der

Papille (Sehnerv) und am peripheren Übergang der Netzhaut

am Ziliarkörper.

Wenn es zu einer – relativ seltenen – Netzhautablösung

(Ablatio retinae) kommt, bei der sich die Netzhaut von ihrer

Versorgungsschicht (RPE) abhebt, erfordert dies eine

schnellstmögliche ärztliche Behandlung. Defekte, die länger

anhalten, können ansonsten zum Funktionsverlust, also einer

Erblindung führen. Ursachen können z. B. Glaskörper­

schrumpfung mit Einreißen der Netzhaut, starker Zug (sog.

Traktionsamotio, durch Einwirkung von außen; Faustschlag,

Squashball), Diabetes mellitus oder auch Tumoren sein. Symp­

tome sind das Sehen von Blitzen (Photopsien), schwarzen

«Mücken» («mouches volantes»), Rußregen sowie vorhangar­

tige Gesichtsfeldeinschränkung in Form von grauem Nebel.

Die Therapie kann in einer Laserbehandlung bestehen,

die die Netzhautablösung verhindert, aber bereits abgeho­

bene Netzhaut nicht wieder anheften kann (7 Abschn. 2.4).

16

Kapitel 16 · Augenheilkunde (Ophtalmologie)

388

16.2

16

Besonderheiten

Die benötigten Instrumente für Operationen am Auge sind

überwiegend Mikroinstrumente, die in der Sterilisationsab­

teilung in speziellen Containern mit Silikoneinlagen aufberei­

tet werden, damit die feinen Spitzen der Instrumente nicht

beschädigt werden (7 Kap. 22). Augenoperationen werden

häufig mit dem Operationsmikroskop oder auch der Lupen­

brille durchgeführt, das Operieren unter dem Mikroskop er­

fordert einen hohen Aufmerksamkeitsgrad und Routine der

instrumentierenden Mitarbeiter, damit der Operateur wäh­

rend des Eingriffs möglichst nicht vom Operationsfeld auf­

blicken muss (7 Abschn. 2.6).

Operationen am Auge erfordern häufig eine Weit- oder

Engstellung der Pupillen, dies wird erreicht über die Gabe

spezieller Augentropfen, die präoperativ eingebracht werden.

Patienten, die so vorbereitet in den Operationstrakt gebracht

werden, müssen sorgfältig begleitet werden. Die eingebrach­

ten Medikamente beeinträchtigen das Sehen, bewirken eine

erhöhte Blendempfindlichkeit oder «Schleier sehen», aber

auch die dann fehlende Sehhilfe schränkt die Patienten ein.

Deshalb muss jede Maßnahme genauestens erklärt werden.

Augenoperationen können häufig in Tropf- oder Lokal­

anästhesie, aber auch in Vollnarkose durchgeführt werden.

Vor der Leitungsanästhesie (LA) wird die Oberfläche des

­Auges durch ein Oberflächenanästhetikum (z. B. NovesineTropfen) betäubt, das Lokalanästhetikum wird dann in das

Ganglion ciliare als Retrobulbäranästhesie gespritzt, dafür

werden sehr feine, lange Kanülen (23 G) benutzt. Die Vortei­

le der Vollnarkose liegen darin, dass der intraokulare Druck

optimal kontrolliert werden kann (Senkungseffekt durch die

Narkose), der Patient liegt ruhig, die Atemwege sind gesichert

und es erfolgt eine adäquate Oxygenisierung (O2-Versor­

gung). Der Anästhesist muss dafür sorgen, dass der Patient

ggf. optimal relaxiert ist, damit es intraoperativ nicht zu Hus­

tenattacken kommt, die den intraokularen Druck erhöhen

können und so ein Austreten von Glaskörper oder heftige

Aderhautblutungen hervorrufen können.

>>Als Besonderheit kann es bei Operationen am Auge

durch Druck auf den Bulbus und/oder Zug an den Augen­

muskeln (z. B. bei Eingriffen an der Netzhaut, Schielope­

rationen, Enukleation), aber auch bei der Retrobulbär­

anästhesie durch den okulokardialen Reflex (OCR) zu

ausgeprägten Bradykardien (Verlangsamung des Herz­

schlages) und Herzrhythmusstörungen kommen (vagale

Reflex­reaktion). Die Manipulation am Auge muss dann

sofort unterbrochen werden, evtl. muss Atropin über die

Vene verabreicht werden um die Symptome zu mindern.

Im Folgenden finden einige häufig verwendeten Medika­

mente Erwähnung:

44Neosynephrine: Augentropfen zur Weitstellung der Pu­

pillen, sie können einen Blutdruckanstieg hervorrufen.

44Suprarenin: Ist häufig als Zusatz in Spüllösungen zu fin­

den und kann ebenso zu Blutdruckanstieg und erweiter­

ten Pupillen führen. Übelkeit und Erbrechen können die

Folge sein.

44Atropin: Kann zu Tachykardien (Erhöhung der Pulsfre­

quenz) und Erregungszuständen v. a. bei Kindern führen.

44Azetylcholin: Wird intraoperativ zur Engstellung der

Pupillen eingesetzt und kann zu Bradykardien (Verlang­

samung der Herzfrequenz), Blutdruckabfall und selten

zu einem Bronchospasmus führen.

Die Augenheilkunde hat enge Beziehungen zur Hals-NasenOhrenheilkunde, zur Dermatologie, Pädiatrie und zur Neuro­

logie. Da das Auge häufig bei Allgemeinerkrankungen betei­

ligt ist und intraoperativ die Möglichkeit besteht, am lebenden

Gewebe mikroskopische Untersuchungen vorzunehmen, wer­

den ophtalmologische Befunde häufig zur Diagnose­findung in

der Inneren Medizin und der Neurologie herangezogen.

j

jSpezielle Instrumente in der Augenchirurgie

(. Abb. 16.3, . Abb. 16.4, . Abb. 16.5, . Abb. 16.6, . Abb. 16.7,

. Abb. 16.8, . Abb. 16.9).

..Abb. 16.3 Schielhaken nach Malbran. (© Fa. Geuder AG, mit

freundlicher Genehmigung)

..Abb. 16.4 Chalazionlöffel nach Hebra. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Geuder AG)

j

jMedikamente

Auch intraoperativ applizierte Medikamente oder Spüllösungen

können, wegen ihrer schnellen Resorption über die Schleim­

häute, zu systemischen Problemen führen. Die Information

über die eingebrachten Medikamente an die Mitarbeiter der

Anästhesie ist deshalb unerlässlich, zusätzlich sollten ­bestehende

Allergien auf bestimmte Medikamente zwingend bekannt sein.

..Abb. 16.5 Lidsperrer nach Mellinger. (Mit freundlicher Genehmigung

der Fa. Geuder AG)

389

16.3 · Erkrankungen des Auges

..Abb. 16.6 Zirkel nach Castroviejo. (Mit freundlicher Genehmigung

der Fa. Geuder AG)

Oberarm des Patienten angelegt. Die zu operierende Ge­

sichtshälfte wird mit einem geeigneten Desinfektionsmittel

desinfiziert. Die Patientenabdeckung erfolgt nach Haus­

standard, ggf. mit einer Inzisionsfolie über dem Auge. Wir

bereiten die benötigten Instrumente (s. u.) und Materialien

vor. Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird die

Chalazion-Klemme angelegt, das Hagelkorn mit dem Stich­

skalpell eröffnet und mit dem Chalazionlöffel ausgeräumt.

Die Chalazionwand wird mit Schere und Pinzette entfernt,

die Blutstillung wird vorgenommen und ein steriler Augen­

verband angelegt. Das entfernte Gewebe wird zur histologi­

schen Untersuchung gegeben um ein Meibom-Karzinom

auszuschließen.

16.3.2

..Abb. 16.7 Federschere nach Vannas. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Geuder AG)

..Abb. 16.8

der AG)

Phakolanze. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Geu-

..Abb. 16.9 Tränenwegsonde nach Wilder. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Geuder AG)

16.3

Erkrankungen des Auges

16.3.1

Chalazion

Eine häufige Operation am Augenlid ist die Entfernung eines

Chalazion (Hagelkorn). Es handelt sich um eine chronische

Entzündung der sog. Meibom-Drüsen mit einer Verstopfung

des Ausführungsgangs unterhalb der Lidkante. Der Patient

bemerkt eine traubenkern- bis haselnussgroße Auftreibung,

die nicht schmerzhaft und nicht verschieblich ist. Da es sich

aber auch immer um einen bösartigen Tumor handeln kann,

wird ein Hagelkorn entfernt.

j

jChalazion-Entfernung

Der Patient wird in Rückenlage auf einer Kopfschale gelagert,

bei monopolarer Koagulation wird eine Neutralelektrode am

Tränenwegverschluss

Die Entwicklung der Durchgängigkeit des Tränen-NasenGangs (Ductus nasolacrimalis) ist erst gegen Ende der Emb­

ryonalentwicklung abgeschlossen. Wenn der Gang durch eine

feine Membran (Hasner-Membran) verschlossen ist, kommt

es zu einem Rückstau der Tränenflüssigkeit mit eitrigem Aus­

fluss aus dem Tränenpünktchen. Zunächst wird versucht, den

Tränennasengang zu spülen (TWS = Tränenwegspülung),

falls dieser Eingriff nicht erfolgreich verläuft, wird eine

­Dakryozystorhinostomie nach Toti (Tränenwegsrekonstruk­

tion) durchgeführt. Dieser Eingriff kann von außen oder

­endonasal erfolgen.

Wird bei Kindern versucht, die Tränenwege nur zu son­

dieren, kann dies in einer kurzen Maskennarkose erfolgen.

Sollen die Tränenwege gespült werden, empfiehlt sich eine

Intubationsnarkose, damit die eingebrachte Spüllösung nicht

aspiriert wird. Bei Erwachsenen ist der Eingriff auch in Lokal­

anästhesie möglich. Oberes und unteres Tränenpünktchen

werden mit einer konischen Tränenwegsonde (nach Wilder;

s. . Abb. 16.9) erweitert, eine Tränenwegkanüle kann einge­

führt werden, über diese wird physiologische Kochsalzlösung

zur Spülung eingebracht. Die Spüllösung läuft über Nase und

Rachen ab.

j

jDakryozystorhinostomie nach Toti

Bei persistierendem Verschluss der Tränenwege, erfolgt die

DCR (Dakryozystorhinostomie). Wenn die Entscheidung für

die offene Operation nach Toti gefallen ist, bereiten wir feines

Grundinstrumentarium, feine Saugrohre, einen Bohrer mit

Kugelfräsen oder einem Trepan vor, die Blutstillung erfolgt

mit der bipolaren Koagulation, der Operateur trägt eine

­Lupenbrille.

Der Patient wird in Rückenlage auf einer Kopfschale gela­

gert. Nach der Hautdesinfektion und Abdeckung des OPGebiets wird nach dem standardisierten Team-Time-Out an

der seitlichen Nase der Hautschnitt mit dem Skalpell durch­

geführt. Blutungen werden gestillt und die Haut mit der Prä­

parierschere unterminiert. Danach wird das Periost abge­

schoben, die Knochenstruktur wird mittels Kronenbohrer

trepaniert und der Zugang mit feinen Luer-Zangen erweitert.

Die Nasenschleimhaut wird geschlitzt und bei Bedarf koagu­

16

390

Kapitel 16 · Augenheilkunde (Ophtalmologie)

liert. Der Tränensack wird inzidiert (eingeschnitten) und die

Tränensackwand mit der Nasenschleimhaut und feinem

Nahtmaterial vernäht. Der schichtweise Wundverschluss und

ein Kompressionsverband beenden den Eingriff.

16.3.3

Hornhauterkrankungen

Scharfes Sehen ist nur mit einer intakten Hornhaut (Kornea)

möglich, sie hat als Hauptfunktion die Lichtbrechung zur

Bildfokussierung inne. Bei wiederkehrenden Entzündungen

der Hornhaut (Keratitis) oder Fremdkörpereinsprengungen

kann eine Abrasio (Abschabung) der Hornhaut durchgeführt

werden.

j

jAbrasio

Dieser Eingriff kann in Oberflächenanästhesie durchgeführt

werden, evtl. wird ein OP-Mikroskop benötigt. Ein Lidsperrer

wird eingesetzt, danach wird das Hornhautepithel mit dem

Hockeymesser abgeschabt. Bei Bedarf wird eine therapeuti­

sche Kontaktlinse zur Schmerzstillung eingesetzt. Ein steriler

Augenverband wird angelegt.

j

jKeratoplastik

Eine Keratoplastik (Hornhauttransplantation) wird bei Trü­

bungen der Hornhaut oder Verformung der Hornhaut wie

z.B. Keratokonus durchgeführt. Wir unterscheiden folgende

Formen:

k

kPerforierende Keratoplastik

16

Unter dem Operationsmikroskop wird die ausgemessene

Spenderhornhaut mit dem Trepan oder einer Stanze ent­

nommen. Der Lidsperrer wird eingesetzt und bei Bedarf

der M. rectus superior oder inferior angeschlungen. Die

­Vorderkammer wird am Limbus mit der Parazentesenadel

punktiert und mit einer viskoelastischen Substanz (z. B.

Healon) aufgefüllt. Die ausgemessene Empfängerhornhaut

wird mit dem Trepan und der Keratoplastikschere ent­

nommen. Nach der Iridektomie wird die Spenderhornhaut

aufgelegt, mit Einzelknopfnähten fixiert und dann fort­

laufend oder mit Einzelknopfnähten mit der Hornhaut ver­

näht.

Die viskoelastische Substanz wird entfernt und durch BSS

(Balanced Salt Solution) ersetzt. Abschließend werden ein

Antibiotikum, Kortison und ein Mydriatikum (pupillener­

weiterndes Arzneimittel) meist als Salbe aufgegeben, bevor

ein steriler Augenverband die Operation beendet.

k

kLamelläre Keratoplastik

Man versteht darunter die isolierte Transplantation einzelner

Hornhautschichten. Man unterscheidet hier:

44DALK (vordere lamelläre Hornhauttranplantation),

44DMEK (hintere lamelläre Hornhauttransplantation, das

Transplantat ist hier noch dünner als bei der DSAEK

und verursacht in der Folge geringere Visuseinschrän­

kungen),

44DSAEK (hintere lamelläre Hornhauttransplantation).

Die Spenderhornhaut stammt von Menschen, die sich als

­Organspender zur Verfügung gestellt haben. Nach der Ent­

nahme wird die Hornhaut mikrobiologisch untersucht, in

spezielle Nährlösung eingelegt und in Hornhautbanken gela­

gert. In den letzten Jahren wird zunehmend versucht, Horn­

haut künstlich aus Kollagen herzustellen. Erste Transplanta­

tionen wurden bereits erfolgreich durchgeführt, bisher aber

lediglich im Rahmen klinischer Studien.

Wir benötigen mikrochirurgisches Augeninstrumenta­

rium, sehr feines Nahtmaterial (8-0 bis 10-0), eine Patienten­

abdeckung nach Hausstandard, ein Bohrsystem mit Trepan

und Stanzen sowie ein OP-Mikroskop mit einer Sterilab­

deckung.

16.3.4

Katarakt

j

jKataraktoperation

Die Operation des Grauen Stars ist mit ca. 650.000 der am

häufigsten durchgeführte chirurgische Eingriff in Deutsch­

land. Die Ursachen für eine Katarakt sind vielfältig und rei­

chen von altersbedingt (cataracta senilis) über Verletzungen

(cataracta traumatica), Entzündungen (cataracta complicata),

Stoffwechselstörungen z. B. bei Diabetes mellitus (cataracta

diabetica) bis hin zu Schädigungen durch UV-Licht. Die Aus­

breitung der Linsentrübung wird mit der