MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN) ------------------------ -

ailes iliaques se rapprochent légèrement et les tubérosités ischiatiques s'écartent; le diamètre bilubérositaire s'agrandit légèrement.

• Dans le mouvement inverse ou cot1tre-11utatio11, la

base du sacrum reprend la position initiale. En effet,

les butées zygapophysaires lombo-sacrales s'opposent à toute bascule postérieure. li n'y a donc pas

d'agrandissement du détroit supérieur (voir

Tome4).

flG. t 5.15. Mouvements de bascule de l'os iliaque

au cours de la nutation

A rapprochement des ailes iliaques

B. écartement des ischiums

C. bascule de la base du sacrum

ARTICULATION COXO-FÉMORALE

L'articulation coxo-fémorale ou articulation de la hanche unit l'os coxal au fémur. C'est une articulation

sy11 ovinle spliéroïde alliant stabilité et mobilité

(fig. 15.16).

FIG. 15.16 Articulation coxo-fémorale de face (radiograplùe)

1. !imbus acétabulaire 4. col fémoral

2. tête fémorale d.lns raœubul!Jm 5. grand trochanter

3. bord ant. de l'acétabulum 6. p4!tÎl trochanter

398

Cette stabilité est si grande qu'un violent traumatisme est indispensable pour provoquer sa luxation. La fréquence de la luxation congénitale de la

7. branche sup. du pubis

8. tubérosité ischiatique

hanche exige l'examen minutieux de!. hanches de

tout nouveau-né.En effet, non traitée précocement,

elle laisse des séquelles graves.

La hanche est aussi fréquemment le siège d'affections dégénératives (coxarthrose) ou infectieuses

(arthrite de la hanche).

A 1 ANATOMIE DESCRIPTIVE

1 1 Surfaces articulaires

Elles sont recouvertes de cartilage hyalin.

a) J./acétabulum (fig. 15.17)

C'est une profonde excavation sphéroïde de 180° environ de valeur angulaire. Il est circonscrit par un rebord

saillant qui le surplombe, le limbus acétabulaire. li

présente deux parties.

• La surface semi-lunaire

Elle est périphérique, encroûtée de cartilage et en

forme de croissant, concave en bas; se:. cornes dèlimitent I' it1cis11re acétab11laire.

5

2

._,,....,...____ 6

-'il.-~':--,--- 7

-.Y---.-- K

_._------~-- 9

FIG 15.17. Acétabulum (vue externe)

t. capsule articulaire

2. bourrelet acétabulaire

3. lig. 1schio·fémoral

4. m. droit fémoral

S. lig. ilio·fémoral

6. surface semi-lunaire

7. fosse acétabulaire

8. lig. pubo-fémoral

9. lig. transverse de l'acétabu\um

ARTHROLOGIE OU MEMBRE INFÉRI~

Le ligamet1t trat1sverse de l'acétabulum unit, en

pont, les deux cornes de l'acétabulum.

• La fosse acétabulaire

Elle est centrale, non articulaire, rugueuse et comblée

d'un paquet adipeux. Elle donne inserl ion à des fibres

du ligament de la tête fémorale.

Chez le nouvcau-né,l'érudede l'angle acétabulaire

permet de diagnostiquer la luxation congénitale de

la hanche. Cet angle est défini a la radiographie par

l'horizontale et la tangente du toit de l'acétabulum.

U est normalement égal ou inférieur à 25°.

b) Le bourreletacétabulaire (ou labrum acétabulafre)

(fig. 15.18)

C'est un anneau fibro-cartilagincux triangulaire à la

coupe avec une hauteur de 6 à 15 mm; cette hauteur

est plus importante en haut et en arrière.

li s'insère sur le limbus acétabulaire .

Sa face axiale, concave et articulaire, e~t en continuité

avec la surface semi-lunaire.

Sa face périphérique donne insertion a la capsule articulaire.

LI passe en pont au-dessus de l'incisure acétabulaire et

adhère au ligament transverse de l'acétabulum.

l 3

l l

7 6 5 4

FIG. 15 t 8 Bounelet acétabulaire (vue externe)

1. bourrelet acétabulaire

partiellement réséqué

2. fosse acétabulaire

3. surface semi-lunaire

4. hg. de la tète fémorale

S. wbercule obturateur post.

6. hg. transverse de l'acétabulum

7. !imbus acétabulaire

399

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN) ~~~ ~~~~~~~~

8

FIG. 15.19. Épiphyse proximale du fémur

(vue posté10-médiale)

1. grand uochanter

2. fosse uochantétique

3. crete 1ntertrochantérique

4. troisième trochanter

et tubercule glutèal

5. fovéa capitis

6. tète

7. col

8. petit trochanter

c) La tête fémorale (fig. 15.19 et 15.20)

Elle correspond aux deu\ tiers d'une sphère de 25 mm

de rayon, soit une valeur angulaire de 240° environ.

FIG 15 20 Valeurs anguWres de l'acétabulum (ÂoB) et de la

tête fémorale (COD)

400

Elle regarde médialcmcnt, en haut, et légèrement en

avant. Elle présente légèrement au-dessous et en arrière

de son centre une dépression dénudée de cartilage, la

fovéa capitis.

Le reste de la tête est encroûté de cartilage plus épais

dans sa partie supérieure.

2 I Capsule articulaire

a) La membrn11e fibreuse

• Sur l'os coxal, die ii'insèrc médialement, sur le

!imbus acétabulaire Cl sur la foce externe du bourrelet acétabulaire.

• Sur le fémur, elle se fixe latéralement sur la ligne

intertrochanlériquc, au-dessus du petit trochanter,

en dedans du grand trochanter et sur la face postérieure du col, près de son tiers latéral.

• Elle est épaisse et constituée:

-de fibres longitudinales;

- de fibres circulaires formant un rétrécissement de

la capsule, la zo11e orbiwlaire;

- de fibres récurrente~ ou freins capsulaires, qui

remontent sur la face inférieure du col jusqu'au

pourtour de la tête fémorale.

b) La membrane synoviale

Elle revêt:

• la face profonde de la membrane fibreuse;

• le ligament de la tête fémorale et le paquet adipeux

de la fosse acétabulaire;

• toutes les parties intra-articulaires du col fémoral. À

ce niveau, la membrane synoviale présente de

nombreux plis synoviaux soulevés par les freins

capsulaires.

3 1 Ligaments

a) Le ligament iliofémoral (jig. 15.21)

Triangulaire et très résistant, il renforce en avant la capsule articulaire.

• Son so111111et s'insère au-dessous de l'épine iliaque

antéro-inféricure.

• Sn base se fixe sur la ligne intertrochantérique.

• Ses bords plus épais forment:

- un faisceau supérieur, horizontal, qui s'insère sur

la face antérieure du grand trochanter;

- un faisceau inférieur, vertical, qui s'attache en avant

du petit trochanter.

b) Le ligament pubo-fémoral

li renforce la face antéro-inféricure de la capsule.

- - ---------- ---- -------ARTHROLOGIE DU MEMBRE INFÉRIEUR m

8

FIG 15.2 1. Articulation coxo-fémorale (vue antérieure)

t. m. droit fémoral

2. m. piriforme

). m. petit ft1sier

4. ligne intertrochantérique

S. lig. ilio-fémoral

6. capsule articulaire

7. lig. pubo-fémoréll

8. membrane obturatrit'

9. m. ilio·psoas

Il naît de l'éminence ilio-pubicnne, de la partie

pubienne du !imbus acétabulaire et de la crête obturatrice.

Ses fibres convergent vers la partie inférieure de la ligne

in tertrochan térique.

c) Le ligament ischio-fémoral (fig. 15.22)

Spiralé, il renforce et contourne les faces dorsaJe el

supérieure de l'articulation.

FIG. 15.23. Articulation coxofémorale : coupe frontale JRM

(cliché Dr T. Diesce)

1. bourrelet acetabulaire

2. m. petit fessier

3. m. moyen fessier

4. fovéa capitis

S. lig. de la tete fémorale

6. col du fémur

7. acétabu!um

8. fosse acétabulaire

9. m. obturateur int.

10. m. obturateur ext.

1 - --

z - ----!I3 - ---...........

FIG. 15.22. Articulation coxo-fémorale (vue postérieure)

l. m. droit fémoral

2. tendon réfléchi de m. droit

fémoral

3. lig. ilio-fëmoral

4. m. moyen fessier

S. cul-de·sac synovial

6. m. carré fémoral

7 lig. sacro-épineux

8. tig. sacro-tubèral

9. lig. ischio-lémoral

10. zone orbiculaire

11. m. ilio-psoas

li naît de la partie postéro-inférieure du !imbus acétabulaire et de la partie adjacente de l'ischium.

n se termine en avant de la fosse trochantérique el sur

la zone orbiculaire de la capsule.

8

9

10

401

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

_.,,...,,...,--- 6

7

8

9

nllllo-=IHf-- 10

FIG. 15.24. Articulation coxo-fémorale (coupe frontale)

1. tendon réfléchi

du m. droit fémoral

2. labrum acétabulaire

3. capsule articulaire

4. zone orbiculaire

5. surfclce semi-lunaire

de l'acétabulum

6. fosse de l'acétabulum

7. lig. de la tête fémorale

et son artère

8. r. fovéolaire

9. a. oburatrice

10. a. acétabulaire

11. a. circonflexe médiale

de la cuisse

d) Le ligament de la tête fémorale (fig. J 5.23 et 15.24)

Propre à l'homme, il contribue à la vascularisation de

la tête fémorale.

Très résistant et souple, il mesure 3 cm environ.

Arrondi et épais à son origine dans la fovéa capitis, il

s'étale en trois faisceaux:

• le premier se fixe en arrière de la corne antérieure de

la surface semi-lunaire;

• le deuxième s'engage sous le ligament transverse et

se fixe en arrière de la corne postérieure de la surface

semi-lunaire;

• le troisième se fixe sur le ligament transverse de

l'acétabulum; quelques fib res s'i nsèrent dans la

fosse acétabulaire.

4 I Bourses synoviales périarticulaires

(fig. 15.25)

Nombreuses, elles peuvent communiquer avec la cavité

articulaire. Les plus constantes sont: la bo1ffse du muscle ilio-psoas, les bourses trocl1antériques des muscles

402

FIG. 15.25. Bourses de la hanche (vue antérieure)

1. bourse du m. ilio-psoas

2. bourse subtendineuse iliaque

3. bourse trochantérique du m. moyen piriforme

4. bourse trochantérique du m. petit fessier

moyen et petit fessiers, les bourses des muscles piriforme

et obturateur externe.

5 I Vaisseaux et nerfs

a) Les artères sont des branches de l'artère obturatrice,

des artères circonflexes médiale et latérale de la cuisse,

et des artères glutéales supérieure et inférieure (voir

Chapitre 17).

L'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale serait

due à un trouble vasculaire.

b) Les nerfs proviennent du nerf fémoral directement

o u de ses bra nches, du nerf obturateur et du nerf obtt1-

rateur accessoire.

B 1 ANATOMIE FONCTIONNELLE

1 1 Statique articulaire

a) Les facteurs favorisant la statique

• La profondeur de l'acétabuJum (fig. 15.26)

Celle-ci dépend du développement du limbus acétabulaire. Elle est appréciée par l'étude de l'angle acé-

•------------------ -

V

FIG. 15.26. Profondeur de l'acétabulum

O. centre de la tête fémorale

H. horizontale

V. verticale

éoV - angle de couverture

de la tête

AIH • angle acétabulaire

tabulaire 5• Celui-ci est défini par l'horizontale et la

tangente au !imbus acétabulaire. li passe de 25° chez

le nouveau-né à 10° chez l'adulte.

Un angle de plus de 30° signe une malformation

de l'acétabulum.

• Le bourrelet acétabuJaire

JI augmente la profondeur de l'acétabulum et amé- 1

liore la congruence des surfaces articulaires.

• La zone orbiculaire (fig. 15.27)

Elle rétrécit la capsule et favorise l'enchâssement de

la tête fémorale contre l'acétabulum.

• Le centrage de la tête fémorale

Un bon centrage permet une large couverture de la

tête par l'acétabulum. Ce centrage est apprécié par

l'angle de couverture de la tête•. JI est défini par la

verticale passant par le centre de la tête et une ligne

unissant le centre de la tête à l'extrémité de l'acétabulum. Il mesure environ 30°.

• La pression négative intra-articulaire et la tension

des ligaments passifs et actifs favorisent une

meilleure cohésion des surfaces articulaires.

5. Ancien. Jngle d'Hilgcnreincr.

b. Ancien. : angle de Wibcrg.

FIG 15.27 Enchâssement de la tête fémorale

A. coupe frontale

B. forme de la capsule

articulaire

1. bourrelet articulaire

2. zone orbiculaire

3. capsule articulaire

b) Les co11traintes subies par l'articulation

• Le poids du corps est transmis aux fémurs par l'intermédiaire des articulations coxo-fémorales qui

sont soumises à des pressions importantes et quotidiennes. Ainsi, en appui monopodal, l'articulation

intéressée subit des contraintes au moins égales à

4 fois le poids de la partie du corps située au-dessus

de l'articulation (fig. 15.28).

Les surcharges pondérales ou la verticalisation du

col fémoral (correspondant à la diminution du

bras de levier latéral de Pauwels) augmentent

considérablement les contraintes articulaires, et,

par conséquent, sa rapide détérioration.

403

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

3P

I

1

'

1 '

p

4P

T

FIG. 15.28. Pression sur la hanche en appui unipodal (d'après Pauwe\s)

P. poids du corps M. force en contrebalance (m. moyen fessier)

• Les muscles périarticuJaires développent des forces

dont toutes les composantes passent par le centre de

la tête fémorale. Cette contrainte musculaire peut

être très importante.

Le muscle ilio-psoas, par exemple, développe une

contrainte de l'ordrede 300 kg au cours de la flexion

de la cuisse en décubitus dorsaJ (J. Castaing).

404

R. résultante des forces de pression

c) La protection de l'usure de l'articulation sous l'effet

des contra intes.

Elle est assurée non seulement par la synovie et l'épaisseur des cartilages, mais aussi par la répartition des

pressions.

Lorsque les pressions deviennent très importantes, la

surface de transmission des contraintes augmente et

soulage les surfaces habituelles d'appui (fig. 15.29 ).

n G. 15.29 Répartition

des contraintes

sur la tête fémorale

Pl. pressions faibles

P2. pressions fortes

2 1 Dynamique articulaire

L'articulation coxo-fémorale est une articulation à trois

degrés de liberté.

a) Le centre du mouvement

Confondu avec le centre de la tête fémorale, il est défini

par son rayon de courbure.

b) Flexio11-extensio11

• Axe fonctionnel

Presque horizontal, il est situé dans le plan frontal.

• Amplitude des mouvements (fig. 15.30)

- La flexion. Elle mesure:

• 120° si la jambe est fléchie (muscles ischio-jambiers détendus);

-t 90° si la jambe est en extension.

- L'extension. Elle mesure:

-+ 15° si la jambe est en extension; moins, lorsqu'elle

est fléchie;

-+ elle est limitée par le ligament ilio-fémoral et

accessoirement par le ligament pubo-fémoral.

• Muscles moteurs (jig. 15.31)

- Les muscles fléchisseurs principaux sont les muscles

ilio-psoas et tenseur du fascia tata.

- Les muscles fléchisseurs accessoires sont les muscles

sartori11s, droit fé111oral et adducteurs.

- Les muscles extenseurs sont les muscles grand fessier,

biceps fémoral, se111i-me111bra11eux et semi-tendineux.

ARTHROLOGIE DU MEMBRE INFÉRIEUR m

P2

• •• •• ••

• •

•

•

•

•

•

•

• • go•

FIG. 15.30 Flexion (en bleu) et extension (en rouge)

de l'articulation coxo-fémorale

c) Abd11ction-add11ction

• Axe fonctionnel

Sagittal, il passe par le centre du mouvement.

..

. ·. ..

. .

405

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN) ~~..:.._~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

FIG. 15.31. Muscles extenseurs (A) et fléchisseurs (B)

de la cuisse

1. m. tenseur du fascia lata 5. m. biceps fémoral

2. m. ilio·psoas 6. tractus ilio·tibial

3. m. grand fessier 7. m. semi-tendineux

4. m. semi-membraneux

• Amplitude des mouvements

-Abduction (fig. 15.32)

__. Elle est de 45° en moyenne. Lorsque la cuisse est

fléchie ou le bassin incliné, elle peut alors atteindre

90°.

Elle est limitée par la tension du ligament pubofémoral et le contact du col sur le !imbus acétabulaire.

Dans le grand écart frontal, la hanche est en

abduction-flexion, avec hyperlordose du rachis

lombaire.

-Adduction

L'adduction vraie est de 20°. Elle est limitée par le

contact des deux cuisses.

__. L'adduction associée à une flexion, tel le croisement des cuisses, peut atteindre 30° environ.

406

FIG. 15.32. Abduction (en bleu) et adduction (en rouge)

de la cuisse

• Muscles moteurs (fig. 15.33)

- Les muscles abducteurs principaux sont les muscles

moyen et petit fessiers.

- Les muscles abducteurs accessoires sont les muscles

tenseur du fascia fa ta, grand fessier et piriforme.

- Les muscles adducteurs sont les muscles pectiné,

long, petit et grand adducteurs.

d) Rotations latérale et médiale

• Axe fonctionnel

Il unit les centres des mouvements de la hanche et du

genou et fait environ 7° avec l'axe diaphysaire fémoral.

• Amplitude des mouvements (fig. 15.34 et 15.35)

- Rotation latérale

__. La pointe du pied se porte latéralement de 45° en

moyenne.

- • Elle est limitée par les ligaments ilio-fémoral et

pubo-fémoral.

- Rotation n1édiale

La pointe du pied se porte médialement de 35° en

moyenne.

__. Elle est limitée par le ligament ischio-fémoral.

- En clinique, l'étude des possibilités fonctionnelles de

la hanche peut nécessiter une mesure de l'amplitude

des rotations.

Cette mesures' effectue :

soit jambe fléchie en décubitus ventral;

______ _______ _______ ____ A_R_TH_R_O_LOG__ IE_DU MEMBRE INFÉRIEU~

2 __ _,._

3 __ _,__...,....._,_

A

...___,,_ __ 5

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