. Im Gegensatz zu einer Entzündung, bei der der Schmerz nachlässt wenn der Hoden
angehoben wird bleibt bei der Torsion der Schmerz bestehen.
Sie kann bei männlichen Patienten jeden Alters auftreten,
am häufigsten jedoch bei Jugendlichen zwischen 12 und
18 Jahren, häufig in den Morgenstunden durch einen Ruck
beim Aufstehen oder bei sportlicher Betätigung.
>>Besteht bei einem Patienten der dringende Verdacht
auf eine Hodentorsion, muss die Hodenfreilegung
über einen inguinalen oder hochskrotalen Hautschnitt
zügig durchgeführt werden.
OP-Ablauf: Orchidopexie
55 Wir bereiten für diesen Eingriff Grundinstrumenta
rium, eine Vier-Tuch-Abdeckung, Gummizügel und
Nahtmaterial in verschieden Größen und Stärken je
nach intraoperativem Befund vor. Zusätzlich benö
tigen wir angewärmte physiologische Kochsalzlösung. Die Blutstillung erfolgt in der Regel mit der
bipolaren Koagulation.
55 Der Patient wird für diesen Eingriff in Rückenlage
gelagert. Nach der Hautdesinfektion und der sterilen
Abdeckung des OP-Gebiets wird das Team-Time-Out
durchgeführt und dokumentiert.
55 Der Zugang erfolgt über einen Inguinalschnitt, die
Subkutis (Unterhaut) wird bis auf die Aponeurose
durchtrennt und die Faszie in ihrem Faserverlauf
inzidiert. Der Samenstrang wird identifiziert und mit
Hilfe eines Zügels angeschlungen.
55 Der Hoden wird aus dem Skrotum mobilisiert und
das Gubernaculum testis (Leitband des Hodens)
mittels Schere zwischen Ligaturen und Koagulation
durchtrennt. Liegt eine Torsion vor, wird der Samenstrang retorquiert (zurückgedreht) und der meist
dunkelrot bis violett verfärbte Hoden in der angewärmten Kochsalzlösung für mehrere Minuten (bis
zu 15 Minuten) aufbewahrt und abgewartet. Nimmt
der Hoden nach dieser Zeit wieder eine normale
hellrote Farbe an, erfolgt die Orchidopexie, dabei
wird der betroffene Hoden zwischen der Tunica
albuginea und der Tunica dartos über Haltefäden
am unteren Pol des Hodens vor dem Skrotum fixiert,
um eine erneute Torsion zu verhindern.
55 Bestätigt sich aber die Hodennekrose (das Hoden
gewebe ist definitiv abgestorben), muss der Hoden
entfernt werden (Orchidektomie; 7 Abschn. 12.3.3).
12
Kapitel 12 · Urologie
336
55 Nach sorgfältiger Blutstillung werden alle OP-Tex
tilien und Instrumente gezählt und der Zählstand
dokumentiert. Die Wunde wird schichtweise verschlossen und die Haut mit einem Wundpflaster
versorgt.
55 Der Patient erhält ein Suspensorium als Schutz
für das Skrotum. Wenn dem Patienten ein Hoden
entnommen werden musste, sollte zeitnah eine
Orchidopexie der Gegenseite erfolgen, um eine Tor
sion am verbleibenden Hoden zu verhindern.
12.3.3
12
Hodentumoren
Hodentumoren gehen zu über 90% von den Keimzellen aus
und werden in Seminome und Nichtseminome eingeteilt.
Beim größten Teil der restlichen 10%, die sich aus Binde-und
Stützgewebe bilden, handelt es sich um Tumoren der LeydigZellen, die für die Androgenproduktion zuständig sind.
Betroffen sind meist Männer im Alter zwischen 20 und
40 Jahren. Als Risikogruppe gelten Patienten mit kleinen bzw.
primär nicht in den Hodensack herabgestiegenen Hoden
sowie Patienten mit positiver
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