und in

Fäkalien. Dringen Sporen dieses Bakteriums in offene Wun­

den, produzieren sie Toxine, die zu einer Atemlähmung

­führen.

Als einzig wirksames Mittel gilt die Prophylaxe mittels

eines aktiven Impfstoffs.

Lässt sich in der Ambulanz bei einem verunfallten Patien­

ten nicht feststellen, ob eine Immunisierung besteht, ist eine

Simultanimpfung indiziert.

Eine Tetanusprophylaxe gilt nach einer Verletzung, unab­

hängig von der Größe der Wunde, als unabdingbar, wenn die

letzte Impfung länger als 5 Jahre zurückliegt.

20.2.8

Betäubungsmittelgesetz (BtMG)

Einige Medikamente unterliegen dem Betäubungsmittel­

gesetz, für diese Arzneien gelten bestimmte Bedingungen,

um Missbrauch zu unterbinden und irreversible Schäden

durch die unkontrollierte Einnahme zu verhindern. Diesem

Gesetz unterliegen Drogen wie Cannabis, Kokain, Heroin

aber auch Medikamente, die wir in den Kliniken benutzen

wie z. B. Morphium, bestimmte Barbiturate, Methadon und

Fentanyl.

Sie sind ausschließlich mit besonderen Rezepten (Betäu­

bungsmittelrezept) erhältlich, sind verschreibungspflichtig

und ihr Verbrauch ist auf den Patienten bezogen zu doku­

mentieren. Der Besitz ohne die entsprechende Legitimation

ist illegal.

Die Aufbewahrung dieser BTM (Betäubungsmittel) muss

gesondert erfolgen. Sie sind immer in einem verschlossenen

Wertschutzschrank aufzubewahren.

Die Verabreichung der BTM darf der Arzt nur an eine

Pflegekraft delegieren, die besonders geschult ist.

20.2.9

Medikamentenmissbrauch

Immer wieder begegnen uns im Krankenhaus Patienten, die

abhängig von Medikamenten oder Drogen sind. Dabei sind

die Auslöser dieser Abhängigkeit vielfältig. Schmerzustände

über einen langen Zeitraum können zu Abhängigkeit führen,

aber auch psychische Belastungen.

Gerade Schlaf-, Schmerz- und Beruhigungsmittel, die

­regelmäßig eingenommen werden, können in eine Abhängig­

keit führen, die jedoch nicht immer sofort zu bemerken ist.

Wir unterscheiden zwischen einer Abhängigkeit und dem

Missbrauch.

Missbrauch bedeutet, dass die eingenommenen Dosen oft

im niedrigen Bereich sind und eigentlich eingenommen wer­

den, ohne dass eine erkennbare Erkrankung zugrunde liegt.

Diese Patienten sind im Alltag gefährdet, weil sie körperliche

Einschränkungen nach sich ziehen, wie Bewegungs- und

Konzentrationsstörungen, Veränderungen des Sozialverhal­

tens etc. Eine körperliche Gefahr besteht in der Belastung des

Magen-Darm-Trakts, der Leber, des Herzmuskels oder der

Nieren etc. durch die Medikamente. Bei Missbrauch von intra­

venösen Drogen kann es durch Hygienemängel zu Abszessen,

zu einer Endokarditis (Herzinfektion mit Funktionsein­

schränkung), seltener zu einer Sepsis (allgemeine Entzün­

dungsreaktion, «Blutvergiftung») kommen. Eine psychische

Beeinträchtigung sind auftretende Stimmungsschwankungen

bis hin zu Depressionen und Apathie mit völliger Interessen­

losigkeit am Umfeld.

Als Abhängigkeit bezeichnen wir die Situation, wenn ein

Patient ohne dieses Medikament (oder den Alkohol oder an­

dere Drogen) nicht oder nur unter extremen Verlusterschei­

nungen leben kann und er zwanghaft nach dem Wirkstoff

verlangt. Eine Verweigerung führt zu physischen und psychi­

schen Auswirkungen.

Immer ist bei der Pflege dieser Patienten zu beden­

ken, dass die Sucht eine Erkrankung ist, deren Ursache wir

nicht kennen, deren Auswirkungen wir aber behandeln

­ üssen.

m

Bei einer schwerwiegenden Sucht (bzw. bei schwerem

Missbrauch) muss der Körper unter ärztlicher Aufsicht ent­

giftet werden, in der Regel ist eine psychologische Betreuung

dabei unerlässlich. Auch wenn die Sucht vom Patienten über­

wunden wird, bleibt eine lebenslange Gefahr des Rückfalls

bestehen.

20

Kapitel 20 · Ambulanz bzw. Notfallaufnahme

460

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 20.2

55 Erläutern Sie kurz die Bedeutung der Begriffe

­Placebo und Nocebo.

55 Welche Injektionsarten gibt es? Beschreiben Sie die

subkutane Injektion genauer.

55 Was ist die 5-R-Regel?

55 Wer gibt in Deutschland Empfehlungen zu

­Impfungen?

20.3

Grundlagen der Chirurgie

Martina Stegers

20.3.1

Wunden

Eine Wunde ist eine Trennung von Gewebe an äußeren oder

inneren Körperoberflächen, die mit oder ohne Gewebever­

lust einhergehen kann. Wunden können von außen durch

Gewalt zugefügt werden oder als Folge einer Erkrankung

entstehen.

Wunden können nach verschiedenen Gesichtspunkten

unterteilt werden:

44nach der Entstehung,

44nach der Lokalisation,

44nach der Keimbelastung,

44nach der Heilungsdauer

Differenzierung nach der Entstehung

j

jMechanische Wunden

44Schnittwunden entstehen durch scharfe, schneidende

20

Gegenstände (z. B. Skalpell) und haben glatte, leicht

­klaffende Wundränder. Sie bluten meist stark und heilen

in der Regel primär bei chirurgischer Wundversorgung.

Hierzu zählen die Operationswunden.

44Platzwunden entwickeln sich durch stumpfe Gewalt,

die zur ausgeprägten Zerstörung verschiedener Haut­

schichten führen kann. Die Wundränder sind unregel­

mäßig. Platzwunden heilen schlecht, die Wundränder

müssen meist ausgeschnitten werden.

44Bei Schürfwunden sind oberflächliche Hautschichten

betroffen. Diese Wunden bluten diffus, sind schmerzhaft

und oft stark verschmutzt. Sie heilen nach einer gründli­

chen Wundreinigung unter Schorf ab. Eine Sonderform

der Schürfwunde ist die Ablederung (Décollement).

Dabei werden größere Hautareale von den tiefer liegen­

den Weichteilschichten (Muskelfaszien) getrennt.

44Eine Stichwunde entsteht nach Gewalteinwirkung durch

einen spitzen Gegenstand (z. B. Messer). Von außen ist

der entstandene Schaden oft aufgrund der kleinen, glatt­

randigen Öffnung nicht zu erkennen. Diese Wunden

können in der Tiefe stark bluten und neigen zu Infek­

tionen.

44Stumpfe Gewalteinwirkung kann Quetschwunden her­

vorrufen, die sich durch ausgedehnte Gewebezerstörun­

gen, unregelmäßige Wundränder und auch tiefe Wund­

taschen auszeichnen.

44Risswunden entstehen durch Gewalteinwirkung unter­

schiedlich scharfer Gegenstände (z. B. Stacheldraht),

­bluten stark und sind sehr infektionsgefährdet. Die

Wundränder sind häufig zerfetzt, unscharf begrenzt

und müssen meist ausgeschnitten werden. Risswunden

können auch in Kombination mit Quetschwunden

­auftreten (Quetsch-Riss-Wunden).

44Bei einer Skalpierungsverletzung wird die Kopfschwar­

te durch stumpfe oder scharfe Gewalt teilweise abgeris­

sen und nach genauer Untersuchung primär reimplan­

tiert.

44Eine Amputation ist die Abtrennung einer Gliedmaße,

verursacht durch scharfe Gewalt oder stumpfes Ausbzw. Abreißen des Körperteils.

44Bisswunden bilden sich durch Tier- oder Menschen­

bisse und sind dadurch bakteriell kontaminiert. Es han­

delt sich bei diesen Wunden um eine Kombination aus

Stich- und Risswunde, die Wundränder sind gequetscht.

Zur Therapie gehören eine gründliche Wundreinigung

und wegen der hohen Infektionsgefahr eine Antibiotika­

gabe.

44Bei einer Schusswunde ist die Gewebezerstörung ab­

hängig von der Art, Geschwindigkeit und Größe des ein­

dringenden Geschosses. Die Eintrittsstelle ist meist

klein; tritt das Projektil wieder aus, ist das Gewebe dort

erheblich zerstört.

j

jThermische Wunden

44Verbrennungen/Verbrühungen: Entstehen durch Einwir­

kung von Wärme oder Hitze von über 42°C, durch heiße

Gegenstände/Feuer oder heiße Flüssigkeiten/Wasser­

dampf.

44Erfrierungen: Schwere Gewebsschädigung, die ent­

steht, wenn ein Körperteil zu lange der Kälte ausgesetzt

wird, betroffen sind meistens Nase, Ohren, Zehen und

Finger.

44Stromverletzungen: Seltene, jedoch gefährliche Unfall­

geschehen, bei denen elektrischer Strom durch den

­Körper fließt.

j

jChemische Wunden (Verätzungen)

44Hervorgerufen durch Laugen oder Säuren.

44Betroffen sind v. a. Haut, Augen sowie bei peroralen Ver­

ätzungen Mund, Speiseröhre und Magen.

j

jAktinische Wunden

44Entstehen durch Strahleneinwirkung wie z. B. bei einer

Bestrahlung. Sie können Veränderungen in der chemi­

schen Struktur der Zellbestandteile hervorrufen, die zu

einem Absterben von Gewebe führen.

j

jIatrogene Wunden

44Durch den Arzt verursachte Wunden, die nach operati­

ven Eingriffen oder durch diagnostische bzw. therapeuti­

sche Zwecke entstehen können.

461

20.3 · Grundlagen der Chirurgie

Differenzierung nach der Lokalisation

44Bei offenen Wunden liegt eine Gewebezerstörung der

Hautoberfläche mit oder ohne Verletzung der darunter

liegenden Weichteile und Knochen vor.

44Geschlossene Wunden sind gekennzeichnet durch Gewe­

bedurchtrennungen an inneren Organen und Geweben

bei intakter Haut (z. B. auch Prellungen mit Bluterguss).

Differenzierung nach der Keimbelastung

44Aseptische Wunden werden nach chirurgischen Eingrif­

fen mit Naht verschlossen, heilen in der Regel primär und

weisen keine Zeichen von Wundheilungsstörungen auf.

44Kontaminierte oder potenziell kontaminierte Wunden

sind mit Keimen besiedelte Wunden, die nicht infiziert

sind (alle offen behandelten Wunden, solange keine An­

zeichen von Infektion vorliegen).

44Zu den septischen Wunden zählen alle Wunden, die

eine Infektion aufweisen (z. B. eröffnete Eiterherde,

­Abszesse).

Differenzierung nach der Heilungsdauer

44Akute Wunden treten plötzlich auf (z. B. alle Unfallwun­

den) und heilen zügig ab.

44Zu den chronischen Wunden zählen alle Wunden

die unter fach- und sachgerechter Therapie nach acht

Wochen keine Tendenz zur Heilung zeigen.

Wundheilung

Alle physiologischen Vorgänge zum Verschluss der Wunde

und zur Regeneration des zerstörten Gewebes zählen zur

Wundheilung.

j

jPrimäre Wundheilung

Die Wunde heilt unter minimaler Narbenbildung und weit­

gehender Wiederherstellung der normalen Strukturen ab.

Diese Form der Wundheilung ist der Normalfall bei gut

durchbluteten, keimfreien oder keimarmen Wunden mit glat­

ten, sauberen Wundrändern, die fast lückenlos aneinander

liegen (z. B. die meisten Operationswunden oder sofort chi­

rurgisch versorgte, saubere Schnittwunden).

Die Wundheilung gliedert sich in drei Phasen:

44Exsudative Phase (dauert ca. 4 Tage an)

55In den ersten Stunden erfolgt eine mechanische Reini­

gung der Wunde durch Ausschwemmen von Zell­

trümmern und Bakterien (Wundsekretion). Die Wun­

de füllt sich mit Blut und verklebt durch die Gerin­

nungsvorgänge. Abwehrzellen (Makrophagen) wan­

dern aus den Gefäßen in die Wunde ein und b

­ auen

Fremdkörper und abgestorbene Gewebeteile ab.

44Proliferative Phase (dauert ca. 10 Tage an)

55Kapillargefäße und Bindegewebszellen, hauptsächlich

Fibroblasten, sprossen von den Wundrändern her

ins Wundbett ein – es bildet sich gefäßreiches Granu­

la­tionsgewebe. Nach ca. einer Woche beginnen die

Bindegewebszellen Kollagen aufzubauen.

55Das Gewebe ist gekörnt, feucht, glänzend und rot ge­

färbt.

44Reparative Phase (kann bis zu 1 Jahr andauern)

55Das Granulationsgewebe wird zellärmer, die Anzahl

der Kollagenfasern nimmt zu. Durch Ausreifung der

Kollagenfasern verkürzen diese sich und führen zur

Wundkontraktion. Aus der umgebenden Haut wan­

dern Epithelzellen ein und bedecken die Wundober­

fläche. Dadurch entsteht eine feste, belastbare Narbe,

die durch blass rosafarbenes Gewebe erkennbar ist.

j

jSekundäre Wundheilung

Darunter ist eine verzögerte Wundheilung unter ausgedehn­

ter Narbenbildung bei auseinander klaffenden Wundrändern

zu verstehen. Die Wunde kann bakteriell kontaminiert sein.

Hierzu zählen auch primär «saubere» Wunden, die nicht in­

nerhalb der ersten 6–8 Stunden chirurgisch versorgt worden

sind. Diese werden wegen der Gefahr einer Infektion in der

Tiefe der Wunde nicht primär verschlossen, sondern bleiben

offen.

Bei diesen Wunden setzt die Heilung vom tiefsten Punkt

der Wunde aus ein.

Die Phasen der sekundären Wundheilung entsprechen

denen der primären Wundheilung. Die Entzündungsreaktion

ist jedoch stärker, es bildet sich viel mehr Granulationsgewebe

und es kann mehrere Wochen dauern, bis der Defekt über­

brückt ist.

Wundbehandlung

Zur einer Wundbehandlung gehören die Beurteilung, Reini­

gung und Versorgung von Wunden. Eine chirurgische Wund­

versorgung

44ist dann notwendig, wenn eine gute Wundheilung ohne

Behandlung (Intervention) nicht garantiert werden kann

und

44dient der Vorbeugung von Komplikationen wie Wund­

heilungsstörungen, Narbenbildung und Infektionen.

Phasen der chirurgischen Wundversorgung

55 Wundrevision

–– Inspektion der Wunde bezüglich Ausdehnung,

Tiefe, Kontamination, Verschmutzung, Fremd­

körper, Begleitverletzungen

55 Wundreinigung oder -toilette

–– lokale Spülung, mechanische Wundreinigung,

–– evtl. Débridement (Entfernung von stark ver­

schmutztem oder schlecht durchblutetem Gewe­

be) oder totale Ausschneidung des Wundareals,

inklusive des Wundgrunds

55 Wundverschluss

–– primär bei glatten, gut durchbluteten Wunden

(z. B. durch Einzelknopfnaht)

j

jSchritte der chirurgischen Wundversorgung

44Desinfektion, ggfs. Rasur des Wundgebiets,

44Lokalanästhesie,

44Abdeckung der Umgebung,

44Inspektion der Wunde,

20

462

Kapitel 20 · Ambulanz bzw. Notfallaufnahme

44Exzision der Wundränder,

44Blutstillung,

44Spülung,

44Wundverschluss,

44Verband, ggfs. Ruhigstellung,

44Überprüfung des Tetanusimpfstatus,

44ggf. antibiotische Therapie.

Wundinfektion

Eine Wundinfektion entsteht durch den Eintritt von Mikro­

organismen (meist Bakterien) in eine Wunde mit den charak­

teristischen Zeichen einer lokalen Entzündung.

Lokal sind die typischen Zeichen einer Entzündung zu

erkennen:

44Rötung (rubor),

44Erwärmung (calor),

44Schwellung (tumor),

44Schmerz (dolor),

44Funktionsstörung (functio laesa).

Bei einer generalisierten Infektion können Symptome wie

Fieber, Schüttelfrost und Tachykardie auftreten.

j

jLokalisierte chirurgische Infektionen

Ein Abszess ist eine abgekapselte Eiteransammlung in einer

neu gebildeten Gewebshöhle und entsteht durch Einschmel­

zungen des Gewebes. Die Reaktion kann durch verschiedene

Bakterien hervorgerufen werden, die oft zur normalen Haut­

flora gehören und durch (auch kleinste) Verletzungen in die

Haut eindringen.

Eine Form des Abszesses ist das Furunkel. Dabei handelt

es sich um die eitrige Entzündung eines Haarfollikels mit dem

umgebenden Gewebe – meist hervorgerufen durch eine

­Infektion mit dem Erreger Staphylococcus aureus. Sind meh­

rere benachbarte Haarfollikel betroffen, handelt es sich um

ein Karbunkel.

Ein Erysipel ist eine akute phlegmonöse Entzündung der

Haut. Durch hämolysierende Streptokokken entsteht die

­typische intensiv flammende Rötung. Sie ist flächenhaft abge­

grenzt und tritt in Verbindung mit lokaler Überwärmung und

Druckschmerz auf. Begleitet wird das Erysipel oft von Schüt­

telfrost, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl.

j

jTetanus (Wundstarrkrampf)

20

Tetanus ist eine lokale bakterielle Infektion, die durch das

­Toxin (Substanzen, die den Stoffwechsel eines Organismus

stören und diesen somit schädigen) des Tetanus-Bakteriums

(Clostridium tetani) hervorgerufen wird. Bei infizierten

Menschen führt dies zu Lähmungen und Krämpfen der quer­

gestreiften Muskulatur. Im Verlauf der Erkrankung können

die Patienten nicht mehr sprechen und die Atmung setzt aus.

Die Letalität liegt zwischen 30–50%.

Der Tetanus-Erreger tritt weltweit auf und ist praktisch

überall vorhanden. Er befindet sich in Böden und gelangt

über Wunden in den Körper. Menschen können sich über fast

jede Art von Verletzung infizieren – auch durch kleine Wun­

den und Kratzer.

Die Erkrankung ist dank der konsequenten Impfung

der Bevölkerung in den Industrieländern relativ selten. So

werden jedes Jahr in Deutschland nur ca. 10–20 Fälle ge­

meldet.

Die Tetanusimpfung ist eine Impfung mit einem sog.

Totimpfstoff, dieser Impfstoff (Tetanol) besteht aus dem ab­

geschwächten Gift des Tetanus-Bakteriums.

Für Ungeimpfte, die sich verletzt haben oder Kontakt zu

Tetanuskranken hatten, gibt es auch eine passive Impfung

(Tetagam). Sie besteht aus fertigen Antikörpern, die aus

menschlichem Blut gewonnen werden. Damit lässt sich der

Ausbruch der Erkrankung verhindern oder zumindest ab­

schwächen.

Der Impfstoff wird intramuskulär gespritzt (7 Abschn.

20.2.2).

j

jGasbrand

Beim Gasbrand handelt es sich um eine lebensbedrohliche

Infektion mit Gasbildung und ausgedehnter Gewebezerstö­

rung. Zurückzuführen ist der Gasbrand ist auf eine Infektion

mit Clostridien, insbesondere Clostridium perfringens, ein

stäbchenförmiges Bakterium.

Das Gebiet um die Wunde schwillt stark an, in der Extre­

mität bildet sich ein Wundödem. Der infizierte Bereich ver­

färbt sich rot-braun; unter der Haut bilden sich flüssigkeitsge­

füllte Blasen. Das betroffene Wundareal knistert bei Berüh­

rung durch die Freisetzung der gebildeten Gase. Die Wunde

ist stark schmerzhaft und stinkt verfault. Die Infektion kann

auf das umgebende gesunde Muskelgewebe übergehen und es

zerstören.

Zu den Therapiemaßnahmen bei Gasbrand gehört in der

Regel, dass das infizierte Gewebe chirurgisch entfernt wird.

Gleichzeitig erhält der Patient Antibiotika.

20.3.2

Verbandlehre

Verbandstoffe sind Produkte auf Fasergrundlage, die dazu

dienen,

44Wunden abzudecken und zu schützen,

44Sekrete aufzusaugen,

44Blutungen zu stillen und

44Körperteile zu stützen.

>>Welche Verbandstoffe für die Versorgung verwendet

werden, hängt von der Lokalisation, der Art und dem

Zustand der Wunde ab.

Kompressen werden als Wundauflage verwendet. Sie können

überschüssiges Wundsekret aufsaugen und verhindern, dass

die Wunde mit den restlichen verwendeten Verbandmitteln

verklebt. Für eine Kompresse werden mehrere Gazeschichten

(fein- bis grobmaschiges Baumwollgewebe) übereinander­

gelegt.

Kompressen sind sowohl steril als auch unsteril erhältlich.

Wir unterscheiden:

44Mull- oder Vlieskompressen, die Wundsekret aufneh­

men können oder zur Polsterung dienen,

463

20.3 · Grundlagen der Chirurgie

44Saugkompressen, die mit einem saugstarken Kern aus­

gestattet sind und große Mengen Wundsekret aufsaugen

können,

44Salbenkompressen, mit einer Salbe beschichtete Wund­

gaze, die nicht nur ein Verkleben der Wunde mit dem

restlichen Verband verhindert, sondern auch zu einem

besseren Wundmilieu beitragen und die Wundränder

pflegen kann.

Binden und Verbände

55 Mullbinden eignen sich zur Befestigung von Wund­

auflagen, wie z. B. Salbenkompressen.

55 Fixierbinden können zur Anlage von fixierenden Ver­

bänden, als Stützverband bei Verstauchungen oder

als stabiler Überzug bei Cast- und Gipsverbänden

verwendet werden.

55 Schlauch- und Netzverbände werden dort ange­

wendet, wo entweder ein häufiger Wechsel der

Wundauflage notwendig ist oder die Wunde auf­

grund ihrer Lokalisation mit anderen Verbandstoffen

nur schwer zu verbinden ist. Schlauchverbände sind

durchgehend gestrickt, sehr dehnbar und nachgie­

big. Netzverbände sind grobmaschig gestrickt sind

und gewähren dadurch einen sehr straffen Sitz. Beide

Arten werden meist als Rollenware angeboten – so­

mit ist ein Zuschneiden möglich.

55 Pflaster können universell eingesetzt werden (z. B.

zur Versorgung von Bagatellverletzungen, wie z. B.

Schürfwunden, oder auch zur Abdeckung von Ein­

stichstellen nach Blutentnahmen). Sie sind mit den

unterschiedlichsten Eigenschaften (z. B. wasserabwei­

send, hypoallergen oder heilungsfördernd) erhältlich

und können sowohl steril als auch unsteril sein.

dern, nennt man auch interaktive Verbände. Sie können eine

thermische Isolierung des Wundbetts gewährleisten und schüt­

zen die Haut durch eine wasserundurchlässige Ober­fläche (Ok­

klusivverbände) zusätzlich vor der äußeren Umgebung.

j

jStützverband

Zu den Stützverbänden zählen Verbände aus Geweben un­

terschiedlicher Elastizität und Festigkeit, die Gelenke, Bänder,

Sehnen und Muskeln stabilisieren. Diese kommen als elasti­

sche Verbände, Tape-Verbände oder feste Gipsverbände zum

Einsatz.

Zur Ruhigstellung eines Gelenks oder einer Extremität

gibt es Verbände aus Gips oder Kunststoff (auch Kunststoff­

cast), sog. Hartverbände. Gipsverbände werden v. a. bei Ver­

letzungen des Bewegungsapparats angelegt. Neben der Be­

handlung von Knochenbrüchen (konservative Behandlung

bei nicht dislozierten Frakturen) werden ruhigstellende Ver­

bände auch zur Schmerzlinderung, z. B. nach Zerrungen und

Prellungen, oder nach Operationen an Extremitäten, z. B. bei

Bänder- und Sehnenverletzungen, angewendet.

Ein Gipsverband kann einen Teil der Extremität als sog.

Schiene umfassen oder die ganze Gliedmaße zirkulär um­

schließen. Wird ein solcher zirkulärer Gips wie eine Hülse

um die Extremität angebracht, sprechen wir von einem

G

­ ipstutor.

Es gibt auch vorgefertigte oder nach Maß angefertigte

Schienenverbände, sog. Orthesen, die den betroffenen Kör­

perteil, die unteren und oberen Extremitäten sowie den

Rumpfbereich, führen, korrigieren, stützen und entlasten

können. Orthesen sind vielfältig einsetzbar und sind aner­

kannte medizinische Hilfsmittel.

>>Der Umgang mit Verbänden muss geübt werden, um

dem Patienten beim Anlegen keinen zusätzlichen

Schaden zuzuführen.

Verbandtechniken

k

kAnlage eines Gipsverbands

Zu den Aufgaben eines Wundverbands gehören:

44Schutz vor mechanischen Einflüssen, Fremdkörpern und

Eindringen von Krankheitserregern,

44Verhindern von Austrocknung und Auskühlung,

44Ruhigstellung (z. B. zur Schmerzlinderung und zum

Stützen von Gelenken),

44Sekretaufnahme,

44Kompression zur Blutstillung, Thromboseprophylaxe,

Lymphdrainage und zur Prophylaxe von Schwellungen,

44Applikation von Arzneimitteln.

Die Anlage eines Gipsverbandes erfolgt in der Regel, wenn die

Extremität in einer physiologischen Stellung (Funktionsstel­

lung) steht. Immer ist die Stellung eines Gelenks ärztlich zu

kontrollieren. Wichtig ist, die Funktionsstellung während des

Gipsens nicht zu verändern, um zu verhindern, dass sich drü­

ckende Falten bilden (. Abb. 20.2).

Allgemein besteht ein Hartverband (von innen nach au­

ßen) aus einem Unterzug, einer Polsterung und deren Fixie­

rung, dem Hartmaterial und ggf. aus einem Überzug. Bei dem

Hartmaterial unterscheiden wir bei einem Gipsverband Gips­

binden von Longuetten.

Gipsverbände dürfen nicht direkt auf der Haut angelegt

werden, daher wird zum Hautschutz ein Schlauchverband (s.

Binden und Verbände.) über die betroffene Extremität gezo­

gen. Darauf wird eine Polsterung aus Baumwollwatte ange­

bracht. Knochenvorsprünge (Caput fibulae, Epikondylen etc.)

und Nervenpartien sollten extra gepolstert werden, um

Druckstellen zu vermeiden. Wird eine Hand oder ein Fuß

eingegipst, müssen die Zwischenfinger- bzw. Zwischenzehen­

räume einzeln gepolstert werden. Schmuck sollte – um Ein­

j

jSchutzverband

Ein Schutzverband schützt die Wunde vor äußeren Einflüssen.

Dies kann durch Verwendung von Wundauflagen erreicht

werden. Wundauflagen schützen die Wunde nicht nur vor

Schmutz und Keimen, sie können auch Stöße abdämpfen.

­Außerdem beeinflussen sie den Feuchtigkeits- und Tempera­

turhaushalt in der Wunde und beschleunigen dadurch ent­

scheidend die Neubildung von Epithelgewebe (Reepitheliali­

sierung). Wundauflagen, die ein optimales Wundmilieu för­

20

464

Kapitel 20 · Ambulanz bzw. Notfallaufnahme

>>Die Zeit, die Gips- oder Castverbände benötigen, um

nach dem Eintauchen zu erhärten, nennt man Abbin­

dezeit. Nach dieser Zeit ist der Gips formbeständig.

Die Endfestigkeit zur vollständigen Belastbarkeit wird

erst nach der kompletten Austrocknung erreicht. Dies

dauert bei einem Gips je nach Stärke, Restwassermen­

ge und Tauchtemperatur zwischen 12 und 48 Stunden.

Die Endfestigkeit von Kunststoffverbänden wird be­

reits nach 30 Minuten erreicht.

Kunststoffcasts gibt es in vielen Farben, das ist gerade bei Kin­

dern ein wichtiger Faktor, wenn sie sich die Farbe aussuchen

können.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 20.3

55 Wunden können nach der Belastung mit Keimen ein­

geteilt werden. Wie heißen die drei Einteilungen?

55 Was unterscheidet die primäre Wundheilung von der

sekundären?

55 In welche drei Phasen wird die Wundheilung eingeteilt?

55 Welche Aufgaben hat ein Wundverband?

55 Welche Arten von Stützverbänden gibt es?

20.4

Anatomie und Physiologie

des Blutes

Maret Auerbach, Gert Liehn

..Abb. 20.2 Anlegen einer Unterschenkelschiene. (Mit freundlicher

Genehmigung der Fa. Lohmann und Rauscher)

20

schnürungen zu vermeiden – unbedingt entfernt werden,

bunter Nagellack ebenfalls, um die Durchblutung der Extre­

mität beurteilen zu können.

Nun wird eine feingekreppte und in Längsrichtung dehn­

bare Papierbinde (Krepppapierbinde) zirkulär von distal nach

proximal um die Extremität gewickelt. Diese komprimiert

und fixiert die Polsterung, verhindert ein Durchnässen und

Verschieben der darunterliegenden Schichten und unter­

stützt die korrekte Gelenkstellung.

Anschließend werden die Gipsbinden angelegt. Die Bin­

den oder Longuetten werden kurz in kaltes Wasser getaucht

und dann ausgedrückt, um feucht anmodelliert zu werden.

In der Regel werden 3–5 Lagen Gips benötigt, um die notwen­

dige Stabilität zu erreichen. Jede einzelne Schicht wird mit der

Hand glatt gestrichen.

Um direkten Haut-Gips-Kontakt zu verhindern, über­

lappt die Polsterschicht den Gips an den Enden und wird an­

schließend um den Gipsrand geschlagen und ggf. mit einem

Überzug, z. B. aus Schlauchverband, fixiert.

Blut ist eine undurchsichtige Flüssigkeit, bestehend aus zellu­

lären und frei gelösten Bestandteilen. Die zellulären Bestand­

teile sind zum größten Teil rote Blutkörperchen (Erythrozy­

ten), des Weiteren weiße Blutkörperchen (Leukozyten) und

Blutplättchen (Thrombozyten). Der Anteil des Blutes beträgt

beim Erwachsenen ca. 7% des Körpergewichtes, das ent­

spricht 4–6 Litern.

Mit dem Blut werden als Trägermedium für den Stoff­

wechsel notwendige Substrate zu den Organen transportiert

und im Gegenzug Stoffwechselprodukte entfernt. Dazu ge­

hört der Transport von Sauerstoff von den Lungen zu den

Zellen und in der Gegenrichtung das produzierte Kohlen­

dioxid, das über die Lungen abgeatmet wird. Weitere Substan­

zen sind Glukose, Elektrolyte, etc. Im Körper gebildete Hor­

mone werden an die spezifischen Wirkorte transportiert. In

den Muskeln und Organen produzierte Wärme wird aufge­

nommen und über die Lungen und die Hautoberfläche abge­

geben.

Die Funktion der Körperzellen ist nur unter in engen

Grenzen einzuhaltenden Bedingungen möglich (Homöosta­

se). Dazu gehört ein enger pH- (Säure-) und Temperaturbe­

reich und die konstante Konzentration verschiedener gelöster

Stoffe. Weitere Organe wie Leber und Nieren greifen in diese

Regelkreise ein. Krankheitserreger, fremde Eiweiße und an­

dere Fremdkörper werden durch Antikörper und Abwehrzel­

len unschädlich gemacht.

Die Blutgerinnung verhindert bei nicht zu großen Verlet­

zungen einen schädlichen Blutverlust. Die Gerinnung läuft

465

20.4 · Anatomie und Physiologie des Blutes

..Abb. 20.3

Berlin

Faktoren der Blutgerinnung. Aus: Schmidt R, Lang F, Heckmann M (2010) Physiologie des Menschen, 31. Aufl. Springer, Heidelberg

bei Bedarf in einem Kaskadenprozess über mindestens

13 Stufen ab (. Abb. 20.3).

>>Bei Störung auch nur eines Zwischenschrittes ist die

Blutgerinnung vermindert oder ganz aufgehoben.

Die häufigste Verminderung der Blutgerinnungsfunk­tion

ist durch Medikamente bedingt – die Behandlung verschiede­

ner Erkrankungen erfordert die therapeutische Verminde­

rung der Gerinnungsfähigkeit. Die Dosierung der d

­ afür not­

wendigen Medikamente ist nicht immer einfach und es kann

zu Komplikationen kommen. Punktförmige bis großflächige

Einblutungen in die Haut und andere Organe mit entspre­

chenden Funktionsstörungen können das Ergebnis sein. Ins­

besondere sind intrakranielle (im Kopf lokalisierte) Blutun­

gen gefährlich.

Bei Verletzungen großer Blutgefäße und bei manchen

Operationen kommt es unvermeidlich zum Blutverlust. Bis

zu 10% Blutverlust werden vom Erwachsenen ohne Problem

vertragen (bei Säuglingen und insbesondere Neugeborenen

deutlich weniger!). Danach tritt zunehmend eine Verminde­

rung des Blutdrucks, eine Tachykardie (beschleunigter Herz­

schlag) und eine Bewusstseinsstörung auf. Der Blutvolumen­

verlust wird zunächst (bis ca. 20% des Blutvolumens) mit

Elektrolytlösungen wie z. B. Ringerlösung ersetzt. Der Kreis­

lauf erholt sich dadurch und die Transportfunktionen sind

noch ausreichend. Plasmaexpander wie z. B. Hydroxyethyl­

stärke zur Auffüllung des Blutvolumens können eingesetzt

werden, sind jedoch umstritten wegen möglicher Nierenschä­

digung. Bei größeren Blutverlusten (30% und mehr) leidet

zunächst die Kapazität für den O2-Verbrauch, es müssen Ery­

throzyten durch Transfusion von Konzentraten ersetzt wer­

den. Bei noch weitergehenderem Blutverlust gehen weitere

Funktionen verloren und müssen nach Möglichkeit wieder

hergestellt werden:

20

466

Kapitel 20 · Ambulanz bzw. Notfallaufnahme

44Der pH-Wert des Blutes sinkt («Verdünnungsazidose»),

es muss Natriumbikarbonat infundiert werden.

44Der Verlust von Gerinnungsfaktoren muss ersetzt wer­

den durch tiefgefrorenes Frischplasma (FFP).

44Bei starkem Absinken der Thrombozytenzahl werden

Thrombozytenkonzentrate transfundiert. Die verschie­

denen Komponenten sollten nach entsprechenden

­Laborwerten gesteuert werden (Gerinnungsanalyse),

bei rasantem Blutverlust ist das aber nicht möglich.

Es muss dann schematisch gehandelt werden: Zunächst

2–3 Liter Elektrolytinfusion, dann Erythrozytenkon­

zentrate (EK), ab Bedarf von 10 EK weiter im Verhält­

nis 1:1 EK und FFP transfundieren.

Die Transfusion von Blutbestandteilen ist mit erheblichen

Risiken behaftet und die Indikation muss in jedem Fall kri­

tisch gestellt werden, d. h. Transfusionen sind nach Möglich­

keit zu vermeiden. Es können lebensgefährliche Sofort- und

Spätreaktionen auftreten (Kreislauf-Lungen-Versagen etc.).

Die Indikation ist von der aktuellen Situation (z. B. noch akti­

ve Blutung), von evtl. Vorerkrankungen des Patienten (z. B.

Herzerkrankungen) und von der Dauer der Operation ab­

hängig.

Eine mögliche schematische Regel ist (bei zuvor ausgegli­

chenem Blutvolumenverlust):

44Transfusion bei einen Hb-Wert (Hämoglobin-Wert)

­unter 6 g/dl (neuere Einheit: 3,726 mmol/l);

44keine Transfusion bei Hb-Wert von 10 g/dl oder darüber.

Zwischen diesen Werten ist es eine individuelle Entschei­

dung, in die weitere Kriterien, wie noch vorhandene Tachy­

kardie und anderes, einfließen.

Bei Transfusionen ist das Transfusionsgesetz zu beach­

ten. Das Transfusionsgesetz soll die beschriebenen Risiken

für Patienten vermindern. Im Transfusionsgesetz ist sehr

­detailliert beschrieben wie Blut (und Blutbestandteile) ge­

spendet werden darf, wie es gelagert, transportiert, über­

geben wird, was und wie dabei zu dokumentieren ist, etc.

Wenn in einem Krankenhaus (oder einer anderen Einrich­

tung) Blutbestandteile transfundiert werden, muss eine

Transfusionskommis­sion eingerichtet sein und regelmäßig

tagen; für deren Mitglieder gibt es klare Qualifikationsanfor­

derungen.

>>Für jede Einrichtung muss ein Qualitätshandbuch für

20

Transfusionen existieren, in dem für das einzelne Haus

Regelungen für Transfusionstrigger, Transportanfor­

derungen etc. festgelegt sind. In den einzelnen Ab­

teilungen eines Hauses sorgen Transfusionsbeauftrag­

te für die Bekanntheit und Durchdringung der Rege­

lungen.

Beispielhafter Ablauf einer Konservenanforderung

im OP

55 Die Indikation zur Transfusion wird ärztlich gestellt.

55 Prüfung, ob eine aktuelle Blutgruppenbestimmung

vorliegt. Die Blutgruppenbestimmung muss beim

­aktuellen Krankenhausaufenthalt bestimmt worden

sein. Blutgruppenbestimmungen von anderen Insti­

tutionen oder früheren Aufenthalten sind ungültig

(es lassen sich Patienten mit Versicherungskarten von

anderen Personen behandeln!).

55 Blutprobenabnahme für das Labor/die Blutbank, für

die Verträglichkeitsprüfung («Kreuzprobe»). Es wird

vom Labor die Verträglichkeit jeder einzelnen Kon­

serve für den Patienten geprüft und schriftlich be­

scheinigt. Die Prüfung dauert ca. 40 Minuten. Wenn

die Transfusion schneller erfolgen muss, werden die

Konserven «ungekreuzt» angefordert. Es werden

dann Blutgruppenverträgliche Konserven ausgege­

ben und die «Kreuzprobe» während der Transfusion

durchgeführt. Sollte sich dann eine Unverträglich­

keit zeigen, wird eine Warnung telefonisch weiterge­

geben. Die Identitätszuordnung Blutprobe/Patient

wird vom Blut abnehmenden Mitarbeiter schriftlich

dokumentiert.

55 Ggf. Blutprobenabnahme zur Blutgruppenbestim­

mung. Wenn keine Blutgruppe vorliegt und die

­Bestimmung nicht abgewartet werden kann, wird

das mit allen Blutgruppen kompatible Blut der Blut­

gruppe 0/RH negativ transfundiert. Auch hier wird

die Identität schriftlich festgehalten.

55 Anzahl, Art und Dringlichkeit werden in der schrift­

lichen Konservenanforderung an die Blutbank ge­

geben.

55 Mit dem «Bedside-Test» wird die AB0-Identität direkt

am Patienten noch einmal kontrolliert.

55 Die Konserven werden unter Überwachung trans­

fundiert.

55 Reaktionen des Patienten (oder auch das Ausbleiben

von Reaktionen) werden in der Patientenakte und in

einem Bericht für die Blutbank dokumentiert

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 20.4

55 Nennen Sie die zellulären Bestandteile des Blutes.

55 Beschreiben Sie den beispielhaften Ablauf einer Blut­

konservenanforderung im OP.

Literatur

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Deutsches Ärzteblatt 102: B44: 2539

Bayeff-Filloff M, Anding K, Lackner CK (2002) Schnittstelle Rettungs­

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alter. Springer, Heidelberg Berlin

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Ärzteblatt 102: B14: 799

Richter-Kuhlmann EA (2003) Ärztliche Manager gefragt. Deutsches

Ärzteblatt 100: B21: 1180

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Roeder N, Hensen P, Fiori W, Bunzemeier H, Loskamp N (2004) DRGs,

Wettbewerb und Stategie. Krankenhaus 96: 706

Schlechtriemen T, Dirks B, Lackner CK et al. (2004) Defizite in der Not­

fallversorgung – gute Konzepte schlecht umgesetzt? Der Notarzt 20:

202

Schlechtriemen T, Dirks B, Lackner CK et al. (2005) Die «Interdisziplinäre»

Notaufnahme im Zentrum zukünftiger Notfallmedizin. Notfall &

Rettungsmedizin 8: 505

Schmidt R, Lang F, Heckmann M (Hrsg) (2010) Physiologie des Menschen,

31. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

Sobotta R (2007) Zentrale Notaufnahme: Ökonomisch relevante Aspekte

in der Planungsphase. Rettungsdienst 30: 824–827

Strotbek J (2005) Studie zur Arzt-Arzt-Kommunikation: Informationen

gehen verloren. Krankenhausumschau 74: 104

Walter B, Fleischmann T (2007) Interdisziplinäre Notaufnahme, Aufgaben,

Struktur, Zukunft. Das Krankenhaus 7: 657–660

Literatur zu 7 Abschn. 20.2 (Arzneimittellehre)

Goeke U (2010) Arzneimittel verabreichen. Grundlagen der Pflege für die

Aus-, Fort- und Weiterbildung. Prodos 28: 1–41

Großkopf V, Klein H (2012) Recht in Medizin und Pflege, 4. Aufl. Spitta

Verlag, Balingen

Jelinek A (2016) Arzneimittellehre für Pflegeberufe, 2. Aufl. Elsevier,

München

Mutschler E (2008) Arzneimittelwirkungen: Lehrbuch der Pharmakologie

und Toxikologie, 9. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,

Stuttgart

Schäferlein S (2012) Arzneimittelkunde. Skript. Deutscher Apotheker

Verlag, Stuttgart

Schmid B, Schmid C, Strub P, Studer-Flury A (2011) Arzneimittellehre für

Krankenpflegeberufe. 9. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgeselschaft,

Stuttgart

Strehl E, Speckner, W (Hrsg) (2014) Arzneimittel in der Pflege. Ein Lehr­

buch für Krankenpflegekräfte und medizinische Assistenzberufe.

8. Aufl. Govi-Verlag, Eschborn

Internet

http://www.gesetze-im-internet.de/tfg/index.html

https://www.gesetze-im-internet.de/amg_1976/__2.html

20

469

Endoskopie

Silvia Maeting, Christine Besser

21.1

Endoskopieabteilung

21.1.1

21.1.2

21.1.3

Aufbau eines Untersuchungsraums – 470

Aufbereitungsraum – 471

Die Zentrale Anmeldung – A

­ dministration/Organisation

und Ablaufsteuerung einer ­Endoskopieeinheit – 471

Aufwachraum – 472

21.1.4

– 470

21.2

Untersuchungsablauf am Beispiel einer oberen

­gastrointestinalen ­Blutung – 472

21.3

Untersuchungsablauf am Beispiel einer Koloskopie

mit Polypabtragung – 476

Literatur

– 478

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_21

21

470

Kapitel 21 · Endoskopie

Lernziele

55 Die Auszubildenden können bei der speziellen Ablauf­

organisation in einer Endoskopieabteilung mitwirken.

55 Sie kennen die Routineabläufe der Patientenversorgung,

Verwaltung und Materiallogistik. Sie können Patienten

in der Endoskopieabteilung fachkundig aufnehmen, be­

gleiten und betreuen.

55 Die Auszubildenden kennen den Aufbau und die Funk­

tionsweise spezieller Instrumente und Geräte, welche in

der Endoskopie zur Anwendung kommen. Sie können

diese Instrumente und Geräte sach- und fachgerecht an­

wenden bzw. zur Anwendung vorbereiten und nachbe­

reiten.

55 Zudem kennen sie die Wirkungen und Nebenwirkungen

der geläufigen Medikamente. Sie wissen, wie diese Medi­

kamente verabreicht werden und wie sie die Wirkungen

bzw. Nebenwirkungen bei den Patienten beobachten

und wahrnehmen können.

55 Sie können bei der Vorbereitung, Durchführung und

Nachbereitung von diagnostischen und therapeutischen

Maßnahmen in der Endoskopieabteilung assistieren.

21.1

21