Mittelgesichtsfraktur funktionell therapieren zu

können, muss auch hier die Okklusion hergestellt werden,

indem der Ober- und der Unterkiefer miteinander geschient

und verbunden werden. Erst dann kann in Narkose im Operationssaal die Reposition der einzelnen beteiligten Knochen

durchgeführt werden. Das Repositionsergebnis wird in der

Regel durch Miniplatten gesichert. Wichtig ist, neben der

Wiederherstellung der ästhetischen Komponente, dass der

Biss wieder stimmt, damit die Kaufunktion wieder hergestellt

und die Sprache nicht verändert wird. Der Zugang wird meist

über den Mundvorhof gewählt, da so das kosmetische Ergebnis am besten ist.

Bei Beteiligung des Jochbeins kann der N. infraorbitalis

eingeklemmt sein, das führt zu Sensibilitätsstörungen. Der

Orbitaboden ist dann mit beteiligt und die Augenbeweg­

lichkeit kann eingeschränkt sein oder es können Doppel­

bilder entstehen. Oft kann diese Fraktur mit einem kräftigen

Einzinkerhaken durch die Haut hindurch reponiert werden.

Wird durch eine Röntgenkontrolle festgestellt, dass es keine

Stufe am Orbitarand mehr gibt, gilt die Reposition als ge­

lungen.

Hält das Repositionsergebnis nicht, wird eine Miniplat­

tenosteosynthese durchgeführt. Muss der Orbitaboden revidiert werden, liegt der Zugang im Unterlid, sodass kosmetisch

keine sichtbaren Narben entstehen. Hat sich im Orbitaboden

eine Stufe gebildet, wird ggf. eingeklemmtes Orbitagewebe

reponiert und durch das Einlegen einer Kunststoffplatte oder

resorbierbaren Folie der Orbitainhalt in seiner Position gehalten und die Augenmuskelfunktion erhalten. Ein Zugang an

den Augenbrauen ist ebenfalls bei manchen Frakturen sinnvoll, dabei ist zu bedenken, dass eine Rasur der Brauen nicht

erfolgen soll (7 Abschn. 4.8).

13.1.5

Tumorerkrankungen

Gutartige und bösartige Tumoren entstehen auch im Gesichtsbereich, wobei Tumoren der Lippe relativ selten vorkommen. Gutartige Tumoren wachsen nicht in umgebendes

Gewebe hinein, stören jedoch durch zunehmende Größe und

müssen deshalb chirurgisch entfernt werden. Zu bedenken

ist im Gesicht immer der kosmetische Effekt, deshalb wird

mit sehr feinen Instrumenten, atraumatischen Pinzetten und

feinem ungefärbtem Nahtmaterial gearbeitet.

Bösartige Tumoren wachsen schneller, zerstören das umliegende Gewebe und bilden Metastasen. Sie entstehen im

­Rachen und in der Mundhöhle, meistens als Plattenepithelkarzinome. Diese Tumoren machen sich selten durch Schmerzen bemerkbar, jedoch durch kleine Blutungen, Brennen oder

weißliche Beläge. Zur Abklärung in der MKG-Abteilung

­werden Gewebeproben entnommen, um festzustellen, um

welche Krebsart es sich handelt, wie weit die Ausdehnung

fort­geschritten ist und ob es schon eine Metastasierung gibt.

­Ursächlich für eine solche Krebsart sind häufig Nikotin­

genuss, Alkoholabusus oder schlechte Mundhygiene. Aber

auch mechanische Störungen in der Mundhöhle, die zu einer

chronischen Entzündung führen, wie z. B. eine schlecht

­sitzende Zahnprothese, können zu Präkanzerosen und später

zu einem Karzinom führen.

Ist eine Krebsart diagnostiziert, ist die chirurgische Therapie angezeigt, dabei wird das betroffene Gewebe mit einem

ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt. Ist der Tumor in

Knochennähe muss auch dieser mit reseziert und durch geeignete Maßnahmen die Kontinuität des Knochens wieder

hergestellt werden. Am Hals werden die angrenzenden

Lymphknotenbahnen ausgeräumt (Neck dissection).

13

358

Kapitel 13 · Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Nach der Entfernung großer Haut- und Muskel- sowie

Knochenareale erfolgt eine Rekonstruktion der Defekte,

um die Nahrungsaufnahme und die Sprache zu gewährleisten. Diese Defektdeckungen erfolgen auf unterschiedlichen

Wegen.

Aus dem Brustmuskel (M. pectoralis) oder dem großen

Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) werden Anteile mit

­einem versorgenden und einem entsorgenden Gefäß präpariert und über dem Defekt angebracht. Die Arterien und die

Venen werden mit den Gefäßen, die vor Ort präpariert werden konnten, unter dem Mikroskop anastomosiert. Da dieses

Transplantat darüber hinaus aus Haut- und Muskelgewebe

besteht, nennt man es einen gestielten Myokutanlappen.

Muss Mundschleimhaut ersetzt werden, bietet sich die

­Jejunumschleimhaut an, dazu wird über einen kleinen Bauchschnitt ein Teil des Jejunums entfernt und der Darm End-zuEnd anastomosiert. Entstehen Knochendefekte im Unter­

kiefer, müssen sie rekonstruiert werden, da sonst Sprache und

Nahrungsaufnahme nicht möglich sind. Dazu kann Knochen

aus dem Beckenkamm oder der Fibula (Wadenbein) ent­

nommen und nach dem Einpassen mit Osteosyntheseplatten

fixiert werden. Nach der Ausheilung und der nachgewiesenen

Tumorfreiheit können Zahnimplantate oder Zahnprothesen

eingebracht werden.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 13

13

55 Eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ist ein umfassendes Krankheitsbild. Welche Funktionen sind bei dem

Neugeborenen gestört und welche Maßnahme wird

als erstes ergriffen?

55 Was verstehen Sie unter einer «Okklusion»?

55 Was macht die Einhaltung der Sterilität während der

Osteosynthese einer Kieferfraktur so schwierig?

Literatur

Hausamen JE, Machtens E, Reuther J et al. (2012) Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie, Operationslehre und -atlas, 4. Aufl. Springer,

Berlin Heidelberg New York

Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl.

Springer, Berlin Heidelberg New York

359

HNO-Heilkunde

Brigitte Lengersdorf

14.1

Ohr

– 360

14.1.1

14.1.2

14.1.3

14.1.4

14.1.5

14.1.6

14.1.7

Akute Otitis media (­Mittelohrentzündung)

Chronische Otitis media – 362

Otosklerose – 363

Tumoren – 363

Verletzungen – 363

Fazialisparese – 363

Hörstörungen – 364

14.2

Nase und Nasennebenhöhlen

14.2.1

14.2.2

14.2.3

14.2.4

14.2.5

14.2.6

14.2.7

14.2.8

14.2.9

Akute bzw. chronische Rhinitis (Schnupfen)

Nasennebenhöhlenentzündungen – 365

Septumdeviation – 366

Fraktur – 366

Epistaxis (Nasenbluten) – 367

Missbildungen – 367

Fremdkörper – 367

Frakturen – 367

Tumoren – 367

14.3

Rachenraum

14.3.1

14.3.2

14.3.3

14.3.4

Rachenmandelwucherungen

Tonsillitis – 368

Verletzungen – 370

Tumoren – 370

14.4

Kehlkopf

14.4.1

14.4.2

Fremdkörper, Diagnostik

Kehlkopftumor – 371

Literatur

– 362

– 364

– 368

– 368

– 370

– 370

– 374

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_14

– 365

14

360

Kapitel 14 · HNO-Heilkunde

Lernziele

55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen

operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der

HNO-Heilkunde und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen

vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der HNO-Heilkunde,

­deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen.

55 Deshalb erarbeiten sie sich entsprechende Kenntnisse

der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten und der speziellen Mikrobio­logie.

55 Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.

55 Die Auszubildenden können das Grundinstrumentarium

und die speziellen Instrumente, Geräte und Materialien,

die bei Operationen in der HNO-Heilkunde zur Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente fach- und

sachgerecht einsetzen und deren Wirkung erklären.

14

Die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde beschäftigt sich mit allen

Erkrankungen, Verletzungen, Funktionsstörungen und Fehlbildungen im gesamten Kopf-Hals-Bereich, also den Ohren,

der Nase, den oberen Luftwegen (Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf), den unteren Luftwegen und der Speiseröhre.

Die Anforderungen an das OP-Personal sind in der HNO

sehr vielfältig: wir benötigen Kenntnisse bezüglich des umfangreichen Instrumentariums und dessen Bedeutung sowie

Kenntnisse über die Prinzipien der Allgemein- und Gefäßchirurgie, Traumatologie und Neurochirurgie. Ebenso müssen

die besonderen Aspekte der Mikrochirurgie beachtet werden.

Die Patientenabdeckung ist problematisch, da Kopf- und

­Gesichtsbereich mit den endotrachealen (in der Luftröhre)

Tuben schwierig abzudecken ist. Bei kombinierten Eingriffen

intra- und extraoral (im Mund und außerhalb der Mund­

höhle) ist es schwer, den Anforderungen an die Asepsis

(Keimfreiheit) gerecht zu werden.

..Abb. 14.1 Anatomische

­Darstellung des Ohrs. Aus: Beise U,

Heimes S, Schwarz W (2013)

­Gesundheits- und Krankheitslehre,

3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

New York

>>Außerdem muss gerade hier sehr viel Wert auf die prä-,

intra- und postoperative (vor, während und nach der

Operation) Betreuung der Patienten gelegt ­werden, da

viele Eingriffe in Lokalanästhesie durchgeführt werden

können. Auch sind viele Patienten Kinder, z. B. durch die

Rachen- und Gaumenmandeloperationen, denen wir

durch besondere Zuwendung die Angst nehmen sollten.

j

jInstrumente

Grundinstrumente, mikrochirurgische Instrumente, Osteosynthesematerialien, Gefäßinstrumentarium und Instru­

mente zur Frakturversorgung finden genauso Anwendung

wie spezielles Instrumentarium, das fast nur in der HNO benutzt wird. Für eine möglichst übersichtliche Darstellung,

stellen wir das Spezialinstrumentarium zusammen mit dem

entsprechenden Themenbereich vor.

14.1

Ohr

Das Hörorgan des Menschen gliedert sich in drei Teile

(. Abb. 14.1):

44Das äußere Ohr mit der Ohrmuschel, dem S-förmig

­gebogenen äußeren Gehörgang und dem Trommelfell als

Abgrenzung zum Mittelohr.

44Dem Mittelohr, das aus der Paukenhöhle besteht, die

über die Tube (Eustachi-Röhre) mit dem Nasenrachen

verbunden ist und den darin enthaltenen Gehörknö­

chelchen Hammer (Malleus), Amboss (Incus)und Steigbügel (Stapes). Diese Gehörknöchelchen sorgen durch

ihre ­Bewegungen für die Schallübertragung.

44Dem Innenohr, das im Felsenbein liegt. Das Hörorgan

liegt in der Schnecke und die Bogengänge enthalten das

Gleichgewichtsorgan.

Erkrankungen des Mittelohres können in jedem Alter auf­

treten und gehören bei den Kindern zu den am häufigsten

361

14.1 · Ohr

..Abb. 14.2 Ohrschlinge nach Langenbeck. (Mit freundlicher

­Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 14.3 Ohrhebel nach Lucae. (Mit freundlicher Genehmigung

der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 14.5 Lappenmesser nach Plester. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 14.4 Parazentesenadel nach Lucae. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

auftretenden Erkrankungen. Akute und chronische Entzündungen, Verletzungen und die Otosklerose spielen eine große

Rolle, Tumoren treten selten auf.

Das Hör- und Gleichgewichtsorgan befindet sich im

­Innenohr, deshalb führen Schädigungen zu einer Schallempfindungsschwerhörigkeit und zu vestibulären Symptomen

wie Schwindel und Gleichgewichtsstörungen.

..Abb. 14.6 Knochenstanze. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

j

jSpezielle Instrumente bei Ohroperationen

Ohrinstrumente sind gerade oder kniegebogen, Instrumente

mit Ringen für die Hand des Operateurs müssen gebogen

oder gewinkelt sein, damit der Operateur die Übersicht nicht

behindert. Mit der Ohrschlinge (. Abb. 14.2) und dem Ohrhebel (. Abb. 14.3) kann vor dem Trommelfell gearbeitet werden, mit der Parazentesenadel (. Abb. 14.4) und den Rundschnitt- oder Lanzetten- und Lappenmesser (. Abb. 14.5)

kann das Trommelfell eingeschnitten werden. Knochen­

stanzen (. Abb. 14.6), Fasszangen (. Abb. 14.7) und Mikroscheren werden im Ohr benötigt.

..Abb. 14.7 Fasszange nach Hartmann. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

14

362

14.1.1

14

Kapitel 14 · HNO-Heilkunde

Akute Otitis media

(­Mittelohrentzündung)

Bei der akuten Otitis media handelt es sich um eine rhinogen

(über die Nase) ausgelöste Entzündung der Paukenhöhlenschleimhaut, die nach 2–3 Wochen ausgeheilt ist. Meist entsteht sie durch eine aufsteigende Infektion über die Tube im

Anschluss an einen Schnupfen oder eine Erkältung.

Der Patient kommt mit stechenden Ohrenschmerzen,

Klopfen im Ohr, herabgesetztem Allgemeinbefinden, Kopfschmerzen, Fieber und einer Schallleitungsschwerhörigkeit

zum Arzt. Erhärtet wird die Diagnose durch den Trommelfellbefund über eine Otoskopie (Inspektion von Gehörgang

und Trommelfell mittels eines Ohrspiegels oder Mikroskops).

Das Trommelfell zeigt eine starke Gefäßzeichnung, ist vorgewölbt und der Reflex des Hammergriffs ist verschwunden.

Die Trommelfelloberfläche sieht, im Gegensatz zu einer gesunden, trübe aus.

Häufig kommt es zu einer Spontanperforation des Trommelfells, damit verschwinden die Schmerzen schlagartig. Die

akute Otitis media muss nach spätestens drei Wochen abgeheilt sein, sonst besteht die Gefahr einer Mastoiditis (Entzündung des Warzenfortsatzes, s. unten) mit anderen Komplikationen wie Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Laby­

rinthitis (Innenohrentzündung). Wenn die konservative Behandlung mit abschwellenden Nasentropfen keine Besserung

bringt wird eine Parazentese durchgeführt.

Dieser Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt

werden. Bei Kindern ist eine Allgemeinnarkose sinnvoller,

weil sie aus Angst häufig nicht stillhalten und es dann zu einer

Verletzung von Gehörgang und Mittelohr kommen kann.

Auf das Trommelfell wird ein Oberflächenanästhetikum

aufgebracht, über einen Ohrtrichter die Parazentesenadel

(bajonett- oder kniegebogen, . Abb. 14.4) eingeführt und ein

kleiner Entlastungsschnitt im vorderen unteren Quadranten

des Trommelfells durchgeführt. Das Sekret kann nun un­

gehindert abfließen oder wird mit einem feinen Ohrsauger

abgesaugt. Insbesondere bei Kindern mit rezidivierender

(­immer wiederkehrender) Otitis media, wird das Mittelohr

zur Dauerbelüftung mit «Paukenröhrchen» versorgt. Diese

Röhrchen bestehen meist aus Titan und haben die Form einer

Spule; sie sollten mindestens ein halbes Jahr verbleiben und

werden in der Regel spontan abgestoßen.

Die Mastoiditis, als Komplikation der akuten Otitis

­media, ist selten geworden, da sie mit Antibiotika gut behandelt werden kann. Bei einer Mastoiditis handelt es sich um

eine eitrige Einschmelzung der knöchernen Zellen im pneumatischen (belüfteten) Warzenfortsatz, manchmal auch

der Zellen des Jochbogenansatzes oder auch der Zellen der

Felsenbeinspitze. Bestehen die Symptome der akuten Otitis

media weiter und/oder werden noch deutlicher durch vermehrte Schmerzen, pulsierendes Klopfen im Ohr oder tritt

erneut Fieber auf, dann werden Blutuntersuchungen durchgeführt. Eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit

(BKS) und der Anstieg der Leukozyten (Leukozytose) weisen

auf eine Ent­zündung hin. Dann festigt eine Schädel-CT die

endgültige Diagnose.

Eine Mastoidektomie (chirurgische [Teil-] Entfernung

des Warzenfortsatzes) ist dann angezeigt, um das Mittelohr

wieder zu belüften.

j

jMastoidektomie

Der Patient wird für diesen Eingriff auf dem Rücken gelagert,

der Kopf ist zur gesunden Seite gedreht. Eventuell werden auf

der zu operierenden Seite die Haare des Patienten gekürzt.

Wir benötigen Grundinstrumentarium für Ohropera­

tionen, einen Bohrer mit Rosen- und Diamantbohransätzen

in diversen Größen, Spüllösung und ein Mikroskop mit der

dazugehörigen sterilen Abdeckfolie. Die Blutstillung erfolgt

in der Regel mittels bipolarer Koagulation.

Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung des

OP-Gebiets und dem standardisierten Team-Time-Out

­werden über einen Schnitt hinter dem Ohr (retroaurikulär)

mit dem Bohrer alle Warzenfortsatzzellen ausgeräumt, bis

das Antrum mastoideum weit freigelegt ist. Gehörgang und

Paukenhöhle werden nicht berührt.

Nach dem Wundverschluss wird ein zirkulärer Ohrverband angelegt.

Komplikationen können Verletzungen der Dura der mittleren Schädelgrube, des Sinus sigmoideus, des N. facialis,

des Labyrinths (horizontaler Bogengang) oder des kurzen

Ambossschenkels sein. Treten intra- oder postoperativ keine

Komplikationen auf, ist das Hörvermögen meist zu erhalten.

14.1.2

Chronische Otitis media

Bei der chronischen Otitis media handelt es sich um einen

dauerhaften Trommelfelldefekt, der entsteht, wenn zu große

Rachenmandeln oder immer wiederkehrende Infekte zu einer

ständigen Belüftungsstörung führen. Wir unterscheiden zwei

Formen:

44chronische Schleimhauteiterung (chronische meso­

tympanale Otitis media), die Entzündung bleibt auf die

Schleimhäute des Mittelohres beschränkt und die

44chronische Knocheneiterung (chronische epitympanale

Otitis media), die Entzündung geht auf benachbarte

Knochenstrukturen über und kann unbehandelt zu einer

Fazialisparese und Schwindel führen.

Die Patienten leiden jahrelang unter übelriechender Sekre­

tion aus dem Ohr und Schwerhörigkeit. Im Mittelohr finden

sich häufig Polypen, die durch den Defekt in den Gehörgang

wachsen, zusätzlich finden sich meist weißliche Schüppchen

als Hinweis auf ein gleichzeitig vorliegendes Cholesteatom

(Perlgeschwulst). Dies besteht aus abgeschilferten, zwiebelschalenartig geschichteten Epithelmassen, die von einer Schicht

aus verhornendem Plattenepithel (Matrix) umgeben sind.

Mit der operativen Behandlung sollen das veränderte Gewebe und der Trommelfelldefekt verschlossen werden. Dazu

wird Faszie des M. temporalis oder ein Knorpel-Perichon­

drium-Transplantat benutzt.

Die Knocheneiterung muss ausheilen, deshalb wird das

Cholesteatom einschließlich der Matrix entfernt. Zur Wie-

363

14.1 · Ohr

derherstellung der unterbrochenen Schallleitungskette im

Mittelohr werden die defekten Gehörknöchelchen durch

­ itanprothesen ersetzt.

T

j

jTympanoplastik

Die Tympanoplastik bezeichnet eine wiederherstellende

Operation am Trommelfell und/oder der Gehörknöchelchenkette und dient der Hörverbesserung. Voraussetzungen für

diesen Eingriff sind eine durchgängige Tube und ein funktionierendes Innenohr.

Die Myringoplatik (Trommelfellplastik) bezeichnet den

Verschluss des Defekts mit Temporalisfaszie, die Ossikuloplastik, bei unterbrochener Gehörknöchelchenkette, bezeichnet den Wiederaufbau oder Ersatz/Überbrückung fehlender Kettenanteile bzw. Reposition.

Tympanoplastik

55 Zur Tympanoplastik wird der Patient auf dem Rücken

gelagert und der Kopf zur kontralateralen (gegenüberliegenden) Seite gedreht.

55 Wir bereiten neben den standardisierten Einmal­

materialien Grundinstrumentarium zur Eröffnung

des Mittelohrs, Ohr- und Mikroinstrumentarium, ggf.

eine Bohrmaschine und ein OP-Mikroskop mit einer

­Sterilabdeckung vor. Silastikfolien liegen bereit, um

ggfs. ein Transplantat aufzubewahren. Die Blutstillung erfolgt in der Regel über bipolare Koagulation.

Die Operation kann sowohl in Lokalanästhesie als

auch in Vollnarkose durchgeführt werden.

55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung

des OP-Gebiets und dem standardisierten TeamTime-Out erfolgt der Hautschnitt, entweder retro­

aurikulär (hinter dem Ohr) oder endaural, d. h. vorn

zwischen Tragus und Ansatz der Ohrmuschel, im Gehörgang, nach Heermann. Falls nötig, wird ein kleines

Stück Temporalisfaszie entnommen und während

des Eingriffs zwischen zwei Silastikfolien aufbewahrt.

55 Nach der Beseitigung der Grunderkrankung durch

Entfernen eines vorliegenden Cholesteatoms oder

defekter Gehörknöchelchen wird eine Titanprothese

als Gehörknöchelchenersatz eingesetzt, und das

Trommelfell mit der Faszie unterfüttert. Silikonfolien

werden zur zusätzlichen Schienung eingebracht, der

Gehörgang wird mit Tamponaden und/oder Salbenstreifen austamponiert.

55 Die Wunde wird schichtweise verschlossen und ein

zirkulärer Ohrdruckverband angelegt.

14.1.3

Otosklerose

Für diese Verknöcherung der Gehörknöchelchen, v. a. des

Stapes (Steigbügel), ist die Ursache unbekannt, Frauen sind

häufiger betroffen als Männer. Die Krankheit tritt meist

­zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, zunächst einseitig,

in der Folge häufig beidseits. Ein hormoneller Einfluss wird

umstritten beschrieben.

Symptom ist eine zunehmende Schwerhörigkeit, dabei ist

ein Ohr meist stärker betroffen.

Konservativ ist die Krankheit kaum zu behandeln. Die

­Stapesplastik, bei der der Stapes samt Fußplatte entfernt wird,

ist eine Möglichkeit der Behandlung. Der Steigbügel wird

durch einen Drahtbügel, der am Ambossschenkel fixiert wird,

ersetzt. Der Abschluss zum ovalen Fenster wird durch Bindegewebe, welches um den Draht herum gelegt wird, erreicht.

Eine Stapedotomie ist heute die Standardmethode zur

Behandlung der Otosklerose. Dabei wird die Fußplatte mit

einer Nadel oder einem Laserstrahl durchbohrt und eine

Platindraht-Teflon-Prothese (Piston) in das Vestibulum

­eingesetzt. Dies führt in 90% der Fälle zu einer Hörverbes­se­

rung, da durch die Prothese die Schwingungen übertragen

werden können.

14.1.4

Tumoren

Geschwulste im Ohr sind insgesamt selten, sie werden durch

eine ausgedehnte Operation mit Entfernung des Felsenbeins,

totaler Parotidektomie, Neck-Dissection und Fazialisre­

konstruktion behandelt. Postoperativ wird eine Radiothe­

rapie angeschlossen. Die Prognose ist ungünstig.

14.1.5

Verletzungen

Bei Verletzungen wird zwischen direkten und indirekten

Verletzungen unterschieden. Pfählungsverletzungen durch

Streichholz, Q-Tip oder Stricknadel, heiße Metalltropfen bei

Schweißern, Tieftauchen oder auch Verbrennungen zählen

zu den direkten Verletzungen. Indirekte Verletzungen entstehen durch rasche Luftdruckänderungen z. B. durch Explo­

sionen, eine Ohrfeige mit der flachen Hand oder auch durch

den Aufprall eines Balls. Zerreißt dabei das Trommelfell,

muss es mit Silikonfolie geschient werden. Ist das Innenohr

mit betroffen, erkennbar durch Austritt von Perilymphe,

muss die Perforation mit einer Bindegewebsplombe in gleicher Operation unter dem Mikroskop verschlossen werden.

14.1.6

Fazialisparese

Bei einer Lähmung des Gesichtsnervs sind rekonstruktive

Maßnahmen möglich, z. B. eine Nervennaht unter dem OPMikroskop, eine Nerventransplantation aus dem patienten­

eigenen N. auricularis oder N. suralis oder in Cross-overTechnik, d. h. Äste der gesunden Seite werden durch ein Nerventransplantat mit der geschädigten Seite verbunden.

Muskel- und Faszienzügelplastiken zur Hebung der Gesichtsweichteile, Gold- oder Platingewichtimplantation in das

Oberlid zur Verbesserung des Lidschlusses oder die Tarso­

raphie zur Verengung der Lidspalte sind Eingriffe, die nur die

Symptome der Parese behandeln.

14

364

Kapitel 14 · HNO-Heilkunde

Hörstörungen

14.1.7

14.2

Erkrankungen des Innenohrs führen zu Hörstörungen und

werden, je nach Ausprägung, unterschiedlich behandelt.

Operativ können Hörgeräte implantiert werden, sie trans­

formieren das aufgenommene Schallsignal in elektrische

Spannungsschwankungen, die einen an der Gehörknöchelchenkette befestigten elektromagnetischen oder piezoelek­

trischen Wandler antreiben. Dieser versetzt die Gehörknöchelchen direkt mechanisch in Schwingungen. Der Vorteil

ist, dass der Gehörgang frei bleibt und die Nachteile konven­

tioneller Hörgeräte überwunden werden.

Immer häufiger werden Cochlea-Implantate eingesetzt,

elektronische Hörprothesen zum Ersatz der ausgefallenen

­Innenohrfunktion. Ein Cochlea-Implantat besteht aus zwei

Teilen, dem extern getragenen Sprachprozessor mit dem

­Mikrophon zur Schallaufnahme und dem Audioprozessor

der das Signal in elektrische Impulse umwandelt und dem

Implantat selbst, mit der Empfangsspule zur Aufnahme der

elektrischen Impulse des Sprachprozessors, die dekodiert und

den einzelnen Elektroden auf dem in die Schnecke einge­

schobenen Elektrodenträger zugeleitet werden. Das Implantat wird in ein Knochenbett hinter dem ausgebohrten Mastoid unter der Haut eingepflanzt, die Elektrode wird über einen

ausgebohrten Knochenkanal in die Scala tympani vorge­

schoben. Nach der Wundheilung wird der Sprachprozessor

individuell eingestellt. Dabei sind regelmäßige technische

Überprüfungen erforderlich, um immer ein optimales Hör­

ergebnis zu erreichen.

14

Nase und Nasennebenhöhlen

Die Nase besteht aus einem knorpeligen und einem knö­

chernen Anteil, die Nasenscheidewand unterteilt die beiden

Nasenhaupthöhlen. Die Funktionen der Nase sind Er­

wärmen, Anfeuchten und Reinigen der Atemluft. Die Nase ist

mit Schleimhaut und Flimmerhärchen ausgekleidet, hier wird

die Einatmungsluft angewärmt und sie ist der Sitz des Riechsinns. Im vorderen Bereich liegt in der Nasenschleimhaut ein

Venengeflecht, der sog. «Locus Kiesselbachii», bei starkem

Nasenbluten (Epistaxis) stammt das Blut häufig aus dieser

Region.

Die Nasennebenhöhlen (Sinus paranasalis) bestehen aus

sieben luftgefüllten Räumen, die mit der Nasenhaupthöhle in

Verbindung stehen (. Abb. 14.8):

44Stirnhöhle (Sinus frontalis, paarig),

44Kieferhöhle (Sinus maxillaris, paarig),

44Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis),

44Siebbeinlabyrinth (Sinus ethmoidalis, paarig).

Bei Infektionen sind diese häufig mitbetroffen, durch ihre

­direkte Nachbarschaft zum intrakraniellen Raum und der

­Orbita können von ihnen z. T. lebensbedrohliche Kompli­

kationen ausgehen, das gilt auch bei Verletzungen. Sie sind

ebenso wie die Nasenhaupthöhle oft Ursprungsort von

­Tumoren, die durch ihre Ausbreitung in benachbarte Strukturen und die Haut ausgedehnte Operationen und plastischrekonstruktive Eingriffe erforderlich machen können.

Die Nase enthält das Riechorgan, hat eine Abwehrfunk­

tion und dient der Sprachbildung. Im hinteren Bereich gehen

die Nasenhöhlen in den Nasopharynx über. Angeborene

Fehlbildungen (Gesichts- und Nasenspalten), sowie ange­

borene und erworbene Formfehler können sowohl zu Funk-

Stirnhöhle

Nasenmuscheln

V

Keilbeinhöhle

IV

III

II

I

Stirnbeinhöhle

Epipharynx

(Nasenrachen)

mit

Ohrtrompete

Orbita

Siebbeinzellen

Nasenhöhle

Oropharynx

Kieferhöhle

Mundhöhle

a

..Abb. 14.8a, b Topographische Übersicht Nase und Nasennebenhöhlen. a Schnitt durch Nase und Nasennebenhöhlen mit Etagengliederung des Schädels (I–V). b Seitliche Nasenwand, Nasen-Rachen-Raum,

Zungenbein

Rachen

(Pharynx)

Hypopharynx

Epiglottis

b

Kehlkopf

Ösophagus

Schilddrüse

Trachea

Rachen und Kehlkopf. Die Pfeile markieren die Kreuzung von Luft- und

Speiseweg. Aus: Liehn M, Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler JR (2015)

OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

365

14.2 · Nase und Nasennebenhöhlen

..Abb. 14.9 Nasenspekulum nach Kilian. (Mit freundlicher Geneh­

migung der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 14.10 Elevatorium-Raspatorium. (Mit freundlicher Geneh­

migung der Fa. Aesculap AG)

tionsstörungen als auch zu kosmetischen Entstellungen führen. Allergische Reaktionen treten immer häufiger auf und

sind von anderen Rhinitisformen (Schnupfen) zu trennen.

Tumoren sind meistens bösartig (maligne).

j

jInstrumente für Nasenoperationen

Instrumente für die Nasenuntersuchung sind kniegebogen

oder bajonettförmig, dadurch behindert die Hand des Operateurs die Übersicht nicht. Das Nasenspekulum (. Abb. 14.9)

mit und ohne Arretierung weitet die Nasenhöhle und sollte in

mehreren Größen vorliegen. Beidseitig benutzbare Raspatorien und Elevatorien (. Abb. 14.10) dienen dazu, die Schleimhaut z. B. vom Septum zu lösen.

Mit dem Zungenspatel kann der Rachenraum inspiziert

werden, ein abgewinkelter Spiegel erlaubt, in zwei Richtungen

zu schauen.

14.2.1

Akute bzw. chronische Rhinitis

(Schnupfen)

Von einer akuten bakteriellen Rhinitis spricht man bei der

Superinfektion eines viralen Infekts, am häufigsten ausgelöst

durch Streptokokken, Pneumokokken oder Staphylokokken.

Wenn die Erkrankung länger als drei Monate andauert,

­sprechen wir von einer chronischen Rhinitis. Sie wird bei

Erwachsenen oft durch eine eitrige Nebenhöhlenentzündung

und bei Kindern durch eine vergrößerte Rachenmandel ausgelöst, aber auch bei Disposition in bestimmten physika­

lischen und chemischen Berufen.

Bei der akuten Rhinitis findet sich eine eitrige Sekretion

aus der Nase mit geröteter und geschwollener Nasenschleimhaut, bei der chronischen Rhinitis finden sich eitrige Beläge

und/oder zäher Schleim auf der Schleimhaut, verdickte Nasen­

muscheln und Schleimhauthyperplasien (Verdickung/Wuche­

rung), eine behinderte Nasenatmung sowie retronasaler (an

der Rachenhinterwand) Sekretfluss.

Die Diagnose wird durch eine Nasenendoskopie mit

einer Lichtquelle, Nasenspekulum und/oder einem Endoskop

gestellt.

Eine Probeentnahme (Biopsie) bei Verdacht auf eine

­spezifische Infektion oder auch Malignomverdacht (Verdacht

auf einen bösartigen Tumor) kann durchgeführt werden, aber

auch ein Abstrich kann Hinweise zum Infektionsauslöser

­geben. Die Rhinitis wird konservativ behandelt durch abschwellende oder pflegende Nasentropfen, Nasenspülung mit

Salzlösungen, schleimlösende Medikamente (Mukolytika)

oder einem Antibiotikum. Wenn nötig, muss die Ursache beseitigt werden, bei Rachenmandelhyperplasie durch eine Adenotomie (Entfernung der Rachenmandel; 7 Abschn. 14.3.2),

durch die Entfernung von verdickten Enden der unteren

­Nasenmuschel oder Entfernen von Polypen aus der Nasenhaupthöhle bzw. den Nasennebenhöhlen.

14.2.2

Nasennebenhöhlenentzündungen

Hier handelt es sich um eine eigenständige oder auch durch

einen Schnupfen begleitete akute oder chronische Verän­

derung der Nasenschleimhaut unterschiedlicher Herkunft

(Genese). Meist sind die Stirnhöhlen oder die Kieferhöhlen

betroffen. Sind alle Nebenhöhlen betroffen spricht man von

einer Pansinusitis. Die Patienten klagen über Sekretfluss im

Rachen, der zu Hustenreiz und Auswurf führt, eine belegte

Stimme, Kopfschmerzen und Klopfschmerz über der Kieferhöhle oder der Stirnhöhle, der sich beim Bücken verstärkt.

Bei einer Rhinoskopie (Untersuchung der Nase mit einem

Endoskop) sind eine Schwellung der Schleimhaut im mitt­

leren Nasengang, sowie grauglasige Polypen in der Nasenhaupthöhle zu finden. Erhärtet wird die Diagnose durch eine

Sonographie (Ultraschalluntersuchung) der Kieferhöhle.

Eine Röntgenaufnahme und eine Computertomographie

(CT) der Nebenhöhlen werden durchgeführt und zeigen diffuse Verschattungen und Sekretspiegel. Die CT gibt zudem

die exakte anatomische Darstellung einzelner Nebenhöhlen

wieder, um einen operativen Eingriff genauestens zu planen.

Wenn eine konservative Therapie erfolglos bleibt, können

Polypen über Endoskope mit Weitwinkeloptiken oder mit

dem Operationsmikroskop durch die Nasenhaupthöhle mit

entsprechenden Fasszangen entfernt werden. Dabei ist darauf

zu achten, dass die Polypen auch aus den Nebenhöhlen (meist

Siebbein- und Kieferhöhle) entfernt werden, damit es nicht

zu Rezidiven (erneutem Wachstum) kommt. Zusätzlich wird

bei Bedarf in der gleichen Operation eine Septumplastik und/

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Kapitel 14 · HNO-Heilkunde

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oder Konchotomie (Kürzung der Nasenmuscheln) durch­

geführt. Die Nachbehandlung ist langwierig (über mehrere

Wochen), mit sorgfältiger Entfernung der Wundbeläge,

Nasen­spülungen und der Einnahme von kortisonhaltigen

­Medikamenten.

Als Komplikation kann es nach einer