يتوافر الكلورهيكسيدين بثلاثة أشكال :
1- ثنائي أملاح حمض الغلوكونيك( Digluconate ) .
2- الخلات( Acetate ) .
3- أملاح الهيدروكلوريد ( Hydrohloride ) .
معظم الدراسات ومعظم التراكيب والمنتجات الفموية استخدمت ثنائي أملاح حمض الغلوكونيك بتركيز 0.12% .
أولى الدراسات التي أجريت على الكلورهيكسيدين كانت Schroeder 1969 وَ Loe and Schiott 1970 والتي أظهرت أن المضمضة لمدة 60 ثانية مرتين باليوم من محلول كلورهيكسيدين غليكونات ( 20 ملغ تركيز 0.2 % ) وذلك في غياب تنظيف الأسنان الاعتيادي ينتج لدينا تثبيط للويحة و التهاب اللثة .
مركب الكلورهيكسيدين ذو مستوى حموضة فوق 3.5 وشحنة موجبة ثنائية .
وبالتالي يتفاعل مع الشوارد السالبة بشكل مفرط وهذا يؤثر على الفاعلية والأمان والتأثيرات الجانبية الموضعية .
وأيضاً هناك مشاكل في إدخاله بالمركبات .
السمية والأمان والتأثيرات الجانبيةToxicology, safety and side effects
الطبيعة الشاردية الموجبة للكلورهيكسيدين تقلل من الامتصاص من خلال الجلد والغشاء المخاطي متضمناً السبيل المعدي المعوي وبالتالي فإن السمية الجهازية جراء التطبيق الموضعي أو الابتلاع غير موجودة.
لا يوجد دليل في الدراسات التي أجريت على الحيوانات على حدوث تشوه في الحيوانات الوليدة . كما تم تسريب الكلورهيكسيدين وريدياً للحيوانات وتم تحمل الكلورهيكسيدين بشكل جيد .
يمكن أن يحدث صمم إذا وصل الكلورهيكسيدين إلى الأذن الوسطى ولكن لا يجب أن نضع المطهر في الأذن الخارجية إذا كان غشاء الطبل مثقوباً .
إن فعاليته المضادة للجراثيم ذات طيف واسع بما في ذلك إيجابيات الغرام وسلبيات الغرام . ويؤثر أيضاً ضد بعض الفطور والخمائر بما في ذلك المبيضات وكذلك بعض الفيروسات منها HBV وHIV .
تحدث مقاومة جرثومية بعد الاستعمال الفموي طويل الأمد ودليل ذلك الإنتانات السطحية بالخمائر والفطور والفيروسات .
يؤدي الاستعمال الفموي طويل الأمد أيضاً إلى تغير قليل في الفلورا نحو زيادة العضويات الأقل تأثراً , لكن هذا التغير قابل للعكس وبسرعة في نهاية الاستعمال .
إن التأثيرات الجانبية الموضعية المثبتة والناتجة عن الاستخدام الفموي لغسولات الكلورهيكسيدين هي :
1-تبدل لون الأسنان وبعض المواد الترميمية وسطح اللسان إلى اللون البني .
2-طعم مزعج حيث أن مذاق الملح يترك الطعام والشراب بدون طعم. وبشكل عام الكلورهيكسيدين ذو مذاق لاذع من الصعب إخفاؤه .
3-تعزيز تشكل القلح فوق اللثوي والذي يمكن أن يكون من خلال ترسيب البروتينات اللعابية على سطح السن .
4-تقرح المخاطية الفموية :ويمكن أن يعتبر كرد فعل تحسسي ذاتي بسبب تركيز المحلول . إن تخفيف تركيز المحلول من 0.2 % إلى 0.1 % يمكن أن يحل المشكلة .
5-انتباج نكفي أحادي أو ثنائي الجانب وهو نادر الحدوث جداً .
تبقعات الكلورهيكسيدين chlorhexidine staining
إن الشوارد المعدنية والمطهرات التي ترتبط موضعياً على المخاطية الفموية والأسنان يمكنها أن تتفاعل مع متعدد الفينولات في المواد الغذائية المولدة للأصبغة وينتج بذلك تبقعات لونية مختلفة .
المشروبات وبشكل خاص القهوة والشاي والخمر الأحمر هي مولدات صباغ ولكن حتى الأطعمة الأخرى والمشروبات تتفاعل مع الغسول الفموي و ينتج تبقعات لونية مختلفة .
إن التبقعات ممكن أن تكون محدودة بالاستخدام طويل الأمد للكلورهيكسيدين في طب الأسنان الوقائي وتحدث بجميع منتجاته .
آلية عمل الكلورهيكسيدين Mechanism of action
يؤدي استعمال الكلورهيكسيدين بتراكيز منخفضة إلى زيادة النفوذية داخل الخلوية للجراثيم مع ارتشاح المكونات داخل الخلوية بما في ذلك البوتاسيوم. أما استعماله بتركيز مرتفع فيسبب ترسب بلاسما الخلية الجرثومية و موتها .
يرتبط الكلورهيكسيدين بسهولة مع الأسطح الفموية وحالما يرتبط وبشكل غير مشابه للمطهرات الأخرى فإن الكلورهيكيسيدين يظهر فعالية مضادة للجراثيم تدوم فترة تتجاوز 12 ساعة .
إن نتائج الدراسات أشارت أن تثبيط اللويحة ينشأ فقط عن الكلورهيكسيدين المرتبط بسطوح الأسنان Jenkins et al.1988 )) حيث أن الجزيء المرتبط بالقشيرة بواسطة شاردته الموجبة يترك الطرف الآخر حراً ليتفاعل مع الجراثيم التي تحاول استعمار سطح السن , وهذه الآلية مشابهة لتلك التي تؤدي إلى تبقع سطح السن .
آلية عمل الكلورهيكسيدين هذه تفسر السبب في أن المواد ذات الشوارد السالبة مثل sodium lauryl sulfate والتي هي أساس معاجين الأسنان تقوم بإنقاص فعالية الكلورهيكسيدين في تثبيط اللويحة إذا استعملت بعد فترة قصيرة من المضمضة بالمطهر .
الدراسة الأحدث تقول بأن تثبيط اللويحة بواسطة مضامض الكلورهيكسين ينقص إذا استخدمت هذه الأنواع من المعاجين مباشرة قبل أو بعد المضمضة
إن درجة تثبيط اللويحة بواسطة محاليل الكلورهيكسيدين يتعلق بالجرعة .
الجرعة الأكثر استخداماً هي (10 ml, 0.2% solution (20 mg) ) ولكن حديثا جرعة (0.12%) هي الأفضل .
المنتجات الحاوية على الكلورهكسيدين
1- الغسولات الفموية Mouth rinses :
الغسولات الفموية الشائعة سابقاً كانت تحتوي على كلورهيكسيدين بتركيز 0.2% مذاب في محلول كحولي مائي , ولكن فيما بعد أصبحت الغسولات الفموية بتركيز 0.1% كلورهيكسيدين هي المتوافرة . ثم ظهرت منتجات تحوي تركيز (0.12%) والتي تبين أعطائها نفس الفاعلية لدى مقارنتها بنفس الحجم لمنتجات بتركيز (0.2%) , وبالتالي هي الأفضل والأكثر انتشاراً في الوقت الحالي .
2- الجل Gel :
متوفر بتركيز (0.1%) كلورهيكسيدين , وحديثاً توافر بتركيز (0.2%) و (0.12%) كلورهيكسيدين . يطبق بالفرشاة السنية أو الطوابع . عند استخدام فرشاة الأسنان في تطبيقه فإنه من الصعب توزيعه على جميع السطوح السنية . أما عندما نستخدم الطوابع لحمل الجل فتكون الفعالة أكبر ضد اللويحة والتهاب اللثة وبشكل خاص عند المعاقين , إلا أن نظام الطوابع لم يتقبل بشكل كبير من قبل الأشخاص المطبق عليهم .
3- الإرذاذ Sprays :
متوفر بتركيز (0.1%) و (0.2%) .
إن إرذاذ الكلورهيكسيدين كان مفيدا في السيطرة على اللويحة عند المعاقين جسديا وعقلياً .
4- معجون الأسنان Toothpaste :
من الصعب تشكيل الكلورهيكسيدين ضمن معجون أسنان للأسباب المذكورة سابقا . ولكن تم تشكيل معجون (1%) كلورهيكسيدين بدون ومع فلور حتى يكون أقوى من حيث السيطرة على منع اللويحة والتهاب اللثة وتم تجربته بدراسة لمدة /6/ أشهر وذلك بالاستخدام المنزلي .
وكانت النتائج أن التبقع زاد وكذلك القلح فوق اللثوي وتم إيقاف تصنيع المنتج.
5- الورنيشات Varnishes :
تم استخدام الورنيشات الحاوية على الكلورهيكسيدين للوقاية من نخور الجذور أكثر منها كعامل مضاد للويحة .
الخلاصة :
الكلورهيكسيدين إلى اليوم هو العامل المضاد للويحة الأكثر فعالية بشكل مثبت ولذلك المنتجات التجارية متوفرة للعامة.
الكلورهيكسيدين خالي من السمية الجهازية في الاستخدام الفموي .
التأثيرات الجانبية المسجلة هي مشاكل تجميلية بالدرجة الأولى .
إن الفعالية طويلة الأمد المضادة للجراثيم للكلورهيكسيدين هي التي تعطي الفعالية المضادة للويحة .
الغسولات الفموية هي الوسيلة الأكثر شيوعا والمفضلة من أنواع المنتجات التي تحوي الكلورهيكسيدين.
إن التبقعات السنية والانزعاج من المذاق هما تأثيران جانبيان لاستعمال مضامض الكلورهيكسيدين والتي تكون نوعا ما مقبولة من المرضى .
الاستعمالات السريرية للكلورهيكسيدين
1- عامل مساعد في إجراءات الصحة الفموية وعامل وقائي :
الكلورهيكسيدين يعمل على تحسين الصحة الفموية من خلال السيطرة على اللويحة وخاصة بشكل وقائي بعد التخلص من اللويحة .
2- بعد العمل الجراحي الفموي متضمنا الجراحة اللثوية وتسوية الجذور :
يمكن أن نستخدم الكلورهيكسيدين بعد العمل الجراحي حيث أن التنظيف الميكانيكي بعد الجراحة يكون صعباً .
إن استخدام الكلورهيكسيدين مع وجود ضماد لثوي يحد من فعالية الكلورهيكسيدين حيث أنه لا ينفذ تحت الضماد .
3- المرضى ذوي التثبيت الفكي :
إن إجراءات الصحة الفموية عند هؤلاء المرضى تكون صعبة التطبيق وبالتالي نستخدم الكلورهيكسيدين للسيطرة على اللويحة .
4- عند المرضى المعاقين جسديا وعقليا :
وخاصة الإرذاذ بتركيز 0.2% .
5- الأشخاص المعرضين للإنتانات الفموية :
كالمرضى الذين يتلقون معالجة كيميائية أو شعاعية أو المصابين بالاعتلالات الدموية ومرضى زرع النقي .
هؤلاء الأشخاص مؤهبين للإصابة ببعض الإنتانات الفموية وخاصة المبيضات.
أظهر الكلورهيكسيدين فعالية في هذا المجال وعلى الأخص عندما يستعمل مع أدوية مضادة للفطور مثل النيستاتين والأمفوتريسين B . ويكون الكلورهيكسيدين ذو تأثير كبير جداً عندما يبدأ استخدامه قبل نشوء الاختلاطات الفموية أو الجهازية .
6- المرضى المعرضين للإصابة العالية بالنخور :
إن استخدام مضامض أو جل الكلورهيكسيدين يمكن أن ينقص بشكل جيد أعداد العقديات الطافرة في الأفراد المعرضين للنخور .
والكلورهيكسيدين يتآزر مع الفلور حيث أن الجمع بين مضامض الكلورهيكسيدين و الفلور مفيد لمثل هؤلاء الأشخاص .
7- القرحات الفموية الناكسة :
هناك دراسات متعددة أظهرت بأن مضامض وجل الكلورهيكسيدين تنقص مدة وشدة القرحات القلاعية الصغيرة الناكسة . آلية العمل غير واضحة ولكن يمكن أن تكون بإنقاص التلوث بالبكتريا الفموية.
ويكون ذلك باستخدام الكلورهيكسيدين /3/ مرات في اليوم لعدة أسابيع.
8- المرضى الذين لديهم أجهزة تقويم ثابتة أو متحركة :
يمكن أن يوصف الكلورهيكسيدين خلال 4-8 أسابيع الأولى من المعالجة .
بالإضافة إلى أنه يمكن أن ينقص عدد وشدة القرحات الرضية خلال أربع أسابيع الأولى من المعالجة التقويمية الثابتة .
9- التهاب الفم الناتج عن الأجهزة السنية :
يمكن أن يستخدم الكلورهيكسيدين في هذه الحالة لمعالجة المبيضات , حيث يوضع جل الكلورهيكسيدين على سطوح الجهاز السني بشكل مقابل أو ملائم لأماكن الإصابة .
ولكن نجاح الكلورهيكسيدين في هذه الحالات كان غير كامل وبطيء .
الأفضل من ذلك هو استخدام الأدوية المضادة للمبيضات الخاصة وتوظيف الكلورهيكسيدين لمنع النكس .
ويمكن أن نعقم الجهاز نفسه بنقعه بمحاليل الكلورهيكسيدين .
10- الغسولات بالكلورهيكسيدين قبل الجراحة مباشرة و الإرواء تحت اللثوي وحول حافة اللثة :
ويكون ذلك بشكل خاص عند استخدام الأدوات عالية السرعة أو الإنهاء ما فوق الصوتي , مثل هذه المضمضة تنقص الكتلة الجرثومية الموجودة وبالتالي تنقص من تلوث المنطقة الجراحية والجراح والمساعدين .
وفي المرضى ذوي الاستعداد الخمجي الإرواء بالكلورهيكسيدين حول حافة اللثة تنقص حدوث تجرثم الدم .
الإرواء تحت اللثوي بالعوامل المضادة للجراثيم أعطى بعض الاختلاف عن الإرواء بالسيروم الملحي .
الخلاصة :
هناك دلائل تشير إلى استعمال الكلورهيكسيدين في الوقاية في طب الأسنان معظمها يعتمد على خصائصه المضادة للجراثيم وعلى فترة عمله.
معظم الاستعمالات ذات القيمة في السيطرة على اللويحة تكون ذات مدة قصيرة إلى متوسطة الأمد . و ذلك عندما يكون تنظيف الأسنان الميكانيكي غير ممكن أو غير كاف , ويكون ذلك ضمن الفترة التي تكون فيها التأثيرات الجانبية ضمن الحدود الدنيا .
إن الكلورهيكسيدين فعال كوقاية أكثر منه كعلاج وبالتالي فعاليته في المنطقة ما تحت اللثوية كمساعد في علاج أمراض النسج الداعمة أمر مشكوك فيه .
