Blutgasanalyse).

Ein intravasaler (in den Blutgefäßen vorhandener) Volu­

menmangel kann sehr effektiv mit kolloiden Infusionslösun­

gen behandelt werden. Kolloide Lösungen (z. B. Hydroxy­

ethylstärke) enthalten größere Moleküle, sodass das Volumen

im Gefäßsystem erhalten bleibt. Kolloide werden aber mit

Nebenwirkungen in Verbindungen gebracht. Oft werden

­Volumenverluste daher, wenn möglich, nur mit Elektrolyt­

lösungen («Kristalloiden») ersetzt. Bei starken Blutungen ist

ein Volumenersatz mit Kolloiden oder Kristalloiden jedoch

nur begrenzt möglich. Deshalb müssen bei starken Blutungen

Blutprodukte eingesetzt werden (Transfusion; 7 Abschn. 20.4).

j

jStörungen des Elektrolythaushalts

Der Elektrolythaushalt (Gleichgewicht der Salze im Blutplas­

ma) kann in vielfältiger Weise gestört sein. Am häufigsten

sind Veränderungen des Natrium- oder Kaliumgehalts. Eine

Hypernatriämie (erhöhter Natriumgehalt) ist oft ein Hinweis

auf einen Wassermangel (Exsikkose), eine Hyponatriämie

kann z. B. durch Medikamente erzeugt werden. Ein Aus­

gleich darf nur langsam erfolgen, insbesondere wenn der Zu­

stand schon länger besteht, es können sonst Hirnschäden

entstehen.

Hypo- und Hyperkaliämien können durch Vorerkran­

kungen oder Medikamente entstehen. In beiden Fällen kön­

nen bedrohliche Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden,

ein Ausgleich z. B. durch Infusion von Kaliumlösung wird

häufig unter Monitorüberwachung (Intensivstation, OP, In­

termediate-Care, AWR) durchgeführt werden.

23.1.4

Aufwachraum (AWR)

Die Überwachung im AWR besteht aus dem Standardmoni­

toring und ggf. der arteriellen Blutdruckmessung. Manchmal

wird ein Patient auch beatmet in den Aufwachraum verlegt.

Der Grund hierfür ist eine verlängerte Aufwachzeit oder eine

Hypothermie des Patienten. Weitere Maßnahmen, wie z. B.

Blutentnahme für Laborwerte werden bei der Übergabe im

AWR besprochen. Die Übergabe erfolgt am besten anhand

einer Checkliste, die Folgendes abfragt:

44Name und Alter des Patienten,

44Vorerkrankungen, bekannte Allergien etc.,

44durchgeführte Operation.

44Welche venösen/arteriellen Zugänge bestehen?

44Liegt ein Periduralkatheter?

44Welche und wie viele chirurgische Drainagen wurden

platziert?

44Anästhesieverlauf, ggf. Zwischenfälle,

44Therapie im AWR, z. B. Laborwerte kontrollieren.

Zusätzlich werden bei Bedarf Schmerzen, Übelkeit etc. be­

handelt. Nach Ablauf der während der Übergabe oder durch

einen Standard festgelegten Zeit im AWR wird der Patient bei

stabilem Verlauf auf die Station verlegt. Die Verlegung erfolgt

nach einer Visite durch den Anästhesisten.

23.1.5

Pharmakologie

Medikamente wirken an Oberflächenstrukturen der Zellen,

den «Rezeptoren». Rezeptoren übermitteln körpereigene

­Signale durch Hormone oder Neurotransmitter. Medika­

mente wirken über die Rezeptoren auf die Zelle ein, dabei

kann eine Zelle viele unterschiedliche Rezeptoren haben, die

jeweils eigene Reaktionen auslösen; dafür muss eine ausrei­

503

23.1 · Anästhesiologie

chende Konzentration des Medikaments am Rezeptor vor­

handen sein. Inhalationsanästhetika wirken wahrscheinlich

nicht ­direkt auf Rezeptoren, sondern lagern sich in die

­Zell­membran ein und verändern so die Funktion der Rezep­

toren.

Narkosemedikamente werden dem Patienten über die

Lunge oder über einen venösen Zugang zugeführt. Der Trans­

port ins Gewebe erfolgt meistens über das Blut, der Wirkstoff

diffundiert aus den Kapillaren und erreicht so die Zelle. Die

Wirkung hält an, so lange ausreichend viele Rezeptoren be­

setzt sind. Die Dauer der Wirkung hängt von der Konzentra­

tion am Rezeptor und der Bindungsstärke ab. Wie andere

Medikamente werden Narkosemittel in der Regel direkt oder

nach Veränderung im Stoffwechsel über die Niere oder Galle

ausgeschieden. Inhalationsanästhetika werden zum größten

Teil unverändert über die Lunge abgegeben.

23.1.6

Typische Medikamentengruppen

Tranquilizer

Tranquilizer werden für die Prämedikation (Medikamenten­

gabe vor dem Transport in den OP; 7 Abschn. 23.1.1) verwen­

det, dabei werden überwiegend Benzodiazepine eingesetzt.

Benzodiazepine wirken anxiolytisch (angstlösend), zentral

muskelrelaxierend, schlaffördernd und erzeugen oft eine Am­

nesie (Erinnerungsverlust für die Zeit der Wirkung) und sind

insofern eine ideale Medikamentenklasse für die Vorberei­

tung. Ein verantwortliches Handeln ist unter Benzodiazepi­

nen nicht mehr möglich, prämedizierte Patienten sollten des­

wegen auf der Station und während des Transports unter

pflegerischer Überwachung sein. Die Prämedikation wird

30–60 Minuten vor dem Transport in den OP gegeben, eine

aktuelle Verständigung mit dem OP ist dafür notwendig.

Anästhetika (injizierbar und Inhalations­

anästhetika)

Die Narkose wird fast immer intravenös eingeleitet. Ausnah­

men sind nicht kooperationsfähige Patienten oder Patienten

mit extremer Spritzenphobie. Die Wirkung des Anästheti­

kums tritt nach 30–60 Sekunden ein. Der Wirkungseintritt ist

von der Dosis und der Injektionsgeschwindigkeit abhängig.

Da auch die unerwünschten Wirkungen (z. B. Kreislaufde­

pression) stark von der Injektionsgeschwindigkeit abhängig

sind, muss diese angepasst werden und bei Patienten mit

Kreislauferkrankungen stark vermindert werden. Nach der

Einleitung wird weiter über eine Dauerinfusion per Spritzen­

pumpe dosiert (. Tab. 23.3) oder auf ein Inhalationsanästhe­

tikum übergegangen (. Tab. 23.4).

..Tab. 23.3 Hypnotika: Dosierungsempfehlungen für die

­totale intravenöse Anästhesie

Substanz

Initialer Bolus

Aufrechterhaltung

Propofol

1–2 mg/kgKG

4–12 mg/kgKG/h

Beispiel: Standard zur Vorbereitung einer

­Intubationsnarkose

Ziel

55 Offenhalten der Atemwege

55 Kontinuierliche Beatmung

Grundsatz

55 Vor Beginn der Maßnahmen: Sicherheitscheck:

–– Richtiger Patient?

–– Name und Geburtsdatum passt zur Patientenakte

–– Patient trägt Armband mit korrektem Namen und

Geburtsdatum

–– Allergien bekannt?

–– Patient nüchtern?

–– Zähne fest – Prothese, wenn vorhanden, entfernt?

–– Bei unpaaren Organen oder Extremitäten Markie­

rung der zu operierenden Seite vorhanden?

55 Funktions- und Dichtigkeitstests des Narkosegerätes

und der Absaugung in der Einleitung und im Saal

nach Herstellerempfehlung

55 Permanente Vitalzeichenkontrolle (EKG, RR, Pulsoxy­

metrie) und Ausgangswerte zeitnah dokumentieren

55 Verbale deutliche Kommunikation

55 Patientenarme bequem lagern und fixieren

Vorbereitung

55 500 ml Vollelektrolytlösung vorbereiten, Infusions­

system luftblasenfrei füllen

55 Venenverweilkanüle legen unter aseptischen Bedin­

gungen und Fixierung mit Kanülenpflaster + zusätz­

liche Fixierung mit Pflaster

55 Mindestens einen Dreiwegehahn an Zugang an­

schießen

55 Infusion anschließen

55 Vorbereitung 2 Spritzen Noradrenalin 1:100/ 10µg/ml

vorbereiten (zur Therapie bei Absinken des Blut­

drucks)

55 Atropin 0,5-mg-Ampulle und 2 ml Spritze bereitlegen

(zur Therapie bei Bradykardie, also langsamem Puls)

55 Sufenta mite 50 µg-Ampulle in 10-ml Spritzen aufzie­

hen (Opioid zur Narkose)

55 Propofol 1% 200 mg aufziehen in 20-ml-Spritze (zur

Narkoseeinleitung)

55 Rocuronium 50-mg-Amp. in 5-ml-Spritze aufziehen

(nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans)

55 bei geplanter TIVA («totaler intravenöser Anästhe­

sie»): 50 ml Propofol 1% (500 mg/50 ml) in Perfusor­

spritze aufziehen und Perfusorleitung an Dreiwege­

hahn anschließen (Dreiwegehahn noch nicht öffnen).

55 Gesichtsmaske: 4-er Maske bei Frauen oder 5er Maske

bei Männern

55 Bakterienfilter

55 Guedel-Tubus: 3-er für Frauen oder 4-er für Männer

in Bereitschaft

55 Beißschutz: 6×4 cm große Mullbinde

23

504

Kapitel 23 · Anästhesie

55 Endotrachealtubus: ID 7,0 bei Frauen oder ID 8,0 bei

Männern

55 10-ml-Blockerspritze bereitlegen

55 Laryngoskop mit Spatelgröße 3 oder 4

55 Magensonde 18 CH (OP abhängig)

Durchführung mit dem Anästhesisten zusammen

55 Präoxygenierung

55 Opioidgabe

55 Propofolgabe

55 Zwischenbeatmung über Gesichtsmaske, bei Bedarf

mit Guedel-Tubus

55 Relaxierung

55 2 Minuten Handbeatmung über Gesichtsmaske

55 Anreichung des Laryngoskops mit eingerastetem

Spatel

55 Tubusanreichung und Platzieren des Tubus unter

Sicht

55 Blocken des Tubus

55 evtl. Magensonde legen

55 Mullbinde zwischen Zunge und Oberkiefer platzieren

..Tab. 23.4

Nachbereitung

55 Material sachgerecht entsorgen

55 Dokumentation zeitnah im Narkoseprotokoll

Analgetika (Schmerzmittel, fast immer

­Opioide)

Opioide sind als stark wirksame Schmerzmittel ein zentraler

Bestandteil fast jeder Narkose (. Tab. 23.5). Die Kreislaufwir­

kungen sind (außer in speziellen Situationen) gering, die Wir­

kung auf den Atemantrieb sehr stark, bis hin zur vollständi­

gen Unterdrückung des Atemantriebs. Weitere Wirkungen

sind Bradykardie und Myosis (Engstellung der Pupillen).

Für die Anästhesie wichtig, ist das mögliche Auslösen einer

Thoraxrigidität (Starre des Brustkorbs), eine Beatmung des

Patienten kann dadurch erschwert sein.

Charakteristika einiger Inhalationsanästhetika

Substanz

MAC

[% in 100%igem O2]

Metabolisierungsrate

[%]

Besonderes

Isofluran

1,1

0,2

Reizt die Atemwege, unangenehmer Geruch. Schlecht zur Masken­

einleitung geeignet

Sevofluran

1,5

5

Keine Reizung der Atemwege, gut zur Maskeneinleitung auch für

Erwachsene geeignet. Kann mit Atemkalk reagieren, das Reaktions­

produkt (Compound A) ist möglicherweise nephrotoxisch. Um eine

Anreicherung im Kreissystem zu verhindern, sollte im Low-flowBetrieb bei langen Narkosen stündlich für 3 min auf High flow ge­

stellt werden

Desfluran

6,0

0,02%

Zur Maskeneinleitung ungeeignet. Sehr schnelle Pharmakokinetik,

auch nach sehr langen Narkosen schnelles Erwachen. Durch die hohe

erforderliche Konzentration kostenintensiv, wenn nicht konsequent

Low flow oder Minimal flow eingestellt wird

..Tab. 23.5

23

55 Tubusfixierung mit schmalem Band

55 Cuffdruckkontrolle (der Druck in der aufblasbaren

Manschette des Tubus wird gemessen und auf einen

Normwert eingestellt)

Charakteristika einiger Opiate/Opioide

Substanz

Dosierung

Wirkungseintritt [min]

Wirkungsdauer

Morphin

Einzeldosen 1–3 mg

ca. 7

3–4 h

Fentanyl

Einzeldosen 0,1–0,2 mg

Dauerinfusion 2–10 µg/kgKG/h

ca. 5

ca. 45 min, Verlängerung bei mehrfacher

Gabe

Alfentanil

Einzeldosen 1 mg

Dauerinfusion 3–5 µg/kgKG/h

ca. 1

ca. 30 min, Verlängerung bei mehrfacher

Gabe

Sufentanil

Einzeldosen 10–20 µg

Dauerinfusion 3–5 µg/kgKG/h

ca. 3

ca. 2 h

Remifentanil

nur als Dauerinfusion sinnvoll einsetzbar:

0,1–0,5 µg/kgKG/min

ca. 1,5

3–4 min nach Abstellen der Infusion

keine Wirkung mehr, unabhängig von

der Dauer der Gabe

505

23.1 · Anästhesiologie

markhaltiges

Axon

a

Endigungen

b

synaptischer Spalt

aktive Zone

aktive Zone

Vesikel

Partikel

präsynaptische

Membran

synaptischer Spalt

Postsynaptische

Membran

Partikel

Postsynaptische Falte

Gruben

c

..Abb. 23.8a–c Motorische Endplatte, der Ort der Erregungsüber­

tragung vom Nerven auf den Muskel. a Das markhaltige Axon endet auf

einer Muskelfaser. b Bereich des Nervenendes und die darunter liegende

Muskelfasermembran; beide sind durch den synaptischen Spalt von­

einander getrennt. c präsynaptische Nervenmembran mit den inneren

und äußeren Membranschichten, darunter der synaptische Spalt; jenseits

des Synaptischen Spalts die synaptische Membran des Muskels mit Par­

tikeln (Azetylcholinrezeptoren und Cholinesterasemoleküle). Aus: Larsen

R (2004) Anästhesie und Intensivmedizin, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidel­

berg New York

Opiate sind bei Bedarf antagonisierbar (Aufhebung der

Wirkung durch andere Medikamente).

Stelle blockiert. Depolarisierende Relaxanzien «betätigen» die

Muskelzelle einmalig, bevor die Blockierung wirkt, beim Wir­

kungseintritt sieht man daher kleine Bewegungen der Mus­

kelfasern («Faszikulationen»), bei nichtdepolarisierenden

passiert dies nicht.

Das einzige relevante depolarisierende Muskelrelaxans ist

Succinylcholin mit einem extrem schnellen Wirkungseintritt.

Gegen Succinylcholin gibt es jedoch verschiedene Kontra­

indikationen.

Nichtdepolarierende Relaxanzien sind antagonisierbar.

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien werden zur Unterdrückung der Eigenbe­

wegung des Patienten eingesetzt. Zur geplanten Intubation

wird meistens relaxiert, im Verlauf der Operation ist häufig

weitere Relaxation notwendig, um chirurgisch gute Arbeits­

bedingungen sicherzustellen.

Es kommen zwei Gruppen von Relaxanzien zum Einsatz:

depolarisierende und nichtdepolarisierende (. Tab. 23.6).

Beide Substanzen wirken am Übergang vom Nerven zur

Muskelzelle (. Abb. 23.8), die Reizweiterleitung wird an der

23

Kapitel 23 · Anästhesie

506

..Tab. 23.6

Eigenschaften bestimmter Muskelrelaxanzien

Substanz

Klasse

Dosis (Intubation)

[mg/kgKG]

Anschlagzeit

[min]

Wirkdauer

[min]

Besonderes

Atracurium

nichtdepolarisierend

0,5–0,6

2–3

ca. 30

Abbau unabhängig von Organfunktionen

oder spezifischen Enzymen. Histaminaus­

schüttung bei schneller Injektion

Cisatracurium

nichtdepolarisierend

0,1

3–5

ca. 45

Abbau unabhängig von Organfunktionen

oder spezifischen Enzymen. Geringere

Histaminausschüttung als bei Atracurium

Rocuronium

nichtdepolarisierend

0,6

1–2

ca. 45

Metabolisierung in der Leber

Mivacurium

nichtdepolarisierend

0,25

3–4

ca. 20

kurze Wirkdauer, aber längere Anschlag­

zeit

Pancuronium

nichtdepolarisierend

0,1

2-3

ca. 60

lange Wirkdauer, schlechte Steuerbarkeit

Succinylcholin

depolarisierend

1,5

<1

ca. 5

schnellste Anschlagzeit, kürzeste Wirkung.

Kontraindiziert bei Hirndruck oder per­

forierenden Augenverletzungen. Kann

Kaliumausschüttung auslösen. Trigger­

substanz für maligne Hyperthermie. Nach

Meinung einiger Autoren bei Kindern

kontraindiziert

23.2

Notfälle und Komplikationen

Die wichtigste Regel, wenn Komplikationen oder Notfälle

auftreten- Ruhe bewahren! In jeder Situation muss ein ge­

ordnetes, rationales Verhalten möglich sein.

Eine ebenso wichtige Regel ist Hilfe holen! Wenn eine

Situation nicht sehr schnell beherrscht werden kann, muss ein

oder müssen mehrere erfahrene Mitarbeiter hinzugezogen

werden, das entschärft das Problem meistens sehr schnell.

>>Ruhe bewahren. Hilfe holen.

j

jNotfallequipment

23

In jedem OP muss die Möglichkeit einer kardiopulmonalen

Reanimation (Herz-Lungen-Wiederbelebung) gegeben sein.

An jedem Narkosearbeitsplatz sind Medikamente zur Be­

handlung von Herzrhythmusstörungen, bei hohem oder

niedrigem Blutdruck, zur Behandlung von Allergien, von

Bronchospasmus (asthmaartige Verengung der Bronchien)

etc. vorhanden.

Im OP jederzeit griffbereit zur Verfügung sind

44ein Defibrillator (Elektroschockgerät zur Behandlung

von Herzkammerflimmern),

44ein Videolaryngoskop und Bronchoskop (Geräte zur

Beherrschung eines schwierigen Atemwegs),

44ein Koniotomieset (zur Schaffung eines Atemwegs

durch Punktion in Höhe des Kehlkopfs),

44ein Herzschrittmacher mit äußeren Elektroden (zum

Aufkleben auf die Haut) und

44die Medikamente

55Dantamacrin (Dantrolen) zur Behandlung der malig­

nen Hyperthermie (7 Abschn. 23.2.1) und

55Lipodundin 20% zur Behandlung einer Lokalanäs­

thesie-Intoxikation.

23.2.1

Typische Notfälle in der Anästhesie

j

jMaligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie ist eine (in den meisten Fällen)

durch Medikamente ausgelöste Stoffwechselveränderung

mit extrem erhöhtem Energieumsatz der Skelettmuskulatur.

Die MH ist gefährlich und endet unbehandelt oft tödlich. Die

Disposition zur malignen Hyperthermie ist erblich und tritt

familiär gehäuft auf. Auslöser sind meist Succinylcholin oder

Inhalationsanästhetika.

Typische Zeichen sind:

44mangelnde Relaxierung durch Succinylcholin bzw.

­Masseterspasmus,

44tachykarde Rhythmusstörungen,

44warme, rote Haut,

44starker Anstieg der endexspiratorischen CO2-Konzen­

tration,

44schneller Farbumschlag des Absorberkalks,

44zyanotische, marmorierte Haut,

44muskuläre Steife,

44als Spätzeichen: Temperaturerhöhung und in der Blut­

gasanalyse eine Azidose und CO2-Erhöhung.

Die durchzuführenden Maßnahmen sind:

44Die Zufuhr von Triggersubstanzen sofort beenden, ggf.

die Narkose als TIVA weiterführen.

44Das Atemminutenvolumen auf das 4-fache erhöhen, mit

100% Sauerstoff bei hohem Frischgasfluss beatmen.

Atemkalk und Narkoseschläuche wechseln, um keine

Reste volativer Anästhetika im System zu haben.

44Laborwerte bestimmen: Blutgasanalyse, Elektrolyte usw.

44Dantamacrin (Dantrolen) i.v., 2,5 mg/kgKG, wiederholt

alle 5 min, bis CO2-Produktion und Herzfrequenz ab­

fallen.

507

23.3 · Schmerz(therapie)

44Korrektur der vorliegenden metabolischen Azidose.

44Korrektur der Elektrolyte (Hyperkaliämie durch

­Freisetzen von Kalium aus den Muskelzellen), sofern

­indiziert.

44Verlegung auf eine Intensivstation zur weiteren Über­

wachung und Therapie.

j

jSchwierige Intubation

Eine schwierige oder unmögliche Intubation kann jederzeit

auftreten! Mit einer schwierigen Atemwegsituation muss also

jederzeit gerechnet werden und diese muss dann beherrscht

werden.

Die vorzuhaltende Ausrüstung beinhaltet:

44Tuben verschiedener Größen,

44Gesichtsmasken verschiedener Größen,

44Larynxmaske oder Larynxtubus,

44Guedel- und Wendel-Tuben verschiedener Größen,

44Laryngoskopspatel verschiedener Größen und

Formen,

44Videolaryngoskop mit verschieden Spatelgrößen,

44Bronchoskop,

44Koniotomieset,

44evtl. «Mainzer Maske», durch die hindurch fiberoptisch

intubiert werden kann,

44evtl. Intubationslarynxmaske und

44evtl. spezielle Laryngoskope (z. B. nach McCoy oder

­Bullard).

j

jTracheotomie

Zur Sicherstellung des Atemweges muss ggf. ein Luftröhren­

schnitt (Tracheotomie) durchgeführt werden. Die Indikation

ist häufig die Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung auf der

Intensivstation. Dabei wird fast immer die Dilatationstra­

cheotomie eingesetzt: nach der Punktion der Luftröhre mit

einer Hohlnadel wird mit einem Dilatator (konisches Instru­

ment zum Aufdehnen) die Stelle erweitert und eine Beat­

mungskanüle eingesetzt. Weitere Indikationen können z. B.

im Rachenbereich vorgesehene größere Operationen sein.

Das Dilatationstracheostoma verschließt sich nach dem Ent­

fernen der Kanüle nach kurzer Zeit von selbst.

Wenn der Atemweg endgültig beim Tracheostoma ver­

bleiben soll, z. B. nach operativer Entfernung des Kehlkopfs,

wird ein mukokutanes Tracheostoma angelegt, die tracheale

Schleimhaut wird mit der äußeren Haut vernäht. Dieses Tra­

cheostoma verschließt sich nicht von selbst nach dem Ziehen

der Kanüle (7 Kap. 14).

23.3

Schmerz(therapie)

Schmerz ist eine überlebenswichtige Sinnesmodalität. Der

Schmerz informiert uns über gewebeschädigende Reize aus

der Umwelt oder aus dem Körper selber. Der Schmerz als

­Signal einer Erkrankung führt den Patienten häufig zum

Arzt.

>>Da ein strukturiertes Handeln dabei lebensrettend sein

kann, muss ein Handlungsschema von den Anästhesie­

mitarbeitern quasi «im Schlaf» beherrscht werden und

jederzeit abrufbar sein.

j

jAllergische Reaktionen

Verschiedene Medikamente können allergische Reaktionen

auslösen, am häufigsten gilt das für die Relaxanzien und die

im Operationsbetrieb ebenfalls oft eingesetzten Antibiotika.

Eine allergische Reaktion kann sich in Hauterscheinungen

(Rötung), in starkem Blutdruckabfall und Beatmungsproble­

men äußern. Die Zufuhr der dafür verdächtigten Substanz

muss sofort beendet werden. Kreislaufprobleme werden mit

Volumenzufuhr und nach Wirkung dosiertem Adrenalin be­

handelt, Glukokortikoide (z. B. Kortison) wirken antialler­

gisch. Antihistaminika dämpfen die allergische Reaktion re­

lativ schnell.

j

jLaryngospasmus

Der Laryngospasmus kann durch Reize im Kehlkopfbereich

bei flacher Narkose ausgelöst werden. Es handelt sich um

­einen akuten krampfartigen Verschluss der Stimmritze, die

Atmung ist unmöglich oder stark behindert. Es besteht die

Gefahr einer Hypoxämie (O2-Mangel im Blut). Maßnah­

men sind die assistierte Beatmung mit Sauerstoff über eine

Gesichtsmaske, ggf. muss die Narkose wieder vertieft wer­

den. Wenn das auch keinen Erfolg hat, muss relaxiert wer­

den und ggf. erneut eine Atemwegssicherung durchgeführt

werden.

23.3.1

Schmerzqualität und

­Schmerzmessung

Der Schmerz lässt sich in verschiedene Qualitäten einteilen.

44Somatischer Schmerz

55Oberflächenschmerz (Ursprung in der Haut) z. B.

Stich, Schnitt, Quetschung, wiederum zu unterteilen

in ersten, scharfen Schmerz und zweiten, dumpfen

Schmerz.

55Tiefenschmerz (Ursprung in Muskeln, Bindegewebe,

Knochen, Gelenken) z. B. Kopfschmerz: Dumpfer

Schmerzcharakter, schlecht lokalisierbar.

44Viszeraler Schmerz

55Dieser ist z. B. Resultat einer Nieren- oder Gallenkolik

und ähnelt mit dumpfem Charakter dem Tiefen­

schmerz, häufig begleitet von vegetativen Reaktionen

wie Blutdruckabfall, Übelkeit oder Schweißausbruch.

Der Oberflächenschmerz führt zu Wegzieh-, Flucht- und Ab­

wehrreaktionen, der Tiefenschmerz hingegen zur Schonung

des betroffenen Bereichs. Schmerz wird durch eigene Rezep­

toren, die Nozizeptoren, aus dem Gewebe vermittelt. Die

subjektiv empfundene Schmerzintensität hängt nicht nur von

der Intensität des Schmerzreizes, sondern, außer individuel­

len Unterschieden in der Schmerzwahrnehmung, in starkem

Maße von der Situation des Patienten durch z. B. Ablenkung,

Stress, Zuwendung zum Schmerz, Wachheitsgrad, etc. ab.

Dies macht eine Messung des Schmerzes problematisch.

23

Kapitel 23 · Anästhesie

508

..Abb. 23.9 WHO-Stufenschema zur

Schmerztherapie. Aus: Benrath J, Hatzen­

bühler M, Fresenius M, Heck M (2015)

­Repetitorium Schmerztherapie. Zur Vor­

bereitung auf die Prüfung «Spezielle

Schmerztherapie». Springer, Berlin Heidel­

berg New York

Stufe III

Stufe II

Starke Opioidanalgetika

Stufe I

Schwache Opioidanalgetika

Nicht-Opioidanalgetika

z.B. Tramadol, Tilidin/Naxolon

z.B. Morphin, Oxycodon,

Fentanyl, Hydromorphon,

Buprenorphin

z.B. Metamizol, Ibuprofen

Paracetamol, Diclofenac

+ Stufe I

+ Stufe I

Interventionelle Schmerztherapie, Opioidrotation

Behandlung von Nebenwirkungen (Übelkeit und Erbrechen)

Koanalgetika, Chemotherapie, Radiotherapie, ggf. Operation

psychologische Unterstützung, Zuwendung, physikalische Therapie

Zur Therapiesteuerung und Qualitätssicherung werden

dennoch Schmerzskalen eingesetzt. Das subjektive Schmerz­

empfinden wird dabei vom Patienten eingeschätzt und doku­

mentiert. Gebräuchlich sind:

44die visuelle Analogskala (VAS): auf einer Linie wird der

Schmerzgrad von «kein Schmerz» bis «unerträglicher

Schmerz» gekennzeichnet,

44die numerische Analogskala (NAS): der Schmerz wird

auf eine Skala von 1 bis 10 eingestuft und

44die verbale Ratingskala: der Schmerz wird mit «kein

Schmerz», «schwach», «stark», «sehr stark» oder «extrem

stark» beschrieben.

23.3.2

Schmerztherapie

Schmerzen sind grundsätzlich behandlungsbedürftig. Das

Spektrum der Möglichkeiten reicht dabei von einfachen

­Lagerungsmaßnahmen oder Mobilisierung über medikamen­

töse Therapie bis zu aufwändigen chirurgischen oder radio­

logischen Interventionen. Medikamente sind dabei die am

häufigsten eingesetzte Therapie.

Weiterhin muss unterschieden werden zwischen der The­

rapie chronischer Schmerzen und der Therapie akuter (z. B.

postoperativer) Schmerzen. Die Versorgung von Patienten

mit chronischen Schmerzen hat sich praktisch zu einem eige­

nen Fachgebiet mit umfangreicher Literatur und Weiterbil­

dungsmöglichkeiten entwickelt; die Behandlung komplizier­

ter Fälle sollte dem Spezialisten vorbehalten sein.

>>Die Behandlung akuter Schmerzen muss zeitnah und

23

wirksam erfolgen – um dem Patienten Leiden und

Stress so weit wie möglich zu ersparen, aber auch, um

weitere Risiken zu vermindern wie Pneumonien durch

flache Schonatmung, Thrombose- und Embolierisiko

durch Immobilisierung etc.

Die (sehr) große Palette von Medikamenten lässt sich zu­

nächst grob in Opiate/Opioide (am Morphinrezeptor wir­

kend) und Nicht-Opioid-Analgetika einteilen.

j

jNicht-Opioid-Analgetika

44Nichtsteroidale Antirheumatika (non-steroidal-anti­

inflammatory drugs, NSAID) z. B. ASS, Indometacin,

Diclofenac: haben eine gute Wirkung bei entzündlich

bedingten und Knochenschmerzen.

44Antipyretische Analgetika z. B. Metamizol, Paraceta­

mol: gute Wirkung bei viszeralen Schmerzen.

55Unerwünschte Wirkungen: Allergische Reaktionen,

Asthma bronchiale, Störungen der Blutgerinnung,

Magen-Darm-Ulzera, Gastritis, Schwindel, Tinnitus

usw.

55Bei Nicht-Opioid-Analgetika gibt es grundsätzlich

­einen «Ceiling-Effekt», d. h. es gibt eine maximale

Wirkung, eine weitere Dosissteigerung verstärkt nur

noch die unerwünschten Wirkungen.

j

jOpioide

44Schwach wirksame Opioide: Tramadol, Dihydrokodon

und andere: ähnliche, z. T. stärkere Wirkung wie NichtOpioid-Analgetika, in Kombination mit diesen gute Er­

gänzung. Auch hier gibt es den «Ceiling-Effekt».

44Stark wirksame Opioide: Buprenorphin, Morphin,

­Fentanyl und andere: starke Schmerzwirkung mit ent­

sprechend ausgeprägten unerwünschten Wirkungen.

Unerwünschte Wirkungen: Atemdepression, Somnolenz

(Müdigkeit), Übelkeit/Erbrechen, Obstipation, Mundtro­

ckenheit, Asthma, Harnverhalt usw.

Ein allgemein gültiges Konzept zur Behandlung der Schmer­

zen ist das WHO-Stufenschema (WHO = World Health Orga­

nization – Weltgesundheitsorganisation; . Abb. 23.9).

>>Stark wirksame Opioide sind Betäubungsmittel und

können nur mit den vorgesehenen Rezeptformularen

von der Apotheke abgefordert werden.

Die Dosierung, insbesondere bei Opioiden, muss im Verlauf

dem Bedarf des Patienten angepasst werden. Bei z. B. nachlas­

sendem postoperativem Schmerz ist sonst eine relative Über­

dosierung mit entsprechender Gefährdung des Patienten, vor

allem durch Atemdepression, möglich!

509

Literatur

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 23

55 Welche Verfahren werden am häufigsten zur Allge­

meinanästhesie eingesetzt?

55 Erläutern Sie bitte den Unterschied zwischen Peri­

dural- und Spinalanästhesie.

55 Was ist unter dem Begriff «Ileuseinleitung» zu ver­

stehen?

55 Was gehört zum Standardmonitoring?

55 Welche Möglichkeiten der Schmerztherapie kennen

Sie?

Literatur

Benrath J, Hatzenbühler M, Fresenius M, Heck M (2015) Repetitorium

Schmerztherapie. Zur Vorbereitung auf die Prüfung «Spezielle

Schmerztherapie». Springer, Berlin Heidelberg New York, S 135

Kramme R (2007) Medizintechnik, 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

New York

Liehn M et al. (2006) OP und Anästhesie. Springer, Berlin Heidelberg New

York

Schmidt RF, Thews G, Lang F (2010) Physiologie des Menschen, 31. Aufl.

Springer, Berlin Heidelberg New York

23

511

Ausbildungs- und

Berufssituation von OTAs

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 24

Kommunizieren, beraten und anleiten – 513

Jochen Berentzen

Kapitel 25

Berufliches Selbstverständnis – 525

Heike Richter, Ralf Neiheiser, Olaf Schenk, Judith Schädler,

Gert Liehn, Chris Wolf

Kapitel 26

In Gruppen und Teams zusammenarbeiten – 545

Katrin Fromm

Kapitel 27

Lernen planen, durchführen und evaluieren – 555

Heike Richter, Ralf Neiheiser, Perikles Jennrich

IV

513

Kommunizieren, beraten

und anleiten

Jochen Berentzen

24.1

Kommunikation und Anleitung

24.1.1

24.1.2

24.1.3

Allgemeine Gesprächsregeln – 514

Theorien und Modelle – 516

Strukturierte Gespräche als Teil der Ausbildung

24.2

Stress und Ärger, Vorbeugung ­(Entspannung)

24.2.1

24.2.2

Verhaltensprävention – 523

Verhältnisprävention – 523

Literatur

– 514

– 524

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_24

– 519

– 521

24

514

Kapitel 24 · Kommunizieren, beraten und anleiten

Lernziele

55 Die Auszubildenden erwerben grundlegendes Wissen,

Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Kommunikation. Sie

können dieses Wissen und diese Fertigkeiten in Gesprächen mit Patienten, Vorgesetzten und Kollegen anwenden. Dabei beachten sie die notwendige, situationsgerechte Nähe und Distanz.

55 Sie erkennen aktuelle gruppendynamische Prozesse und

sind in der Lage, diese in angemessener Form anzusprechen und sich konstruktiv bei der Klärung einzubringen.

55 Zudem sind sie in der Lage mit (berufsbedingtem) Stress,

Ärger und Wut so umzugehen, dass ihre psychische und

physische Gesundheit nicht gefährdet ist.

55 Die Auszubildenden erwerben die Fähigkeit, relevante

Daten und Informationen präzise und zeitgerecht zu

übermitteln und zu dokumentieren.

55 Sie entwickeln die Fähigkeit, akut oder chronisch kranke

Menschen und/oder deren Angehörige, im Rahmen ihrer

Fachkompetenz zu beraten. Sie erkennen, wenn sich

­Beratungsbedarf zeigt, und nutzen die Situation dem

­Patienten/den Angehörigen ein entsprechendes Beratungsangebot zu unterbreiten.

55 Die Auszubildenden können das Sender-Empfänger-­

Modell erklären.

55 Sie können die Anteile ganzheitlicher Kommunikation

unterscheiden und in Gesprächssituationen anwenden.

55 Die Auszubildenden kennen unterschiedliche Frage­

typen und deren Funktion bzw. Wirkung im Gespräch.

55 Die Auszubildenden können wesentliche Aussagen der

Axiome von Watzlawick mit eigenen Worten erläutern.

55 Die Auszubildenden kennen die 4 Ebenen der Modelle

und können diese in Gesprächssituationen anwenden.

55 Die Auszubildenden können Regel für Feedbackgeber

aufzählen.

55 Die Auszubildenden kennen die Bedeutung der vier

­Anteile des Johary-Fensters.

55 Die Auszubildenden können das Stressmodell von

­Lazarus mit eigenen Worten erläutern.

55 Die Auszubildenden kennen typische Stressoren in einer

Operationsabteilung.

55 Die Auszubildenden kennen typische Folgen chronischen Stresserlebens.

55 Die Auszubildenden können die Emotion Ärger in Beziehung zum Phänomen Stress bringen.

55 Die Auszubildenden können die Begriffe Verhaltens- und

Verhältnisprävention unterscheiden und jeweils Beispielmaßnahmen nennen.

55 Die Auszubildenden kennen die drei Grundhaltungen

von C. Rogers und können diese mit eigenen Worten erläutern.

55 Die Auszubildenden kennen den Unterschied zwischen

paraphrasieren und verbalisieren und können beides exemplarisch in Gesprächssituationen anwenden.

24.1

Kommunikation (von lat. «communicare» = eine Mitteilung

machen, mitteilen, teilen, vereinigen») kann als Verständigungsprozess beschrieben werden, der ständig stattfindet und

den Austausch von Informationen zwischen Menschen, Organisationen oder auch Staaten sicherstellt. Technisch beschrieben gibt es einen Sender, der Informationen mit Hilfe

von Signalen an einen Empfänger übermittelt, der diese Informationen entschlüsselt (decodiert) und verarbeitet, um

selber Informationen (zurück)zu senden (Feedback). Der jeweilige Übertragungsvorgang kann durch Störquellen behindert sein. Solch eine technische (mathematische) Sichtweise

der Daten(signal)übertragung wurde durch die Amerikaner

C.E. Shannon und W.E. Weaver in den späten 1940er Jahren

insbesondere mit der Fragestellung der Möglichkeiten der

Codierung von Informationen (Telefon) beschrieben. Ihr

Sender-Empfänger-Modell dient heute noch vielen Wissenschaftlern, Theoretikern und Praktikern als Grundlage für die

Analyse und Beschreibung menschlicher Kommunikation.

Menschliche Kommunikation ist mehr als ein rein technischer Vorgang. Kommunikation ist ein konstitutiver Baustein

menschlichen Verhaltens und Zusammenlebens. Sie gestaltet

Beziehungen. Nicht immer gelingt die menschliche Kommunikation jedoch einwandfrei. Viele strukturelle und prozessuale Gegebenheiten und individuelle Verhaltensweisen, Wahrnehmungen und Interpretationen können für Störungen im

Kommunikationsprozess zwischen Sender und Empfänger

sorgen. Die Codierung der übermittelten Nachrichten funktioniert dann nur suboptimal. Die Folge können Konflikte

oder fehlerhafte Informationsweitergaben sein (z. B. falscher

Patientenname beim Einschleusen; fehlende Informationen

über eine Hepatitisinfektion).

>>Für eine erfolgreiche zwischenmenschliche Kommuni-

kation ist der Sender verantwortlich! Wahr ist nicht,

was der Sender sagt, sondern was der Empfänger versteht! Demnach gilt:

55 gesagt ist noch nicht gehört,

55 gehört ist noch verstanden und

55 verstanden ist noch nicht einverstanden!

Interaktionen mit Kollegen, Vorgesetzen, Mitgliedern anderer Berufsgruppen und Patienten prägen den beruflichen Alltag von Beschäftigten im Gesundheitswesen. Wissen um die

möglichen Störungen und die Kenntnisse lösungsorientierter

Ansätze menschlicher und systemischer Kommunikation

sind wichtige Bausteine sozial-kommunikativer Kompetenz.

Professionelle interdisziplinäre Kommunikation im Krankenhaus kann durch Reduzierung der Komplexität die Sicherheit der Patienten und die Qualität des Betriebsklimas er­

höhen.

24.1.1

24

Kommunikation und Anleitung

Allgemeine Gesprächsregeln

Täglich sind wir im beruflichen und privaten Leben unterschiedlichen Gesprächssituationen ausgesetzt. Einige ent­

515

24.1 · Kommunikation und Anleitung

stehen spontan (z. B. im Bus mit dem Sitznachbarn, beim

Bäcker) andere sind geplant bzw. zuverlässig wiederkehrend

(z. B. Teambesprechungen, Frühstücksgespräche, Gespräche

mit dem Operateur am OP-Tisch, Übergabegespräche in der

Patientenschleuse). Folgende Gesprächsarten können unterschieden werden:

44Informationsgespräche,

44Konferenzgespräche,

44Verhandlungsgespräche,

44Telefongespräche,

44Kontaktgespräche,

44Bewerbungsgespräche,

44Interviews,

44Beratungsgespräche,

44Konfliktgespräche,

44Zeugnisgespräch.

Auch wenn alle Gespräche unterschiedliche Zielsetzungen

verfolgen und sich im Hinblick auf Zeitpunkt, Ort, Atmosphäre und Dauer unterscheiden, ist ihnen gemeinsam, dass

die beteiligten Personen nicht nur sprachlich miteinander

kommunizieren (verbale Kommunikation), sondern ganzheitlich durch ihre Person (7 Abschn. 24.1.2, 7 Watzlawik). Die

Bewegungen des ganzen Körpers (Haltung), der Arme, Hände, Beine und Füße sowie die Bewegungen von Augen, Mund

und Nase nonverbale Kommunikation) senden Signale an

den oder die Gesprächspartner. Des Weiteren ist die Variation

der Stimme (paraverbale Kommunikation) wesentlich für

die Übermittlung einer Nachricht.

Zu den möglichen non- und paraverbalen Anteilen von

Kommunikation gehören u. a.:

44Gestik: unkoordinierte Arm- und Beinbewegungen,

Körperbewegungen (Drehen auf einem Stuhl, Vor- und

Zurückwippen, Körperspannung und Zusammensinken

im Wechsel), Verstecken der Hände in den Hosentaschen

oder hinter dem Rücken, Berühren des Gesichts (Lippen,

Nase, Hals, Ohrläppchen), Verschränken der Arme vor

der Brust, mit Finger auf Gegenständen trommeln, eine

Faust machen, Finger kneten, Beine übereinanderschlagen, breitbeinig sitzen, mit den Füßen wippen;

44Mimik: Stirnrunzeln, lächeln oder lachen, Zähne zeigen,

Augen offen/geschlossen oder zusammengekniffen,

­weinen, schluchzen, Augenbrauen zusammenziehen

oder hochheben, Mundwinkel herunterhängen lassen,

häufiger Wimperschlag;

44Stimme: Lautstärke verändern, Rhythmus wechseln,

­Betonung einzelner Wörter oder Satzteile, Stimmlage

verändern, Sprachmelodie wechseln, Tempo variieren,

stottern, Wörter verschlucken;

44Vegetative Zeichen: Rötung, hektische Flecken, zittern,

schwitzen, erblassen, weinen, schluchzen.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil von menschlicher Kommunikation ist das Verwenden von Fragen.

Fragen im Gespräch

j

jFragetechnik

Um handeln zu können benötigen wir Informationen. Fragen

sind die Grundlage für die Beschaffung von Informationen

(z. B. vom Patienten in der Notaufnahme zum Unfallhergang,

vom Operateur zum OP-System, vom Anästhesisten zur Zeitplanung, etc.). Fragen können ein Gespräch steuern und sind

häufig Türöffner für den Einstieg in ein Gespräch. Durch die

Verwendung von (offenen) Fragen kann Zeit gewonnen werden, die dazu genutzt werden kann, eigene Gedanken neu zu

überdenken, zu sortieren und evtl. umzuformulieren. Es gibt

verschiedene Frageformen. Je nach Zielsetzung und Anlass

sind unterschiedliche Varianten möglich und nötig.

a. Geschlossene Fragen Dieser Fragetyp eignet sich besonders für kurze und präzise Informationen. Die Frage lässt dem

Empfänger wenig Spielraum, fordert Eindeutigkeit. Geschlossene Fragen eignen sich zum Steuern eines Gespräches, zum

Herbeiführen von Entscheidungen, Beenden von Teilaspekten, Bremsen von Vielrednern oder als Prüfungsfrage. Geschlossene Fragen sollten gezielt eingesetzt werden und mit

anderen Frageformen kombiniert werden, um einen Gesprächsfluss aufrecht zu halten. Geschlossene Fragen beginnen oft mit einem Verb. Beispiele für geschlossene Fragen:

44Gehen Sie zum Essen?

44Können Sie die Information bestätigen?

44Haben Sie die Informationen verstanden?

Dieser Fragetyp ermöglicht dem Empfänger eine ausführliche Stellungnahme. Offene Fragen eignen

sich als Einstieg in ein Thema und verleiten den Gesprächspartner zum Nachdenken. Durch offene Fragen kann das

Gleichgewicht der Sprechanteile wieder hergestellt werden.

Offenen Fragen sollten zum Gesprächsanfang gestellt werden

und nur dann, wenn wirkliches Interesse an dem Thema bzw.

der Antwort besteht. Offene Fragen ermöglichen eine Einschätzung des Gegenübers und helfen seine Sicht der Dinge

besser zu verstehen. Typisch für offene Fragen ist die Verwendung von W-Fragen:

44Was halten Sie von Organtransplantation?

44Welche Erfahrungen haben Sie mit … gemacht?

44Wie beurteilen Sie die Qualität der Hygiene in ihrem

OP?

b. Offene Fragen

Dieser Fragetyp ist in der Regel eine

­Reaktion auf eine Aussage des Gesprächspartners. Häufig

sind Aussagen nicht eindeutig genug oder beinhalten pauschale Formulierungen (z. B. Übertreibungen wie super, erste

Sahne, erstklassig; Abschwächungen wie ein bisschen, ein wenig, ­etwas; Verallgemeinerungen wie nie, immer, alle; Möglichkeitsformen wie hätte, würde, könnte). Präzisionsfragen

helfen einen Sachverhalt zu präzisieren, Informationen einzuholen und sorgen so für Transparenz:

44Was genau war der Grund für Ihre Verspätung?

44Was genau ist geschehen?

44Was bedeutet «fast immer» in Ihrer Abteilung?

c. Präzisionsfragen

24

516

Kapitel 24 · Kommunizieren, beraten und anleiten

j

jFunktion von Fragen

44Informationen beschaffen,

44Gesprächssteuerung,

44Problemlösung,

44Dialog herstellen,

44Fehler verhindern,

44Nachdenken anregen,

44Sprechaufforderung,

44Beziehung klären.

24.1.2

Theorien und Modelle

Verschiedene praxisnahe Theorien und Modelle stehen als

hilfreiche Instrumente für das Verständnis, die Analyse und

das Training von Kommunikationssituationen zur Verfügung. Eine Auswahl an Modellen soll nachfolgend jeweils

kurz vorgestellt werden.

Paul Watzlawick und die Axiome

der Kommunikation

Der österreichische Psychologe und Kommunikationswissenschaftler Paul Watzlawick (1921–2007) hat gemeinsam mit

seinem Forscherteam im Rahmen der Arbeit mit schizophrenen Familien gewisse Eigenschaften von menschlicher Kommunikationen festgestellt, die Grundlage für viele weitere

theoretische Überlegungen waren. Seine fünf Axiome (eher

Regeln) bieten eine erste Möglichkeit, Kommunikations­

sequenzen analysierend zu betrachten und Störungen zu

identifizieren.

j

j«Man kann nicht nicht kommunizieren»

Auch ohne zu sprechen «kommunizieren» Menschen durch

ihr Verhalten. Keine Antwort ist auch eine Antwort. Verhalten (non­verbal) und somit Körpersprache (Haltung, Gestik,

Mimik) sind konstitutiver Bestandteil von Kommunikation

und sagen oft mehr aus als die Worte selber. Es kommt nicht

nur darauf an was wir sagen, sondern auch wie wir etwas

­sagen (paraverbal: Tonfall, Lautstärke, Schnelligkeit, Betonung, Wortwahl). Jegliche nonverbale und paraverbale Ausdrucksform wird vom Gesprächspartner wahrgenommen

und entsprechend interpretiert, was wiederum zu neuen Verständnisschwierigkeiten führen kann, da die Wahrnehmung

fehlerhaft sein kann (z. B. Vorurteil, Halo-Effekt, «self fulfilling prophecy»).

Das Schweigen einer Person könnte z. B. bedeuten: «lass

mich in Ruhe», «ich bin müde», «ich bin enttäuscht», «ich bin

beleidigt», «ich bin sprachlos», «es interessiert mich nicht», «ich

verstehe dich nicht» usw. Mimik und Gestik sollten aber immer

ganzheitlich und situativ betrachtet und interpretiert werden.

Einzelne herausgehobene Gesten oder Reaktionen können

nicht der Komplexität einer Interaktionssequenz entsprechen.

24

j

j«Kommunikation hat eine Inhalts- und

­Beziehungsebene»

Nur knapp 20% einer Nachricht behandeln die inhaltliche

Seite und sind reine Sachinformation. Die restlichen 80% fin-

den auf der Beziehungsebene statt und sind die eigentlich

wertvollere Information. Es ist viel interessanter zu sehen und

zu interpretieren wie jemand sich in einer Situation (unbewusst) verhält und welche Signale er dadurch sendet. In

­Anlehnung an die Psychoanalyse von Freud wird für dieses

Axiom oft das «Eisbergmodell-Modell» verwendet: nur ein

geringer Teil eines Eisberges ist über Wasser sichtbar (Sachinformation), der größte Teil schlummert unter Wasser im Verborgenen (Unbewussten;