Nasennebenhöhlenoperation zu Liquorfluss aus der Nase kommen, wenn die
Orbitawand verletzt wurde. Diese sog. Liquorfistel muss
dann in einer Folgeoperation verschlossen werden.
14.2.3
Septumdeviation
Bei einer Septumdeviation handelt sich um eine Verbiegung
der Nasenscheidewand, die nur operativ behandelt wird,
wenn die Nasenatmung behindert ist und die Nebenhöhlen
nicht richtig belüftet werden. Die Septumdeviation ist ent
weder angeboren, erworben durch ein Trauma, aber auch
durch gestörtes Wachstum. Die Septumkorrektur (s. Übersicht sowie . Abb. 14.10 und . Abb. 14.11) wird oft kom
biniert mit einer Kappung der mittleren Nasenmuscheln
(Konchotomie).
..Abb. 14.11 Nasenschere. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. Aesculap AG)
Als Komplikation kann es hier zu einem Septumhämatom
(Einblutung zwischen Perichondrium/Knorpel oder zwischen
Periost/Knochen), aber auch zur Nachblutung kommen.
14.2.4
Fraktur
j
jNasenbeinreposition
Septumkorrektur
14
55 Der Patient liegt in Rückenlage mit leicht rekliniertem Kopf, eine halbsitzende Position ist ebenfalls
möglich. Die Blutstillung erfolgt in der Regel mittels
bipolarer Koagulation. Wir benötigen eine Abdeckung
nach Hausstandard, Grundinstrumente, eine bipolare
bajonettgebogene Koagulationspinzette, Nasenspekula verschiedener Größen, eine Nasenschere, ein
Raspatorium nach Freer (Elevatorium-Raspatorium,
. Abb. 14.10), schmale Meißel
mit einem kleinen Metallhammer, abschwellende
Lösung und armierte Spitztupfer zum Einlegen in
die Nase. Der Operateur trägt eine Stirnlampe.
55 Vor der eigentlichen Operation werden mit adstringierenden (gefäßverengenden) Medikamenten getränkte Spitztupfer in die Nase eingelegt, damit die
Schleimhaut abschwillt.
55 Nach der Desinfektion, dem Abdecken des OP-Gebiets und dem standardisierten Team-Time-Out wird
der Schnitt mit einem kleinen Skalpell im Nasenvorhof ausgeführt.
55 Von der Septumvorderkante aus wird das Septum mit
dem Freer von der Schleimhaut und Knorpel abgelöst. Die Begradigung des Septums erfolgt durch Abmeißelung des knöchernen Sporns oder durch gezielte Resektion des verbogenen Knorpels. Die entnommenen Knorpelanteile werden reimplantiert. Falls
notwendig werden die hyperplastischen Nasenmuscheln mit einer Nasenschere (. Abb. 14.11) gekürzt.
55 Der Schnitt wird mit feinem Nahtmaterial verschlossen und beide Nasenhaupthöhlen mit einer Salbentamponade versorgt.
Bei einer Fraktur der verknöcherten knorpeligen (z. B. durch
Faustschlag), oder seltener der knöchernen Strukturen (z. B.
durch scharfkantige Verletzungen oder Verkehrsunfälle)
muss die Nase möglichst umgehend wieder gerichtet werden
durch eine Nasenbeinreposition. Bei seitlichen Deformationen kann die Nase häufig mit dem Daumen reponiert werden.
Bei Impressionsfrakturen (die Nase ist eingesunken) kommt
ein Elevatorium oder eine Repositionszange (RedressementZange, . Abb. 14.12) zum Einsatz.
..Abb. 14.12 Nasenrepositionszange nach Cottle-Walsham. (Mit
freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
367
14.2 · Nase und Nasennebenhöhlen
Nach dem Abschwellen der Nasenschleimhaut wird die
Zange beidseits in die Nasenöffnungen eingeführt und der
frakturierte (gebrochene) Knochen angehoben. Anschließend wird die Nase zur Stützung beidseits austamponiert und
mit einem Nasengips oder einer Schiene versorgt.
14.2.5
Epistaxis (Nasenbluten)
Nasenbluten entsteht häufig durch Ruptur (Zerreißung) eines
oder mehrerer Gefäße des Locus Kiesselbachii, traumatisch
bei Fraktur des Nasenbeins, bei Schädelbasisfrakturen, bei
Nebenhöhlenfrakturen, aber auch bei Septumpolypen. Wenn
konservative Maßnahmen wie kalte Halsumschläge, Nasenflügel für mehrere Minuten zusammendrücken, Aufrecht
sitzen und Ausschneuzen versagen, müssen invasive (eingreifende) Maßnahmen ergriffen werden.
44Eine Elektrokoagulation: Mit der bipolaren Pinzette
oder einem Laser wird das betroffene Blutgefäß verschorft.
44Eine vordere Tamponade: Ein mit Salbe getränkter
Gazestreifen, der fortlaufend von hinten nach vorn die
Nase ausfüllt. Dies muss beidseits ausgeführt werden,
um ausreichenden Druck zu erreichen.
44Ein Ballonkatheter: Mit einem aufblasbaren Silikon
katheter wird Druck auf die blutende Schleimhautstelle
ausgeübt. Diese Methode ist weniger aufwändig als
eine hintere Tamponade und viel angenehmer für die
Patienten.
44Hintere Tamponade (Bellocq-Tamponade): Bei arte
riellen Blutungen aus den hinteren Nasenpartien und
bei Blutungen aus dem Nasen-Rachen-Raum wird diese
Tamponade in Intubationsnarkose gelegt.
!!Cave
Bei einer Tamponade besteht die Gefahr, dass die Tamponade in den Nasenrachen rutscht, der Patient sich
daran verschluckt oder im schlimmsten Fall daran er
sticken kann.
14.2.6
Missbildungen
Formfehler der äußeren Nase sind angeboren, nach Traumen
oder spezifischen Entzündungen erworben. Sie behindern
häufig die Nasenatmung, daher ist eine operative Korrektur
nicht nur aus kosmetischen Gründen indiziert. Eine funk
tionelle Rhinoplastik bei der die äußere und die innere Nase
einschließlich des Septums korrigiert werden, ist hier die
OP-Methode der Wahl. Höcker werden mit schmalen
Meißeln abgetragen, das knöcherne und knorpelige Nasen
gerüst verschmälert oder unterfüttert z. T. auch mit autologen
(körpereigenen) Transplantaten aus der knorpeligen Rippe
oder aus Septumanteilen.
14.2.7
Fremdkörper
Fremdkörper in der Nase, dem Ohr aber auch in den Luftund Speisewegen kommen bei Kindern häufig vor, bei Erwachsenen seltener. Es handelt sich oft um Spielzeug (Kugeln,
Perlen, Münzen, Papier), aber auch um Lebensmittel (Erbsen,
Erdnüsse). Die Fremdkörper werden mit geeigneten Instrumenten (Küretten, Häkchen etc.) entfernt. Je nach Lokalisa
tion muss der Eingriff in Narkose durchgeführt werden, v. a.
bei Fremdkörpern in Luft- und Speiseröhre, da hier die
Entfernung über eine Spiegelung der Luft- oder Speiseröhre
(Tracheobronchoskopie/Ösophagoskopie) mit starren Instrumenten durchgeführt wird.
14.2.8
Frakturen
Gesichtsschädelverletzungen erfordern eine genaue Erhebung der Anamnese sowie eine bildgebende Diagnostik wie
Röntgenaufnahmen und Computertomographie. Sie werden
in Mittelgesichtsfrakturen, frontobasale Frakturen und Unterkieferfrakturen unterschieden. Je nach Lokalisation erfordern sie keine oder sehr zeitaufwändige operative Eingriffe,
dann müssen die Bruchstücke mit Platten und Schrauben
reponiert und fixiert werden. Diese Operationen werden
auch von den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen durchgeführt
(7 Kap. 13).
14.2.9
Tumoren
Tumoren werden in gutartige und bösartige Geschwulste
unterschieden. Im Bereich der Nase ist das Rhinophym
(Knollen-/Kartoffelnase) zu nennen, es handelt sich um eine
benigne (gutartige) knollige Wucherung der Talgdrüsen der
Haut und der knorpeligen Nase mit Gefäßerweiterungen und
Bindegewebsvermehrung. Die Hautverdickungen können
mit einem flachen Messer oder dem CO2-Laser abgetragen/
abgeschält werden.
Osteome sind gutartige gestielte Knochentumoren die vorwiegend in der Stirnhöhle auftreten, bei Beschwerden können
sie z. B. über einen endonasalen oder auch einen offenen Eingriff entfernt werden.
Im Bereich der äußeren Nase finden sich Basaliome (lokal
zerstörend wachsend, ohne zu streuen), Plattenepithelkarzinome (Spinaliome) und seltener Sarkome und Melanome.
Die Diagnose wird durch eine Probeexzision bestätigt, nach
der Tumorentfernung ist häufig ein wiederherstellender Eingriff, z. B. durch Schwenklappen nötig.
Im Bereich von Nasenhaupt- und Nebenhöhlen treten
P
apillome (Präkanzerose, kann maligne entarten), aber auch
Karzinome (Plattenepithelkarzinome/Adenokarzinome) auf.
Die Diagnose wird auch hier durch eine Probeexzision ge
sichert. Die Ausdehnung des Eingriffs und der operative
Zugangsweg werden je nach Ausdehnung und Lokalisation
des Tumors gewählt.
14
368
Kapitel 14 · HNO-Heilkunde
14.3
Rachenraum
Der Rachen besteht aus drei Etagen:
44Nasopharynx (Nasenrachen, Epipharynx), er ist nach
vorn über die Choane zur Nase offen. Am Rachendach
und der hinteren oberen Pharynxwand sitzt die Rachenmandel (Adenoide). Seitlich befinden sich die Öffnungen der Eustachi-Röhre, die den Rachen mit dem Mittelohr verbindet.
44 Oropharynx (Mundrachen, Mesopharynx), er reicht
vom Zäpfchen (Uvula) bis zum Rand des Kehldeckels
(Epiglottis). In ihm liegen zwischen den Gaumenbögen
die Gaumenmandeln (Tonsillen).
44 Hypopharynx (Kehlkopfrachen, Laryngopharynx,
Schlund), er umfasst den Raum von der Epiglottis (Kehldeckel) bis zum Ösophagusmund (Speiseröhreneingang). Er steht mit dem Kehlkopfeingang in Verbindung.
Wichtig zu erwähnen ist der Waldeyer-Rachenring, es handelt sich um eine Ansammlung von lymphatischem Gewebe,
das sich in den Rachen- und Gaumenmandeln, am Zungengrund sowie in den Seitensträngen der Rachenhinterwand
findet. Er dient der Infektabwehr.
14.3.1
Rachenmandelwucherungen
Im Bereich des Rachens sind die Entfernung der Rachen- und/
oder Gaumenmandeln häufig durchgeführte operative Eingriffe. Die Adenotomie (AT; s. Übersicht und . Abb. 14.13) ist
14
die operative Abtragung der gewucherten Rachenmandel, sie
wird durchgeführt bei Behinderung der Nasenatmung durch
eine Hyperplasie und bei Schallleitungsschwerhörigkeit durch
Verlegung der Tubenostien (Öffnung der Eustachi-Röhre).
Die Patienten sind meist Kinder, sie leiden unter einer erschwerten Nasenatmung, haben häufig Schnupfen, schlafen
dadurch schlecht und schnarchen. Zusätzlich sind sie meist in
der Sprachentwicklung verzögert.
Adenotomie
55 Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. Die
Patienten werden in Rückenlage mit leicht überstrecktem Kopf gelagert. Wir benötigen für diesen
Eingriff einen Mundsperrer, einen Zungenspatel,
Beckmann-Ringmesser (. Abb. 14.13) in verschiedenen Größen, grobe Pinzetten, einen Kehlkopfspiegel,
Nasenzügel und für die Blutstillung eine bipolare
Pinzette.
55 Der Mundsperrer nach Kilner-Doughty wird eingesetzt, er drückt die Zunge nach unten und fixiert den
Tubus. Bevor die vergrößerte Rachenmandel mit
einem Beckmann-Ringmesser abgetragen wird,
schaut sich der Operateur mit dem Kehlkopfspiegel
den Situs an, insbesondere die Lage der Tubenostien,
um diese nicht zu verletzen.
55 Das Blut wird abgesaugt und armierte Tupfer in die
Wunde eingebracht, dies reicht häufig für eine Blutstillung aus. Bei Bedarf können blutende Gefäße mit
der bipolaren Pinzette koaguliert werden.
55 Das Zählen der Tupfer und die Dokumentation des
Zählstands sind obligat. Nach Entfernen des Mundsperrers und einer Inspektion der Mundhöhle ist der
Eingriff beendet.
14.3.2
Tonsillitis
Die akute Tonsillitis (Angina) wird meist von Streptokokken
hervorgerufen, sie wird konservativ mit fiebersenkenden
Medikamenten, Halsspülungen, Bettruhe und Penicillin behandelt. Kehren die Infekte immer wieder, sprechen wir
von einer chronischen Tonsillitis. Streptokokken (7 Kap. 1)
können Rheuma, Nierenerkrankungen aber auch funktio
nelle Herzerkrankungen hervorrufen. Deshalb sollten die
Gaumenmandeln entfernt werden. Manchmal entsteht auch
ein Peritonsillarabszess, dieser wird punktiert und danach
die Tonsillen entfernt. Bei Kindern kann auch eine Kappung
der Tonsillen z. B. mit dem Laser durchgeführt werden, damit
noch ausreichend lymphatisches Gewebe zur Infektabwehr
zur Verfügung steht.
Die Tonsillektomie ist in der folgenden Übersicht dar
gestellt (s. a. . Abb. 14.14, . Abb. 14.15, . Abb. 14.16,
. Abb. 14.17).
..Abb. 14.13 Ringmesser nach Beckmann. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
369
14.3 · Rachenraum
Tonsillektomie
55 Die Tonsillektomie (TE) kann in Lokalanästhesie in
halbsitzender Position oder in Vollnarkose in Rückenlage mit rekliniertem Kopf durchgeführt werden.
Dabei werden die Gaumenmandeln aus ihrer Kapsel
herausgeschält.
55 Wir benötigen für diesen Eingriff einen Mundsperrer,
einen Zungenspatel, ein Raspatorium nach Henke
(. Abb. 14.14), eine Tonsillenschere nach Good
(. Abb. 14.15), Tonsillenschnürer nach Brünings
(. Abb. 14.16), eine Tonsillenfasszange nach Blohmke
(. Abb. 14.17), einen Korbsauger nach Yankauer, eine
bipolare Pinzette und armierte Tupfer. Sollte die Operation in Lokalanästhesie durchgeführt werden, be
nötigen wir zusätzlich eine Spritze mit einer langen
dünnen Kanüle und ein Anästhetikum; dies hat häufig
einen Adrenalinzusatz, um gleichzeitig eine Gefäß
verengung zu erreichen.
55 Nach Einsetzen des Mundsperrers – bei Patienten
in Lokalanästhesie wird ein handgehaltener Zungen
spatel verwendet – wird eine Tonsille mit einer
groben Pinzette gefasst, aus ihrem Bett luxiert und
am vorderen Gaumenbogen mit der Schere inzidiert
(eingeschnitten). Die Tonsille wird nun abwechselnd
mit Schere und dem Henke-Raspatorium aus ihrer
Kapsel geschält. Mit dem Tonsillenschnürer wird sie
vom Zungengrund abgetrennt.
55 In das Tonsillenbett wird passager (vorübergehend)
ein armierter Tupfer zur Kompression eingelegt, dann
erfolgt das gleiche Vorgehen auf der kontralateralen
(gegenüberliegenden) Seite. Noch blutende Gefäße
werden mit der bipolaren Pinzette koaguliert, falls
die Blutstillung unzureichend erscheint, kann eine
Umstechung erfolgen.
55 Mit der Entfernung des Mundsperrers ist die Opera
tion beendet.
..Abb. 14.14 Raspatorium nach Henke. (Mit freundlicher Geneh
migung der Fa. Aesculap AG)
Die Tonsillen werden immer seitengetrennt zur histologischen Untersuchung gegeben, da im Fall eines Malignomverdachts die Seitenlokalisation von enormer Wichtigkeit ist.
Die Tonsillektomie kann auch mit anderen Methoden wie
dem CO2-Laser, dem Ultraschallskalpell oder dem Coblator
(mittels Radiofrequenzen wird weiches Gewebe abgetragen)
durchgeführt werden.
Als Komplikation ist die Nachblutung zu nennen. Sie tritt
zumeist am OP-Tag oder am 1. postoperativen Tag auf, aber
auch um den 10. postoperativen Tag kann eine Blutung auftreten, da sich zu diesem Zeitpunkt die Wundbeläge lösen.
>>Eine Tonsillennachblutung ist meist sehr heftig, gilt als
absoluter Notfall und sollte sofort chirurgisch versorgt
werden.
..Abb. 14.15 Tonsillenschere nach Good. (Mit freundlicher Geneh
migung der Fa. Aesculap AG)
14
370
Kapitel 14 · HNO-Heilkunde
..Abb. 14.17 Tonsillenfasszange nach Blohmke. (Mit freundlicher
Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
Mundhöhle und dem Rachen häufig zu finden. Rauchen und
Alkoholmissbrauch begünstigen das Wachstum. Operative
Eingriffe sind meist sehr invasiv, beeinträchtigen das äußere
Aussehen der Patienten und erfordern oft plastisch-rekon
struktive Eingriffe.
14
..Abb. 14.16 Tonsillenschnürer nach Brünings. (Mit freundlicher
Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
14.3.3
Verletzungen
Zu Verletzungen im Mund- und Rachenbereich kommt es
meist durch Unfälle (Auto- und Radunfälle, Pfählungsverletzungen, wenn Gegenstände im Mund den Rachen verletzen),
Verbrühungen und Verätzungen (Kinder trinken z. B. Putzmittel, Erwachsene trinken Säure in suizidaler Absicht),
aber auch durch Verschlucken von Gegenständen. Je nach
Schwere der Verletzung müssen unterschiedliche Behandlungsmethoden in Erwägung gezogen werden. Bei Pfählungsverletzungen z. B. Nähen der Wunde, bei Verbrühungen/
Verätzungen eine Ösophagoskopie/Tracheobronchoskopie
(Spiegelung von Speise- und Luftröhre) mit evtl. Spülung und
Absaugung der verschluckten Flüssigkeiten, aber auch Entfernung verschluckter Gegenstände mit entsprechenden Greifinstrumenten.
14.3.4
Tumoren
Gutartige Tumoren sind selten, bösartige Tumoren, wie
Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome sind in der
14.4
Kehlkopf
Der Kehlkopf liegt etwa in der Höhe des fünften Halswirbels,
er wird aus Schildknorpel und Ringknorpel gebildet und
sitzt der Trachea auf. Das Zungenbein liegt oberhalb und ist
mit einer Membran am Schildknorpel befestigt. Die beiden
Stimmbänder ziehen rechts und links von den Stellknorpeln
aus zur Vorderkante des Schildknorpels (. Abb. 14.18).
Der Raum dazwischen wird als Stimmritze bezeichnet. Der
N. laryngeus inferior (auch N. recurrens genannt, er übernimmt die Stimmbandinnervation) und der N. laryngeus
superior übernehmen gemeinsam die nervale Versorgung
des Larynx (Kehlkopf), sie sind Äste des N. vagus.
Der Kehldeckel (Epiglottis) verschließt bei Reizen reflektorisch den Kehlkopfeingang, beim Schlucken drückt die
Zunge die Epiglottis nach unten verschließt somit die Luftröhre und den Eingang in die Speiseröhre.
14.4.1
Fremdkörper, Diagnostik
j
jStützlaryngoskopie
Fehlbildungen, Tumoren und Fremdkörper kommen auch im
Bereich des Kehlkopfes vor und erfordern eine direkte Be-
371
14.4 · Kehlkopf
Epiglottis
Zungenbein
N. laryngeus
superior
A. laryngea
superior
Membrana
thyreohyoidea
Eminentia
laryngea
Schildknorpel
Aryknorpel
Lig. cricothyroideum
M. cricothyroideus
Ringknorpel
Trachealspange
a
rechts
links
Epiglottis
Taschenfalte
55 Der Patient wird in Rückenlage mit leicht angeho
benem Kopfteil und rekliniertem Kopf gelagert. Eine
sterile Abdeckung ist nicht notwendig.
55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird
der Zahnschutz eingesetzt, ein starres Laryngoskop
nach Kleinsasser oder Negus eingebracht und mit
einer Kaltlichtquelle verbunden. Die Sicht auf den
Kehlkopf wird eingestellt und das Laryngoskop mit
der Bruststütze fixiert.
55 Der obere Tracheaanteil, die Stimmbänder und die
Stellknorpel des Kehlkopfs können nun mit dem
OP-Mikroskop betrachtet werden. Mit Fasszange,
Doppellöffel und Scheren können Proben für eine
histologische Untersuchung entnommen werden.
Das Ergebnis dient der Diagnosesicherung. Die
Proben müssen korrekt gekennzeichnet und mit ihrer
Entnahmestelle bezeichnet werden.
55 Blutungen werden mit adstringierenden Medikamen
ten auf einem Watteträger oder mittels monopolarer
Koagulation (Verödung) versorgt. Das Laryngoskop
wird entfernt und der Eingriff ist beendet.
Stimmband
aryepiglott. Falte
Aryknorpel
b
Tracheavorderwand
Recessus piriformis
..Abb. 14.18a, b Kehlkopf. a Knorpelgerüst, Membranen, äußere
Muskulatur, Zungenbein. b Blick in das Kehlkopfinnere. (Aus: Boenninghaus HG, Lennarz T (2007) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für Studierende
der Medizin, 13. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York)
trachtung des Larynx mittels einer Stützautoskopie/Laryngoskopie (. Abb. 14.19). Der Kehlkopf wird über ein starres
Laryngoskop, das auf der Brust des Patienten abgestützt wird
unter Verwendung des OP-Mikroskops durchgeführt und bei
Bedarf ein Befund mikrochirurgisch abgetragen oder Fremdkörper entfernt.
Stützautoskopie/Laryngoskopie
55 Wir benötigen für diesen Eingriff starre Laryngo
skope in verschiedenen Durchmessern und unterschiedlichen Längen mit montierbarem Lichtleitstab
und Kaltlichtkabel, einen Zahnschutz für die Zähne
des Oberkiefers, einen Laryngoskophalter mit Bruststütze, verschiedene Fasszangen (Doppellöffel, gezahnte Fasszangen), verschiedene Scheren (gerade,
links- und rechtsgebogen), lange Watteträger,
ein G
efäß für adstringierende (gefäßverengende)
Medikamente für die Blutstillung, einen langen
Saugansatz, ein OP-Mikroskop mit der Brennweite
400 mm, einen Endoskopieturm mit Kaltlichtquelle
und HF-Gerät sowie ggf. eine monopolare Hand
elektrode.
14.4.2
Kehlkopftumor
j
jLaryngektomie
Je nach Lokalisation und Ausprägung eines Tumors muss der
Kehlkopf entfernt werden. Bei diesem sehr invasiven Eingriff wird der Kehlkopf einschließlich des Zungenbeins vom
Hypopharynx und der oberen Trachea abgesetzt. Luft- und
Speisewege werden voneinander getrennt, das Pharynxstoma
verschlossen und der Stumpf der Trachea als Tracheostoma
in die Halshaut eingenäht. Für die Patienten bedeutet diese
Operation, dass sie bis zur Wundheilung über eine sog.
Trachealkanüle atmen und nicht mehr sprechen können. Verständigen können sie sich zunächst über Schreiben und später
durch Erlernen einer Ersatzsprache:
44Ösophagusersatzstimme: Heruntergeschluckte Luft
wird hochgerülpst, der Stimmklang entsteht dabei am
engen Ösophagusmund (Pseudoepiglottis).
44Stimmprothesen: Ventile die in den Hypopharynxschlauch eingesetzt werden und eine Verbindung zur
Tracheahinterwand herstellen. Durch sie kann Luft in
das Ansatzrohr gepresst werden.
44Elektronische Sprechhilfe: Kleiner Tongenerator mit
Batterien und einer vibrierenden Platte, er wird auf den
Mundboden oder den äußeren Hals aufgesetzt.
j
jNeck-Dissektion
Nach einer Laryngektomie aber auch bei anderen Tumoren
im Kopf-Halsbereich ist eine Neck-Dissektion (Entfernung
der Halslymphknoten) erforderlich. Je nach Tumorstadium
muss sie einseitig oder beidseits durchgeführt werden. Das
Ausmaß dieser Operation ist abhängig von der Lokalisation
und der Ausdehnung der Grunderkrankung und kann von
14
372
Kapitel 14 · HNO-Heilkunde
..Abb. 14.19 Prinzip einer
Stützautoskopie. Aus: Boenninghaus
HG, Lennarz T (2012) Hals-NasenOhrenheilkunde für Studierende
der Medizin, 14. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York
90
a
b
14
c
der Schädelbasis bis zur Klavikula (Schlüsselbein) reichen.
Wir unterscheiden:
44Radikale Neck-Dissektion: Lymphknotenausräumung mit umgebendem Fett sowie der Resektion vom
N. accessorius, des M. sternocleidomastoideus, der
V. jugularis interna, der Glandula submandibularis (Unterkieferspeicheldrüse) und evtl. der A. carotis externa.
44Funktionelle Neck-Dissektion: Entfernung der Lymphknoten mit umgebendem Fett- und Bindegewebe.
44Selektiv modifizierte Neck-Dissektion: Entfernung
der Lymphknoten je nach Staging.
j
jTracheotomie
Der Luftröhrenschnitt ist häufig eine Notfallmaßnahme, aus
diesem Grund sollten die Instrumente und das Vorgehen bekannt sein.
Wichtig ist auch, dass jeder Mitarbeiter weiß, wo das In
strumentarium aufbewahrt wird. Die benötigten Instrumente, die Abdeckung und alle zu verwendenden Einmalmate
rialien stehen immer für einen Notfall bereit, da dieser
Eingriff oft nicht im OP durchgeführt wird, sondern auf der
Intensiv- oder einer peripheren Station.
Eine geplante Tracheotomie wird durchgeführt bei Pa
tienten, denen eine Langzeitbeatmung bevorsteht. Ein liegender Tubus kann Druckstellen am Nasenseptum, den inneren
Halsweichteilen, dem Gaumen aber auch im Kehlkopf (v. a.
an den Stimmbändern) hervorrufen, die Tracheotomie verhindert dies, da die Trachealkanüle unterhalb der Stimmband
ebene eingeführt wird.
>>Als Anfänger ist es von Vorteil, geplante Tracheoto
mien so häufig wie möglich zu instrumentieren, damit
die Abläufe für den Notfall eingeübt werden.
Bei einer Tracheotomie wird die Luftröhre eröffnet, damit
eine Trachealkanüle für die künstliche Beatmung eingesetzt
werden kann.
Trachealkanülen gibt es in vielfältigen Ausführungen, aus
Metall mit herausnehmbarer Innenkanüle, als Sprechkanüle
373
14.4 · Kehlkopf
55 Nun wird die Trachea mit einem Stichskalpell er
öffnet und mit einer Schere bis über zwei Knorpelspangen erweitert. Das entstehende Fenster wird
durch einige Fäden an der der Haut fixiert (mukokutane Anastomose). Die passende Rügheimer-Kanüle
wird angereicht und wir überprüfen vor dem Einbringen die Blockungsmanschette, indem wir mit einer
Spritze Luft in die Manschette blasen und die Dichtigkeit feststellen. Danach wird die Manschette
wieder entblockt, angefeuchtet und mit Hilfe eines
Spekulums oder des Dilatators in die Trachea eingeführt, geblockt und an die Beatmung angeschlossen.
55 Das mitgelieferte Band wird durch die vorgefertigten
Ösen der Kanüle gezogen und im Nacken des Patienten befestigt.
..Abb. 14.20 Dilatator nach Laborde. Aus: Liehn M, Lengersdorf B,
Steinmüller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York
mit Ventil oder aus Kunststoff mit blockbarer Manschette.
Direkt nach der Tracheotomie wird zunächst eine RügheimerKanüle mit blockbarer Manschette eingesetzt, nach der
Wundheilung kann die Kanüle ausgewechselt werden. Wichtig ist, dass die Kanüle dem Durchmesser der Trachea angepasst ist und weder zu kurz noch zu lang ist. Zusätzlich zum
Grundinstrumentarium benötigen wir ein Nasenspekulum
nach Kilian oder einen Dilatator nach Laborde um die K
anüle
einzusetzen (. Abb. 14.20).
Tracheotomie
55 Der Eingriff kann in Lokalanästhesie oder in Narkose
durchgeführt werden, der Patient wird dafür in
Rückenlage mit rekliniertem Kopf gelagert. Die Blutstillung erfolgt in der Regel mit der bipolaren Koagulation, sollte die monopolare Koagulation bevorzugt
werden, muss eine Neutralelektrode angebracht
werden.
55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung
des OP-Gebiets und dem standardisierten TeamTime-Out wird ein kurzer Kocher-Kragenschnitt oder
ein medianer Längsschnitt durchgeführt.
55 Nach dem Hautschnitt wird das Platysma (oberflächliche Schicht der ventralen Halsmuskulatur) durchtrennt und die Muskulatur, die vor der Trachea liegt,
zur Seite gedrängt. Es wird versucht, den Isthmus
(schmale Gewebsbrücke) der Schilddrüse zu erhalten; dafür wird er mit stumpfen Haken kopfwärts
gezogen. Nur wenn auf diesem Weg der dritte und
vierte Trachealring nicht freigelegt werden kann,
wird der Isthmus zwischen zwei Klemmen durchtrennt und umstochen. Alle blutenden Gefäße
werden sorgfältig koaguliert.
Als Komplikation kann es hier zu starken intraoperativen
Blutungen kommen, auch der Ringknorpel oder der N. recurrens können verletzt werden. Postoperativ kann es zu Nachblutungen oder Arrosionsblutungen durch die Kanüle kommen, wenn diese nicht korrekt passt.
!!Cave
Sollte es bei liegender Trachealkanüle zu einer Blutung
kommen, besteht die Gefahr, dass der Patient sein Blut
einatmet und er eine Aspirationspneumonie entwickelt.
Als Spätkomplikation kann es zu einer Trachealstenose (Einengung der Trachea durch Narbenbildung) kommen.
j
jKoniotomie
Dieser Begriff bezeichnet eine notfallmäßige Tracheotomie
als lebensrettende Maßnahme. Sie wird bei lebensbedroh
licher akuter Atemnot mit Erstickungsgefahr durchgeführt,
z. B. bei allergiebedingter Kehlkopfschwellung (z. B. nach
Insektenstich), Hindernissen bei der Intubation, Kehlkopffrakturen oder auch Fremdkörpern. In der Regel wird dieser
Eingriff nicht im OP durchgeführt.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap. 14
55 Was ist unter einer «Tympanoplastik» zu verstehen
und welche Formen werden unterschieden?
55 Warum sind Instrumente für eine Nasenoperation
bajonett- oder kniegebogen?
55 In welche drei Abschnitte wird der Rachen eingeteilt?
55 Warum müssen Tonsillen nach ihrer Entfernung
z wingend mit der Seitenlokalisation beschriftet zur
histologischen Untersuchung gegeben werden?
55 Bei einer «Neck-Dissektion» werden, je nach Befund,
unterschiedliche anatomische Strukturen entfernt.
Definieren Sie die verschiedenen Formen der «NeckDissektion».
14
374
Kapitel 14 · HNO-Heilkunde
Literatur
Beise U, Heimes S, Schwarz W (2013) Gesundheits- und Krankheitslehre.
3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Boenninghaus HG, Lennarz T (2012) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
für Studierende der Medizin, 14. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Liehn M, Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler JR (2015) OP-Handbuch.
6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Reis M (2009) Facharztwissen HNO. Springer, Berlin Heidelberg New York
14
375
Neurochirurgie
Tanja Sadelfeld, Jens Köpcke, Margret Liehn
15.1
Anatomie
15.2
Krankheitsbilder
15.2.1
15.2.2
15.2.3
15.2.4
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Aneurysma – 380
Hirntumor – 382
Hydrozephalus – 383
Literatur
– 376
– 378
– 378
– 384
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_15
15
376
Kapitel 15 · Neurochirurgie
Lernziele
15.1
55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen
operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der
Neurochirurgie und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen
vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.
55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Neurochirurgie,
deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen.
55 Deshalb erarbeiten sie sich entsprechende Kenntnisse
der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie. Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser
Verfahren häufig eingesetzt werden.
55 Sie können die notwendigen speziellen operations- und
eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder
mit Hilfe von anderen (Operateur) herbeiführen bzw. die
Qualität der Patientenlagerung kontrollieren.
55 Die Auszubildenden können das Grundinstrumentarium
und die speziellen Instrumente, Geräte und Materialien,
die bei Operationen in der Neurochirurgie zur Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente fach- und
sachgerecht einsetzen und deren Wirkung erklären.
15
Anatomie
Am Schädel (knöchernes Kopfskelett, Kranium) können
Hirnschädel (Schädelkapsel, Neurokranium) und Gesichts
schädel (Viszerokranium) unterschieden werden.
Der Hirnschädel wird noch einmal in Schädeldach (Schä
delwölbung, Calvaria) und Schädelbasis (Basis cranii) aufge
teilt. Der Schädel beinhaltet u. a. das Gehirn, das wir in vier
Bereiche einteilen (. Abb. 15.1):
44Großhirn,
44Zwischenhirn,
44Mittelhirn und
44Kleinhirn.
Bei einem Einsatz in der Neurochirurgie werden Sie Opera
tionen am Gehirn, dem Rückenmark sowie den Nerven sehen
und begleiten. Da in diesen Bereichen viele sehr kleine wich
tige Strukturen enthalten sind, werden die operativen Ein
griffe in der Regel mikrochirurgisch, also unter dem
Operationsmikroskop (7 Abschn. 2.6) durchgeführt. Um re
lativ schonend am Gehirn operieren zu können, werden sehr
viele technische Geräte zur Unterstützung benötigt. Die Vor
bereitung und Anwendung darf nur unter Berücksichtigung
der Vorgaben des MPG erfolgen.
In diesem Kapitel werden nur Operationen am Kopf be
schrieben, Eingriffe an der Wirbelsäule sind in 7 Abschn. 8.8
beschrieben.
Das Großhirn wird durch eine sog. Längsspalte (Fissura lon
gitudinalis cerebri) in eine rechte und eine linke Hirnhälfte
(Hemisphäre) geteilt. Beide Hirnhälften durchziehen jeweils
eine Zentralfurche (Sulcus centralis) und eine seitliche Hirn
furchte (Sulcus lateralis). Von den Hirnfurchen ausgehend,
können beide Hirnhälften in vier Hirnlappen unterteilt wer
den (. Abb. 15.2):
44Stirnlappen (Lobus frontalis)
44Scheitellappen (Lobus parietalis)
44Schläfenlappen (Lobus temporalis)
44Hinterhauptlappen (Lobus occipitalis)
Im Gehirn gibt es vier Hohlräume, die Ventrikel. Sie sind
kleine Höhlen im Gehirn und sind mit Liquor (Gehirnwasser)
gefüllt. Der 1. und 2. Ventrikel liegen jeweils in der rechten
und linken Großhirnhälfte, deshalb werden sie auch Seiten
ventrikel genannt. Sie sind untereinander verbunden. Am
Foramen Monroi schließt sich der 3. Ventrikel an, er liegt im
Zwischenhirn. Danach folgt der 4. Ventrikel, der ins Rücken
mark übergeht. Er hat auch eine Verbindung zu den äußeren
Liquorräumen.
Der Liquor regelt den Hirninnendruck, hält das Hirn
volumen aufrecht, schützt das Hirn und die Nerven und ver
..Abb. 15.1 Aufbau des Gehirns.
Aus: Pluntke S (2013) Lehrrettungsassistent und Dozent im Rettungsdienst. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Großhirn
Balken
Thalamus
Zwischenhirn
Hypothalamus
Mandelkern
Kleinhirn
Hirnstamm
verlängertes Rückenmark
377
15.1 · Anatomie
..Abb. 15.2 Ansicht der linken Großhirnund Kleinhirnhälfte. Adaptiert nach Tillmann
BN (2016) Atlas der Anatomie des Menschen,
DOI 10.1007/978-3-662-49288-8_2, Springer,
Berlin Heidelberg New York
Zentralfurche
(Sulcus centralis)
Stirnlappen
(Lobus frontalis)
Scheitellappen
(Lobus parietalis)
Seitenfurche
(Sulcus centralis)
Hinterhauptlappen
(Lobus occipitalis)
Schläfenlappen
(Lobus temporalis)
Kleinhirn
(Cerebellum)
..Abb. 15.3 Deckschichten des Gehirns.
Adaptiert nach Birbaumer N (2010) Biologische
Psychologie. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Spinnengewebshaut
harte Hirnhaut
linke
Großhirnhälfte
Schädeldachknochen
Kopfhaut
Stirnlappen
Schläfenlappen
Kleinhirn
Medulla spinalis
vordere u. hintere
Spinalwurzel
Wirbelkanal
Arachnoidalraum
Dura mater spinalis
Wirbelkörper
Spinalganglion
A. vertebralis
sorgt diese mit Nährstoffen.Wenn wir einen Schädel eröffnen,
erkennen wir die einzelnen Schichten, bis wir auf das Hirn
treffen (. Abb. 15.3):
44Kopfhaut,
44Kopfschwarte mit Muskulatur,
44lockeres Bindegewebe,
44Periost,
44Schädeldachknochen,
44harte Hirnhaut (Dura mater),
44Arachnoidea (Spinnengewebshaut),
44äußerer Liquorraum,
44weiche Hirnhaut (Pia mater),
44Hirn.
Das Gehirn wird über die rechte und linke Halsschlagader
(Aa. carotides) sowie die beiden Wirbelarterien (Aa. verte
bralis) versorgt. Sie verbinden sich im Hirn zu dem Circulus
arteriosus Willisii. Von ihm gehen weitere Arterien ab, die das
Hirn versorgen.
Der venöse Rückfluss erfolgt über die harte Hirnhaut und
dann über die Halsvene (V. jugularis) in die obere Hohlvene
(V. cava) ins Herz.
15
378
Kapitel 15 · Neurochirurgie
j
jNervensystem
Subdurales Hämatom
Das Nervensystem unterteilen wir in zwei große Bereiche:
44Zentrales Nervensystem (ZNS), dazu gehören das Gehirn
und das Rückenmark. Die Nervenfasern verbinden die
Gehirnzellen mit den Sinnesorganen und den Muskeln.
44Peripheres Nervensystem (PNS), das die Peripherie des
Körpers mit dem Nervensystem verbindet. Das unwill
kürliche, vegetative Nervensystem überwacht und lenkt
Funktionen der inneren Organe.
Von einem subduralen Hämatom sprechen wir bei einer Blu
tung zwischen der Dura und der Arachnoidea, es kann chro
nisch oder akut auftreten. Das chronisch subdurale Hämatom
entwickelt sich langsam, über Wochen bis Monate nach dem
Trauma, das akute tritt sofort nach dem Trauma auf.
Die Behandlung eines akuten subduralen Hämatoms
ist die notfallmäßige bzw. dringliche operative Entfernung
des Blutes, um die Kompression des Gehirns zu beseitigen.
Beim akuten subduralen Hämatom muss die Blutungsquelle
aufgesucht und versorgt werden. Dazu erfolgt die Eröffnung
des Schädels, indem ein Knochenstück ausgesägt wird
(Kraniotomie), die Dura eröffnet und die Blutung gestillt
wird.
Beim chronischen subduralen Hämatom dagegen reicht
es aus, das Hämatom über ein Bohrloch in den Schädelkno
chen (Trepanation) zu entfernen. Der Schädelknochen wird
mit einem Trepan (s. u.: OP-Ablauf Kraniotomie) aufgebohrt,
die Dura schlitzförmig eröffnet und das koagulierte Häma
tom ausgespült.
Das vegetative Nervensystem wird noch mal in zwei Syste
me eingeteilt:
44den Sympathikus, der anregend und mobilisierend wirkt,
44den Parasympathikus, der bremst und beruhigt.
Zum peripheren Nervensystem gehören 12 paarige Hirnner
ven, die zu den Kopf- und Rachenorganen führen. Sie haben
sensorische und motorische Aufgaben (z. B. Geruchsemp
findung oder Zungenbewegung).
15.2
Krankheitsbilder
15.2.1
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