Situation clinique la plus difficile

Toute diplopie aigue transitoire inaugurale doit faire évoquer un accident ischémique transitoire du

territoire vertébrobasilaire (même si diplopie pas classée dans les symptômes typiques.)

1. Survenue brutale

2. Durée de quelques minutes, au maximum 1 heure

3. Associée à d’autres symptômes de souffrance du territoire vertébro- basilaire : hémianopsie,

paresthésies, ataxie, dysarthrie, vertige, déficit moteur hémi corporel

Si absence de diagnostic différentiel évident : PEC urgente (IRM encéphalique, exploration des TSA et

polygone Willis pour éliminer sténose de l’a. Vertébrale ou du tronc basilaire, ECG, recherche de

Maladie de Horton …)

Peut aussi correspondre à une myasthénie ou une décompensation d’un strabisme ancien par

exemple.

Paralysie

oculomotrice

isolée

�

Cas d’une paralysie avec absence de signe associé, absence de rythme évocateur ou de circonstance.

§ Champ des hypothèses larges

Causes les plus fréquentes :

§ Si tableau d’ophtalmoplégie internucléaire isolée :

- Infarctus du tronc cérébral : d’autant plus si > 50 ans et FDR cardio-vasculaires

- Sclérose en plaques : avant 40 ans

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§ Autre présentation :

- Tumeur : quel que soit l’âge

- Myasthénie : à évoquer même en absence de fluctuations

- Diabète : paralysie du II, IV ou VI

§ Idiopathique

Item qui nécessite d’avoir les réflexes en fonction de la sémiologie par exemple :

Paralysie du III + douleur : anévrisme carotidien +++

Diplopie + syndrome méningé : hémorragie méningée

Diplopie + céphalées + œdème papillaire : HTIC

Diplopie + souffle : fistule carotido caverneuse

Diplopie + induration A. temporale : Horton

Anatomie difficile à retenir, avoir en tête au minimum les champs d’actions des muscles oculomoteurs

et les situations mettant en danger les nerfs oculomoteurs (HTIC, traumatisme crânien…)

ÉTIOLOGIES DE DIPLOPIE MONOCULAIRE

« ACCOMpllT ton diagnostic de diplopie monoculaire »

• Astigmatisme important

• Cataracte nucléaire

• COne : kératocône

• Maculopathie

• lridodialyse

• Taie cornéenne

�Coups de pouce du rédacteur :

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FICHE E-LISA N°103

RAPPEL ANATOMIQUE

GÉNÉRALITÉS

Définition

�

Vertige = illusion de mouvement, du patient ou de son environnement, se traduisant le plus souvent

par une impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire. Symptôme spontané ou déclenché/

majoré par les mouvements de la tête, habituellement associé à des signes neurovégétatifs : nausées,

vomissements, sueurs… mais sans troubles de la conscience au cours de la crise.

Physiopathologie

�

Crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires : détection des rotations de la tête puis info véhiculée

par le nerf cochléovestibulaire (VIII) et intégrée dans les noyaux vestibulaires du TC, avec 3 fonctions

principales :

1. Perception de nos déplacements et orientation spatiale (voies vestibulocorticales)

2. Stabilisation du regard pendant nos déplacements (réflexe vestibulo-oculaire = RVO)

3. Contrôle postural statique et dynamique (réflexe vestibulo-spinal = RVS)

Sd vestibulaire aigu observé en cas de fonctionnement asymétrique, +++ par déficit unilatéral de

fonction vestibulaire à symptômes correspondant aux 3 fonctions :

§ Vertige (fonctions vestibulocorticales)

§ Nystagmus (RVO)

§ Tb postural (RVS)

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif

et différentiel

�

Pour le diagnostic de vertige, interrogatoire essentiel :sémiologie analytique fondée sur les caractères

du vertige, sa durée, les circonstances d'apparition, le caractère évolutif, les signes associés et les ATCD.

Pour rappel, définition du vertige vrai = notion d'illusion de mouvement +++++

Diagnostics différentiels :

§ Lipothymies ou malaises vagaux, hypotension orthostatique

§ Syncope, éblouissements, mouches volantes d'origine CV, migraineuse, visuelle (diplopie,

astigmatisme) ou épileptique

§ Manifs polymorphes d’anxiété/hypochondrie, phobiques (acrophobie, agoraphobie, crise de

panique...)

Perte de connaissance = élément en DÉFAVEUR de la cause vestibulaire +++.

Interrogatoire

�

Pilier du diagnostic, à décomposer :

1. Caractères du vertige : vertige vrai à rotatoire ou linéaire ? Instabilité, tangage, tbs de l’équilibre ?

2. Durée de la crise :

§ Quelques secondes à VPPB +++

§ Plusieurs minutes à heures à Ménière +++

§ Plusieurs jours à névrite vestibulaire aiguë +++

Item 103 – VERTIGES

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- Sens : vertical ou rotatoire

- Persistant dans le temps

§ Head Impulse Test normal

§ Déviations segmentaires et axiales absentes, ou du côté du nystagmus = dysharmonie

§ Oculomotricité perturbée

§ Désalignement oculaire vertical = skew deviation

§ Mouvements saccadés des yeux à la poursuite oculaire

§ Signes neuro +++ :

- Sd cérébelleux

- Atteinte d’autres PC

- Sd alternes du TC

Toutes ces caractéristiques "centrales" (atteinte des centres vestibulaires et des connexions centrales)

définissent un sd vestibulaire dysharmonieux.

Syndrome vestibulaire Périphérique Central

Vertige Intense, franc et rotatoire avec

nausée et vomissements

Moins franc et sensation d'instabilité

Nystagmus

Unidirectionnel :

- Déviation lente vers le côté

atteint

- Horizonto-rotatoire le plus

souvent, jamais vertical

- Diminué ou aboli par la

fixation oculaire volontaire

Multidirectionnel :

- Vertical pur si lésion pédonculaire

- Horizontal pur si lésion

protubérantielle

- Rotatoire pur si lésion bulbaire

- Change de direction suivant le

déplacement du regard

Caractère

Complet harmonieux :

- Déviation des index

- Marche en étoile

- Fukuda

- Romberg

- Secousse lente du nystagmus

Se font du côté atteint

Incomplet et dysharmonieux :

- Déviations inconstantes et se font

dans tous les sens

Signes cochléaires

Surdité et acouphènes

Fréquemment associés Absents

Épreuves caloriques Hypo- ou inexcitabilité du

vestibule lésé

Hyperexcitabilité

Principales causes :

Vertige brutal :

Sans surdité :

- Névrite vestibulaire

Avec surdité :

- Traumatisme du rocher

- Labyrinthite par OMA ou OMC

- Maladie de Ménière

- Wallenberg

- SEP en poussée

- Hématome cérébelleux

Vertige Chronique

Positionnel :

- Vertige paroxistique

positionnel bénin (VPPB)

Non positionnel :

- Neurinome du VIII

- Médicaments

- Insuffisance vertébro-basilaire

- SEP

- Tumeur de la fosse postérieure

Caractéristiques des vertiges centraux et périphériques

Orientation

étiologique