Elektronenbestrahlung zur Anwendung. Gammastrah­

len haben eine hohe Durchdringbarkeit, deshalb werden ioni­

sierende Strahlen bei der industriellen Sterilisation von medi­

zinischen Einwegartikeln eingesetzt.

Sterilfiltration

Bei der Sterilfiltration werden die Mikroorganismen aus dem

Sterilisiergut durch Filtration abgeschieden. Hierbei verwen­

det man unterschiedliche Filter mit unterschiedlichen Filter­

stufen, um Partikel (Bakterien) herauszufiltern bzw. zurück­

zuhalten. Die Sterilfiltration wird für die Herstellung von

wässrigen sterilen Lösungen angewendet.

..Abb. 22.9 Mitarbeiter bei der Freigabe von Sterilgut. (Mit freundlicher

Genehmigung Marienhospital Osnabrück)

>>Die sorgfältige und gründliche Reinigung eines

Medizin­produktes ist eine der wichtigsten Grund­

voraussetzungen für eine sichere Sterilisation.

22.5.2

Freigabe des Sterilguts

Die Freigabe des Sterilguts ist einer der wichtigsten Teilpro­

zesse der Aufbereitung von Medizinprodukten, da in diesem

Teilschritt die Entscheidung gefällt werden muss, ob das

­Sterilgut am Patienten angewendet werden kann oder nicht.

Diese Freigabe darf nur von Personen durchgeführt werden,

die durch Qualifizierung und Weiterbildung die Berechti­

gung dazu erlangt haben. Hierunter fallen z. B. Qualifizierungs­

kurse der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung

(. Abb. 22.9).

Nach Abschluss der Sterilisationscharge werden anhand

der sog. Chargendokumentation alle Prozesse (Temperatur,

Druck und Zeit) der Sterilisation begutachtet und bewertet.

Wenn der Sterilisationsprozess ordnungsgemäß durchge­

führt worden ist, Verpackungen unbeschädigt sind, Behand­

lungsindikatoren verfärbt sind sowie die Medizinprodukte

abgekühlt sind, können die medizinischen Güter zum Ge­

brauch freigegeben werden.

Prozessdaten sowie Chargendokumente werden lückenlos

dokumentiert und archiviert.

22

Kapitel 22 · Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) oder A

­ ufbereitungseinheit für M

­ edizinprodukte (AEMP)

494

..Tab. 22.2

Standard zur Freigabe von Sterilgut. (Mit freundlicher Genehmigung der Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück)

Indikation

Vorgehen

Bemerkung

Nach jeder Charge Kontrolle der

­Verpackung

Die Verpackung ist auf Beschädigungen sowie

Feuchte und Nässe zu kontrollieren

Bei beschädigter Verpackung, Restfeuchte/

Nässe ist das Sterilgut erneut zu verpacken und

zu sterilisieren inkl. Wechsel der Container­

innenverpackung sowie der Einmalfilter

Kontrolle des Chargenprotokolls

Kontrolle der Verlaufskurve

Bei Fehlermeldungen ist die Charge zu wiederholen!

Kontrolle der einzelnen Prozessparameter

Bei fehlender Barcode-Nr. ist das Sterilgut über

den manuellen Chargenabgleich in der EDV

freizugeben

Kontrolle der Barcode-Etiketten

Laufende Barcode Etikett-Nr. mit Chargen­

protokoll vergleichen

Freigabe durch Unterschrift

Freigabe ist durch Unterschrift auf dem

Chargen­auszugs-Protokoll zu unterzeichnen

Bei Fehlermeldungen während des Sterilisationsprozesses

sind die Vorgänge zu wiederholen (. Tab. 22.2).

22.5.3

Lagerung

Die Normenreihe DIN 58953 «Sterilgutversorgung» legt An­

forderungen über Verpackungen für in der Endverpackung

zu sterilisierende Medizinprodukte fest, indem sie Anforde­

rungen an die Logistik und Anwendung sowie Handhabung

und auch Empfehlung zur Lagerdauer von sterilen Medizin­

produkten beschreibt.

Die Empfehlung der Kommission für Krankenhaus- und

Infektionsprävention beschreibt, dass sich Transport und

­Lagerung nicht negativ auf die Eigenschaften des aufbereite­

ten Medizinprodukts auswirken dürfen. Deshalb ist bei der

Lagerung von Medizinprodukten folgendes zu beachten:

44Bei der Lagerung von sterilen Gütern sind Angaben der

Hersteller des Medizinprodukts und des Herstellers des

Verpackungsmaterials unbedingt einzuhalten.

44Sterilgüter sind sauber, staubgeschützt, trocken und frei

von Ungeziefer bei Raumtemperatur zu lagern.

44Die Lagerdauer ist abhängig von der Qualität des Ver­

packungsmaterials, der Dichtigkeit der Siegelnähte und

den Lagerbedingungen.

44Sterilgut ist getrennt von unsterilen Produkten zu lagern.

44Bewegungen im Lagerraum sind auf ein Minimum zu

beschränken.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 22

22

55 Was regelt das MPG in der ZSVA?

55 Nennen Sie drei Beispiele für die rechtlichen Rahmen­

bedingungen im Zusammenhang mit einer ZSVA.

55 Welche möglichen Einstufungen von Medizinprodukten kennen Sie?

55 Welche Sterilisationsverfahren gibt es?

Literatur

Arbeitskreis Instrumentenaufbereitung (2012) Instrumente werter­

haltend aufbereiten. 10. Aufl. www.a-k-i.org

Robert Koch-Institu – RKI (2012) Anforderungen an die Hygiene bei der

Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsbl 55:

1244–1310

Weinig F, Hahnen K (2003) Handbuch Sterilisation. 4. Aufl. 3M Innovation,

Schweiz

495

Anästhesie

Tobias Horlacher, Gert Liehn

23.1

Anästhesiologie

23.1.1

23.1.2

23.1.3

23.1.4

23.1.5

23.1.6

Prämedikationsvisite – 497

Allgemeinanästhesie – 497

Volumenersatz – 502

Aufwachraum (AWR) – 502

Pharmakologie – 502

Typische Medikamentengruppen

– 503

23.2

Notfälle und Komplikationen

– 506

23.2.1

Typische Notfälle in der Anästhesie

– 506

23.3

Schmerz(therapie)

23.3.1

23.3.2

Schmerzqualität und S­ chmerzmessung

Schmerztherapie – 508

Literatur

– 496

– 507

– 507

– 509

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_23

23

496

Kapitel 23 · Anästhesie

Lernziele

55 Die Auszubildenden haben einen Einblick in das Fach­

gebiet der Anästhesie und erkennen die Bedeutung recht­

licher Besonderheiten in der Anästhesie.

55 Sie kennen wichtige Grundbegriffe der Anästhesie. Sie

haben einen Überblick über die wichtigsten Arzneimittel

in der Anästhesie. Sie kennen die Maßnahmen der Nar­

kosevorbereitung und verstehen die Bedeutung der Prä­

medikation. Sie kennen verschiedene Narkoseformen,

deren Vor- und Nachteile sowie mögliche Komplikatio­

nen und die geläufigen Beatmungsformen.

55 Zudem kennen die die Maßnahmen zur Vorbereitung der

Narkose und können dabei mitwirken.

55 Sie haben einen Einblick in den Aufbau und die Wir­

kungsweise spezieller Instrumente und Geräte, welche in

der Anästhesie zur Anwendung kommen, und können

diese Instrumente und Geräte sach- und fachgerecht an­

wenden bzw. zur Anwendung vorbereiten.

55 Die Auszubildenden können den Patienten während der

prä-, intra- und postoperativen Phase fachkundig beglei­

ten und betreuen, bei der Überwachung von narkotisier­

ten Patienten mitwirken und verstehen die Bedeutung

des Monitorings.

55 Sie verstehen die Notwendigkeit und kennen die

­Möglichkeiten des perioperativen Volumenersatzes.

55 Außerdem erwerben sie Wissen zu Schmerzarten,

Schmerztypen, Schmerztherapie und Schmerzassessment­

verfahren und können Patienten entsprechend ­betreuen

und begleiten.

23.1

23

Anästhesiologie

… ist die Lehre von der Anästhesie. Das Wort Anästhesie

stammt aus dem Griechischen und bedeutet übersetzt «nichts

fühlen/spüren». Die Anästhesie wird eingesetzt, um medi­

zinische Maßnahmen wie z. B. Operationen möglich zu ma­

chen, die sonst sehr schmerzhaft oder zu unangenehm für

den Patienten wären. Dabei müssen die Arbeitsbedingungen

für den Chirurgen optimal sein. Für den Patienten müssen die

Sicherheit und auch der Komfort, keine Schmerzen verspüren

zu müssen, gewährleistet sein.

Die Anästhesie als medizinisches Fachgebiet ist im Kran­

kenhaus eine eigene Abteilung bzw. Klinik. In dieser arbeiten

Fachärzte, Ärzte zur Weiterbildung, Fachpflegepersonal und

Pflegepersonal ohne Fachweiterbildung sowie Anästhesie­

technische Assistenten (ATAs). Die Intensivtherapie ist häufig

der Anästhesie angegliedert, kann aber auch selbstständig

oder einem anderen Fachbereich zugeordnet sein.

Die Entwicklung der modernen Anästhesie begann 1846.

Durch den Dentisten Thomas Morton wurde öffentlich die

erste Äthernarkose in Boston durchgeführt. Schon inner­

halb von wenigen Monaten war das Verfahren weit bekannt

und wurde auch in Europa eingesetzt. Die Regional- und

­Lokalanästhesie wurde in den 1920-er Jahren nach der Ent­

deckung der lokalanästhetischen Eigenschaften von Kokain

möglich.

Verfahren der Anästhesie

Allgemeinanästhesie

55 TIVA (totale intravenöse Anästhesie): Alle dem Pa­

tienten verabreichten Narkosemittel werden über die

Vene verabreicht. Initial als Bolus (= zügige Injektion

einer größeren Menge), dann kontinuierlich über

z. B. eine Spritzenpumpe.

55 Balancierte Anästhesie: Die Narkosemittel werden

dem Patienten sowohl intravenös als auch über

­Narkosegase zugeführt.

Lokalanästhesie

55 Oberflächenanästhesie: Lokalanästhetika werden

auf Haut oder Schleimhaut aufgebracht (Spray,

Creme, Gel). Nach wenigen Minuten ist die Hautober­

fläche gegen kleinere Maßnahmen wie z. B. das

­Legen von Venenverweilkanülen unempfindlich.

55 Infiltrationsanästhesie: Das Lokalanästhetikum wird

im OP-Gebiet injiziert. Es können kleinere Eingriffe

durchgeführt werden.

Regionalanästhesie

55 Periphere Leitungsblockaden

–– Armplexusanästhesie: Das den Arm versorgende

Nervenbündel wird nach Lokalisation durch elek­

trische Stimulation oder Ultraschall mit Lokalanäs­

thetikum umspült – so können auch umfangrei­

chere Operationen am Arm durchgeführt werden.

–– Weitere periphere Nervenblockaden: Es können

weitere Nerven an den Extremitäten für Operatio­

nen in den versorgten Gebieten aufgesucht und

anästhesiert werden.

55 Rückenmarknahe Leitungsblockaden

–– Periduralanästhesie:

–– Mit der sog. Loss-of-resistance-Methode wird

der Periduralraum (der anatomische Raum

­außerhalb der Dura mater, der harten Rücken­

markhaut) aufgesucht und das Lokalanästheti­

kum ggf. in Kombination mit Opioiden injiziert.

–– Die Peridualanästhesie eignet sich als eigen­

ständiges Anästhesieverfahren.

–– Je nach Punktionshöhe können Operationen

an den Beinen oder abdominell durchgeführt

werden.

–– Darüber hinaus kommt sie zusammen mit einer

Allgemeinanästhesie als Kombinationsanästhe­

sie zum Einsatz. Hierbei wird sie zur Schmerz­

bekämpfung (Analgesie) während und nach der

Operation eingesetzt.

–– Spinalanästhesie:

–– Die Dura mater wird punktiert und das Lokal­

anästhetikum in den Liquorraum (intrathekal)

injiziert.

–– Es sind abdominelle und Eingriffe an den

­Beinen möglich.

497

23.1 · Anästhesiologie

23.1.1

Prämedikationsvisite

Bevor eine Anästhesie durchgeführt werden kann, muss der

Patient – wie für jede medizinische Maßnahme – über den

Ablauf, alternative Behandlungsmöglichkeiten, Risiken etc.

aufgeklärt werden. Der Patient hat somit die Möglichkeit, der

Maßnahme verantwortlich und qualifiziert zustimmen oder

sie ablehnen zu können.

Der Anästhesist muss sich durch eine ausführliche Anam­

nese über Vorerkrankungen, Allergien, Vormedikation, vor­

angegangene Narkosen, Operationen und körperliche Belast­

barkeit des Patienten einen Überblick über den Gesundheits­

zustand des Patienten verschaffen. Dies erfolgt während der

Prämedikationsvisite. Diese sollte, wenn immer möglich,

mindestens einen Tag vor der geplanten Narkose erfolgen.

Das Einverständnis des Patienten wird schriftlich fixiert

und zur Patientenakte genommen. Anästhesierelevante Be­

funde werden auf dem Narkoseprotokoll festgehalten. Somit

stehen diese Informationen bei Anästhesieeinleitung zur Ver­

fügung.

Während der Prämedikationsvisite wird auch die Präme­

dikation festgelegt. Das sind Medikamente, die direkt vor der

Operation dem Patienten zur Beruhigung verabreicht wer­

den. Sie haben einen anxiolytischen (angstlösenden) Effekt

und schirmen den Patienten vor Stress ab. Meist werden Me­

dikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine eingesetzt.

Diese werden dem Patienten 30–90 Minuten vor Beginn der

Narkose noch auf der Station verabreicht. Darüber hinaus

entscheidet der Anästhesist, welche Medikamente aufgrund

der Vorerkrankungen vor der Operation weitergenommen

oder abgesetzt werden müssen.

Anschließend wird unter Berücksichtigung der Vorer­

krankungen und der erhobenen Befunde eine individuelle

Risikoeinschätzung des Patienten durchgeführt. Eine gängige

Klassifizierung ist die nach ASA (American Society of Anes­

thesiologists; . Tab. 23.1).

j

jNarkoseprotokoll

Das Narkoseprotokoll besteht aus drei Teilen. Im ersten Teil

werden die Vorbefunde, Vormedikation, Vorerkrankungen,

Allergien und Risikoeinschätzungen festgehalten. Im zweiten

Teil werden sämtliche Medikamente, Maßnahmen, Befunde,

Vitalwerte und Besonderheiten während der Anästhesie

­dokumentiert. Im dritten Teil des Narkoseprotokolls werden

alle Vitalwerte des Patienten während der Zeit im Aufwach­

raum (AWR) eingetragen.

23.1.2

Allgemeinanästhesie

Der Patient ist durch Medikamente bewusstlos. Regionale

Verfahren und die Narkose können kombiniert werden. Das

jeweils geeignete Verfahren ist in erster Linie durch den ge­

planten Eingriff bestimmt. Dennoch spielen auch die Vorer­

krankungen und der Wunsch des Patienten eine Rolle. Das

Verfahren wird bei der Prämedikationsvisite vom Anästhesis­

ten gemeinsam mit dem Patienten festgelegt.

..Tab. 23.1

ASA-Klassifikation

ASA-Narkose­

risikogruppe

Gesundheits-/Krankheitszustand

1

Normal, außer OP-Indikation gesund

2

Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungs­

einschränkung

3

Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungs­

einschränkung

4

Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder

ohne OP das Leben des Patienten bedroht

5

Sehr schwere Allgemeinerkrankungen;

Tod innerhalb von 24 h mit oder ohne OP

zu erwarten

6

Hirntoter Patient

Ziel der Narkose ist die Ausschaltung des Bewusstseins,

sodass eine Wahrnehmung von Schmerz- und anderen Rei­

zen nicht möglich ist. Für den Chirurgen müssen möglichst

ideale Arbeitsbedingungen geschaffen werden. Muskuläre

Aktivitäten des Patienten müssen oft unterbunden werden,

um z. B. ein bewegungsfreies Operationsfeld zu haben oder

einen möglichst geringen Druck im Bauchraum zu bekom­

men. Auch wenn Schmerzen nicht wahrgenommen werden,

können somatische Reaktionen wie Blutdruckanstieg oder

Tachykardie den Patienten belasten oder die Operation be­

hindern. Dies sollte durch eine adäquate Anpassung der Nar­

kose verhindert werden.

Dies wird zumeist mit drei unterschiedlichen Medika­

mentengruppen erreicht:

44Das Bewusstsein wird mit einem stark wirksamen

Schlafmittel (Anästhetika/Hypnotika) ausgeschaltet.

Es werden dafür injizierbare oder Inhalationsanästhetika

eingesetzt. Inhalationsanästhetika müssen dem Patienten

über ein Narkosegerät zugeführt werden. Der Patient

­befindet sich dann in einem künstlich erzeugten Koma

und ist nicht erweckbar.

44Muskelbewegungen werden mit einer Blockade der

­Muskulatur ausgeschaltet. Die Medikamente (Muskel­

relaxanzien) verhindern die Übertragung des Signals

vom Nerven auf die Muskelzelle.

44Reaktionen auf Schmerzreize werden mit Analgetika

(Schmerzmitteln) gedämpft bzw. verhindert. Es werden

fast immer Analgetika aus der Gruppe der Opiate/Opio­

ide eingesetzt.

44Weitere somatische Reaktionen (Blutdruckveränderun­

gen, Pulsänderungen etc.) werden symptomatisch mit

verschiedenen Medikamenten behandelt (Atropin, Kate­

cholamine, Betablocker etc.).

Narkosetiefe

Die Beurteilung der Narkosetiefe und damit die Dosierung

der Medikamente ist eine zentrale Aufgabe während der Nar­

23

498

Kapitel 23 · Anästhesie

kose. Narkosegasspiegel werden von modernen Monitoren

angezeigt. Darüber hinaus kommen EEG (Elektroenzephalo­

gramm/Hirnstrommessung) und Relaxometrie (Messung der

Erschlaffung der Muskulatur) zum Einsatz. Indirekte vege­

tative Zeichen für eine flache Narkose sind Tachykardie,

­Blutdruckanstieg, Schwitzen, Tränenfluss. Diese Zeichen

können aber durch Vorerkrankungen oder Medikamente

­verändert sein und evtl. ganz ausbleiben. So bleibt die Beur­

teilung der Narkosetiefe immer eine Zusammenschau der

klinischen (also äußeren) Zeichen, der Messwerte der Moni­

tore, der gegebenen Medikamente und der Phase der Ope­

ration.

Monitoring

Während einer Narkose oder Anästhesie sind die körpereige­

nen Regulationssysteme verändert oder ausgeschaltet. Diese

Funktionen müssen also überwacht werden und bei Bedarf

vom Anästhesisten «übernommen» werden. Um dies zu er­

möglichen, werden von Monitoren Messwerte erfasst. Bei

starken Abweichungen werden Alarme ausgelöst.

Bei jedem Patienten wird ein Standardmonitoring, beste­

hend aus EKG, Pulsoxymetrie und Blutdruck, durchgeführt.

Die Temperatur wird nur bei längeren Narkosen und bei

­Patienten, die intraoperativ gewärmt werden, kontrolliert.

Bei beatmeten Patienten wird obligat das endexspiratorische

CO2 gemessen.

Bei Bedarf kann das Monitoring stufenweise erweitert

werden (arterielle Blutdruckmessung, zentraler Venendruck

etc.). Die Indikation für ein erweitertes Monitoring kann sich

durch die Vorerkrankungen des Patienten oder durch die Art

und die Größe des operativen Eingriffes ergeben.

j

jElektrokardiogramm (EKG)

Für den EKG-Monitor wird die elektrische Aktivität des

Herzmuskels über auf den Thorax aufgeklebte Elektroden

aufgenommen und auf einem Bildschirm sichtbar gemacht.

Das Signal wird vom Monitor noch weiter ausgewertet und

die Herzfrequenz, evtl. Arrhythmien, ein vorhandener Herz­

schrittmacher und eine veränderte ST-Strecke angezeigt. Das

EKG-Signal ist bei Einsatz der Hochfrequenz-Chirurgie häu­

fig gestört und phasenweise nicht verwertbar.

..Abb. 23.1

Sensor des Pulsoxymeters am Zeigefinger

j

jBlutdruck

Der Blutdruck wird in den meisten Fällen oszillometrisch und

automatisch in festgelegten Abständen über eine Manschette

gemessen (z. B. 5-minütlich). Störungen können durch Bewe­

gungen an der Manschette entstehen. Bei Herzrhythmus­

störungen ist die Messzeit verlängert. Wenn starke Schwan­

kungen des Blutdrucks erwartet werden oder besonders

schnelle Korrekturen notwendig sind, sollte eine arterielle

Kanüle zur direkten blutigen Druckmessung gelegt werden.

j

jEndexspiratorisches CO2

Der Monitor entnimmt aus dem Atemgasgemisch eine konti­

nuierliche Probe. Der Spitzenwert während des Atemzyklus

entspricht etwa dem arteriellen CO2-Druck. Nach diesem

Wert wird die Einstellung des Atemvolumens pro Minute vor­

genommen. Plötzliche Veränderungen können auf Kreislauf­

probleme hindeuten. Lungenerkrankungen können die Aus­

sagefähigkeit der Messung verändern.

j

jRelaxation

Der Status der Relaxation kann durch elektrische Stimulation

des N. ulnaris am Unterarm gemessen und überwacht wer­

j

jPulsoxymetrie

23

Der Sensor des Pulsoxymeters (. Abb. 23.1) wird meist auf

einen Finger des Patienten gesteckt (es gibt aber auch OhrSensoren). Das Gewebe wird mit Licht im sichtbaren roten

und im Infrarot-Bereich durchstrahlt. Aus der relativen Ab­

sorption im Gewebe und der Veränderung mit der Pulsation

errechnet der Monitor die Sauerstoffsättigung im arteriellen

Blut, Werte von 95% oder mehr sind normal, bei einer Unter­

schreitung muss nach der Ursache gesucht und diese beseitigt

werden. Die Kurve des Pulsoxymeters wird auf dem Monitor

angezeigt und muss einwandfrei sein, sonst ist der Messwert

nicht gültig. Störungen entstehen hauptsächlich durch Bewe­

gungen oder durch Blutdruckmessung an der gleichen Extre­

mität. Bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit ist

manchmal keine Pulsoxymetrie möglich.

..Abb. 23.2

Gesichtsmaske

499

23.1 · Anästhesiologie

..Abb. 23.3 Larynxmaske.

Aus: Larsen R (2004) Anästhesie und

Intensivmedizin, 6. Aufl. Springer,

­Berlin Heidelberg New York

Epiglottis

Trachea

den. Durch im Verlauf des Nerven aufgeklebte Elektroden

wird der Nerv stimuliert und die dadurch ausgelöste Bewe­

gung des Daumens mit einem Beschleunigungssensor gemes­

sen. Durch mehrfache Reizung (TOF – «train of four») und

dem Verlauf der Reizantwort kann der Grad der Relaxierung

bestimmt werden.

Beatmung

Bei den meisten Narkosen wird der Atemantrieb des Patien­

ten durch Opioide und Hypnotika stark gedämpft oder mit

Muskelrelaxanzien ganz unterbunden. Der Patient muss dann

künstlich beatmet werden. Das kann durch eine Gesichts­

maske (heutzutage sehr selten; . Abb. 23.2), durch eine

­Larynxmaske (. Abb. 23.3) oder durch einen endotrachealen

Tubus erfolgen (. Abb. 23.4). Die Beatmung wird während

..Abb. 23.4 Geblockte Tuben. Aus: Larsen R (2004) Anästhesie und

­Intensivmedizin, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

der Narkose durch ein in das Narkosegerät integriertes Beat­

mungsgerät übernommen. Die Einstellung der Beatmung

erfolgt zunächst schematisch nach Körpergewicht (Normal­

gewicht) und wird dann dem exspiratorischen CO2 entspre­

chend angepasst. Das Beatmungs-/Narkosegerät misst Drü­

cke und Volumina, die Werte sind mit Alarmgrenzen und

Sicherheitsschaltungen (um zu hohe Drücke sicher zu ver­

meiden) abgesichert.

Narkosegerät

Das Narkosegerät dient bei Verwendung von Inhalations­

anästhetika zur Zufuhr und Dosierung des Narkosemittels.

Weiterhin stellt es das Atemgasgemisch für den Patienten zur

Verfügung. Der Patient kann über das Narkosegerät spontan

atmen, bei Bedarf kann aber auch entweder von Hand oder

maschinell beatmet werden. Die meisten Narkosegeräte sind

als halbgeschlossenes System ausgeführt, d. h. der größere

Teil des ausgeatmeten Gasgemisches wird dem Einatem­

schenkel wieder zugeführt. Damit das möglich ist, wird das

vom Patienten abgegebene CO2 chemisch in einem Absorber

gebunden und verbrauchter Sauerstoff durch einen Frisch­

gaszufluss ersetzt (. Abb. 23.5).

Das Narkosegerät wird mit einem eigenen Monitorsystem

überwacht. Es werden die Atemwegsdrücke, der O2-, CO2und Narkosemittelgehalt im Atemgas, das Atemzug- und Mi­

nutenvolumen gemessen. Alle Messwerte sind mit einstellba­

ren Alarmgrenzen versehen.

Um einen sicheren Betrieb zu gewährleisten, wird das

Narkosegerät vor der täglichen Inbetriebnahme nach einer

meist vom Hersteller vorgegebenen Checkliste (. Tab. 23.2)

geprüft.

23

500

Kapitel 23 · Anästhesie

Medikamentendosierung

Reservoir

Isoflurane

O2/N2O

Gesteuertes Ventil

CO2Absorber

Inspirationsventil offen

Lunge

..Abb. 23.5

Beatmungsgerät

Exspirationsventil

geschlossen

Schematischer Aufbau eines Narkosegeräts. Aus: Kramme R (2007) Medizintechnik, 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

..Tab. 23.2

Praktische Durchführung einer Narkose

Beispiel einer Checkliste

j

jEinleitung

Handzeichen

Sichtprüfunga

Zusätzlicher Handbeatmungsbeutel vorhanden

Anschluss an O2, Druckluft und evtl. Lachgas

korrekt

Monitor betriebsbereit

APL-Ventil funktionsbereit

CO2-Absorber gefüllt und Absorber nicht­

verbraucht

Narkosemittelverdampfer gefüllt

Rotameter/Messröhren funktionstüchtig

Beatmungsschläuche korrekt angeschlossen

23

Fortleitungsventil

Dichtigkeit geprüft

a vollständiger Aufbau, Sauberkeit, keine äußeren Schäden

Die einzelnen Punkte der Liste werden abgehakt, die mit Datum

versehene Liste wird vom Prüfenden unterzeichnet.

Nachdem mindestens das Standardmonitoring etabliert und

eine Venenverweilkanüle gelegt ist, kann die Narkose einge­

leitet werden. Dies kann in einem gesonderten Narkoseeinlei­

tungsraum oder im OP erfolgen. Patienten werden fast immer

intravenös eingeleitet. Bei kleineren Kindern kann es nötig

sein, über eine Gesichtsmaske mit einem Inhalationsanästhe­

tikum einzuleiten.

Eine Standardfolge der Injektion ist

441. Opioid (Analgetikum),

442. Anästhetikum/Hypnotikum,

443. ggf. Relaxans.

Die Einleitung erfolgt immer durch 2 Personen (Anästhesist

und Pflegekraft). Die Verständigung muss gesichert und klar

sein, angeforderte Medikamente und Dosierungen werden

daher vor der Injektion wiederholt.

Nach der Einleitung wird der Atemweg durch eine La­

rynxmaske (Kehlkopfmaske) oder einen Endotrachealtubus

gesichert. Die Larynxmaske ist direkt platzierbar. Zum Ein­

setzen des Endotrachealtubus ist ein Laryngoskop (. Abb.

501

23.1 · Anästhesiologie

..Abb. 23.6 Laryngoskop mit verschiedenen Spateln. Aus: Larsen R

(2004) Anästhesie und Intensivmedizin, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

..Abb. 23.7 Laryngoskopie. Aus: Larsen R (2004) Anästhesie und

­Intensivmedizin, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

23.6) notwendig, um den Tubus unter direkter Sicht in der

Trachea (Luftröhre) platzieren zu können (. Abb. 23.7).

maske oder den Tubus entfernen zu können. Eine Antago­

nisierung (Wirkungsaufhebung durch Medikamente) von

Opioiden oder Relaxanzien kann notwendig sein.

Mund und Rachen werden abgesaugt, um eine Aspiration

(Sekrete gelangen in die Trachea und Lunge) bei noch fehlen­

den Schutzreflexen zu verhindern. Um die Spontanatmung zu

verbessern, wird bronchial abgesaugt, wenn Patienten sehr

viel Schleim produzieren.

Wenn Bewusstsein, Atmung und Kreislauf des Patienten

stabil sind, kann der Patient in den Aufwachraum (AWR) ge­

fahren und dort zur postnarkotischen Überwachung überge­

ben werden.

j

jAufrechterhaltung

Die Aufrechterhaltung der Narkose kann mit Inhalations­

anästhetika erfolgen, diese werden dem Patienten über einen

kalibrierten Verdampfer durch das Narkosegerät zugeführt.

In- und exspiratorische Spiegel werden durch den Patienten­

monitor überwacht. Opioide und Relaxanzien werden nach

Bedarf in Einzeldosen injiziert (balancierte Anästhesie).

Alternativ können nach der Einleitung weiter intravenöse

Anästhetika und Opioide zugeführt werden (Total Intra­

Venöse Anästhesie – TIVA). Die Medikamente werden dann

fast immer kontinuierlich mit Spritzenpumpen verabreicht.

Eine sehr exakte Steuerung einer TIVA ist mit programmge­

steuerten, für den Patienten individuell einstellbaren Pumpen

möglich (Target Controlled Infusion – TCI).

Nur noch historische Bedeutung hat die Neuroleptanal­

gesie. Dabei werden in der klassischen Form ein Opioid (Fen­

tanyl), ein Neuroleptikum (DHB) schematisch entsprechend

der Pharmakokinetik («Wirkdauer») und zusätzlich Lachgas

verabreicht. Das Fentanyl dämpft die chirurgischen Reize und

das Neuroleptikum entkoppelt Wahrnehmung und Verarbei­

tung der Außenreize. Die Neuroleptanalgesie ist bei kurzen

und ambulanten Eingriffen nicht sinnvoll und es gibt diverse

Kontraindikationen durch Vorerkrankungen des Patienten.

j

jAusleitung

Vor Ende der Operation wird die Zufuhr der Anästhetika der

Pharmakokinetik entsprechend gestoppt, um möglichst zügig

nach dem Operationsende und Erreichen einer suffizienten

Spontanatmung und entsprechender Schutzreflexe die Larynx­

Kindernarkose

Für Kindernarkosen gelten die gleichen Prinzipien. Kinder

reagieren jedoch sehr viel schneller und empfindlicher auf

Volumenverluste und andere Störungen, insbesondere treten

Temperaturverluste schneller und ausgeprägter auf.

Ileuseinleitung

Eine besondere Form der Narkoseeinleitung ist die «Ileusein­

leitung». Bei Patienten, die nicht nüchtern sind, d. h. noch

einen gefüllten Magen haben, besteht ein stark erhöhtes As­

pirationsrisiko (Übertritt von Mageninhalt in die Lunge). Die

Narkose wird bei diesen Patienten grundsätzlich als Intuba­

tionsnarkose ausgeführt.

Da der Tubus einen guten Aspirationsschutz bietet, soll

die Zeit zwischen Narkosebeginn und Legen des Tubus so

kurz wie möglich gehalten werden. Dies wird erreicht durch

eine schnelle Folge der Medikamentengabe. Eine Dosierung

nach Wirkung ist nicht möglich. Wenn keine Kontraindika­

tionen bestehen, wird meist, wegen der schnellen Anschlag­

23

Kapitel 23 · Anästhesie

502

zeit, Succinylcholin als Muskelrelaxans gegeben. Der Magen

wird vor der Narkose über eine Magensonde möglichst ent­

leert. Wenn die Sekretförderung nicht stoppt, wird über die

Magensonde dauerhaft gesaugt.

Der Patient wird vor der Einleitung in 30°-OberkörperHochlagerung gebracht, um eine passive Regurgitation (ein

Zurückfließen des Mageninhalts in den Mund) zu verhin­

dern. Eine andere Lagerungsmöglichkeit besteht in einer star­

ken Kopf-tief-Lagerung, um die Mundöffnung unter den

Luftröhreneingang zu bringen. Eine Intubation in dieser

­Position ist allerdings erschwert.

>>Während der Einleitung muss die eingeschaltete

­Absaugung mit einem großlumigen Absaugkatheter

versehen und griffbereit sein.

In Ausnahmefällen kann durch Druck auf den Ringknorpel

des Larynx der Verschluss des Ösophagus durchgeführt

­ erden.

w

23.1.3

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Volumenersatz

Während fast aller Narkosen wird über den venösen Zugang

Flüssigkeit infundiert. Die Infusion dient als Trägerlösung für

Medikamente, zum Offenhalten des venösen Zugangs, ist

aber auch Ersatz für Flüssigkeitsverluste. Meist besteht sie aus

einer Elektrolytlösung (Lösung verschiedener Salze), die un­

gefähr dem Elektrolytgehalt des Blutplasmas entspricht. Da

viele Patienten mit einem Volumendefizit (durch das Nüch­

ternheitsgebot) zur Operation kommen, ist eine Dauerinfu­

sion sinnvoll. Als Faustregel werden ca. 2 ml pro kg Körper­

gewicht und Stunde zugeführt. Wenn durch die Operation

weitere Verluste (z. B. Verdunstung bei offenem Bauchraum)

auftreten, müssen diese ebenfalls ersetzt werden. Kinder re­

agieren wesentlich empfindlicher auf Flüssigkeitsverluste und

brauchen relativ zum Körpergewicht mehr Volumenersatz.

Während der Operation muss die Flüssigkeitszufuhr oft

deutlich erhöht werden, um Verluste auszugleichen. Verluste

können durch Umverteilung (z. B. Gefäßerweiterung durch

Narkosemittel), durch Verdunstung über Schleimhäute bei

offener Bauchhöhle und durch Blutungen eintreten. Volu­

menverluste werden nach Möglichkeit gemessen (z. B. Inhalt

des OP-Saugers), müssen aber oft geschätzt werden und müs­

sen dann «nach Wirkung» ersetzt werden, d. h. man strebt die

Normalisierung veränderter Kreislaufwerte (Pulsfrequenz,

Blutdruck) an – bei großen Volumenverlusten oder Patienten

mit Kreislauferkrankungen müssen oft weitere Monitor- oder

Laborwerte herangezogen werden (arterielle Druckmessung,