• Il répond : s ------;..+--,....._• - en arrière, au nerf radial et au nerf du long chef du

muscle triceps; 6 _....:..._ .._.UJIPIJJ.r-

- en avant et latéralement, au muscle coraco-brachial;

- médialement, au fascia brachial.

• JI rnit le bord postérieur de la veine brachiale

médiale.

• Le nerf cutané médial de l'avant-bras et le nerf cutané

médial du bras sont médiaux, sous-fasciaux, puis

sous-cutanés.

b) Dans les deux tiers inférieurs, il est dans la loge brachiale postérieure.

• Il descend entre le septum intermusculaire médial,

en avant, et le muscle vaste médial, en arrière.

• Il est accompagné de l'artère collatérale ulnaire

supérieure.

3 I Au coude

• Il traverse le sillon du nerf ulnaire, en arrière de

l'épicondyle médial, avec l'artère récurrente ulnaire

postérieure;

• puis il s'engage sous l'arcade unissant les chefs

huméral et ulnaire du muscle Aéchisseur ulnaire du

carpe.

FIG. 12.16. Région antérieure du bras

1. v. céphalique

2. m. grand pectoral

3. n. musculo-cutané

et m. caraco-brachial

4. m. biceps brachial

5. a. et vv. brachiales

6. n. cutané latéral de l'avantbras, v. médiane céphalique

7. n. intercosto-brachial

accessoire

8. n. cutané médial du bras

9. n. cutané médial

de l'avant-bras

10. m. triceps (long chef)

11. n. radial

12. n. ulnaire

13. septum intermusculaire médial

recouvrant le m. vaste médial

14. n. médian

15. a. collatérale ulnaire inf.

16. v. médiane basilique

• L'épicondyle médial constitue le repère d'anesthésie du nerf ulnaire au coude (ou bloc du nerf

ulnaire au coude). Ses fractures peuvent entraîner des lésions du nerf ulnaire (fig. 12.17 et

12.18).

303

MEMBRE SUPÉRIEUR (OU MEMBRE THORACIQUE) ~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~

FIG. 12.17. Fracture de l'épicondyle médial et risque

de lésion du nerf ulnaire

FIG. 12 18 Bloc du nerf ulnaire au coude

1. m. fléchisseur ulnaire du carpe

2. n. ulnaire

4 I À l'avant-bras

a) Da11s les deux tiers supérieurs

Il repose sur la face médiale, puis la f.ace antérieure du

muscle fléchisseur profond des doigts. li est recouvert

par le muscle fléchisseur ulnaire du carpe.

304

b) Da11s le tiers inférieur

• li repose sur le muscle carré pronateur.

• Il répond médialement au tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, et latéralement aux tendons

des muscles fléchisseurs superficiel et profond des

doigts.

• Il est recouvert par le fascia antébrachial.

c) L'artère ulnaire se rapproche du nerf dans la moitié

de l'avant-bras pour longer ~on bord latéral.

5 1 Au poignet

a) 11 traverse le fascia antébrachia/ au-dessus du rétinaculum des fléchisseurs pour cheminer dans le canal

ulnaire limité par:

• le rétinaculum des fléchisseurs, en arrière;

• le pisiforme et le tendon du muscle fléchisseur

ulnaire du carpe, médialement;

• une expansion palmaire du rétinaculum des extenseurs, en avant et latéralement.

b) Il est accompagné latéralement par l'artère ul11aire.

c) L'os pisiforme, avec le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et l'artère ulnaire,

constituent les repères principaux de l'anesthésie

du nerf ulnaire au poignet (ou bloc du nerf ulnaire

au poignet).

Le point d'injection est situé sur la ligne transversale passant par le processus styloïde ulnaire

(fig. 12.19).

C 1 BRANCHES COLLATÉRALES (fig. 12.20)

a) Rameaux articulaires

fis naissent dans le sillon du nerf ulnaire pour la face

postérieure du coude.

b) Rameaux musculaires

Ils sont destinés au muscle fléchisseur ulnaire du carpe

et à la moitié médiale du muscle fléchisseur profond

des doigts.

c) Nerf de l'artère ulnaire

d) Rameau dorsal du nerf ulnaire

• li naît au tiers inférieur de l'avant-bras.

FIG. 12.19. Bloc des nerfs ulnalrn (a, b) et médian (c)

au poignet

1. os pisiforme

2. m. fléchisseur ulnaire du carpe

3. m. fléchisseur radial du carpe

4. a. radiale

5. m. long palmaire

6. m. long fléchisseur du pouce

FIG. 12 20. Nerf ulnaire (branc.he!s)

1. n. médian

2. m. grand dorsal

3. n. ulnaire

4. m. brachial

5. m. biceps brachial

6. m. fléchisseur profond des doigts

7. n. du m. court palmaire

8. branche profonde

9. septum intermusculaire médial

10. r. articulaire

11. m. fléchisseur ulnaire du carpe

12. r. dorsal

13. r. palmaire

14. branche superficielle

NERFS DU MEMBRE SUPÉRIEUR m

• li descend médialcmcnt, passe sous le tendon du

muscle fl échisseur ulnaire du carpe et gagne la face

postérieure du poignet après avoir traversé le fascia

antébrachial.

• li do1111e :

- les nerfs digitaux do rsaux médial et latéral du

doigt V;

- les nerfs digitaux do rsaux médial et latéral du

doigt IV;

- le nerf digital do rsal médial du doigt lll.

- Les nerfs digitaux dorsal latéral du doigt IV et

médial du doigt V n'innervent que les phalanges

proximales.

10

12

(5

(6

C7

CS

Tl

305

MEMBRE SUPÉRIEUR (OU MEMBRE THORACIQUE) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

e) Rameau palmaire du nerf ulnaire

Il naît au-dessus du rétinaculum des fléchisseurs pour

innerver la peau de l'éminence hypothénar.

D 1 BRANCHES TERMINALES

1 1 Branche superficielle

a) Elle descend entre l'aponévrose palmaire et les muscles de l'éminence hypothénar. Elle est accompagnée

latéralement par l'artère ulnaire.

b) Elle donne le nerf du court palmaire.

c) Elle se divise en deux nerfs :

• le nerf digital palmaire propre médial du V;

• le 4• nerf digital palmaire commun qui donne les

nerfs digitaux palmaires propres latéral du IV et

médial du V.

2 I Branche profonde (fig. 12.21)

Elle est motrice.

FlG. 12.21. Branche profonde du nerf ulnaire

A. branches collatérales

B. trajet de la branche profonde

1. a. et n. ulnaires

2. r. palmaire

3. branche superficielle de l'a. et du n. ulnaires

4. branche profonde de l'a. et du n. ulnaires

5. m. opposant du V

306

5

6

7

li

a) Trajet et rapports

• Elle passe entre les muscles abducteur et court

fl échisseur du V.

• Puis elle s'incurve latéralement à la surface de J'hamulus de l'hamatum pour passer entre les muscles

abducteur et opposant du V.

• Elle se dirige transversalement au-dessus de la partie

proximale des métatarsiens IV et III; elle est recouverte par les tendons correspondants des muscles

fléchisseurs des doigts.

• Enfin, elle traverse les deux chefs du muscle adducteur du pouce pour se terminer.

• Elle est accompagnée par l'arcade palmaire

profonde.

b) Branches collatérales

Elles sont destinées aux muscles abducteur du V, court

fléchisseur du V, opposant du V, 3• et 4• interosseux,

3• et 4• lombricaux, et à l'arcade palmaire profonde.

c) Branches termit1ales

Elles sont destinées au muscle adducteur du I, au chef

profond du muscle court fl échisseur du l, aux muscles

1 cr et 2• interosseux.

6. m. abducteur du V

7. m. court fléchisseur du V

8. m. court fléchisseur du 1

9. m. adducteur du 1

10. mm. interosseux palmaires et dorsaux

11. mm. lombricaux 3 et 4

12. rétinaculum des fléchisseurs

7

5

3 I Variation (voir p. 323)

E 1 CONNEXIONS

Le nerf ulnaire s'anastomose avec:

l. Le nerf médian à l'avant-bras et à la main, grâce au

rameau communicant ulnaire du nerf médian.

2. Le nerf radial à la main, grâce au rameau communicant ulnaire du nerf radial.

3. Le nerf cutané médial de l'avaut-bras,au niveau de

l'avant-bras.

F 1 FONCTIONS

1 1 Fonction motrice

a) Le nerf ulnaire est le nerf du mouvement des doigts

(préhension et mouvements latéraux des doigts).

b) Son déficit s'accompagne:

• d'une atrophie de l'éminence hypothénar, avec

« griffe cubitale » (flexion des 2r et 3r phalanges

des doigts 111 et IV) (fig. l 2.22);

• d'une dépression des espaces intermétacarpiens

dorsaux par atrophie des muscles interosseux et

Y et 4r lombricaux ( « signe du gril » ).

FIG. 12.22. Paralysie ulnaire

NERFS DU MEMBRE SUPÉRIEUR m

2 I Fonction sensitive (fig. 12.23)

a) Le territoire sensitif concerne:

• la région palmaire médiale limitée par une ligne

passant par l'axe médian du doigt LV;

• la région dorsale médiale limitée par une ligne

passant par le doigt Ill: à l'exception de la moitié

latérale de la phalange proximale, des deux dernières phaJanges du doigt Ill, et de la moitié latérale des

dem: dernières phalanges du doigt IV.

b) En cas de lésion, l'hypoesthésie intéresse le bord

médial de la main et le doigt IV ;elle est la plus nette

sur l'ensemble du doigt V.

c) Son anestltésie est assurée par les blocs supraclaviculaire ou axillaire (voir plexus brachial).

2

.JI

FIG. 12.23. Territoires sensitifs du nerf ulna.ire

A. vue antérieure

B. vue postérieure

a. zones d'anesthésie dans la paralysie

l. r. communicant ulnaire du n. médian

2. r. dorsal du n. ulnaire

3. r. palmaire du n. ulnaire

4. branche profonde du n. ulnaire

S. branche superficielle du n. ulnaire

6. n. digital palmaire propre médial du V

7. n. digital palmaire latéral du V

8. n. digital palmaire propre médial du IV

9. nn. digitaux dorsaux

10. r. communicant ulnaire du n. radial

307

MEMBRE SUPÉRIEUR (OU MEMBRE THORACIQUE} -----

,

NERF MEDIAN

Le nerf médian est un nerfmixteconstituant une branche terminale du plexus brachial. Il est constitué de

neurofibres provenant des nerfs spinaux CS, C6, C7,

CS et Tl.

Son atteinte peut s'observer sur tout son trajet par

des plaies pénétrantes, mais plus souvent après

luxation du coude, ou fracture du coude et de

l'extrémité supérieure du radius.

A 1 TRAJET

1 I Origine

Le nerf médian naît dans le creux axillaire par deux

racines, médiale et latérale, formant ainsi en avant de

l'artère axillaire un V ouvert en haut. li descend en obliquant latéralement.

2 1 Direction

Il traverse la partie inférieure du creux axillaire, la

région antéro-médialedu bras, le sillon bicipitalmédial,

J'axe médian de l'avant-bras et le canal carpien.

3 1 Terminaison

li se termine au bord inférieur du rélinaculum des fléchisseurs.

B 1 RAPPORTS

1 I Dans la région axillaire (voir fig. 11.7)

a) Rapports musculaires

Il répond:

• en avant, au fascia clavi-pectoral, recouvert par le

muscle grand pectoral;

• en arrière, au muscle subscapulaire et aux tendons

des muscles grand rond et grand dorsal;

• médialement, au gril costal recouvert du muscle

den Lelé antérieur;

• latéralement, au muscle coraco-brachial.

b) Rapports vasculo-nerveux

• Le nerf médian est en avant de l'artère axillaire.

• Le nerf musculo-cutané longe le bord latéral de

l'artère.

308

• Les nerfs ul11aire, cutané médial de l'avant-bras et

cuta11é médial du bras longent le bord médial de

l'artère.

2 I Au bras

a) Rapports musculaires

li chemine dans le sillon brachial limité:

• latéralement et en avant, par le muscle coracobrachial en haut et le muscle biceps brachial en.

bas;

• médialement, par le fascia brachial;

• en arrière, par le septum intermusculaire médial,

derrière lequel descend le nerf ulnaire.

b) Rapports vasculo-nerveux

• Le nerf médian situé d'abord sur le bord latéral de

l'artère brachiale, la surcroise en X, pour longer son

bord médial.

• Le nerf cutané médial de l'avant-bras est médial et

à distance.

3 I Dans le sillon bicipital médial (fig. 12.24)

a) Il est situé entre:

• latéralement, le tendon du muscle biceps brachial;

• médialement, le muscle rond pronateur;

• en arrière, le muscle brachial;

• en avant, l'aponévrose du muscle biceps.

b) L'artère brachiale longe le bord latéral du nerf.

c) Le bord médial du tendon du muscle biceps et

l'artère brachiale constituent les repères principaux de l'anesthésie du nerf médian (ou bloc brachial du nerf médian) (fig. 12.25) .

4 I À l'avant-bras

a) Rapports musculaires

Il passe successivement:

• entre les deux chefs du muscle rond pronateur;

• puis entre le muscle fléchisseur superficiel des doigts

en avant, auquel il adhère, et l'interstice des muscles

fléchisseur profond des doigts et long fléchisseur du

pouce, en arrière;

9

12

NERFS DU MEMBRE SUPÉRIEUR m

2

10 FIG. 12.25. Bloc du nerf médian au poignet (a) et au bras (b)

li

9

1. tendon du m. biceps brachial 2. m. long palmaire

12 À cinq centimètres environ du poignet, il émerge du

13 bord latéral du muscle Oéch isseur superficiel des doigts

et répond:

• en avant, à la peau;

• latéralement, aux tendons des muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur radial du carpe;

14 • médialement, aux tendons des muscles fléchisseur

superficiel des doigts et long palmaire;

15 • en arrière, au muscle carré pronateur.

!6 Le bord latéral du tendon du muscle long palmaire

au niveau du processus styloïde ulnaire constitue

le point d'anesthésie du nerf médian au poignet

(ou bloc médian du poignet).

b) Rapports vasculo-nerveux

li surcroise l'origine de l'artère ulnaire puis il répond

à distance:

• latéralement, à l'artère radiale et à la branche superficielle du nerf radial recouvertes par le muscle

brachio-radial ;

• médialemenl, à l'artère et au nerf ulnaires recouverts

par le muscle fléchisseur ulnaire du carpe.

5 1 Au poignet

Le nerf médian est situé dans le canal carpien, entre:

• en avant, le rétinaculum des fléchisseurs;

flG. 12.24 ' Région antérieure de l'avant-bras (plan profond)

• latéraleme11t, le tendon du muscle long fléchisseur

du pouce;

1. n. musculo-cutanè

2. m. brachial

3. r. profond du n. radial

4. m. supinateur

5. m. brachio-radial

6. r. superficiel du n. radial

7. a. radiale

8. m. long fléchisseur du pouce

9. m. fléchisseur radial du carpe

10. a. brachiale

11. m. rond pronateur

12. m. long palmaire

13. m. fléchisseur superficiel

des doigts

14. m. fléchisseur ulnaire du carpe

15. m. fléchisseur profond

des doigts

16. n. médian

17. a. et n. interosseux ant.

18. a. et n. ulnaires

• en arrière et médialeme11t, les tendons du muscle

fléchisseur superficiel des doigts.

Le syndrome du canal carpien qui correspond à

une compression du nerf médian peut être amélioré par une section du rétinaculum des fléchisseurs.

309

MEMBRE SUPÉRIEUR (OU MEMBRE THORACIQUE) -----

C 1 BRANCHES COLLATÉRALES (fig. 12.26)

a) Le nerf diaphysaire de l'huméms

b) Le nerf de l'artère braclriale

c) Le rameau articulaire pour la face antérieure du

coude

d) Le nerf du cl1ef /111méral du rond pro11ateur

e) Le nerf des muscles épicondyliens m édiaux

Il innerve le chef ulnaire du rond pronateur, les muscles

fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur

superficiel des doigts.

f) Le nerf interosseux antébrachial antérieur

• Il descend sur la face antérieure de la membrane

interosseuse.

• li innerve le muscle long fléchisseur du pouce, la

partie latérale du muscle fléchisseur profond des

doigts, le muscle carré pronateur et les articulations

du poignet.

• Il donne les nerfs diaphysaires radial et ulnaire.

g) Le rameau palmaire du nerf médian

Il naît au poignet et innerve la peau de l'éminence thénar et la paume de la main, excepté celle de l'éminence

hypothénar.

6