فيزيولوجيا التنفس .pdf

 

هي مجموعة من العمليات التي تؤدي إلى نقل األكسجين من خارج الجسم إلى الخاليا في أنسجة

الجسم كما أنه ي عمل على نقل ثاني أكسيد الكربون من خاليا األنسجة إلى الخارج.

تختلف سرعة التنفس اختالفا واضحا حسب السن وهي أكبر بكثير عند صغار السن من التي عند

البالغين وتتراوح عادة عند األطفال المولودين حديثا ما بين 30 إلى 40 حركة تنفس في الدقيقة

وتصبح 16حركة تنفس في الدقيقة عند سن البلوغ فقط عند الذكور أ ما عند اإلناث فهي حوالي

18 حركة في الدقيقة.

ويتم التنفس في الجسم عبر المراحل التالية:

التنفس الخارجي: تقوم الرئتان بامتصاص الهواء الغني باألوكسجين من الهواء الخارجي

)شهيق(، وإطالق الهواء المحمل بثنائي أكسيد الكربون إلى الخارج )زفير(.

التنفس الداخلي: عملية التبادل الغازي بين الدم وخاليا الجسم.

التنفس الخلوي: تقوم خاليا الجسم باالستفادة من األوكسجين -الذي حصلت عليه من الدم -في

أكسدة الغذاء داخل الخاليا، وإطالق الطاقة.

هي تجدد هواء الحويصالت الهوائية بعمليتي الشهيق والزفير.

عملية الشهيق

هي عملية فاعلة إيجابية يصرف فيها جهد من قبل العضالت التنفسية وتقسم العضالت التنفسية

الشهيقية الى:

عضالت شهيقية أساسية

1 .الحجاب الحاجز

2 .العضالت الوربية الظاهرة بين االضالع وبين الجزء ال غضروفي

عضالت شهيقيه ثانوية:

1 .القترائية

2 .الصدرية الصغيرة

3 .العضالت األخمعية

المحاضرة الرابعة عشر فيزيولوجيا التنفس

2

4 .المنشارية األمامية

تشارك في الشهيق العفوي العضالت الشهيقية األساسية فقط، أما في الشهيق القسري تعمل

العضالت الشهيقية األساسية والثانوية معا.

آلية حدوث الشهيق العفوي:

❑ نتيجة لتقلص العضالت الوربية تأخذ األضالع وضعا أفقيا بعد أن كانت مائلة الى األسفل

قليال وتتقدم نهاياتها الى األمام وهذا يؤدي الى توسع القفص الصدري

❑ تتقلص عضالت الحجاب الحاجز ويتخذ الحجاب الحاجز وضعا مستويا بعد أن كان

محدبا الى األعلى

❑ يؤدي توسع القفص الصدري الى انخفاض الضغط في تجاويف الجنب والى انخفاض

الضغط داخل الحويصالت وبالتالي يصبح الضغط داخل األسناخ أقل من الضغط الجوي مما

يسمح بدخول الهواء إلى الرئتين وفقا لمدروج الضغط )حسب قانون بويل(

❑ تكون حركة الحجاب الحاجز الهابطة والصاعدة لزيادة وإنقاص القطر الطوالني لجوف

الصدر.

❑ أما ارتفاع األضالع وانخفاضها تؤدي لزيادة وإنقاص القطر األمامي الخلفي لجوف

الصدر.

عملية الزفير

❖ هي عملية سلبية تتم نتيجة الرتخاء العضالت التنفسية ورجوع األضالع والحجاب

الحاجز الى وضعها الطبيعي حيث يقل حجم الصدر والرئتين وبالتالي يخرج الهواء من الرئتين.

التنفس الهادئ

الزفير ينتج عن االرتداد المنفعل للرئتين والقفص الصدري

آلية حدوث الزفير العفوي:

1 .تسترخي العضالت الشهيقية التي تقلصت سابقا )الحجاب الحاجز والعضالت الوربية

الخارجية( وتمارس األحشاء في البطن قوة رد فعل نحو األعلى )ردا على انخفاض الحجاب

الحاجز في الشهيق على حسابها(.

2 .هذا يؤدي إلى انخفاض األضالع وارتفاع الحجاب الحاجز وبالتالي عودتهما للوضع

الطبيعي قبل الشهيق.

3 .هذا يؤدي إلى نقص في حجم جوف الصدر؛ يرافقه ارتفاع في الضغط فيه

4 .يصبح الضغط داخل األسناخ أكبر من الضغط الجوي وهذا يسمح بخروج الهواء من

الرئتين وفقا لمدروج الضغط )قانون بويل(.

المحاضرة الرابعة عشر فيزيولوجيا التنفس

3

التنفس القسري

تضم العضالت الزفيرية التي تتدخل بالزفير

القسري ما يلي:

 المستقيمة البطنية

 المائلة الخارجية

 المائلة الداخلية

 العضالت الوربية الداخلية بدون الجزء

الغضروفي

 المستعرضة البطنية

آلية حدوث الزفير القسري:

تتقلص العضالت البطنية )باإلضافة إلى

استرخاء العضالت الشهيقية المتقلصة( مما

يؤدي إلى دفع أحشاء البطن نحو األعلى ومن ثم إنقاص القطر الطوالني لجوف الصدر.

تتقلص العضالت الوربية الداخلية مما يؤدي إلى خفض األضالع وتحريكها إلى الخلف

ومن ثم إنقاص القطر األمامي الخلفي لجوف الصدر.

هذا كله )باإلضافة إلى قوة المرونة التي تساهم في انخماص الرئتين( يؤدي إلى نقص في

حجم جوف الصدر ومن ثم ارتفاع الضغط داخله فيصبح الضغط داخل األسناخ أكبر من الضغط

الجوي مما يسمح بخروج الهواء من الرئتين وفقا لمدروج الضغط.

األسس الفيزيائية للمبادالت الغازية

ان الخطوة التي تلي دخول الهواء إلى األسناخ هي انتشار

األكسجين من األسناخ الى الدم في الشعيرات الرئوية. وانتشار co2

في االتجاه المعاكس. وتتم عملية االنتشار بواسطة حركة الجزيئات

العشوائية البسيطة في كال من االتجاهين عبر الغشاء التنفسي وفق

االلية األساسية لحدوث االنتشار، إذ أن االنتشار النهائي للغاز يحدث

من منطقة التركيز العالي الى منطقة التركيز المنخفض وذلك وفق

مدروج التركيز

إن التنفس إرادي في جزء يسير منه ومعظمه ال إرادي.

1 .إرادي: كما في الخطابة والغناء ويقع مركز هذا الضبط اإلرادي في قشرة الدماغ

المحاضرة الرابعة عشر فيزيولوجيا التنفس

4

2 .الالإرادي: فهو ضروري الستمرار الحياة وتتم السيطرة عليه بواسطة خاليا في البصلة

السيسائية

يقوم الجهاز العصبي بضبط معدل التهوية السنخية تبعا لمتطلبات الجسم، ويتم ذلك من خالل:

 يتم تنظيم التنفس بآليتين وهما:

I.التنظيم العصبي

II.التنظيم الكيميائي.

يتم التنظيم العصبي من خالل السيطرة من قبل المراكز التنفسية الموجودة في البصلة السيسائية

وجسر فارول وهي كالتالي:

 المجموعة التنفسية الظهرية

توجد عصبونات هذه المجموعة ضمن نواة السبيل المفرد نواة االعصاب )7-9-10 )في البصلة

السيسائية وهي تحدث بشكل رئيسي الشهيق.

 المجموعة التنفسية البطنية

توجد بالقرب من النواة الملتبسة النواة الحركية لألعصاب )9-10 -

11 )تتكون من عصبونات زفيرية وهي مسؤولة عن الزفير

القسري وعصبونات شهيقية وتكون التنبيهات التي ترسلها هذه

األخيرة ذات نمط سلمي إذ تبدأ بإصدار كمونات فعل ضعيفة

وتزداد تدريجيا على شكل سلمي، ثم تتوقف فجأة لمدة 3 ثوان

ليحدث خاللها الزفير، وبعد ذلك تبدأ دورة أخرى.

 المجموعة التنفسية الجسرية:

المركز المنظم للتنفس يقع في القسم الظهري العلوي من جسر

الدماغ ويحوي عصبونات شهيقيه وزفيريه وربما تعمل عصبونات

هذا المركز على تسهيل االنتقال بين الشهيق والزفير

 مولد النسق المركزي:

شبكة من العصبونات تولد سياالت منتظمة ومتكررة من الفعالية العصبية تدعى اإليقاع التنفسي.

يعتقد أنه يقوم مقام ناظم الخطى في القلب ، إذ يولد عبر زوال استقطاب عفوي تفريغات كمونات

فعل دورية شبيهة بما يحدث في القلب، ويعتقد أنه موجود في القسم الب طني الجانبي من البصلة

السيسائية.

المحاضرة الرابعة عشر فيزيولوجيا التنفس

5

كيف يحدث التنظيم العصبي:

▪ المجموعة الظهرية ترسل محاور فقط إلى العضالت الشهيقية )الحجاب الحاجز هنا(.

▪ أما المجموعة البطنية فترسل محاور إلى عضالت شهيقية وزفيريه )العضالت الوربية

الداخلية والخارجية(

▪ المراكز السابقة ترسل محاور

عصبية إلى عضالت تنفسية

أخرى باإلضافة إلى العضالت

الموجودة في الصورة

▪ المراكز في جسر الدماغ تعمل

من خالل تأثيرها على المراكز

في البصلة

يعد الحفاظ على تركيز مناسب من األكسجين وثاني أكسيد الكربون وشوارد الهيدروجين في

النسج الهدف النهائي للتنفس ففي حين تنبه زيادة co2أو H المركز التنفسي نفسه ينحصر تأثير

O2 على المستقبالت الك يميائية المحيطية المتوضعة في األجسام السباتية واألب هرية التي ترسل

إشارات عصبية الى المركز التنفسي.

التحكم المباشر عبر المراكز المركزية بفعالية المركز التنفسي

H في + يتم تلقي التنبيهات الواردة من منطقة عصبونية حساسة كيميائيا لتغيرات كل من co2 أو

المنطقة السفلية البطنية للبصلة على الجانبين قريبة جدا من مركز التنفس.

 إن نشاط المراكز التنفسية يتأثر بكيميائية ودرجة حرارة الدم المار به:

1 .زيادة co2 أو زيادة حموضة الدم )زيادة

+

H(تحفز الخاليا العصبية في المراكز

التنفسية ويزداد عمق ومعدل التنفس.

2 .نقصان co2 في الدم يخمل المراكز التنفسية وبذلك يتم التنفس السطحي

تتحس لزيادة +H المحيطي بشكل خاص الذي ينجم عن زيادة

PCO2 المحيطي، حيث أن وجود الحاجز الدماغي الدموي يمنع

شوارد الهيدروجين المحيطية من الوصول للمستقبالت المركزية

وبالتالي تصل باآللية التالية

آلية تنبيهها:

 زيادة CO2 في الدم.

المحاضرة الرابعة عشر فيزيولوجيا التنفس

6

 يعبر CO2 الحاجز الدماغي الدموي بسهولة من خالل االنتشار.

 يصل CO2 إلى السائل الدماغي الشوكي CSF والسائل الخاللي المحيط المستقبالت.

 هذا يؤدي إلى زيادة +H المركزي من خالل التفاعل:

 وبالتالي تنبيه المستقبالت الكيميائية المركزية وزيادة عمق التنفس ومعدله

التفاعل السابق وتشكل حمض الكربون ي حدث بشكل طبيعي في كل الجسم وهو الذي يؤمن

انحالل وانتقال co2 في الدم لكنه بطيء جدا والمسؤول عن تسريعه وتشكل حمض الكربون

هو أنزيم الكربونيك أنهيدراز ) من تأثيرات بعض االدوية تثبيط هذا االنزيم وبالتالي تراكم CO2

في الدم(

 أما تأثير الحرارة فيكون بالشكل التالي:

I .زيادة حرارة الدم تسرع لكن ال تعمق التنفس.

II .انخفاض الحرارة يبطئ معد ل التنفس.

التأثير عبر المراكز المحيطية بفعالية المركز التنفسي)التأثير غير المباشر

توجد في األجسام األبهرية )حول قوس األبهر( والجسم السباتي مراكز خاصة تتحسس نقص

+ PO2بشكل رئيس وزيادة PCO2 و

Hبشكل ثانوي في الدم الشرياني

لكن حساسية المستقبالت المركزية أكبر بـ 7 مرات عند تنبيهها ت ولد

سياالت عصبية وترسلها إلى العصبونات الموجودة في المجموعة

الظهرية في البصلة وذلك من خالل ألياف واردة Afferent عبر:

1 .العصب المبهم )إذ ا كان التنبيه من األجسام األبهرية( .

2 .العصب البلعومي اللساني )إذ ا كان التنبيه من الجسم السباتي( .

هذا يؤدي إلى زيادة معدل التنفس وزيادة عمق النفس باإلضافة إلى التنبيه

الودي للقلب.

فيزيولوجيا الجهاز الهضمي.pdf

 

يتضمن هضم الغذاء سلسة من العمليات التي تهدف إلى تحويل المركبات العضوية المعقدة

للغذاء إلى وحدات صغيرة يمكن امتصاصها في سوية جدار األمعاء ونقلها إلى الدم الذي يؤمن

ايصالها إلى خاليا الجسم لتستفيد منها تلك الخاليا في بناء مادتها الحية وتجديدها وإنتاج الطاقة.

يتكون أنبوب الهضم نسيجيا من:

1 .الطبقة المصلية

2 .الطبقة العضلية التي تتألف من قسم خارجي

مكون من ألياف عضلية طوالنية وداخلي مكون

من ألياف عضلية دائرية.

3 .الطبقة تحت المخاطية

4 .الطبقة المخاطية

مراحل الهضم:

ويقسم إلى أ -هضم فموي ب-هضم معدي ج-هضم معوي

أ- اهلضم الفموي:

يتضمن المعالجة الكيميائية والميكانيكية األولية للطعام حيث يتم تقطيع الطعام ومزجه باللعاب

ليتحول الى كتلة عجينية يسهل ابتالعها.

تتم عملية المضغ بحركة الفك السفلي نتيجة تقلص العضالت الماضغة كما تتم بحركة اللسان

والخدين وتستمر )15-20 )ثانية.

تركيب اللعاب ودوره في الهضم:

ماء%99 .1

2 .مركبات ال عضوية مثل �N�

+ K ،

+ Ca ،

وال بيكربونات والفوسفات . ++

3 .مواد عضوية يتكون معظمها من مواد مخاطية مسؤولة عن لزوجة اللعاب لتسهيل البلع

4 .أنزيم الليزوزيم وغلوبولينات مناعية – أنزيم األميالز )البيتالين ptyalin )الذي يعمل على

هضم النشاء المطبوخ وتحويله الى سكر الشعير )المالتوز( وأنزيم الليباز اللساني.

تعمل هذه األنزيمات في وسط حموضه معتدلة )8.6 )وتتوقف عن العمل في وسط المعدة

الحامضي.

المحاضرة السادسة عشر فيزيولوجيا جهاز الهضم

2

آلية اإلفراز اللعابي وتنظيمه:

1 -منعكسات ال شرطية )فطرية( بسبب وجود الطعام في الفم يتم تحريض مستقبالت حس التذوق

واللمس الذي يقع في الغشاء المخاطي لجوف الفم واللسان وتزداد غزارة االفراز عندما يكون

التحريض شديد كتناول األطعمة الحامضة )المركز في البصلة السيسائية(

2 -المنعكسات الشرطية )المكتسبة( يفرز اللعاب استجابة لمنبهات بصرية أو شمية أو حسية

بمعزل عن وجود الطعام في الفم.

البلع Swallowing:

فعل انعكاسي مركزه في البصلة السيسائية،

يشترك في عملية البلع مجموعة عضالت

اللسان والبلعوم والمري.

وهو ارادي في المرحلة الفموية وال ارادي

في المرحلة البلعومية والمريئية

املري:

يقتصر االفراز المريئي على مواد مخاطية التي تسهل عبور الطعام الى اللمعة ويعد المخاط

واحدا من أهم المفرزات االنبوب الهضمي وهو يقوم بالوظائف التالية:

1 .تسهيل انزالق الطعام

2 .حماية أنبوب الهضم من التسحج ومن فعل األنزيمات الهاضمة

3 .المحافظة على تماسك اللقمة الطعامية.

4 .تعديل Ph الوسط الموجود في االنبوب الهضمي من خالل البيكربونات والبروتينات السكرية

الموجودة فيه.

ب- اهلضم املعدي:

تفرز الغدد في جدار المعدة العصارة المعدية (juice Gastric )يفرز االنسان يوميا من 2-3

ليتر من العصارة المعدية ويلعب الجهاز العصبي دورا في تنظيم هذا اإلفراز وتحديد حجم

العصارة المفرزة ونوعيتها

ويوجد المركز العصبي إلفراز العصارة المعدية في البصلة السيسائية ويرسل هذا المركز

إيعازاته الى المعدة عبر العصب المجهول، ويتم هذا االفراز بمنعكسات بسيطة تتدخل فيها

حاسة السمع والشم والبصر، واخرى ميكانيكية إثر وصول الطعام الى المعدة حيث تصل هذه

المحاضرة السادسة عشر فيزيولوجيا جهاز الهضم

3

إياها عل

األوامر الحركية الى الغدد االنبوبية الموجودة في المنطقة البوابية حاثا ى إفراز هرمون ً

)المعدين أو الغاسترين( في الدم ولدى وصوله الى بقية خاليا المعدة فإنه يحرضها على إفراز

العصارة المعدية.

تتكون العصارة من ماء

ينحل فيه العديد من

األمالح المعدية وحمض

كلور الماء ومواد عضوية

تشمل أنزيمات هاضمة

للبروتين ومواد مخاطية.

يؤمن حمض كلور الماء

الذي تفرزه خاليا خاصة

في غدد المعدة وسطاً

حامضيا مالئما لوقف نشاط الجراثيم المرافقة للطعام حيث(4 -8.1= (Ph و مناسب لعمل

الببسين الذي تفرزه خاليا متخصصة على شكل مولد الببسين غير فعال، يتحول بتأثير حمض

كلور الماء الى ببسين فعال، يعمل على تحطيم الروابط الببتيدية في البروتين محوال إياها الى

ببتيدات عديدة يستكمل هضمها في المعي الدقيق.

- تفرز معدة الصغار أنزيم الرينين (Renin(الذي يسبب تخثر الحليب وبالتالي يحد من جريانه

من المعدة إلى األمعاء ليفسح المجال ألنزيم الببسين وأنزيم الليباز المعدي )يفرز عند الصغار(

ليقوم بعملية الهضم الجزئي.

- أما المواد المخاطية للعصارة المعدية فتعمل على تغطية السطح الداخلي للمعدة وحمايتها من

تأثير مكونات الطعام.

- هناك مادة تفرز في المعدة تعرف باسم العامل الداخلي الذي ينشط امتصاص األمعاء لفيتامين

.B12

الوظيفة احلركية للمعدة:

تحدث الحركات الموجية للمعدة نتيجة تقلص العضالت الملساء التي تقع في جداره.

- تسهم تلك الحركات في مزج الطعام مع العصارة المعدية و تحريكه ودفعه الى البواب لفتح

المصرة البوابية، وتكون المصرة البوابية مغلقة فترتد الموجات نحو جسم المعدة وقاعها فتتم

بذلك عملية تحريك الطعام ومزجه وهكذا تستمر الموجات على نحو بطيء وتلقائي تدعمه

موجات سريعة وقوية تؤدي بعد مضي من 3-5 ساعات الى فتح مصرة البواب بمؤازرة

المحاضرة السادسة عشر فيزيولوجيا جهاز الهضم

4

- عدة اسباب اخرى هي:

1 .زيادة حجم الوجبة الطعامية التي تسبب الضغط على جدار المعدة.

2 .خصائص الكيموس: زيادة حموضة الكيموس يسرع من االفراغ المعدي

3 .غنى الكيموس بالبروتينات والمواد الدسمة تؤخر هذه المواد االفراز المعدي عن طريق تثبيط

افرازية المعدة من خالل تحريض افراز الهرمون كولي سيستوكينين الذي يثبط حركة المعدة

ويقوي معصرتها البوابية.

الضبط العصبي جلهاز اهلضم

التعصيب الداخلي

• وهو يتألف من ضفيرة أورباخ المتوضعة بين طبقتي األلياف العضلية الطوالنية والدائرية

والمسؤولة بصورة أساسية عن حركات أنبوب الهضم

• ضفيرة مايسنر التي تتوضع في الطبقة تحت المخاطية وتكون مسؤولة عن الوظيفة االفرازية

في أنبوب الهضم

التعصيب الخارجي

• األعصاب الالودية والسيما العصب القحفي العاشر تحرر هذه األعصاب عند تنبيهها االستيل

كولين الذي يقوي فعاليات جهاز الهضم

• األعصاب الودية القادمة من السلسلتين الوديتين المتوضعتين على جانبي العمود الفقري وتنبه

هذه الفعاليات افراز النورادرينالبن الذي يثبط فعاليات جهاز الهضم

ت-اهلضم املعوي:

بعد دخول الكيموس الى العفج وبقية المعي الدقيق فإنه يتعرض لتأثير عدة عصارات هي:

- العصارة الكبدية -والعصارة البنكرياسية -والعصارة المعوية.

1-العصارة البنكرياسية ووظيفتها:

وهي سائل حموضته)8-9 )وتتألف من ماء وأمالح معدنية وأنزيمات هاضمة.

ويفرز البنكرياس

1 -مولد التربسين الذي يتحول الى الشكل الفعال التربسين بتأثير أنزيم االنتروكيناز الذي تنتجه

غدد خاصة في جدار األمعاء.

2 -مولد الكيموتربسين الذي يتحول بفعل التربسين الى كيموتربسين فعال.

يعمل كالً من التربسين والكيموتربسين على تحطيم الروابط الببتيدية للبروتينات وتحويلها الى

حموض أمينية.

المحاضرة السادسة عشر فيزيولوجيا جهاز الهضم

5

3 -أنزيم الكاربوكسي ببتيداز الذي يهاجم الروابط الببتيدية في طرف السلسلة التي تحوي زمرة

كبروكسيل.

4 -األميالز: يفكك النشاء الى سكر

المالتوز

5 -الليباز: يفكك الدهون الى أحماض

دسمة وغليسرين.

- تفرز العصارة البنكرياسية بتأثير

عصبي عبر ايعازات يحملها العصب

المجهول وبتأثير هرمونات السكرتين

البنكريوزيمين و الكوليسيستو كينين

التي تفرزها غدد خاصة من العفج

بتأثير حموضه الكيموس.

2-العصارة الكبدية:

تنتج خاليا الكبد ال عصارة الصفراوية

وتخزن في الحويصل الصفراوي الذي يصب مفرزاته في العفج على شكل، دفعات حسب

حاجة الجسم وتنظيم عصبي وآخر هرموني تلعب فيها السياالت العصبية التي يحملها العصب

المجهول وهرمونا البنكريوزيمين والكولي سيستوكينين اللذان تفرزهما خاليا خاصة في العفج

كما يلعب هرمون السكرتين الذي تنتجه خاليا اخرى من العفج والسياالت العصبية التي يحملها

العصب المجهول دورا في تنبيه خاليا الكبد إلنتاج العصارة الصفراوية وإفرازها.

- تتكون العصارة من ماء وأمالح الصفراء واألصبغة الصفراوية وكولسترول وال تحوي

.)Ph=8(أنزيمات

آلية عمل العصارة الكبدية

- استحالب الشحوم وهي عملية تجزئة الشحوم الى كرات صغيرة لتتمكن األنزيمات الهضمية

من التأثير فيها.

- اتحاد األمالح الصفراوية مع األحماض الدهنية ووحيدات الغليسرول المتشكلة نتيجة عملية

الهضم وابعادها إلتاحة الفرصة لهضم شحوم أخرى.

- نقل األحماض الدهنية ووحيدت الغليسرول الى أماكن امتصاصها

- أما عملية هضم الشحوم فتتم بتأثير مختلف األنزيمات وخاصة الليباز البنكرياسي والمعوي.

المحاضرة السادسة عشر فيزيولوجيا جهاز الهضم

6

العصارة املعوية:

تفرز من غدد برونر وغدد ليبركون المتواجدة في مخاطية االمعاء وتحوي أنزيمات:

- الببتيداز: التي تهاجم الروابط الببتيدية وتحولها الى حموض أمينية.

- المالتاز: يحول المالتوز الى غلوكوز

- السكراز: يحول السكروز الى غلوكوز وفركتوز

- الالكتاز: يحول الالكتوز الى غلوكوز وغالكتوز

-الليباز: يحول ثالثيات الغليسرين الى حموض دسمة وغليسرول

-االنتروكيناز الذي يحول مولد التربسين الى تربسين.

الوظيف احلركية: تتميز بوجود نوعين من الحركة:

1 -الحركة النواسية المازجة: بفعل تقلص واسترخاء العضالت الطولية يتم اختالط الطعام مع

العصارة المعوية.

2 -حركة تقلصيه للعضالت الدائرية: تؤدي الى دفع محتوى المعي الدقيق باتجاه المعي الغليظ

عوامل الحماية من الحمض

1 .المخاط

2 .البيكربونات تفرزها الخاليا الظهارية المعدية والعفجية عند انخفاض Ph في لمعتيها الى أقل

من 3 وحينئذ تقوم البيكربونات بتعديل حمض كلور الماء.

3 .تجدد الخاليا الظهارية: تتمتع الخاليا الظهارية المعدية العفجية بمقدرة عالية على إعادة الترميم

والتجديد وتعيد تجديد الخاليا التالفة

4 .البروستوغالندين: تنبه البروستوغالندين افراز المخاط والبيكربونات وتثبط افراز الحمض

المعدي وباإلضافة لذلك تسهم بالمحافظة على جريان دموي طبيعي يؤمن سالمة المخاطية,

يجدر اإلشارة الى أن تناقص انتاج البروستوغالندين عند تناول مضادات االلتهاب غير

الستيرويدية ومع التقدم بالعمر يؤهب لحدوث القرحات.

المحاضرة السادسة عشر فيزيولوجيا جهاز الهضم

7

امتصاص نواتج اهلضم:

بعد عملية الهضم تتحول المواد الغذائية الى مواد بسيطة تجتاز أغشية الخاليا الظهارية لألمعاء

وتعد الزغابة المعوية وحدة االمتصاص االساسية وهي تأخذ شكل إصبع تغطى بطبقة ظهارية

تمتد تحتها شبكة من االوعية الدموية واللمفية.

1 -امتصاص الكربوهيدرات: تمتص بأليات مختلفة بعد تحولها الى سكريات بسيطة )غلوكوز،

غالكتوز، فركتوز(

الغلوكوز تمتص بالنقل الميسر والنقل الفعال الثانوي بوجود شوارد الصوديوم،

الفركتوز تمتص باالنتشار البسيط

الغالكتوز بالنقل الفعال الثانوي بوجود شوارد الصوديوم

2 -امتصاص األحماض األمينية:

وبعضها بالنقل الميسر. + األحماض األمينية بالنقل الفعال الثانوي بوجود �N�

3-امتصاص الدهون:

بطريقة االدخال الخلوي.

4-امتصاص الفيتامينات:

الفيتامينات الذوابة في الدهون )A,K,E,D ) تنتقل بنفس طريقة انتقال الدهون كونها ذائبة فيها.

أما الفيتامينات الذوابة بالماء فتنقل

)C,B2,B1 + (إما بالنقل الفعال بوجود �N�

أو باال نتشار البسيط مثل فيتامين )B6(

او مواد نوعية كفيتامين B12يحتاج امتصاصه الى مادة عضوية تنتجها المعدة تدعى العامل

الداخلي.

5-امتصاص الماء:

ينتقل الماء عبر قنيات دقيقة حسب مدروج التركيز عبر االنتشار البسيط.

فيزيولوجيا القلب.pdf

 

الغرض من جهاز الدوران

1 .إيصال المواد الغذائية واألوكسجين والهرمونات وغيرها من المواد الكيميائية الضرورية على

أنسجة الجسم المختلفة لالستفادة منها في التمثيل الغذائي

2 .نقل الفضالت من األعضاء بغرض طرحها الى الخارج والتخلص منها مثل غاز ثاني أكسيد

الكربون عن طريق الرئتين والبول وعدد من الفضالت عن طريق الكليتين.

بنية القلب نسيجيا

يفضل مراجعة تشريح الجهاز الدوران

يتألف القلب من خاليا عضلية أغلبها قابل للتقلص )قلوص( وهي عبارة عن خاليا مخططة لكنها

تختلف عن خاليا العضالت الهيكلية في بعض الخصائص كصغر حجمها وكونها تحتوي على نواة

واحدة بالليف الواحد.

لكن 1 %من خاليا العضلة القلبية متخصصة بتوليد كامن الفعل بصورة عفوية )تلقائية( هذه الخاليا

تمكن القلب من التقلص بدون إشارة خارجية، ألنها أي اإلشارة تنشأ من العضلة القلبية نفسها.

• العقدة الجيبية األذينية

تقع في الجدار الخلفي العلوي لألذينة اليمنى عند اتصال األجوف العلوي باألذينة تولد العقدة الجيبية

التنبيه مرة كل 85.0 ثانية وهي تدعى الناظمة القلبية

البدئية وذ لك ألنها تملك النظم األسرع من زوال

االستقطاب حيث تنتشر التنبيهات من العقدة الجيبية

األذينية الى العضل القلبي كله وتسبب تقلصه وفي حال

توقف العقدة الجيبية األذينية عن العمل كما يجب تستمر

البطينيات باالنقباض بفضل نبضات قادمة نحوها من

العقدة األذينية البطينية ولكن بمعدل 40 -60 ضربة

بالدقيقة

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

2

تحتوي هذه العقدة على نموذجين على األقل من الخاليا العضلية المتخصصة

1 -خاليا صغيرة مدورة Cells Round Small تمتلك خصائص وظيفية متميزة تمكنها من إصدار

التنبيهات تلقائيا لذلك تدعى الخاليا P( الحرف

األول من Pacemaker أي ناظمة للقلب(

2 -خاليا رشيقة متشابكة مع الخاليا P ومع األلياف

العضلية الناقلة

تضم العقدة الجيبية األذينية أليافا غزيرة ودية

وال ودية وهي غنية بإنزيم الكولينستيراز

Cholinesterase ،لذلك فإن تأثير تنبيه

العصب المبهم عليها سريع الزوال بسبب

اإلماهة السريعة لألستيل كولين

• المسالك بين العقد

تنقل التنبيه من العقدة الجيبية األذينية الى العقدة األذينية البطينية

• العقدة األذينية البطينية

تقع في قاعدة األذينية اليمنى أسفل الحاجز الفاصل بين

األذينتين تمتلك القدرة على توليد التنبيه ولكن بمعدل

أقل من العقدة الجيبية.

• حزمة هيس

تنقسم الحزمة األذينية البطينية )حزمة هيس( الى

شعبتين على جانبي الحاجز بين البطينين وتتفرع الى

أن تبلغ كامل العضلة من خالل شبكة ألياف بوركنج.

الخصائص البيولوجية للعضلة القلبية

تشترك العضلة القلبية مع االنسجة العضلية الهيكلية بخصائص وظيفية عامة ك االستثارية

والقلوصية والتوصيلية غير أنها تتميز عن ها بقدرتها على التقلص الذاتي المنتظم أو ما يس مى

بالتلقا ئية

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

3

1 -االستثارية

االستثارية أو قابلية التنبيه هي قدرة النسيج العضلي القلبي على االستجابة لتأثير منبه ذي شدة ومدة

كافيتين، وتستطيع العضلة القلبية أن ت تحرض بوساطة عدد من المنبهات الخارجية واآللية والحرارية

والكيمائية...، إضافة إلى المنبهات الطبيعية.

تكون استثارية العضلة القلبية وسط بين قابلية تنبيه العضالت الملس والعضالت الهيكلية.

كامن الراحة الغشائي في القلب

تحافظ معظم خاليا القلب الطبيعة في الشروط القاعدية على استقطابها Polarization في أثناء

الراحة مع فرق في الكامن Potential عبر غشائها يدعى كامن الراحة الغشائي وتصطف الشوارد

الموجبة في هذه الحالة على طول السطح الخارجي للخلية، في حين تصطف الشوارد السالبة على

طول السطح الداخلي للغشاء الخلوي مما يولد طبقة ثنائية القطب Layer Dipole يفصل بينهما

الطبقة الشحمية المضاعفة Bilayer Lipid لغشاء الخلية والتي تعمل كعازل كهربائي، وتبقى

الشحنات الموجبة والسالبة موزعة بشكل متكافئ في كل نقطة من الوسطين داخل الخلية وخارجه

يختلف كامن الراحة في غشاء الخلية بين الخاليا العضلية القلبية المخططة القلوص ة والخاليا المولدة

للتنبيهات )الجهاز العقدي( حيث يبلغ كامن غشاء الخلية العضلية حوالي -100 مي لي فولط بينما يبلغ

كامن غش اء الراحة لخاليا الجهاز العقدي )العقدة الجيبية األذينية( حوالي -60 ميلي فولط

كامن الفعل في األ لياف العضلية القلبية القلوصة القلب

يؤدي التنبيه المجدي من حيث الشدة والمدة إلى حدثية زوال االستقطاب Depolarization وظهور

كامن جديد مخالف لكامن الراحة الغشائي بالشحنة وقادر على االنتشار يسمى كامن الفعل action

potential الذي يبلغ مقداره باأللياف العضلية البطينية القلوصية نحو 105 +ميلي فولط، وهو

يشير إلى أن كامن الغشاء في أثناء الراحة قد ارتفع من قيمته السوية السالبة جدا إلى قيمة إيجابية

تعادل 20 +ميلي فولط.

- يمر كامن الفعل في األلياف العضلية القلبية القلوصة )كامن الفعل سريع االستجابة( بمرحلتين:

1 -مرحلة زوال االستقطاب السريع

تتألف مرحلة زوال االستقطاب من ثالث أطوار وهي:

أ- الطور )0 (أو طور زوال االستقطاب السريع:

وينجم عن التنبيه المجدي الذي يؤدي إلى تغير نفوذية الغشاء الخلوي ، حيث تصبح شديدة بالنسبة

لشوارد الصوديوم وتبدأ شوارد الصود يوم بالتدفق الى داخل الخلية عبر قنواته الى حين انفتاح

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

4

قنوات الصوديوم المبوبة بالفولتاج التي تتفعل عندما يغدو كامن الغشاء أقل سلبية مما هو عليه في

أثناء الراحة، أي عندما يرتفع من 90 -ميلي فولط إلى 70 -ميلي فولط مسببا بذلك حدوث تبدل

شكلي مفاجئ في بوابات التفعيل Gates Activation يقلبها إلى الوضعية ال مفتوحة مما يؤدي

إلى تضاعف نفوذية الغشاء الخلوي لش وارد الصوديوم نحو 500 – 5000ضعفا ، األمر الذي

يقود إلى ترفق س ريع لهذه الشوارد عبر مدروجها الكيميائي والكهربائي من الوسط خارج الخلوي

إلى داخل الخاليا وحدوث زوال االس تق طاب السريع المرحلة )0 )الذي يصبح فيه ا لسطح الخارجي

للخاليا مشحونا سلبيا بالنسبة للسطح الداخلي، ويرتفع به كامن الغشاء حتى يتجاوز قيمته السلبية

إلى قيمة إيجابية تعادل نحو 20 +ميلي فولط.

ويصل زوال االستقطاب إلى الذروة الكمونية Portion Spike خالل 5-4 ميلي ثانية، و تنخفض

نفوذية الغشاء الخلوي لش وارد البوتاسيوم بعد بدء زوال االستقطاب مباشرة في األلياف العضلية

القلبية القلوصية نحو خمس مرات بسبب توقف

تفعيل قنوات البوتاسيوم في هذا الطور، األمر

الذي ال يحدث مطلقا في األلياف العضلية

الهيكلية.

ب-الطور )1(عود االستقطاب البدئي:

يلي هذا الطور الجزء الذروي، وينخفض فيه

كامن الفعل نحو 15-10 ميلي فولط، وينجم عن

انغالق قنوات الصوديوم السريعة في نهاية الجزء

الذروي.

ت-الطور )2 - )الهضبة:

يلي مباشرة الطور )1 )وهو عبارة عن قطعة مسطحة تدعى الكامن الهضبي، وهي تشير إلى أن

الغشاء الخلوي ال يست عيد استقطابه مباشرة، بل يبقى في حالة استقرار نسبي تستغرق 300 ميلي

ثانية باأللياف العضلية القلبية البطينية، وينجم الكامن الهضبي عن انفتاح قنوات الكالسيوم ال مبوبة

بالفولتاج وهي قنوات مبوبة بالفولتاج تسمح بانتشار شوارد الكالسيوم بشكل رئيس إضافة إلى كمية

قليلة من شوارد الصوديوم، وتسهم شوارد الكالسيوم التي تتدفق إلى داخل الخاليا العضلية القلبية في

إثارة التقلص العضلي.

ويسهم في نشوء الطور الهضبي انغالق قنوات البوتاسيوم، وبالتالي بقاء نفوذية الغشاء الخلوي

منخفضة بالنسبة إليها.

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

5

ويسبب وجود الكامن الهضبي إطالة أمد زوال االستقطاب بشكل كبير مما يؤدي إلى استمرارية

تقلص عضلة القلب أكثر من استمرارية تقلص العضلة الهيكلية، وبالتالي فإن فترة عصيانها

Period Refractory طويلة نسبية مما يمنع تكزز العضلة القلبية في الشروط القاعدية.

2 -مرحلة عودة االستقطاب

تتمثل على مخطط كامن الفعل بالطور )3 (الذي يلي الكامن الهضبي ويكون منحدرا بشدة، وينجم

عن انغالق قنوات الكالسيوم البطيئة المبوبة بالفولتاج وانفتاح مديد وسريع لقنوات البوتاسيوم، مما

يؤدي إلى تدفق هذه الشوارد عبر مدروجها من الوسط داخل الخلوي إلى خارج الخاليا ويعقبها

وضع الراحة ويتوافق مع استرخاء األلياف العضلية القلبية ، ويتم عودة جميع الشوارد إلى وضعها

و

البدئي الذي كانت عليه قبل اإلثارة ويتم خروج شوارد الصودي م التي دخلت إلى الخلية بالطور )0 )

والطور الهضبي بوساطة مضخة الصوديوم-البوتاسيوم التي تساهم أيضا بإعادة إدخال شوارد

و البوتاسيوم التي خرجت بالطور)3 )

، وبشكل مشابه فإن معظم شوارد الكالسي م التي دخلت بالطور

)2)تخرج بوساطة مبادلة الصوديوم مع الكالسيوم، كما أن هناك كمية ضئيلة من شوارد الكالسيوم

يتم ضخها إلى الوسط خارج الخلوي بوساطة مضخة الكالسيوم.

اضافة

1 -يؤدي حصر أقنية ا لصوديوم بأدوية معينة )مضادة ل الالنظميات( إلى إطالة فترة زوال

االستقطاب مما يسبب تثبيطا نسبيا في نشاط بعض الخاليا الشاذة المولدة ل الالنظميات.

2 - كما يؤدي حصر أقنية البوتاسيوم بأدوية معينة )مضادة الالنظميات( إطالة زمن عود االستقطاب

مما يؤدي إلى إطالة زمن كمون الفعل بأكمله وتستخدم بشكل مشابه لألدوية السابقة.

Contractilityالقلوصية- 2

تعرف القلوصية انها قدرة العضلة القلبية على تحويل الطاقة الكهربائية الى عمل ميكانيكي

تتميز العضلة القلبية بأنها ترد على التنبيهات المساوية للعتبة أو التي تفوقها بالسعة التقلصية نفسها،

وهذا ما يسمى مبدأ الكل أو ال شيء الذي يعني أن العضلة القلبية إما

أن ال تست جب مطلقا ويحدث ذلك عند تنبيه شدته أقل من عتبة التنبيه أو

أنها تستجيب لتقلص عضلي أعظمي غير قابل للزيادة كجواب للتنبيه

ذي الشدة المالئمة أو أعلى، ويرجع ذلك إلى أن العضلة القلبية كما

أسلفنا تعد كمجموعة عمل خلوية وظيفية واحدة ألن أليافها متفرعة

بشدة و متفاغرة فيما بينها، وتكون نتيجة لذلك شبكة خلوية حقيقية،

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

6

وهذا ال يتعارض مع معطيات المجهر االلكتروني الذي أظهر البناء الخلوي المنفصل أللياف

العضلة القلبية إذ إن األغشية التي تفصل بين الخاليا في مناطق األقراص المدخلة ذات مقاومة

كهربائية ضعيفة جدا وتعادل 400/1 فقط من المقاومة عبر الغشاء الخارجي لليف العضلي وهي

تندمج مع بعضها وتشكل اتصاالت فجوية Junction Gap نفوذة جدا تسمح بانتشار حر نسبيا

للشوارد، لذلك تنتقل كوامن الفعل من خلية ألخرى عبر األقراص المدخلة دون مقاومة تذكر.

بالمقابل تتناسب سعة تقلص العضالت الهيكلية مع شدة التنبيه حيث تزداد بازديادها إلى أن يشمل

التنبه األلياف العضلية كافة فيصبح عندئذ التقلص شامال وأعظميا.

3 -الذاتية/ التلقائية

د بذاته دوافع )تنبيهات(

ّ

يتميز القلب بأنه يمتلك في تكوينه جميع مقومات عمله، فهو يستطيع أن يول

خاصة تستدعي تقلصاته الدورية المنتظمة وذلك بمعزل عن الجملة العصبية أو المحرضات

الخارجية

ليس للجملة العصبية شأن في تلقائية القلب وال تمثل عناصرها داخله إال العصبونات االنتهائية

للتعصيب خارج القلبي، وأنها كما سنرى الحقا تساهم في تنظيم عمل القلب بما يتناسب مع متطلبات

الجسم في الشروط الوظيفية المختلفة.

خصائص كامن الفعل في خاليا ناظمة القلب

تتميز خاليا ناظمة القلب بقدرتها على توليد التنبيهات التي تستدعي تقلصات القلب تلقائيا )اإلثارة

الذاتية Excitation-Self )وبدراسة الشكل الذي يمثل كامن الفعل في الخاليا الناظمة )العقدة الجيبية

األذينية( نالحظ ما يلي:

إن كامن الغشاء في أثناء الراحة Potential Resting في خاليا الناظمة أقل سلبية من مثيله في

األلياف العضلية القلوصة ويعادل نحو - 60 ميلي فولط.

في الوقت الذي تحافظ فيه الخاليا العضلية القلوصة على استقطابها في أثناء الراحة )الطور 4 )فإن

خاليا الناظمة تخضع لزوال استقطاب تدريجي بطيء أثناء الراحة )خالل الطور 4 )مما يؤدي إلى

ارتفاع كامن الغشاء )أو انخفاضه بالقيمة المطلقة أي من -60 ميلي فولط إلى -40 ميلي فولط(

ويساهم في توليد كامن الفعل في الخاليا الناظمة

- ويعزى زوال االستقطاب التدريجي البطيء في أثناء الراحة )الطور 4 )إلى السلبية القليلة لكامن

الغشاء في أثناء فترة الراحة والتي تعادل -60 ميلي فولط حيث تؤدي إلى انفتاح أقنية خاصة تسمى

If مما يسبب تدفق الشوارد الكالسيوم بشكل رئيس ولشوارد الصوديوم بدرجة أقل إلى داخل خاليا

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

7

الناظمة عبر مدروجها ,األمر الذي يقود إلى رفع كامن الغشاء تدريجيا حتى يصل إلى كامن العتبة

Potential Threshold والتي تعادل نحو -40 ميلي فولط

- حيث يتم تفعيل قنوات الكالسيوم البطيئة Channels) Channels++ Ca Lasting-Long L )

مما يسبب تسارعا في تدفق شوارد الكالسيوم من الحيز خارج الخلوي إلى داخل الخاليا الناظمة

وحدوث زوال االستقطاب Depolarization

- وهكذا نرى أن زوال استقطاب خاليا الناظمة مرهون بتدفق شوارد الكالسيوم وليس الصوديوم

كما في األلياف العضلية القلوصة، وتنغلق قنوات الكالسيوم في ذروة زوال االستقطاب في حين

تنفتح قنوات البوتاس يوم مسببة تدفق شوارد البوتاسيوم عبر مدروجها من الوسط داخل الخلوي

إلى خارج الخاليا وبالتالي حدوث عود االستقطاب.

وتبقى قنوات البوتاسيوم مفتوحة بضعة أعشار من الثانية بعد انتهاء عود االستقطاب مما يؤدي إلى

خروج كميات إضافية من شوارد البوتاسيوم الموجبة مسببة زيادة مؤقتة في الشحنة السلبية داخل

الذي يخفّ -60 الخاليا ويدعى بفرط االستقطاب Hyperpolarization ض كامن الغشاء إلى نحو

ميلي فولط، وال تبقى حالة فرط االستقطاب التي تلي كامن الفعل مستمرة ألنه خالل بضعة أعشار

من الثانية تبدأ قنوات البوتاسيوم باالنغالق بشكل مترق بينما تبدأ قنوات If باالنفتاح مؤدية إلى

تسرب شوارد الكالسيوم إلى داخل الخاليا في أثناء

الراحة مما يرفع كامن الغشاء تدريجيا وصوال

إلى كامن العتبة حيث تنفتح قنوات الكالسيوم مسببة

تسارع تدفق شوارد الكالسيوم وحدوث كامن فعل

جديد.

وهكذا تتكرر الحوادث وتستمر االثارة الذاتية

)توليد التنبيهات تلقائيا( في الخاليا الناظمة

توزع التلقائية في القلب

تمتلك معظم النسج القلبية القدرة الكافية على إصدار التنبيهات تلقائي ا )ذاتي ا ( والعمل كمحارق

ناظمة، والسبب الوحيد الذي يمنعها من ذلك هو أن سرعة التفريغ في العقدة الجيبية أكبر بكثير من ها

في العقدة األذينية البطينية للمناطق األخرى، حيث تسيطر عليها وتمنعها من إصدار تنبيهاتها.

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

8

لذلك تعد العقدة الجيبية مصدر النظم القلبي الطبيعي وتسمى الناظمة البدئية.

وتعد العقدة األذينية البطينية ناظمة القلب الثانوية حيث تصبح مصدرا للتنبيه عند توقف األولى عن

العمل لسبب ما، وتبلغ سرعة النظم الصادر عنها 40 – 60 مرة في الدقيقة، وفي حال توقف هذا

المحرق الثانوي عن العمل إضافة إلى الناظمة البدئية، يقوم النسيج القلبي الذي يليه مباشرة في

سرعة التلقائية وهو حزمة هيس بإصدار التنبيهات التي تقود خطا القلب، وتبلغ سرعة النظم الصادر

عنها 20 – 40 مرة في الدقيقة، في حين أن سرعة النظم الناجمة عن ألياف بوركنجي أقل من ذلك.

4 -التوصيلية

التوصيلية هي قدرة النسيج العضلي القلبي على نقل التنبيهات المتكونة في منطقة ما منه في سائر

أنحائه، وهذه الصفة عامة لجميع األلياف القلبية إال أ نها متطورة بخاصة في الجهاز الناقل القلبي،

السيما في ألياف بوركنجي.

تبلغ سرعة انتقال موجة التنبيه في األذينتين 8.0 – 1م/ثا، وتتعرض هذه الموجة إلى إبطاء فجائي

في العقدة األذينية البطينية حيث يمكث التنبيه فيها نحو 110 ميلي ثانية مما يتيح الزمن الكافي

لتقلص األذينتين، والبطينان مسترخيان، ثم تتابع موجة التنبيه سيرها في حزمة هيس بسرعة 8.0 –

1م/ثا، وتزداد هذه السرعة في ألياف بوركنجي حيث تصل إلى 4 م/ثا، وتصبح أقل من ذلك بكثير

في األلياف العض لية المتقلصة إذ ال تتجاوز 4.0م/ثا.

أوال: دور ألياف الجهاز العصبي المستقل في التحكم بنظم

القلب:

• على الرغم من أن النسيج الناقل في القلب هو

المسؤول عن ضبط إيقاع القلب األساسي، يرسل الجهاز

العصبي المستقل الى القلب أليافا ودية تزيد سرعته وقوة

تقلصه وأليافا نظيرة ودية تبطئ سرعته، تقع المراكز التي

تتحكم بعمل القلب في البصلة السيسائية وتتألف من مركزين

هما:

المركز المسرع القلبي:

• يرسل المركز المسرع للقلب إيعازاته إلى

عصبونات ودية في مستوى القطع الصدرية من األولى الى

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

9

الرابعة ومنها الى الجذع الرقبى والصدري العلوي وتغادر ألياف الى الضفيرة القلبية التي تتحكم

بالنسيج العقدي للقلب.

المركز الناهي القلبي:

• يرسل إيعازاته الى نواة العصب المبهم التي ترسل سياالت مثبطة الى القلب غبر تفرعات

المبهم.

ثانيا: نواقل الجهاز العصبي المستقل

• إن سرعة زوال استقطاب الخاليا ذاتية النظم تقرر معدل دقات القلب، يمكن تعديل الفترة

الفاصلة بين كامني فعل بتعديل نفوذية الخاليا ذاتية النظم للشوارد المختلفة.

• فزيادة النفوذية للصوديوم والكالسيوم يسرع زوال االستقطاب ويسرع القلب، بينما تناقص

النفوذية للكالسيوم أو زيادة النفوذية للبوتاسيوم تبطئ زوال االستقطاب ومن ثم تبطئ سرعة القلب.

نواقل الجهاز الودي

تؤثر الكاتيكوالمينات )االدرينالين المفرز من لب الكظر والنورأدرينالين ال مفرز من النهايات

الع صبية الودية ولب ال كظر ( على مستقبالت نوعية من النموذج بيتا واحد في الخاليا الناظمة مما

يؤدي إلى زيادة انفتاح أقنية الكالسيوم وبالتالي زيادة تدفق شوارد الكالسيوم ، األمر الذي يقود إلى

زيادة سرعة زوال االستقطاب التدريجي البطيء العفوي وقصر زمن الوصول إلى عتبة الكامن

وبالنتيجة تسرع القلب.

نواقل الجهاز نظير الودي

يؤدي األستيل كولين إلى ابطاء حركة القلب ويرجع ذلك إلى أنه يسبب فتح قنوات البوتاسيوم في

أغشية الخاليا الناظمة مما يقود إلى زيادة خروج شوارد البوتاسيوم وفق مدروجها وحدوث فرط

استقطاب الخاليا الناظمة Hyperpolarization ويؤدي هذا الى إطالة الزمن الذي يحتاجه زوال

االستقطاب التدريجي البطيء العفوي ليصل إلى مستوى عتبة الكامن وبالتالي بطء سرعة القلب.

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

10

الضغط الشرياني :

هو الضغط ا لذي يمارسه الدم على جدر الشرايين المرنة أثناء مروره فيها ويقاس بالميلي متر

الزئبقي ويعكس عاملين هما:

I.قدرة الشرايين المرنة القريبة من القلب على التمدد.

II.حجم الدم الداخل اليها.

• ويعد مستوى الضغط الشرياني مؤشرا تشخيصيا لصحة القلب واألوعية الدموية ألنه يتأثر بفعالية

القلب التقلصية، وبحالة األوعية الدموية وفعاليتها.

• يتغير الضغط القلبي في الدورة القلبية بين ضغط أعظمي يوافق طور االنقباض ويسمى الضغط

االنقباضي أو األعظمي ويعادل وسطيا في الحالة الطبيعية بين 110-140 ملم زئبق وضغط

أصغري يوافق طور االنبساط القلبي ويساوي تقريبا 60-90 ملم زئبقي.

• يعتمد تنظيم الضغط الشرياني بشكل رئيسي على النتاج القلبي والمقاومة الوعائية المحيطية وحجم

الدم ويتم التحكم به من خالل:

التنظيم العصبي:

يتألف من مراكز قلبية )مسرعة وناهية( كله تتحكم به الجملتين الودية ونظيرة الودية.

التنظيم الخلطي للضغط الشرياني

• تتدخل كثير من العوامل الموجودة في الدم أو التي يمكن أن تفرز من أعضاء مختلفة

في تنظيم الضغط الشرياني منها ما يرفع الضغط ومنها ما يخفض الضغط:

العوامل الرافعة للضغط

1 -األدرينالين: هرمون يفرز من لب الكظر يؤثر على مستقبالت بيتا 1 في القلب فتزداد سرعة القلب

وقلوصيته وهو كذلك يؤثر على الفا 1 فيقبض لألوعية الدموية ما عدا االكليل ية.

2 -النورأدرينالين يفرز من النهايات الودي ولب الكظر وهو مقبض وعائي وله تأثير إيجابي في رفع

الض غط الدموي من خالل تأثيره على الفا 1

3 -هرمونات الدرق: تسرع القلب وترفع الضغط الشرياني

4 -األلديسترون والهرمون المضاد لإلبالة ADH :اللذان يعمالن على زيادة حبس السوائل الملح

والسوائل في لجسم.

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

11

5 -جملة الرينين - أنجيوستين

يفرز الرينين من الكلية عند نقص ترويتها

ويعمل على تحويل مولد األنجوستين )الم فرز

من الكبد( الى أنجيوستسنI الذي يتحول بتأثير

أنزيم آخر )يفرز من الر ئتين ( هو األنزيم

المحول الى أنجيوستينII هذا هو الشكل الفعال

الذي يعمل على تقبض األوعية الدموية

وزيادة حساسيتها للمقبضات األخرى وحبس

السوائل وتحريض افراز األلديسترون

العوامل الخافضة للضغط

مركبات مثل البراديكينين والهيستامين

والبروستوغالندين تخفض الضغط الشرياني

لتأثيرها الموسع لألوعية وكذلك لبعض فضالت

االستقالب مثل حمض اللبن وحمض لكربون

وبعض الشوارد مثل البوتاسيوم والمغنيزيوم تأثير

خافض للضغط بتأثيرها الموسع لألوعية الدموية.

الدورة الدموية

أوال الدورة الدموية عند الجنين

الحبل السري يتألف من وريد سري محمل بالدم القانئ من األم

واثنين من الشرايين السرية المحملة بالدم القاتم القادم من الجنين

لألم.

يدخل الدم المحمل باألكسجين من األم الى الجنين عبر الوريد

السري وتدخل مباشرة الى الكبد عبر الوريد البابي ولكن الكبد ال

يتحمل كل الدم لذا ال بد من دفع كمية من الدم عبر وعاء آخر

وهكذا تنشأ قناة قصيرة تعرف بالقناة الوريدية التي تنقل الدم الى

الوريد األجوف السفلي.

المحاضرة الخامسة عشر فيزيولوجيا القلب

12

عند دخول الدم الى الوريد األجوف السفلي ينتقل الى األذينة اليمنى حيث يختلط مع الدم العائد من

الوريد األجوف العلوي وبعدها ينتقل الخليط الى االذينة اليسرى عبر الفتحة البيضية الواقعة في

الجزء الذي يفصل بين األذينتين.

بعدها ينتقل الى البطين األيسر والذي يؤدي تقلصه الى اندفاع الدم عبر الشريان األبهر الى كافة

أنحاء الجسم ما عدا الى الرئتين.

كذلك يمر الدم من األذينة اليمنى الى البطين األيمن وعند انقباضه يندفع الدم الى الشريان الرئوي ثم

جزء كبير ينتقل الى األبهر من خالل وعاء صغير ونحيف يعرف بالقناة الشريانية وجزء بسيط

يذهب للرئ تين لتغذيتهما.

بعد تغذية الشريان االبهري للجسم ينتقل الدم المحمل عبر الشرايين الحرقفية الى الشرايين السرية

ومنها الى األم.

بعد الوالدة:

• تنغلق كل من القناة الوريدية وتتحول لرباط ليفي للكبد

• القناة الشريانية وتتحول لنسيج ليفي.

الفتحة البيضية ويبقى أثر انخفاض على الجدار بين األذينتين.

ثانيا الدورة الدموية عند الوليد:

الدورة الصغرى

يغادر الدم المحمل بغاز ثاني أكسيد الكربون من البطين األيمن عبر

الشريان الرئوي الى الرئتين لتتم عملية المبادالت الغازية بعدها

ينتقل الدم المحمل بغاز األوكسجين من الرئتين وبواسطة

األوردة الرئوية األربعة إلى األذينة اليسرى.

الدورة الكبرى:

يغادر الدم القانئ من البطين األيسر عبر الشريان األبهر ا لى كافة

أنحاء الجسم لتتم تغذية الخاليا ويعود الدم القاتم من كافة أنحاء الجسم

الى األذينة اليمنى عبر الوريد األجوف العلوي والسفلي

الأنسولين Insulin

      البنكرياس أحد الغدد الصماء توجد بجوار الإثني عشر ( الجزء الأول من الأمعاء )، وتتكون من مجموعة من الخلايا كلاً منها مسئول عن إفراز بعض الهرمونات أو الإنزيمات، وتقوم خلايا معينة تسمى Beta cells بإنتاج هرمون الأنسولينInsulin ، والذي يتم إنتاجه عند حدوث ارتفاع في نسبة السكر في الدم، وينخفض الإنتاج عند انخفاضه، أي أن مستوى السكر في الدم هم الذي يقوم بتنشيط وحث خلايا البنكرياس على الإنتاج والإفراز.

 

ما هو عمل الأنسولين ؟

 بالتعاون مع العديد من الإنزيمات والهرمونات والتي تعمل بطريقة معقدة ومتتالية، فكلاً منها له دوره، ومن أهم ما يقوم به الأنسولين هو التحكم في تحرك السكر في الدم وإدخاله إلى خلايا الجسم ومن ثم ضبط مستواه في حالتي الأكل والصيام.

 

كيف يعمل الأنسولين ؟

بعد القيام بأكل وجبة من الغذاء فإن الجهاز الهضمي وملحقاته ( المعدة ، الأمعاء، الكبد ) يقوم بهضم تلك المواد، وعملية الهضم هي تكسير الغذاء إلى مكوناته الأصلية والأساسية، فمثلاً : 

o       المواد النشوية ( الكربوهيدرات ) تتكسر إلى الجزيء الأصغر وهو السكريات وأساسها الجلوكوز

o       المواد البروتينية تتكسر إلى موادها الأساسية وهي الأحماض الأمينية Amino Acid 

o       المواد الدهنية تتكسر إلى الأحماض الدهنية وبعد ذلك لأجزائها الأصغر وهي الكيتونات

 تلك المواد الأساسية ( السكر، الأحماض الأمينية، الكيتونات ) تمتص من خلال جدار الأمعاء إلى مجرى الدم ( الأوعية الدموية )، حيث ترتفع نسبة السكر والأحماض الأمينية وغيرها من المواد التي تم امتصاصها.

 

          في الحالات الطبيعية فإنه بعد تناول الوجبة الغذائية ( بعد عشر دقائق تقريباً ) يرتفع مستوى السكر في الدم، هذا الارتفاع يعطي إشارة لخلايا البنكرياس لحثها على إنتاج وإفراز الأنسولين، هذا الأنسولين يصل إلى مجرى الدم، ليصل بعد ذلك إلى جميع أجزاء الجسم.

       يقوم الأنسولين بحث الخلايا على السماح بدخول السكر داخلها، وخصوصاً خلايا الكبد والعضلات ليتم تخزينه حتى وقت الاحتياج له، وبذلك ينخفض مستوى السكر في الدم إلى مستوى مقارب للمستوى قبل تناول الوجبة، وهنا يتوقف البنكرياس عن إنتاج الأنسولين أو يقل، وذلك بعد أربع ساعات من تناول الوجبة، وتتكرر العملية مع كل وجبة غذائية.

ملاحظة : خلايا الجهاز العصبي والمخ لا تعتمد على الأنسولين في القيام بنشاطها الحيوي.

 

أنواع الأنسولين

الأنسولين له عدة أنواع معتمدة على المصدر المستخرج منه ( ما يستخدم في البلاد الإسلامية من الإنسان أو من البقر )،وهناك أنواع مصنعة من البكتيريا ، كما له عدة أنواع ومسميات معتمدة على مدة مفعوله ومنها :

1.      الأنسولين العادي Regular ( R) 

           الأنسولين قصير المدى Short- acting Insulin

o       هو ما يسمى بالأنسولين الصافي

o       يعتبر الأنسولين الطبيعي بدون إضافات تزيد من مدة مفعوله

o       يتم امتصاصه بشكل سريع

o       يستمر مفعوله لمدة 4-12 ساعة

o       مدة المفعول تعتمد على الجرعة، فكلما زادت الجرعة زادت مدة المفعول نسبياً، كما أن الجرعة العالية تؤثر على مستوى السكر في الدم

أنواعه :

o        أكترابد – Actrapid:  مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد20-30  دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد  3-4 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 6-10  ساعات.

o         هايبيورين نيوترال Hypurin neutral: مصدره البقر، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 3-4 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  6-10 ساعات.

o         فيلوسيولين  Velosulin:مصدره الخنزير، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 2-3 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  6-10 ساعات ، غير متوفر في الخليج.

o         هيوميولين أس  Humulin-s: مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 2-3 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 6-10  ساعات.

o       هيومالوج  Humalog:   مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 5 دقائق من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد  1-2ساعات، وستمر مفعوله لمدة  5-6 ساعات.

 

2.      الأنسلين متوسط  المدى Intermediate-acting Insulin

o       يعمل بشكل سريع ومدة عمله قصيرة جداً

o       يتم أخذه قبل تناول الغذاء مباشرة ، وعليه فنادراً ما يؤدي إلى حدوث نوبات انخفاض السكر

من أنواعه:

o       هيوميولين م 1-م5  Humulin M1-M5:  مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد  2-8ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

o        المخلوط  Mixtard 10,20,30,40,50: مصدره الانسان- الخنزير، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 4-6 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

o       أنسلوتارد  Insulatard : مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد  60-120دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 5-8 ساعات، وستمر مفعوله لمدة   20-24ساعة.

o       هيوميولين -1   Humulin-1: مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 60-120 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد6-8  ساعات، وستمر مفعوله لمدة 18-24  ساعة.

o       هيبيورين ايزوفين Hypurin Isophane مصدره البقر والخنزير، يبدأ عمله بعد 60-120 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 6-8 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 18-24  ساعة.

o       هيوميولين لينتي  Humulin Lente : مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-12 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  22-30 ساعة.

o       هيبيورين  Hypurin Lente : مصدره البقر، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-10 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  22-30 ساعة.

o       لينتارد أم سي  Lentard MC : مصدره البقر الخنزير، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-12 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  22-26 ساعة.

o       هيومان مونوتارد  Human Monotard : مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 20-30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 8-11 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

o       هيبيورين بايفيزك  Hypurin Biphasic : مصدره الخنزير، يبدأ عمله بعد 30 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 4-12 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 20-24  ساعة.

 

3.      الأنسولين طويل المفعول ( طويل المدى ) NPH  :

o       يسمى بالأنسولين العكر - (يمكن إطالة مدة مفعول الأنسولين بخلطه مع بروتينات معينة لتصل لمدة تتراوح بين 12-36 ساعة، وهو ما يجعله عكراً وغير صافي )

o       بعد حقنه تحت الجلد فإنه يمتص ببطء، ويستمر مفعوله لمدة أربع وعشرين ساعة تقريباً

o       هناك نوع جديد يسمى Glargine  يتميز بقلة حدوث نوبات انخفاض السكر في الدم

من أنواعه:

o       Humulin ZN مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 120-240 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 10-14 ساعات، وستمر مفعوله لمدة  24-30 ساعة.

o       Hypurin Protamine Zinc - Beef مصدره البقر، يبدأ عمله بعد 120-240 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 14-16 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 28-34  ساعة.

o       Ultratard مصدره الانسان، يبدأ عمله بعد 120-240 دقيقة من تناول الجرعة، ويصل إلى الذرة بعد 10-18 ساعات، وستمر مفعوله لمدة 28-34  ساعة.

 

4.      الأنسلين ذي المرحلتين Biphasic  : 

o       هو خليط من النوعين قصير المدى والطويل المدى، وله نتائج جيدة في ضبط مستوى السكر في الدم

 

 الطرق المستخدمة لأخذ الأنسولين 

هناك عدة طرق لأخذ الأنسولين ، من أهمها :

o       عن طريق حقن تحت الجلد :

 وهي الطريقة المتبعة بشكل واسع في كل أنحاء العالم

o       مضخة الأنسولين : 

وهي جهاز صغير يعمل بالبطارية ، يوجد به مستودع يوضع فيه الأنسولين، موصل بأنبوب صغير في نهايته حقنة موضوعة تحت الجلد، يتم برمجة الجهاز لكي يقوم بضخ كمية من الدواء ( كمية صغيرة ) وبشكل مستمر، وعادة يربط الجهاز على الحزام، وتوضع الحقنة تحت جلد البطن، وبعض الأطفال يستخدمونه ليلاً فقط، والبعض طوال الوقت، وفائدة هذا الجهاز أنه يعطي كمية صغيرة من الدواء لوقت مستمر وبذلك يمنع نوبات هبوط السكر ، كما يمكن عن طريقه التحكم أكثر في مستوى السكر في الدم.

o       عن طريق الاستنشاق : 

أثبتت التجارب أنه يمكن تناول الأنسولين عن طريق الاستنشاق، وأن كمية امتصاص الدواء جيدة، كما يمكن التحكم في الجرعة عن طريق جهاز البخ المعياري والذي يحتوي على كمية محددة من الدواء في كل بخة، وقد بدأ استخدامه في بعض البلاد.

 

لماذا يؤخذ الأنسولين تحت الجلد ؟

منطقة تحت الجلد تحتوي على نسبة عالية من الخلايا الدهنية، كما أن عدد الأوعية الدموية قليل وحجمها صغير، لذلك فإن امتصاص المواد ( والأدوية ) الموجودة تحت الجلد يتم ببطء شديد وعلى مدى ساعات، وبذلك تقل عدد الجرعات ويمكن التحكم بطريقة أسهل.

أمّا إذا أعطي الأنسولين عن طريق الوريد مثلاً ( وهو ما قد يستخدم في المستشفى في بعض الحالات ) فإن الامتصاص والتأثير يكون سريعاً جداً والمفعول لمدة قصيرة جداً، وإذا أعطي الأنسولين عن طريق الحقن في العضل فيكون الامتصاص سريع نسبياً 

 

ما هي أفضل الطرق لأخذ الأنسولين ؟

المطلوب هو أخذ العلاج بأقل عدد من المرات في اليوم الواحد، وليكون مستوى الأنسولين ثابتاً ( تقريباً ) طوال اليوم، ويتم ذلك عن طريق أخذ حقن الأنسولين تحت الجلد ، كما ينصح باستخدام مضخة الأنسولين

 

لماذا لا يؤخذ الأنسولين عن طريق الفم ؟

الأنسولين هرمون، والهرمونات عادة ما تتكون من مجموعة من المواد البروتينية، والمواد البروتينية عند تناولها عن طريق الفم فإن الأحماض الموجودة في المعدة والأمعاء تقوم بتكسيرها لموادها الأولية، لذلك لا يستفاد منها، لدلك يجب أخذها تحت الجلد

 

حقن الأنسولين

الحقن المستخدمة بلاستيكية ذات الإستخدام لمرة واحدة بإبرة ثابتة فيه، ومع ذلك فإنه يمكن أستخدامها لعدة مرات ( 5-6 مرات )، هذه الحقن تختلف في الحجم ومقسمة بعلامات لتعطي مؤشر لعدد وحدات الأنسولين ( وقد توجد حقن محددة القدرات 30-50-100 وحده ) ، وقد يكون التقسيم بعدد الوحدات وكذلك بالملي لتر، لذلك فعلى المريض التأكد من نوع القراءة على الحقنة لعدم حدوث الخطأ في الجرعة

كذلك فإن الأبرة قد يختلف طولها، فهناك القصيرة والمتوسطة والطويلة

 

ما هي الطريقة المثلى للحقن ؟

الطريقة المثلى للحقن يمكن تعلمها من الطبيب المعالج والممرضة المتخصصة الذين سيقومون بالشرح العملي كما تطبيق الحقن من المريض نفسه، وهناك نقاط توضيحية نوجزها كما يلي:

o       تنظيف الجلد بالمسحة المعقمة ( المحتوية على الكحول ) قبل الحقنة لا تعتبر الآن ضرورية، لأنها مع التكرار قد تجعل الجلد قاسياً مما يجعل المنطقة صعبة عند الحقن، وقد تؤدي إلى تخريب طرف الإبرة ، ولكن يجب التأكد من نظافة الجلد

o       يجب أخذ الحقنة تحت الجلد وليس في الجلد

o       يجب أن لا يزيد طول الحقنة عن 12 مليمتر، والطول المناسب 8 مليمتر تقريباً

o       الطريقة المثلى للحقن بزاوية قائمة ( 90 درجة ) على الجلد 

o       الحقن بزاوية أقل من 45 درجة تزيد نسبة الخطأ

o       لا تستخدم نفس منطقة الحقن لمرات متتالية ، وحاول الإبتعاد مسافة لا تقل عن 3 سم

o       الأفضل تغيير المنطقة كاملة، فتكرار الحقن في نفس المنطقة قد يؤدى إلى ضمور المنطقة ( ذوبان الدهون ) وفي بعض الأحيان تضخمها( مع زيادة نقاء الأنسولين قلت نسبة حدوث هذه المشاكل ) 

o       في بعض الأشخاص يكون مفعول الأنسولين أسرع إذا أخذت الحقنة في الساعد أسرع من عندما تؤخذ في الرجلين، وأسرع كذلك عندما تؤخذ في جدار البطن ، لذلك فعلى المريض معرفة تأثير مكان الحقن على مفعول الأنسولين

o       قد يحس المريض بلسعة عند أخذ الحقنة وهذا شيء طبيعي ولا داعي للقلق

o       الألم والأحساس بالحرق بعد الحقن ، أو ظهور إحمرار في مكان الحقن يعتبر شيئا غير طبيعي، ويجب سؤال الطبيب عن ذلك ( قد يكون السبب خطأ في طريقة الحقن، أو أن تكون هناك حساسية معينة ، أو لسبب آخر )

 

ما هو الحقن عن طريق قلم الأنسولين ؟

هناك حقن على شكل القلم، البعض من هذه الحقن جاهزة للإستخدام بجرعات محددة من الأنسولين وتستخدم لمرة واحدة فقط، والبعض الآخر يمكن تعبئته من عبوة مخصصة تحتوي على كمية من الأنسولين 150-300 وحدة، ويمكن إستخدامه عدة مرات، كما يمكن تغيير الأبرة.

 

المناطق المفضلة للحقن

 جرعة الأنسولين

جرعة الانسولين – كميته وعدد المرات التي يأخذها المريض يحددها الطبيب المعالج، ولكن من البداية يجب الانتباه للنقاط التالية:

o       الأنسولين يصنع بتركيز موحد وهو 100 وحدة أنسولين لكل مليلتر

o       الحقن المستخدمة للأنسولين مقسمة لأجزاء المليلتر

o       على المريض التأكد من نوع الأنسولين وتركيزه في كل مرة يستخدم وصفة جديدة

o       يجب حفظ الأنسولين في مكان بارد ( ولكن ليس مثلجاً )

o       أن يكون بعيداً عن متناول الأطفال

o       مع العلم أن مصانع الأدوية تنتج أنواع متشابهة من الأنسولين، فقد لوحظ إختلاف بسيط بينها، لذلك ننصح المرضى الذين أستقرت حالتهم على نوع معين ( شركة معينة ) بعدم التغيير ولو كان بنفس التركيز ، لأنه قد يؤدي إلى عدم إستقرار الحالة

 

متى يؤخذ الأنسولين ؟

o       تؤخذ الجرعة دائماً 15-30 دقيقة قبل الأكل ( ماعدا النوع Humalog  الذي يعمل خلال خمس دقائق لذى يمكن أخذه قبل الوجبة مباشرة، وهذا النوع يجدي عند عدم معرفة المريض لنوع وكمية الأكل الذي سيتناوله)

o       إعطاء الجرعة قبل وقت طويل من الوجبة الغذائية قد يؤدي إلى هبوط السكر في الدم قبل أن يتم هضم الطعام ( وخصوصاً مع إستخدام الأنسولين قصير المدى)

o       إعطاء الجرعة قبل وقت قصير من الوجبة الغذائية قد يؤدي إلى إرتفاع مستوى السكر في الدم قبل أن يبدأ الأنسولين عمله 

o       إرتفاع مستوى السكر أو إنخفاضه يجب عدم حدوثها لما لها من مضار

 

كيف تحسب عدد المرات التي تؤخذ فيها حقن الأنسولين ؟

عدد المرات التي يجب على مريض السكري أخذها يومياً بالإضافة إلى نوعية وكمية الأنسولين فإنها تعتمد على:

o       نوعية وكمية الغذاء الذي تناوله المريض

o       عدد المرات التي يتناولها المريض

o       نوعية ومقدار النشاط البدني الذي قام به المريض

o       نوع الأنسولين

 

كيف يقرر الوقت المحدد لأخذ جرعة الأنسولين ؟

يعتمد وقت أخذ جرعات الأنسولين على الآتي :

o       التنظيم الذي يستخدمه المريض في تناول وجباته

o       عدد الجرعات اليومية 

o       نوعية الأنسولين المستخدم

وعادة ما يأخذ مرضى السكري خليط من أنواع الأنسولين ( الجرعة يحددها الطبيب والمريض) مرتين إلى ثلاث مرات يومياً

 

 ما هو عدد المرات التي تؤخذ فيها حقن الأنسولين ؟

o       مرة واحدة يومياً :  

نادراً ما تستطيع جرعة واحدة يومياً من العمل على السيطرة على مستوى السكر في الدم طوال اليوم ( لكن بعض المرضى المصابين بالنوع الثاني للسكري يحتاجون الأنسولين بالإضافة للأقراص التي يتناولونها، وعادة ما يأخذون جرعة من الأنسولين متوسط المدى قبل النوم

 o       مرتين يومياً : 

جرعة قبل الإفطار وجرعة قبل العشاء، وهي الطريقة المتبعة للكثير من المرضى بإستخدام خليط من الأنسولين القصير المدى والطويل المدى، وعادة ما يحتاج المريض إلى وجبات خفيفة لموازنة مستوى السكر في الدم وخصوصاً قبل النوم

 o       ثلاث مرات يومياً:

 عادة ما يستخدم الأنسولين القصير المدى قبل الوجبات الثلاث بنصف ساعة، وقد يضاف الأنسولين متوسط أو طويل المدى مع الجرعة المسائية، ومن مزايا هذه الطريقة إمكانية تغيير الجرعة من يوم لآخر حسب نوع الغذاء والنشاط الرياضي، ويحتاج المريض عادة إلى وجبة خفيفة قبل النوم لمنع حدوث نوبات هبوط السكر، ويعتقد بعض المرضى أن هذا البرنامج يعطى مساحة لتغير النشاط البدني والبرنامج الغذائي مع المحافظة على مستوى ثابت للسكر في الدم

 

برنامج العلاج المركز بالأنسولين

أثبتت الدراسات أن التحكم في مستوى منخفض وثابت لسكر الدم قريب للمستوى الطبيعي يقي المريض من الكثير من المضاعفات أو يؤجل حدوثها لأقصى مدة ممكنة، ويمكن الوصول لهذا الهدف عن طريق برنامج العلاج المركز بالأنسولين، ولوجود احتمالية عالية لحدوث نوبات انخفاض مستوى السكر في الدم فإنه ينصح بأخذ البرنامج  بحذر شديد، وأن تتم مراقبة الطفل بشكل جيد من قبل والديه، كذلك لا ينصح باستخدامه في الأطفال الصغار، ويتركز البرنامج في ما يلي :

o       يتركز العلاج باستخدام الأنسولين ثلاث مرات يومياً ( أو أكثر ) أو استخدام مضخة الأنسولين

o       على المريض أن يقوم بمعايرة مستوى السكر في الدم أربع مرات يومياً على الأقل

o       يقوم المريض بحساب جرعة الأنسولين معتمداً على نوعية وكمية الغذاء الذي تناوله والنشاط البدني الذي يقوم به، مع الاعتماد على قراءة مستوى السكر في الدم

o       تؤخذ حقنة الأنسولين قبل نصف ساعة من تناول الوجبات اليومية

o       على المريض تناول ثلاث وجبات يومية في مواعيد ثابتة

o       يحتاج المريض إلى تناول ثلاث وجبات خفيفة ( بين الوجبات الرئيسة )

o       ينصح المريض بتناول وجبة خفيفة قبل النوم 

o       على المريض الالتزام بالبرنامج الغذائي

يجب الانتظام بزيارة عيادة السكر ( الطبيب، التمريض، أخصائي التغذية ) بشكل دوري 

 

الجرعة الدوائية

o       تأكد من عبوة الدواء وتركيزه ( خصوصاً عند إستخدامه للمرة الأولى )

o       تأكد من الحقنة والقراءات الموجودة ( خصوصاً عند إستخدامها للمرة الأولى )

o       أسحب الحقنة كمية من الهواء تعادل الكمية المطلوبة من الأنسولين

o       أضغط الهواء الموجود في الحقنة داخل عبوة الدواء

o       ببطء أسحب كمية الدواء المطلوبة

o       إذا كان هناك هواء في الحقنة ، حرك الحقنة مقلوبة ( الأبرة إلى الأعلى ) ثم أضغط لأخراج الهواء وتحديد كمية الجرعة

o       أسحب الحقنة والأبرة من علبة الدواء

o       إذا كان يجب أستخدام أكثر من نوع واحد من الأنسولين فيجب سحب النوع قصير المدى (الأنسولين الصافي أولاً ثم يتبعه طويل المدى (الأنسولين العكر )

o       يجب الحقن خلال مدة قصيرة

Roseola Infantum

Roseola is a common childhood disease. The causative organism is human herpesvirus 6 (HHV-6). The classic presentation of roseola infantum is a 9- to 12-month-old infant who acutely develops a high fever and often a febrile seizure. After 3 days, a rapid defervescence occurs, and a morbilliform rash appears (see the image below).

Like other herpes viruses, HHV-6 then remains latent in most patients who are immunocompetent. Although it is uncommonly associated with clinical disease in patients who are immunocompetent, HHV-6 is a major cause of morbidity and mortality in patients who are immunosuppressed, particularly in patients with AIDS and in those who are transplant recipients (eg, liver transplantation[1, 2] ).

Pathophysiology

In the primary infection, replication of the virus occurs in the leukocytes and the salivary glands. HHV-6 is present in saliva. Early invasion of the CNS is believed to occur, thus accounting for seizures and other CNS complications. Although rare in the primary disease of infancy, generalized organ involvement has been reported with gastrointestinal, hematopathic syndromes; hepatitis; and hepatosplenomegaly.

Following the acute primary infection, HHV-6 remains latent in lymphocytes and monocytes and has been found in low levels in many tissues. Peripheral blood mononuclear cell cultures develop enlarged balloonlike cells. Cells supporting virus growth are CD4+ T lymphocytes. HHV-6 down-regulates the host immune response through several mechanisms, including molecular mimicry by production of functional chemokine and chemokine receptors.

The 2 variants of HHV-6 are A and B. The genomes of HHV-6A/B have been sequenced. HHV-6B, the main cause of roseola, consists of 97 unique genes. CD46 is the cell receptor for HHV-6, which imparts the virus' broad tissue tropism.

A possible association of HHV-6 and multiple sclerosis has been suggested but is still inconclusive. HHV-6 has been isolated in Kaposi sarcoma (caused by human herpesvirus 8), in which it may contribute to tumor progression. HHV-6 may facilitate oncogenic potential in lymphoma and has been associated with chronic fatigue syndrome.

Epidemiology

Frequency

United States

Serologic tests indicate that human herpesvirus 6 (HHV-6) infection is nearly universal. In emergency clinics, HHV-6 has been reported to be responsible for 10-45% of cases of febrile illness in infants. A 2005 population-based study revealed primary HHV-6 infection cumulative percentages of 40% by age 12 months and 77% by age 24 months.[3] The peak age of acquisition of primary HHV-6 infection is 9-21 months.

International

International studies show some variation in worldwide seroprevalence. A strong association of HHV-6A in Zambian children with febrile illness suggests an endemic hot spot.

Mortality/Morbidity

Primary infection with HHV-6 may be asymptomatic, or it may cause the exanthem subitum/roseola syndrome.[4] Within that complex, otitis, gastroenteritis, respiratory distress, and seizures may occur. Primary infection in infants is rarely complicated by serious disease and is very rarely fatal. Case reports of many organ systems being involved indicate a potential morbidity, although this is rarely observed.

The second stage of HHV-6 infection occurs in healthy children and adults. The virus replicates in the salivary glands and is latent in peripheral blood mononuclear cells. A form of latent infection is found in the integration of the virus in host chromosomes. In adults who are immunocompetent, infection or reactivation of HHV-6 is rare. These few patients have been reported to have lymphadenopathy, hepatitis, and a mononucleosislike syndrome.

In patients who are immunocompromised, a more serious disease is seen. Transplant recipients (eg, marrow, kidney, liver) may have marrow suppression, pneumonitis, encephalitis, hepatitis, fever, and an eruption. Organ rejection and death may occur.[5] Studies of these patients are complicated by frequent concomitant reactivation of human herpesvirus 7 (HHV-7) and cytomegalovirus. HHV-6 was implicated as the cause of 30% of cases of pneumonitis in patients who underwent bone marrow transplantation. Patients with AIDS comprise the second at-risk group; however, antiretroviral therapy has reduced morbidity. HHV-6 infection in patients with AIDS results in viremia, lymphadenopathy, disseminated organ involvement, active CNS infection, retinitis, and death. HHV-6A is more common in patients with AIDS than in other patients.

Race

With rare geographic exceptions, no racial differences seem to occur in HHV-6 infection.

Sex

Zerr et al reported HHV-6 acquisition is associated with female sex and having older siblings.[3]

Age

Antibody titers are high in newborns because of maternal antibody. Transplacental infection occurs in about 1% of cases. Titers decrease from 3-9 months of age and then begin to rise because of primary infections. Titers remain high for HHV-6B until after age 60 years. Infection with HHV-6A appears later in life. In roseola infantum, age ranges from 2 weeks to 3 years. In one study, almost one fourth of the patients were younger than 6 months. In a Brazilian study, 75% of HHV-6 infections occurred in children aged 6-17 months.[6]

History

The classic roseola infantum patient is a 9- to 12-month-old infant in previously good health and who has an abrupt onset of high fever (40°C), which lasts for 3 days with nonspecific complaints. A febrile seizure occurs in 15% of patients. Rapid defervescence is striking with the onset of a mild, pink, morbilliform exanthem.

In roseola infantum patients who are immunocompromised, the onset of symptoms is usually abrupt, with fever, malaise, and CNS and other organ system involvement.

Physical

Despite the high fever, few clinical findings are observed early in the course of roseola infantum. The lack of upper respiratory tract infection is notable, and meningeal signs and encephalopathy are not present. Gastrointestinal symptoms, signs of electrolyte imbalance, or evidence of dehydration are rarely present.

A febrile seizure, with no residual findings, may have occurred.

After an abrupt loss of fever, the characteristic rash appears.

The eruption is generalized and subtle.

It is composed of either discrete, small, pale pink papules or a blanchable, maculopapular exanthem that is 1-5 mm in diameter. This rash may last 2 days.

The characteristic enanthem (Nagayama spots) consists of erythematous papules on the mucosa of the soft palate and the base of the uvula. The enanthem may be present on the fourth day in two thirds of patients with roseola.

Causes

The causative agent of roseola infantum was discovered in 1986. The Roseolovirus genus of the beta herpes virus hominis subfamily contains human herpesvirus (HHV)–6 and HHV-7. HHV-6 has 2 variants: HHV-6A and HHV-6B. Their major differences are cellular tropism. Debate has existed whether they represent 2 species.

HHV-6A infection is rarely associated with roseola infantum. HHV-6A is associated with infection in adults who are immunocompromised. HHV-6A infection occurs later in life, and details are lacking.

HHV-6B is the cause of roseola in infants. Because seropositivity is nearly 100% in older children, most primary infections with HHV-6B are asymptomatic.

HHV-7 has been identified in a few cases of roseola infantum.

Recurrences of roseola infantum are not common. A well-documented case of a 13-month-old child who had a second episode of roseola exists. In the acute phase of the second episode, HHV-7 was identified and excreted in the saliva. This was followed by excretion of HHV-6.

Differential Diagnoses

Meningococcemia

Laboratory Studies

In response to the early acute febrile presentation, laboratory studies may include a CBC count, urinalysis, blood cultures, and cerebrospinal fluid examination.

If the patient presents with a febrile seizure, a seizure workup may be indicated.

Roseola infantum diagnosis may be confirmed by virus isolation, seroconversion (immunoglobulin M), or detection of viral DNA sequences in peripheral blood mononuclear cells.

Histologic Findings

Typical ballooning cells may be seen in any organ system affected with HHV-6 infection.

Medical Care

At present, no medical antiviral therapy is available for human herpesvirus 6 (HHV-6) infection that causes roseola. Thus, treatment of roseola infantum is supportive. However, in 2002, Rapaport et al reported that antiviral prophylaxis with ganciclovir may prevent HHV-6 reactivation in high-risk bone marrow transplant patients.[7] Further double-blinded randomized studies are needed.

Acute or chronic antiseizure medications are not recommended for infants who have had a febrile seizure secondary to roseola.

Consultations

A pediatric consultation is recommended for infants with roseola infantum who have febrile seizures.

Medication Summary

No effective pharmaceutical cure exists for roseola infantum.

Further Inpatient Care

Inpatient care for roseola infantum consists of support with antipyretics and treatment of gastroenterologic, respiratory, hematologic, or CNS complications.

Antipyretics and attention to hydration are important supportive measures in the care of a young child with high fever.

Deterrence/Prevention

Because seroconversion in the United States is nearly 100%, isolation is not indicated. The infection is spread through saliva in both the acute phase and the chronic phase.

Complications

In roseola infantum, complications are rare. Given that seroconversion is practically universal, finding any of the complications that have been reported in the gastrointestinal, central nervous, pulmonary, and hematopoietic systems is rare.

Children who have seizures with roseola are not expected to have further febrile or nonfebrile seizures.