e, eine Ureterschiene
12
344
Kapitel 12 · Urologie
12.7.3
12
(Mono-J), eine Robinson-Drainage, einen «Lendenschurz» um jederzeit den Genitalbereich erreichen
zu können und Nahtmaterial gemäß Standard u. a.
feines, geflochtenes, resorbierbares der Stärke 4-0.
55 Nach der Hautdesinfektion einschließlich des Genitalbereichs und der sterilen Abdeckung des OP-Gebiets wird nach dem standardisierten Team-Time-Out
der Blasenkatheter eingebracht.
55 Nach einem Handschuhwechsel und Anlegen des
«Lendenschurzes» erfolgt der Zugang über einen
Pfannenstiel-Schnitt. Die Rektusbäuche werden
stumpf auseinandergedrängt und der extraperito
neale Raum eröffnet (Spatium retropubicum). Der
Peritonealsack wird von der Blasenvorderwand
möglichst weit nach kranial (kopfwärts) abgeschoben um einen möglichst großen Eingang in den
paravesikalen (neben der Blase) Raum der zu operierenden Seite zu schaffen.
55 Der Harnleiter wird oberhalb der Kreuzung der
Iliakalgefäße aufgesucht und angeschlungen, dann
wird er nach distal (nierenfern) bis zum veränderten
Anteil freipräpariert. Es wird eine Haltenaht vorgelegt
und der veränderte Anteil herausgeschnitten (reseziert). Die Ureterschiene wird in den Harnleiter eingebracht, bis in die Niere vorgeschoben und mit feinem
Nahtmaterial befestigt.
55 Nun wird die Blase mit steriler Kochsalzlösung auf
gefüllt und die Blasenwand soweit mobilisiert, dass
ein ausreichend großer Lappen gebildet werden
kann, dessen Basis in Richtung des ursprünglichen
Ostiums liegen sollte, um eine gute Durchblutung zu
gewährleisten. Es werden Markierungsnähte angelegt und der Lappen so zugeschnitten, dass er etwas
länger als der zu überbrückende Defekt ist. Am Ende
des Lappens wird mit einem feinen Overholt in der
Mitte ein Tunnel von ca. 4 cm Länge gebildet, der mit
einem Faden markiert wird.
55 Der Ureter wird durch den Tunnel gezogen und mit
feinem resorbierbarem Nahtmaterial mit der Blasenschleimhaut vernäht.
55 Jetzt wird Mukosa mit Mukosa vernäht, die Adven
titia und Blasenmuskulatur werden zur Sicherheit
auch miteinander vernäht, der Boari-Lappen wird
über dem Ureter mit der liegenden Schiene, ohne
den Harnleiter einzuengen, verschlossen. Falls nötig
wird die Schiene belassen und transvesikal-trans
kutan (durch die Blase/durch die Haut), ausgeleitet.
Die Restblase wird mit kräftigem resorbierbarem
Nahtmaterial der Stärke 0 oder 1 verschlossen. Eine
Robinson-Drainage wird eingelegt.
55 Nach der abschließenden Zählkontrolle und der
Dokumentation des Zählstands wird die Wunde
schichtweise verschlossen und die Haut mit einem
Wundpflaster versorgt. Der Blasenkatheter wird evtl.
belassen.
Fehlbildung der Urethra
Eine Fehlbildung der Urethra (Harnröhre) ist die Hypospadie, dabei liegt die Mündung der Harnröhre (Meatus urethrae
externum), weiter ventral/proximal (an der Unterseite) als bei
gesunden Menschen. Sie tritt häufig in Verbindung mit einer
Verkrümmung des Penis, einer Meatusstenose (Verengung
des Harnröhrenausgangs), Veränderungen an der Vorhaut
oder einem Hodenhochstand (Maldescensus testis) auf.
Liegt der Harnröhrenausgang an der Oberseite, nennt man
das Epispadie.
Die Korrektur der Fehlbildung oder des Fehlbildungskomplexes sollte entweder früh (7.–15. Lebensmonat oder
spät (bis zum 6. Lebensjahr) erfolgen. Seltener erfolgt die
Korrektur im Erwachsenenalter. Je nach Ausprägung der
Fehlbildung gibt es vielfältige (ca. 300) Operationsverfahren,
die einzeitig (in einer Operation) oder zweizeitig (in zwei
oder mehreren Schritten) durchgeführt werden müssen. Zu
den am häufigsten angewendeten Techniken gehören bei
Hypospadien im Bereich der Glans verschiedene Formen der
Glansplastik, die Meatotomie und die Zirkumzision.
Bei Fehlbildungen im Bereich des Penisschafts und distal
penilen Hypospadien sind gestielte Vorhautlappen nach
Matthieu oder Snodgrass mit Einschneidung der Urethra
und Schienung über einen Katheter möglich, jedoch auch
minimal-invasive Eingriffe durch eine Glansplastik. Bei proximalen Hypospadien mit Penisverkrümmung können, je
nach Befund, eine Chordektomie (Ausschneiden eines Keils
aus dem Schwellkörper) nach Nesbit, oder Harnröhrenrekonstruktionen mittels gestielter Vorhautlappen oder Mundschleimhaut als freie Transplantate zur Anwendung kommen.
12.7.4
Penisdeviation
Bei einer Penisdeviation handelt es sich um eine angeborene
oder erworbene Krümmung des Penis außerhalb der physiologischen Norm. Das Prinzip der Operation nach Nesbit ist
eine ellipsenförmige Ausschneidung (Exzision) der Tunica
albuginea der Schwellkörper (Corpora cavernosa).
j
jOP nach Nesbit
>>Wichtig bei diesem Eingriff ist die Fotodokumentation
prä- und postoperativ.
OP-Ablauf: OP nach Nesbit
55 Der Patient liegt auf dem Rücken. Da die Blutstillung
mittels bipolarer Koagulation vorgenommen wird,
kann auf das Anlegen der neutralen Elektrode verzichtet werden.
55 Nach Desinfektion und steriler Abdeckung des
OP-Gebiets wird nach dem standardisierten TeamTime-Out ein suprapubischer Katheter gelegt, da
postoperativ ein komprimierender Penisverband
gewickelt wird, der eine Miktion (Wasserlassen)
345
12.8 · Harninkontinenz
unmöglich macht. Das Präputium (Vorhaut) wird mit
zwei Mosquito-Klemmen gefasst und angespannt,
das äußere Vorhautblatt wird mit dem Skalpell zirkulär umschnitten und mit Hilfe einer Kompresse oder
Präpariertupfer zurückgestreift, das äußere Blatt wird
nun dorsal (an der Unterseite) mit der geraden Schere längs gespalten und die Hautweichteile zirkulär
bis zur Peniswurzel gelöst.
55 Blutungen werden mit der bipolaren Koagulation
gestillt, danach wird eine Erektion durch Einspritzen
heparinisierter Kochsalzlösung über eine ButterflyKanüle direkt in die Schwellkörper und einen um
die Peniswurzel gespannten Zügel hergestellt.
55 Der Penis wird von allen Seiten vermessen und die
Maße dokumentiert. Die Resektionsgröße der Ellipsen
richtet sich nach dem Grad der Abweichung.
55 Die Tunica albuginea wird mit einer Allis-Klemme
auf der konvexen Seite (gegenüber) der Krümmung
gefasst und beidseits um die Klemme herum ausgeschnitten, der Schwellkörper ist danach eröffnet.
55 Die Exzisionsstellen werden nun invertierend (um
kehrend) mit nichtresorbierbarem monofilem Nahtmaterial verschlossen. Dadurch kommt es zu einer
Begradigung aber auch zu einer Verkürzung des Penis.
55 Das Ergebnis wird wiederum nach einer hergestellten
Erektion fotodokumentiert, die Butterfly-Kanüle und
der Gummizügel entfernt und die endgültige Blut
stillung durchgeführt. Nach Zählkontrolle und Dokumentation des Zählstands der Textilien und Instrumente, erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit
der «typischen» Zirkumzisionsnaht um den Lymph
abfluss zu gewährleisten.
55 Es wird ein zirkulärer Kompressionsverband angelegt, der an der Glans festgenäht wird.
12.8
Harninkontinenz
Brigitte Lengersdorf
Die Harninkontinenz bedeutet unwillkürlichen Urinverlust,
der ein soziales und ein hygienisches Problem darstellt. Die
Harninkontinenz des Mannes wird von Urologen behandelt,
die der Frau von Gynäkologen als auch von Urologen.
12.8.1
Inkontinenz der Frau
Bei der Frau wird die Harninkontinenz unterschieden zwischen
44Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz):
unwillkürlicher Harnverlust bei körperlicher Belastung
wie Niesen und Husten,
44Dranginkontinenz: unwillkürlicher Harnverlust in
Kombination mit plötzlich vorangegangenem Drangempfinden,
44Mischinkontinenz: unwillkürlicher Harnverlust assoziiert mit Harndrang wie auch mit körperlicher Belastung,
Niesen und Husten,
44nächtliche Enuresis: jeglicher unwillkürlicher Harnverlust während des Schlafs,
44übrige Inkontinenzformen; situationsabhängige Inkon
tinenzepisoden, z. B. bei Geschlechtsverkehr sowie
44neurogene Inkontinenz: bei Vorliegen einer neurologischen Grunderkrankung.
Die Therapie ist abhängig von Form und Ausprägung der
Inkontinenz. Operative Maßnahmen sollten erst erfolgen,
wenn die konservative Therapie, wie z. B. Gewichtabnahme,
Beckenbodengymnastik oder Medikamente keinen Erfolg
hatte.
Es gibt vielfältige Methoden, von denen sich die nach
folgend aufgeführten durchgesetzt haben. Vaginalen Verfahren wie dem TVT («tensionfree vaginal tape»), TVT-O (wird
transobturatorisch positioniert; 7 Abschn. 11.2.1), werden seit
mehr als 10 Jahren der Vorzug vor offenen Verfahren wie
der OP nach Burch gegeben. Die Erfolgsquote liegt hier bei ca.
80%.
j
jVaginale OP-Verfahren
Das TVT ist ein synthetisches Band, das von vaginal mit einer
Spezialnadel um die Urethra retrosymphysär nach ventral
eingebracht wird. Es wird nicht fixiert (daher: tensionfree),
sondern verankert sich durch Gewebeeinsprossung. Dadurch unterstützt es bei zunehmender Blasenfüllung die
Harnblase bzw. die Urethra wie eine «Hängematte» und verbessert somit den Kontinenzmechanismus. Eine mögliche
Komplikation bei der Implantation des TVT ist die Blasen
verletzung.
Beim TVT-O, das ebenfalls aus synthetischem Material gefertigt ist, erfolgt die Einlage des Bandes transobturatorisch.
Es besteht dadurch eine geringere Gefahr der Blasenver
letzung.
j
jOP nach Burch
Bei der OP nach Burch wird in einem offenen Verfahren
das paravaginale Gewebe mittels Matratzennähten an das
Lig. ileopectinum (Cooper-Band) festgenäht.
12.8.2
Inkontinenz des Mannes
Bei männlichen Patienten liegt die Ursache für eine Harn
inkontinenz häufig in einer postoperativen Komplikation nach
Eingriffen an der Prostata, z. B. die direkte Schädigung des
M. sphincter externus nach tiefer Umstechung des Plexus
Santorini bei der RRP (radikale retropubische Prostatektomie),
oder auch nach TUR-P und offener Adenektomie (OP nach
Millin).
Bei der Harninkontinenz des Mannes werden in der
Anamneseerhebung der Leidensdruck des Patienten, Vor
operationen, Medikamente, urologische als auch neurologische Erkrankungen sowie das Ausmaß der Harninkontinenz
12
Kapitel 12 · Urologie
346
erfragt. Dabei wird der Harnverlust nach Stamey in drei Sta
dien unterteilt:
44Stadium 1: Harnverlust bei Niesen, Husten und Lachen,
44Stadium 2: Harnverlust beim Gehen und Aufstehen,
44Stadium 3: Harnverlust beim Liegen.
Als operative Verfahren sind die Anlage eines artifiziellen
Sphinkters (künstlicher Schließmuskel) ebenso wie die An
lage eines suburethralen Bandes (AdVance) zu nennen. Für
den Therapieerfolg bei der Bandanlage ist eine restliche
Sphinkteraktivität die Voraussetzung. Langzeitergebnisse
liegen bis heute lediglich für den artifiziellen Sphinkter vor,
andere Verfahren müssen sich erst bewähren.
j
jAnlage eines artifiziellen Sphinkters
Bei der Anlage eines artifiziellen Sphinkters ist keine Sphinkteraktivität mehr vorhanden, diese wird dann nach der Operation mechanisch durch einen um die Urethra herum liegenden Cuff imitiert. Hinsichtlich der Kontinenz sind gute Ergebnisse zu erwarten, nachteilig ist hier allerdings die relativ
häufige Revisionsrate in den ersten 5 Jahren nach der OP
durch mechanische Defekte, Infektionen des Systems oder
Harnröhrenarrosionen. Zusätzlich erfordert dieses System
manuelles Geschick des Patienten und Einsicht in die Pro
blematik.
12
j
jAdVance-Bandeinlage
Bei der AdVance-Bandeinlage (Fa. AMS) handelt es sich um
ein funktionelles, retrourethrales, nichtknochenverankertes
Band. Es wird z. B. bei Patienten mit Belastungsinkontinenz
nach radikaler Prostatektomie eingelegt. Die Urethra wird
mittels einer Schlinge aus nichtresorbierbarem Material über
einen perinealen Zugang und eine kleine Stichinzision trans
obturatorisch angehoben. Das Schlingensystem für Männer
wird immer mehr zum Standard bei leichter bis mittelgradiger
Harninkontinenz, allerdings gibt es noch keine Langzeitergebnisse.
12.9
Endoskopische Operationen
in der Urologie
Brigitte Lengersdorf, Annegret Nietz
Einige der bereits beschriebenen Operationen in der Uro
logie können auch in einer minimal-invasiven Technik (MIC)
(7 Abschn. 7.1) durchgeführt werden.
>>Die Möglichkeit des schnellen Konvertierens (Umsteigen
auf eine offene Operation) muss im Falle einer endo
skopisch nicht beherrschbaren Blutung jederzeit gegeben
sein.
Kontraindikationen für die laparoskopische Verfahrensweise
sind starke Verwachsungen durch vorausgegangene Opera
tionen, sehr große Tumoren (mit Gefäßbeteiligung), Lymphknotenmetastasen und im Fall der partiellen Nephrektomie
schwer erreichbare Nierentumoren.
Außerdem wird bei Patienten mit schwerer obstruktiver/
restriktiver Lungenfunktionsstörung auf diese Operationsmethode verzichtet, da es durch den erhöhten Beatmungsdruck zu Problemen bei der O2-Stättigung kommen kann.
Wir stellen den Endoskopieturm (7 Abschn. 2.2) bereit,
ein HF-Gerät, bipolar und bei Bedarf monopolar, jeweils mit
Fußschalter, einen Sauger und bei Bedarf einen Generator
zur innovativen Präparation [z. B. Ultracision (Fa. Ethicon),
SonoSurg (Fa. Olympus), LigaSure (Fa. Covidien)].
Neben dem Grundinstrumentarium für eine Minilapa
rotomie und den abschließenden Wundverschluss wird das
laparoskopische Instrumentarium bereitgelegt. Die Siebe
müssen folgende Instrumente beinhalten:
444–5 Trokare, 10 mm für die Optik, 5 mm und 12 mm für
Instrumente und Linear-Stapler,
441–2 atraumatische Fasszangen (z. B. Johann-Klemme),
441–2 Dissektoren,
441 Schere, mit Anschluss für den monopolaren Strom,
441 bipolare Fasszange,
441 Saugerhandgriff mit Ansatz,
441 Clipapplikator mit den dazugehörigen Clips,
441 Bulldog-Setzer und 1 Bulldog-Klemme (bei der par
tiellen Nephrektomie),
441–2 endoskopische Nadelhalter (bei der partiellen
Nephrektomie, der Nierenbeckenplastik und der endo
skopischen Prostatektomie) sowie
440°-Optik und Kaltlichtkabel, alternativ: 0°-Endoeye.
12.9.1
Niere
Operationen, die im Bereich der Niere laparoskopisch durchgeführt werden können, sind die totale Nephrektomie, die
partielle Nephrektomie, die Nierenbeckenplastik, die Entfernung von Nierenzysten und die Adrenalektomie (Entfernung
der Nebenniere).
Alle endoskopischen Operationen an der Niere können
sowohl transperitoneal als auch retroperitoneal durchgeführt
werden.
Entsprechend der jeweiligen Vorgehensweise wird der
Patient in Rückenlage (transperitoneal) oder in überstreckter
Seitenlage (retroperitoneal) gelagert. Wird in Rückenlage
operiert, steht der Endoskopieturm auf der zu operierenden
Seite des Patienten, bei Seitenlage ventral des Patienten. Die
Abdeckung ist in beiden Fällen eine Vier-Tuch-Abdeckung,
die Desinfektion erfolgt mit einem Hautdesinfektionsmittel
entsprechend dem OP-Gebiet.
Bei einem transperitonealen Vorgehen ist der Zugang für
die Gasinsufflation über eine Minilaparotomie und mittels
eines eingebrachten Trokars oder durch die Verwendung
einer Veress-Nadel möglich.
Beim retroperitonealen Zugang erfolgt die Gasinsuffla
tion über einen Trokar. In diesem Fall wird der retroperito
neale Raum nach der Inzision der Haut und der Faszie zunächst stumpf gedehnt, dann ein Distensionsballon eingeführt, der mit ca. 1000 ml Luft aufgepumpt wird, sodass die
Gewebsschichten auseinandergedrängt werden. Nachdem so
347
12.9 · Endoskopische Operationen in der Urologie
ausreichend Platz geschaffen wurde, kann der Trokar eingeführt und das CO2 insuffliert werden.
Mittels CO2-Zufuhr mit einem Druck von 16 mmHg wird
ein Pneumoperitoneum oder ein Pneumoretroperitoneum
hergestellt. Die Anzahl und der Durchmesser der Trokare für
die Instrumente kann je nach Operateur etwas variieren.
Bei allen Eingriffen an der rechten Niere ist die Nähe zur
Leber, der V. cava inferior (untere Hohlvene) und der rechten
Kolonflexur zu beachten sowie auf der linken Seite die Nähe
zur Milz, zum Pankreas, der Aorta und der linken Kolonflexur.
55 Es folgt die abschließende Überprüfung auf Trockenheit des OP-Gebiets, bei Bedarf nochmalige Blutstillung, das Zählen aller OP-Textilien und Instrumente
sowie die Dokumentation des Zählstands und das
Legen einer Silikondrainage (z. B. Robinson-Drainage)
durch einen der Trokare.
55 Nach Ablassen des Gases und der Entfernung der
Trokare unter Sicht erfolgt der schichtweise Wunderverschluss und das Anlegen eines sterilen Wundverbandes.
j
jNephrektomie
OP-Ablauf: Retroperitoneoskopische Nephrektomie
in überstreckter Seitenlage
55 Nachdem das Pneumoretroperitoneum wie oben
beschrieben hergestellt wurde, wird zunächst der
10-mm-Trokar für die Optik platziert und der retro
peritoneale Raum inspiziert. Im Anschluss daran
werden die weiteren Trokare – ein 12-mm-Trokar für
größere Instrumente und den endoskopischen
Linear-Stapler sowie zwei 5-mm-Trokare für Instrumente – unter Sicht zwischen der untersten Rippe
(subkostal) und dem Darmbeinstachel (Spina iliaca)
eingeführt. Die gesamte Präparation erfolgt mit
bipolarem Strom und einer Schere.
55 Die Gerota-Faszie sowie die Fettkapsel werden er
öffnet und der Nierenunterpol mobilisiert. Der Harnleiter (Ureter) wird aufgesucht, da er bei dem wei
teren Vorgehen als Leitstruktur dient, und bis zum
Nierenbecken freipräpariert.
55 Nach der Freilegung des Nierenhilus und der Isolierung der Nierenstielgefäße werden die Nierenarterie
und der Harnleiter separat mittels Titanclips verschlossen, jeweils zwei Clips am im Körper verbleibenden und ein Clip am nierennahen Ende, und
anschließend durchtrennt. Die Nierenvene wird mit
einem endoskopischen Linear-Cutter, einem sog.
Endo-GIA, in einem Arbeitsschritt mit Klammern verschlossen und gleichzeitig durchtrennt.
55 Bei der anschließenden Freilegung des Oberpols
wird bei der rechten Niere entlang der unteren Hohlvene (V. cava inferior) und bei der linken Niere entlang der Aorta nach kranial (schädelwärts) präpariert
und die Schicht zwischen Oberpol und Nebenniere
durchtrennt.
55 Ist die Niere komplett von den umliegenden Struk
turen gelöst, verbleibt sie vorläufig im retroperitonea
len Raum, um zunächst die Blutstillung vorzunehmen.
55 Das Bergen der Niere erfolgt mittels eines 15-mmBergebeutels über die erweiterte Einstichstelle des
12-mm-Trokars, indem der Beutel mit der Niere in
Drehbewegungen herausgezogen wird. Eine weitere
Möglichkeit ist das vorherige Zerteilen des Organs,
um das Bergen bei sehr großen Präparaten zu erleichtern.
k
kNephroureterektomie
Eine mögliche Erweiterung dieser Operation ist die Nephro
ureterektomie (Entfernung der Niere und des Ureters). Hierbei gibt es zwei verschiedene Vorgehensweisen:
44Die, wie oben beschrieben, abgesetzte Niere verbleibt
zunächst im retroperitonealen Raum, die Wunde wird
verschlossen und der Eingriff offen fortgesetzt. Dazu
wird der Patient in die Rückenlage umgelagert, die Haut
desinfiziert und das Operationsgebiet steril abgedeckt.
Der Zugang erfolgt über einen unteren lateralen (seit
lichen) Wechselschnitt. Der Ureter wird freipräpariert
und blasennah abgesetzt. Die Niere wird nun zusammen
mit dem Ureter über den offenen Zugang geborgen.
Anschließend wird die Blase durch eine Naht wieder
verschlossen. Evtl. ist das Legen einer zweiten Silikon
drainage erforderlich. Es folgen die Blutstillung, der
schichtweise Wundverschluss und das Anlegen eines
sterilen Wundverbands, nachdem die Zählkontrolle
durchgeführt und dokumentiert wurde.
44Der Eingriff wird laparoskopisch fortgesetzt, indem
auch der Harnleiter endoskopisch freipräpariert und
von der Niere abgetrennt wird. Ein Ureterkatheter wird
transurethral eingebracht und das proximale Ende des
Harnleiters daran fixiert. Anschließend wird der Ureter
in die Blase gestülpt, abgetrennt und durch die Urethra
(Harnröhre) geborgen. Die Blase wird durch eine Naht
wieder verschlossen. Die Niere muss dann wieder mittels
eines Bergebeutels durch die Einstichstelle des Trokars
geborgen werden.
k
kPartielle Nephrektomie
Bei gutartigen und kleineren malignen Tumoren kann eine
partielle Nephrektomie (Teilentfernung der Niere) vorgenommen werden, vorausgesetzt, der Tumor sitzt in einer gut
erreichbaren Lage.
Die Anlage des Pneumoretroperitoneums, das Platzieren
der Trokare, die Inspektion des retroperitonealen Raums
und die Identifizierung des Ureters und der Nierenstielge
fäße finden in der gleichen Weise wie bei der Nephrektomie
statt.
In einigen Fällen ist zur genauen Lokalisation des Tumors
eine intraoperative Sonographie erforderlich, die mit einer
steril bezogenen endoskopischen Ultraschallsonde durchgeführt wird.
12
348
Kapitel 12 · Urologie
>>Um die Blutzufuhr während der Ausschälung des
Tumors zu stoppen, wird die Nierenarterie mit einer
Bulldog-Klemme abgeklemmt. Zuvor bekommt der
Patient vom Anästhesisten intravenös Osmofundin
zum Schutz des Nierenparenchyms während der
Ischämie infundiert. Trotzdem sollte die Abklemmzeit
zwanzig Minuten nicht überschreiten.
12
Ist die Arterie abgeklemmt, kann der Tumor vorsichtig mit
der an den monopolaren Strom angeschlossenen Schere aus
dem umliegenden Nierenparenchym ausgeschält werden.
Der so vollständig ausgelöste Tumor wird zunächst im retroperitonealen Raum belassen, um durch das Bergen die Ischämiezeit nicht unnötig zu verlängern.
Das Parenchym wird an der Resektionsstelle mit resorbierbaren Nähten (z. B. V-Loc, monofile Fäden mit Wider
haken, Fa. Covidien) zusammengezogen und vernäht. Zur
Blutstillung kann zusätzlich ein Hämostyptikum (z. B. Tabotamp, Fa. Ethicon) mit eingeknotet werden. Im Anschluss
daran wird die Bulldog-Klemme von der Arterie abgenommen, ggfs. werden weitere blutstillende Maßnahmen vorgenommen.
Erst dann wird der ausgelöste Tumor mit Hilfe eines
Bergebeutels geborgen, was in der Regel ohne große Schnitt
erweiterung gelingt. Das Einlegen einer Silikondrainage, die
abschließende Zählkontrolle aller OP-Textilien, Instrumente
sowie die Dokumentation des Zählstandes und der schichtweise Wundverschluss beenden die Operation. Die Wunde
wird mit einem sterilen Verband versehen.
j
jNierenzystenentfernung
Die Entfernung einer Nierenzyste findet ebenfalls in Seitenlage statt. Das Anlegen eines Pneumoretroperitoneums und
Platzieren der Trokare erfolgt, wie oben beschrieben.
Die Gerota-Faszie und die Fettkapsel werden über der
Zyste eröffnet und die Zystenwand ausgeschält. Nach Entfernung der Zystenwand und der Blutstillung wird eine Silikondrainage eingelegt, die Wunde verschlossen und mit einem
sterilen Verband versehen.
a
b
..Abb. 12.14a, b Nierenbeckenplastik. a Resektion, b Anastomose.
Aus: Liehn M, Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Durchtrennen des Ureters darauf geachtet werden, diese nicht
mit durchzuschneiden. Ist noch keine Ureterschiene vor
handen, muss vor der Anastomosierung des Harnleiters mit
dem Nierenbecken, eine Doppel-J-Schiene (. Abb. 12.15)
gelegt werden, wobei das eine Ende im Nierenbecken und das
andere in der Blase zu liegen kommt.
Der Harnleiter wird, wenn nötig, mobilisiert, um genügend Strecke zu gewinnen und eine spannungsfreie Ana
stomose zu ermöglichen. Um die Anastomosenstrecke zu
verlängern und somit eine erneute Enge zu vermeiden, wird
der Ureter an dem abgetrennten Ende längs eingeschnitten.
Mit einer resorbierbaren Naht wird der Harnleiter an
einer dafür geeigneten Stelle an das Nierenbecken herangeführt und damit verbunden. Vor Fertigstellung der Anastomose wird das entsprechende Ende der Ureterschiene in das
Nierenbecken vorgeschoben und der Ureter kann nun vollständig mit dem Nierenbecken verbunden werden.
Nach Abschluss der Anastomose erfolgt die Kontrolle auf
Bluttrockenheit, das Legen einer Silikondrainage, der Wundverschluss und das Anlegen des sterilen Verbands.
j
jNierenbeckenplastik
Auch hier findet die Anlage des Pneumoretroperitoneums,
das Platzieren der Trokare, die Inspektion des retroperito
nealen Raumes und die Identifizierung des Ureters und der
Nierenstielgefäße in der gleichen Weise wie bei der Nephrektomie statt.
Das Nierenbecken wird bis zum Nierenparenchym freipräpariert und die Stelle der Abgangsstenose aufgesucht.
Nach vorsichtiger Eröffnung der Gerota-Faszie und der Fettkapsel wird nun auch das Nierenbecken bogenförmig eröffnet
und teilreseziert.
Im Anschluss daran wird der Ureter unterhalb der Stenose
abgesetzt (. Abb. 12.14).
Das so gewonnene Präparat wird postoperativ zur histologischen Untersuchung eingeschickt.
Hat der Patient bereits vor der Operation (in den meisten
Fällen) eine Ureterschiene gelegt bekommen, muss beim
Ureterkatheter mit Nelaton-Spitze
Ureterkatheter mit Tiemann-Spitze
Doppel-J-Katheter zur Harnleiterschienung
..Abb. 12.15 Ureterkatheter. Aus: Hautmann RE, Huland H (2006) Urologie, 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
349
12.9 · Endoskopische Operationen in der Urologie
Mögliche Komplikationen bei endoskopischen
Nierenoperationen
55 Starke Blutungen, dann muss mit bipolarem Strom,
einem Hämostyptikum oder dem Konvertieren zur
offenen Vorgehensweise reagiert werden.
55 Eröffnen des Peritoneums: Das Peritoneum kann
unverschlossen bleiben und bedarf keiner Naht.
55 Die Verletzung umliegender Organe wie Nebenniere,
Milz, Leber, linker und rechter Kolonflexur, V. cava
inferior können entweder durch eine Naht behoben
werden oder es muss auf ein offenes Vorgehen konvertiert werden.
12.9.2
schluss daran durchtrennt. Nach der Blutstillung und Ent
fernen der Trokare unter Sicht wird die Wunde verschlossen
und mit einem sterilen Verband versehen.
12.9.3
Prostata
j
jLaparoskopische radikale Prostatektomie
Die laparoskopische radikale Prostatektomie kann bei einem
nicht metastasierenden Prostatakarzinom als Alternative
zur offenen OP, mit oder ohne Nerverhalt, erfolgen (s. a.
. Abb. 12.16).
OP-Ablauf: Laparoskopische radikale
Prostatektomie
Varikozele
j
jVarikozelenverschluss
Als Alternative zur Sklerosierung und der offenen Ligatur der
Vv. spermaticae internae (Hodenvenen, 7 Abschn. 12.3.1)
kann die betroffene Vene auch laparoskopisch verschlossen
und durchtrennt werden.
>>Die linke V. spermatica ist häufiger betroffen, da sie
rechtwinklig in die V. renalis (Nierenvene) mündet.
Diese anatomische Struktur kann einen venösen Blutrückstau begünstigen.
Für den laparoskopischen Varikozelenverschluss platzieren
wir den Endoskopieturm am Fußende des Patienten.
Nach Anlegen eines Pneumoperitoneums über eine VeressNadel werden drei Trokare eingebracht. Ein 10-mm-Trokar für
die Optik umbilical (am Nabel), ein 10-mm- oder 12-mmTrokar und ein 5-mm-Trokar im rechten und linken Unterbauch für Instrumente, die Clipzange und den Sauger.
Das Peritoneum wird proximal des Leistenringes über der
betroffenen V. spermatica interna 1–2 cm eröffnet. Die Vene
wird mobilisiert, mit Titanclips verschlossen und im An..Abb. 12.16 Präparation des Präperitonealraums mittels Ballontrokar. Aus: Stolzenburg
JU, Truss MC, Do M (2004) Die endoskopische
extraperitoneale radikale Prostatektomie
(EERPE). Urologe A 43: 698–707
55 Der Eingriff wird in Rückenlage und aufgrund
der geringeren Verletzungsgefahr anderer Organe
in der Regel extraperitoneal durchgeführt, wobei
jedoch auch ein transperitoneales Vorgehen möglich ist.
55 Wegen der intraoperativen Kopftieflage (Trendelenburg-Lagerung), muss der Patient durch eine Vakuummatratze und/oder Schulterstützen sowie einen
Beingurt gut fixiert werden, um ein Abrutschen
nach kranial zu vermeiden. Beide Arme werden an
gelagert. Einige Operateure bevorzugen außerdem
eine Beinspreizung, die jedoch nicht zwingend
erforderlich ist.
55 Der Endoskopieturm steht am Fußende des Pa
tienten.
55 Entfernt werden die Prostata, die Samenblasen,
die Samenleiter und die pelvinen Lymphknoten
(Beckenlymphknoten). Ob ein Schnellschnitt der
Lymphknoten vorgenommen werden muss, ist abhängig vom Befund der Voruntersuchungen und
dem Operateur.
Linea arcuate
(Douglas)
Blase
Symphyse
Peritoneum
12
350
12
Kapitel 12 · Urologie
55 Außer den üblichen laparoskopischen Instrumenten (7 Abschn. 12.9) wird hier zusätzlich ein Instrument zur innovativen Präparation (z. B. Ultracision,
Fa. Ethicon) benötigt.
55 Das OP-Gebiet wird einschließlich des äußeren Genitale desinfiziert und unter dieses wird ein steriles
Abdecktuch gelegt, anschließend eine Vier-Tuch-Abdeckung vorgenommen. Es folgt das standardisierte
Team-Time-Out.
55 Zu Beginn der Operation bekommt der Patient durch
die Harnröhre steril einen Blasendauerkatheter gelegt.
Ein kleines Klebetuch wird als «Lendenschurz» so angebracht, dass der Penis auch während der Operation
erreichbar ist.
55 Über eine Miniinzision unterhalb des Bauchnabels
(subumbilical), alternativ dazu im Bauchnabel (infra
umbilical), wird ein sog. Distensionsballon eingeführt
und in den präperitonealen Raum des Unterbauchs
vorgeschoben. Durch das Aufpumpen des Ballons
mit Luft werden die Gewebeschichten stumpf aus
einandergedrängt und der präperitoneale Raum erweitert, um eine ausreichende Übersicht und ein
gutes Arbeiten mit den laparoskopischen Instrumenten, ohne sich gegenseitig zu behindern, zu gewährleisten (. Abb. 12.16).
55 Nun kann der Distensionsballon wieder entfernt
und stattdessen der 10-mm-Trokar für die Optik eingeführt werden. An diesen wird zur Insufflation des
CO2 der Gasschlauch angeschlossen, um ein Pneumoperitoneum herzustellen.
55 Nach der Inspektion des präperitonealen Raums
werden vier weitere Trokare – z. B. je ein 12-mm- und
je ein 5-mm-Trokar (kann variieren) – zu beiden
Seiten in den Unterbauch eingebracht. Die anschließende Präparation erfolgt hauptsächlich mit einem
Dissektor, einer Schere, der bipolaren Fasszange und
einem Ultraschallinstrument.
55 Zunächst werden die Beckenlymphknoten beidseits aufgesucht, freipräpariert und entfernt, um sie
histologisch, ggf. als Schnellschnitt, untersuchen
zu lassen.
55 Nach Eröffnen des lateralen Peritoneums und Ab
lösen der Blase von der Bauchwand ist die Vorder
seite der Prostata erreicht. Die Prostatapfeiler (puboprostatische Bänder) werden auf beiden Seiten aufgesucht und nach Inzision der endopelvinen Faszie
durchtrennt. Die lateralen Gefäß-Nerven-Bündel
werden beidseits dargestellt, wobei die Nerven möglicherweise erhalten werden können, indem sie nach
Inzision der Prostatakapsel vorsichtig von der Pros
tata abgelöst werden.
55 Die Samenleiter werden beidseits aufgesucht, unterhalb der Beckengefäßachse durchtrennt und bis zu
den Samenblasen weiterverfolgt. Durch Zug an den
Samenleitern wird die Denonvillier-Faszie, die die
Prostata zum Rektum hin abgrenzt, aufgespannt und
durchtrennt. Bei der anschließenden Ablösung der
Prostatahinterwand ist eine Verletzung des Rektums
unbedingt zu vermeiden!
55 Der dorsale Venenplexus (Plexus Santorini) wird nach
einer Umstechungsligatur ebenfalls durchtrennt.
55 Der Apex (Spitze) der Prostata wird stumpf präpariert und die Beckenbodenmuskulatur von der Prostata abgelöst. Durch Zug am Blasenkatheter ist die
Grenze zwischen Prostata und Harnblase gut erkennbar. Die Blase wird nun eröffnet und der Blasenhals
dargestellt. Die Harnröhre (Urethra) wird unterhalb
des Trigonums inzidiert und durchtrennt, der Blasenkatheter entblockt und entfernt. Das vom Blasenhals
bis zum Beckenboden vollständig ausgelöste Präparat, bestehend aus der Prostata, Samenblasen und
Samenleiter, wird mittels eines Bergebeutels geborgen (alternativ am Ende der Operation).
55 Zur besseren Führung des Harnröhrenstumpfs bei
der Reanastomosierung mit der Blase wird durch die
Urethra ein gebogener Metallbougie eingeführt. Die
Naht erfolgt mit resorbierbaren Fäden wahlweise in
Einzelknopfnahttechnik oder fortlaufend. Hierbei
muss der Blasenhals ggf. etwas eingeengt werden.
55 Der Blasendauerkatheter wird wieder eingeführt
und darüber die Anastomose mit Ringerlösung auf
Dichtigkeit überprüft. Anschließend kann der Katheter geblockt und an einen Urinauffangbeutel angeschlossen werden. Nach der abschließenden Blutstillung wird die Zählkontrolle aller Instrumente und
OP-Textilien durchgeführt und dokumentiert, eine
Silikondrainage gelegt, die Inzisionen nach Ablassen
des Gases verschlossen und ein steriler Wundverband angelegt.
Die Prostata und die entfernten Lymphknoten werden korrekt beschriftet mit einem Begleitschein in die Abteilung für
Pathologie gebracht und dort histologisch untersucht oder bei
Bedarf noch während des Eingriffes einer Schnellschnitt
untersuchung unterzogen.
Auf mögliche Komplikationen wie starke Blutungen wird
mit dem Einsatz von bipolarem Strom, einem Hämostyptikum oder dem Konvertieren (Umsteigen) zur offenen Vorgehensweise reagiert.
Bei einer Perforation des Rektums wird ebenfalls auf die
offene Vorgehensweise umgestiegen. Die Materialien dafür
werden dann schnell von der unsterilen Saalassistenz angereicht.
351
Literatur
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 12
55 In welcher anatomischen Region entsteht typischerweise die «BPH» und in welcher das Prostatakarzinom?
55 Wie kann ein Prostatakarzinom frühzeitig erkannt
werden?
55 Was bezeichnet der Begriff «TUR-Syndrom» und wie
kann dieses Syndrom vermieden werden?
55 Welche Formen der Harnableitung nach Zystektomie
sind Ihnen bekannt? Beschreiben Sie diese und
unterscheiden in kontinente und inkontinente Harn
ableitungen.
55 Warum sollte nach Eingriffen bei Verdacht auf
Hodentumor eine kontralaterale Biopsie durchgeführt werden?
55 Nennen Sie die physiologischen Engstellen im Ureter,
an denen Steine Symptome bereiten können.
Literatur
Gasser T (2015) Basiswissen Urologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Hautmann RE, Huland Urologie. 3.Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Hofmann R (Hrsg) (2009) Endoskopische Urologie. Atlas und Lehrbuch,
2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (2009) Andrologie, 3. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Siegel A (1993) Kinderurologie. Springer, Berlin Heidelberg New York
Stolzenburg JU, Truss MC, Do M (2004) Die endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE). Urologe A 43: 698–707
12
353
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Stefan Flender, Margret Liehn
13.1
Krankheitsbilder
13.1.1
13.1.2
13.1.3
13.1.4
13.1.5
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten – 354
Dysgnathien – 355
Frakturen des Gesichtsschädels – 356
Mittelgesichtsfrakturen – 357
Tumorerkrankungen – 357
Literatur
– 354
– 358
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_13
13
354
Kapitel 13 · Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Lernziele
55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen
operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und sind in der Lage, bei
diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht
zu instrumentieren.
55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die ent
sprechenden Krankheitsbilder in der Mund-Kiefer-Gesichts
chirurgie, deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen.
55 Sie erarbeiten sich entsprechende Kenntnisse der ana
tomischen, physiologischen und pathophysiologischen
Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie und
kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Ver
fahren häufig eingesetzt werden.
55 Die Auszubildenden können das Grundinstrumentarium
und die speziellen Instrumente, Geräte und Materialien, die
bei Operationen in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie zur
Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente fachund sachgerecht einsetzen und ihre Wirkung erklären.
13
Ein Einsatz in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie bedeutet,
einen Einblick zu bekommen in die Zahnheilkunde, in die
Weichteil- und Tumorchirurgie sowie in die Traumatologie.
Hier wird auf engstem Raum im Gesicht und im Mund aufgrund gutartiger sowie bösartiger Prozesse operiert, aber
auch die ästhetische Chirurgie im Rahmen von Wiederherstellungen nach Traumata oder Tumorresektionen haben hier
ihren Platz. Angeborene Fehlbildungen und Fehlstellungen
der Kiefer werden ebenfalls korrigiert.
13.1
Krankheitsbilder
Beispielhaft werden hier einige wenige Krankheitsbilder vorgestellt, mit denen sich die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
auseinander setzt. Aufgrund der anatomischen Nähe kommt
es manchmal zu Überschneidungen zu anderen Fachgebieten
z.B. der HNO.
13.1.1
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
Statistisch gesehen wird jedes 500. Neugeborene mit einer
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (LKG-Spalten) geboren. Die
Ätiologie der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ist noch weit
gehend ungeklärt. Sicher ist bisher, dass endogene Faktoren,
z. B. Vererbung, die Entstehung einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte begünstigen, aber auch exogene Einflüsse, also von
außen auf das Ungeborene einwirkende Faktoren, die Ent
stehung bewirken können. Hier ist v. a. die Mangelernährung
der Mutter, die z. B. durch Alkohol- und Nikotinabusus entsteht, zu erwähnen.
Neben dem Aussehen kann eine LKG-Spalte Auswirkungen
auf die Atmung, das Schlucken, das Sprechen und das Hören
haben. Die erste Maßnahme bei Neugeborenen mit LGK ist
oftmals das Anfertigen einer sog. Trinkplatte, die neben der
Erleichterung der Nahrungsaufnahme des Neugeborenen auch
das Wachstum der Kieferteile steuern soll. Die weiteren Maßnahmen werden dann sukzessive angegangen und richten
sich nach der Spaltenform. Die komplette Behandlung dauert
oftmals bis ins Erwachsenenalter. Neben Mund-KieferGesichtschirurgen sind Kinderärzte, HNO-Ärzte, Logopäden
und Zahnärzte an der Behandlung beteiligt.
LKG-Spalten können in verschiedenen Ausprägungen
auftreten. So können die Spalten rechts oder links, aber auch
beidseitig vorkommen. Sie beginnen an der Lippe und setzen
sich nach hinten fort, oder sie beginnen erst am Zäpfchen
(Uvula-Spalte) und setzen sich am Gaumen fort.
Operativ werden die Spalten verschlossen, zum einen, um
die Funktion herzustellen (Schlucken, Sprechen, Atmen) zum
anderen um einen ästhetischen Effekt zu erzielen. Parallel zu
den zahlreichen Eingriffen im Kindes- und Jugendalter muss
kieferorthopädisch der Gaumen abgedeckt und die Zahn
stellung korrigiert werden sowie HNO-ärztlich die Ohrentzündungen, die oftmals durch fehlende Belüftung entstehen,
therapiert werden. Die gestörte Sprachentwicklung fordert
eine logopädische Begleitung der Kindesentwicklung.
Das Pflegepersonal in einer MKG-Abteilung muss sehr
empathisch mit den betroffenen Kindern und ihren Eltern
umgehen können, denn durch häufige Operationen, viele
gesundheitliche Probleme und andere Problematiken sind
diese Kinder sehr empfindsam und häufig ängstlich.
Tritt eine Lippenspalte isoliert auf, hat das Kind keinerlei Probleme beim Saugen und entwickelt sich normal. Trotzdem ist aus logopädischen Gründen eine Operation not
wendig, damit die Sprache sich altersgerecht entwickeln kann.
Dazu wird im Alter von 5–8 Monaten die gespaltene Mus
kulatur vernäht und ggf. mit dem Nasenboden verbunden
(. Abb. 13.1).
Ist der Kiefer ebenfalls betroffen, wird er auch zu diesem
Zeitpunkt verschlossen. Nach dem Verschluss ist eine bessere
Entwicklung des gesamten Mittelgesichts möglich. Häufig
muss die Nasenspitze angehoben und die Nasenflügel korrigiert werden. Eine Gaumenplatte wird angefertigt und eingebracht, das ermöglicht eine relativ problemlose Ernährung.
Bei Gaumenspalten wird schon in den ersten Tagen nach
der Geburt eine herausnehmbare Gaumenplatte eingelegt, die
den Nasenraum vom Mundraum trennt und so das Trinken
erleichtert.
Um Ohrinfektionen vorzubeugen wird frühzeitig ein
Paukenröhrchen zur Belüftung des Mittelohrs eingelegt
(7 Kap. 14).
Ob ein Gesamtverschluss vorgenommen wird oder in
einem mehrzeitigen Verfahren die LKG-Spalte verschlossen
wird, hängt auch vom Konzept der Klinik ab.
Bei den Operationen von Kindern gelten alle Regeln,
die im Kapitel der Kinderchirurgie angesprochen werden
(7 Kap. 18). Das Instrumentarium muss für diese Weichteiloperationen sehr fein sein, die Schnittführung wird oft mit
einem Diamantmesser durchgeführt, um gleichseitige Ergebnisse zu erzielen wird mit Zirkel und Lineal vermessen. Eine
Fotodokumentation der prä- und postoperativen Ergebnisse
ist obligat.
355
13.1 · Krankheitsbilder
a
b
c
..Abb. 13.1a–c Lippenplastik bei einer doppelseitigen Lippenspalte nach Veau. a Aufgezeichnete Schnittführung. b Nach Aufpräparation der
beidseitigen Spaltränder Bildung von lateral gestielten Schleimhautläppchen. c Nach schichtweisem Wundverschluss bei einphasigem Vorgehen.
Aus: Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Der Operateur trägt entweder eine Lupenbrille oder es
wird unter dem Mikroskop operiert.
j
jLippenspaltenverschluss
Nach der Narkoseeinleitung wird die Fotodokumentation
vorgenommen, nach der Hautdesinfektion und der sterilen
Abdeckung vermisst der Operateur genauestens die Maße
der Spalte und der Springer dokumentiert diese. Die Schnittführung wird eingezeichnet. Der Hautschnitt erfolgt anhand
dieser Linie mit einem spitzen Skalpell oder dem Diamantmesser nach dem Team-Time-Out. Unter dem Mikroskop
wird die Muskulatur mit einer sehr feinen Schere präpariert.
Die einzelnen gespaltenen Muskelschichten werden geordnet
und Schicht für Schicht miteinander verbunden. Dazu nehmen wir sehr feines (7-0) resorbierbares Nahtmaterial. Danach sollte die Oberlippe symmetrisch sein. Zum Abschluss
wird mit festen Pflasterstreifen das Operationsergebnis geschützt und ein Foto dokumentiert das Ergebnis.
j
jGaumenverschluss
Der Gaumen bildet das Dach der Mundhöhle und wird in
einen weichen und einen harten Gaumen unterschieden.
Vorn ist der harte Gaumen zu erkennen, hier ist die Mundschleimhaut fest mit dem Periost des Oberkiefers ver
bunden. Weiter hinten ist der weiche Gaumen beweglicher
und wird gebildet von dem Zäpfchen (Uvula) und dem
Gaumensegel (Velum palatinum). In die Bindegewebsplatte
des weichen Gaumens strahlen die Gaumenmuskeln ein.
Eine Spaltbildung kann sowohl im harten als auch im weichen Gaumen auftreten, auch eine durchgehende Spalte ist
möglich.
Zum Verschluss des weichen Gaumens wird die Muskulatur dargestellt und dann korrekt miteinander verbunden. Das
ist für die Lautbildung wichtig.
Zum Hartgaumenverschluss werden die Schleimhaut der
Nase und die Schleimhaut des Mundes gegeneinander verschoben und zweischichtig verschlossen.
Um am Gaumen operieren zu können, muss der Mundboden herabgedrückt werden, dafür stehen verschiedene
Mundsperrer zur Verfügung. Gern wird der Mundsperrer
nach Kilner-Doughty dafür benutzt, weil er gleichzeitig den
Beatmungstubus, der intraoral liegt, an seiner Stelle fixiert.
Die einzelnen Valven können an die Größe des Kindes angepasst werden.
j
jVerschluss der Kieferspalte
Um ein knöchernes Konstrukt wie den Kiefer zu verschließen, bedarf es körpereigenen Knochens bzw. Spongiosa.
Spongiosa wird aus dem Beckenkamm entnommen, vereinzelt kann auch Rippen- oder Schädelknochen zur Anwendung kommen. Zu bedenken ist dabei, dass zuerst der Knochen gewonnen wird, weil hier ein absolut steriles Arbeiten
gefordert wird. Der gewonnene Knochen wird feucht ab
gedeckt am Instrumentiertisch gelagert. Erst nach dem Verschluss der Entnahmestelle kann intraoral weitergearbeitet
werden, weil hier ein steriles Arbeiten nur bedingt möglich
ist. Nach dem Einfügen des Knochens in die Kieferspalte hat
der Kieferbogen die Form, die für einen harmonischen Zahnbogen benötigt wird.
Wenn die Patienten, die mit einer Spalte geboren wurden,
erwachsen sind, sind manchmal noch korrigierende oder
plastische Operationen nötig, häufig wird die Nase aufgerichtet (7 Kap. 17).
13.1.2
Dysgnathien
Bei manchen Menschen ist die Zahnstellung, die Kieferform oder die Lage der Kiefer zueinander nicht regelgerecht.
Entweder sind diese Veränderungen angeboren oder durch
Unfallgeschehen erworben. Nicht nur ästhetische Beeinträchtigungen resultieren daraus, v. a. wenn zum Kieferschluss
Ober- und Unterkiefer nicht aufeinander passen (Okklusion),
kann das Kiefergelenk Schäden davontragen.
13
356
Kapitel 13 · Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
kungen oftmals nicht gewachsen und es kann zu einer Fraktur
kommen.
Unterkieferfraktur
..Abb. 13.2 Sagittale Oberkieferspaltung mit dem Lambotte-Meißel.
Aus: Hausamen JE, Machtens E, Reuther J et al. (2012) Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie, Operationslehre und -atlas, 4. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
13
Sind die Fehlstellungen ausschließlich auf die Zahnstellung bezogen, genügt in der Regel eine kieferorthopädische
Behandlung. Sind die Fehlstellungen jedoch im knöchernen
Anteil des Schädels zu finden, ist eine chirurgische Intervention nötig. Sinnvoll sind diese «Umstellungsosteotomien»
erst, wenn das Knochenwachstum abgeschlossen ist.
Eine Dysgnathie behindert das Kauen, da die Zähne nur
ungenügenden Kontakt haben. Dadurch ist die Verdauung
erschwert, das Zahnfleisch neigt zu wiederkehrenden Entzündungen, die Zähne können sich frühzeitig lockern. Die
Formen der Fehlstellungen lassen sich unterteilen:
44Die Breite des Kiefers ist verändert (transversale
Dysgnathie).
44Der Ober- bzw. Unterkiefer steht zu weit vor (sagittale
Dysgnathie).
44Der Ober- oder Unterkiefer ist zu hoch oder zu tief,
sodass ein offener Biss entsteht (vertikale Dysgnathie).
Diese Fehlstellungen und Formveränderungen können korrigiert werden, indem der Ober- oder Unterkiefer durchtrennt
werden – Osteotomie – einzelne Segmente verschoben oder
entfernt werden. Die darauffolgende Wiederherstellung des
Kiefers erfolgt mit Osteosynthesematerialien, z. B. Miniplatten (7 Abschn. 8.1). Die Durchtrennung eines Kiefers kann
durch eine Säge durchgeführt werden oder durch einen Meißel nach Lambotte, der auch als Osteotom bezeichnet wird.
Mit einem Metallhammer wird dieser Meißel vorsichtig
durch den Knochen geschlagen (. Abb. 13.2).
13.1.3
Frakturen des Gesichtsschädels
Der Gesichtsschädel besteht aus insgesamt 15 Knochen. Aufgrund ihres Aufbaus sind diese größeren Gewalteinwir
Der Unterkiefer ist einem Hufeisen ähnlich, die beiden aufsteigenden Äste enden im Kiefergelenkköpfchen.
Eine Unterkieferfraktur entsteht meist durch Unfälle oder
Schlägereien. Die Bruchlinie verläuft entweder im Kieferwinkel, im Gelenkbereich oder am Kinn. Meistens sind die Zähne
beteiligt. Häufig finden wir diese Fraktur in Kombination mit
anderen Brüchen des Gesichts. Die Diagnosestellung erfolgt
durch eine Übersichtsaufnahme des Kiefers und evtl. eine CT.
Nicht immer muss chirurgisch die Frakturversorgung erfolgen, wichtig ist jedoch immer, dass die Funktion vollständig wiederhergestellt wird. Für eine problemlose Knochenheilung bedarf es der Ruhigstellung der einzelnen Bruch
anteile (7 Kap. 8).
Für eine konservative Unterkieferfrakturversorgung dürfen
die einzelnen Anteile des Knochens nicht gegeneinander
verschoben sein (nicht disloziert) und das Gelenk darf nicht
in Mitleidenschaft gezogen sein. Durch das Anbringen einer
Sprossendrahtschiene im Ober- wie im Unterkiefer, die mit
Drähten an den Zähnen fixiert wird (. Abb. 13.3), kann eine
Schienung der Fraktur erfolgen. Um die Ruhigstellung zu gewährleisten, werden diese Schienen miteinander verbunden,
das kann durch Gummi- aber auch durch Drahtligaturen erfolgen, die sog. «intermaxilläre Fixation» (IMF). Damit wird eine
optimale Okklusion erreicht. Damit die vielen Drahtligaturen
nicht die Weichteile an der Ober- und Unterlippe verletzen,
wird die Schiene mit einer dünnen Kunststoffschicht bedeckt.
Dieser Eingriff erfolgt in der Regel in der Ambulanz
oder der Zahnklinik und kann ohne Narkose durchgeführt
werden. Der Schienenverschluss bleibt 4–6 Wochen, bis der
Knochen verheilt ist.
In den meisten Fällen wird aber eine Unterkieferosteo
synthese durchgeführt. Dabei ist zu bedenken, dass der Mund
innenraum nicht gut desinfiziert werden kann. Trotz aller
Anstrengungen, die Osteosynthese als aseptischen Eingriff
durchzuführen, ist es schwierig, bei intra- und gleichzeitig
extraoralen Eingriffen die Sterilität zu wahren.
Bevor eine Osteosynthese erfolgen kann, muss jedoch
eine IMF durchgeführt werden, damit die regelgerechte Stellung der Zähne zueinander gewährleistet wird.
Der Patient liegt in Vollnarkose auf dem Rücken, die Abdeckung erfolgt so, dass der behaarte Kopf und der nasal gelegte Tubus abgedeckt sind.
Die Fraktur wird vom Innenraum des Munds (intraoral)
aus freigelegt, die Bruchkanten mit einem Raspatorium vom
Periost befreit, die Fragmente werden reponiert. Die Miniplatte
wird angepasst und mit Schrauben fixiert. Manchmal muss
eine Schraube, v. a. wenn sie als Zugschraube (7 Abschn. 8.1)
angebracht wird, durch die Wange von außen (transbukkal)
eingebracht werden. Dafür wird eine Bohrhülse benötigt, die
über eine kleine Inzision bis auf den Unterkiefer gebracht wird.
Besonderer Wert muss auf die Schonung der Zahnhälse
gelegt werden, wie auch auf den Trigeminusast, den N. alveolaris inferior.
357
13.1 · Krankheitsbilder
a
b
..Abb. 13.3a, b Ernst-Ligaturen im Unter- und Oberkiefer. a Ansicht
von lateral, b Aufsicht. Achterligatur um zwei benachbarte Zähne. Die
Verbindung von Ober- und Unterkiefer kann entweder durch Verdrillen
der Drahtenden, durch einen zusätzlichen Draht oder durch Gummizüge
erfolgen. Aus: Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
13.1.4
Mittelgesichtsfrakturen
Oberkieferfraktur
Der Oberkiefer ist die Verbindung zwischen der oberen
Zahnreihe mit dem Gaumen und der Schädelbasis. Weiterhin
wird der Oberkiefer begrenzt durch die Kieferhöhlenvorderwand, den Orbitaboden und die seitliche Nasenwand. Betrifft
eine Fraktur «nur» den bezahnten Oberkiefer sprechen wir
von einer isolierten Maxillafraktur, ist das knöcherne Mittelgesicht mit betroffen, wird der Schweregrad nach LeFort I–III
eingeteilt.
Auch eine Oberkieferfraktur gilt als Mittelgesichtsfraktur,
denn zum Mittelgesicht zählen alle Knochen des Gesichtsschädels oberhalb des Unterkiefers.
Zur Diagnosestellung ist eine Röntgenübersichtsaufnahme
der Nase mit Nebenhöhlen und des Orbitabodens unerlässlich, jedoch gibt eine Computertomographie weiterführende
Aufschlüsse über das Ausmaß der Frakturen. Klinisch ist eine
Schädelbasisfraktur festzustellen, wenn Blut evtl. mit Bei
mischung von Liquor aus der Nase oder dem Ohr austritt.
Wenn der Orbitaboden betroffen ist, muss unbedingt festgestellt werden, inwieweit die Augen und ihre nervale Versorgung mit betroffen sind.
Um eine
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