Diplopie : vision double d’un objet unique. Peut-être :

§ Monoculaire (disparait à l’occlusion de l’œil malade et persiste quand celui-ci est ouvert) : causes

ophtalmologiques principalement, sans urgence :

- Cornée : astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône

- Iris : iridodialyse traumatique

- Cristallin : cataracte nucléaire, implant décentré

- Maculaire : membrane épirétinienne tractionnelle

Item 102 – DIPLOPIE

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§ Binoculaire (présente quand les deux yeux sont ouverts et disparait à la fermeture d’un œil ou

l’autre). Traduisent un trouble du parallélisme acquis, d’installation aigue ou subaiguë d’origine

neurologique ou orbitaire souvent secondaire à une paralysie oculomotrice -> prise en charge

urgente

Une paralysie oculomotrice (à l’origine du diplopie binoculaire) peut être due à une atteinte du muscle,

de la jonction neuromusculaire, d’un nerf ou de la commande centrale principalement dans le tronc

cérébral.

Innervation

� & �

Nerfs

3 nerfs impliqués dans innervation des muscles oculomoteurs, qui naissent du tronc

cérébral, cheminent dans citernes sous arachnoïdiennes puis sinus caverneux (III et IV

dans paroi latérale du sinus près du V1. VI dans le sinus au contact de la carotide interne)

pour arriver dans orbite via la fissure orbitaire supérieure :

1. Nerf oculomoteur (III) : Innerve muscles droit médial, droit supérieur, droit inférieur,

oblique inférieur, releveur de la paupière, sphincter irien (innervation parasympathique).

Noyau mésencéphalique, émerge face antérieure, trajet vers orbite ipsilatérale en

passant devant sinus caverneux -> chemine proche des vaisseaux sous la bifurcation

entre carotide interne supraclinoïdienne et communicante postérieure.

→ /!\ Rechercher un anévrisme de la communicante postérieure en cas de mydriase

unilatérale

2. Nerf trochléaire (IV) : Innerve muscle oblique supérieur.

Noyau partie postérieure du mésencéphale, émerge face postérieure du tronc cérébral,

croise ligne médiane, contourne le TC vers l’orbite via le sinus caverneux -> vulnérable

aux traumatismes crâniens.

Étiologies des diplopies

binoculaires

Étiologies des diplopies

monoculaires

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3. Nerf abducens (VI) : innerve droit latéral.

Noyau dans plancher du IVe ventricule, émerge face antérieure du TC puis vers orbite en

passant le long de la pointe du rocher puis dans sinus caverneux -> vulnérable si fracture

du rocher

Fixé lorsqu’il perfore la dure mère -> vulnérable au déplacement du TC si hypertension

intra crânienne sans valeur localisatrice.

FLM

Le faisceau longitudinal médian situé en paramédian sur le plancher du 4ème ventricule

relie le noyau du VI au noyau du III controlatéral : l’abduction d’un œil induit

l’adduction de l’œil controlatéral. La lésion unilatérale du FLM induit une diplopie

horizontale par défaut de ces mouvements conjugués (ophtalmoplégie internucléaire).

Central

Binocularité : principe central avec nécessité qu’une image se projette sur les parties

correspondantes des deux rétines en statique et lors des mouvements.

Mouvements conjugués assurés par :

§ Voies supra nucléaires : relient centres corticaux aux noyaux des nerfs

oculomoteurs. Concerne centre de la latéralité (assure mouvements conjugués des

yeux dans le regard horizontal), centre de la verticalité (mouvements conjugués

dans le regard en haut et en bas) et du centre de la convergence (vision de loin à

près)

§ Voies internucléaires : relient les noyaux oculomoteurs entre eux. (Regard à droite

fait intervenir droit latéral droit et droit médial gauche : voies internucléaires

reliant les noyaux du VI droit et du III gauche, situées dans le faisceau longitudinal

médian (« bandelette longitudinale postérieure »).

2 types de mouvements :

1. Mouvement de version : déplacement plan frontal (droite gauche, haut bas) avec

mouvements coordonnés dans la même direction.

2. Mouvement de vergence : déplacement plan sagittal (en profondeur) avec

mouvements sens opposés

Si paralysie dans le territoire d’un muscle, alignement des yeux non respecté et

projection des images sur des zones non correspondantes de la rétine avec vision de

deux images par le cerveau

Champ

d’action

�

Champ d’action du muscle : position où son action est maximale.

§ Droit médial : en dedans / Droit latéral : en dehors

§ Droit supérieur : en haut et en dehors / Droit inférieur : en bas et en dehors

§ Oblique supérieur : en bas et en dedans / Oblique inférieur : en haut et en dedans

Diplopie Strabisme Paralysie Autres

III Verticale, max regard vers

haut

Externe

(divergence en

abduction)

- Paralysie totale : élévation &

abaissement, ptosis complet, mydriase

aréflexique, perte accommodation

- Paralysie partielle :

• III extrinsèque : muscles

• III intrinsèque : mydriase ou

anisocorie

IV Verticale & oblique, max

regard vers le bas

Limitation course

en bas & en dedans

Torticolis oculaire :

tête inclinée pour

compenser

VI Horizontale, max regard

en dehors

Interne

(convergence en

adduction)

Abduction Tête tournée côté

paralysie

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EXAMEN CLINIQUE �

Interrogatoire

Symptômes à type de vision double ou floue.

Préciser :

§ Terrain : âge, ATCD oculaires et généraux, diabète, HTA, maladie métabolique, endocrinienne

notamment thyroïdienne

§ Circonstances de survenue : traumatisme, effort physique, lecture ou à la fatigue

§ Mode de survenue : brutal/progressif, constant/fluctuant, transitoire/ constant

§ Symptômes associés : douleur, vertiges, céphalées, nausées

§ Caractéristiques de diplopie : horizontale, verticale, oblique, position maximale.

Vigilance : la diplopie peut être méconnue si présence d’un ptosis qui occlut l’œil paralysé et supprime

son image.

Examen

clinique

Oculomoteur

�

1. Recherche limitation amplitude des mouvements oculaires / déviation en

position neutre :

§ Paralysie d’abduction : muscle droit latéral / d’adduction : droit médial

§ Paralysie d’élévation : droit supérieur ou oblique inférieur/ d’abaissement :

droit inférieur ou oblique supérieur

2. Recherche d’une paralysie de la motricité de la pupille : inégalité pupillaire

(anisocorie ?). Analyse des réflexes photomoteurs : éclairement d’un œil entraine

un myosis (RPM direct) et myosis simultané de l’autre œil (RPM consensuel).

Dans une mydriase sensorielle (baisse de vision sévère sur OACR, NORB par ex) :

RPM direct et consensuel abolis à l’éclairement de l’œil atteint mais conservé à

l’éclairement de l’autre œil. Dans mydriase paralytique, RPM direct et consensuel

de l’œil atteint abolis, RPM de l’œil sain conservés.

3. Cover test : fixer un point situé droit devant au loin. Un œil masqué par un cache

puis le cache déplacé sur l'œil opposé. Chez le sujet normal : aucun mouvement.

En cas de strabisme paralytique : mouvement de restitution.

4. Examen au verre rouge : placer un verre rouge devant un œil (par convention œil

droit) fixer point lumineux blanc en face. Normalement : deux images sont

confondues dans toutes les positions du regard et un seul point lumineux visible.

En cas de déséquilibre oculomoteur : deux points sont séparés (un point rouge et

un blanc) et on peut analyser le décalage pour reconnaître le muscle déficitaire.

5. Test de Hess-Lancaster : fait diagnostic de paralysie oculomotrice et déterminer

le muscle en cause. Permet de suivre l'évolution de la paralysie. Un verre de

couleur différente placé devant chaque œil du patient. Le patient doit déplacer

sur un écran une flèche lumineuse, vue rouge, et la superposer à une flèche

lumineuse, vue verte, déplacée par l'examinateur.

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Ophtalmo

Recherche d’une attitude vicieuse ou compensatrice de la tête qui se met dans le

champ d'action du muscle atteint pour compenser la diplopie.

Recherche de signes ophtalmologiques associés : chémosis, exophtalmie, rétraction

palpébrale …

Neurologique Recherche de signes neurologiques associés : déficit dans territoire du nerf

trigéminal, souffle à l’auscultation crânienne, déficit sensitif ou moteur hémicorporel,

syndrome cérébelleux, signes de myasthénie généralisée.

Diagnostic

topographique

�

Synthèse de l’interrogatoire et de l’examen clinique doit pouvoir déterminer topographie de

l’atteinte : Musculaire, orbitaire, jonction neuromusculaire, nerf, centrale

Paralysies

oculomotrices

fréquentes

Paralysie nerf oculomoteur (III) :

§ Ptosis total pouvant masquer la diplopie (« ptosis providentiel »)

§ Diplopie verticale maximale avec le regard vers le haut

§ Mydriase aréactive, perte de l’accomodation

§ Divergence, paralysie de l’élévation et abaissement

§ Conservation des fonctions du droit latéral et oblique supérieur

§ Tableau pouvant être complet ou incomplet (atteinte extrinsèque touchant

uniquement les muscles oculomoteurs / intrinsèque avec mydriase et trouble

accommodation)

§ Attention : une mydriase isolée ne correspond pas à une paralysie du III

Paralysie nerf trochléaire (IV) :

§ Diplopie binoculaire verticale accentuée dans le regard en bas et en dedans

(atteinte oblique supérieur)

§ Tête inclinée côté sain

§ Rarement isolée

Paralysie nerf abducens (VI) :

§ Diplopie binoculaire horizontale dans regard de loin : limitation abduction

§ Œil dévié en convergence, strabisme interne

§ Tête déviée du côté pathologique

§ Faible valeur localisatrice : si HTIC, nerf VI comprimé dans l’angle ponto

cérébelleux à sa sortie.

Ophtalmoplégie internucléaire

§ Atteinte du faisceau longitudinal médian

§ Parallélisme conservé en position primaire ;

§ Paralysie d’adduction dans le regard latéral du côté atteint+ nystagmus de l’œil

abducteur

§ Adduction conservée en convergence : témoigne attente internucléaire avant

noyau du III

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE �

Orientation selon symptômes, signes associés, circonstances de survenu

§ Conservation des fonctions du droit latéral et oblique supérieur

§ Tableau pouvant être complet ou incomplet (atteinte extrinsèque touchant

uniquement les muscles oculomoteurs / intrinsèque avec mydriase et trouble

accommodation)

§ Attention : une mydriase isolée ne correspond pas à une paralysie du III

Paralysie nerf trochléaire (IV) :

§ Diplopie binoculaire verticale accentuée dans le regard en bas et en dedans

(atteinte oblique supérieur)

§ Tête inclinée côté sain

§ Rarement isolée

Paralysie nerf abducens (VI) :

§ Diplopie binoculaire horizontale dans regard de loin : limitation abduction

§ Œil dévié en convergence, strabisme interne

§ Tête déviée du côté pathologique

§ Faible valeur localisatrice : si HTIC, nerf VI comprimé dans l’angle ponto

cérébelleux à sa sortie.

Ophtalmoplégie internucléaire

§ Atteinte du faisceau longitudinal médian

§ Parallélisme conservé en position primaire ;

§ Paralysie d’adduction dans le regard latéral du côté atteint+ nystagmus de l’œil

abducteur

§ Adduction conservée en convergence : témoigne attente internucléaire avant

noyau du III

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE �

Orientation selon symptômes, signes associés, circonstances de survenue, contexte, âge, évolution et

muscles atteints.

Orientation diagnostique :

Symptômes

neurologiques

�

Atteinte

tronc

cérébral

Présentation :

Diplopie par atteinte du nerf abducens ou du nerf oculomoteur dans le tronc cérébral

(trajet fasciculaire) associé à une atteinte des voies longues (déficit moteur/sensitif

hémicorporel, sd cérébelleux) dans le cadre d’un syndrome alterne.

Etiologies :

Vasculaires (AVC), tumorales, inflammatoires (SEP)…

PEC :

IRM urgente dans tous les cas

+ Si installation aiguë suggérant une cause vasculaire : PEC comme un AVC constitué

avec hospitalisation en USINV.

HTIC

Atteinte des nerfs abducens (VI) avec nausées, céphalées et œdème papillaire doit

faire évoquer une hypertension intracrânienne.

IRM cérébrale en urgence pour éliminer processus intracrânien (tumeur,

thrombophlébite…)

Diplopie avec atteinte

identifiable d’un nerf

oculomoteur

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Hypotension

intracrânienne

§ Paralysie des nerfs Abducens (VI)

§ Céphalées d'Orthostatisme

§ Faisant suite ou non à une PL→PL CI /!\

Hémorragie

méningée

Diplopie associée à céphalées violentes et syndrome méningé sans fièvre doit faire

évoquer une hémorragie méningée par rupture d’anévrisme ou une apoplexie

pituitaire.

§ Imagerie cérébrale en urgence : pose le diagnostic avec image de saignement en

sous arachnoïdien si rupture d’anévrisme (TDM) / Adénome en voie de nécrose

ou d’hémorragie si apoplexie (IRM)

Autres

Syndrome de Miller Fisher : diplopie par atteinte oculomotrice multiple bilatérale non

systématisée + ataxie sensorielle avec abolition des réflexes tendineux.

Encéphalopathie de Gayet Wernicke : diplopie par atteinte des nerfs abducens + ataxie

cérébelleuse par carence en vitamine B1.

Myasthénie : diplopie fluctuante non systématisée avec déficit proximal des membres

+/- signes bulbaires.

Contexte

traumatique

�

Contexte traumatique + diplopie doit faire évoquer selon l’atteinte :

§ Traumatisme orbitaire : fractures du plancher de l’orbite avec incarcération du muscle droit

inférieur dans foyer de fracture avec élévation douloureuse du globe ; hématome compressif

§ Traumatisme crânien sévère : atteinte nerf abducens, trochléaire ou oculomoteur

§ Traumatisme crânien avec HTIC : atteinte bilatérale du nerf abducens

§ Traumatisme crânien bénin : atteinte isolée du nerf trochléaire.

TDM cérébral en urgence +/- coupes osseuses et orbitaires

Syndrome

orbitaire

�

Syndrome orbitaire (exophtalmie et chémosis) + diplopie doit faire évoquer :

§ Orbitopathie de Basedow (dysthyroïdienne) : atteinte bilatérale, rétraction palpébrale associée.

Augmentation du volume des muscles orbitaire au TDM ou IRM.

Diagnostic posé sur bilan thyroïdien et présence d’auto-anticorps anti thyroperoxydase

§ Fistule carotido-caverneuse (communication entre système artériel et veineux dans sinus

caverneux) : Exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse, souffle, vasodilatation conjonctivale

en tête de méduse

-> TDM ou IRM avec dilatation de veine sus orbitaire, confirmé par artériographie cérébrale.

§ Tumeur de l’orbite : diplopie progressive -> IRM ou TDM des orbites

Éruption

cutanée

�

Éruption cutanée + diplopie doit faire évoquer

1. Zona ophtalmique : éruption dans le territoire du trijumeau ipsilatéral à l’atteinte du nerf

oculomoteur.

2. Meningoradiculite de Lyme : placard érythémateux, morsure de tique…

.

Paralysie du

nerf III

�

Paralysie du nerf oculomoteur pouvant entrainer du côté malade :

1. Atteinte extrinsèque : ptosis, divergence avec paralysie de l’adduction, de l’abaissement et

élévation de l’œil

2. Atteinte intrinsèque : mydriase aréactive

3. Atteinte totale : association de l’atteinte intrinsèque et extrinsèque

Il est indispensable de spécifier cliniquement si la paralysie du nerf oculomoteur est totale,

intrinsèque ou extrinsèque.

À noter : Une Mydriase isolée (correspondant le + souvent à une pupille d'Adie* ou Mydriase

pharmacologique) ou une /!\ paralysie isolée de l'adduction ne correspondent pas à une paralysie

du III.

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Pupille d'Adie : pathologie bénigne de la femme jeune avec mydriase unilatérale persistante

§ Hypersensibilité de dénervation parasympathique des R. post-ganglionnaires du m. du sphincter

de la pupille

§ Syndrome d'Adie = Mydriase aréflexique + Aréflexie tendineuse (principalement achilléens)

Anévrisme

intracrânien

Tableau de paralysie intrinsèque et extrinsèque douloureuse, avec céphalées, chez

sujet jeune sans FDR vasculaire -> évoquer anévrisme intracrânien en urgence ++

§ Atteinte de la communicante postérieure ou carotide supraclinoïdienne.

§ Paralysie : signe annonciateur d’une fissuration de l’anévrisme (risque

hémorragie sous arachnoïdienne imminent)

§ PEC en urgence dans centre neurochirurgie.

§ AngioTDM ou angio IRM

§ Artériographie : à réaliser si doute, puis traitement endovasculaire.

Autres

étiologies

sujet > 50 ans

Étiologie vasculaire ischémique du tronc nerveux ++ pouvant être secondaire à une

atteinte microangiopathique (diabétique, hypertendu) ou à une maladie de Horton.

Bilan : NFS, glycémie, hémoglobine glyquée, VS, CRP +/- IRM pour éliminer les

diagnostics différentiels.

Maladie de Horton :

§ Association de la diplopie à des céphalées fronto orbitaires, AEG, induration a.

temporale et disparition du pouls …

§ Traitement rapide par corticoïdes dans l’attente d’une biopsie de l’A. temporale.

Paralysie isolée

non

systématisée

fluctuante

�

Évocateur d’une myasthénie d’autant plus que :

1. Présence d’un ptosis

2. Apparition à l’effort et disparition au repos

3. Absence de douleur ou de mydriase

4. Absence de franche systématisation

Diplopie

inaugurale et

transitoire

�