§ Minorité (10-15%) de formes oculaires isolées après 2 ans, mais atteinte limitée aux muscles

oculomoteurs par la suite. � Distinction myasthénie oculaire vs symptômes oculaires très

fréquents(50%) au début de la maladie, suivis de la généralisation : 2 ans d’évolution pour poser

le diagnostic de forme oculaire dont la problématique est fonctionnelle +++.

§ Caractéristiques associées à cette forme :

- Plutôt H > 40 ans

- Thymome rare

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- ENMG souvent négatif (couples nerfs-muscles oculaires non testés), AC absents dans 50%

des cas

- Mauvaise réponse au TTT par anticholinestérasiques

§ Formes avec anti-MuSK à atteinte bulbaire plus fréquente avec atrophie (muscles de la langue)

+ crises fréquentes et graves +++. Caractéristiques associées à cette forme :

- Plutôt F

- Jamais de pathologie thymique associée

- ENMG souvent négatif (couples nerfs-muscles oculaires non testés)

- Mauvaise réponse au TTT par anticholinestérasique ; mais efficacité du Rituximab +++ et

des échanges plasmatiques pour les crises (meilleurs que les Ig IV)

§ Myasthénie gravidique (au cours de la grossesse) : risque élevé d’aggravation de la myasthénie

au T1 puis dans les 1ères semaines du post-partum (30-40% des patientes)

§ Myasthénie néonatale = transitoire, ~20% des enfants de mère malade par transfert des AC à

symptômes très précoces (quelques heures – J3) et souvent légers : hypotonie, troubles de la

succion vs sévères parfois : troubles respiratoires et de la déglutition. PEC à régression

complète en 3 mois.

� Pas de corrélation entre la sévérité de la myasthénie maternelle et le risque de myasthénie

néonatale.

Risques évolutifs

�

Évolution chronique et imprévisible, émaillée de poussées/rémissions irrégulières avec 2

complications :

§ Crises myasthéniques, pouvant engager le pronostic vital (tbs respi et de déglutition) à

hospitalisation en réa pour les crises sévères. Signes de gravité : encombrement, dyspnée au

moindre effort/orthopnée, toux non efficace, fausses routes, faiblesse musculaire intense.

Facteurs déclenchants à rechercher : prise d’un TTT CI, post-partum, infection, chir…

§ Crise cholinergique (surdosage en TTT) = aggravation respi et motrice avec signes

cholinergiques : fasciculations diffuses, crampes, tbs dig (nausées, vomissements, diarrhée),

myosis, bradycardie à réa nécessaire également. � Le surdosage n’implique pas l’efficacité :

les 2 complications peuvent s’associer !

Traitement

de fond

�

TTT sympto = anticholinestérasiques en 1ère intention avec amélioration transitoire des symptômes

musculaires par ­ de l’action de l’ACh au niveau de la membrane post-synaptique (blocage réversible

de l’ACh-estérase). 2 molécules PO :

§ Pyridostigmine (Mestinon ®) : action de 4h

§ Ambémonium : action de 4-6h

� Efficacité moindre voire intolérance dans les formes anti-MuSK.

Posologie ­ jusqu’à dose optimale, adaptée selon l’activité et la fatigabilité du patient : 6-8 cp/j en

3 ou 4 prises. Forme LP de la pyridostigmine administrable au coucher si symptômes matinaux (tbs

de la déglutition ++).

EI muscariniques : diarrhée, DA, hypersécrétion (salive, bronche), fasciculations, crampes ; et risque

de survenue de crise cholinergique en cas de surdosage, ++ si forme décompensée avec

hypersécrétion bronchique, fasciculations, crampes et ­ de la faiblesse musculaire.

Traitement étiologique :

§ Thymectomie toujours indiquée en cas de thymome, effet bénéfique sur l’évolutivité de la

maladie chez le sujet < 40 ans porteur d’une hyperplasie thymique mais opération à distance des

poussées. Bénéfice inconstant et retardé (> 6 mois).

§ CTC : prednisone 1 mg/kg/j 4-6 sem dans la forme généralisée avant ¯ progressive, débutée en

hospit (risque d’aggravation transitoire dans les 15j). Réponse rapide sous 1 mois de TTT. CTC

possible à 0,5 mg/kg dans la forme oculaire rebelle aux anticholinestérasiques.

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AZA = IS le + prescrit. Effet retardé (1,5-3 mois) et EI hémato (leucopénie, risque ­ en cas de déficit

TPMT) + dig (hépatite) à surveillance bio. Association fréquente avec les CTC au départ (3 mois) à

potentialisation des effets des 2 TTT.

MM = alternative possible d’efficacité voisine mais CI par la grossesse.

Autres IS efficaces mais avec des EI limitant leur indication aux formes CTC-résistantes : MM,

rituximab, ciclosporine, tacrolimus, éculizumab (anti-C5).

Remise d’une carte avec la liste des médicaments CI :

MÉDICAMENTS CONTRE-INDIQUÉS

CONTREINDICATION

ABSOLUE

§ Antibiotiques

- Aminosides

- Cyclines

- Bacitracine, colimycine, polymyxine...

§ Bêtabloquants

§ Anesthésiques

- Curarisants

- Dantrolène

§ D-pénicillamine

§ Antiépileptiques

- Phenytoïne

- Diphénylhydantoïne

- Triméthadione

§ Quinine et ses dérivés (chloroquine)

§ Antiarythmiques la (quinidine, procaïnamide

CONTREINDICATION

RELATIVE

§ Neuroleptiques

§ Carbamazépine

§ Benzodiazépines

§ Verapamil

§ Lithium

§ Progestérone

Vaccinations : le retentissement sur la myasthénie est mal documenté. La vaccination contre la

poliomyélite, le tétanos et la grippe n’entraine pas d’aggravation lorsque la myasthénie est bien

contrôlée.

Les vaccins vivants sont CI chez les patients sous corticoïdes ou immunosupresseur.

Traitement

de la crise

�

2 types de TTT possibles pour la crise, d’efficacité similaire et tjrs associés au TTT de fond :

1. Ig IV 1 g/kg

2. 2 ou 3 séances d’échanges plasmatiques sur 7-10 j

Stratégie

thérapeutique

�

Choisie selon l’âge, la présence de thymome, la gravité de la maladie (score myasthénique et

gravité respiratoire : CVF < 40%, dyspnée, toux inefficace…) :

§ TTT anticholinestérasique chez tous les patients en tenant compte des CI

§ Thymectomie systématique si indiquée (thymome, forme généralisée du sujet jeune)

§ CTC et/ou AZA en 1e intention (en hospit) dans les formes sévères

§ Poussée sévère à mesures de réa (SNG, assistance ventilatoire) + plasmaphérèse ou Ig IV en

plus des IS

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FICHE E-LISA N°99a

GÉNÉRALITÉS

Définitions

�

§ Céphalée = douleur de la tête, au-dessus de la nuque et de la ligne orbito-méatale

§ Algie faciale = douleur de la tête, en dessous de la ligne orbito-méatale, en avant du pavillon de

l'oreille et au-dessus du cou

§ Céphalées et algies faciales primaires = maladies neuro liées à la mise en jeu spontanée des

systèmes nociceptifs crâniens en l'absence d'autre cause. Étiologies les plus fréquentes =

migraine, céphalée de tension et algie vasculaire de la face qui évoluent par crises, dont le

symptôme principal = douleur crânienne et/ou faciale, de diagnostic basé sur les critères ICHD.

§ Céphalées et algies faciales 2ndaires = symptomatiques de causes diverses, générales, neuro ou

locales (dents, sinus, yeux...), évoquées devant une douleur crânienne et/ou faciale récente et

inhabituelle ; cédant généralement après TTT de la cause

§ Neuropathies crâniennes douloureuses = douleurs strictement localisées au territoire sensitif

d'un nerf facial (V, VII bis, IX) ou crânien (grand nerf occipital), comprenant les névralgies (à type

de décharge électrique) et les douleurs neuropathiques (à type de brûlure continue) ; 2ndaires

(symptomatiques) ou idiopathiques.

Épidémiologie

�

Dans le monde, 50-75 % des adultes ont eu au moins une céphalée dans l’année : migraine ou

céphalée de tension dans la majorité des cas.

§ Céphalée de tension = céphalée 1aire la plus fréquente, décrite comme une pression bilatérale

sur le crâne sans signe associé, résultant du stress et d’une sensibilité accrue des muscles

crâniens et cervicaux :

- Épisodique (< 15 jours par mois) : 50-70% de la population selon les pays

- Chronique (≥ 15 jours par mois) : 1-2% des adultes

- Début fréquent à l’adolescence, sex-ratio = 3F/2H

- Aggravée par la surconsommation d'antalgiques

§ Migraine = céphalée 1aire évoluant par crises longues (> 4h) avec nausées et

photophobie. Maladie génétique des structures de contrôle de la nociception. Prévalence

mondiale de ~15 % soit 1 milliard de personnes.

- Épisodique (< 15 jours/mois) : 12% des adultes, avec un pic entre 35 et 39 ans, 30% des

femmes et 15% des hommes affectés dans cette tranche d'âge

- Chronique (≥ 15 jours/mois) : 2% des adultes en France

- Début fréquent à la puberté, sex-ratio = 2F/1H

- Caractère familial (génétique), et responsable d'un handicap considérable

§ Algie vasculaire de la face (AVF) = céphalée 1aire rare et très invalidante évoluant par crises

courtes (< 4h), très intenses, strictement unilatérales, avec signes dysautonomiques par mise

en jeu du système trigéminovasculaire et du réflexe trigémino-parasympathique

- 1 personne sur 1.000

- Début chez l'adulte jeune (vers 30 ans), sex-ratio = 4-5H/1F

- Forme épisodique et forme chronique

- À distinguer de la névralgie du trijumeau et des autres algies faciales rares

§ Céphalée par abus médicamenteux : conso excessive de TTT de crise (automédication ou PEC

inadaptée) à risque d’aggraver la céphalée 1aire initiale et favoriser le passage en migraine

chronique ou en céphalée de tension chronique. Céphalée par abus médicamenteux = 1-5% des

adultes selon les pays. Pour la prévenir, il est fortement recommandé de :

- Limiter à 8 jours par mois la prise de TTT de crise

Item 99 – MIGRAINE, NÉVRALGIE, ALGIE DE LA FACE

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- Ne pas prescrire d’opiacés dans les céphalées et algies faciales 1aires, car exposent au double

risque de céphalée par abus médicamenteux et d'addiction

Impact important, individuel et sociétal, des céphalées primaires. Dans le monde, < 50% des

personnes souffrant de céphalées reçoivent un diagnostic précis et un TTT adéquat.

2 points-clés :

§ Selon l’OMS, les céphalées primaires sont sous-estimées, peu reconnues et insuffisamment

traitées partout dans le monde

§ Migraine = maladie neurologique la plus invalidante.

DIAGNOSTIC POSITIF

Écarter une

céphalée 2ndaire

�

À l’interrogatoire, rechercher toute céphalée « aiguë », récente et inhabituelle, à considérer comme

2ndaire et explorer rapidement. Un diagnostic de céphalée primaire ne doit pas être posé lors du

premier épisode.

Systématiquement explorer les drapeaux rouges :

§ Céphalée brutale/en coup de tonnerre à Hémorragie sous-arachnoïdienne

§ Céphalée avec aura migraineuse atypique à AIT, AVC, épilepsie…

§ Trauma crânien à HSD

§ Céphalée progressive à Processus expansif intracrânien

§ Céphalée posturale à HTIC ou hypotension intracrâniennes

§ Céphalée à la toux, l’éternuement, l’effort à Processus expansif intracrânien

§ Céphalée + amaigrissement, tbs mnésique, déficit neurologique focale, altération de la

conscience, âge > 50ans à Céphalée 2ndaire

§ Fièvre inexpliquée à Méningite

§ Raideur de nuque à Méningite, HSA

Préciser la

céphalée 1aire

�

Une fois établi que le patient consulte pour des céphalées habituelles et anciennes (> 3 mois, souvent

bien plus longtemps), leurs caractéristiques permettent le diagnostic. Profil temporel très

important :

§ Céphalée < 15 j/mois : principales causes = migraine épisodique et céphalée de tension

épisodique

§ Céphalée ≥ 15 j/mois : céphalée chronique quotidienne (CCQ). On distingue les :

- CCQ de courte durée (crises < 4h) : algie vasculaire de la face, névralgie du trijumeau

- CCQ de longue durée (> 4h) : migraine chronique ou, plus rarement, céphalée de tension

chronique, avec ou sans abus médicamenteux.

MIGRAINE

Physiopath

�

Migraine = pathologie neuro-vasculaire liée à des altérations subtiles neuronales et vasculaires,

qualifiée de « bénigne » car sans déficit neuro persistant, mais source d’un handicap très significatif,

invisible :

§ Migraine sans aura, la plus fréquente (6-10% de la population)

§ Migraine avec aura = céphalée précédée/accompagnée de symptômes neuro transitoires (3-6%

de la population). Migraine avec aura = FR indépendant d'infarctus cérébral, multiplié par

2 chez une personne atteinte de migraine avec aura et plus encore en cas de cofacteurs. §

Ainsi, maladie migraineuse = pathologie NV :

§ Héréditaire : gènes de susceptibilité dans les neurones et les vaisseaux à hyperexcitabilité

cérébrale et dysfonction des centres modulateurs de la nociception céphalique (hypothalamus,

TC). Plus l'âge de début des crises est précoce, plus la part des facteurs génétiques est

importante. La migraine affecte environ 7% des enfants prépubères, sans sex-ratio particulier

§ Liée à l'adaptation aux changements : crises favorisées par des déclencheurs internes ou

externes qui perturbent l'homéostasie : modification des repas ou du sommeil, effort physique

inhabituel…

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§ Du sujet jeune : 90% des crises débutent < 40 ans, pic entre 30 et 50 ans. L'excitabilité cérébrale

décroissant avec l'âge, migraine rare chez les > 65 ans

§ À prédominance féminine : migraine 3 fois plus fréquente chez la femme. Après la puberté,

l'imprégnation en œstrogènes accroît l'excitabilité cérébrale et les variations du cycle exposent

aux crises cataméniales. Typiquement, amélioration lors de grossesses et après la ménopause

Évolution paroxystique et cyclique avec cinq phases :

1. Phase des prodromes = hyperactivité hypothalamique et dysfonction du SN végétatif :

§ Activation de l'hypothalamus visible en imagerie fonctionnelle, jusqu'à 72 heures avant la

céphalée et entraînant une levée d'inhibition sur le TC et le système trigéminovasculaire

§ Systèmes parasympathiques et sympathiques : noyau dans le TC + projections

artérielles/méningées au voisinage des afférences trigéminées, régulant l'adaptation du débit

sanguin cérébral à la demande

2. Aura migraineuse sous-tendue par une vague de dépression corticale envahissante (DCE) qui se

propage lentement (3-5 mm/min) d'arrière en avant à divers symptômes neuro selon les zones

traversées.

3. Céphalée migraineuse liée à l'activation du système trigéminovasculaire, en réponse une rupture

de l'homéostasie cérébrale :

§ Branche ophtalmique du trijumeau (V1) innervant les vaisseaux intracrâniens et les méninges

(dure-mère et pie-mère) : réflexe trigéminovasculaire physiologique protégeant le cerveau du

risque ischémique cérébral grâce à la libération de neuropeptides vasodilatateurs par les

afférences trigéminées, dont le CGRP.

§ CGRP et autres neuropeptides à inflammation aseptique périvasculaire et méningée avec

vaso-dilatation modérée. Migraineux = hypersensibilité au CGRP.

§ Message douloureux acheminé par la branche V1 vers le noyau caudal du V dans le TC, qui reçoit

également des afférences de C2. Convergence des afférences sensitives céphaliques (V1 pour la

partie antérieure et C2 pour la partie postérieure) et faciales (branches V2 et V3) sur le complexe

trigéminocervical à topographie de la douleur migraineuse typique = céphalée et aussi douleur

de la face et du cou

§ Activation du premier neurone à activation du deuxième neurone central, qui relie le complexe

trigéminocervical au thalamus. En cas de crises prolongées et/ou fréquentes, sensibilisation

centrale à allodynie cutanée

4. Post-dromes après la fin de la céphalée, l'homéostasie cérébrale étant rétablie progressivement.

5. Période interictale de durée variable selon l'efficacité des systèmes de contrôle du réflexe

trigémino-vasculaire et des voies de la nociception.

Diagnostic positif

�

Migraine à crises sans ou avec aura : un patient ayant les 2 types de crises doit avoir les 2 diagnostics.

Le type de crises et leurs caractéristiques peuvent changer au cours de la vie.

§ Migraine sans aura diagnostiquée chez les patients qui n'ont QUE des crises de migraine sans

aura et jamais d'aura :

- Crises : céphalée invalidante avec hypersensibilité à la lumière (photophobie) et/ou

nausées

- Durée de la céphalée : 4-72h en absence de traitement, affectant les régions frontales,

orbitaires, temporales et occipitales

- Symptômes non douloureux : photophonophobie, osmophobie, tbs digestifs, allodynie

cutanée, fatigue, bâillements, tbs de concentration et de l'humeur (tristesse), raideur de

nuque, pâleur et sensations vertigineuses. Parfois, signes dysautonomiques (larmoiement,

congestion nasale...) similaires à l’AVF mais moins importants

- Tbs digestifs parfois majeurs, empêchant toute prise alimentaire (ancienne « crise de

foie »)

- Chez l'enfant, pâleur, durée < 4h, apaisement par le sommeil

§ Migraine avec aura diagnostiquée dès qu'un patient a eu 2 crises avec aura, quel que soit le

nombre des migraines sans aura. 1/3 des migraineux a des auras, le plus souvent typiques :

- Migraine avec aura typique, la plus fréquente = tbs visuels, sensitifs ou du langage

d'installation progressive et successive :

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• Tbs visuels les plus fréquents, intéressant les deux yeux : phénomènes positifs associés

à une tache aveugle (scotome scintillant, phosphènes, zigzags) et parfois signes

déficitaires (vision floue, HLH)

• Tbs sensitifs moins fréquents : paresthésies unilatérales avec ou sans hypoesthésie,

démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes selon une « marche

migraineuse » caractéristique vers le coude puis l'hémiface

• Troubles du langage plus rares : manque du mot, dysarthrie voire aphasie totale

- Aura migraineuse suivie ou accompagnée de céphalée qui peut avoir les mêmes

caractéristiques que la céphalée des MSA, ou être moins intense/plus courte. Parfois, l'aura

survient sans céphalée = aura isolée sans céphalée

µ Migraines avec aura atypique = tbs « basilaires » (vertige, ataxie, diplopie), moteurs (migraine

hémiplégique), visuels monoculaires (migraine rétinienne) à avis neuro, examens

complémentaires systématiques

Critères ICHD3 de la migraine sans aura :

A Au moins 5 crises répondant aux critères B-D

B Crises de céphalées durant 4-72h si non ou insuffisamment traitées

C

Céphalées présentant au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes :

1. Topographie : unilatérale

2. Type : pulsatile

3. Intensité : modérée ou sévère

4. Aggravée par/entraînant l’évitement des activités physiques de routine (marche,

escaliers)

D

Durant la céphalée, au moins 1 des symptômes suivants :

1. Nausées et/ou vomissements

2. Photophobie et phonophobie

E N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD3

Critères ICHD3 de la migraine avec aura typique :

A Au moins 2 crises répondant aux critères B et C

B Aura comprenant des tbs visuels, sensitifs et/ou de la parole, tous entièrement réversibles,

sans symptôme moteur, basilaire ou rétinien

C

Au moins 3 des 6 caractéristiques suivantes :

1. Au moins 1 symptôme de l’aura se développe progressivement en ≥ 5 min

2. Deux ou plusieurs symptômes de l’aura surviennent progressivement

3. Chaque symptôme de l’aura dure 5-60 min

4. Au moins 1 symptôme de l’aura est unilatéral

5. Au moins 1 symptôme est positif

6. L’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, d’une céphalée

D N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD3 ni par un AIT

Migraine

chronique

�