Endoskopieabteilung

In einer Endoskopieabteilung werden diagnostische und zunehmend therapeutische Spiegelungen von Hohlorganen

durchgeführt. Ein weiterer Bereich ist die Funktionsdiagnostik. Hier werden beispielsweise die Manometrie, pH-Metrie

und verschiedene Atemtests durchgeführt. Auch die Endoso­

no­graphie und die Kapselendoskopie sind mittlerweile Standard in einer gastroenterologischen Endoskopieabteilung.

Um eine Endoskopieeinheit betreiben zu können, sind

baulich-strukturelle, aber auch hygienische und qualitative

Vorgaben einzuhalten. Diese sind in verschiedenen Richt­

linien, Empfehlungen und Gesetzen vorgegeben. So regeln

beispielsweise das Medizinproduktegesetz und die Medizinproduktebetreiberverordnung (7 Abschn. 2.1) den Umgang

mit Medizinprodukten. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert

Koch-Institut (RKI) erstellt Leitlinien und Empfehlungen,

beispielsweise zur baulich-funktionellen Gestaltung und apparativen Ausstattung von Endoskopieeinheiten. Darüber

hinaus hat die Kommission verbindliche Regeln für die Aufbereitung von Endoskopen und endoskopischem Zubehör

veröffentlicht.

Grundsätzlich sind nachfolgend genannte Räume in einer

Endoskopieeinheit zu finden. Die Anzahl dieser Räume variiert je nach Anzahl der Untersuchungen und dem Untersuchungsspektrum.

44Untersuchungsräume (möglichst mit vorgeschalteter

­Toilette),

44Aufbereitungsraum,

44Aufwachraum,

44Wartebereich für ambulante Patienten,

44Wartebereich für stationäre Patienten,

44zentrale Anmeldung,

44Materiallager,

44Patiententoiletten,

44Personalumkleideraum mit Personaltoiletten,

44Entsorgungsraum

44Aufenthaltsraum,

44Besprechungsraum.

21.1.1

Aufbau eines Untersuchungsraums

Die Größe eines Untersuchungsraums ist abhängig von der

Art der Untersuchung, die in diesem Raum vorgenommen

werden soll. So wird für den ERCP-Raum, für den eine Röntgendurchleuchtung benötigt wird, von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten eine

Raumgröße von 36–40 m2 empfohlen, für einen Gastroskopie- bzw. Koloskopieraum ca. 30 m2.

Grundsätzlich gehören in jeden Untersuchungsraum ein

hygienischer Händewaschplatz, ausreichend Schränke, um

die benötigten Materialien zu lagern, und ausreichend Instrumententische. Zum Lagern und Vorbereiten der Utensilien

für die Sedierung eignen sich rollbare Funktionsschränke.

Hier können die Medikamente und Materialien separat vorbereitet und während der Untersuchung abgelegt werden. Bei

dem Bau von neuen Endoskopieeinheiten werden Wandanschlüsse für O2 und CO2 empfohlen. Zur minimalen apparativen Ausstattung gehört ein Videoturm mit:

44Lichtquelle mit Optikspülsystem,

44Prozessor,

44Absaugeinheit für das Endoskop,

44Endoskop-Monitor.

Die Arbeitsplätze für die Endoskopien sind in der Regel mit

hochauflösenden (HDTV-) Kameras ausgestattet. Diese ermöglichen Darstellungen der betroffenen Körperregionen in

hervorragender Schärfe. Die Übertragung auf mehrere Monitore erlaubt dem gesamten Team eine gute Sicht auf den Situs

und ermöglicht so eine gute Abstimmung zwischen Untersucher und Assistenz.

Über 90% der Patienten erhalten für einen endoskopischen Eingriff eine Sedierung.

Hierfür ist es notwendig, ein Überwachungsmonitoring

mit Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung und einer EKG-Ableitung bereitzuhalten. Auch wird eine permanente Gabe von

Sauerstoff während einer Sedierung empfohlen. Ein Notfallkoffer mit Medikamenten und Utensilien für die CPR sowie

ein Defibrillator sollen in jeder Endoskopieeinheit vorgehalten werden, und zur Vorbeugung von Aspirationen wird eine

Rachenabsaugung in jedem Untersuchungsraum benötigt.

Weitere technische Geräte müssen je nach Untersuchungsart bereitstehen:

44HF-Chirurgiegerät,

44Röntgendurchleuchtungsanlage,

44Ultraschallgerät.

Für die Befundung sollte ein PC-Arbeitsplatz zur Verfügung

stehen. Hier kann über ein Krankenhausinformationssystem

471

21.1 · Endoskopieabteilung

die Befund- und Bilddokumentation erfolgen. Erfolgt die

Pflegedokumentation auch elektronisch, ist eine zweiter PCArbeitsplatz sinnvoll.

Prinzipiell soll der Fußbodenbelag fugendicht abwischbar und desinfizierbar sein. Die Wände, die Oberflächen der

medizinisch-technischen Geräte sowie der Einrichtungsgegenstände sollen leicht zu reinigen und zu desinfizieren sein

(Robert Koch-Institut 2002).

21.1.2

Aufbereitungsraum

Grundsätzlich ist die Größe des Aufbereitungsraums abhängig von der Untersuchungsfrequenz und dem Gerätepool.

Der Aufbereitungsraum ist in eine reine und eine unreine

Seite klar zu trennen. Dies ist notwendig, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden. Für beide Bereiche müssen ausreichend Ablagemöglichkeiten und Schränke für die Aufbewahrung der Aufbereitungsutensilien und Prozesschemikalien

zur Verfügung stehen (. Abb. 21.1, . Abb. 21.2).

Neben dem hygienischen Händewaschplatz gehören zur

unreinen Zone ein Reinigungsbecken zur Vorreinigung der

Endoskope, ein Reinigungsbecken für die Zwischenspülung

und ein Becken für die Desinfektion und Schlussspülung.

Auch wird ein Dichtigkeitstester für den manuellen Dichtigkeitstest benötigt. Werden Zusatzinstrumentarien in der Endoskopie aufbereitet, ist auch ein Ultraschallbad vorzuhalten.

Die Anzahl der RDG-E (Reinigungs- und Desinfektionsgeräte für Endoskope) ist abhängig von der Untersuchungsfrequenz einer Abteilung und dem Bautyp der RDG-E. In

einer RDG-E können 1–3 Endoskope parallel gereinigt und

desinfiziert werden. Durchreichemaschinen haben den Vorteil, dass hier eine striktere Trennung zwischen unreiner und

reiner Zone gewährleistet werden kann. Die Lagerung der

Endoskope erfolgt in dafür vorgesehenen Endoskopschränken oder Trockenschränken. Bei der Lagerung in Trockenschränken findet eine geschlossene Lagerung statt und es erfolgt eine Trocknung der inneren und äußeren Flächen der

Endoskope.

..Abb. 21.1

Unreine Zone mit Blick zur reinen Zone

..Abb. 21.2

Reine Zone mit Blick zur unreinen Zone

..Abb. 21.3

zone

Zentrale mit Blick in die ambulante und stationäre Warte­

>>Alle Schritte des Aufbereitungsprozesses müssen

­dokumentiert werden.

21.1.3

Die Zentrale Anmeldung –

­Administration/Organisation

und Ablaufsteuerung einer

­Endoskopieeinheit

Reibungslose Abläufe in einer Endoskopieeinheit sind Grundvoraussetzung für ein wirtschaftliches Arbeiten. Hier können

Doppelungen und Leerläufe vermieden werden. Dies steigert

nicht nur die Patientenzufriedenheit, sondern trägt auch zu

einer harmonischen Arbeitsatmosphäre für alle Berufsgruppen, die in der Endoskopie tätig sind, bei (. Abb. 21.3).

Drei Aufgabenfelder sind im Bereich der Administration

zu nennen.

21

Kapitel 21 · Endoskopie

472

j

j1. Materiallogistik

Hierzu zählen nicht nur alle Verbrauchsmaterialien und

­endoskopisches Zubehör, sondern auch Apotheke, Wäsche,

Büromaterialien und Küchenbedarf. Auch ist auf eine sachund fachgerechte Lagerung, Kontrolle des Verfalls und ordnungsgemäße Entsorgung bei Verfall zu achten. Ein weiterer

Bereich der Materiallogistik ist die Wartung des Geräteparks

und die Koordinierung der Reparaturen des Geräteparks.

­Regelmäßige Hygienetestungen von Endoskopen und R

­ DG-E

sind ebenfalls bei der Planung des Tagesprogramms zu be­

achten.

j

j2. Patientenadministration

Die Koordinierung der Untersuchungen der ambulanten und

stationären Patienten bedarf vieler Punkte, die berücksichtigt

werden müssen, um einen reibungslosen Ablauf zu gewähren:

44nach Dringlichkeit,

44Gerätepark,

44Berücksichtigung der personellen Besetzung (hoch­

spezialisierte Untersuchungen sind untersucherabhängig

und müssen entsprechend geplant werden),

44der Vorbereitung des Patienten.

Infektiöse Patienten sollten am Programmende geplant werden. Aufgrund der Kürze der Liegedauer der Patienten erfolgen oft weitere Untersuchungen, die der Patient am selben

Tag erhalten soll. Diese Schnittstellenorganisation ist im

­Tagesprogramm zu berücksichtigen.

Zur administrativen Vorbereitung eines Patienten gehören eine Indikationsstellung des Arztes und die Einwilligung

des Patienten in die Untersuchung. Prinzipiell gilt: Je invasiver der Eingriff, umso länger sollte der Patient Bedenkzeit

erhalten.

>>Eine Aufklärung im Untersuchungsraum ist rechtlich

nicht statthaft.

Des Weiteren gehört zur Vorbereitung die Weitergabe von

relevanten Informationen über den Patienten wie Infektionen

oder Voroperationen. Zur Untersuchung werden eine vollständige Krankenakte mit Laborbefunden (Blutbild, INR,

Leberwerte usw.), Vorbefunden (Ultraschall, CT, MRT, endoskopische Vorbefunde usw.) und Patientenetiketten benötigt.

j

j3. Beratung

21

Ein weiterer Punkt, der in der Endoskopie an Bedeutung in

den letzten Jahren deutlich zugenommen hat, ist die Beratung

von Patienten und deren Angehörigen. Dies betrifft nicht nur

den gesamten Ablauf in der Endoskopie, bei der Patienten

angeleitet und instruiert werden, sondern auch beispielsweise

die Vorbereitung zur Untersuchung und Instruktionen, die

der Patient nach der Untersuchung erhält.

21.1.4

Aufwachraum

Da über 90% der Patenten eine Sedierung erhalten, ist eine

postinterventionelle Überwachung notwendig. Die Länge der

..Abb. 21.4

schluss

Aufwachraum mit Überwachungsmonitor und O2-An­

Überwachung ist abhängig von der Wirkdauer und der Halbwertzeit der verwendeten Medikamente. Um eine kontinuierliche Überwachung zu gewährleisten, muss an jedem Aufwachplatz ein Monitoring mit Pulsoxymetrie, RR-Messung

und EKG-Ableitung zur Verfügung stehen. Auch eine kontinuierliche Sauerstoffgabe ist vorzusehen (. Abb. 21.4). Um

einer Aspirationspneumonie vorzubeugen, wird auch für den

Aufwachraum eine Rachenabsaugung empfohlen. Des Weiteren sollten Utensilien zur Versorgung des i.v. Zugangs bereitstehen sowie Decken, Kissen Bezüge usw. Auch sollte das

Equipment für die CPR griffbereit im Raum sein.

Die Durchführung der Überwachung soll durch qualifiziertes, entsprechend geschultes Personal erfolgen. Für die

Sedierung und Nachüberwachung wurde durch die Fachgesellschaften DEGEA (Deutsche Gesellschaft für Endoskopiefachberufe) und die DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) gemeinsam mit weiteren Fachgesellschaften die Leitlinie zur Sedierung in der

gastrointestinalen Endoskopie erarbeitet. Es folgte die Entwicklung eines Curriculums für einen dreitägigen Sedierungskurs. Die Sedierung und die Nachüberwachung sedierter Patienten darf nur von Personen durchgeführt werden, die

diesen Kurs absolviert haben. Diese Person darf nicht in andere Tätigkeiten eingebunden werden, sondern ist nur für

den Aufwachraum zuständig.

21.2

Untersuchungsablauf am Beispiel

einer oberen gastrointestinalen

­Blutung

Fallbeispiel

Am Morgen stellt sich Herr Lehmann, ein 65-jähriger

Mann in der Notaufnahme eines Krankenhauses vor. Er

ist blass und kaltschweißig und berichtet dem Arzt,

dass er seit mehreren Tagen müde und abgeschlagen

473

21.2 · Untersuchungsablauf am Beispiel einer oberen gastrointestinalen ­Blutung

ist. Seit ca. 4 Tagen hat er bei sich Teerstuhl bemerkt.

Die Frage nach Medikamenten zur Blutverdünnung ver­

neint er. Jedoch hat er seit einigen Tagen Magenschmer­

zen und hat deshalb mehrfach Schmerzmittel zu sich

­genommen. Eine Messung des Blutdrucks hat einen sys­

tolischen Wert von 108 mm Hg ergeben und der diasto­

lische Wert beträgt 59 mm Hg. Die Pulsfrequenz liegt

bei 97. Der Arzt vermutet eine obere gastrointestinale

Blutung und stellt die Indikation zur Gastroskopie.

j

jUrsachen einer oberen gastrointestinalen Blutung

Als eine obere gastrointestinale Blutung wird bezeichnet,

wenn sich die Blutungsquelle oberhalb des Treitz-Bandes befindet. Rund 90% der Blutungen sind im oberen Gastrointestinaltrakt zu finden.

Ursachen dieser Blutungen können sein:

44Duodenalulzera,

44Magenulzera,

44gastroösophageale Varizen,

44gastroduodenale Erosionen,

44Refluxösophagitis,

44Mallory-Weiss-Läsionen,

44Tumoren,

44Angiodysplasien,

44diffuse Blutungen.

Es gibt verschiedene klinische Manifestationen einer GIB

(= gastrointestinale Blutung):

44Hämatemesis: Bluterbrechen, erbrechen von Koageln,

44Hämatinerbrechen: kaffeesatzartiges Erbrechen = hämatinisiertes Blut,

44Meläna: Teerstuhl, übel riechender und schwarz gefärbter

Stuhl,

44Hämatochezie: analer Blut- oder Koagelabgang,

44klinisch, durch den Anstieg der Pulsfrequenz auf über

100 Schläge pro Minute und Absinken des Blutdrucks

auf unter 100 mm Hg (hypovolämischer Schock).

Prinzipiell wird eine Untersuchung entsprechend der Indikationsstellung vorbereitet. Im Rahmen einer Gastroskopie gibt

es ein breites Spektrum an therapeutischen Möglichkeiten.

Einige Beispiele hierfür sind:

44verschiedene Rekanalisationsverfahren,

44verschiedene Mukosektomietechniken,

44Behandlung eines Zenker-Divertikels,

44Anlage von Ernährungssonden,

44Antirefluxtechniken,

44Stenting,

44Fremdkörperentfernung.

j

jVorbereitung des Untersuchungsraums

Zur Vorbereitung der Untersuchung bei einem Verdacht auf

eine obere GIB werden ein großlumiges, therapeutisches Gastroskop an den Videoturm angekoppelt, die Optikspülflasche

und der Absaugschlauch angeschlossen und das Gastroskop

auf seine Funktionstüchtigkeit geprüft. Ein großlumiges

­Endoskop ermöglicht eine intensive Spülung und Absaugung

von Koageln und eventuell vorhandenen Nahrungsresten.

Auch sollte ein Endowasher vorbereitet werden. Dieser ermöglicht eine zusätzliche intensive Spülung bei oft schlechten

Sichtverhältnissen (Gottschalk et al. 2009).

Anschließend wird der Grundtisch für die Gastroskopie

vorbereitet. Dazu gehört:

44Becher mit NaCl-Spüllösung mit einem Entschäumer­

zusatz,

4450-ml-Spülspritze zur Applikation von Spülflüssigkeit,

44unsterile Kompressen,

44mit 4%-igem Formalin gefüllte Histologieröhrchen,

44Urease-Schnelltest (zur Helicobacter-pylori-Bestimmung),

442 Biopsiezangen zur Gewebeentnahme,

44Schälchen mit NaCl-Spüllösung zum Neutralisieren der

PE-Zange,

44Beißschutzring mit Fixierband,

44saugfähige Unterlage,

44Gleitgel.

Parallel zur Vorbereitung der medizinisch-technischen

­Geräte und der Materialien für die Notfalluntersuchung erfolgt die Vorbereitung zur Sedierung.

j

jBlutstillungsverfahren

Zur Behandlung einer oberen GIB stehen verschiedene Blutstillungsverfahren zur Verfügung, die nach Befundsichtung

gewählt werden.

k

kAdrenalinunterspritzung

Die Unterspritzung bei einer GIB ist eine technisch einfache,

schnell anwendbare Methode zur Blutstillung. Die Adrenalin­

unterspritzung hat eine vasokonstriktive Wirkung. Darüber

hinaus kommt es zur mechanischen Kompression durch die

Flüssigkeitsmenge, die injiziert wird.

Folgende Materialien müssen für dieses Blutstillungsverfahren bereitgelegt werden:

44Einweg-Sklerosierungsnadel (für die Adrenalinunterspritzung sollte eine Sklerosierungsnadel mit einem

­Kanülendurchmesser von 0,5–0,7 mm gewählt werden),

44Ampullen mit Adrenalin (Suprarenin),

44Ampullen mit NaCl 0,9%,

4410-ml-Spritzen mit Luer-Lock-Ansatz,

44Kanülen zum Aufziehen,

44unsterile Kompressen.

Zur Vorbereitung des Eingriffs wird das Adrenalin mit der

Kochsalzlösung 1:10.0000 oder 1:20.000 verdünnt auf die bereitgelegte 10-ml-Spritze aufgezogen. Nach endoskopischer

Sichtung der blutenden Läsion wird die Sklerosierungsnadel

über den Arbeitskanal vorgeschoben. Auf Kommando des

Untersuchers wird die Nadel ausgefahren und das Gemisch

unter Ansage der Menge injiziert.

21

474

Kapitel 21 · Endoskopie

k

kÖsophagusvarizenligatur

Bei diesem Verfahren werden Krampfadern der Speiseröhre

mittels Gummibändern abgebunden. Auf dem Markt sind

verschiedene Sets mit 3–10 Gummiringen verfügbar, sodass

es möglich ist, das Set entsprechend dem Befund zu wählen.

Der Grundaufbau der zur Verfügung stehenden Ligatursets ist ähnlich und besteht aus

44Handgriff,

44Auslöseschnur zum Lösen des Gummirings,

44Zylinder mit vorgeladenen Gummiringen,

44Ladekatheter,

44Spüladapter.

Nach Sichtung der Blutung wird das Gastroskop entfernt und

das Ligaturset auf das Gerät montiert. Vor dem Einführen

wird das Distalende des Gastroskops mittels Gleitgel gleit­

fähig gemacht. Nach Lokalisation der Varize wird der Zylinder auf die Schleimhaut aufgesetzt und die Varize so lang

angesaugt, bis sie den gesamten Zylinder ausfüllt. Die Frei­

setzung des Gummirings erfolgt anschließend durch die

­Drehung des Rades am Handgriff um 180°.

k

kBlutstillung mittels Haemoclip

Die Clipapplikation zählt zu den mechanischen Blutstillungsverfahren. Es ist ein sehr effektives Verfahren und wird immer

dann eingesetzt, wenn es technisch möglich ist. Schwierig

ist die Applikation im Bereich der Bulbusspitze, da dort wenig

Platz ist. Auch in Inversion des Gastroskops ist das Setzen

eines Clips oft nicht möglich. Auch für dieses Blutstillungsverfahren gibt es verschiedene Systeme auf dem Markt. Prinzipiell wird hier zwischen Einweg- und Mehrwegapplikatoren unterschieden. Einwegapplikatoren haben einen vorgeladenen Clip. Für den Mehrwegapplikator stehen Clips mit

einer Länge von 4–8 mm und Öffnungswinkeln von 90–135°

zur Verfügung. Bei einigen Einwegsystemen lässt sich der

Clip öffnen und schließen. Dies ermöglicht eine Repositionierung.

Folgendes Material wird benötigt:

44Clipapplikator,

44Clips verschiedener Größe oder

44Einwegclipapplikatoren in verschiedenen Größen.

Wurde die Blutungsstelle lokalisiert, wird der Clipapplikator

vorgeschoben und auf Kommando ausgefahren. Anschließend positioniert der Untersucher den Clipapplikator direkt

auf die Blutungsstelle, und auf Ansage wird der Clip abgeschossen.

21

k

kHistoacrylverklebung von Fundusvarizen

Im Magenfundus werden vorhandene Varizen verklebt, da

hier eine Behandlung mittels Ligatur nicht effektiv ist. Histoacryl ist ein Kunstharz, das sich bei Kontakt mit Blut innerhalb von wenigen Sekunden verfestigt. Dies erfordert ein

­sicheres und zügiges Arbeiten. Folgende Materialien müssen

griffbereit sein:

44Histoacryl Ampullen (a 0,5 ml),

44Lipiodol® Ultra-Fluid-Ampullen,

44Aqua-destillata-Ampullen,

442 Sklerosierungsnadeln (Kanülendurchmesser

0,9–1,0 mm),

444×2 ml Spritzen mit Luer-Lock Ansatz,

44Kanülen zum Aufziehen,

441×2 ml Spritze mit Silikonöl,

44unsterile Kompressen.

Um Geräteschäden durch Verklebungen zu vermeiden, müssen der Arbeitskanal und das distale Ende vor Beginn der

Untersuchung mit Silikon eingerieben werden. Histoacryl

und Lipiodol Ultra-Fluid werden in einem Mischungsverhältnis von 1:1 in mehreren Portionen aufgezogen. Lipiodol®

­Ultra Fluid ist ein Röntgenkontrastmittel. Es ermöglicht eine

radiologische Darstellung der Fundusvarize.

Nach der endoskopischen Sichtung der Varize wird die

mit Aqua destillata gefüllte Sklerosierungsnadel in das Gas­

troskop vorgeführt. Nach dem Ausfahren der Kanüle auf Ansage des Untersuchers erfolgt eine Injektion mit Aqua destillata, um zu prüfen, ob eine intravasale Injektion erfolgt ist

(eine streng intravasale Injektion ist bei diesem Verfahren

notwendig, da es sonst zu schweren Gewebeschädigungen

kommt). Dies zeigt sich durch ein «leichtes Spritzen der Substanz». Anschließend wird das Histoacryl-Lipiodol-Gemisch

zügig injiziert, danach mit 2 ml Aqua dest. nachgespült. Während des Nachspülens entfernt der Untersucher die Kanüle

aus der Varize, sodass diese verplombt wird.

>>Da es bei der Injektion zu ungewollten Verspritzungen

kommen kann und Histoacryl bei Berührung mit Ge­

webefeuchtigkeit schnell polymerisiert und aushärtet,

sind Schutzmaßnahmen zu ergreifen. Alle anwesenden

Personen, einschließlich des Patienten, müssen Schutz­

brillen und langärmlige Schutzkleidung tragen.

k

kFibrinverklebung

Hierunter wird eine 2-Komponenten-Verklebung verstanden. Wirkstoffe des Klebers sind Aprotinin, Gerinnungs­

faktor XIII, Thrombin und Kalzium. Hergestellt wird der

Kleber aus Blutplasma und unterliegt deshalb dem Transfu­

sionsgesetz und ist dokumentationspflichtig. Derzeit gibt es

zwei Anbieter auf dem Markt:

44Tissucol Duo S Immuno (Fa. Baxter) ist tiefgefroren bei

–18⁰C und besteht aus einer Fertigspritze mit Klebeproteinlösung und einer Fertigspritze mit Thrombinlösung.

44Beriplast P Combi-Set (Fa. Behring) wird im Kühlschrank

bei 2–8 °C gelagert und besteht aus 2 Combi-Sets. Set 1

besteht aus einer Flasche mit Fibrinkonzentrat und einer

Flasche mit Aprotininlösung (aus dem Lungengewebe des

Rindes gewonnener Arzneistoff, der die Blutungsneigung

vermindert); Set 2 besteht aus einer Flasche mit Thrombin

und einer Flasche mit Kalziumchloridlösung und Applikationszubehör).

Weiteres Zubehör:

443×2 ml Spritzen,

44Ampullen mit NaCl 0,9%,

475

21.2 · Untersuchungsablauf am Beispiel einer oberen gastrointestinalen ­Blutung

44Kanülen zum Aufziehen,

44unsterile Kompressen.

Fibrin und Thrombin werden getrennt injiziert. Hierfür stehen verschiedene doppellumige Fibinnadeln zur Verfügung,

bei denen die Möglichkeit besteht, die Substanzen parallel zu

spritzen. Die Kanülen dieser doppellumigen Nadeln verlaufen parallel oder ineinander. Eine weitere Möglichkeit ist das

Injizieren der Substanzen mittels Sklerosierungsnadel, dabei

werden die Substanzen nacheinander gespritzt. Hierfür ist es

notwendig, eine Reihenfolge bei der Verabreichung einzuhalten. Die mit NaCl 0,9% gefüllte Sklerosierungsnadel wird dem

Untersucher angereicht. Auf Kommando wird Fibrinkleber,

dann 2 ml NaCl 0,9%, anschließend das Thrombin und wiederum 2 ml NaCl 0,9% zügig hintereinander injiziert.

k

kArgon-Plasma-Koagulation (APC)

k

kEndoclot

Es handelt sich um ein weiteres Blutstillungsverfahren in Pulverform, welches auf Pflanzenbasis aufgebaut ist. Hier besteht

das Applikationssystem aus einem Katheter, einer Puder-GasMischkammer und dem Puderbehälter. Für die Applikation

wird zusätzlich ein für dieses Verfahren entwickelter externer

Kompressor benötigt (Endoclot, http://endoclot.com/Resource/PHS%20IFU/PHS%20IFU.pdf).

k

kOTSC® (Over-the-Scope-Clipping System)

Hierbei handelt es sich um ein Clipsystem, welches zur endoskopischen Blutstillung, aber auch zum Verschluss von Wandläsionen benutzt wird. Das System besteht aus der Applika­

tionskappe mit Zugseil, auf dem der Clip vormontiert ist,

sowie einem Handrad. Da unterschiedliche Clipgrößen und

Zahngeometrien zur Verfügung stehen, ist bei der Wahl

Rücksprache mit dem Untersucher zu halten. Für die Applikation wird das System auf das Endoskop montiert. Nach dem

Einstellen der Läsion wird die Kappe auf die blutende Stelle

aufgesetzt und das Gewebe so lang angesaugt, bis es die gesamte Kappe ausfüllt. Durch das Handrad wird dann der Clip

abgeschossen. Da dies so nicht immer durchführbar ist, kann

ein Anchor (Ankersystem) zum besseren Heranziehen des

Gewebes in die Kappe verwendet werden (InMedi, https://

inmedi.de/produkte/endoskopie-und-bronchoskopie/otscsystem).

Die Argon-Plasma Koagulation zählt zu den thermischen

Verfahren. Hierbei wird Argon-Gas durch hohe Spannung

ionisiert. Es entsteht ein Lichtbogen zwischen der Elektrode

und dem naheliegenden Gewebe. Dadurch wird das Gewebe

oberflächlich koaguliert. Möglichkeiten der Anwendung sind

beispielsweise das Veröden von Gefäßfehlbildungen (Angiodysplasien) und oberflächliche Tumorblutungen. Bei diesem

Verfahren benötigen wir ein Hochfrequenzchirurgiegerät,

das mit einem weiteren Gerät zur Argon-Plasma-Koagulation

(APC) verbunden wird.

Für die Anwendung (Applikation) des Argongases stehen

APC-Sonden mit einem Durchmesser von 1,5–3,2 mm zu

Verfügung. Auch unterscheiden sich die Öffnungen der

­APC-Sonden, dementsprechend gibt es eine axiale, laterale

oder zirkumferenzielle (umlaufende) Applikationsrichtung

in ­Axial, Side Fire oder Circumferential. Die Länge der Sonde

ist in Abhängigkeit der Länge des Endoskops zu wählen.

Für die Anwendung stehen verschiedene Einstellungen am

HF-Chirurgie-Gerät in Abhängigkeit vom Ort der Applika­

tion und der möglichen Intensität zur Verfügung. Diese Einstellung ist mit dem Untersucher abzusprechen.

k

kKompressionssonden

k

kHemospray®

k

kELLA Danis Stent™

Hemospray® ist ein proprietäres Mineralstoffpulver, das kontaktlos über ein Aerosol-Applikationssystem verabreicht

wird. Das Pulver wird gesprüht, absorbiert Wasser und stellt

durch seine verklebende (kohäsive und adhäsive) Wirkweise

eine mechanische Barriere über der blutenden Stelle dar. Das

Pulver wird nicht vom Körper aufgenommen und nach

72 Stunden ausgeschieden. Zur Vorbereitung auf die Applikation wird der Katheter an den Handgriff montiert und die

CO2-Kartusche aktiviert. Der Arbeitskanal des Gastroskops

muss anschließend mit Luft durchgeblasen werden, um Blut

oder andere Flüssigkeiten zu entfernen. Ist der Katheter vor

der Blutungsstelle platziert, wird das Ventil geöffnet. Jetzt

kann der Auslöseknopf aktiviert werden. Während dieses

Vorgangs sollte nicht gesaugt werden, und pro Patient sollten

nicht mehr als drei Verpackungen verwendet werden (Cook

Medical, https://www.cookmedical.com/data/resources/

ESC-D23562-DE-F_M3.pdf).

Die Sengstaken-Blakemore-Sonde und die Linton-NachlasSonde kommen dann zum Einsatz, wenn eine endoskopische

Therapie nicht erfolgreich ist. Die Sengstaken-BlakemoreSonde dient der Komprimierung im oberen Ösophagus­

bereich und die Linton-Nachlas-Sonde für distale Ösophagusvarizen und Fundusvarizen. Durch das Befüllen der Ballons mit Raumluft wird eine Kompression erzeugt. Da diese

Kompression zu Drucknekrosen führen kann, sollten die

Sonden spätestens nach 24 Stunden entfernt werden (Lothar

u. Stolecki 2015).

Hierbei handelt es sich um einen selbstexpandierenden, voll

beschichteten Nitinolstent, der auf ein Einführungssystem

geladen ist. Angewendet wird dieser Stent zur Behandlung

von Ösophagusvarizenblutungen und stellt eine Alternative

zu den Kompressionssonden dar. Das Einführungssystem hat

einen Durchmesser von 9,4 mm und eine Standardlänge von

60 cm. Die Gesamtlänge des Stents beträgt 135 mm, der

Durchmesser 25 mm und die Tulpen haben einen Durchmesser von 30 mm. Dieses System ist ohne Endoskopie und ohne

Radiologie platzierbar. Die Entfernung des Stents erfolgt spätestens nach 7 Tagen (Nicolai Medizintechnik, http://www.

nicolai-medizintechnik.de/anweisungen/danisstent.pdf).

j

jVorbereitung des Patienten

Die Kontaktaufnahme mit dem Patienten erfolgt erst unmittelbar vor der Untersuchung. Innerhalb kürzester Zeit müssen

individuelle Probleme des Patienten, aber auch wichtige

21

476

Kapitel 21 · Endoskopie

­Informationen zum Gesundheitszustand und zu Sedierungsrisiken erfasst werden. Relevante Daten werden auf einem

standardisierten Pflegedokumentationsbogen festgehalten.

44Größe und Gewicht,

44Allergien,

44Glaukom ja/nein,

44Drogenkonsum,

44Schnarchen, Schlafapnoe,

44Metallimplantate (relevant beim Einsatz von

HF-Chirurgie),

44Herzerkrankungen,

44Lungenerkrankungen,

44andere chronische Erkrankungen,

44blutverdünnende Medikamente.

Zur Vorbereitung des Patienten bei einer oberen gastrointestinalen Blutung gehört die Anlage von 2 großlumigen i.v.-Zugängen und zur Kreislaufstabilisierung sollte eine adäquate

Infusionstherapie erfolgen. Die Überwachung der Vitalparameter (Puls, Sauerstoffsättigung, Blutdruckmessung und evtl.

EKG-Anlage) und die Gabe von O2 sind Grundvoraussetzungen. In Abhängigkeit vom Zustand des Patienten sollte eine

Sedierung durch die Anästhesie in Erwägung gezogen werden.

Für eine geplante Gastroskopie sollte der Patient 6 Stunden nüchtern sein, da sonst, abgesehen von der Beeinträchtigung der Sichtverhältnisse, eine erhöhte Aspirationsgefahr

besteht. Nicht jede Notfallgastroskopie kann 6 Stunden warten und es muss davon ausgegangen werden, dass sich zumindestens Blut und Koagel im Magen befinden. Deshalb wird

der Patient sorgfältig in eine stabile Linksseitenlage gelagert

und die Rachenabsaugung wird bereitgestellt. Zum Schutz

des Patienten werden großzügig saugfähige Unterlagen unter

dessen Kopf gelegt und, da durch den großen Blutverlust auch

ein Wärmeverlust auftritt, ist auf ein gutes Wärmemanagement zu achten und der Patient zumindest gut zuzudecken.

j

jAblauf der Untersuchung

21

Sind alle Vorbereitungsmaßnahmen abgeschlossen, wird dem

Patient der Beißschutzring eingesetzt und am Kopf mittels

Gummiband fixiert. Danach erfolgt die Sedierung des Patienten nach Vorgaben der Leitlinie für Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie. Anschließend wird das Gastroskop

eingeführt und es erfolgt eine vollständige Ösophagus­