Abständen eine Untersuchung der Brust erfolgen.
Die Mastopathie wird in drei Grade unterteilt:
44einfache Mastopathie (Grad I): 70%, ohne Epithelveränderung,
44einfache proliferierende Mastopathie (Grad II): 25%,
Aktivierungszeichen und Vermehrung der Epithel
zellen,
44atypisch proliferierende Mastopathie (Grad III): 5%,
mäßige Anaplasiezeichen der Epithelzellen (die Zellen
sind kaum unterschiedlich) und starke Zellvermehrung.
Das Erscheinungsbild wird v. a. durch Knotenbildungen, prämenstruell verstärkte Brustschmerzen und die (eher seltene)
Sekretion aus der Mamille bestimmt. Neben der Anamnese
und der Untersuchung wird die Diagnose einer Mastopathie
primär durch die Sonographie gestellt.
Die Therapie der Mastopathie richtet sich nach dem klinischen Bild, bei leichten Formen stehen die Behandlung des
prämenstruellen Schmerzes sowie aufklärende Gespräche im
Vordergrund. Die Anwendung gestagenhaltiger Gele kann zu
einer subjektiven Besserung des Schmerzes führen. Auch androgenhaltige Gele oder die systemische Gabe von Gestagenen kann versucht werden. Im Falle einer Mastopathie mit
Knotenbildung muss die Exzision und histologische Untersuchung in Betracht gezogen werden. Bei wiederholten hochgradigen Mastopathien kann die vollständige Entfernung des
Brustdrüsenkörpers notwendig werden.
Mastopathie
Unter dem Begriff Mastopathie wird eine Vielzahl pro
liferativer (wuchernder) oder degenerativer (abbauend,
funktionsmindernd) Umbauprozesse des Brustdrüsenparenchyms verstanden, die meist durch hormonelle Störungen
in der Balance zwischen Östrogenen und Progesteron ent
stehen. Betroffen sind v. a. Frauen zwischen 30 und 50 Jahren. Die Übergänge zwischen altersphysiologischen und
«echten» mastopathischen Veränderungen können fließend
sein und bereiten oft Probleme in der feingeweblichen Dia
gnostik.
Auslöser für die Verschiebung des hormonellen Gleichgewichts von Östrogen und Progesteron zugunsten des Östrogens können sein:
44Ernährungs- oder krankheitsbedingte Stimulierung der
Östrogenproduktion,
44Progesteronmangel (Mangel des «Gelbkörperhormons»
z. B. während der Wechseljahre),
44Hyperprolaktinämie (eine vermehrte Bildung des
Prolaktins, ausgelöst durch verschiedene Faktoren,
z. B. Unterfunktion der Schilddrüse oder auch durch
Medikamente),
44Hyperandrogenämie, eine Ausschüttung von zu vielen
männlichen Hormonen (Androgene) z. B. durch Tumoren in den Eierstöcken.
Unter dem Einfluss des Östrogens kommt es zu einem verstärkten Aufbau des Drüsengewebes, was zu einer stärkeren
Sekretion und damit zu Gangerweiterung und Zystenbildung
führen kann.
11.3.3
Bösartige Tumoren
Bestimmte Risikofaktoren sind typisch für die Entwicklung
eines Mammakarzinoms:
44familiäre Belastung (Mammakarzinom bei Mutter oder
Schwester),
44bösartige Erkrankungen in der eigenen Anamnese,
Zustand nach Mammakarzinom,
44Nichtgebärende bzw. Spätgebärende (>35. Lebensjahr),
44frühe 1. Periode (<12. Lebensjahr), späte letzte Periode
(>52. Lebensjahr),
44genetischer Faktor (BRCA-Gene: etwa 5–10% aller
Brustkrebsfälle sind auf vererbbare Mutationen in einem
der beiden Gene – BRCA1 oder BRCA2 – zurückzu
führen),
44Alter (>50 Jahre),
44Übergewicht,
44Mastopathie III. Grads.
Bestimmte Symptome können Hinweise auf das Vorliegen
eines bösartigen Mammatumors geben:
44Einziehung der Haut, einseitige Mamilleneinziehung,
44Verdickung der Haut: Apfelsinenhaut («peau d’orange»),
44Mamillensekretion, v. a. blutige,
44Hautulkus oder Rötung der Haut,
44neu aufgetretene Größen- und Formungleichheit der
Mammae,
44Unverschieblichkeit eines Knotens unter der Haut oder
auf der Faszie.
11
320
Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M
ammachirurgie
Das Mammakarzinom tritt in verschiedenen Formen auf:
44DCIS: duktales Karzinom in situ (15%),
44LCIS: lobuläres Karzinom in situ,
44Mastopathie Grad III,
44inflammatorisches Mammakarzinom,
44Paget-Karzinom (Mamille),
44IDC: invasives duktales Karzinom (Adenokarzinom;
70–80%),
44ILC: invasives lobuläres Karzinom (10–15%).
Diese Tumortypen unterscheiden sich in ihrer klinischen
Präsentation, den Befunden bei bildgebenden Untersuchungen, dem histologischen Ausbreitungsmuster und in der
rognose.
P
Neben der Heilung sind der Erhalt der betreffenden Brust
und v. a. der Lebensqualität erklärtes Ziel der medizinischen
Behandlung. Die Therapie besteht in der Regel in einer an das
Erkrankungsstadium angepassten Kombination aus Opera
tion sowie Zytostatika-, Hormon- und Strahlentherapie.
Auch Männer können an Brustkrebs erkranken, aber seltener als Frauen.
Duktales Karzinom in situ
11
Ein DCIS ist eine krankhafte Wucherung neoplastischer
(neugebildeter) Zellen in den Milchgängen (Ductuli) der
weiblichen Brust. Hierzu zählt auch das Paget-Karzinom
(englisch: Paget disease of the nipple, nach dem englischen
Chirurgen James Paget), bei dem lediglich die Haut der
Mamille infiltriert ist.
Es handelt sich beim DCIS um entartete Zellen, die jedoch
die Grenze des Milchgangs (Basalmembran) noch nicht
durchbrochen haben («am Ort»= in situ). Ein solches Frühkarzinom ist immer heilbar, da es keine Tochterzellen ausstreut. Wenn der Tumor die Barriere in die Nachbarschaft
durchbricht, nennt man das Wachstum invasiv. Ein Teil der
In-situ-Brustkarzinome geht in ein invasives Karzinom über.
Das DCIS gilt deshalb als Krebsvorstufe (Präkanzerose).
Die Therapie des DCIS besteht in einer vollständigen Exzision des veränderten Gewebes mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe. In der Regel ist eine
brusterhaltene Operation möglich. Bei einem ungünstigen
Tumor-Brust-Verhältnis wird eine Mastektomie durchgeführt (häufig mit zeitnahem plastisch-chirurgischem Wiederaufbau der betroffenen Brust).
Lobuläres Karzinom in situ
Das LCIS ist eine Wucherung neoplastischer Zellen in den
Läppchen der Brustdrüse, die auf die Milchgänge übergreifen
kann. Es handelt sich um ein nichtinvasives Karzinom der
weiblichen Brust. Auch das LCIS kann sich zu einem inva
siven Mammakarzinom entwickeln und ist somit ein Risikofaktor für die Entstehung von Brustkrebs.
Bei der Behandlung muss mehreren Faktoren Rechnung
getragen werden. Die drei Subtypen des LCIS haben ein unterschiedliches Risiko, zu einem invasiven Karzinom fortzuschreiten. Nur bei dieser Form (CLIS extended type) sollte
eine vollständige Entfernung des betroffenen Areals erfolgen.
Die überwiegende Mehrheit der Frauen wird demnach nicht
operiert, sondern sollte sich einer engmaschigen klinischen
und mammographischen Kontrolle unterziehen.
11.3.4
Operatives Vorgehen
j
jLagerung
In der Mammachirurgie wird für die meisten Eingriffe die
Beach-chair-Lagerung gewählt (7 Abschn. 4.5.2). Bei dieser
Lagerung ist der Oberkörper so weit aufgerichtet, dass die
Brust physiologisch fallen kann, was für ein optimales kosmetisches Ergebnis sorgt, denn es wird auch die nichtbetroffene
Seite mit desinfiziert, um immer einen Vergleich für die Seitengleichheit zu haben. Beide Arme werden ausgelagert und
fixiert. Vor der Fixierung wird die Patientin an den seitlichen
Rand des OP-Tischs gezogen, um einen optimalen Zugang
zur Axilla zu haben.
Bei Mammaaufbau- oder Mammareduktionsplastiken
können beide Arme auch angelagert werden.
Da der zweite Assistent sehr weit kopfwärts steht, wird
kein Narkosebügel angebracht. Die Neutralelektrode wird
OP-Gebiet-nah angebracht. Die EKG-Elektroden werden auf
dem Rücken der Patientin platziert, da bei Eingriffen an der
Mamma immer beide Seiten desinfiziert und abgedeckt werden. So ist die gesunde Seite einsehbar und es kann ein optimales, kosmetisches Ergebnis erzielt werden.
Zur sterilen Abdeckung bei der Beach-Chair-Lagerung
wird eine 4-Tuch Abdeckung verwendet.
Während der Desinfektion hebt ein Mitarbeiter den Arm
der betroffenen Seite an, sodass nicht nur die Mamma und die
Axilla desinfiziert werden, sondern auch der Oberarm dieser
Seite. Nach der Desinfektion schiebt der Operateur ein steriles Tuch unter die Axilla. Der Arm wird vom unsterilen Mitarbeiter abgelegt und mit einem Gurt am Unterarm fixiert,
ein Beinling wird über den Arm gezogen.
Alternativ kann der gesamte Arm desinfiziert und zirkulär abgedeckt werden. Das größte Abdecktuch wird unterhalb
der Mammae angebracht und fußwärts entfaltet. Beide Seitentücher werden weit lateral geklebt, damit ein optimaler
Zugang zur Axilla bleibt. Ein großes Abdecktuch wird oberhalb der Mammae angebracht auf Höhe der Klavikula und
kopfwärts entfaltet. Auf der betroffenen Seite wird dieses
Tuch so gespannt, dass zwischen dem ausgelagerten Arm und
dem Abdecktuch ein steriler Platz für den zweiten Assistenten
entsteht.
j
jInstrumente für Eingriffe in der Mammachirurgie
Bei Operationen in der Mammachirurgie werden viele Grundinstrumente verwendet, wie z. B. verschiedene LangenbeckHaken, kleine scharfe Dreizinkerhäkchen sowie Präparierscheren, Pinzetten und Overholt-Präparierklemmen.
Zum Einsatz kommt auch ein Hautstift, um die Schnittführung anzuzeichnen. Die Blutstillung wird monopolar oder/
und bipolar durchgeführt, die Einlage einer Drainage variiert.
Zum schonenden Fassen der Lymphknoten können eine
gefensterte Organfasszange nach Lockwood, eine Ovarfass-
321
Literatur
zange nach Bonney oder Allis-Klemmen (7 Abb. 7.5) verwendet werden.
Zur Identifizierung des Wächterlymphknotens bei präoperativer Markierung mit Technetium wird eine Gammasonde mit dem dazugehörigen Messgerät benötigt. Die Sonde
wird intraoperativ steril bezogen. Für die postoperative Messung der Radioaktivität sind ein Geigerzähler und ein Mess
protokoll erforderlich. Alle angegebenen Positionen werden
gemessen, sobald die Patientin den OP verlassen hat. Entnommene Präparate müssen als Strahlungsquelle aus dem
Saal entfernt werden (7 Abschn. 11.3.1).
OP-Ablauf: Mastektomie mit axillärer
Lymphadenektomie
55 Ist eine totale Mastektomie mit axillärer Lymphadenektomie geplant, erfolgt die Desinfektion des OP-Gebiets und die Abdeckung wie oben beschrieben.
Nach dem Anschluss der Sauger und Elektrokoagulationskabel und dem standardisierten Team-Time-Out
beginnt der Eingriff mit der spindelförmigen Umschneidung der Mamille mit dem Skalpell. Nach der
Präparation der Haut und des direkt anliegenden
Subkutangewebes mit der Präparierschere oder dem
Skalpell nach medial bis zum Sternum, kopfwärts bis
fast zur Klavikula und nach unten bis zum Ansatz des
M. rectus abdominis muss so viel Subkutangewebe
erhalten bleiben, dass eine Versorgung der Haut gewährleistet ist.
55 Der Drüsenkörper wird unter Mitnahme der Pekto
ralisfaszie mit dem Skalpell entfernt. Dies geschieht
parallel zur Muskelfaserverlaufsrichtung von medialkranial (von der Mitte Richtung des Kopfes) nach
lateral-kaudal (von der Seite in Richtung der Füße),
hier wird das Gewebe abgesetzt. Die versorgenden
Gefäße werden entweder unterbunden oder koa
guliert.
55 Häufig wird über die Mastektomiewunde mit der
axillären Lymphadenektomie begonnen. Möglich ist
aber auch ein separater bogenförmiger Schnitt in der
Axilla. Dann muss das Wundgebiet der eigentlichen
Brust mit einem Tuch abgedeckt werden und die
Handschuhe werden gewechselt.
55 Nach dem Eröffnen des subkutanen Fettgewebes
wird der Rand des M. pectoralis major dargestellt
und vom Assistenten mit dem Haken nach medial
gezogen. Die V. axillaris wird durch vorsichtiges
Spreizen mit der Präparierschere aufgesucht, Lymphund Blutgefäße werden monopolar koaguliert oder
mit Titanclips verschlossen.
55 Die En-bloc-Resektion des axillären Lymphfettgewebes beginnt lateral der V. axillaris und wird mit der
Präparation auf der Faszie des M. latissimus dorsi
nach dorsocaudal fortgesetzt.
55 Möglich ist auch das Entfernen der Lymphknoten
des Levels I (7 Abschn. 11.3.1) mittels gefensterter
Organfasszangen, dabei werden die thorakodorsalen
Gefäß-Nerven-Bündel und der N. thoracicus longus
dargestellt.
55 Wenn möglich, sollten auch die Nn. intercostobra
chialis erhalten werden, die quer durch die Axilla
verlaufen und die Innenhaut des Oberarms sensibel
versorgen.
55 Nach Anheben des M. pectoralis minor können nun
auch die Lymphknoten des Level II (7 Abschn. 11.3.1)
präpariert und mit dem Gesamtpräparat entfernt
werden. Nicht unbedingt notwendig ist die Entfernung der Lymphknoten des Levels III, die durch kräftiges Anheben des M. pectoralis minor erreicht werden können.
55 Nach der Blutstillung und der Einlage einer Wunddrainage axillär und auch in die Mammawunde
werden die Instrumenten und Textilien gezählt und
der Zählstand dokumentiert.
55 Der schichtweise Wundverschluss, ein Verband mit
Wundpflastern und einem Wickelverband mit einer
großen Mammabinde oder mit einem postoperativen Wundstützverband mit Klettverschluss beenden
den Eingriff.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 11
55 Welche operativen Zugänge gibt es in der operativen
Therapie von Erkrankungen der Gebärmutter?
55 Welche Lagerung ist die optimale Variante bei laparo
skopischen Eingriffen bzw. Laparotomien?
55 Welche typischen Instrumente werden bei vaginalen
Eingriffen verwendet?
55 Was ist grundsätzlich bei der operativen Therapie
von Karzinomen zu beachten, um eine Zellstreuung
zu vermeiden?
Literatur
Hoffman R, Wagner U (2009) Inkontinenz- und Deszensuschirurgie.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2011) OP-Handbuch, 5. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Wacker, J, Sillem M, Bastert G, Beckmann MW (2013) Therapiehandbuch
Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Berlin Heidelberg New York
Wagner U, Hofmann, R, Bartsch DK (2013) Operationsatlas Gynäkolo
gische Onkologie. Springer, Berlin Heidelberg New York
11
323
Urologie
Brigitte Lengersdorf, Annegret Nietz
12.1
Prostata
– 324
12.1.1
12.1.2
Prostatahyperplasie – 324
Prostatakarzinom – 328
12.2
Harnblase
12.2.1
12.2.2
Nichtinvasiver Blasentumor
Blasenkarzinom – 331
12.3
Hoden
12.3.1
12.3.2
12.3.3
Varikozele – 334
Akute Hodentorsion – 335
Hodentumoren – 336
12.4
Penis
12.4.1
12.4.2
12.4.3
Phimose – 337
Paraphimose – 337
Peniskarzinom – 338
12.5
Andrologie
12.6
Niere
12.6.1
Nierenzellkarzinom
12.7
Fehlbildungen der Urogenitalorgane
12.7.1
12.7.2
12.7.3
12.7.4
Nierenbeckenabgangsstenose – 341
Fehlbildungen am Harnleiter – 342
Fehlbildung der Urethra – 344
Penisdeviation – 344
12.8
Harninkontinenz
12.8.1
12.8.2
Inkontinenz der Frau – 345
Inkontinenz des Mannes – 345
12.9
Endoskopische Operationen in der Urologie
12.9.1
12.9.2
12.9.3
Niere – 346
Varikozele – 349
Prostata – 349
– 330
– 330
– 334
– 337
– 338
– 339
Literatur
– 339
– 341
– 345
– 351
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_12
– 346
12
324
Kapitel 12 · Urologie
Lernziele
55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen
operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der
Urologie und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.
55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Urologie, deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren
und deren typische Komplikationen. Sie erarbeiten sich
entsprechende Kenntnisse der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten und
der speziellen Mikrobiologie.
55 Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.
55 Die Auszubildenden können die notwendigen speziellen
operations- und eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder mit Hilfe von anderen (Operateur) herbeiführen bzw. die Qualität der Patientenlagerung kontrollieren und ggf. modifizieren.
12
Der Einsatz in der Urologie beinhaltet Eingriffe am Urogenitaltrakt des Mannes und der Frau.
Das Fach beschäftigt sich mit den harnbildenden und
harnableitenden Organen, also den Nieren, Nebennieren, den
Harnleitern und der Blase. Des Weiteren werden, im Rahmen
der Andrologie, die männlichen Geschlechtsorgane Hoden,
Nebenhoden, Samenleiter, Samenblase, Prostata und Penis
behandelt.
Wie in jedem Bereich der chirurgischen Fächer, gibt es auch
in der Urologie gutartige und bösartige Veränderungen beziehungsweise Tumoren, als auch Fehlbildungen an den Organen.
12.1
Prostata
Brigitte Lengersdorf
Die Prostata (Vorsteherdrüse) ist ein kastaniengroßes, prallelastisches, von Muskelfasern durchzogenes Drüsenorgan,
das in jeweils einen rechten und linken Lappen unterteilt ist.
Die Prostata umgibt die Urethra (Harnröhre) unterhalb des
Ostium urethra internum bis hin zum Colliculus seminalis
(prostatische Harnröhre). Ihre Basis liegt am Blasengrund,
die Spitze (Apex) zeigt zum Diaphragma urogenitale. Hinten
liegt sie dem Rektum an, getrennt durch die DenonvillierFaszie. Der Apex prostatae ist der kaudale Anteil der Prostata,
nahe dem Beckenboden gelegen. Die Prostata wird in drei
Zonen unterteilt:
44Periphere Zone: Sie liegt zum Rektum und zum Apex
prostatae hin. Bei jüngeren Männern umfassen ca. 75%
der Prostata diesen Bereich.
44Zentrale Zone: Unter dem Trigonum der Blase.
44Transitionalzone: Der Innenbereich der Prostata, er umgreift die Urethra.
Die Ausführungsgänge der Prostata (Ductus prostatici) münden seitlich des Colliculus seminalis. Das Prostatasekret ist
dünnflüssig, alkalisch und wird während der Ejakulation den
Spermien beigemischt. Es wirkt bewegungsauslösend und
schützt, durch das alkalische Sekret, die Samenzellen vor dem
sauren Scheidenmilieu.
12.1.1
Prostatahyperplasie
Die benigne (= gutartige) Prostatahyperplasie (BPH) entsteht
häufig in der Transitionalzone. Das Prostatakarzinom hingegen entsteht typischerweise in der peripheren Zone und ist
daher möglicherweise mit dem Finger bei der rektalen Untersuchung zu tasten!
Bei steigendem Lebensalter, ab ca. 45 Jahren, kommt
es durch die Verschiebung im Hormonhaushalt zu einer
Wucherung der periurethralen Drüsen, einhergehend mit
einer gutartigen Vergrößerung von Anteilen der Transitional
zone der Prostata, zur BPH (benigne, also gutartige Ver
größerung der Prostata, oder Prostataadenom). Die Ein
engung der prostatischen Harnröhre und des Blasenauslasses
führt zu einer erschwerten Blasenentleerung mit gestörten
und/oder obstruktiven (einengenden) Miktionsbeschwerden (Beschwerden bei der Harnentleerung), dem BPS (benig
nes Prostatasyndrom).
Weitere Folgen des BPS können lange asymptomatisch
verlaufen, aber schwere Schäden am Harntrakt verursachen
wie Hämaturie (Blut im Urin), Harnwegsinfekte, Blasen
steine, Harnrückstauung mit Hydronephrose (Harnstauungsniere) oder auch eine Niereninsuffizienz.
Prostataadenome <80 g
Das Standard OP-Verfahren ist die TUR-Prostata (transurethrale Resektion der Prostata). Kommt ein Patient mit der
Diagnose BPH (benigne Prostatahyperplasie) mit Adenomen
die nicht größer als 80 g sind, ist die TUR-Prostata die Therapie der Wahl. Sollten zusätzlich Blasensteine vorhanden sein,
können diese auf gleichem Weg mittels eines Steinpunch
(Steinzerkleinerer; . Abb. 12.1) entfernt werden.
Zur Diagnostik werden im Vorfeld eine Laboruntersuchung u. a. der PSA- Wert (prostataspezifisches Antigen zur
Differenzialdiagnose des Prostatakarzinoms), ein Urinstatus,
eine digitale (mit dem Finger) rektale Untersuchung, eine
Uroflowmetrie (Bestimmung des Harnflusses), ein TRUS
(transrektaler Ultraschall) sowie eine Sonographie (Ultraschall zur Bestimmung der Größe und Organstruktur [Knoten, Zysten, Kalkablagerungen]) durchgeführt.
>>Die Ausschälung bzw. Abhobelung der Adenome
erfolgt über ein Resektoskop, das über einen Kanal für
die Optik sowie über einen Arbeitskanal (. Abb. 12.2)
verfügt. Als Spülflüssigkeit wird wegen der Anwendung der Hochfrequenzchirurgie (7 Abschn. 2.8) eine
hypotone, salzfreie Zuckerlösung, z. B. Purisole, verwendet. Die bipolaren Resektoskope können mit physiologischer Kochsalzlösung eingesetzt werden.
Damit können Komplikationen wie das TUR-Syndrom
(7 Abschn. 12.2, 7 TUR-Blase) vermieden werden.
325
12.1 · Prostata
..Abb. 12.1 Steinpunch zur Sichtlitho
trypsie von Blasensteinen. (Modifiziert
nach Hohenfellner u. Zingg 1983, mit
freundlicher Genehmigung der Fa. KARL
STORZ SE & Co. KG)
..Abb. 12.2a–j Modernes Resektions
instrument (a) mit verschiedenen Schlingenformen, b Resektionsschlinge, c Hakensonde, d Rollensonde, e Kerbsonde, f breite
Schlinge, g breite Schlinge für TUR-P,
h «Mähschlinge» für TUR-B an der Blasenhinterwand, i Resektoskop mit Biopsie
zange, j Maul einer Biopsiezange.
Aus: Hofmann R (2009) Endoskopische
Urologie. Atlas und Lehrbuch, 2. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
a
c
b
e
d
f
g
h
i
j
Bei der Hochdruckresektion wird mit einem doppelläufigen
Resektoskop gearbeitet, wo sich wiederkehrend bei zunehmender Blasenfüllung der Druck und damit die Gefahr der
Einschwemmung in die Gefäße erhöhen. Alternativ kann mit
dem einläufigen Resektoskop und einem suprapubisch in der
Blase platzierten Trokar zur Absaugung eine «Niederdruck
resektion» (die eingebrachte Spülflüssigkeit wird sofort wieder
herausgeleitet), durchgeführt werden. Dieses Verfahren eignet
sich nicht bei vorhandenen Blasentumoren, da sonst die Gefahr der Verschleppung von Tumorzellen in die Haut besteht.
12
326
Kapitel 12 · Urologie
OP-Ablauf: TUR-Prostata
12
55 Wir benötigen für diesen Eingriff das gleiche Instrumentarium wie bei der TUR-Blase (7 Abschn. 12.2,
7 TUR-Blase) und zusätzlich ein Stichskalpell, eine
lange Kanüle, eine Pinzette, eine Schere, einen Trokar,
ein einläufiges Resektoskop, einen Stirnlochkatheter
(vorn offen) 14 Ch zur suprapubischen Einlage nach
der Operation, einen 22-Ch-Spül-Kompressionskatheter (3-Wege-Dauerkatheter) und einen Katheterverschlussstopfen.
55 Der Beginn der Operation erfolgt standardisiert gemäß Team-Time-Out-Checkliste. Der Patient wird in
Steinschnittlage (7 Abschn. 4.5.2) unter Berücksich
tigung seiner Intimsphäre (Patienten werden häufig
in Spinalanästhesie operiert!) und möglicher individueller Einschränkungen gelagert. Eine Neutralelek
trode wird am rasierten Oberschenkel des Patienten
angelegt.
55 Das OP-Gebiet wird mit einem geeigneten Desin
fektionsmittel von oberhalb des Bauchnabels bis zur
halben Oberschenkelhöhe einschließlich der Anus
region desinfiziert. Ein Ablaufsieb wird am OP-Tisch
angebracht, mit einem Ablaufkanal in den Boden.
Die Abdeckung erfolgt nach Hausstandard, dann
werden Kaltlichtkabel, Zu- und Ablaufsystem angeschlossen, die Endoskopkamera mit einem sterilen
Klarsichtbezug versehen und an die Optik angeschlossen.
55 Das Spülsystem wird entlüftet, ein Gleitmittel in die
Urethra instilliert und das Resektoskop mit der Optik
(12°) unter Sicht bis in die Blase eingeführt. Dabei
werden die Harnröhre, die prostatische Harnröhre
und der Blasenauslass inspiziert. In der Blase wird auf
die sog. «Übersichtsoptik» (Winkeloptik 70°) gewechselt, um die Blase einschließlich der Ostien (entleert
sich klarer Urin?), die Seitenwände und das Blasendach zu inspizieren. Zeigt sich dabei ein Blasentumor,
wird dieser entfernt (7 Abschn. 12.2, 7 TUR-Blase)
und zur histologischen Untersuchung eingeschickt.
55 Die Resektion der Prostata wird dann nicht als «Niederdruckresektion», sondern mit dem doppelläufigen
Resektoskop, als «Hochdruckresektion», a usgeführt.
Bei vorhandenen Blasensteinen werden diese mit
dem Steinpunch zerkleinert und ausgespült. Nach
Auffüllen der Blase wird von außen unter Sicht eine
lange Kanüle in die Blase gestochen. Entleert sich
über die Kanüle Flüssigkeit, wird an der Einstichstelle
eine Stichinzision mit dem Skalpell durchgeführt, der
Trokar wird dort in die Blase eingebracht und daran
die Absaugung befestigt. Die Blase wird entleert und
der Transporteur mit der Resektionsschlinge über das
liegende Resektoskop in die Blase eingeführt.
55 Jetzt erst wird das Stromkabel des HF-Geräts mit
dem Resektoskop verbunden und von der Übersichts- auf die Geradeausoptik (12°) gewechselt. Der
exakte Resektionsbeginn wird angegeben und dokumentiert, um im weiteren Verlauf die Gefahr eines
TUR-Syndroms (7 Abschn. 12.2) besser einschätzen
zu können. Die Resektion wird unter Sicht durchgeführt, beginnend am Mittellappen und danach der
Seitenlappen. Zwischenzeitlich wird mit der Schlinge
oder Kugelelektrode je nach Blutungsintensität eine
Blutstillung durchgeführt.
55 Während der gesamten Resektion ist darauf zu achten, dass die Prostatakapsel und die umliegende
Muskulatur nicht verletzt werden. Sämtliche Resek
tionsspäne werden mit der Blasenspritze ausgespült,
in einem Sieb gesammelt und gewogen bevor sie zur
histologischen Untersuchung eingeschickt werden.
Das Gewicht gibt u. a. an, ob präoperativ (vor der
Operation) das richtige Gewicht der Adenome ausgemessen wurde, es weist aber auch auf die Größe der
produzierten Prostataloge hin, falls der Katheter dort
geblockt werden soll.
55 Über den liegenden Halbschaft des Trokars wird der
Stirnlochkatheter eingebracht und entsprechend geblockt, hier wird das Spülsystem angeschlossen. Die
Spülung erfolgt zunächst im Schuss, um der Bildung
von Blutkoageln optimal vorzubeugen. Danach wird
wieder ein Gleitmittel in die Urethra instilliert und der
3-Wege-Spülkatheter in die Blase eingebracht, zur
weiteren Blutstillung wird dieser in der Prostataloge
oder in der Blase mit Zug am Blasenhals mit bis zu
60 ml Glycerollösung geblockt. Das Ablaufsystem mit
dem Pumpball wird angeschlossen und der zweite
Zugang des Katheters mit einem Stopfen verschlossen. Die suprapubische Kathetereintrittstelle wird mit
einem Kompressen-Salben-Verband versorgt.
55 Um den Patienten zur Umlagerung vorzubereiten,
bringen wir die Beinteile des OP-Tischs wieder an,
entlagern den Patienten vorsichtig aus den Beinschalen und bringen ihn wieder in die Rückenlage. Die
Ausschleusung in den Aufwachraum erfolgt gemäß
Standard (7 Kap. 23).
Als Komplikation kann es hier zu einem sog. TUR-Syndrom
kommen. Infolge Einschwemmung der Spülflüssigkeit durch
die eröffneten Gefäße in den Blutkreislauf kann es zu einer
Hyperhydratation (Überwässerung) mit Herz-Kreislauf-
Belastung bis hin zur Rechtsherzinsuffizienz kommen. Das
TUR-Syndrom tritt v. a. bei Patienten mit Spinalanästhesie
und während der Aufwachphase bei Patienten mit Vollnar
kose auf. Symptome des TUR-Syndroms sind Übelkeit, Verwirrtheit, Unruhe und Erbrechen bis hin zum Schock, akutem
Nierenversagen und Hirn- oder Lungenödem. Die Patienten
werden dann auf der Intensivstation behandelt.
>>Deshalb ist es wichtig, die Resektionszeit möglichst
kurz zu halten. Auf die Dauer der Resektionszeit sollten
alle Mitglieder des OP-Teams achten.
327
12.1 · Prostata
Prostataadenome >80 g
Adenome, deren Volumen größer als 80 ml oder deren M
asse
größer als 80 g ist, müssen in einem offenen Operationsverfahren enukleiert (herausgeschält) werden. Hier gelten die
retropubische
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