Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Mit der Diagnose Schädel-Hirn-Trauma (SHT) werden ver
schiedene Verletzungen des Schädels mit Hirnbeteiligung
umschrieben. Wir unterteilen das Schädel-Hirn-Trauma in:
44gedecktes Schädel-Hirn-Trauma, dann ist die Dura von
der Verletzung nicht betroffen,
44offenes Schädel-Hirn-Trauma, wenn Haut, Knochen
und Dura gleichzeitig eine Verletzung aufweisen.
15
Schädel-Hirn-Traumen entstehen durch Gewalteinwirkun
gen auf den Schädel und sind eine häufige Verletzung bei
Stürzen und Unfällen.
Der Patient fällt auf durch Symptome wie eine Bewusst
seinsstörung, evtl. mit zunehmender Eintrübung, Bewusst
losigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und Gleichgewichtsstö
rungen, teilweise plötzliches Schielen oder eine Pupillendiffe
renz (unterschiedlich große Pupillen), Krämpfe oder andere
neurologische Ausfallerscheinungen, Übelkeit und Erbrechen
sowie Erinnerungslücken (Amnesie). Als besondere Alarm
zeichen gelten die Bewusstseinsstörung und die Pupillen
differenz (Anisokorie), sie können ein Hinweis auf eine Blu
tung im Schädelinneren sein.
Zur Diagnostik wird ein Röntgenbild des Schädels und
eine Computertomographie Auskunft über das Ausmaß und
die Einordnung des Traumas geben.
Im Zusammenhang mit Gewalteinwirkungen auf den
Kopf kann es zu intrakraniellen Blutungen kommen. Wir
unterscheiden bei Blutungen im Kopf die epidurale von der
subduralen Blutung. Die Ansammlung von Blut in Körper
höhlen wird umgangssprachlich Bluterguss genannt. Wir
sprechen von einem Hämatom.
Epidurales Hämatom
Beim epiduralen Hämatom befindet sich die Blutung zwi
schen Knochen und Dura (. Abb. 15.4).
j
jKraniotomie
Das epidurale Hämatom wird über eine Kraniotomie entfernt,
die Kompression beseitigt und die Blutung gestillt (s. Über
..Abb. 15.4 Raumfordernde Wirkung eines epiduralen Hämatoms
auf die Hirnstrukturen (schematisierter Längsschnitt auf Höhe von Tentoriumschlitz und Foramen occipitale magnum).1 lokale Wirkung auf
die ipsilaterale Großhirnhemisphäre mit druckbedingter Ischämie, Verschiebung des Seitenventrikels unter die Falx cerebri zur Gegenseite.
2 Herniation des medialen Temporallappens zwischen Tentoriumrand
und Mittelhirn mit Druck- und Ischämiewirkung auf dasselbe sowie auf
den gleichseitigen N. oculomotorius. 3 Tiefertreten des ganzen Stammhirns durch supratentoriell stark erhöhten, intrakraniellen Druck, Funk
tionsstörung und Schädigung von Mittelhirn; später Einklemmung des
tieferen Stammhirns im Foramen occipitale magnum. Aus: Siewert JR,
Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New
York
379
15.2 · Krankheitsbilder
sicht und . Abb. 15.5, . Abb. 15.6, . Abb. 15.7, . Abb. 15.8,
. Abb. 15.9, . Abb. 15.10). Die Operation muss als Notfallope
ration angemeldet werden, da sich das Blut zwischen Knochen
und harter Hirnhaut nicht gut verteilen kann und es sehr
schnell zu Kompressionserscheinungen kommt und der Hirn
druck sich erhöht.
>>Gefürchtete Komplikationen von intrakraniellen Blu-
tungen sind irreversible Hirnschädigungen durch eine
zu lange Kompression des Hirngewebes.
OP-Ablauf: Kraniotomie
55 Für jede Kopfoperation benötigen wir neben Grundund Knocheninstrumenten die Spezialinstrumente,
mit denen der knöcherne Schädel eröffnet werden
kann, sowie Mikroinstrumente, mit denen unter
mikroskopischer Sicht am Gehirn operiert wird. Wir
bereiten eine große Metallschüssel zum Wärmen
der Spüllösung vor. Für die operative Behandlung
von Aneurysmen oder Hirntumoren benötigen wir
zusätzlich ein Selbsthaltesystem mit Hirnspateln.
Ist der Einsatz einer Neuronavigation (NENA) (7 Abschn. 2.5) geplant, stellen wir die Instrumente dazu
bereit.
55 Das Operationsmikroskop wird im Vorfeld für die
geplante Operation eingestellt, die Okulare für den
Operateur vorbereitet (7 Abschn. 2.6), danach wird
mit Hilfe des Saalassistenten das Mikroskop steril
bezogen.
55 Des Weiteren kann ein Sonographiegerät benötigt
werden, der Schallkopf wird steril bezogen. Das Gerät
kann mit der NENA und dem Mikroskop verbunden
werden, die Daten werden dann abgeglichen.
55 Bei einer Kopfoperation sitzt der Operateur auf
einem speziellen Lehnstuhl. Dieser ist fahrbar und
kann elektrisch eingestellt werden. Der Assistent
sitzt ebenfalls, in der Regel auf einem einfachen
OP-Stuhl mit Lehne. Die Stühle werden steril be
zogen.
55 Der neurochirurgische Eingriff am Kopf wird meistens in Rückenlage (7 Abschn. 4.2, 4.5) des Patienten
durchgeführt. Um am Kopf operieren zu können,
muss der Patient sehr ruhig liegen, denn Mikrobewegungen des Kopfes können intraoperativ zu Zerstörungen wichtiger Gehirnareale führen. Deshalb wird
der Kopf des Patienten in einer 3-Punkt-Klemme
fixiert, der sog. Mayfield-Klemme (. Abb. 15.5). Dafür
liegt der Patient in tiefer Narkose und die Klemme
wird mit drei sterilen spitzen «Dornen» bestückt, die
sich beim Zusammendrücken des Bügels in den
Schädelknochen bohren. Der Bügel wird mit dem am
OP-Tisch fixierten Gestell verschraubt. In dieser Position bleibt der Kopf des Patienten während der gesamten Operation.
55 Die Kopfbehaarung im OP-Gebiet wird mit einem
Haarclipper gekürzt.
55 Es folgt die Hautdesinfektion mit einem geeigneten
Antiseptikum. Dabei ist zu beachten, dass kein alkoholisches Desinfektionsmittel in den äußeren Gehörgang sowie in die Augen läuft.
55 Bei der sterilen Abdeckung ist zu beachten, dass der
Intubationsbereich so abgeklebt wird, dass der Anästhesist im Notfall den Tubus erreichen kann, ohne
das OP-Gebiet zu kontaminieren. Da während der OP
viel gespült wird, um das Gehirn nicht austrocknen
zu lassen, haben die Abdecksysteme einen großen
Auffangbeutel integriert, der die ablaufende Flüssigkeit auffängt.
55 Nach dem Platzieren der sterilen Abdecktücher und
der Abgabe der Kabel für die bipolare Koagulation
und des Saugerschlauchs erfolgt die Durchführung
eines standardisierten Team-Time-Outs.
55 Der Hautschnitt wird gerade oder bogenförmig über
dem lokalisierten Befund durchgeführt. Die Kopfschwarte blutet stark, sodass sie mit Klemmen oder
Klammern komprimiert wird. Dafür kommen gebogene Klemmen nach Dandy und Kopfschwartenklemmen zum Einsatz (. Abb. 15.6). Die Blutung an
den Wundrändern kann aber auch mit bipolarer
Koagulation gestillt werden.
55 Das Periost des Schädelknochens wird mit einem
Skalpell eingeschnitten und mit einem breiten Raspatorium gelöst. Es folgt die Eröffnung des Schädels
durch ein oder zwei Bohrlöcher mittels eines elek
trisch oder druckluftbetriebenen High-Speed-Bohrers,
der mit einem Trepan bestückt ist (. Abb. 15.7). Dieser
Trepan ist so konstruiert, dass er sofort seine Umdrehungen stoppt, wenn das zu bohrende Gewebe keinen
Widerstand mehr bietet, dann ist die Dura erreicht.
55 Mit einem Nervenhäkchen oder Dissektor prüft der
Neurochirurg, ob Verwachsungen zwischen Dura
mater und Schädelknochen bestehen.
55 Das Bohrloch kann ggf. mit einer Knochenstanze erweitert werden. Die Bohrmaschine wird inzwischen
umgerüstet und ein Kraniotom (Säge) eingesetzt
(. Abb. 15.8). Darüber wird ein Duraschutz geschraubt,
der während des Sägevorgangs die harte Hirnhaut
schont. Alle Manipulationen am Knochen erfolgen
unter ständiger Spülung, um Nekrosenbildung durch
die Drehgeschwindigkeit des Bohrers zu vermeiden.
55 Das rund ausgesägte Knochenstück wird mit Hilfe
eines Elevatoriums oder Dissektors angehoben und
entfernt. Der Instrumentant legt das Knochenstück
in ein Gefäß mit Ringerlösung, wo es bis zur Replantation am Ende des Eingriffs abgedeckt verbleibt.
55 Blutungen aus dem spongiösen Knochen im OP-Situs
können mit Knochenwachs gestillt werden. Dieses
industriell hergestellte Wachs lässt sich am besten
benutzen, wenn es vorher weich geknetet ist. An der
Spitze eines Dissektors platziert, lässt sich das Wachs
gut an den Knochen modellieren.
15
380
15
Kapitel 15 · Neurochirurgie
55 Jetzt kommt das Mikroskop zum Einsatz. Nun verändern sich die Gegebenheiten im Operationssaal. Das
Deckenlicht wird gedimmt und die OP-Leuchten ausgeschaltet. Es folgt der Wechsel vom Knocheninstrumentarium zu den Mikroinstrumenten. Diese haben
in der Regel eine Bajonettform, damit die Hände des
Operateurs nicht dessen Sicht auf den OP-Situs unter
dem Mikroskop behindern.
55 Der Saugeransatz wird gegen einen feineren gewechselt, das Selbsthaltesystem mit Hirnspateln vorbereitet.
55 Die Blutstillung erfolgt ausschließlich bipolar. Zur
Tamponade von Blutungen am Gehirn werden Wattestreifen und -tupfer benutzt, die sog. Hirnwatte, die
mit einem langen Faden armiert ist. Hirnwatte ist fusselfrei und in unterschiedlichen Größen bereitgelegt.
Falls erforderlich, schneiden wir mit einer Materialschere die Größe der Hirnwatte zurecht. Wir reichen
die Wattestreifen feucht mit einer Pinzette direkt in
den Ausschnitt des Mikroskops, damit der Operateur
nicht von der Vergrößerung wegschauen muss.
55 Die gesamte Instrumentation erfolgt nun so, dass
Instrumente zart abgenommen und angereicht werden, ohne an den Patienten oder den Sauger im Situs
anzustoßen.
55 Die Dura wird mit einem Skalpell, feinen chirurgischen
Pinzetten und einer Schere kreuzförmig oder der
Rundung des ausgesägten Deckels entsprechend eröffnet. Das Anlegen von Duranähten mit einem
nichtresorbierbaren, geflochtenen Faden (z. B. Polyester in der Stärke 4-0) erleichtert den Duraverschluss am Ende der Operation. Das Gehirn liegt
nun frei.
55 Anschließend erfolgt das Absaugen eines Hämatoms
oder eine weitere Präparation zum diagnostizierten
Befund. Mit Hilfe von selbsthaltenden Hirnspateln
kann das präparierte Hirngewebe beiseite gehalten
und der pathologische Befund (z.B. Aneurysma oder
Tumor; s. u.) dargestellt werden.
55 Ist die Blutung gestillt, der Tumor entfernt oder das
Aneurysma geclippt (7 Abschn. 15.2.2), wird der
Schädel verschlossen.
55 Es folgt die Demontage der selbsthaltenden Hirnspatel. Die Dura wird durch Naht verschlossen.
55 Manchmal haftet die Dura bei der Schädeleröffnung
am Knochen, sodass sie zerreißt. Dann ist es vor dem
knöchernen Schädelverschluss nötig, eine Duraplastik mit Fremdmaterial durchzuführen, um den Abfluss von Liquor zu verhindern. Dazu kann Dura aus
einer PTFE-Faser (Goretex-Dura) eingenäht werden,
häufiger wird ein resorbierbares, synthetisches Material aus Polidioxanon gewählt (Handelsname: Tachosil), das innerhalb weniger Monate durch die Einsprossung von Gewebe eine bindegewebige körpereigene Schicht bildet. Tachosil wird feucht angereicht
und auf den Duradefekt aufgelegt. Es verschließt den
Bereich liquordicht.
55 In der Regel wird zum Schädelverschluss das anfangs entnommene Knochenstück wieder eingesetzt.
Bestenfalls wird das Knochenstück mit vorgefertigten Metallplättchen (z. B. CranioFix, Fa. Aesculap,
. Abb. 15.9, . Abb. 15.10) am Schädel befestigt.
55 Nach dem schichtweisen Wundverschluss wird ein
zirkulärer Kopfverband angelegt.
55 Ist nach der Operation eine Hirnschwellung vorhanden oder zu erwarten, wird auf das Einsetzen des
Knochendeckels verzichtet. Dieser wird dann steril
eingefroren, um dem Patienten in einer zweiten
Sitzung nach dem Abschwellen des Gehirns wieder
eingesetzt zu werden.
15.2.2
Aneurysma
Ein Aneurysma bezeichnet eine sackförmige Erweiterung
eines arteriellen Blutgefäßes. Ein geplatztes Aneurysma führt
zu einer Hirnblutung.
Angeborene oder erworbene Wandveränderungen der
Blutgefäße führen durch den hohen Druck im arteriellen Ge
fäßbereich zu Erweiterungen der Gefäßwand. Häufig wissen
und merken die Patienten davon nichts, denn solange ein
Aneurysma nicht platzt, ist es symptomlos. Wenn das Aneu
rysma jedoch plötzlich rupturiert, treten, je nach Lage des
Aneurysmas, verschiedene Symptome auf. Das können nur
leichte Kopfschmerzen sein, die jedoch bis in eine Bewusst
losigkeit mit neurologischen Ausfallerscheinungen führen
können.
Zur Diagnostik wird neben dem klinischen Befund (Art
und Stärke der Symptome) eine Angiographie (röntgenologi
sche Darstellung des Gefäßsystems), eine CT und/oder eine
MRT durchgeführt.
..Abb. 15.5
Mayfield-Halterung
381
15.2 · Krankheitsbilder
..Abb. 15.6 Kopfschwartenklemmen,
Skalpfixsystem. (Mit freundlicher Genehmigung
der Fa. Aesculap AG)
..Abb. 15.7 Trepan in einer Bohrmaschine.
..Abb. 15.9 CranioFix-Implantate. (Mit
freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
..Abb. 15.8 Kraniotom in einer Bohrmaschine, mit aufgesetztem Duraschutz
15
Kapitel 15 · Neurochirurgie
382
..Abb. 15.10 CranioFix-Instrument mit Implantat. (Mit freundlicher
Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
15
Die Therapie beginnt mit der Aufrechterhaltung der
Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf, Temperaturregelung,
Stoffwechselvorgänge), das Hauptziel muss jedoch sein, das
Aneurysma auszuschalten. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten:
44Die Operation: Dabei wird das Aneurysma über eine
Kraniotomie (7 Abschn. 15.2.1) mit Metallclips aus dem
Versorgungsgebiet genommen (Aneurysmaclipping,
. Abb. 15.11).
44Das Coiling: der endovasale Verschluss des Aneurysmas
in der radiologischen Abteilung. Dabei wird ein Katheter
über die Leiste bis zum Hirnaneurysma vorgeschoben,
dann im Aneurysma eine (oder mehrere) Platinspirale(n)
platziert, die dafür sorgt, dass das Blut im Aneurysma
thrombosiert und so ein Blutfluss in dem Bereich nicht
mehr möglich ist.
>>Bei einem Aneurysmaclipping besteht immer die Ge-
fahr einer Ruptur. Deshalb halten wir einen zweiten
Sauger einsatzbereit. Ein Clip ist im Applikator eingespannt, der sofort gesetzt werden könnte.
Befürchtete Komplikationen eines Aneurysmas sind ein
Schlaganfall, erneute Blutungen oder eine nicht beherrsch
bare Ruptur.
15.2.3
Hirntumor
Hirntumoren sind Geschwulste, die innerhalb des Gehirns
oder der Hirnhäute entstehen und dort durch ihr Wachstum
verdrängend wirken. Ursächlich ist eine krankhafte Zellver
mehrung von bestimmten Gewebearten. Deshalb können
Hirntumoren voneinander unterschieden werden:
44neuroepitheliale Tumoren, die vom Hirngewebe aus
gehen (z. B. Gliome),
44meningeale Tumoren, die u. a. aus Hirnhautgewebe
entstehen (z. B. Meningeome)
44Tumoren, deren Ursprungsgewebe aus parenchymati
schen Zellen besteht (z. B. Hypophysenadenome)
..Abb. 15.11 Clipversorgtes Aneurysma der A. cerebri media rechts.
Der Clip sitzt auf dem Hals des Aneurysmas und schließt dieses aus der
Zirkulation. Aus: Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie mit integriertem
Fallquiz, 9. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg New York
>>Gleichgültig, ob die Tumoren in ihrer Histologie bösar-
tig oder gutartig sind, sie wachsen immer verdrängend
und müssen deshalb entfernt werden.
Aufgrund der unterschiedlichen Lokalisation und des variie
renden Verdrängungsgrads sind die Symptome vielfältig.
Manche Patienten klagen über Kopfschmerzen mit steigen
der Tendenz, andere haben eine Schlaganfallsymptomatik
wie Halbseitenlähmungen, Sprach- und Gleichgewichtsstö
rungen.
Gliom
Die am häufigsten auftretenden Gehirntumoren sind Gliome.
Sie gehen primär von Zellen des ZNS aus, der Glia, die das
Stützgewebe eines Nervs bildet.
Die Einteilung in Grad 1–4 klärt die Malignität, wobei
Grad 1 noch keine Anzeichen von Malignität aufweist und
Grad 4 als hochmaligner Tumor erkannt wird.
Zur Diagnostik wird neben der MRT manchmal auch eine
PE (Probeexzision) empfohlen, die dann über die Anlage
eines Bohrlochs navigiert durchgeführt wird. Ansonsten
muss die Diagnostik das Ausmaß und die Lage sowie die
Raumforderung feststellen, um eine Operationsplanung
durchführen zu können.
Der Patient mit einem Hirntumor wird im Operationssaal
so gelagert, dass eine Trepanation über der Tumorlokalisation
möglich ist. Der Kopf wird in der Mayfield-Klemme fixiert.
Mittels der Neuronavigation (7 Abschn. 2.5) kann prä- und
intraoperativ das Tumorausmaß überprüft werden. Durch
den steril bezogenen Schallkopf kann über die Sonographie
der Tumor dargestellt werden.
Der Tumor wird mit einer Tumorfasszange oder einer
Fasspinzette (z. B. russisches Modell) entfernt und zur weite
ren Diagnostik in die Histologie geschickt.
383
15.2 · Krankheitsbilder
15.2.4
Mikroskop
Mikroinstrumente
Spekulum
Bildwandler
Hypophysenadenom
..Abb. 15.12 Transsphenoidale mikrochirurgische Hypophysenoperation. Aus: Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie. Springer,
Berlin, Heidelberg New York
Bei dem operativen Eingriff sollte versucht werden, so
radikal wie möglich den Tumor zu entfernen. Da das oft nicht
möglich ist, kann postoperativ eine Chemotherapie angezeigt
sein.
Jeder Tumor, der nicht vollständig entfernt wird, wächst
weiter (rezidiviert). Je mehr Tumorgewebe entfernt werden
kann, desto länger kann der Patient noch eine beschwerde
freie Zeit erleben. Dem gegenüber gestellt werden muss, in
wieweit neurologische Störungen durch die Operation ausge
löst werden, denn immer wird durch gesundes Hirngewebe
operiert, um den Tumor zu erreichen.
Meningeom
Häufig vorkommende Tumoren in der Neurochirurgie sind
die Meningeome. Sie entstehen aus Zellen der weichen Hirn
haut. Meningeome können gut-, aber auch bösartig sein, da
bei sind jüngere Patienten eher an einem malignen Meninge
om erkrankt. Dieser Tumor wächst verdrängend und kann in
den Schädelknochen einwachsen. Vielfach werden sie erst
spät bemerkt, da sie sehr langsam wachsen und keine Be
schwerden bereiten. Nach der Diagnose sollten sie operativ
entfernt werden, ein Rezidiv ist eher selten.
Hypophysenadenom
Das Hypophysenadenom nimmt eine Sonderstellung ein. Es
ist meistens eine gutartige Geschwulst der Hirnanhangdrüse.
Die Hypophyse liegt in der Sella (Türkensattel) der Schädel
basis, deshalb lassen sich die meisten Hypophysenadenome
über den Zugang durch die Nase entfernen (. Abb. 15.12).
Hydrozephalus
Ein Hydrozephalus (Wasserkopf) bezeichnet die Erweiterung
der Liquorräume (Ventrikel) durch eine Liquorabflussstö
rung, die angeboren oder erworben sein kann (7 Kap. 18).
Die Ursachen des angeborenen Hydrozephalus können
angeborene Fehlbildungen sein, durch die die Liquorzirkula
tion gestört wird. Die Ursachen eines erworbenen Hydro
zephalus können eine vorangegangene Meningitis, Hirn
tumoren, eine Toxoplasmose oder intrakranielle Blutungen
sein. Auch eine Störung des Liquorhaushalts oder Hirninfarkte
können zu einem Hydrozephalus führen.
Die Symptome sind die Folgen eines zu hohen Hirndrucks
wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.
Zur Sicherstellung der Diagnose werden eine Computer
tomographie (CT) und/oder eine Magnetresonanztomogra
phie (MRT) sowie eine Hirndruckmessung durchgeführt.
Zur Verringerung der Beschwerden oder zum Erreichen
der Beschwerdefreiheit ist bei den meisten Hydrozephaluspa
tienten die Einlage eines Shunts notwendig. Dieses Schlauch
system leitet den Liquor aus dem Ventrikel in eine Körper
höhle ab. Wir können zwischen zwei verschiedenen Ablei
tungswegen entscheiden. Der übliche Weg ist die Ableitung
des Liquor in den Bauchraum (ventrikuloperitoneale Ablei
tung) und die andere Möglichkeit ist die Ableitung des Liquor
in den rechten Vorhof des Herzens (ventrikuloatriale Ablei
tung).
Eine weitere Behandlungsmethode ist eine Zisternosto
mie/Ventrikulostomie. Hier wird über einen endoskopischen
Eingriff der Liquorabfluss über den 3. Ventrikel in den äuße
ren Liquorraum gesichert.
Die am meisten gefürchtete Komplikation der Shuntein
lage ist die Infektionsgefahr beim Legen des Shunts. Ein
Shuntverschluss kommt ebenfalls oft vor.
??Fragen zur Wiederholung zu Kap. 15
55 Welche anatomischen Schichten werden von der
Kopfhaut bis zur Freilegung des Gehirns präpariert?
55 Was ist ein Trepan? Weshalb ist dieses Instrument für
den Einsatz in der Neurochirurgie geeignet?
55 Welche verschiedenen intrakraniellen Blutungen
kennen Sie?
55 Welche besonderen Tupfer zur Blutstillung werden in
der Neurochirurgie verwendet? Was unterscheidet
sie von konventionellen Tupfern?
55 Was ist besonders wichtig, wenn Sie ein Aneurysma
clipping instrumentieren?
15
384
Kapitel 15 · Neurochirurgie
Literatur
Birbaumer N (2010) Biologische Psychologie. Springer, Berlin Heidelberg
New York, DOI 10.1007/978-3-540-95938-0_5
Liehn M, Steinmüller L, Döhler R (2015) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Pluntke S (2013) Lehrrettungsassistent und Dozent im Rettungsdienst.
Springer, Berlin Heidelberg New York, DOI 10.1007/978-3-64234940-9_4
Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Tillmann BN (2016) Atlas der Anatomie des Menschen. Springer, Berlin
Heidelberg New York, DOI 10.1007/978-3-662-49288-8_2
15
385
Augenheilkunde
(Ophtalmologie)
Brigitte Lengersdorf, Mandy Strzodka
16.1
Anatomie
16.2
Besonderheiten
16.3
Erkrankungen des Auges
16.3.1
16.3.2
16.3.3
16.3.4
16.3.5
16.3.6
16.3.7
16.3.8
Chalazion – 389
Tränenwegverschluss – 389
Hornhauterkrankungen – 390
Katarakt – 390
Glaukom – 391
Netzhautablösung – 391
Schielen (Strabismus) – 391
Intraokularer Tumor – 392
Literatur
– 386
– 388
– 389
– 392
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_16
16
386
Kapitel 16 · Augenheilkunde (Ophtalmologie)
Lernziele
55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen
operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der
Augenheilkunde und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.
55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Augenheilkunde,
deren Ursachen, Klinik, Diagnostik und Behandlungsverfahren sowie deren typische Komplikationen.
55 Daher erarbeiten sie sich entsprechende Kenntnisse der
anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie.
Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.
55 Sie können die notwendigen speziellen operations- und
eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder
mit Hilfe von anderen (Operateur) herbeiführen bzw. die
Qualität der Patientenlagerung kontrollieren und ggf.
modifizieren.
55 Die Auszubildenden können das Grundinstrumentarium
und die speziellen Instrumente, Geräte und Materialien,
die bei Operationen in der Augenheilkunde zur Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente fach- und
sachgerecht einsetzen und deren Wirkung erklären.
Bindehaut
(Konjunktiva)
Zonulafasern
Die Augenheilkunde ist eine der ältesten medizinischen Teil
disziplinen, sie beschäftigt sich mit allen Erkrankungen und
Funktionsstörungen des Sehorgans, seiner Anhangsorgane
sowie des Sehsinns.
16.1
Das Auge gehört zu den Sinnesorganen und besteht aus dem
Augapfel, den Anhangsorganen wie Lider (Palpebrae), Tränen
apparat und Bindehaut sowie der Sehbahn. Der Augapfel (Bul
bus oculi) wird funktionell aus lichtbrechenden (Hornhaut,
Linse und Glaskörper) sowie lichtwahrnehmenden Anteilen,
der Sehbahn, gebildet. Der Augapfel liegt geschützt in einer
von den Schädelknochen gebildeten Höhle, der Orbita, und ist
mit einer dreischichtigen Wand überzogen (. Abb. 16.1).
Wir unterscheiden in den vorderen und den hinteren
Augenabschnitt.
Zum vorderen Augenabschnitt gehören
44die transparente Hornhaut (Kornea), die u. a. das Auge
nach außen schützt,
44die Pupille, durch die das einfallende Licht in das Innere
des Auges geleitet wird,
44die Iris (Regenbogenhaut), die die Farbe des Auges
wiedergibt,
Ziliarkörper
(Corpus ciliare)
Linse
Augennerv
(N. opticus)
Öffner der
Pupille
(M. dilatator
pupillae)
16
Anatomie
Schließmuskel
der Pupille
(M. sphincter
pupillae)
vordere
Augenkammer
Hornhaut
(Kornea)
Zentralgefäße
der Netzhaut
Regenbogenhaut
(Iris)
äußere Augenhaut
(Tunica fibrosa)
hier: Sklera
hintere
Augenkammer
Ziliarmuskel
innere Augenhaut
(Tunica nervosa)
hier: Retina
..Abb. 16.1 Anatomischer Aufbau des Auges. Der Schnitt führt durch
die Region des blinden Flecks (Austritt der Fasern der N. opticus). Im vorderen Teil des Augapfels ist die Linse durch die Zonulafasern in ihrer
mittlere Augenhaut
(Tunica vasculosa)
hier: Choroidea
Lage befestigt. Die Iris gilt als bewegliche Trennwand zwischen vorderer und hinterer Augenkammer. Aus: Spornitz UM (2010) Anatomie und
Physiologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
387
16.1 · Anatomie
44die Linse, die links und rechts über die Zonulafasern mit
dem Ziliarmuskel verbunden ist; dieser Muskel wird
vom Gehirn gesteuert und kann die Linse in ihrer Form
verändern, sodass ein scharfes Sehen ermöglicht wird
(Akkommodation).
Zum hinteren Augenabschnitt zählen
44der Glaskörper (Corpus vitreum), der zu 80% aus Was
ser sowie Eiweiß- und feinen Bindegewebsfasern besteht,
44die Netzhaut (Retina):
55mit ihren Stäbchen und Zapfen ermöglicht sie das
Farb- und Dämmerungssehen;
55in der Mitte der Netzhaut befindet sich die Makula,
die Stelle des schärfsten Sehens;
55direkt daneben befindet sich der «Blinde Fleck», die
Austrittstelle des Sehnervs.
44Die Aderhaut (Chorioidea) mit ihren Blutgefäßen, die
Lederhaut (Sklera) und die Hornhaut (Kornea) bilden
die dreischichtige Wand des Augapfels.
Die vordere und hintere Augenkammer, die durch die Iris
voneinander getrennt sind, enthalten das Kammerwasser, das
in der hinteren Augenkammer vom Ziliarkörper gebildet
wird. Über die Pupillenöffnung wird das Kammerwasser in
die vordere Kammer transportiert und von dort über den
Schlemm-Kanal in das venöse System. Kammerwasserpro
duktion und -resorption sind normalerweise im Gleichge
wicht und erhalten den intraokulären Druck (IOD) konstant
bei 12–20 mmHg. Eine dauerhafte Erhöhung des Augenin
nendrucks kann zum Glaukom (Grüner Star) führen.
Der Tränenapparat, als Anhangsorgan bezeichnet, besteht
aus (. Abb. 16.2):
44Den Tränendrüsen, in denen die Tränenflüssigkeit
produziert wird und ihren Ausführungsgängen, die die
Tränenflüssigkeit zur Augenoberfläche leiten.
44Den Tränenwegen, gebildet aus den Tränenpünktchen
(Puncta lacrimalis) am inneren Augenwinkel an Oberund Unterlid gelegen, den Tränenkanälchen (Canalicula
lacrimalis), dem Tränensack (Saccus lacrimalis) und
dem Tränen-Nasen-Gang (Ductus nasolacrimalis), der
die Tränenflüssigkeit zur Nasenhöhle leitet.
Bei Erkrankungen, die den Lidschluss verhindern, z. B. bei
einer Fazialisparese, oder die Produktion der Tränenflüssig
keit beeinflussen, kann das Auge austrocknen oder es kann zu
einem tränenden Auge (Epiphora) kommen. Ein sog. Uhr
glasverband oder auch künstliche Tränen können das Aus
trocknen und somit Schäden an der Hornhaut (Kornea) und
der Bindehaut (Konjunktiva) eindämmen, bei einer fehlen
den Durchgängigkeit der Tränenwege können diese gespült
werden (TWS = Tränenwegspülung).
Die Linse (griech: Phakos) liegt hinter der Pupillenöff
nung. Sie ist ein stark konvexer, kristallklarer elastischer Kör
per und bündelt als Sammellinse das durch die Pupille eintre
tende Licht auf der Hinterseite des Auges, sodass auf der Netz
haut ein scharfes Bild entsteht. Die Muskelfasern des Ziliar
körpers regulieren den Krümmungsgrad der Linse, wodurch
..Abb. 16.2 Tränenwegsystem des Auges. Aus: Liehn M, Steinmüller L,
Döhler JR (2011) OP-Handbuch, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New
York
eine bessere Anpassung an das Scharfsehen von Gegenstän
den in der Ferne gelingt (Akkommodation). Die Brechkraft
der Linse für die Einstellung «scharf sehen in der Ferne» be
trägt beim gesunden Auge ca. 19 dpt (Dioptrien = Maßeinheit
für die Brechkraft des Auges).
Eine Trübung der Linse unterschiedlichster Ursache heißt
Katarakt (Grauer Star), sie führt zur Verschlechterung der
Sehschärfe, Abblassen des Farbsehens, Verminderung des
Kontrasts sowie zu erhöhter Blendempfindlichkeit. Im ausge
prägten Stadium der Erkrankung ist die Trübung der Linse
durch die Pupille zu erkennen. Abhilfe schafft hier die Im
plantation einer Kunstlinse (IOL = intraokular Linse), diese
Operation gehört zu den am häufigsten durchgeführten Ope
rationen am Auge.
Der Netzhaut (Retina) liegen von innen lichtempfindli
che Sinneszellen (Fotorezeptoren) an, dort wird das einfallen
de Licht, nachdem es durch Hornhaut, Linse und Glaskörper
gedrungen ist, in Nervenimpulse umgewandelt und weiterge
leitet. Eine feste Verbindung der Netzhaut mit ihrer Unterlage
(RPE = retinales Pigmentepithel) gibt es nur im Bereich
No comments:
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع