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5 de julio de 2020

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12:15

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La terapia con CPAP reduce los marcadores de isquemia miocárdica en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS).

Varios estudios realizados en los últimos años han demostrado que la terapia con CPAP tiene un efecto positivo en los niveles de NT-proBNP y troponina en pacientes con AOS.

La prevalencia de AOS en la población general es del 34% entre hombres y del 17% entre mujeres. La relación entre la AOS y la patología cardíaca, representada por arritmias cardíacas, principalmente bradiarritmias, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca crónica (ICC), también se ha estudiado y confirmado. El NT-proBNP y la troponina son marcadores de isquemia miocárdica.

En su estudio, Sameh Msaad y colegas demostraron que la terapia con CPAP en pacientes con AOS reduce significativamente los niveles de NT-proBNP, mejora la supervivencia y la calidad de vida en esta cohorte de pacientes [1].

Colegas chinos realizaron un estudio sobre trastornos del sueño mediante monitorización respiratoria portátil en 1292 personas con ICC, con un valor medio de NT-proBNP de 826,57 μg/L. Se observó un aumento fiable de NT-proBNP en pacientes con AOS (p = 0,005); se estableció una correlación positiva entre la concentración de NT-proBNP y la gravedad de la AOS [2].

En el estudio de R. Strehmel et al., se compararon grupos de pacientes con AOS con o sin enfermedad coronaria concomitante. Se demostró que, con la terapia con CPAP en el grupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria, los niveles de troponina de alta sensibilidad y NT-proBNP disminuyeron significativamente [3].

Los científicos creen que:

- los niveles elevados de NT-proBNP y troponina de alta sensibilidad se asocian de forma independiente con una mayor probabilidad de AOS en pacientes con enfermedad arterial coronaria, y la terapia con CPAP produce una disminución de los marcadores de isquemia miocárdica.

El cribado periódico de los niveles de NT-proBNP puede garantizar la detección temprana de la AOS.

El uso de la terapia con CPAP en presencia de ICC y AOS produce una disminución significativa de los marcadores de isquemia cardíaca, lo que puede ayudar a prevenir la descompensación de la ICC.

Referencias:

[1] - https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/ljm.v11.31 …

[2] - https://jcsm.aasm.org/doi/pdf/10.5664/jcsm.7962

6 de julio de 2020

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05:46

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La rehabilitación física reduce la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior y embolia pulmonar en pacientes dependientes de inotrópicos con FC 3-4 de ICC compensada.

Un equipo de autores del Centro Nacional de Investigación Médica Almazov realizó un estudio de la seguridad y eficacia del entrenamiento físico en pacientes dependientes de inotrópicos con ICC estable en clase funcional 3-4.

El estudio prospectivo aleatorizado incluyó a 51 hombres de 18 a 65 años, hospitalizados debido a una ICC descompensada FC 3-4, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 30% o menos. La etiología de la ICC fue cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada. Los pacientes recibieron dopamina o dobutamina durante 2 semanas o más, y en el momento de la aleatorización, el curso de la insuficiencia cardíaca se estabilizó en FC 3-4. Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: Grupo 1: programa de rehabilitación física (PRP) + terapia para la ICC, Grupo 2: solo terapia estándar para la ICC.

Los resultados del estudio no revelaron un aumento significativo en la incidencia de muerte y descompensación de ICC en el Grupo 1 en comparación con el Grupo 2. La incidencia de descompensación de ICC a FC 4 fue menor en el grupo PRP + terapia (p = 0,04). Además, los pacientes de este grupo tuvieron significativamente menos episodios de descompensación de ICC que requirieron traslado del paciente a las unidades de anestesiología y cuidados intensivos (p = 0,03). Además, no tuvieron arritmias ventriculares malignas durante el entrenamiento físico y dentro de las 3 horas posteriores a su finalización. Se observó una tendencia (sin lograr una diferencia estadísticamente significativa) hacia una disminución en los episodios de embolia pulmonar en los pacientes del Grupo 1 en comparación con el Grupo 2 (p = 0,05). Después de 6 meses, los pacientes del grupo de rehabilitación física mostraron una disminución en la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis + neumonía) en comparación con el grupo control (p = 0,0006).

Conclusión.

La participación de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave dependientes de inotrópicos en un programa de rehabilitación física desarrollado individualmente reduce la incidencia de infecciones de las vías respiratorias bajas y posiblemente la de embolia pulmonar, en comparación con pacientes que no participan en el programa de rehabilitación física. Al mismo tiempo, la actividad física no aumenta la mortalidad ni provoca arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Enlace al artículo original:

http://www.rosokr.ru/magazine/KS-2019-3.pdf

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8 de julio de 2020

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06:21

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¿Contribuye el tejido adiposo epicárdico al daño cardíaco inducido por la COVID-19?

Este es el título de un comentario de Kim y Han sobre el artículo de E. A. Malavazos et al., "¿Contribuye la grasa epicárdica a la inflamación miocárdica por la COVID-19?".

La incidencia de patología cardíaca asociada a la infección por el coronavirus SARS-CoV-2, según diversos informes, oscila entre el 7% y el 31%.

Los posibles mecanismos patogénicos incluyen:

- lesión miocárdica directa mediada por la ECA2,

- daño causado por hipoxia,

- daño microvascular,

- síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Se ha demostrado que el tejido adiposo epicárdico expresa mayores concentraciones de TNF-α, IL-6 y ECA2, que se asocian con daño cardíaco durante la infección por coronavirus. El SARS-CoV-2 entra al corazón a través de la ECA2 en el tejido adiposo epicárdico, y una cascada de respuestas inflamatorias, impulsadas por el TNF-α y la IL-6, exacerba el daño cardíaco.

La cantidad de tejido adiposo epicárdico es mayor en individuos obesos, lo que se asocia con un empeoramiento y una enfermedad cardíaca más grave en esta cohorte de pacientes.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/24/2334/5848376?rss=1

10 de julio de 2020

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06:21

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La miocarditis eosinofílica idiopática se presenta como un síndrome coronario agudo.

La miocarditis eosinofílica es una afección poco común y potencialmente mortal, caracterizada por niveles elevados de eosinófilos, liberación de mediadores inflamatorios y desarrollo de necrosis. Por lo general, la enfermedad afecta a personas sin antecedentes de cardiopatía, principalmente hombres jóvenes.

Científicos británicos publicaron un caso clínico de miocarditis eosinofílica en una mujer de 62 años. Al ingresar al hospital, presentó síntomas de síndrome coronario agudo (inversión de la onda T en el ECG, niveles elevados de troponina). Un hemograma completo reveló eosinofilia. La angiografía coronaria no reveló anomalías en la estructura anatómica normal de las arterias coronarias. La ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca revelaron signos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), un trombo apical móvil en el VI y derrame pericárdico moderado.

Con base en los datos disponibles, un equipo multidisciplinario diagnosticó miocarditis eosinofílica. Se inició terapia con glucocorticosteroides y apixabán, lo que resultó en la normalización de los niveles de eosinófilos en sangre al décimo día de la enfermedad. La función ventricular izquierda se restableció y se logró la lisis del trombo al final de los 3 meses de terapia.

Conclusiones:

Este caso clínico demuestra que la miocarditis eosinofílica es una causa rara de insuficiencia cardíaca aguda con trombo en el VI. En nuestro caso, informan los investigadores, se realizó un examen dirigido a descartar un evento coronario agudo y se descubrió eosinofilia incidentalmente. Las imágenes cardíacas adicionales revelaron signos de disfunción moderada del VI, derrame pericárdico y trombo en el VI. Después de una discusión multidisciplinaria, se realizó un diagnóstico de miocarditis eosinofílica. El paciente fue tratado con esteroides a dosis altas y anticoagulantes, lo que resultó en un rápido retorno a la normalidad de la eosinofilia dentro de los 4 días del inicio del tratamiento. La monitorización ecocardiográfica de seguimiento reveló un retorno a la función normal del VI y la resolución del trombo dentro de los 3 meses.

Publicación original:

https://erp.bioscientifica.com/view/journals/echo/7/1/ERP-19-0044.xml

12 de julio de 2020

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18:34

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Predictores de EP en pacientes no críticos con COVID-19: resultados de un estudio retrospectivo

Un estudio publicado en el Journal of Thrombosis and Thrombolysis demuestra una alta incidencia de embolia pulmonar (EP) en pacientes hospitalizados con COVID-19 no críticamente enfermos, a pesar de la tromboprofilaxis estándar.

Este estudio longitudinal de cohorte única incluyó pacientes ingresados ​​con COVID-19 en el departamento de medicina interna de un hospital en Madrid, España, entre el 30 de marzo y el 12 de abril de 2020. Los investigadores revisaron retrospectivamente los datos de 452 registros médicos electrónicos, analizando la incidencia acumulada de EP y los factores de riesgo asociados. Se identificaron noventa y un pacientes que se sometieron a angiografía pulmonar por TC durante la hospitalización.

Veintinueve (31,9%) de 91 pacientes con angiografía pulmonar por TCMC fueron diagnosticados con EP aguda, mientras que la incidencia general en toda la cohorte fue del 6,4% (29/452 pacientes). Entre los pacientes con EP, el diagnóstico de COVID-19 se basó en un análisis de PCR positivo de un hisopo nasofaríngeo (23 pacientes) o una imagen de TC característica y un análisis de PCR negativo (6 pacientes).

En el grupo de EP, el 72% (21/29) de los pacientes eran hombres, la mediana de edad fue de 65 [56;73] años y la mediana del IMC fue de 28,8 [26,8;31,8] kg/m2. Entre las comorbilidades, el 41,3% (12/29) de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión, el 47,0% (8/17) - obesidad (IMC > 30 kg/m2), el 10,3% (3/29) - diabetes mellitus tipo 2, el 10,3% (3/29) - dislipidemia y el 17,2% (5/29) - EPOC. El nivel de dímero D fue de 14,480 [5,540; 33,170] μg/dL, el recuento de plaquetas fue de 137 [248; 260]×103, la proteína C reactiva fue de 110,6 [40; 193] mg/dL y el nivel de ferritina fue de 829 [387; 1272] ng/ml. Los pacientes no presentaron coagulopatía, el tiempo de protrombina fue de 12,5 [11,9; 13,5] segundos.

Según los datos radiográficos, el 51,7% de las EP fueron bilaterales (15/29 pacientes) y el 48,3% fueron unilaterales. La mayoría de los pacientes presentaron lesiones periféricas en arterias segmentarias y subsegmentarias (68,9%, 20/29 pacientes) y el 31,0% (9/29 pacientes) presentaron lesiones centrales (arterias principales y lobares). El 79,3% de los pacientes recibieron dosis profilácticas de heparinas de bajo peso molecular al momento del diagnóstico de EP.

El nivel de dímero D fue significativamente mayor en el grupo con EP (14,480 [5,540; 33,170] μg/dL) en comparación con los pacientes sin EP (7,230 [2,100; 16,415] μg/dL), (p = 0,03). El análisis multivariante de los pacientes sometidos a angiografía pulmonar por TCMC mostró que un nivel plasmático de dímero D >5000 μg/dL es un predictor independiente de EP (OR 3,77; IC del 95 % [1,18-12,16], p = 0,03). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en presencia de dislipidemia (10,7% (3/29) en pacientes con EP versus 40,3% (25/62) en pacientes sin EP, p = 0,003) y enfermedades autoinmunes (10,7% (3/29) versus 0% (0/62), p = 0,03). Los investigadores observaron que los pacientes sin antecedentes de dislipidemia tenían un riesgo 9 veces mayor de desarrollar EP en comparación con los pacientes con dislipidemia (OR 9,06; IC 95% (1,88-43,60)), lo que puede estar asociado con la terapia con estatinas en este grupo y su efecto inmunomodulador.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad o el ingreso en UCI entre los grupos con y sin EP en esta cohorte de pacientes con COVID-19.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el recuento de plaquetas, fibrinógeno, ferritina, proteína C reactiva, IL-6 o función renal y hepática.

Los pacientes tratados con antagonistas de los receptores de angiotensina II presentaron una menor probabilidad de EP (0/29 pacientes con EP frente a 8/62 sin EP, p = 0,05). No se observaron diferencias con otros tipos de terapia al ingreso.

Por lo tanto, los pacientes hospitalizados con COVID-19 no crítico, a pesar de la tromboprofilaxis estándar, presentan una alta incidencia de EP. Un aumento del dímero D >5000 mcg/dl es un buen predictor de EP.

Fuente:

https://cardioweb.ru/news/item/2267-prediktory-tela-u-patsientov-s-covid-19-nekriticheskogo-techeniya-rezultaty-retrospektivnogo-issledovaniya

13 de julio de 2020

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16:01

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Una mujer de 72 años con antecedentes de infarto de miocardio inferior, pero con función ventricular izquierda conservada, presenta

letargo y disminución del rendimiento físico. En los últimos meses, ha notado dificultad para completar sus caminatas diarias habituales de 3 kilómetros y, en general, presenta fatiga leve en sus actividades diarias. Niega enfermedades recientes, fiebre o signos de sangrado. No ha tenido antecedentes recientes de estrés ni alteraciones del estado de ánimo. No ha habido cambios en su medicación ni en su régimen.

En la exploración física, parece menor de la edad declarada. La frecuencia cardíaca es de 60 latidos por minuto, irregular. La presión arterial es de 124/62. Se le realizó un ECG como parte de una exploración general.

¿Qué anomalías se observan que podrían explicar sus síntomas?

Los comentarios están cerrados para evitar spoilers. La respuesta está disponible en https://vk.cc/awvAqN

19 de julio de 2020

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10:51

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La administración temprana de hidroxicloroquina no mejora la evolución clínica de la COVID-19 en pacientes ambulatorios: resultados de un ensayo aleatorizado.

Los resultados de los ensayos clínicos con hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19 obtenidos hasta la fecha son bastante contradictorios. Por ejemplo, el ensayo aleatorizado RECOVERY ( https://www.recoverytrial.net/ ) y el estudio de los Institutos Nacionales de Salud ( https://www.nih.gov/ ) no mostraron una reducción de la mortalidad debido a la administración de hidroxicloroquina en pacientes hospitalizados. Por otro lado, el 1 de julio se publicaron los resultados de un gran estudio de cohorte retrospectivo, que demuestra la eficacia de la hidroxicloroquina en la reducción de la mortalidad cuando el fármaco se administra de forma temprana ( https://www.ijidonline.com/ ).

En este sentido, son de especial interés los resultados de un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, en el que se administró hidroxicloroquina en los primeros 4 días desde el inicio de los síntomas de la COVID-19. El estudio incluyó pacientes ambulatorios con COVID-19 confirmado o con alta probabilidad de tenerlo (debido al contacto cercano con una persona con COVID-19 confirmado). Al momento del reclutamiento, los pacientes calificaron la gravedad de sus síntomas en una escala analógica visual de diez puntos. La gravedad de los síntomas fue re-analizada durante el período de observación (14 días). También se evaluaron eventos adversos como hospitalización, traslado a la unidad de cuidados intensivos y muerte.

El estudio incluyó a 491 pacientes (el 56% de los cuales comenzaron a recibir hidroxicloroquina dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas). El estudio no encontró diferencias significativas en la gravedad de los síntomas durante el período de observación entre los grupos de hidroxicloroquina y placebo (P = 0,117). Para el día 14, los síntomas persistían en el 24% de los pacientes que recibían hidroxicloroquina y en el 30% de los pacientes en el grupo placebo (P = 0,21). La incidencia de eventos adversos fue del 43% en el grupo de hidroxicloroquina y del 22% en el grupo placebo (P < 0,001). En el grupo placebo, 10 pacientes fueron hospitalizados (dos de ellos no relacionados con COVID-19) y uno de ellos falleció; en el grupo de hidroxicloroquina, cuatro pacientes fueron hospitalizados y uno falleció fuera del hospital (p = 0,29).

Por lo tanto, este estudio demostró que, en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve, la administración de hidroxicloroquina en las primeras etapas de la enfermedad no afecta significativamente su evolución clínica.

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Fuente: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-4207

20 de julio de 2020

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06:14

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Reutilización de marcapasos permanentes y complicaciones infecciosas

Los presupuestos de atención médica varían entre países. Para optimizar la atención a las poblaciones en países con bajos presupuestos de atención médica, investigadores canadienses iniciaron un estudio multicéntrico sobre la viabilidad y efectividad de reutilizar marcapasos (P) y desfibriladores automáticos (CD) después de la esterilización.

En la provincia de Quebec (Canadá), la extracción de P y CD después de la muerte está permitida legalmente. Durante un período de 20 años (1983-2003), se almacenaron 13,984 dispositivos, de los cuales el 12.5% ​​(1,748) se consideraron aptos para la reutilización después de la inspección, las pruebas funcionales y la esterilización. En 2003, se creó el registro de resultados de reutilización de P y CD de corazón a corazón, y los dispositivos se enviaron a instituciones médicas en México, Honduras, Guatemala y República Dominicana para la implantación de dispositivos reutilizables.

Entre 2003 y 2017, se implantaron 1.051 dispositivos, incluyendo 85% marcapasos y 15% desfibriladores. La proporción de los grupos de estudio y control (implantación de nuevos dispositivos) fue de 1:3. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica perioperatoria. El seguimiento se realizó dos veces al año después de la colocación de un marcapasos y una vez al año después de un desfibrilador. Se evaluó y estudió la relación entre el dispositivo implantado y la aparición de complicaciones infecciosas y mortalidad dentro de los 2 años posteriores a la cirugía.

Las complicaciones infecciosas se definieron de acuerdo con las pautas actuales de la American Heart Association e incluyeron úlceras por presión, infecciones del lecho del desfibrilador o marcapasos y endocarditis infecciosa. La muerte asociada con el dispositivo implantado se verificó en caso de mal funcionamiento, rendimiento ineficaz o inadecuado, o complicaciones infecciosas.

Características de la población del estudio: edad 63,2 ± 18,5 años; 43,6% eran mujeres. Indicaciones principales para la implantación del dispositivo: bloqueo auriculoventricular, disfunción del nodo sinusal, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, fibrilación auricular bradistólica, taquiarritmia ventricular o paro cardíaco reanimado y síncope.

Se implantaron CS en el 85% de los casos, CD en el 15% de los casos, incluyendo dispositivos para terapia de resincronización cardíaca (CS - 7, CD - 53). Se instalaron dispositivos unicamerales en el 55,5%, bicamerales en el 38,8%, tricamerales en el 5,7% de los casos. Fabricantes de dispositivos: Medtronic (61,7%), St. Jude Medical (36,7%) y Boston Scientific (1,6%).

Los indicadores del grupo control son comparables con el grupo de estudio en términos de edad, género, características nosológicas, métodos y volúmenes de intervención quirúrgica.

Durante un seguimiento de 2 años, no se registró mortalidad relacionada con el dispositivo en los grupos de estudio o control. Sin embargo, la mortalidad por otras causas fue del 4,0% entre los pacientes con dispositivos reutilizados y del 3,9% entre los que tenían dispositivos nuevos.

No se encontraron diferencias significativas en las tasas de complicaciones infecciosas (2% en el grupo de estudio y 1,2% en el grupo control). La mediana de infección fue de 66 días (rango intercuartil, 42 a 239) después de la implantación del dispositivo en pacientes con dispositivos reutilizados en comparación con 61 días (rango intercuartil, 24 a 200) después de la implantación en pacientes con dispositivos nuevos. Las características etiológicas de los patógenos fueron Staphylococcus aureus y S. epidermidis.

Los investigadores concluyeron que la incidencia de complicaciones infecciosas, así como la mortalidad, son comparables con la implantación de dispositivos nuevos y reutilizados. Sin embargo, tanto la realización de grandes ensayos aleatorios como la introducción de la reutilización de dispositivos reesterilizados en la práctica mundial plantean preocupaciones éticas.

Publicación original:

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1813876

Enlace al texto completo de la publicación:

https://scihubtw.tw/10.1056/nejmoa1813876

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17:18

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UN NUEVO RETO DE LOS COLEGAS

Todas las condiciones, diagnóstico y tratamiento en el enlace: https://vk.cc/ax3q9j

Un hombre de 43 años fue ingresado en el departamento de cardiología con quejas de dolor en el pecho que había ido en aumento durante 7 días, irradiando al cuello y al hombro izquierdo.

De la anamnesis, se sabe que hace 2 meses sufrió una pericarditis aguda, por la cual recibió tratamiento: tabletas de ibuprofeno 600 mg x 2 veces al día durante 10 días. Ha estado fumando 10 cigarrillos al día durante 10 años.

En el examen: el paciente está consciente, equilibrado. La piel es de color normal, sin cianosis. No hay dilatación de las venas yugulares en el cuello. En la auscultación, el ritmo cardíaco es regular, rítmico, hay un ligero soplo sistólico en el ápice del corazón, un roce de fricción pericárdica. El impulso apical es intenso, no difuso. Se presentan ruidos respiratorios vesiculares en los pulmones, sin sibilancias. El abdomen no presenta dolor a la palpación ni pulsaciones epigástricas. El hígado y el bazo no presentan aumento de tamaño. No hay hinchazón en las extremidades. La temperatura corporal es de 36 °C, la frecuencia cardíaca es de 82 latidos por minuto, la presión arterial es de 140 y 80 mmHg, la frecuencia respiratoria es de 16 latidos por minuto y la saturación de oxígeno es del 99 %.

Para obtener información adicional (análisis de laboratorio, ECG repetido, ecocardiografía, tomografía computarizada de tórax), diagnóstico y tratamiento, consulte el enlace: https://vk.cc/ax3q9j

21 de julio de 2020

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09:13