الأنسولين Insulin

      البنكرياس أحد الغدد الصماء توجد بجوار الإثني عشر ( الجزء الأول من الأمعاء )، وتتكون من مجموعة من الخلايا كلاً منها مسئول عن إفراز بعض الهرمونات أو الإنزيمات، وتقوم خلايا معينة تسمى Beta cells بإنتاج هرمون الأنسولينInsulin ، والذي يتم إنتاجه عند حدوث ارتفاع في نسبة السكر في الدم، وينخفض الإنتاج عند انخفاضه، أي أن مستوى السكر في الدم هم الذي يقوم بتنشيط وحث خلايا البنكرياس على الإنتاج والإفراز.

 

ما هو عمل الأنسولين ؟

 بالتعاون مع العديد من الإنزيمات والهرمونات والتي تعمل بطريقة معقدة ومتتالية، فكلاً منها له دوره، ومن أهم ما يقوم به الأنسولين هو التحكم في تحرك السكر في الدم وإدخاله إلى خلايا الجسم ومن ثم ضبط مستواه في حالتي الأكل والصيام.

 

كيف يعمل الأنسولين ؟

بعد القيام بأكل وجبة من الغذاء فإن الجهاز الهضمي وملحقاته ( المعدة ، الأمعاء، الكبد ) يقوم بهضم تلك المواد، وعملية الهضم هي تكسير الغذاء إلى مكوناته الأصلية والأساسية، فمثلاً : 

-      المواد النشوية ( الكربوهيدرات ) تتكسر إلى الجزيء الأصغر وهو السكريات وأساسها الجلوكوز

-       المواد البروتينية تتكسر إلى موادها الأساسية وهي الأحماض الأمينية Amino Acid 

-       المواد الدهنية تتكسر إلى الأحماض الدهنية وبعد ذلك لأجزائها الأصغر وهي الكيتونات

 تلك المواد الأساسية ( السكر، الأحماض الأمينية، الكيتونات ) تمتص من خلال جدار الأمعاء إلى مجرى الدم ( الأوعية الدموية )، حيث ترتفع نسبة السكر والأحماض الأمينية وغيرها من المواد التي تم امتصاصها.

 

          في الحالات الطبيعية فإنه بعد تناول الوجبة الغذائية ( بعد عشر دقائق تقريباً ) يرتفع مستوى السكر في الدم، هذا الارتفاع يعطي إشارة لخلايا البنكرياس لحثها على إنتاج وإفراز الأنسولين، هذا الأنسولين يصل إلى مجرى الدم، ليصل بعد ذلك إلى جميع أجزاء الجسم.

       يقوم الأنسولين بحث الخلايا على السماح بدخول السكر داخلها، وخصوصاً خلايا الكبد والعضلات ليتم تخزينه حتى وقت الاحتياج له، وبذلك ينخفض مستوى السكر في الدم إلى مستوى مقارب للمستوى قبل تناول الوجبة، وهنا يتوقف البنكرياس عن إنتاج الأنسولين أو يقل، وذلك بعد أربع ساعات من تناول الوجبة، وتتكرر العملية مع كل وجبة غذائية.

ملاحظة : خلايا الجهاز العصبي والمخ لا تعتمد على الأنسولين في القيام بنشاطها الحيوي.

 

أنواع الأنسولين

الأنسولين له عدة أنواع معتمدة على المصدر المستخرج منه ( ما يستخدم في البلاد الإسلامية من الإنسان أو من البقر )،وهناك أنواع مصنعة من البكتيريا ، كما له عدة أنواع ومسميات معتمدة على مدة مفعوله ومنها :

1.      الأنسولين العادي Regular ( R) 

           الأنسولين قصير المدى Short- acting Insulin

-       هو ما يسمى بالأنسولين الصافي

-       يعتبر الأنسولين الطبيعي بدون إضافات تزيد من مدة مفعوله

-       يتم امتصاصه بشكل سريع

-       يستمر مفعوله لمدة 4-12 ساعة

-       مدة المفعول تعتمد على الجرعة، فكلما زادت الجرعة زادت مدة المفعول نسبياً، كما أن الجرعة العالية تؤثر على مستوى السكر في الدم

أنواعه :

-        أكترابد – Actrapid:  مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد20-30  دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد  3-4 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 6-10  ساعات.

-        هايبيورين نيوترال Hypurin neutral: مصدره البقر، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 3-4 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  6-10 ساعات.

-         فيلوسيولين  Velosulin:مصدره الخنزير، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 2-3 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  6-10 ساعات ، غير متوفر في الخليج.

-         هيوميولين أس  Humulin-s: مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 2-3 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 6-10  ساعات.

-       هيومالوج  Humalog:   مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 5 دقائق من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد  1-2ساعات، وستمر مفعوله لمدة  5-6 ساعات.

 

2.      الأنسلين متوسط  المدى Intermediate-acting Insulin

-       يعمل بشكل سريع ومدة عمله قصيرة جداً

-       يتم أخذه قبل تناول الغذاء مباشرة ، وعليه فنادراً ما يؤدي إلى حدوث نوبات انخفاض السكر

من أنواعه:

-       هيوميولين م 1-م5  Humulin M1-M5:  مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد  2-8ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

-        المخلوط  Mixtard 10,20,30,40,50: مصدره الانسان- الخنزير، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 4-6 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

-      أنسلوتارد  Insulatard : مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد  60-120دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 5-8 ساعات، وستمر مفعوله لمدة   20-24ساعة.

-       هيوميولين -1   Humulin-1: مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 60-120 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد6-8  ساعات، وستمر مفعوله لمدة 18-24  ساعة.

-      هيبيورين ايزوفين Hypurin Isophane مصدره البقر والخنزير، يبدأ عمله بعد 60-120 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 6-8 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 18-24  ساعة.

-       هيوميولين لينتي  Humulin Lente : مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-12 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  22-30 ساعة.

-       هيبيورين  Hypurin Lente : مصدره البقر، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-10 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  22-30 ساعة.

-      لينتارد أم سي  Lentard MC : مصدره البقر الخنزير، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-12 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  22-26 ساعة.

-      هيومان مونوتارد  Human Monotard : مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-11 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

-       هيبيورين بايفيزك  Hypurin Biphasic : مصدره الخنزير، يبدأ عمله بعد 30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 4-12 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

 

3.      الأنسولين طويل المفعول ( طويل المدى ) NPH  :

-       يسمى بالأنسولين العكر - (يمكن إطالة مدة مفعول الأنسولين بخلطه مع بروتينات معينة لتصل لمدة تتراوح بين 12-36 ساعة، وهو ما يجعله عكراً وغير صافي )

-       بعد حقنه تحت الجلد فإنه يمتص ببطء، ويستمر مفعوله لمدة أربع وعشرين ساعة تقريباً

-       هناك نوع جديد يسمى Glargine  يتميز بقلة حدوث نوبات انخفاض السكر في الدم

من أنواعه:

o       Humulin ZN مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 120-240 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 10-14 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  24-30 ساعة.

o       Hypurin Protamine Zinc - Beef مصدره البقر، يبدأ عمله بعد 120-240 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 14-16 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 28-34  ساعة.

o       Ultratard مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 120-240 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 10-18 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 28-34  ساعة.

 

4.      الأنسلين ذي المرحلتين Biphasic  : 

-       هو خليط من النوعين قصير المدى والطويل المدى، وله نتائج جيدة في ضبط مستوى السكر في الدم

 

 الطرق المستخدمة لأخذ الأنسولين 

هناك عدة طرق لأخذ الأنسولين ، من أهمها :

-      عن طريق حقن تحت الجلد :

 وهي الطريقة المتبعة بشكل واسع في كل أنحاء العالم

-       مضخة الأنسولين : 

وهي جهاز صغير يعمل بالبطارية ، يوجد به مستودع يوضع فيه الأنسولين، موصل بأنبوب صغير في نهايته حقنة موضوعة تحت الجلد، يتم برمجة الجهاز لكي يقوم بضخ كمية من الدواء ( كمية صغيرة ) وبشكل مستمر، وعادة يربط الجهاز على الحزام، وتوضع الحقنة تحت جلد البطن، وبعض الأطفال يستخدمونه ليلاً فقط، والبعض طوال الوقت، وفائدة هذا الجهاز أنه يعطي كمية صغيرة من الدواء لوقت مستمر وبذلك يمنع نوبات هبوط السكر ، كما يمكن عن طريقه التحكم أكثر في مستوى السكر في الدم.

-       عن طريق الاستنشاق : 

أثبتت التجارب أنه يمكن تناول الأنسولين عن طريق الاستنشاق، وأن كمية امتصاص الدواء جيدة، كما يمكن التحكم في الجرعة عن طريق جهاز البخ المعياري والذي يحتوي على كمية محددة من الدواء في كل بخة، وقد بدأ استخدامه في بعض البلاد.

 

لماذا يؤخذ الأنسولين تحت الجلد ؟

منطقة تحت الجلد تحتوي على نسبة عالية من الخلايا الدهنية، كما أن عدد الأوعية الدموية قليل وحجمها صغير، لذلك فإن امتصاص المواد ( والأدوية ) الموجودة تحت الجلد يتم ببطء شديد وعلى مدى ساعات، وبذلك تقل عدد الجرعات ويمكن التحكم بطريقة أسهل.

أمّا إذا أعطي الأنسولين عن طريق الوريد مثلاً ( وهو ما قد يستخدم في المستشفى في بعض الحالات ) فإن الامتصاص والتأثير يكون سريعاً جداً والمفعول لمدة قصيرة جداً، وإذا أعطي الأنسولين عن طريق الحقن في العضل فيكون الامتصاص سريع نسبياً 

 

ما هي أفضل الطرق لأخذ الأنسولين ؟

المطلوب هو أخذ العلاج بأقل عدد من المرات في اليوم الواحد، وليكون مستوى الأنسولين ثابتاً ( تقريباً ) طوال اليوم، ويتم ذلك عن طريق أخذ حقن الأنسولين تحت الجلد ، كما ينصح باستخدام مضخة الأنسولين

 

لماذا لا يؤخذ الأنسولين عن طريق الفم ؟

الأنسولين هرمون، والهرمونات عادة ما تتكون من مجموعة من المواد البروتينية، والمواد البروتينية عند تناولها عن طريق الفم فإن الأحماض الموجودة في المعدة والأمعاء تقوم بتكسيرها لموادها الأولية، لذلك لا يستفاد منها، لدلك يجب أخذها تحت الجلد

 

حقن الأنسولين

الحقن المستخدمة بلاستيكية ذات الإستخدام لمرة واحدة بإبرة ثابتة فيه، ومع ذلك فإنه يمكن أستخدامها لعدة مرات ( 5-6 مرات )، هذه الحقن تختلف في الحجم ومقسمة بعلامات لتعطي مؤشر لعدد وحدات الأنسولين ( وقد توجد حقن محددة القدرات 30-50-100 وحده ) ، وقد يكون التقسيم بعدد الوحدات وكذلك بالملي لتر، لذلك فعلى المريض التأكد من نوع القراءة على الحقنة لعدم حدوث الخطأ في الجرعة

كذلك فإن الأبرة قد يختلف طولها، فهناك القصيرة والمتوسطة والطويلة

 

ما هي الطريقة المثلى للحقن ؟

الطريقة المثلى للحقن يمكن تعلمها من الطبيب المعالج والممرضة المتخصصة الذين سيقومون بالشرح العملي كما تطبيق الحقن من المريض نفسه، وهناك نقاط توضيحية نوجزها كما يلي:

o       تنظيف الجلد بالمسحة المعقمة ( المحتوية على الكحول ) قبل الحقنة لا تعتبر الآن ضرورية، لأنها مع التكرار قد تجعل الجلد قاسياً مما يجعل المنطقة صعبة عند الحقن، وقد تؤدي إلى تخريب طرف الإبرة ، ولكن يجب التأكد من نظافة الجلد

-       يجب أخذ الحقنة تحت الجلد وليس في الجلد

-     يجب أن لا يزيد طول الحقنة عن 12 مليمتر، والطول المناسب 8 مليمتر تقريباً

-       الطريقة المثلى للحقن بزاوية قائمة ( 90 درجة ) على الجلد 

-      الحقن بزاوية أقل من 45 درجة تزيد نسبة الخطأ

-       لا تستخدم نفس منطقة الحقن لمرات متتالية ، وحاول الإبتعاد مسافة لا تقل عن 3 سم

-       الأفضل تغيير المنطقة كاملة، فتكرار الحقن في نفس المنطقة قد يؤدى إلى ضمور المنطقة ( ذوبان الدهون ) وفي بعض الأحيان تضخمها( مع زيادة نقاء الأنسولين قلت نسبة حدوث هذه المشاكل ) 

-       في بعض الأشخاص يكون مفعول الأنسولين أسرع إذا أخذت الحقنة في الساعد أسرع من عندما تؤخذ في الرجلين، وأسرع كذلك عندما تؤخذ في جدار البطن ، لذلك فعلى المريض معرفة تأثير مكان الحقن على مفعول الأنسولين

-       قد يحس المريض بلسعة عند أخذ الحقنة وهذا شيء طبيعي ولا داعي للقلق

-       الألم والأحساس بالحرق بعد الحقن ، أو ظهور إحمرار في مكان الحقن يعتبر شيئا غير طبيعي، ويجب سؤال الطبيب عن ذلك ( قد يكون السبب خطأ في طريقة الحقن، أو أن تكون هناك حساسية معينة ، أو لسبب آخر )

 

ما هو الحقن عن طريق قلم الأنسولين ؟

هناك حقن على شكل القلم، البعض من هذه الحقن جاهزة للإستخدام بجرعات محددة من الأنسولين وتستخدم لمرة واحدة فقط، والبعض الآخر يمكن تعبئته من عبوة مخصصة تحتوي على كمية من الأنسولين 150-300 وحدة، ويمكن إستخدامه عدة مرات، كما يمكن تغيير الأبرة.

 

المناطق المفضلة للحقن

 جرعة الأنسولين

جرعة الانسولين – كميته وعدد المرات التي يأخذها المريض يحددها الطبيب المعالج، ولكن من البداية يجب الانتباه للنقاط التالية:

-       الأنسولين يصنع بتركيز موحد وهو 100 وحدة أنسولين لكل مليلتر

-       الحقن المستخدمة للأنسولين مقسمة لأجزاء المليلتر

-       على المريض التأكد من نوع الأنسولين وتركيزه في كل مرة يستخدم وصفة جديدة

-       يجب حفظ الأنسولين في مكان بارد ( ولكن ليس مثلجاً )

-       أن يكون بعيداً عن متناول الأطفال

-       مع العلم أن مصانع الأدوية تنتج أنواع متشابهة من الأنسولين، فقد لوحظ إختلاف بسيط بينها، لذلك ننصح المرضى الذين أستقرت حالتهم على نوع معين ( شركة معينة ) بعدم التغيير ولو كان بنفس التركيز ، لأنه قد يؤدي إلى عدم إستقرار الحالة

 

متى يؤخذ الأنسولين ؟

-       تؤخذ الجرعة دائماً 15-30 دقيقة قبل الأكل ( ماعدا النوع Humalog  الذي يعمل خلال خمس دقائق لذى يمكن أخذه قبل الوجبة مباشرة، وهذا النوع يجدي عند عدم معرفة المريض لنوع وكمية الأكل الذي سيتناوله)

-       إعطاء الجرعة قبل وقت طويل من الوجبة الغذائية قد يؤدي إلى هبوط السكر في الدم قبل أن يتم هضم الطعام ( وخصوصاً مع إستخدام الأنسولين قصير المدى)

-       إعطاء الجرعة قبل وقت قصير من الوجبة الغذائية قد يؤدي إلى إرتفاع مستوى السكر في الدم قبل أن يبدأ الأنسولين عمله 

-       إرتفاع مستوى السكر أو إنخفاضه يجب عدم حدوثها لما لها من مضار

 

كيف تحسب عدد المرات التي تؤخذ فيها حقن الأنسولين ؟

عدد المرات التي يجب على مريض السكري أخذها يومياً بالإضافة إلى نوعية وكمية الأنسولين فإنها تعتمد على:

-       نوعية وكمية الغذاء الذي تناوله المريض

-      عدد المرات التي يتناولها المريض

-       نوعية ومقدار النشاط البدني الذي قام به المريض

-      نوع الأنسولين

 

كيف يقرر الوقت المحدد لأخذ جرعة الأنسولين ؟

يعتمد وقت أخذ جرعات الأنسولين على الآتي :

-       التنظيم الذي يستخدمه المريض في تناول وجباته

-       عدد الجرعات اليومية 

-       نوعية الأنسولين المستخدم

وعادة ما يأخذ مرضى السكري خليط من أنواع الأنسولين ( الجرعة يحددها الطبيب والمريض) مرتين إلى ثلاث مرات يومياً

 

 ما هو عدد المرات التي تؤخذ فيها حقن الأنسولين ؟

-       مرة واحدة يومياً :  

نادراً ما تستطيع جرعة واحدة يومياً من العمل على السيطرة على مستوى السكر في الدم طوال اليوم ( لكن بعض المرضى المصابين بالنوع الثاني للسكري يحتاجون الأنسولين بالإضافة للأقراص التي يتناولونها، وعادة ما يأخذون جرعة من الأنسولين متوسط المدى قبل النوم

 -       مرتين يومياً : 

جرعة قبل الإفطار وجرعة قبل العشاء، وهي الطريقة المتبعة للكثير من المرضى بإستخدام خليط من الأنسولين القصير المدى والطويل المدى، وعادة ما يحتاج المريض إلى وجبات خفيفة لموازنة مستوى السكر في الدم وخصوصاً قبل النوم

-      ثلاث مرات يومياً:

 عادة ما يستخدم الأنسولين القصير المدى قبل الوجبات الثلاث بنصف ساعة، وقد يضاف الأنسولين متوسط أو طويل المدى مع الجرعة المسائية، ومن مزايا هذه الطريقة إمكانية تغيير الجرعة من يوم لآخر حسب نوع الغذاء والنشاط الرياضي، ويحتاج المريض عادة إلى وجبة خفيفة قبل النوم لمنع حدوث نوبات هبوط السكر، ويعتقد بعض المرضى أن هذا البرنامج يعطى مساحة لتغير النشاط البدني والبرنامج الغذائي مع المحافظة على مستوى ثابت للسكر في الدم

 

برنامج العلاج المركز بالأنسولين

أثبتت الدراسات أن التحكم في مستوى منخفض وثابت لسكر الدم قريب للمستوى الطبيعي يقي المريض من الكثير من المضاعفات أو يؤجل حدوثها لأقصى مدة ممكنة، ويمكن الوصول لهذا الهدف عن طريق برنامج العلاج المركز بالأنسولين، ولوجود احتمالية عالية لحدوث نوبات انخفاض مستوى السكر في الدم فإنه ينصح بأخذ البرنامج  بحذر شديد، وأن تتم مراقبة الطفل بشكل جيد من قبل والديه، كذلك لا ينصح باستخدامه في الأطفال الصغار، ويتركز البرنامج في ما يلي :

-       يتركز العلاج باستخدام الأنسولين ثلاث مرات يومياً ( أو أكثر ) أو استخدام مضخة الأنسولين

-       على المريض أن يقوم بمعايرة مستوى السكر في الدم أربع مرات يومياً على الأقل

-       يقوم المريض بحساب جرعة الأنسولين معتمداً على نوعية وكمية الغذاء الذي تناوله والنشاط البدني الذي يقوم به، مع الاعتماد على قراءة مستوى السكر في الدم

-       تؤخذ حقنة الأنسولين قبل نصف ساعة من تناول الوجبات اليومية

-       على المريض تناول ثلاث وجبات يومية في مواعيد ثابتة

-       يحتاج المريض إلى تناول ثلاث وجبات خفيفة ( بين الوجبات الرئيسة )

-       ينصح المريض بتناول وجبة خفيفة قبل النوم 

-       على المريض الالتزام بالبرنامج الغذائي

يجب الانتظام بزيارة عيادة السكر ( الطبيب، التمريض، أخصائي التغذية ) بشكل دوري 

 

الجرعة الدوائية

-      تأكد من عبوة الدواء وتركيزه ( خصوصاً عند إستخدامه للمرة الأولى )

-       تأكد من الحقنة والقراءات الموجودة ( خصوصاً عند إستخدامها للمرة الأولى )

-       أسحب الحقنة كمية من الهواء تعادل الكمية المطلوبة من الأنسولين

-       أضغط الهواء الموجود في الحقنة داخل عبوة الدواء

-       ببطء أسحب كمية الدواء المطلوبة

-       إذا كان هناك هواء في الحقنة ، حرك الحقنة مقلوبة ( الأبرة إلى الأعلى ) ثم أضغط لأخراج الهواء وتحديد كمية الجرعة

-       أسحب الحقنة والأبرة من علبة الدواء

-       إذا كان يجب أستخدام أكثر من نوع واحد من الأنسولين فيجب سحب النوع قصير المدى (الأنسولين الصافي أولاً ثم يتبعه طويل المدى (الأنسولين العكر )

-       يجب الحقن خلال مدة قصيرة

Acetaminophen Poisoning

Acetaminophen is the most widely used antipyretic and

analgesic. It is a combination agent in approximately

125 medications that has been deemed safe and

effective when used within recommended dosage. Its

therapeutic safety in children has been directly related

to absence of significant cumulative kinetics. In USA,

203,930 cases of actaminophen over ingestion were

reported to US poison centers between 1998 and 1999,

making it the leading pharmacologic agent associated

with toxicity.1 It is freely available in the market and

its use is widely known to general public. Careless

approach of family members towards its use and

storage results in high incidence of accidental overdose

in children particularly below the age of 6 years, less

common but potentially more devastating is the suicide

attempt as manipulative episode in the adolescent.

Experience with acetaminophen overdosages further

indicates a considerable difference between the child

under age 6 years and adolescent.2 Following ingestion

metabolized in liver with less than 2% being excreted

unchanged in urine.4

In children, between 9 to 12 years of age, acetaminophen

is primarily metabolized in the liver to the sulfate

or glucuronide conjugates which are metabolically inert.

The remaining 2 to 4% is metabolized through

cytochrome p-450 mixed functions oxidase system

which conjugates it with glutathione to produce

mercaptopuric acid, a non-toxic product. The lower

incidence of toxicity in young children may be related

to lesser metabolism via p-450.5

With acetaminophen overdose, when hepatic stores

of glutathione are depleted to less than 70% of normal,

the highly reactive intermediate toxic metabolites bind

with hepatic macromolecules and cause hepatic

necrosis.6 Hepatic enzyme induction by barbiturates,

narcotics, hydantoin and histamines may increase the

formation of reactive metabolites, predisposing the

patient to hepatic damage even if a minor overdose of

acetaminophen is ingested.7 Co-ingestion of ethanol and

acetaminophen is cytoprotective in both adults and

children, probably as a result of competition at P-450

site but ethanol is not recommended as therapy.8

Chronic acetaminophen poisoning is rare as

approximately 98% of the drug is metabolized by liver,

children receiving therapeutic doses of acetaminophen

over a long time should have no difficulty in managing

the small load of toxic metabolites with constantly

regenerating glutathione stores in liver. Therapeutic

accumulation to plasma levels of 40 μg/dl which is

still under that required for hepatotoxicity may occur

if the highest recommended dose of 15 mg/kg is given

every 4 hours for extended period, child abuse or

intentional overdose must be considered in children

who develop high plasma levels at therapeutic

overdose.9

Clinical Features

Children with overdose of acetaminophen usually

present with features of hepatic cell damage, renal

tubular necrosis and hypoglycemic coma. They pass

through following four stages of toxicity if left

untreated.10

Stage I: This stage lasts for first 24 hours after

ingestion. Average time of onset of symptoms

is 6 hours after ingestion and children usually

become symptomatic by 14 hours. In this

stage child usually presents with anorexia,

nausea, vomiting, malaise, pallor and

diaphoresis, children less than 6 years of age

rarely show diaphoresis but present with

early vomiting. Laboratory investigations

such as ALT, AST, serum bilirubin and

prothrombin time are normal in this stage.

Stage II: This stage lasts for next 24 hours after

stage I. It is characterized by resolution of

symptoms of stage I with upper quadrant

abdominal pain and tenderness. Mild

hepatomegaly and jaundice may also be

present. Laboratory investigations show

elevated serum bilirubin, AST, ALT and

prothrombin time. Some children may

develop oliguria.

Stage III: This stage is seen 48 hours to 96 hours after

ingestion. Maximum liver functions abnormalities

are seen during this period.

Hepatotoxicity due to acetaminophen is

characterized by elevated transaminases,

increased serum bilirubin and prolonged

prothrombin time.

Plasma AST level in excess of 1000 IU/L,

prolongation of prothrombin time and serum

bilirubin more than 4 mg/dL on 3rd to fifth

day after ingestion are indicators of severe

toxicity.11 Acute renal failure may also occur

in some patients. Anorexia, nausea, vomiting

and malaise may reappear during this stage.

Less than 1% of patients in stage III develops

fulminant hepatotoxicity and eventually dies

of hepatic failure, if left untreated. Liver

biopsy in this stage reveals centrilobular

necrosis of hepatocytes with sparing of

periportal area.

Stage IV: This is the stage of resolution and extends

from 4 days to two weeks. It is characte-rized

by resolution of hepatic dysfunction although

AST may remain elevated for few more days.

On follow up of patients who had hepatotoxicity,

usually revealed no sequelae either

clinically or on liver biopsy, three months to

one year later.

Diagnosis

1. History of ingestion

2. Clinical features

3. Laboratory investigations

a. Plasma level of acetaminophen to assess the

severity of hepatotoxicity: Serum concentrations

greater than 200, 100 and 50 μg/ml at 4, 8 and 12

hours after ingestion respectively or any

concentration above the values depicted on the

Rumack Mathew normogram indicates a potential

risk of hepatotoxicity.2

b. Plasma AST level greater than 1000 IU/L

 c. Bilirubin more than 4 mg/dL

d. Prolonged prothrombin time.

Management

1. Assessment: In children with acetaminophen

overdose, efforts should be made to determine the

amount of drugs or other co-ingestants which may

also have been involved. Acetaminophen alone will

not produce any alteration in the sensorium in first

24 hours and usually will not produce such an

alteration unless patient develops hepatic

encephalopathy. Thus, if a patient comes with a

significant change in sensorium, some other agents

should be considered in addition to or instead of

acetaminophen care of airways, breathing and

circulation should be done properly. A sample of

blood should be drawn and sent for laboratory

investigations including serum acetaminophen level.

2. General measures: When a child presents with a

history acetaminophen overdose within 4 hours,

gastrointestinal decontamination should be done.

Emesis should be induced with syrup of ipecac to

get rid of remaining acetaminophen. Gastric lavage

must be done with normal saline. Activated charcoal

is effective in adsorbing acetaminophen. In physiological

pH range, adsorption is rapid and pH

independent.12 The dose of activated charcoal is

10 times the ingested dose of acetaminophen.

Activated charcoal appears to reduce the number of

patients who achieve toxic acetaminophen concentrations

and thus may reduce the need for treatment

and hospital stay.13 For maximal effect, activated

charcoal should be administered within 30 minutes

of ingestion. However, in vitro experiments, activated

charcoal effectively adsorbs both methionine and

N-acetylcysteine, concurrent administration of

both would markedly diminish their antidotal

effectiveness.14

Specific Measures

N-acetylcysteine is the specific antidote and drug of

choice for prevention of hepatotoxicity. Other drugs like

methionine, cysteamine are available but are not popular

due to their side effect. Oral or intravenous N-acetyl

cysteine mitigates acetaminophen induced hepatorenal

damage as demonstrated by prevention of elevation of

serum transamiases, bilirubin and prolongation of

prothrombin time, if given within 10 hours but becomes

less effective thereafter. In vivo, N-acetyl cysteine forms

L-cysteine, cystine, L-methionine, glutathione and mixed

disulfides; L-methionine also forms cysteine thus giving

rise to glutathione and other products.15 The beneficial

effects of N-acetyl cysteine include improvement of liver

blood flow, glutathione replenishment, modification of

cytokine production and free radical oxygen

scavenging.16

The oral dosage schedule of N-acetylcysteine is

140 mg/kg of body weight as loading dose followed by

subsequent doses of 70 mg/kg body weight at 4 hourly

intervals for an additional 17 doses.17 If the patient

vomits within an hour of administration of dose, it

should be repeated. If there is persistent vomiting, a

nasogastric tube should be inserted, preferably into the

duodenum. The optimal route and duration of

administration of N-acetylcysteine are controversial. On

the basis of selected Post-hoc analysis, oral N-acetyl

cysteine was found superior to intravenous route in

presentations later than 15 hours. However, the

differences claimed between oral and intravenous Nacetylcysteine

regimes are probably artifactual and relate

to inappropriate subgroup analysis. A shorter hospital

stay, patient and doctor convenience and the concerns

over the reduction in bioavailability of oral Nacetylcysteine

by charcoal and vomiting make

intravenous N-acetylcysteine preferable for most patients

with acetaminophen poisoning (Table 49.4.1).18 The

administration of activated charcoal before oral N-acetyl

cysteine in acetaminophen overdose does not reduce the

efficacy of N-acetylcysteine and may provide additional

hepatoprotective benefit. However, some workers have

suggested increment of loading dose by 40% or from

140 mg/kg to 235 mg/kg body weight.19

As unpleasant odor and frequent vomiting is

associated with its use, the concentration of N-acetylcysteine

should be diluted to a final concentration of

5%(w/v) and to mask the unpleasant flavor, citrus fruit

juices or carbonated beverages should be added with

intravenous preparations loading dose should be given

with 200 ml of 5% dextrose over 15 minutes followed

by subsequent doses in 500 ml dextrose over 4-8 hours.

Table 49.4.1: Biochemical and hematological

abnormalities in paracetamol poisoning

Biochemical ↑ ALT/AST

↑ Bilirubin

↓ Blood glucose

↓ Lactase

↑ Amylase

↑ Creatinine

↓ Phosphate

Hematological Thrombocytopenia

↑ Prothrombin time

↓ Clotting factors II, V, VII

 

Management of Specific Toxicological Emergencies 47477777

Nausea, vomiting and diarrhea may also occur as

results of oral N-acetylcysteine administration.

Anaphylactoid reactions including angioedema,

bronchospasm, flushing, hypotension, hypokalemia,

nausea/vomiting, rashes, tachycardia and respiratory

distress may occur 15-60 minutes after N-acetylcysteine

infusion in up to 10% of patients. A reduction in the

loading dose of N-acetylcysteine may reduce the risk

of adverse reactions while maintaining efficacy.15 Oral

therapy with N-acetylcysteine or methionine for

acetaminophen poisoning is contraindicated in presence

of coma or vomiting or if activated charcoal has been

given by mouth. Hemodynamic and oxygen delivery

and utilization parameters must be monitored carefully

during delayed N-acetylcysteine treatment of patients

with fulminate hepatic failure, as unwanted

vasodilatation may be deleterious to the maintenance

of mean arterial blood pressure.16

The administration of N-acetylcysteine for longer

period might provide enhanced protection for patients

in whom acetaminophen absorption or elimination is

delayed. N-acetylcysteine may also have a role in

treatment of toxicity from carbon tetrachloride, chloroform,

1, 2-dichloropropane and other compounds.15

Methionine acts by replenishing cellular glutathione

stores or more probably through generation of cysteine

and/or glutathione. It acts also as a source of sulfate

and so unsaturates sulfate conjugation. Methionine is

more effective when given orally than IV. The initial

dose is 2.5 gm then 2.5 gm 4 hourly to a total of 10 gm

over 12 hours.14

During the course of treatment, laboratory investigations

should be repeated. If the liver function tests

begin to become abnormal, proper measures should be

taken. Once hepatic failure occurs, use of N-acetylcysteine

is contraindicated15 and patient should be

managed along conventional line with lactulose, vit-K,

20% mannitol and appropriate IV fluids. Renal function

should be evaluated periodically and necessary

measures should be taken, if deterioration occurs.

Forced alkaline diuresis is of no therapeutic value.

Hemodialysis or charcoal hemoperfusion enhances

elimination of acetaminophen but not the toxic

metabolites.

Prognosis

The poor prognostic factors in established paracetamol

induced hepatic failure are pH below 7.3, serum

creatinine above 300 μmol/L and prothrombin time

above 100 seconds in grade III to IV encephalopathy.

However, factor VIII to factor V ratio above 30 is the

best poor prognostic indicator.16

REFERENCES

1. Clark J. Acetaminophen poisoning and the use of

intravenous N-acetylcysteine. Air Med J 2001;20:7-16.

2. Rumack BH, Mathew H. Acetaminophen poisoning and

toxicity. Pediatrics 1975;55:871-6.

3. Peterson RG, Rumack BH. Age as variable in acetaminophen

overdose. Arch Intern Med 1981; 141:390-3.

4. Rumack BH. Acetaminophen overdose in young

children. Am J Dis Child 1984;138:428-33.

5. Lich Lai MW, Sarnaik AP, Newton JE. Metabolism and

pharmacokinetics of acetaminophen in severely

poisoned young child. J Pediatr 1984;105:125-8.

6. Mitchell JR, Thorgeirsson SS, Potter NZ. Acetaminophen

induced hepatic injury. Clin Pharmacol Ther 1974; 16:676.

7. Miller RP, Robert RJ, Fisher LJ. Acetaminophen

elimination kinetics in neonates, children and adults.

Clin Pharmacol Ther 1976;19:284-94.

8. Rumack BH. Acetaminophen overdosage in young

children, treatment and effects of alcohol and additional

ingestions in 417 cases. Am J Dis Child 1984;138:428-33.

9. Nahata Mc, Powel DA, Durell DE. Acetaminophen

accumulation in a pediatric patient after repeated

therapeutic doses. Eur J Clin Pharmacol 1984;27:57-9.

10. Rumack BH, Peterson RC, Koch GG. Acetaminophen

overdose: 662 cases with evaluation of oral acetylcysteine

treatment. Arch intern Med 1981;141:380-5.

11. James O, Lesna M, Roberts SH. Liver damage after

paracetamol overdosage: comparison of liver function

tests, fasting serum bile acids and liver histology. Lancet

1975;2:579-81.

12. Riper W, Piperno E, Mosher AH, Berrssenbruesse DA.

Pathophysiology of acute acetaminophen toxicity:

implication for management. Pediatrics 1978;62:880-9.

13. Buckley NA, Whyte IM, O’Connell DL, Dawson AH.

Activated charcoal reduces the need for N-acetylcysteine

treatment after acetaminophen overdose. J Toxicol Clin

Toxicol 1998;37:753-7.

14. Klein-Schwartz W, Oderda GM. Adsorption of oral

antidotes for acetaminophen poisoning (methionine or

N-acetylcysteine) by activated charcoal. Clin Toxicol

1981;18:283-90.

15. Flanagan RJ, Meredith TJ. Use of N-acetylcysteine in

clinical toxicology. Am J Med 1991;91:131-9.

16. Jones AL. Mechanism of action and value of N-acetylcysteine

in the treatment of early and late acetaminophen

poisoning: a critical review. J Toxicol Clin Toxicol

1998;36:277-85.

17. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kuling KW, Rumack BH.

Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of

acetaminophen overdose. Analysis of national multicenter

study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988; 319:1557-62.

18. Buckley NA, Whyte IM, O’Connell DL, Dawson AH.

Oral or intravenous N-acetylcysteine: which is the

treatment of choice for acetaminophen (paracetamol)

poisoning? J Toxicol Clin Toxicol 1991;37:759-67.

19. Chamberlain JM, Gorman RL, Oderda GM, Klein-Schwartz

W, Ktein BL. Use of activated charcoal in a simulated

poisoning with acetaminophen: a new loading dose for

N-acetylcysteine? Ann Emerg Med 1993;22:1398-402.

نظام التعليم الفنلندي: معجزة تتحدى المنطق

ماذا يعني أن تقلل أيام الفصل الدراسي، وتقلص ساعات التدريس في الأسبوع، وتوقف الاختبارات الموحدة، وتتخلص من الواجبات المنزلية والدروس الخصوصية، ثم تتصدر ترتيب طلبة العالم في اختبارات القياس الدولية؟

هذا ما حدث في عام 2000 حين فوجئ العالم بمجموعة طلاب قادمين من دولة صغيرة تعداد سكانها خمسة ملايين نسمة، يُتَوَّجون بالمراكز الأولى في اختبارات القياس الدولية، ومذ ذاك العام والسياحة التعليمية نشطة في فنلندا: طوابير من الوفود الدولية تصطف سنويًّا للزيارة، والإجابة عن سؤال واحد: ما الذي يجري في مدارسكم؟

«أول خطوة اتخذتها فنلندا للنهوض بالتعليم هي التخلص من الجراثيم». هكذا يسميها الدكتور سالبرغ اشتقاقًا من الأحرف الأولى لاسم الحركة العالمية لإصلاح التعليم «Global Education Reform Movement»، أو «GERM» (جرثومة) اختصارًا.

تكثيف المواد، كثرة الاختبارات والواجبات، إطالة أوقات الدوام، الدراسة المنزلية والدروس الخصوصية، كلها أساليب يؤكد سالبرغ أنها جراثيم قادرة على هدم أي نظام تعليمي يتكئ عليها، لأنها ممارسات غير تربوية من شأنها إرهاق الأستاذ والتلميذ معًا، وإضعاف عملية التعليم ككل.

يجب أن نُذَكِّر أنفسنا دائمًا بأهداف التعليم: أولها بناء اقتصاد جيد، وثانيها المحافظة على ثقافة البلد، وآخرها أن الأساليب الجرثومية لا تحقق ذلك.

مفارقات التعليم الفنلندي:

هذه بعض المفارقات التعليمية التي ربما لم يعتد عليها النوع البشري القاطن خارج نطاق الجغرافيا الفنلندية، علينا أن نصدق أن هناك شعبًا كاملًا يمارسها بشكل اعتيادي، واستطاع أن يتفوق بها على الشعوب الأخرى.

1. تدريس أقل = تعلم أكثر

لم تثبت العلاقة بين زيادة أوقات الدراسة والتفوق، بل لوحظ أن الدول التي يتفوق طلابها كانت تقلل من ساعات دوامها المدرسي، في حين الدول التي أظهرت تدنيًا في مستويات طلبتها هي التي كانت تعتمد على زيادة ساعات الدراسة.

مفارقة «التدريس الأقل» تقضي على الخرافة السائدة عن أن الطالب يتقدم تعليميًّا بمضاعفة ساعات تدريسه في الصف، عند ساعات الاستراحة، في البيت، خلال العطلة، في الطريق، إلخ.

ومن تطبيقات هذا التقليل في فنلندا:

الطلاب الفنلنديون هم الأقل مكوثًا في المدرسة

البيوت الفنلندية تخلو من الدروس الخصوصية

المعلمون الفنلنديون يقضون ساعات تدريس أقل من البلدان الأخرى

الطالب الفنلندي هو الأقل قلقًا

المدرسة الفنلندية تفوقت عالميًّا خلال سنوات قليلة أيضًا

ساعات التعليم الصباحي كافية للطالب والمدرس، لا داعي للاستحواذ على ما تبقَّى من اليوم.

2. تفاصيل تخصصية = معرفة معزولة

بعيدًا عن الحفظ والحشو والتلقين، يحذر سالبرغ من إلزام الطالب بمعلومات تفصيلية لا يتداولها إلا أهل التخصص الدقيق، يسميها «المعرفة المعزولة».

المواد التدريسية الفاعلة يجب أن تركز على تربية الطالب في الجوانب التالية:

التفكير الإبداعي

الضمير الأخلاقي

المهارات التواصلية

الموهبة الخاصة

لاحظ مرة أخرى، هذه موضوعات دراسية لا تتطلب استظهار مصطلحات جامدة هو في غنى عنها الآن، ولا تستلزم حفظ نصوص مطولة لم يحفظها كُتَّابها الأصليون أساسًا، ولم يطلبوا من قرائهم فعل ذلك.

إلزام النشء بهذه «المعارف المعزولة» سبب كاف لنفورهم من التخصص بها مستقبلًا، وقدرة الطالب على إبداع أفكار جديدة أهم من قدرته على تلقي معلومات جديدة، وتعليمه التفكير الابتكاري لا يقل عن أهمية تعلمه القراءة والكتابة والحساب.

لماذا شعر عالم الفيزياء «ميتشيو كاكو» بالإهانة عندما حفظت ابنته أجوبة الكتاب؟

3. منطقة خالية من الاختبارات

 دور المدرسة أكبر من أن تحكم على طالب من خلال ورقة، التعليم ليس للتقييم. 

هكذا يطلق على المدارس في فنلندا: «منطقة خالية من الاختبارات».

السلطات في فنلندا غير مقتنعة بمردود سياسة الاختبارات، والتوصيف الوظيفي للمدرس الفنلندي محدد بمساعدة كل طالب لفهم المادة داخل الصف، دون ملاحقته بالامتحانات الطويلة والقصيرة والمفاجئة، أو مواسم الرعب النهائية.

إذا اطمأن الطالب في يومياته الدراسية، استطاع أن يفكر ويعبِّر ويتطور. أما التشديد والتهديد بالاختبارات، فإن له عواقب انسحابية خطيرة، ابتداءً بمشاعر التوتر والقلق، مرورًا بالضغوطات النفسية الحادة، وصولًا في حالات مؤسفة إلى المفاصلة بين التعليم أو الحياة.

دور المدرسة أكبر من أن تحكم على طالب من خلال ورقة، والتعليم أسمى من تلك الوصوم التي تُوزَّع على الصغار في بداية حياتهم، التعليم ليس للتقييم.

يُمنَع إعطاء الطلاب شهادات تحدد مستواهم بالدرجات والتقديرات في مراحل التعليم الأولى تجنبًا للتصنيفات والمقارنات المبكرة بين الأقران، (ممتاز، جيد، مقبول، راسب...) هذا ممنوع. وبعض وسائل الإعلام الفنلندية تجتهد في وضع ترتيب لمستويات المدارس بين يدي الجمهور، لكن الغريب أن هذه الأخبار لا تحظى باهتمام الشعب الفنلندي.

4. أفضل تعليم بأقل تكلفة

مفارقة محرجة بعض الشيء: الدول التي صرفت الأموال، واتَّبَعت استراتيجية واضحة لتتصدر العالم تعليميًّا (أمريكا مثلًا) لم تنل هذا اللقب، بينما الدول التي لم تسعَ للأفضلية يومًا، ولم ترفع ميزانيتها التعليمية، وإنما اكتفت ببعض التحسينات التي توفر عليها التكاليف الباهظة، هي التي تبوأت القمة (فنلندا طبعًا).

من توحيد التعليم إلى تفريد التعليم

دائمًا ما يركز التعليم التقليدي على معيار واحد للنجاح فقط: اختبارات، واجبات، مشروعات، وكلها مسطرة قياس موحدة للجميع، الطلاب والطالبات ملزمون بتحقيق هذا المعيار الوحيد لضمان عملية الترقي للمراحل التالية، بافتراض أن جميع البشر يتمتعون بنفس القدرات وذات الإمكانات، وما دام هناك طالب واحد استطاع أن يحقق هذا المعيار، فجميعهم قادر على ذلك. هذا هو «توحيد التعليم».

أما مرحلة «تفريد التعليم»، فتقوم على مبدأ الإقرار أولًا بأن الطلاب متفاوتون في قدراتهم وإمكانياتهم خلال عملية التعلم.

ففي مرحلة التفريد يوجَّه المدرس إلى وضع خطة فردية تتناسب مع الاختلافات الطبيعية بين طالب وآخر. وتتسم هذه الخطط الفردية بالمرونة العالية بحيث يتمكن المدرس من متابعة أداء كل تلميذ على حدة، وبحسب نقاط قوته وضعفه يحدد الأستاذ مدى تطور مستواه التعليمي: لا يقارَن تلميذ بآخر، كل تلميذ له مسار تقييمي خاص يدركه أستاذه جيدًا.

لا غرابة إن عرفنا أن المدرس الفنلندي يستمر في تدريس نفس الصف بنفس الطلبة لأكثر من خمس مراحل متتالية، وربما يعرف تلاميذه أكثر مما يعرفهم آباؤهم.

كيف تلاشت نسب الرسوب في مدارس فنلندا؟

 من حق كل طالب مهما يكن مستواه أن يتحصل على دعم شخصي من أستاذه داخل فصله، بهذا فقط تلاشت نسبة الرسوب في فنلندا. 

هكذا يحدث الرسوب: شخص واحد يُملي دروسًا كثيفة على أدمغة كثيرة خلال ساعات قليلة. يضطر الطالب، المزدحم بسبع مواد وسبعة مدرسين وسبعة متطلبات، أن يلجأ إلى مساعدة من خارج الفصل (مدرس خاص، صديق أكبر، أم خارقة، رشوة، تسريب، غش، إلخ) كي يلحق بالمنهج، ومن لا يفعل سيستمر في كرسيه لعام إضافي.

المدرسة الفنلندية ترى رسوب الطالب نوعًا من الظلم الواقع عليه لأنه الوحيد الذي يتحمَّل فشل الإدارة والمناهج والمدرسين. الطالب يعيد السنة ويتأخر ويحبط ويُلام، بينما يظل المنهج مصانًا رغم عواره، والمدرس محميًا رغم التقصير.

رسوب الطالب فشل للأستاذ والمادة والمنهج وطاقم الإدارة جميعًا.

من حق كل طالب مهما كان مستواه أن يتحصل على دعم شخصي من أستاذه داخل فصله، بهذا فقط تلاشت نسبة الرسوب في فنلندا.

يقولون في فنلندا   نحن لانملك ذهبا ولانفطا ولكن لدينا تعليم . 

Adolescents Vaccination

Adolescents become more susceptible to certain diseases, as the immunity

wanes with age and they travel more often.

Recommended Vaccines for Adolescents

• Rubella-RA 27/3 is given if MMR Measles, Mumps, Rubella has not been

given at 15 months or thereafter. Arthralgia, arthritis and idiopathic

thrombocytopenic purpura may occur.

• Hepatitis-B WHO has recommended universal Hepatitis B vaccination.

For adolescents 0,1 and 6 months is a preferred schedule (no booster is

needed), if not vaccinated earlier.

• Typhoid Vi polysaccharide vaccine. It is given at 10 and 16 years of age.

Dose of 0.5 ml (25 μg) is given every 3 years, lifelong.

• Hepatitis A. Two doses are given at 6 months interval (from 1 year

onwards). If exposed, give within 10 days to the contacts.

• Chickenpox: Give to children >13 years since symtoms are more severe

in adults. Two doses are given. 4 to 8 weeks apart. After vaccination,

protection is only partial and child may develop a mild breakthrough disease.

• Human Papilloma Virus Immunization HPV Vaccine — A New Vaccine: Human

papilloma virus HPV has been linked to cancer of cervix and genital warts.

– The quadrivalent HPV vaccine (Gardasil) is given in age group of 9 to

26 years to girls ideally, prior to the onset of sexual activity.

– It protects against vulvar and vaginal cancers, as well.

– Efficacy is good and seroconversion is excellent and better than the

naturally occurring infection.

– It has purified recombinant virus-like particles of major capsid (L1)

protein of HPV.

– Mainly four types can cause cervical cancers, genital wart and

precancerous lesions. Each 0.5 ml IM dose given in the deltoid region

contains these four types:

  20 mcg of type 6

  40 mcg of type 11

  40 mcg of type 16

  20 mcg of type 18.

Dosage Schedule

• 3 doses of Gardasil are given at 0, 2 and 6 months

• 3 doses of Cervarix are given at 0, 1 and 6 months.

Side Effects

Hematoma, allergic reactions, fever, headache and gastroenteritis. Avoid the

vaccine in pregnancy.

Clinical Pharmacy in Immunoallergology Medical diseases Allergies

Allergies

  Allergic Rhinitis ('hay fever')

  Asthma

  Chronic Sinusitis

 Eczema (Atopic Dermatitis)

  Chronic Hives & Angioedema (swelling)

  Food Allergies

  Allergies to Insect Stings

  Contact Dermatitis

  Less common conditions including

anaphylaxis, drug allergies and immune

deficiencies. 

What Are Allergies?

  Allergies are a reaction by the body's

immune system to harmless

substances that it sees as harmful. 

The allergy causing substances are

called allergens.  It is as if the immune

system is overly-active in response to

otherwise innocuous substances. 

TERMS

     Allergen—A substance that provokes an

allergic response.

     Anaphylaxis—Increased sensitivity caused by

previous exposure to an allergen that can result

in blood vessel dilation (swelling) and smooth

muscle contraction. Anaphylaxis can result in

sharp blood pressure drops and difficulty

breathing.

   Antibody—A specific protein produced by the

immune system in response to a specific

foreign protein or particle called an antigen.

   Antigen—A foreign protein to which the body

reacts by making antibodies.

Sponsored

Medical Lecture Notes – All Subjects

USMLE Exam (America) – Practice

Mast cells, one of the major players in allergic

reactions, capture and display a particular

type of antibody, called immunoglobulin type

E (IgE) that binds to allergens.

Inside mast cells are small chemical-filled

packets called granules. Granules contain a

variety of potent chemicals, including

histamine.

How do Alergies occur?

The immune system is the body's natural

defense against infection and other foreign

material. Before the person can has a reaction

to a particular substance, immune system must

first be sensitized to it. This happens in an

earlier contact with the substance. Once

sensitized, the body will react when one has

contact with that substance. Many substances

cause an allergic reaction. The most common

are: pollens, molds, house dust mites, animal

dander, latex, medicines, insect stings and

foods. 

Food allergic reactions may be severe or fatal.

Common foods that may cause allergy

symptoms include fish, eggs, milk, nuts, peanuts

and wheat. Food allergies often occur in

children, who may outgrow them.

It is also possible to have an allergic reaction to

sunlight, temperature extremes, water contact

and other elements in your physical

environment. 

Allergic reactions

immediate hypersensitivity reactions,

which are predominantly mast cellmediated and occur within minutes of

contact with allergen;

delayed hypersensitivity reactions,

mediated by T cells (a type of white blood

cells) and occurring hours to days after

exposure.

Inhaled or ingested allergens usually cause

immediate hypersensitivity reactions. Allergens

bind to IgE antibodies on the surface of mast

cells, which spill the contents of their granules

out onto neighboring cells, including blood

vessels and nerve cells. Histamine binds to the

surfaces of these other cells through special

proteins called histamine receptors. Interaction

of histamine with receptors on blood vessels

causes increased leakiness, leading to the fluid

collection, swelling and increased redness.

Histamine also stimulates pain receptors,

making tissue more sensitive and irritable.

Symptoms last from one to several hours

following contact.

Routes:

Allergens enter the body through

the airways, the skin, the gastrointestinal tract, and the

circulatory system

SYMPTOMS

Airborne allergens cause the sneezing, runny nose,

and itchy, bloodshot eyes of hay fever (allergic rhinitis).

Airborne allergens can also affect the lining of the

lungs, causing asthma, or the conjunctiva of the eyes,

causing conjunctivitis (pink eye). Exposure to cockroach

allergans have been associated with the development

of asthma. Airborne allergans from household

pets are another common source of environmental

exposure.

SYMPTOMS

Allergens in food can cause itching and swelling of the

lips and throat, cramps, and diarrhea. When absorbed

into the bloodstream, they may cause hives (urticaria)

or more severe reactions involving recurrent,

noninflammatory swelling of the skin, mucous

membranes, organs, and brain (angioedema). Some

food allergens may cause anaphylaxis, a potentially lifethreatening condition marked by tissue swelling,

airwayconstriction, and drop in blood pressure. Allergies

to foods such cow’s milk, eggs, nuts, fish, and legumes

(peanuts and soybeans) are common. Allergies to fruits

and vegetables may also occur

SYMPTOMS

In contact with the skin, allergens can cause reddening,

itching, and blistering, called contact dermatitis.

Skin reactions can also occur from allergens introduced

through the airways or gastrointestinal tract.

This type of reaction is known as atopic dermatitis.

Dermatitis may arise from an allergic response (such

as from poison ivy), or exposure to an irritant causing

nonimmune damage to skin cells (such as soap, cold,

and chemical agents).

SYMPTOMS

Injection of allergens, from insect bites

and stings or drug administration, can

introduce allergens directly into the

circulation, where they may cause systemwide responses (including anaphylaxis),

as well as the local ones of swelling and

irritation at the injection site.

The following types of drugs commonly

cause allergic reactions:

• penicillin or other antibiotics

• flu vaccines

• tetanus toxoid vaccine

• gamma globulin

SYMPTOMS (cont’d)

Symptoms depend on the specific type of allergic

reaction. Allergic rhinitis is characterized by an itchy,

runny nose, often with a scratchy or irritated throat due

to post-nasal drip. Inflammation of the thin membrane

covering the eye (allergic conjunctivitis) causes redness,

irritation, and increased tearing in the eyes. Asthma causes

wheezing, coughing, and shortness of breath.

SYMPTOMS (cont’d)

Symptoms of food allergies depend on the tissues most

sensitive to the allergen and whether the allergen spread

systemically by the circulatory system. Gastrointestinal

symptoms may include swelling and tingling in the lips,

tongue, palate or throat; nausea; cramping; diarrhea; and

gas. Contact dermatitis is marked by reddened, itchy,

weepy skin blisters, and an eczema that is slow to heal. It

sometimes has a characteritic man-made pattern, such as

a glove allergy with clear demarkation on the hands,

wrist, and arms where the gloves are worn, or on the

earlobes by wearing earrings.

Skin reactions

Skin reactions

include the raised, reddened, and itchy patches called

hives that characteristically blanch with pressure and

resolve within twenty-four hours. A deeper and more

extensive skin reaction, involving more extensive fluid

collection and pain, is called angioedema. This usually

occurs on the extremities, fingers, toes, and parts of the

head,neck,and face.

Anaphylaxis

Anaphylaxis is marked by airway constriction, blood

pressure drop, widespread tissue swelling, heart rhythm

abnormalities, and in some cases, loss of

consciousness. Other syptoms may include, dizziness,

weakness, seizures, coughing,flushing, or cramping.

The symptoms may begin within five minutes after

exposure to the allergan up to one hour or more later.

Mast cells in the tissues and basophils in the blood

release mediators that give rise to the clinical symptoms

of this IgE-mediated hypersensitivity reaction. Commonly,

this is associated with allergies to medications, foods,

and insect venoms.

Anaphylaxis

In some individuals, anaphylaxis can

occur with exercise, plasma exchange,

hemodialysis, reaction to insulin,

radocontrast media used in certain types

of medical tests. and rarely during the

administration of local anesthetics.

The allergic response

Treatment

Avoiding allergens is the first line of defense to reduce

the possibility of an allergic attack.

Complete environmental control is often difficult to

accomplish, hence therapuetic interventions may

become necessary. A large number of prescription and

over-the-counter drugs are available for treatment of

immediate hypersensitivity reactions. Most of these

work by decreasing the ability of histamine to provoke

symptoms. Other drugs counteract the effects of histamine

by stimulating other systems or reducing immune

responses in general.

Treatment

ANTIHISTAMINES block the histamine

receptors on nasal tissue, decreasing the

effect of histamine released by mast cells.

They may be used after symptoms

appear, though they may be even more

effective when used preventively, before

symptoms appear. Antihistamines are help

reduce sneezing, itching, and rhinorrhea. 

Treatment

I generation antihistamines side effect

Drowsiness

dry mouth,

tachycardia,

blurred vision,

constipation,

lower the threshold for seizures.

diphenhydramine (Benadryl and generics)

chlorpheniramine (Chlor-trimeton and generics)

brompheniramine (Dimetane and generics)

clemastine (Tavist and generics)

These medicatios care should be taken when operating motor vehicles

Treatment

Newer antihistamines that do not cause

drowsiness or pass the blood-brain barrier

are available by prescription and include the

following:

• loratidine (Claritin)

• fexofenadine (Allegra)

Treatment

MAST CELL STABILIZERS

Cromolyn sodium prevents the release of mast cell

granules, thereby preventing the release of

histamine and other chemicals contained in

them. It acts as a preventive treatment if it is

begun several weeks before the onset of the

allergy season.

It can also be used for year round allergy

prevention. Cromolyn sodium is available as a

nasal spray for allergic rhinitis and in aerosol (a

suspension of particles in gas) form for asthma.

Treatment

LEUKOTRIENE MODIFIERS

These medications are useful for individuals

with aspirin sensitivity,sinusitis,

poliposis, urticaria. Examples include

zafirlukast (Accolate), montelukast

(Singulair), and zileuton (Zyflo).

When zileuton is used, care must be taken to measure liver

enzymes.

ALLERGIC RHINITIS

Allergic rhinitis, more commonly referred to as hay

fever, is an inflammation of the nasal passages caused by

allergic reaction to airborne substances.

Allergic rhinitis (AR) is the most common allergic

condition and one of the most common of all minor

afflictions.

There are two types of allergic rhinitis: seasonal and

perennial. Seasonal AR occurs in the spring, summer,

and early fall, when airborne plant pollens are at their

highest levels. In fact, the term hay fever is really a

misnomer, since allergy to grass pollen is only one cause

of symptoms for most people. Perennial AR occurs all

year and is usually caused by home or workplace

airborne pollutants. A person can be affected by one or

both types.

Symptoms of seasonal AR are worst after being

outdoors, while symptoms of perennial AR are worst

after spending time indoors.

ALLERGIC RHINITIS

Causes

Allergic rhinitis is a type of immune reaction.

Normally, the immune system responds to

foreign microorganisms, or particles, like pollen

or dust, by producing specific proteins, called

antibodies, that are capable of binding to

identifying molecules, or antigens, on the foreign

particle. This reaction between antibody and

antigen sets off a series of reactions designed to

protect the body from infection. Sometimes, this

same series of reactions is triggered by

harmless, everyday substances. This is the

condition known as allergy, and the offending

substance is called an allergen. 

Virtually any type of tree or grass may cause AR. A

few types of weeds that tend to cause the most trouble for

people include the following:

• ragweed

• sagebrush

• lamb’s-quarters

• plantain                                            

• pigweed

• dock/sorrel 

This illustration

depicts excessive

mucus

production in the

nose after

inhalation of

airborne pollen

ALLERGIC RHINITIS. Symptoms

Inflammation causes

itching, sneezing, runny nose, redness, and

tenderness. Sinus swelling can constrict the

eustachian tube that connects the inner ear to

the throat, causing a congested feeling and “ear

popping.”

The drip of mucus from the sinuses down the

back of the throat, combined with increased

sensitivity, can also lead to throat irritation and

redness. AR usually also causes redness,

itching, and watery eyes. Fatigue and

headache are also common.

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

Avoidance of the allergens is the best treatment, but

this is often not possible. When it is not possible to avoid

one or more allergens, there are two major forms of

medical treatment, drugs and immunotherapy.

DRUGS

ANTIHISTAMINES. Antihistamines block the histamine

receptors on nasal tissue, decreasing the effect of

histamine release by mast cells. They may be used after

symptoms appear, though they may be even more effective

when used preventively, before symptoms appear. A

wide variety of antihistamines are available.

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

Older antihistamines often produce

drowsiness as a major side effect. Such

antihistamines include the following:

• diphenhydramine (Benadryl and generics)

• chlorpheniramine (Chlor-trimeton and

generics)

• brompheniramine (Dimetane and generics)

• clemastine (Tavist and generics).

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

Newer antihistamines that do not cause

drowsiness are available by prescription and

include the following:

• astemizole (Hismanal)

• loratidine (Claritin)

• fexofenadine (Allegra)

• azelastin HCl (Astelin).

– Hismanal has the potential to cause serious heart

arrhythmias when taken with the antibiotic

erythromycin, the antifungal drugs ketoconazole and

itraconazole, or the antimalarial drug quinine.

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

Decongestants constrict blood vessels to

counteract the effects of histamine. Nasal sprays

are available that can be applied directly to the

nasal lining and oral systemic preparations are

available. Decongestants are stimulants and

may cause increased heart rate and

bloodpressure, headaches, and agitation. Use of

topical decongestants for longer than several

days can cause loss of effectiveness and

rebound congestion, in which nasal passages

become more severely swollen than before

treatment.

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

Topical corticosteroids reduce mucous membrane

inflammation and are available by prescription. Allergies

tend to become worse as the season progresses

because the immune system becomes sensitized to

particular antigens and can produce a faster, stronger

response. Topical corticosteroids are especially effective

at reducing this seasonal sensitization because they

work more slowly and last longer than most other

medication types. As a result, they are best started

before allergy season begins.

Side effects are usually mild, but may include headaches,

nosebleeds, and unpleasant taste sensations.

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

MAST CELL STABILIZERS

Cromolyn sodium prevents the release of

mast cell granules, thereby preventing

release of histamine and the other

chemicals contained in them. It acts as a

preventive treatment if it is begun

severalweeks before the onset of the

allergy season. It can be used for

perennial AR as well.

ALLERGIC RHINITIS. Treatment

Immunotherapy, also known as desensitization or

allergy shots, alters the balance of antibody types in the

body, thereby reducing the ability of IgE to cause allergic

reactions. Immunotherapy is preceded by allergy testing

to determine the precise allergens responsible. Injections

involve very small but gradually increasing amounts of

allergen, over several weeks or months, with periodic

boosters. Full benefits may take up to several years to

achieve and are not seen at all in about one in five

patients.

Treatment of anaphylaxis

The emergency condition of anaphylaxis is treated with

injection of adrenaline (epinephrine).

Paticular care should be taken to assess the affected

individual’s airway status, and he or she should be placed

in a recumbent pose and vital signs determined.

If a reaction resulted from insect sting or an injection, a

tourniquet may need to be placed proximal to the area

where the agent penetrated the skin. This should then be

released at intervals of ten minutes at a time, for one to

two minutes duration.

Oxygen may be given, as well as intravenous

replacement fluids.

Antihistamines may be used for skin rash, and

aminophylline for bronchial constriction. If the upper

airway is obstructed, placement of a breathing tube or

tracheostomy tube may be needed.

Immunologic Reactions to Drugs &

Drug Allergy

Immediate (Type I) Drug Allergy,

Autoimmune (Type II) Reactions to Drugs,

Serum Sickness & Vasculitic (Type III)

Reactions. 

Drug hypersensitivity is defined as an immunemediated response to a drug agent in a sensitized

patient. Drug allergy is restricted specifically to a

reaction mediated by IgE.

Immune-mediated reactions account for 5

to 10 percent of all drug reactions and

constitute true drug hypersensitivity, with

IgE-mediated drug allergies falling into this

category.

Type I reactions (IgE-mediated); Type II

reactions (cytotoxic); Type III reactions

(immune complex); and Type IV reactions

(delayed, cell-mediated). 

DRUG HYPERSENSITIVITY

The most important drug-related risk factors

for drug hypersensitivity concern the chemical

properties and molecular weight of the drug.

Larger drugs with greater structural complexity

(e.g., nonhuman proteins) are more likely to be

immunogenic. Heterologous antisera,

streptokinase, and insulin are examples of

complex antigens capable of eliciting

hypersensitivity reactions. Most drugs have a

smaller molecular weight (less than 1,000

daltons), but may still become immunogenic by

coupling with carrier proteins, such as albumin,

to form simple chemical-carrier complexes

(hapten).