سكر الدم الصيامي
Fast Blood Sugar
الأسماء و الاختصارات الأخرى:
سكر الدم الصيامي (FBS)، غلوكوز الدم الصيامي (FBG)، سكر البلازما (PG)
الاختبارات ذات الصلة:
تحليل البول (Urinalysis)، الإنسولين (Insulin)، الخضاب السكري (A1c)، الميكروألبيومينوريا (Microalbumin)، سي ببتيد (C-Peptide)
مقدمة:
يتشكل الغلوكوز من هضم الكربوهيدرات (السكريات) ، و تحول الغليكوجين الى الغلوكوز في الكبد.
يعمل هرمون الغلوكاغون و الإنسولين على تنظيم عملية مستوى السكر في الدم بشكل مباشر .
يسرع الغلوكاغون من تسريع هدم الغليكوجين الى الغلوكوز في الكبد و بالتالي يرفع من مستوى السكر في الدم.. أما الإنسولين، فيزيد من نفوذية الأغشية الخلوية اتجاه الغلوكوز وبالتالي يزيد من سرعة إدخال السكر الى داخل الخلية و خفض مستواه في الدم (و بالتالي يزيد من سرعة استقلاب السكر) .. كما أنه يزيد من تشكل الغليكوجين .
يحتاج إدخال السكر لداخل الخلية الى وجود كل من الإنسولين و مستقبلات الإنسولين .. فعندما يتناول الإنسان وجبة من السكريات، يقوم البنكرياس بإنتاج الإنسولين بكميات تكفي لاستقلاب السكر (على فرض وجود مستقبلات إنسولين كافية) .. حيث يرتبط الإنسولين بالمستقبلات الموجودة على سطح الخلايا (كالخلايا العضلية و الخلايا الدهنية) و تفتح الأقنية لدخول السكر لداخل الخلايا حيث يستقلب و يتحول الى طاقة و بالتالي ينخفض مستوى السكر في الدم .
إضافة لذلك، هناك هرمونات أخرى تنظم مستوى السكر في الدم مثل الهرمون المحرض لقشر الكظر (ACTH)، الستيروئيدات القشرية الكظرية (adrenocorticosteroids)، الإيبيفرين (epinephrine)، و الثيروكسين (thyroxine).
بدأت الجمعية الأمريكية للداء السكري باستخدام اصطلاح ماقبل الداء السكري (pre-diabetes) للدلالة على حالة فشل تحمل السكر (impaired glucose tolerance)، فالمرضى قبل السكريين لديهم مستويات سكر صيامي مرتفع عن الطبيعي و إذا تركوا بدون علاج فقد تتطور الحالة لديهم الداء السكري من النمط الثاني في غضون 10 سنوات.
يعتبر مستوى سكر الدم الصيامي من الأمور الأساسية في تقييم حالة و علاج الداء السكري. فالاستقلاب غير الطبيعي للسكر قد يكون ناجماً عن :
1- عدم قدرة الخلايا بيتا (في جزر لانغرلاهانس) في الكبد على إنتاج كميات كافية من الإنسولين.
2- أو أن عدد مستقبلات الإنسولين الموجودة على الخلايا منخفض وبالتالي يرتبط مع كمية محدودة من الإنسولين و لا يدخل إلا كميات قليلة من الغلوكوز لداخل الخلية ويبقى السكر مرتفعاً في الدم.
3- أو قد ينجم خلل استقلاب السكر عن فشل امتصاصه من الأمعاء
4- عدم قدرة الكبد على تحويل الغليكوجين الى الغلوكوز
5- تغير مستوى الهرمونات المنظمة للسكر في الجسم كالـ (ACTH) أو الـ (Thyroxin).
عادة مايكون ارتفاع سكر الدم الصيامي (أكثر من 140 مغ/دل أو أكثر من 7,7 مل مول/ لتر) كافياً لتشخيص الداء السكري .. لكن في بعض الأحيان عندما يكون السكر على الحدود العليا من الطبيعي فعند ذلك نلجأ لاختبار تحمل السكر من أجل تأكيد التشخيص.
هناك بعض الأمراض الأخرى (غير الداء السكري) ترفع من مستوى السكر في الدم و لذلك يعتبر أخذ القصة المرضية التفصيلية من المريض و الفحص السريري الدقيق و الفحوصات المخبرية الشاملة أمر على جانب كبير من الأهمية من أجل الوصول الى التشخيص الصحيح
ملاحظة سريرية:
1- ألزَمَ الدليل الصحي الصادر عن المعهد الصحي الوطني الأمريكي بإجراء اختبار السكر الصيامي لمن تجاوز الـ 45 من العمر مرة كل ثلاث سنوات .. كما أوصت الجمعية الأمريكية للداء السكري بالإرشادات التالية:
a. إجراء اختبار السكر الصيامي لكل من تجاوز الـ 45 سنة من العمر
b. اختبار السكر ضروري جداً لمن تجاوز الـ 45 سنة و ذو وزن زائد
c. إجراء اختبارالسكر لمن هم دون الـ 45 سنة إلا أن أوزانهم كبيرة و لديهم عوامل خطورة أخرى
2- الداء السكري عبارة عن مجموعة من الأمراض الاستقلابية تشتمل على زيادة سكر الدم ، اضطراب في استقلاب البرويتن، الدهون و السكريات في الجسم ناتج عن عدم كفاية الإنسولين لعملية الاستقلاب.
3- يشخص الداء السكري في الحالات التالية:
a. أعراض سكري إضافة الى مستوى سكر البلازمي عشوائي = 200 مغ/دل (و نعرّف العشوائي بأخذ عينة السكر في أي وقت من الأوقات) .. و تشتمل الأعراض على زيادة التبول، العطش الزائد، و فقد الوزن غير المفسر.
b. كذلك يشخص الداء السكري بزيادة مستوى السكر الصيامي أكثر من 126 مغ/دل ويعرف الصيام الطبي بأنه الامتناع عن الطعام أو دخول أي كالوري الى الجسم لمدة لا تقل عن 8 ساعات
c. ارتفاع مستوى السكر بعد ساعتين الى 200 مغ/دل (11,1 مل مول/لتر) في اختبار تحمل السكر حسب تعليمات منظمة الصحة العالمية بعد إعطاء الغلوكوز بجرعة 75 غ منحل في كوب من الماء.
القيم الطبيعية (المرجعية):
مستوى السكر الصيامي:
عند البالغين = 110 مغ/دل أو 6,1 مل مول /لتر
عند الأطفال (2-18 سنة): 60-100 مغ/دل أو 3,3 – 5,6 مل مول/لتر
الأطفال (0-سنتين): 60 – 110 مغ/دل أو 3,3 – 6,1 مل مول /لتر
الأطفال الخدج: 40 – 65 مغ/دل أو 2,2 – 3,6 مل مول /لتر
ملاحظة: يمكن لمريض السكر أن يجري اختبار السكر لنفسه في البيت باستخدام أجهزة قياس السكر و هي طريقة سهلة و لا تحتاج إلا لوخز إصبع و يستغرق إنجاز التحليل دقيقة واحدة بالنسبة لأغلب الأجهزة ويمكن إجراء التحليل المنزلي عدة مرات في اليوم الواحد لمراقبة ارتفاع السكر و استجابته للمعالجة لكن يجب الانتباه الى معايرة الجهاز بشكل دوري.
كما تجدر الإشارة الى صدور جيل جديد من أجهز القياس السكري المنزلي لا يحتاج لوخز الإصبع و إنما يقيس السكر من خلال لمس الجلد و هذه الأجهزة تسمى بالساعة السكرية (Gluco-watch) و من بينها جهاز (Cygnes, Redwood City, CA) و الذي يلبس حول المعصم ويعمل على البطارية
ملاحظات هامة:
1- قد تختلف النتائج في بعض الأحيان بين القياسات المخبرية (التي تقيس مستوى السكرف في البلازما) وبين أجهزة القياس المنزلي التي تقيس السكر في الدم الكلي .. إذ قد يكون السكر البلازمي مرتفع عن السكر الدموي بنسبة قد تصل الى 10-15% .. وقد تلافت بعض أجهزة القياس المنزلي هذا الخطأ بأن عدلت النتيجة لديها بشكل مباشر الى المستوى البلازمي (لأنه المعتمد عالمياً). و في جميع الأحوال يجب اتباع التعليمات الخاصة بكل جهاز.
2- إذا كان المريض يعاني من الداء السكري من النمط الأول (المعتمد على الإنسولين)، فيجب عليه أن يتحرى عن وجود الأجسام الكيتونية في البول (بالإضافة الى تحري السكر في الدم) لأنه معرّض لما يسمى بالاحماض الكيتوني السكري (diabetic ketoacidosis) و الذي يأتي في الغالب بعد الشدة أو المرض الحاد.
3- يجب اختبار السكر المنزلي لعدة مرات في اليوم الواحد في الحالات التالية:
a. عندما يكون مستوى السكر مرتفع جداً
b. عند تغيير طبيعة الغذاء أو التمارين الرياضية
c. في حال السفر
d. إذا شعر المريض بانخفاض مستوى السكر في الدم عنده
إذا شعر المريض بأن الجهاز المنزلي لا يعمل بالشكل الأمثل عليه أن يتأكد أولا من أنه يتبع التعليمات بشكل صحيح و من ثم يمكنه أن يقارن النتائج بأجهزة منزلية أخرى أو يراجع أحد المخابر المرجعية .
4- يفضل أن تستخدم أجهزة قياس السكر التي حازت على موافقة منظمة الغذاء و الدواء الأمريكية و التي يرمز إليها باسم الـ FDA حيث تختبر الأجهزة الطبية وفق معايير دقيقة تضمن صحة النتائج الصادرة عنها. ويفضل دائما استخدام نفس الجهاز في القياسات المتكررة و عد التغيير (إلا في حالة الشك في صلاحيتها) .
5- عادة ما تؤخذ عينة الدم (في الأجهزة المنزلية من رأس الإصبع ) و لكن يمكن أن تؤخذ من أماكن أخرى (و تسمى alternate site testing) إذا روعيت الشروط التالية:
a. يمكن أخذ عينة الدم من الأماكن البديلة التالية:
i. الذراع forearm
ii. من منطقة العضلية ثنائية الرأس (bicep area)
iii. راحة اليد (palm of hand)
iv. المنطقة بين الأصباع (between fingers)
v. بعض الأحيان من الربلة (بطة الرجل calf)
b. يجب فرك المكان قبل وخزه لزيادة جريان الدم إلى المنطقة
c. استخدام نوع واحد من أجهزة القياس المنزلية
d. أخذ عينة الدم من نفس المكان البديل في كل مرة يتم القياس فيها.
تفسير النتائج:
1- يرتفع سكر الدم (hyperglycemia) في الحالات التالية:
a. الداء السكري : يرتفع السكر الصيامي أكثر من 126 مغ/دل ((>7.0 mmol/L) أو أكثر من 200 مغ/دل ((>11.1 mmol/L) بعد ساعتين من اختبار تحمل السكر
b. الحالات المرضية الأخرى:
i. داء كوشينغ (Cushing's disease) و فيه يزداد مستوى الـ glucocorticoids و الذي بدوره يرفع مستوى السكر في الدم
ii. الشدة النفسية و البدنية (كما في حالات احتشاء العضلية القلبية أو الجلطات الدماغية أو النوبات الصرعية)
iii. ورم القواتم (Pheochromocytoma) ، و ضخامة النهايات (acromegaly) و العملقة (gigantism).
iv. الورم الغدي النخامي (Pituitary adenoma) و فيه يزداد إفراز هرمون النمو (growth hormone) و الذي بدوره يرفع من مستوى السكر في الدم.
v. داء ترسب الأصبغة الدموية (Hemochromatosis)
vi. التهاب البنكرياس (Pancreatitis) الحاد أو المزمن، سرطانات البنكرياس (neoplasms of pancreas)
vii. الورم الغلوكاغوني (Glucagonoma)
viii. الأمراض الكبدية المتقدمة
ix. الأمراض الكلوية المزمنة
x. نقص الفيتامين بي 12 (Vitamin B deficiency) : الاعتلال العقلي فيرنيكه (Wernicke's encephalopathy)
xi. الحمل: ارتفاعه يدل على احتمال حدوث الداء السكري مرحلة تالية من الحياة.
2- انخفاض السكر في الدم (hypoglycemia) : ويشاهد في الحالات التالية:
a. زيادة جرعة الإنسولين (بسبب طارئ أو مدبر)
b. الورم الإنسوليني (insulinomas)
c. بعض الأورام المعدية خارج البنكرياسية (Extrapancreatic stomach tumors)
d. داء أديسون (Addison's disease): (قصور الغدة الكظرية adrenal insufficiency)، أو سرطان الغدة الكظرية
e. قصور الغدة النخامية (Hypopituitarism) أو قصور الغدة الدرقية (hypothyroid)، أو نقص هرمون الـ (ACTH deficiency) .
f. سوء الامتصاص (malabsorption)، و بعض حالات المجاعة Starvation.
g. الأذية الكبدية (Liver damage) الناتجة عن الكحولية أو التسمم بالكلوروفورم أو الزرنيخ.
h. الأطفال الخدج المولودين من أمهات سكريات
i. أمراض نقص الإنزيمات (Enzyme-deficiency diseases) مثل (الغالاكتوزيمية galactosemia)، (inherited maple syrup disease)، (تناذر فون جيرك von Gierke's syndrome).
j. نقص السكر الارتكاسي Reactive hypoglycemia بما فيه زيادة الإنسولين المعوي (alimentary hyperinsulinism)، حالة ماقبل الداء السكري (pre-diabetes)، القصور الغدي الصماوي (endocrine deficiency).
k. نقص السكر بعد الطعام (Postprandial hypoglycemia) و تشاهد:
i. بعد الجراحات الهضمية GI surgery
ii. عدم تحمل الفركتوز الوراثي (hereditary fructose intolerance)
iii. الغالاكتوزيمية galactosemia
iv. الحساسية اتجاه الليوسين (leucine sensitivity)
3- حسب المعايير التي وضعتها الجمعية الأمريكية للداء السكري، فإن هناك ثلاثة اختبارت أساسية يجب إجراءها لتشخيص الداء السكري:
a. أعراض داء سكري + سكر الدم الصيامي (العشوائي) أكثر من 200 مغ/دل ((>11.1 mmol/L) ،أو
b. مستوى سكر الدم الصيامي أعلى من 126 مغ/دل ((>6.99 mmol/L)
c. مستوى السكر في اختبار تحمل السكر لساعتين أعلى من 200 مغ/دل ((>11.1 mmol/L)، بفرض جرعة الغلوكوز 75 غ.
4- باستخدام أي من هذه المعايير الثلاثة، فإن الاختبار التأكيدي يجب أن يتم على أيام متعاقبة
5- يعكس تصنيف الداء السكري الحديث الى مدى الاعتماد على الآلية الإمراضية و العامل المسبب أكثر من الاعتماد على الاستجابة الدوائية
6- يدل فشل السكر الصيامي (Impaired fasting glucose- IFG) أو فشل اختبار تحمل السكر (impaired glucose tolerance - IGT) الى حالة ما قبل الداء السكري (pre-diabetes).
العوامل المؤثرة على مستوى السكر في الدم:
1- العوامل التي ترفع مستوى السكر في الدم:
a. الستيروئيدات و المدرات البولية و بعض الأدوية
b. الحمل (ارتفاع طفيف)
c. العمليات الجراحية و التخدير.
d. البدانة و الجلوس الطويل
e. إعطاء السكر وريدياً
f. إعطاء الغلوكوز بالحقن (Parenteral glucose administration)
g. التدخين الشديد
2- العوامل التي تخفض مستوى السكر في الدم :
a. ارتفاع مستوى الهيماتوكريت (أعلى من 55%)
b. الرياضة العنيفة (intense exercise)
c. الجرعات السمية من الأسبرين أو الساليسيلات (salicylates) أو الأسيت أمينوفن (acetaminophen).
d. الأدوية الأخرى و تشمل الكول الإيتانولي و الكينين (quinine) و الهالوبيريدول (haloperidol).
ملاحظة سريرية:
1- إذا كان مريض السكر يعاني من الأعراض التالية: الصداع، سرع الهياج، الدوخة، التعب العام، الغشي أو الإغماء ، تغيم الوعي و عدم القدرة على التركيز فيجب إجراء اختبار السكر بالسرعة الممكنة قبل المباشرة بإعطاء الإنسولين.. فهذه الأعراض يمكن أن تشاهد في كلا حالتي زيادة السكر أو نقصه .. وإذا لم يكن بالإمكان قياس السكر في الوضع الراهن، يمكن إعطاء المريض عصير البرتقال (أو أي عصر فواكه طبيعي) أو الصودا الحاوية على السكر و تأكد من المريض بوعيه التام وقادر على تناول الطعام والبلع. و إذا المريض في العناية المركزة و شخصت الخالة نقصاً في السكر ، عندها يمكن إعطاءه السكر بالتسريب الوريدي. كذلك يتوفر في الأسواق جل الغلوكوز و الذي يمكن أن يعطى للمريض عن طريق فرك باطن الخد بالسكر (إذا لم المريض قادراً على البلع) .. وعادة ما ينصح الطبيب مريضه السكري بحمل بعض قطع الحلوى في جيبه ليتناولها في حال أحس بنقص السكر لديه. كذلك ينصح بلبس سنارة حول معصمه أو ميدالية حول رقبته تدل على أنه مريض سكر.
2- يمكن مراقبة مستوى السكرفي الدم بإجراء اختبار السكر عدة مرات في اليوم الواحد باستخدام جهاز القياس المنزلي و هو أفضل من التحري عن السكر في البول.
3- عندما يرتفع مستوى السكر فوق الـ 300 مغ/دل ((>16.6 mmol/Lيبدأ المريض بالتبول المتكر و تدل الحالة على الدخول في حالة التجفاف.
4- تجدر الإشارة إلى أن القيم الخطرة للغلوكوز في الدم هي أقل من 40 مغ/دل ((<2.22 mmol/L) و التي يمكن أن تؤدي لأذية دماغية لو نزل المستوى دون هذا المعدل (عند الأطفال أو النساء) أو إذا انخفض لما دون الـ 50 مغ/دل عند الرجال. كذلك إذا ارتفع مستوى السكر لأعلى من 400 مغ/دل ((>22.2 mmol/L) قد يدخل المريض في السبات السكري.
5- الداء السكري هو مرض اللحظة فالمريض السكري يتأثر بالتغيرات الآنية التي تطرأ على سكر الدم و يجب أن يتعلم المريض كيف يتعامل مع حالات نقص و زيادة السكر التي قد يتعرض لها في حياته . كما يجب أن يغير من نمط حياته بالشكل الذي يتلاءم مع حالته.
6- كل مريض سكري له أعراضه الخاصة به و التي يجب عليه أن يتعرف عليها ليتلافها.
ملاحظة سريرية:
1- يجب إجراء اختبار السكر الإسعافي لكل طفل رضيع يعاي من الارتعاش أو الاختلاجات أو الكرب التنفسي خاصة إذا كانت الأم مصابة بالداء السكري أو هناك قصة انحلال دموي.
2- يجب قياس السكر في اليوم الأول من الولادة عند حديثي الولادة سواء كانوا صغيري أو كبيري الحجم عند الولادة.
3- الأمراض المتعلقة بنقص السكر عند حيديثي الولادة:
a. أمراض خزن الغليكوجين (Glycogen storage diseases)
b. الغالاكتوزيميا (Galactosemia)
c. عدم تحمل الفركتوز الولادي (Hereditary fructose intolerance)
d. نقص السكر الكيتوني عند الرضع (Ketogenic hypoglycemia of infancy).
e. نقص الكرياتين (Carnitine deficiency) أو ما يعرف بتناذر ريي (Reye's syndrome)
