Contexte :

§ Syncope vasovagale : station debout prolongée, confinement, lieux publics,

transports en commun, chaleur, douleur, émotion, vue du sang, stimulus

olfactif désagréable ; rare en position assise

§ Sd du sinus carotidien : rasage, mouvements du cou, col trop serré, appui

sur le cou

§ Syncope situationnelle : miction, défécation, effort intense, toux ou

stimulation pharyngée douloureuse

Facteurs favorisants communs : nuit, chaleur et période post-prandiale

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Terrain :

§ Sujet jeune anxieux, émotif ou dépressif (syncope vasovagale) avec

récidives rapprochées puis rémission

§ Homme âgé pour le syndrome du sinus carotidien

Description typique de la syncope vasovagale = syncope progressive ou brutale

(traumatisante) après des prodromes à type de nausées/vue trouble/faiblesse

des MI avec sueurs et nausées, tégument souvent pâle. Myoclonies possibles,

bradycardie parfois sévère et asystolie à allonger le patient et surélever ses MI.

Syncopes les plus fréquentes sur cœur sain et ECG normal +++.

PEC (�) = mesures non pharmaco :

§ Réassurance sur le caractère bénin, éducation pour éviter les facteurs

déclenchants/favorisants

§ Reconnaissance précoce des prodromes pour éviter la chute traumatisante

§ Activation des mesures destinées à limiter la chute de TA : contractions

musculaires isométriques, bonne hydratation et apports sodés suffisants,

limitation des hypotenseurs…

Traitements médicamenteux rare : fludrocortisone, agonistes alpha voire PM en

cas de bradycardie importante.

Syncopes

inexpliquées

�

En cas de diagnostic hésitant entre les différents types de syncope ou entre

syncope et autres types de malaise ou pertes de connaissance ou quand les

épisodes se reproduisent, il peut être utile de recourir à un tilt-test.

Le test est considéré comme étant positif s'il permet de reproduire la

symptomatologie, synchrone de modifications de la PA et de la FC. Il est ainsi

possible de faire la preuve d'un mécanisme neurocardiogénique (vasovagal)

quand la PA et/ou la FC chutent de manière significative.

En cas de syncopes récurrentes inexpliquées, y compris après test d'inclinaison,

massage carotidien et exploration endocavitaire, on peut être amené à proposer

l'implantation d'un enregistreur ECG (holter implantable) permettant de suivre

la fréquence cardiaque jusqu'à 18 mois si besoin.

hTO

�

Survenue :

§ Le plus souvent en présence de facteurs iatrogènes (psychotropes, antipakinsoniens,

antihypertenseurs)

§ Après introduction/changement de dose d’un TTT hypotenseur(vasodilatateur, diurétique)

§ À la station debout prolongée, dans un endroit chaud avec syncope lors de la verticalisation

§ En post-prandial

§ En présence d’une dysautonomie (diabète, maladie de Parkinson…)

PEC = lutte contre l’hypovolémie (hydratation/apports sodés suffisants), diminution des

hypotenseurs, croisement des jambes ou accroupissement, bas de contention, lever prudent.

Traitements médicamenteux en dernier recours : fludrocortisone ou agoniste alpha (midodrine).

Troubles du rythme

ou de la conduction

�

Le plus souvent une TV ou un BAV chez un patient avec ATCD d’IDM ou de CM dilatée, avec FEVG

basse le plus souvent ; ou parfois au sein d’une famille avec ATCD de mort subite (part

génétique).

§ Évoquer cette étiologie en cas de survenue à l’effort/couché ou en cas de palpitations avant

syncope

§ ECG : diagnostic de certitude ou orientation (cf. tableau supra) nécessitant d’autres

examens (ETT +++)

§ Diagnostic de certitude = EEP ou Holter-ECG

§ Sanction thérapeutique = pose d’un DAI (TV) ou d’un PM (troubles de la conduction)

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ARGUMENTS CLINIQUES JUSTIFIANT UN AVIS

CARDIOLOGIQUE DANS LES 24H

« Une syncope PERFIDES »

• PERte de connaissance à l’effort

• Familial : histoire familiale de mort subite

• Insuffisance cardiaque

• Dyspnée récente ou inexpliqué

• ECG anomalie

• Souffle cardiaque

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FICHE E-LISA N°343

GÉNÉRALITÉS

Définition

�

Confusion (confusion mentale, syndrome confusionnel) : trouble de l’attention sévère lié à

une altération modérée de la vigilance (coma et troubles de la conscience).

Temporalité : peut-être aigu ou subaigu, ou encore fluctuant (inversion du rythme

nycthéméral, avec troubles du sommeil allant de l’insomnie voir même à l’hypersomnie)

Le tout entraînant une désorganisation de la pensée et des troubles du comportement

(agitation ; apathie ; hallucinations ; idées délirantes) allant jusque-là perturbation des

fonctions intellectuelles.

Prévalence

�

L’état confusionnel est très fréquent avec une prévalence chez les plus de 70 ans, dans cette

population :

§ Prévalence comprise entre 30 et 40% chez les personnes hospitalisées

§ 50% en post-opératoires

§ 70% en réanimation

Facteurs de risques

�

Les facteurs de risque principaux de syndrome confusionnel sont :

§ Troubles neurosensoriels (anomalie de la vision ; baisse de l'audition/surdité)

§ Pathologies psychiatriques chroniques (consultation de suivi et traitement de fond d'un

patient souffrant d'un trouble psychiatrique chronique (hors dépression) ; consultation

de suivi et traitement de fond d'un patient dépressif)

§ Consommation d’alcool et de psychotropes (prévention des risques liés à l'alcool)

§ Immobilisation (hospitalisation, réanimation, phase de réveil post-opératoire) (prise en

charge d’un patient en décubitus prolongé)

§ Pathologie chronique préexistante (consultation de suivi d'un patient polymédiqué ;

consultation de suivi d'un patient polymorbide ; consultation de suivi d'une pathologie

chronique ; consultation de suivi gériatrique)

§ Trouble neurocognitif sous-jacent +++ : il est justifié de réévaluer l'état cognitif des

patients à distance (à 6 mois) de l'épisode confusionnel (troubles de mémoire/déclin

cognitif ; consultation et suivi d'un patient ayant des troubles cognitifs)

§ Personne âgées, attention aux causes cachées mais extrêmement fréquentes avec

fécalome, globe vésical, trouble neurosensoriel

Diagnostic

�

La confusion se manifeste par l'apparition brusque ou rapidement progressive (en quelques

minutes, heures ou jours) de troubles neuropsychiques. Après résolution, il existe une

amnésie lacunaire de tout l’épisode confusionnel. A l’EEG on peut retrouver un ralentissement

global de l'activité électrique qui, attention, n’est pas spécifique à une pathologie.

Le diagnostic clinique du syndrome confusionnel consiste à rassembler les éléments de la

définition, en mots clés :

TROUBLE DE LA CONSCIENCE - TEMPORALITÉ - DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE

Item 343 – ÉTAT CONFUSIONNEL ET TROUBLE

DE CONSCIENCE CHEZ L'ADULTE

ET CHEZ L'ENFANT

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L'argument clinique majeur est la fluctuation des troubles cliniques selon le moment de la

journée, jusqu’au tableau d’inversion du cycle veille-sommeil (cycle nycthéméral), la confusion

et l'agitation s'aggravant significativement en période vespérale et dans l'obscurité, tandis

qu'une grande partie de la journée est occupée par la somnolence.

Il peut exister des signes somatiques non spécifiques d'une étiologie : un tremblement

myoclonique (secousses irrégulières) des extrémités, d'attitude et d'action, un astérixis (ou

flapping tremor : myoclonies négatives par chutes intermittentes et répétées du tonus

musculaire) (mouvements anormaux).

On nous rapporte souvent des troubles de la mémoire à court terme, une désorientation

temporospatiale constante. On peut également retrouver des signes à l’interrogatoire

: difficultés attentionnelles que l’on repère à avec des difficultés à répéter une phrase longue

ou encore une suite de chiffre dans l’ordre inversé par exemple, ou tout simplement un

langage spontané décousu/incohérent, une encore difficulté pour maintenir l'attention sur

les questions de l'examinateur.

Autres : perplexité, anxiété, hallucinations, délire onirique, labilité de l’humeur et de l’affect,

agitation/agressivité.

Le diagnostic clinique peut être aidé par l’utilisation d’outils diagnostiques comme la

Confusion Assessment Method (CAM) :

1. Début soudain et fluctuations des symptômes

- Le patient présente-t-il un changement de l’état mental de base ?

- Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée ?

2. Inattention

- Le patient présente-t-il des difficultés à focaliser son attention ?

- Perd-il le fil du discours ?

- Est-il facilement distrait ?

3. Désorganisation de la pensée

- Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé ?

- La suite d’idées est-elle illogique/imprévisible ?

- Le patient passe-t-il du coq à l’âne ?

4. Trouble de la vigilance

- Comment évalueriez-vous l’état général de votre patient ?

- Alerte ? (si alerte , le critère 4 n’est pas retenu)

- Vigile ?

- Léthargique ?

- Stuporeux ?

- Comateux ?

Il faut trois critères. Les critères 1 & 2 doivent toujours être présents, en association avec les

critères 3 et/ou 4.

Les 3 formes

cliniques

�

Schématiquement, on peut distinguer trois formes cliniques de syndrome confusionnel :

§ La forme confuso-onirique dans laquelle le patient est agité en proie à un délire onirique

et des troubles végétatifs (hypersudation, tachycardie),

§ La forme stuporeuse dans laquelle la somnolence et le ralentissement psychomoteur

sont au premier plan,

§ La forme mixte alternant de façon irrégulière et imprévisible les états des deux

premières formes.

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Urgence

�

Il existe un continuum entre troubles de l’attention, confusion mentale/désorientation et

coma. La confusion mentale est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique.

L’évolution des symptômes dépendra de l’étiologie sous-jacente. Les situations d’urgence sont

les mêmes que celles d’un coma non traumatique à savoir :

§ Syndrome méningé, hémorragie sous-arachnoïdienne, méningite, AVC, thrombophlébite

cérébrale, abcès, ischémie/anoxie cérébrale diffuse principalement.

Diagnostic

différentiels

�

§ Aphasie de Wernicke

§ Ictus amnésique

§ Trouble psychotique aigu

§ Syndrome démentiel

Étiologies

�

On distingue deux catégories : les causes neurologiques vs non neurologiques

Chez les patients âgés, les causes non neurologiques sont bien plus fréquentes que les causes

neurologiques (cf. plus haut), mais malheureusement dans d’autres des cas la confusion

mentale peut être révélatrice d'un syndrome démentiel débutant

A noter : il est important de réévaluer l'état cognitif des patients à 6 mois de l'épisode

confusionnel

Causes neurologiques :

§ Hémorragie méningée.

§ Méningites et méningo-encéphalites (bactériennes, virales, parasitaire [neuropaludisme]

et à prions).

§ Processus expansifs intracrâniens (tumeurs, abcès cérébraux, hématomes).

§ Traumatisme crânien (hématomes sous-dural, extradural et intraparenchymateux).

§ Infarctus cérébraux (localisés dans le tronc cérébral, les ganglions de la base, et infarctus

de grandes tailles).

§ Épilepsie généralisée (phase postcritique ou état de mal non convulsivant).

En réalité la confusion peut émailler l’évolution de toute pathologie neurologique chronique

(sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer) en présence d'un stress

physique. La pathologie neurologique sous-jacente est alors plus un facteur de risque que la

cause de la confusion.

Causes non-neurologiques :

§ Causes toxiques :

- Alcool (ivresse aiguë ou sevrage/delirium tremens)

- Drogues

- Médicaments, notamment les psychotropes (attention aux psychotropes cachés et

aux anticholinergiques), en cas de prise aiguë ou de sevrage

- Toxiques (pesticides, solvants, CO)

§ Causes métaboliques :

- Troubles hydro-électrolytiques (hyper/hyponatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie,

déshydratation)

- Hypoglycémie

- Endocrinopathies : décompensation métabolique d'un diabète sucré, insuffisance

surrénale aiguë, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire aigüe

- Insuffisances rénale, hépatique et cardiorespiratoire chroniques décompensées ou

aigües

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- Carences vitaminiques : en thiamine (Gayet-Wernicke) et/ou en PP (pellagre) dans le

cadre de l'alcoolisme chronique (et ses conséquences : syndrome de Korsakoff) ou

de la dénutrition ; carences en B12/folates

§ Causes infectieuses : toute cause de fièvre (infections urinaires, pulmonaires), d'autant

plus qu'il existe un trouble neurocognitif sous-jacent

§ Autres causes (fécalome, rétention aiguë d’urines, douleur, constipation)

Examens

complémentaires

Examens biologiques de première intention (rang A) :

§ Ionogramme sanguin, urée, protides totaux, créatininémie avec calcul de la clairance de

la créatinine, calcémie, glycémie capillaire

§ Hémogramme, CRP

§ Bandelette urinaire (leucocytes, nitrites)

L’imagerie n’est pas recommandée de façon systématique dans la confusion, mais un scanner

ou (selon les hypothèses et la disponibilité des examens) une IRM cérébrale doit être

demandé en urgence au moindre doute de lésion neurologique sous-jacente :

§ En cas de signe de focalisation à l’examen neurologique

§ En cas d’histoire récente de traumatisme crânien ou en cas de traitement anticoagulant

(hématome sous-dural ou parenchymateux)

§ En cas de rupture avec l’état antérieur brutal

§ Avant une éventuelle ponction lombaire en cas de suspicion de méningo-encéphalite

§ Si la confusion s’est installée brutalement (suspicion d’AVC)

Prise en charge

�

La confusion mentale est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique, nécessitant

presque toujours une hospitalisation immédiate chez l’adulte car la cause de la confusion

comme la confusion elle-même peuvent être délétères.

§ L’urgence est d’abord d’évaluer le retentissement à court terme (constantes) et de

traiter immédiatement les troubles vitaux (état de choc, hypothermie, etc.).

§ La deuxième étape est la recherche de la cause, qui fait partie intégrante de la prise en

soins : le traitement de l'épisode confusionnel ne peut être envisagé indépendamment

de sa cause

§ Traitement non-spécifique :

- Réhydratation, si besoin par voie parentérale ; maintien de la nutrition ;

- Surveillance des constantes vitales et de la conscience fréquente et régulière ;

- Retirer tous les médicaments non indispensables ou utiliser les plus petites doses

possibles, éviction des psychotropes confusogènes (anticholinergiques +++), sauf si

risque associé au sevrage brutal (benzodiazépines)

- Psychotropes sédatifs seulement si indispensables, à petites doses et avec

précautions : préférer les benzodiazépines anxiolytiques à demi-vie courte

(oxazépam) aux neuroleptiques, qui sont réservés en cas d'agitation majeure faisant

courir un risque au patient ou à l'entourage

- Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë

Autre : patient au calme, en chambre individuelle avec lumière tamisée et porte ouverte pour

la surveillance.

Attention à ne pas conclure trop rapidement à l’absence d’efficacité de la prise en charge, la

régression du syndrome confusionnel peut être lente.

NB : éviter, dans la mesure du possible, la contention physique, qui aggrave l’agitation et

l’angoisse.

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