• Antiepileptika besitzen ein embryotoxisches Potenzial: Durchschnittlich ist das Risiko für große Fehlbildungen um das 2-

bis 3-fache erhöht (höchstes Risiko: Valproinsäure); andererseits leidet etwa jede 200. Schwangere an Epilepsie bzw.

wird behandelt. Grundsätzlich gilt: sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung in Absprache mit den Mitbehandlern u.

spezialisierten Zentren

• Mittel der Wahl: Lamotrigin (falls ausreichend wirksam)

Für Absprachen einige Hinweise:

• Kontrazeption bei Antiepileptika zur Verhinderung von Spontanschwangerschaften

• Ind. sehr sorgfältig prüfen. Wenn möglich, reduzieren o. absetzen!

• Wenn indiziert: möglichst Monotherapie

• Während der Organogenese: Dosierungen so niedrig wie möglich halten u. auf 2–4 Einzeldosen/d verteilen

• Regelmäßige Bestimmung der freien, d. h. nicht an Proteine gebundenen Wirkstoffkonzentration

• Erweiterte vorgeburtliche Diagnostik inkl. hochauflösendem Ultraschall durch erfahrenen Untersucher

Erkrankung/Wirkstoffgruppe Therapie in der Schwangerschaft

Modifiziert nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer; www.embryotox.de

(letzter Zugriff: 12.3.2016)

33.3.2. Arzneimittel in der Stillzeit

Bei Medikamentengaben in der Stillzeit stellen sich 2 Fragen:

1. Welche Gefahren bestehen für den Sgl.?

2. Wird die Milchproduktion beeinflusst?

Physiologische Grundprinzipien Es gibt eine Reihe von Barrieren für ein Arzneimittel, bevor es im Organismus des gestillten Sgl. wirksam werden kann:

• Mütterlicherseits:

– Verfügbarkeit der über den mütterlichen Magen-Darm-Trakt aufgenommenen Menge

– Mütterlicherseits metabolisierte u./o. renal ausgeschiedene Menge

– Übertritt in die Muttermilch, z. T. mittels Diffusion, z. T. mittels aktiven Transports

– Gute Fettlöslichkeit, geringe Molekularmasse, alkalische Reaktion, geringe Ionisation u. niedrige Eiweißbindung begünstigen den

Übertritt in die Muttermilch

• Kindlicherseits:

– Resorption im Magen-Darm-Trakt: Viele Medikamente wie Heparin o. Insulin werden bereits dort abgebaut. Prinzipiell sind es alle

Medikamente, die der Mutter gerade aus diesem Grund parenteral verabreicht werden. Tetrazykline werden an das Kalzium der Milch

gebunden u. dadurch kaum resorbiert.

– Andererseits sind einige Organfunktionen noch nicht voll ausgeprägt, sodass die Resorption eher begünstigt wird: Verweildauer im

Magen-Darm-Trakt ist verlängert, höherer pH der Magensäure, Darmwand ist noch durchlässiger für größere Moleküle,

Entgiftungsfunktion von Leber u. Niere reift erst in den ersten Mon., weniger Pankreasenzyme u. Gallensäuren.

Praktische Überlegungen Die meisten Medikamente finden sich in der Muttermilch in Konzentrationsbereichen, die für den Sgl. weit unter der ther. Dosis

liegen. Tendenziell wird die Gefahr von den Pat. eher überschätzt.

Dennoch unbedingt sorgfältige Einzelabwägung durchführen:

• Dauergabe von Medikamenten problematischer als Einzeldosierungen

• Keine Anwendung von:

– Zytostatika

– Radionukliden

– Komb.-Ther. aus mehreren Psychopharmaka o. Antiepileptika

– Jodhaltigen Kontrastmitteln

– Jodhaltigen Expektoranzien

– Großflächig jodhaltiger Desinfektion

Wenn eine Anwendung nicht verschoben werden kann, dann muss im Einzelfall entschieden werden, ob passager o. endgültig auf das Stillen verzichtet

werden sollte.

Therapie häufiger Erkrankungen in der Stillzeit

Bei der Auswahl von Wirkstoffen innerhalb einer Wirkstoffgruppe sollten „ältere“ Wirkstoffe bevorzugt werden, weil durch den längeren

Beobachtungszeitraum eine bessere Risikoabschätzung möglich ist!

Folgende Hinweise ( Tab. 33.13 ) dienen zur Orientierung, Einzelfallprüfung ist notwendig: Eine Substitution durch ähnliche Wirkstoffe ist problematisch

(!!) u. sollte auf jeden Fall vorher geprüft werden!

Tab. 33.13 Therapie häufiger Erkrankungen in der Stillzeit

Erkrankung/Wirkstoff Therapie in der Stillzeit

Antibiotika Penicilline u. Cephalosporine sind Mittel der Wahl, falls bei Keimspektrum sinnvoll

Asthma

• Inhalative Glukokortikosteroide in Komb. mit Salbutamol u. Terbutalin sind Mittel der Wahl

• Formoterol o. Salmeterol sind möglich

• Bei systemischer Behandlung: Prednisolon o. Prednison möglich

Depression

• Nichtmedikamentöse Behandlung bevorzugen

• Wenn nötig: Monotherapie mit Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin, Desipramin, Sertralin, Citalopram; immer nur in

Kooperation mit erfahrenem Mitbehandler o. Zentrum

Diabetes Insulingabe u. Metformin unproblematisch

Emesis Mittel der Wahl: Meclocin (aber in D nicht erhältlich), Dimenhydrinat; befristet: Metoclopramid möglich

Epilepsie

• Monotherapien mit Phenytoin, Valproat o. Carbamazepin möglich

• Auf jeden Fall in Absprache mit erfahrenem Mitbehandler o. Zentren, auch bzgl. Konzentrationsbestimmungen i. S. bei

Mutter u. Kind

Fieber Paracetamol, Ibuprofen: Mittel der Wahl

Antikoagulation

• Phenprocoumon u. Warfarin möglich

• Sicherheitshalber sollte der Sgl. in den ersten Lebenswo. Vit. K erhalten, ggf. Diagnostik

• Nur in Absprache mit Pädiater!

Hypertonie

• Mittel der Wahl: Alpha-Methyldopa

• Alternativen: Metoprolol (wenige Einzelfälle mit Bradykardie des Kindes), Nifedipin

• Weitere nach Einzelprüfung

Hypothyreose (z. B. bei

Autoimmunthyreoiditis)

Normale Substitution mit L-Thyroxin zur Gewährleistung der physiolog. normalen Verhältnisse

Impfungen Impfungen mit Lebend- u. Totimpfstoffen sind uneingeschränkt möglich, wenn Ind. bei der Mutter besteht

Insulintherapie Insulingaben sind unproblematisch

Migräne

• Ibuprofen o. Paracetamol, auch in Komb. mit Dimenhydrinat o. Metoclopramid

• Wenn dies nicht hilft: Sumatriptan o. ASS kurzfristig möglich

Obstipation

• Umstellung der Ernährungsgewohnheiten zunächst probieren

• Füll- u. Quellstoffe wie Leinsamen, Weizenkleie, ind. Flohsamen o. Laktulose

Psychotische Episoden

• Haloperidol möglich

• Atypische Antipsychotika: Clozapin o. Risperidon möglich, in Kooperation mit entsprechenden Spezialisten!

Refluxbeschwerden/-

ösophagitis, Gastritis

• Magaldrat (Marax ® ), Algedrat (Maalox ® ) u. Sucralfat (z. B. Ulcogant ® ) als aluminiumfreie Präparate sind neben

Metoclopramid Mittel der Wahl

• H 2

-Blocker (Famotidin); falls nötig: Protonenpumpenhemmer möglich (Omeprazol, Pantozol)

Schmerzen

• Ursachenklärung!

• Paracetamol, Ibuprofen: Mittel der Wahl!

• Möglichst keine Opioide, auch keine codeinhaltigen Analgetika wg. Gefahr der Atemdepression beim Kind!

Nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer

Medikamente mit Einfluss auf die Milchproduktion

Medikamente können einen hemmenden, aber auch einen fördernden Einfluss auf die Laktation haben ( Tab. 33.14 ).

Tab. 33.14 Einfluss verschiedener Medikamente auf die Laktation

Laktation … Medikamente

wird gefördert

• Phenothiazine

• Antipsychotika wie Haloperidol, Sulpirid, Risperidon

• Alpha-Methyldopa

• Domperidon, Metoclopramid

• Oxytocin

wird reduziert

• Diuretika

• Östrogene, Bromocriptin, Cabergolin

• Alkohol, Opiate

Nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer

33.3.3. Arzneimitteltherapie bei Kindern

Die Ind. für Arzneimitteltherapien sind bei Kindern nicht grundsätzlich anders als bei Erw. Allerdings: Wirkung unterscheidet sich aufgrund von Wachstum

(Veränderungen von Körpergewicht (KG), -länge, -oberfläche [KOF]), Entwicklung von Organfunktionen u. psychischen Reifungsprozessen.

Zu beachten:

• Arzneimittel möglichst oral; bis zum SK-Alter am besten als Tr. o. Saft

• Suppositorien nur in bes. Situationen: bei Erbrechen, epileptischem Anfall (Technik muss den Eltern gezeigt werden)

• Dosisanpassung üblicherweise nach KG, selten KOF

• Wg. oftmals fehlender Arzneimittelstudien im Kindesalter: Viele Medikamente sind nicht für Kinder zugelassen o. stehen nicht in kindgerechter

Darreichungsform o. Stärke zur Verfügung

• Bes. Vorsicht bei Neueinführungen auf dem Arzneimittelmarkt: lieber seit Jahren bekannte Präparate verordnen!

• Intramuskuläre Inj. lediglich bei Impfungen, sonst vermeiden

Fieber im Kindesalter

Häufigstes Krankheitszeichen im Kindesalter. Untersuchung, ob bakt. o. virale Inf.; zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen (dünne Kleidung, mehr trinken,

lauwarm abwaschen), Paracetamol o. – zunehmend häufiger eingesetzt, da weniger toxisch bei akzidenteller Überdosierung – Ibuprofen. Frühzeitige Gabe von

Antipyretika bei bekannten Fieberkrämpfen. Antibiotika nur bei bakt. Inf.

Atemwegsinfekte im Kindesalter

Meist viral bedingt, Antibiotika oft unnötigerweise verordnet. Durch sorgfältige Untersuchung: Ursachenklärung, Information der Bezugspersonen.

Bei akut aufgetretenen Atembeschwerden mit hörbarem Atemgeräusch im Kindesalter an Epiglottitis, spastischen Krupp, Pseudokrupp, akute

Laryngotracheitis denken u. sofort Behandlung, ggf. auch stationär, einleiten.

Magen-Darm-Infekte im Kindesalter

Durchfall ist häufigste Magen-Darm-Erkr. im Kindesalter; je kleiner die Kinder, desto höher ist der Wasseranteil am Körpergewicht. Bes.

dehydratationsgefährdet sind daher Kinder im 1. Lj., bes. in den ersten 6 Mon. Sgl. mit entsprechenden klin. Zeichen (trockene Haut u. Schleimhäute,

marmorierte Haut, halonierte Augen, fehlender Tränenfluss beim Weinen, eingesunkene Fontanelle, aufgehobene Hautfalte [Bauchhaut] bleibt zeltförmig

stehen, trockene Windel, herabgesetzte Vigilanz) unbedingt stationär einweisen!

Meist amb. Ther. ausreichend. Faustregel: 50–100 ml/kg Flüssigkeit pro 24 h. Wichtig ist die Flüssigkeitsmenge, weniger die Art der Flüssigkeit:

Lieblingsgetränk des Kindes, z. B. Limonade 1 : 1 mit Wasser verdünnt; teurere Alternative: orale Rehydratationslsg.; möglichst rasch zu normaler Ernährung

übergehen.

Übelkeit u. Erbrechen klingen oft spontan mit löffelweiser Flüssigkeitsgabe ab; Behandlung mit Antiemetika wg. der sedierenden Komponente nur in

schweren Fällen: ab dem 2. Lj. Dimenhydrinat, nur kurzfristige Gabe!

Antibiotika im Kindesalter

Antibiotika nur bei begründetem V. a. bakt. Inf., evtl. Probengewinnung, Schnelltestung bei V. a. Streptokokken, dann empirische Therapie nach vermutetem

Erregerspektrum (sog. Blindtherapie).

33.3.4. Arzneitherapie bei multimorbiden Senioren

Statistisch gesehen nehmen Senioren die meisten Arzneimittel ein, insb. die über 80-Jährigen. Bei weitgehend unveränderter Resorption betreffen altersbedingte

Veränderungen der Pharmakodynamik v. a. die Verteilung u. die renale Exkretion:

• Abnahme des Gesamtkörperwassers u. der Muskelmasse, Zunahme des Fettgewebes: z. B. Hangover nach Benzodiazepinen

• Reduzierung der Serumalbumine: um 20 % vermindert bei Pat. im 80. Lj.: Phenprocoumon, ASS, Phenytoin

• Zunehmende Funktionseinschränkung der Niere mit reduzierter Exkretion wasserlöslicher Arzneimittel, z. B. Digoxin, Ampicillin, Benzylpenicillin,

Captopril, Cefotaxim, Cefuroxim, Cimetidin, Furosemid, Theophyllin; Krea-Clearance berechnen 33.3.5 .

Engmaschiges Medikamentenmonitoring ist auch wg. weiterer Besonderheiten des höheren Lebensalters sinnvoll:

• Häufige Selbstmedikation

• Häufige Einnahme von Vit. u. Vitaminsäften; cave: z. B. WW Grapefruitsaft mit Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ

• Intermittierende Rechtsherzinsuff. Cave: starke Wirkungsschwankungen der Cumarine; tägl. Gewichtsmonitoring u. kurzfristige INRBestimmungen nötig

• Gefahr: Rezept statt Zuwendung

• Polymedikation: Mut zur Priorisierung! 33.5

• Einschränkung kognitiver Funktionen: Schwierigkeiten, gerade in Zeiten der Arzneimittelsubstitution durch Apotheken, die Medikamente der

Einnahmeverordnung zuzuordnen u. regelmäßig einzunehmen

Multimorbide Senioren haben stark erhöhtes Risiko für UAW o. toxische Effekte. Häufig zitierte Zusammenstellungen (Beers-Kriterien; kanadische

Konsensusliste von McLeod; Priscus-Liste) zählen Wirkstoffe auf, die bei multimorbiden Senioren gehäuft zu Schwierigkeiten bis hin zur stat. Aufnahme

führten. Die FORTA-Klassifikation gibt pos. Hinweise für sinnvolle Auswahl von Medikation im Seniorenalter ( www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/ ). Tab.

33.15 enthält eine für hiesige Verhältnisse adaptierte Auswahl dieser Medikamente u. Alternativen.

Tab. 33.15 Arzneimittel, deren Verwendung bei Senioren häufig zu Problemen führt, und Alternativen

Potenziell inadäquate

Medikation für ältere

Patienten

Begründung Alternative

Analgetika, Antiphlogistika

• Indometacin

• Acemetacin

• Ketoprofen

• Piroxicam

• Meloxicam

• Phenylbutazon

• Etoricoxib

• Ulkusneigung ↑

• ZNS-UAW ↑

• Etoricoxib: kardiovaskuläres Risiko ↑,

bes. bei weiteren RF (z. B. Hypertonus)

• Physikalische Maßnahmen (Entlastung, Kühlung)

• Paracetamol, Ibuprofen, Metamizol

Opioid-Analgetika

Pethidin Delirrisiko ↑, bes. bei postop. Gabe

• Paracetamol, Ibuprofen, Metamizol

• Opioide mit niedrigerem Delirrisiko (Tilidin/Naloxon, Oxycodon,

Hydromorphon, Buprenorphin, Morphin)

Antiarrhythmika

• Chinidin

• Flecainid

• Mortalität ↑

• ZNS-UAW ↑

• Betablocker

• Verapamil, Diltiazem

• Amiodaron

• Defibrillator-Implantation

Sotalol

• Kardioselektive Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)

• Amiodaron

• Propafenon

Digoxin

• Kumulation bei altersbedingter

Einschränkung der Nierenfunktion

• Sturzrisiko ↑

• Digitoxin

• Bei Tachykardie, Vorhofflimmern: Betablocker

• Bei Herzinsuff.: ACE-Hemmer, Diuretika etc.

Antibiotika

Nitrofurantoin

• Krea ↑

• Leberfunktion ↓

• Pulmonale UAW ↑

• Cephalosporine, Co-trimoxazol, Trimethoprim u. a. Antibiotika

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen (Inkontinenzhilfe, Trinkmenge ↑,

Dauerkatheter)

Antihistaminika

• Clemastin, Hydroxyzin,

Dimetinden

• Chlorphenamin

• Triprolodin

• Kognitive Leistung ↓

• ZNS-UAW ↑ (Krämpfe)

• Kardiovaskuläre UAW ↑

(Kollapsneigung ↑, RR ↓)

Nichtsedierende Antihistaminika ohne anticholinerge Eigenschaften: Cetirizin,

Loratadin, Desloratadin, Ebastin, Mizolastin

Urologische Spasmolytika

• Oxybutynin (retard. u.

nichtretard.)

• Tolterodin (nichtretard.)

• Solifenacin

• Kognitive Leistung ↓

• Anticholinerge ZNS-UAW ↑

• Mundtrockenheit

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen (Beckenbodengymnastik, PT,

Verhaltensther.)

• Trospium

Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer

• Ticlopidin

• Prasugrel

Letales Blutungsrisiko ↑

• ASS

• Clopidogrel

Klassische Antidepressiva

• Amitriptylin

• Doxepin

• Imipramin

• Clomipramin

• Maprotilin

• Trimipramin

• Anticholinerge UAW ↑

• Sturzrisiko ↑

• Delirrisiko ↑

• Thrombembolierisiko ↑

• Trimipramin zusätzl.: HRST ↑,

Reizleitungsstörungen ↑

• Mirtazapin

• SSRI (Citalopram, Escitalopram, Sertralin)

SSRI

Fluoxetin

• Übelkeit

• Schlafstörungen

• Na ↓

• Nichtmedikamentöse Verfahren (z. B. Verhaltensther.)

• Mirtazapin

• Trazodon

• Andere SSRI (z. B. Citalopram, Sertralin)

Antiemetika

Dimenhydrinat

• HRST ↑

• Leberfunktion ↓

• K ↓, Mg ↓

• Domperidon

• Metoclopramid

Alphablocker

• Doxazosin

• Prazosin

• Terazosin

• Apoplexrisiko ↑

• KHK-Risiko ↑

• ACE-Hemmer

• Betablocker

• AT 1

-Blocker

• Kalziumantagonisten

Andere kardiovaskuläre Arzneimittel

• Clonidin

• Reserpin

• Methyldopa

• Kognitive Leistungen ↓

• Depression ↑

• Kollapsneigung ↑

• ACE-Hemmer

• Betablocker

• AT 1

-Blocker

• Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten

Nifedipin (nichtretard.) Lebenserwartung ↓

• ACE-Hemmer

• Betablocker

Potenziell inadäquate

Medikation für ältere

Patienten

Begründung Alternative

Antipsychotika

• Thioridazin

• Fluphenazin

• Levomepromazin

• Perphenazin

• Haloperidol

• Hüftfrakturrisiko ↑

• Anticholinerge UAW ↑

• Extrapyramidale UAW ↑

(Parkinsonismus, Spätdyskinesien)

• RR ↓

• Risiko ventrikulärer Arrhythmien ↑

• Atyp. Antipsychotika (Risperidon)

• Melperon

• Pipamperon

• Andere Sedativa

• Olanzapin

• Bei > 75 J. u. bestehender Demenz

Risiko für zerebrovaskuläres Ereignis ↑

• Sterblichkeitsrisiko ↑

• Clozapin

• Agranulozytoserisiko ↑

• Myokarditisrisiko ↑

• Tachykardie ↑

Laxanzien

Dickflüssiges Paraffin

• Aspirationsrisiko ↑

• Lipid-Pneumonie ↑

• Macrogol

• Laktulose

Muskelrelaxanzien

• Baclofen

• Tetrazepam

• ZNS-UAW ↑

• Kumulation bei Niereninsuff.

• Kumulation bei Leberinsuff.

• Risiko psychotischer Zustände ↑

• GIT-Ulzera ↑ (Baclofen)

• Myoklonien ↑

• Bewegungs- u. Gangunsicherheit ↑

(Tetrazepam)

• Atemdepression ↑ (v. a. Tetrazepam)

• PT

• Tolperison

• Tizanidin

• Alternative zu Tetrazepam: kurz- u. mittellang wirksame Benzodiazepine

(Oxazepam, Lorazepam, Lormetazepam, Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon)

Lang wirkende Benzodiazepine

• Chlordiazepoxid

• Diazepam

• Flurazepam

• Dikaliumclorazepat

• Bromazepam

• Prazepam

• Clobazam

• Nitrazepam

• Flunitrazepam

• Medazepam

• HWZ bei Älteren verlängert auf mehrere

Tage