Personelle Strukturen – 445

Aufgaben der Notaufnahme – 446

Stufenkonzept der Notfallbehandlung – 447

Aufnahme und Ersteinschätzung/Triagierung – 448

20.2

Allgemeine Arzneimittellehre

20.2.1

20.2.2

20.2.3

20.2.4

20.2.5

20.2.6

20.2.7

20.2.8

20.2.9

Begriffsbestimmung – 449

Darreichungsformen von Arzneimitteln – 450

Stellen der Arzneimittel – 452

Lagerung von Arzneimitteln – 453

Nebenwirkung der Medikamentenapplikation – 454

Pharmakokinetik und Pharmakodynamik – 455

Arzneimittelwirkung – 455

Betäubungsmittelgesetz (BtMG) – 459

Medikamentenmissbrauch – 459

20.3

Grundlagen der Chirurgie

20.3.1

20.3.2

Wunden – 460

Verbandlehre – 462

20.4

Anatomie und Physiologie des Blutes

Literatur

– 444

– 449

– 460

– 466

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_20

– 464

20

444

Kapitel 20 · Ambulanz bzw. Notfallaufnahme

Lernziele

55 Die Auszubildenden können bei der speziellen Ablauf­

organisation in einer Ambulanz/Notfallaufnahme mitwir­

ken und die Patienten in der Ambulanz/Notfallaufnahme

fachkundig aufnehmen, begleiten und betreuen. Sie

können bei der Versorgung von Patienten in der Ambu­

lanz/Notfallaufnahme fachkundig assistieren.

55 Sie sind mit den Routineabläufen der Patientenversor­

gung, Verwaltung und Materiallogistik vertraut.

55 Zudem kennen die die Wirkungen und Nebenwirkungen

der geläufigen Medikamente und wissen, wie diese

­Medikamente verabreicht werden und wie sie die

­Wirkungen bzw. Nebenwirkungen bei den Patienten

­beobachten und wahrnehmen können.

55 Sie kennen die Vorschriften des Betäubungsmittel­

gesetztes und dessen ausführende Bestimmungen.

55 Die Auszubildenden können auf Anordnung subkutane

und intramuskuläre Injektionen selbstständig durch­

führen sowie

55 Infusionen, Punktionen, intravenöse Injektionen, intra­

arterielle Injektionen fachgerecht vorbereiten und

bei der Durchführung dieser Maßnahmen mitwirken.

55 Sie können Wunden fachgerecht versorgen bzw. bei

der Versorgung assistieren. Sie können aseptische Wund­

verbände, Stützverbände, Schutzverbände und immo­

bilisierende Verbände (Kunststoff/Gips/Schienen) anle­

gen bzw. bei der Anlage assistieren.

20.1

Zentrale Notaufnahme

Maret Auerbach, Robert Buder, Jochen Kircheis

20

Die Notaufnahmen bilden die klassische Schnittstelle zwi­

schen ambulanter und stationärer Versorgung. Fast alle medi­

zinischen Fachdisziplinen sind hier vertreten und arbeiten

entsprechend zusammen.

Für den Begriff der Notaufnahme werden oft Synonyme

verwendet. In einigen Kliniken spricht man von Rettungs­

stellen, Notfallambulanz, dem Notfallzentrum oder der ­Ersten

Hilfe. Auch wenn überall erste Patientenversorgungen statt­

finden, gibt es einige klinikinterne Unterschiede. Notauf­

nahme ist demnach nicht gleich Notaufnahme.

Die Zentralisierung der Patientenbehandlung in einer

möglichst zentralen Notaufnahme ist die erforderliche und

erstrebenswerte Organisationsform vieler Kliniken. Grund

dafür sind die gesetzlich induzierten Aufweichungen von

­ambulanten und stationären Sektoren und die dadurch ent­

stehenden unterschiedlichen Behandlungsformen sowie der

konsekutive Anstieg von Fallzahlen. In einigen deutschen

Kliniken werden derzeit bereits Zentrale Notaufnahmen

(ZNA) betrieben. Sie sind gemeinsame Anlaufstelle für Not­

fallpatienten aller Fachdisziplinen sowie rettungsdienstlich

versorgten Notfallpatienten, die nicht auf Intensivstationen

oder in spezielle Fachbereiche eingewiesen werden. Zu den

Fachdisziplinen gehören u. a.: Chirurgie, Innere Medizin,

Neurologie, HNO, Augenheilkunde, Urologie usw.

Ausgenommen von der ZNA und gesondert aufgeführt

sind eigenständige Kindernotaufnahmen sowie gynäkologi­

sche Ambulanzen. Durch die ZNA wird eine hohe medizini­

sche und pflegerische Qualität der Notfallversorgung auf

­effiziente Weise sichergestellt. Die Strukturen und Prozesse

sind so gestaltet, dass eine effektive, zeitsparende Versorgung

und hohe Zufriedenheit der Patienten sowie ihrer Angehöri­

gen sichergestellt werden kann. Dennoch gibt es nach wie vor

viele kleinere, eigenständige, den Fachdisziplinen zugeord­

nete Notaufnahmen innerhalb der Kliniken. Diese werden

mehr oder weniger als interdisziplinär betriebene Funktions­

einheiten bezeichnet und in Zukunft weiterhin häufiger zu

finden sein.

»» Das Aufgaben- und Leistungsspektrum der Notaufnah­

men besteht v. a. in der Sichtung (Beurteilung der Er­

krankungs- und Verletzungsschwere), zeitnaher Diagnos­

tik und Einleitung einer Initialtherapie. Schließlich die

Zuordnung zu einer Fachrichtung im Haus bei stationä­

ren Patienten oder Abschluss der Therapie mit Empfeh­

lungen zur Weiterbehandlung bei ambulanten Patienten.

(Aus: http://www.gn-netzwerk.de/inhalt-Was_ist_eine_

zentrale_Notaufnahme_-66-0-110.html; Letzter Zugriff

12.07.2017)

Die Notaufnahme ist aus ökonomischer Sicht sinnvoll und

auch im Sinne der kompetenten Versorgung das Aushänge­

schild der Klinik. Denn hier entsteht für viele Patienten und

auch ihre Angehörigen der erste und wichtigste Kontakt.

20.1.1

Der erste Eindruck zählt

Es gibt nur wenige Dinge, die bei Patienten einen derart nach­

haltig negativen Eindruck hinterlassen, wie der Umstand, in

Krisensituationen nicht adäquat und empathisch versorgt

worden zu sein. Die fachliche und soziale Kompetenz der

Mitarbeiter jeder Notaufnahme sollte sich dadurch zeigen,

dass Patienten und deren Angehörige eine korrekte und

freundliche Ansprache erhalten. Außerdem sollte die Vermit­

lung eindeutiger und zielfördernder Informationen im Mit­

telpunkt stehen. Die empathische und kongruente Kommu­

nikation mit dem Patienten sollte vordergründig sein.

Doch leider werden solche Dinge viel zu oft vernachläs­

sigt. Oft bekommen Angehörige und Patienten den Eindruck,

dass es in den Notaufnahmen hektisch abläuft, was häufig mit

einer schlechten Organisation gleichgestellt wird. Dies ist al­

lerdings dem Umstand geschuldet, dass viele Patientenversor­

gungen nicht planbar sind und daraus sich dieses Bild für

den Laien ergeben kann. Aus diesem Umstand resultieren

zunehmend längere Wartezeiten, in denen der Patient sich

evtl. allein und zurückgelassen fühlt. An dieser Stelle kann die

nötige Kommunikation (s. 7 Kap. 24) und Aufklärung durch

das Personal dem Patienten helfen.

Der Patient ist dank Medien und Internetpräsenz aufge­

klärt, kritisch und kommt bereits mit Erwartungen in die Kli­

nik. Manche Patienten mit chronischen Erkrankungen wissen

besser über Ihre Erkrankung Bescheid, als der Arzt. Stimmen

445

20.1 · Zentrale Notaufnahme

dann die eigenen Erkenntnisse mit der Realität nicht überein,

macht sich ein Defizit in der Versorgungsqualität bemerk­

bar und das Vertrauen in die medizinische Kompetenz wird

­ egativ belastet.

n

20.1.2

Räumliche Voraussetzungen

Das Wichtigste ist die zentrale Lage der Notaufnahme, um

durch kurze Anbindungswege einen ungehemmten Fluss der

ablaufenden Prozesse gewährleisten zu können.

Dabei geht es um klinikinterne Schnittstellen wie die In­

tensivstation, OP-Trakt, aber auch die unterschiedlichen

Funktionsdiagnostik-Abteilungen. Alles sollte auf kürzestem

Weg erreichbar sein. Klinikexterne Schnittstellen betreffen

den Zugang zur Notaufnahme. Wichtig ist es, optimale Vor­

aussetzungen zu schaffen für die Anfahrt der Rettungsdienst­

fahrzeuge sowie die direkte Patientenanfahrt für gehfähige

oder rollstuhlfahrende Patienten.

Zu der baulichen Voraussetzung gehört v. a. die Isolier­

einheit. Sie ist heute aus keiner zentralen Notaufnahme

mehr wegzudenken. Patienten mit entsprechender Verdachts­

diagnose oder bereits bestehender Diagnose einer übertrag­

baren Krankheit sind unbedingt frühzeitig zu isolieren.

Das Besondere an dieser Einheit ist, dass es hier eine ab­

geschlossene Schleuse mit ggf. separatem Zugang von außen

gibt. Somit können andere Patienten rechtzeitig vor infektiö­

sem Kontakt bewahrt werden.

Die Raumordnung gibt im Einzelnen lediglich vor, dass

eine ausreichende Fläche zum Arbeiten und Bewegen ge­

währleistet sein muss. Zu berücksichtigen sind die verschie­

denen diagnostischen und therapeutischen Notfallmaßnah­

men. Es ist dafür zu sorgen, dass in der unmittelbaren Nähe

eine Röntgendiagnostik zu Verfügung steht.

Fußböden und Wandflächen müssen fugendicht, ab­

waschbar und mit anerkannten Desinfektionsmitteln und

-verfahren zu reinigen sein. Ebenfalls müssen sämtliche

Oberflächen der Einrichtungsgegenstände und technischen

Geräte die Fähigkeit der leichten Reinigung und Desinfektion

aufweisen.

Wichtig sind Waschbecken, möglichst ohne Überlauf, da­

mit sich dort keine Keime bilden können. Der Wasserstrahl

darf nicht direkt in die Abflussöffnung gerichtet sein.

Darüber hinaus sollte der Anfahrtsweg der Rettungs- und

Krankentransportwagen sinnvoll bedacht sein, sodass mit

den Notfallpatienten lediglich eine möglichst kurze Distanz

zurückgelegt werden muss.

Viele Notaufnahmen verfügen über eine Zufahrts­schleuse.

Das heißt, dass es eine regengeschützte Halle für die Fahr­

zeuge der Notfallrettung gibt, die direkt mit der Notaufnahme

verbunden ist.

20.1.3

Personelle Strukturen

Der Ablauf in einer Notaufnahme ist neben technischen Vor­

gängen in erster Linie vom Personal geprägt. In einer optima­

len Versorgungsstruktur im Sinne der ZNA, mit Aufnahmeund Funktionsdiagnostikbereich, sind folgende differenzierte

Disziplinen anzutreffen.

Ärztlicher Dienst

Die ZNA sollte stets durch je einen Facharzt für Innere Medi­

zin, Chirurgie, Anästhesie oder Allgemeinmedizin besetzt

sein. Auch Ärzte anderer Fachgebiete wie etwa Neurologie

sind je nach Ausrichtung des Krankenhauses als Leitung einer

zentralen Notaufnahme denkbar. Über einen kurzen Zeit­

raum sollte eine strukturierte ärztliche Ausbildung in klini­

scher Notfallmedizin absolviert werden, denn aufgrund der

Komplexität der medizinischen und organisatorischen Auf­

gaben ist eine eigenständige ärztliche Leitung eine zwingende

Notwendigkeit, um der wachsenden Bedeutung zentraler

Notaufnahmen gerecht zu werden.

Neben der eigentlichen Leitungsfunktion benötigt der

ärztliche Leiter ein umfassendes Kostenbewusstsein und das

nötige Fingerspitzengefühl im personellen als auch materiel­

lem Management.

Die ärztlichen Mitarbeiter sind mit den allgemeinen ver­

sorgenden Strukturen verflochten und beschäftigen sich von

der Aufnahme im Sinne der Anamnese, der körperlichen

­Untersuchung, eines Ruhe-EKG, Blutentnahme, Initialthera­

pie usw. über die Funktionsdiagnostik bis hin zu kleinen oder

notfallmäßigen operativen Eingriffen.

Zum Bereich der Funktionsdiagnostik zählen Aufgaben

wie Echokardiographie, Endoskopie, Doppler-/Duplexsono­

graphie sowie radiologische Untersuchungen jeglicher Art

einschließlich Computertomographie und Kernspinuntersu­

chungen.

Sinnvollerweise bleiben der Aufnahmebereich und die

Funktionsdiagnostik dabei strukturell vernetzt, um eine kon­

tinuierliche Versorgung des Patienten zu ermöglichen.

Zusätzlich zu den medizinischen Versorgungspflichten

kommen seit Einführung des fallpauschalisierten Entgelt­

systems zunehmende Dokumentationsanforderungen auf die

Ärzte zu. Sie erstrecken sich von der Planung der Behandlung

über den Aufnahmeprozess bis hin zum Entlassungs- oder

Verlegungsprozess. Dafür gibt es eine Reihe vorgefertigter

und erforderlicher Dokumente.

Pflegerisches Personal

Auch dieser Bereich muss durch eine eigene Leitung geführt

werden.

Analog zum ärztlichen Sektor erstreckt sich das Tätig­

keitsfeld der Pflege ebenfalls über Aufnahme- und Funktions­

diagnostik. Zusätzlich verfügt das Pflegepersonal über eine

umfangreichere Basisausbildung in der Durchführung admi­

nistrativer Aufgaben, die insbesondere für diesen Pflege­

bereich von hoher Relevanz ist.

Eine Trennung dieser beiden Tätigkeitsfelder ist hier

ebenso wenig erwünscht wie sinnvoll, wenn es um die kom­

petente Versorgung des Patienten geht.

Nichtärztliches Personal in der Ausbildung wird sich wei­

testgehend mit den Grundlagen und Basisaufgaben in diesem

Bereich beschäftigen. Dies gilt v. a. für angehende Gesund­

20

446

Kapitel 20 · Ambulanz bzw. Notfallaufnahme

»Clinical Pathways« setzt Standards für Behandlungsprozesse

Heute

Reduktion von Pfaden durch

Evidenz basierte Medizin

Aunswahl eines

kostenoptimalen Pfades

Behandlung B

Behandlung B

Behandlung A

Behandlung B

Diagnose

»x«

Behandlung C

Diagnose

»x«

Diagnose

»x«

Behandlung D

Behandlung E

Behandlung E

Effektivität

Effizienz

RWI

Quelle: ADMED-Analyse

..Abb. 20.1

Schematische Darstellung zur Erstellung eines Behandlungsprozesses. (Adaptiert nach ADMED)

heits- und Krankenpfleger, operationstechnische Assistenten

(OTA) und Notfallsanitäter.

Administration

20

ESSEN

ADMED

In diesem Bereich sind neben